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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES
INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES
VISO MULTIDISCIPLINAR
Alexandra Vasconcelos
Antnio Sousa Vieira
Carlos Robalo Cordeiro
Joo Subtil
Maria Leonor Bento
Lus Miguel Borrego
Nelson Serrano Maral
Sofia Luz
ILUSTRAES
APOIO:
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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES
VISO MULTIDISCIPLINAR
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FICHA TCNICA
AUTORES | Alexandra Vasconcelos
Maria do Cu Lopes
IMPRESSO E ACABAMENTOS | Madeira & Madeira, SA
EXEMPLARES | 3500 exemplares
1 EDIO | 2012
www.circulomedico.com
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NDICE
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Alergia e infeo
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Introduo
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IMUNOTERAPIA INESPECFICA
NA PREVENO DAS INFEES
RESPIRATRIAS
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Imunomodulao na preveno
das infees respiratrias
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AUTORES
Alexandra Vasconcelos
Pediatra
Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, Amadora
Joo Subtil
Otorrinolaringologista
Hospital Beatriz ngelo, Loures
Sofia Luz
Imunoalergologista
Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, Amadora
ILUSTRAO CIENTFICA
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ATLAS ILUSTRADO
DAS VIAS AREAS
Fernando Vilhena de Mendona,
Otorrinolaringologista, Ilustrador Mdico
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FIG.1.2
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FIG.1.3
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Anel de Waldeyer
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Andares farngeos
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FIG.1.5
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Rinossinusite etmoidomaxilar
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Pulmes e alvolos
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IMUNIDADE,
ALERGIA RESPIRATRIA
E INFEO
Sofia Luz, Imunoalergologista
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IMUNIDADE,
ALERGIA RESPIRATRIA
E INFEO
Sofia Luz, Imunoalergologista
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Fagocitose
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Fatores humorais
O sistema do complemento talvez o mais importante dos fatores humorais no anticrpicos. Alm
deste sistema, os fatores quimiotticos, a produo
de interferes, lisozima, lactoferrina e transferrina
tambm so extremamente importantes.
Clulas linfocticas
Alguns linfcitos T, B e NK podem ser considerados
pertencentes imunidade inata, pois apresentam
sua superfcie recetores constantes, no tendo
necessidade de entrar num processo de expanso
clonal.
Clulas dendrticas, mastcitos e basfilos
As clulas dendrticas residentes em tecidos so
capazes de fagocitar microrganismos e so fatores
essenciais na iniciao da resposta adaptativa.
Os mastcitos so capazes de fagocitar e produzir
mediadores inflamatrios importantes com TNF-,
essencial para o recrutamento de leuccitos na
inflamao.
IMUNIDADE ADQUIRIDA
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Os principais agentes oxidantes so: O2- (anio superxido), H2O2 (perxido de hidrognio) e OH- (radical
hidroxilo). Estas substncias so capazes de danificar
as membranas celulares mediante a peroxidao dos
lpidos e a degradao de protenas. O poder microbicida maior no neutrfilo, pois possui uma atividade importante de mieloperoxidases, levando a utilizao de
mecanismos oxirredutores destrutivos.2,5
Epidemiologia
O aumento da prevalncia da doena alrgica tem sido
evidente, principalmente em pases industrializados.
Atualmente, aceita-se que sensivelmente 30% da populao ocidental apresente manifestaes de doena
alrgica.3 Tem sido descrito uma relao importante
entre o aumento da poluio ambiental e a existncia
de alergia respiratria. A poluio ambiental pode ser
dividida em poluio tipo I (dixido de enxofre e partculas de p de grandes dimenses), mais prevalente
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Fundamentos Imunolgicos
da Doena Alrgica
FASE DE SENSIBILIZAO
Aps a fase de sensibilizao alergnica, quando o indivduo contacta novamente com o alergnio ao qual se
sensibilizou, volta a haver um processamento alergnico
semelhante ao da fase de sensibilizao. Nesta fase,
os mastcitos j se encontram com nveis elevados de
IgE especfica na superfcie celular, assim o alergnio
vai ligar-se s molculas de IgE ligadas aos seus
recetores FCRI nos mastcitos, levando sua ativao
e desgranulao. Ocorre libertao de mediadores (ex:
histamina, triptase, derivados do cido araquidnico)
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FIG.2.2
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FIG.2.3
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Migrao eosinoflica
ALERGIA E INFEO
A relao entre alergia respiratria e as infees virais
extremamente complexa. Diversos trabalhos tm sido
publicados mostrando que as infees virais podem iniciar, manter ou ativar exacerbaes de doena alrgica.
Por outro lado, tem sido descrito que a patologia alrgica
pode aumentar a expresso de recetores na mucosa
brnquica para alguns vrus, tais como rinovrus (RNV).
Deste modo, a doena alrgica e a infeo respiratria
podem influenciar-se reciprocamente.9
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Variadssimos estudos relacionam a presena de bronquiolites agudas por VSR e um possvel desenvolvimento
de asma brnquica; a razo para esta associao e
os dados que suportam estas afirmaes no esto
completamente claros.12 Alguns trabalhos propem que
as infees virais possam danificar a mucosa brnquica
levando ao remodeling e causando limitao importante passagem de ar.13 Tambm tem sido descrito que
as infees virais possam levar ao aumento de clulas
dendrticas no pulmo, favorecendo a apresentao de
alergnios e a sensibilizao alrgica.1 Pelo contrrio,
outros trabalhos defendem um efeito protetor da infeo
por VSR relativamente ao desenvolvimento de asma
brnquica.7
As infees por rinovrus podem ser fatores desencadeantes de exacerbaes de asma, provavelmente
porque induzem inflamao em vias respiratrias que
j esto danificadas e sensibilizadas.8 Recentemente foi
demostrado que o rinovrus pode upregulate as metaloprotenases da matriz (MMP-9) nas clulas epiteliais do
pulmo e induzir a deposio extracelular de protenas
da matriz ao nvel das clulas musculares lisas das vias
respiratrias, contribuindo para o remodeling das vias
areas.13
Os mecanismos inatos antivirais, que envolvem o interfero tipo I, tm um papel fundamental no desenrolar
de uma infeo viral. A ligao do interfero ao seu
recetor leva a um estado celular antiviral induzido pelo
interfero.8 Nas ltimas 3 dcadas, foram publicados
vrios trabalhos que descrevem que os leuccitos do
sangue perifrico de indivduos atpicos e com asma alrgica, produzem menos interfero do que os
indivduos no alrgicos, depois de uma estimulao
viral.14
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As clulas T helper podem ser categorizadas de acordo com o padro de citocinas que produzem em 2 subpopulaes: Th1 e Th2. A resposta Th1 (com produo
de IL 2 e ITF-g) promove a imunidade celular, sendo mais eficaz contra agentes intracelulares, como os
vrus. A resposta Th2 mais eficaz contra patgenos
extracelulares, como parasitas, e centra-se na promoo
da proliferao B, produo de anticorpos e no switch
de classe de imunoglobulinas, atravs da produo e IL
4, 5, 6, 10 e 13.9
31
Como sabido, a resposta imune alrgica est verdadeiramente desviada para uma resposta Th2. Tem ficado
demostrado que existem nveis francamente mais elevados de citocinas do tipo Th2 em doentes asmticos.
Como o controlo de uma infeo viral requer uma resposta Th1, uma tendncia pr-existente de resposta Th2
pode interferir com a resposta antiviral. O dfice na
produo de interfero e o atraso na resposta antiviral,
poder ser resultado deste enviesamento da resposta T
helper (Figura 2.2).9
RECETORES VIRAIS
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Os dados publicados sugerem que o aumento da suscetibilidade a infees dos doentes alrgicos ocorre
segundo dois mecanismos:
Distrbio da resposta inata especfica;
A
umento de recetores virais no epitlio das vias
respiratrias.
Dois cenrios so possveis nas infees virais em
doentes alrgicos:
Um aumento de incidncia de infees virais agudas;
Um aumento da gravidade e da durao de sintomas.
Fica claro que o aumento da incidncia de infees virais em doentes alrgicos, tem um efeito negativo na
qualidade de vida destes doentes, pois estas infees
respiratrias so uma causa importante de exacerbao
de asma.9
FIG.2.4
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BIBLIOGRAFIA
1| Kato A, Schleimer RP. Beyond inflammation: airway epithelial
cells are at the interface of innate and adaptive immunity. Curr Opin
Immunol 2007;19(6):711-20.
2| Ryu JH, Kim CH, Yoon JH. Innate immune responses of the airway
epithelium. Mol Cells 2010 Sep;30(3):173-83.
3| Arosa F, Cardoso E, Pacheco F. Fundamentos de Imunologia. 1
edio. Lidel, 2007.
4| Vareille M, Kieninger E, Edwards MR, Regamey N. The airway
epithelium: soldier in the fight against respiratory viruses. Clin
Microbiol Rev 2011 Jan;24(1):210-29.
5| Holgate ST et al. Alergia. 2 edio. Mosby, 2002.
6| Gon Y. Toll-like receptors and airway inflammation. Allergol Int 2008
Mar;57(1):33-7.
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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES NA CRIANA
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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES NA CRIANA
Alexandra Vasconcelos, Pediatra
INTRODUO
As infees respiratrias so a principal causa de doena
peditrica, sobretudo em idade pr-escolar.1,2
A prtica clnica pautada pelo regresso frequente
consulta ou urgncia de algumas crianas, desde logo rotuladas pelos pais como tendo menos defesas,
colecionando no seu registo clnico uma sucesso e
variedade de infees respiratrias recorrentes (IRR) altas e/ou baixas, virais e/ou bacterianas: rinofaringite(s)
e outras viroses, adenoidite(s), otite(s) mdia aguda,
amigdalite(s), sinusite(s), bronquite(s) e pneumonia(s).
reconhecido que a maioria das crianas, medida que
crescem, tm menos infees, no s pela capacitao
e maturao do sistema imunitrio, mas tambm pela
diferenciao anatmica de certas estruturas em formas
mais eficientes, como acontece, a ttulo de exemplo,
com a trompa de Eustquio.
Os pais de uma criana com infees respiratrias de
repetio, tm a legitimidade de se interrogarem se o seu
filho no ter uma doena subjacente e de perceber como
minimizar as implicaes socioeconmicas associadas
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Gruber et al. publicaram em 2008 um estudo prospetivo realizado numa coorte de crianas alems (1.314),
seguidas desde o nascimento at aos 12 anos de idade,
em que identificaram uma mdia anual de 3,7 episdios de infeo respiratria (IR) em crianas entre os
0-3 anos de idade, 2,6 episdios entre os 3-6 anos e
1,2 episdios entre os 6-12 anos. Assumindo 2 desvios-padro acima da mdia, consideraram uma frequncia
normal at 11 IR/ano para crianas entre os 0 e 3
anos, 8 IR/ano para as crianas entre os 3-6 anos e
4 IR/ano para as idades compreendidas entre os 6
e os 12 anos.5
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FIG.3.1
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liao global e conjunta de todos os parmetros referidos poder orientar a resposta verdadeira questo:
ser esta uma criana saudvel ou existiro indcios que
levam a suspeitar uma patologia de base?
Outra perspetiva para as IRR, baseia-se no tipo de diagnstico (recorrncia do mesmo local anatmico), isto :
3 episdios de otite mdia aguda em 6 meses para
OMA recorrente; dois episdios de sinusite num ano
(sinusite recorrente) ou 4 episdios de rinofaringite
em 6 meses (rinofaringites recorrentes).8,11
Esta classificao cinge-se a um tipo especfico de infeo e tem utilidade na orientao e teraputica complementar pelo ORL, a ttulo de exemplo. No entanto,
no uma classificao que abranja a problemtica
das IRR, atendendo a que no tem em conta a globalidade da miscelnea das infees respiratrias que
frequentemente acompanham crianas saudveis com
IRR.
Ainda a propsito das infees recorrentes por local
anatmico, h a salientar que as definies tambm
variam de acordo com os autores. A amigdalite recorrente, dum modo geral, define-se com base na verificao
de 3 episdios por ano em 3 anos consecutivos, 5
episdios por ano em 2 anos consecutivos, ou mais
de 6 episdios num ano.11
As causas das recidivas so especficas e incluem:
A modificao do equilbrio ecolgico entre as bactrias saprfitas e as patognicas;
A fibrose progressiva da amgdala que dificulta a penetrao antibitica;
Aparecimento de estirpes produtoras de beta-lactamases;
Teraputica que no foi corretamente cumprida;
A constante reinfeo por indivduos prximos que
so portadores sos.12
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QUADRO 3.1
DEFINIO DE INFEO RECORRENTE POR LOCAL ANATMICO
E RELAO COM OS SINAIS DE ALARME DE IMUNODEFICINCIA
PRIMRIA
DEFINIO DE INFEO
RECORRENTE*
Otite mdia
aguda
recorrente
3 OMA/6 meses
ou
4 OMA/ano
Amigdalite
recorrente
3 amigdalites/ano
durante 3 anos
consecutivos
ou
5 amigdalites/ano
durante 2 anos
consecutivos
ou
>6 amigdalites/ano
SINAL
DE ALARME
DE IMUNODEFICINCIA
PRIMRIA**
>4 OMA/ano
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QUADRO 3.1
DEFINIO DE INFEO RECORRENTE POR LOCAL ANATMICO
E RELAO COM OS SINAIS DE ALARME DE IMUNODEFICINCIA
PRIMRIA (CONT.)
DEFINIO DE INFEO
RECORRENTE*
Rinofaringite
recorrente
Rinossinusite
recorrente
Bronquite
recorrente
Pneumonia
recorrente
4 rinofaringites/6
meses
ou
6 episdios com
febre/ano (crianas
com idade >3 anos
de idade)
3 episdios de
sinusite, separados
por >10 dias sem sintomas em 6 meses
ou
4 sinusites/ano
4 bronquites/ano
2 episdios de pneumonia em 1 ano
ou
3 episdios em
qualquer perodo
de tempo
(com resoluo clnica
e radiolgica entre
episdios)
SINAL
DE ALARME
DE IMUNODEFICINCIA
PRIMRIA**
2 sinusites
graves/ano
2 pneumonias/
ano
ou
3 episdios em
qualquer perodo
de tempo
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GRFICO 3.1
DIFERENCIAO DAS IRR EM GRUPOS ETIOLGICOS
CRIANA COM IMUNODEFICINCIA
CRIANA SAUDVEL
CRIANA COM
DOENA CRNICA
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Geralmente, a histria clnica e o exame objetivo fornecem elementos suficientes para classificar a criana
com IRR numa destas 4 categorias. Agrupar os doentes
desta forma apresenta inconvenientes, na medida em
que compartimenta doenas que frequentemente tm
alguns aspetos comuns. Por exemplo, uma criana com
deficincia seletiva de IgA pode ter concomitantemente
atopia respiratria. Contudo, esta classificao tem
vantagens no s por facilitar o estudo, mas tambm
para facilitar o tratamento e a vigilncia.
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tindo o desenvolvimento da imunidade. Por razes desconhecidas, as infees das vias respiratrias inferiores
so mais frequentes nos rapazes. Os fatores de risco
a seguir enunciados (Figura 3.2) so os principais responsveis pelas IRR na criana saudvel mas podem, de
igual forma, agravar a frequncia das IRR nas crianas
atpicas, com imunodeficincia ou doena crnica.
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FIG.3.2
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INFANTRIOS OU INFECTRIOS
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FIG.3.3
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Nas ltimas dcadas, surgiram estudos que vieram reforar o papel nocivo da exposio da criana ao fumo
do tabaco, quer em ambiente intrauterino, quer no perodo ps-parto. Est provada a diminuio da funo
pulmonar, maior risco de sensibilizao alrgica e de
infees respiratrias associadas exposio passiva
ao fumo do tabaco.4
Ao identificar que a criana com IRR tem pais fumadores
ou coabitantes com hbitos tabgicos, h que avaliar o
grau do risco a que a mesma est exposta.
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Os Agentes
As infees respiratrias agudas resultam da multiplicao
ativa dos agentes microbiolgicos no aparelho respiratrio
em face de condies favorveis do hospedeiro.
De etiologia viral ou bacteriana, os fatores predisponentes associam-se a fatores anatmicos, alteraes imunitrias, colonizao da naso e orofaringe, e a propagao
destas infees favorecida pela continuidade dos epitlios de um sistema respiratrio unido e contnuo entre
vias areas superiores e inferiores (conceito de united
FIG.3.4
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As Viroses
As infees respiratrias agudas peditricas so causadas por uma multiplicidade de vrus.1,3,4,25,26,27 Cerca
de 50% das rinofaringites ou constipao da criana
causada pelo rinovrus, que inclui uma diversidade
de mais de 100 serotipos diferentes.25 Na idade pr-escolar existem outros vrus a serem considerados,
nomeadamente: o vrus sincicial respiratrio (VSR), influenza, parainfluenza e o adenovrus. A sintomatologia
pode ser tambm causada por enterovrus, coronavrus
e o metapneumovrus humano.
QUADRO 3.2
VRUS: RESPOSTA IMUNITRIA E CLNICA
VRUS
RESPOSTA
IMUNITRIA
VSR
No produz resposta
imunitria
subsequente
Rinovrus
Resposta imunitria
prolongada s ao
serotipo especfico
Influenza A e B
Parainfluenza 1,
2e3
No produz resposta
imunitria
subsequente
Adenovrus
(Serotipos 3, 7 e
21 causam doena
mais grave)
Metapneumovrus
humano
CLNICA
Idntica entre
os diferentes
vrus:
rinofaringite
bronquiolite
pneumonia
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A recorrncia das infees virais est predominantemente associada a uma resposta imunitria a um serotipo que no fornece imunidade reinfeo com outro
serotipo para um mesmo vrus. A diversidade de vrus e
serotipos faz com que se estime que s aps os primeiros 10 a 12 anos de vida, a criana tenha adquirido um
arsenal imunitrio realmente protetor.29
A existncia de infees mistas e a complicao da infeo bacteriana secundria tm tambm que ser tidas
em considerao.
As infees bacterianas incluem frequentemente a otite mdia aguda, sinusite e pneumonia. Estima-se que
30% das rinofaringites, em idade pr-escolar, possam
ser complicadas por otite mdia aguda, sendo este risco
maior para as crianas com idade compreendida entre
os 6 e os 11 meses de idade.29 A sinusite ocorre em 5%
a 10% das crianas com rinofaringite e pode ser considerada quando no existe melhoria sintomtica aps 10
dias de doena, embora os critrios de diagnstico e
indicao/benefcio de antibioterapia ainda sejam discutveis e controversos.29 Outras complicaes potenciais so a conjuntivite, a otomastoidite e a meningite
sptica.
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Antes de assumir uma infeo alta viral como recorrente, h que ter em conta os diferentes diagnsticos diferenciais, nomeadamente: corpo estranho nasal, rinite
alrgica, sinusite bacteriana e anomalia estrutural nasal
ou sinusal.
As Bactrias
O estabelecimento da flora normal da faringe inicia-se
logo aps o nascimento, sendo a mesma colonizada
por lactobacilos e estreptococos anaerbios. Aos
6 meses de idade j se encontram actinomicetas,
fusobactrias e bacteroides. As fusobactrias atingem
o auge com a dentio e ao ano de idade, com uma
relao da flora saprfita aerbia e anaerbia de 1/10.12
O Streptococcus do grupo A um habitante normal
da nasofaringe em 15-20% das crianas. Colheitas
feitas em crianas assintomticas demonstraram que,
para alm da flora saprfita, pode existir Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
beta-hemoltico do grupo A, Moraxella catarrhalis e
Staphylococcus aureus.10,30,31
Contudo, estas mesmas bactrias esto na origem de
vrias infees na criana, a ttulo de exemplo:
A trade da OMA constituda pelo Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis;
Amigdalite bacteriana causada pelo Streptococcus
beta-hemoltico do grupo A;
S. pneumoniae na causa de otite, pneumonia, meningite e spsis na criana.
A colonizao a primeira etapa da infeo e a que
proporciona a transmisso horizontal da bactria
comunidade.31
A nasofaringe da criana pr-escolar apresenta as seguintes caractersticas associadas a maior vulnerabilidade infeo bacteriana:
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Recentes dados sobre a presena de biofilmes e a relao que exercem com as IRR, tm sido alvo de estudo
e, no futuro, podero trazer estratgias adicionais para
a preveno das IRR. Os biofilmes so ecossistemas microbiolgicos complexos embebidos numa matriz orgnica que se encontram aderentes aos epitlios.31 Esta
estrutura permite uma proteo s bactrias, debaixo
do qual continuam a crescer, tornando-se mais resistentes ao de agentes antimicrobianos.31,32
Fica ainda por esclarecer o conceito de colonizao
assintomtica, atualmente reequacionando a necessidade de interpretar o papel da co-colonizao entre S.
pneumoniae, H. influenzae no-tipveis e S. aureus e as
IRR.32
Fungos
Na criana saudvel, infees fngicas recorrentes
do sistema ORL e respiratrio so pouco frequentes,
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QUADRO 3.3
CARACTERSTICAS DAS IRR NA CRIANA SAUDVEL
Infees benignas, boa evoluo
Predomnio de infees virais das vias areas
superiores
Recuperao completa
Ausncia de infees graves noutros locais
sem alteraes
Exame objetivo normal
Avaliao laboratorial, quando realizada,
sem alteraes
Resposta rpida ao tratamento adequado
As crianas saudveis com IRR podem apresentar alteraes transitrias do seu sistema imunitrio.4 At cerca
dos 6 meses, a criana est protegida por anticorpos
maternos adquiridos por via transplacentar, mas a partir dessa idade a proteo passiva comea a desaparecer.34 Se este fenmeno coincidir com a fase em que
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IgG materna
passivamente
transferida
Nveis
baixos
de IgG
transitrios
IgM
IgG
IgA
0
CONCEO
-6
-3 NASCIMENTO 3 6 9 1 2 3 4 5 ADULTO
MESES
ANOS
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QUADRO 3.4
CARACTERSTICAS DAS IRR NA CRIANA ATPICA (CONT.)
Maior incidncia de IRR tipo rinofaringites, otites
63
fundamental identificar as crianas com doena alrgica, sobretudo porque a correta instituio teraputica
traduz-se num marcado benefcio clnico, uma autntica
cura para as IRR.
Recomenda-se a referenciao ao Imunoalergologista
para avaliao conjunta e realizao de testes de sensibilidade cutnea, mesmo no pequeno lactente. O tratamento inclui as referidas medidas farmacolgicas
adequadas (anti-inflamatrias e antissintomticas), as
medidas de evico alergnica, a imunoterapia especfica e a utilizao de lisados bacterianos.35
IRR E A CRIANA
COM IMUNODEFICINCIA,
QUANDO SUSPEITAR?
A imunodeficincia o resultado de anomalias quantitativas e/ou qualitativas do sistema imunitrio; um
aumento da incidncia de infees a sua principal
caracterstica.
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A imunodeficincia identificada em cerca de 10%
das crianas com IRR. A maioria dos autores refere
que destes, 2-3% se deve a uma imunodeficincia
primria (IDP) e que os restantes 7-8% corresponde a
uma imunodeficincia secundria (VIH, doenas hematolgicas malignas, imunossupresso, etc.).13
Em relao imunodeficincia secundria, existem
diversas causas a considerar (Quadro 3.5). Merece particular ateno a criana imigrante, especialmente de
pases como Guin, Angola e Moambique, em que a
incidncia do VIH alta.
QUADRO 3.5
CAUSAS DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA OU SECUNDRIA
INFEES
NEOPLASIAS METABLICAS
AUTOIMUNIDADE
VIH
Sarampo
Herpes
CMV
Leucemias
Linfomas
Tumores
slidos
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Diabetes
mellitus
Insuficincia
renal crnica
Sndrome
nefrtica
M nutrio
FRMACOS
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maglobulinemia congnita), muitas outras foram identificadas e atualmente a Organizao Mundial de Sade
reconhece mais de 70 tipos de IDP.36
A IDP apresenta um espetro clnico amplo e heterogneo.
O incio das manifestaes surge predominantemente
na infncia, embora algumas possam iniciar-se aps a
segunda ou terceira dcadas de vida, como acontece na
imunodeficincia comum varivel (IDCV).36,38
Enquanto algumas tm gravidade ligeira e excelente
prognstico sem interveno teraputica (ex. deficincia
seletiva de IgA e hipogamaglobulinemia transitria da
infncia), outras, quando no detetadas e medicadas
atempadamente, apresentam risco de infees graves,
comorbilidades e morte (ex. imunodeficincia severa
combinada SCID). , deste modo, importante que os
clnicos equacionem e reconheam uma IDP quando
esto perante uma criana com infees recorrentes.
65
O diagnstico das IDP e referenciao para centros diferenciados tm sido tardios. Para a maioria dos mdicos,
a rea da imunodeficincia encarada como complexa.
Para ultrapassar estes obstculos, a Sociedade Europeia
de Imunodeficincias Primrias (ESID) tem disponvel,
para clnicos no-imunologistas, orientaes simples e
centradas na apresentao clnica, que permitem uma
rpida deteo e adequada investigao.36
As imunodeficincias primrias so um grupo de doenas geneticamente heterogneas que afetam diferentes
componentes da imunidade inata e adaptativa, como
neutrfilos, macrfagos, clulas dendrticas, protenas
do sistema complemento, clulas Natural Killer e linfcitos B e T. As IDP podem ser agrupadas, com intuito
didtico, de acordo com a frequncia e alterao da
resposta imunolgica:39,40
50-70% so imunodeficincias humorais ou de anticorpos (linfcitos B);
20-30% so imunodeficincias celulares (linfcitos T);
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HISTRIA FAMILIAR
Histria familiar de IDP ou de morte precoce (<30 anos)
inexplicada;
Consanguinidade;
Algumas IDP devem-se a mutaes de novo,
pelo que no h histria familiar.
IDP E INFEES
Infees bacterianas recorrentes (6 ou mais por ano);
Duas ou mais sinusites graves durante um ano;
Duas ou mais pneumonias por ano;
Quatro ou mais otites durante um ano;
Duas ou mais infees graves - spsis
ou meningite em toda a vida;
Necessidade de antibioterapia endovenosa
para o tratamento de infees;
Necessidade de, pelo menos, 2 meses
de antibitico com resposta ineficaz;
Abcessos recorrentes cutneos ou de rgos profundos;
Candidase bucal ou cutnea recorrente ou persistente;
Molusco contagioso generalizado ou verrugas
graves e recorrentes;
Complicao aps vacinao (vacina viva,
ex: rotavrus, varicela e BCG);
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As manifestaes mais tpicas so as infees de repetio. So predominantes as provocadas por microrganismos especficos ou de baixa virulncia. H variabilidade
da gravidade das infees, mas, na maioria das vezes, os
quadros infecciosos apresentam evoluo grave e prolongada, resposta inadequada antibioterapia, elevados
riscos de complicaes e internamentos.40
QUADRO 3.6
MANIFESTAES CLNICAS POR TIPO DE IDP
IDP
MANIFESTAES CLNICAS
IDP humoral
(anticorpos)
(50-70%)
IDP celular
(linf. T ) (20-30%)
ou combinada
(linf. B e T)
(10-15%)
Gengivites
Abcessos cutneos e de rgo profundo
IRR, pneumonias por Staphylococcus
spp e fungos
Infees do SNC e do sistema
reticuloendotelial
Queda tardia do cordo umbilical
IDP do
complemento
(2-5%)
Doena autoimune
Infeo a Neisseria meningitidis
ou Neisseria gonorrhoeae
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resposta imunolgica mediada por anticorpos o principal mecanismo de defesa contra as infees respiratrias.40
Em seguida, referimos as principais caractersticas das
crianas com IRR que tm como doena de base uma
IDP:36
Tipo de IDP: deficincia seletiva de anticorpos (ex.
dfice de IgA), deficincia do complemento, imunodeficincia comum varivel, defeitos na fagocitose
(neutropenia) mais raramente;
Microrganismos encontrados: predomnio das bactrias capsuladas extracelulares como o H. influenzae
no-tipvel e S. pneumoniae; por vezes: S. aureus, Meningococos, S. pyogenes (SGA), M. pneumoniae e U.
urealyticum;
Manifestaes clnicas adicionais: infees gastrintestinais a Giardia podem originar m progresso estatoponderal; encefalite a enterovrus uma complicao de uma agamaglobulinemia no tratada; bronquiectasia sem causa aparente;
Investigao complementar: estima-se que s 1-2%
das crianas com IRR tenha uma IDP. Investigao de
1 linha recomendada na consulta geral: hemograma completo, doseamento das imunoglobulinas (IgG,
IgA e IgM), protenas totais e albumina srica e/ou
electroforese das protenas (ver IRR: Quando e como
investigar?);
Diagnstico diferencial:
excluir causas frequentes: exposio ao infantrio e/
ou tabaco, hiperreatividade brnquica, alergia, asma,
hipertrofias dos adenoides, anemia ferropnica, doena do refluxo gastroesofgico;
excluir causas mais raras: fibrose qustica, aspirao de corpo estranho, anomalia congnita, displasia
broncopulmonar, discinesia ciliar, alfa-1 antitripsina
e perda de protenas (urinria e/ou gastrintestinal).
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QUADRO 3.7
CARACTERSTICAS DAS IRR NA CRIANA
COM IMUNODEFICINCIA
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Embora com uma gravidade no comparvel da criana com doena neurolgica, na criana sem patologia
de base a existncia de RGE tambm uma causa importante de IRR a ser identificada e tratada.
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Tosse persistente em criana com patologia diagnosticada mas sem resposta teraputica dirigida;
Tosse recorrente que responde a antibiticos;
Deficincia de a-1 antitripsina (AAT): doena hereditria, autossmica co-dominante, podendo afetar 1
em cada 2.000 a 4.000 indivduos. Numa casustica
portuguesa de 5 anos, a frequncia detetada foi de
2,9%, com fentipo predominante MZ e o alelo patolgico mais frequente o Z.43 A AAT caracterizada pelo
aparecimento de enfisema na idade adulta; em idade
peditrica associada a IRR, sibilncia recorrente e/
ou asma. Para alm das manifestaes respiratrias,
pode ocorrer ictercia obstrutiva e leses hepticas
com insuficincia que podem evoluir para cirrose em
cerca de 12% das crianas com fentipo ZZ;12,43
75
QUADRO 3.8
DADOS CLNICOS SUGESTIVOS DE DOENA CRNICA
SUBJACENTE NA CRIANA COM IRR
Doena
de refluxo
gastroesofgico/
patologia
esofgica/
anomalias
da deglutio
Hipertrofia
do tecido
linfoide/
sndrome
de apneia
obstrutiva
do sono
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QUADRO 3.8
DADOS CLNICOS SUGESTIVOS DE DOENA CRNICA
SUBJACENTE NA CRIANA COM IRR (CONT.)
Fibrose qustica
Sndrome
dos clios imveis
(ou discinesia
ciliar primria)
Bronquiectasias
Suspeitar e excluir:
- na criana que tem tosse produtiva
diria durante mais de 6 semanas
- tosse persistente em criana com
patologia diagnosticada mas sem
resposta teraputica dirigida
- tosse recorrente que responde
a antibiticos
Deficincia
de -1
antitripsina
Aspirao
de corpo
estranho
Tuberculose
pulmonar
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QUADRO 3.8
DADOS CLNICOS SUGESTIVOS DE DOENA CRNICA
SUBJACENTE NA CRIANA COM IRR (CONT.)
Bronquiolite
obliterante
Malformao
congnita
(doena
estrutural
brnquica, fstula
traqueoesofgica,
compresso
extrnseca por
anel vascular,
sequestro
pulmonar)
Doena cardaca/
cardiopatia
Febres
peridicas/
Sndromes
autoinflamatrias
no hereditrias
(ex.: PFAPA)
77
Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE): muito frequente em Pediatria, pode ser a causa subjacente de
IRR na criana, principalmente se atendermos a que:12
50% dos lactentes saudveis apresenta 2 ou mais
episdios de regurgitao por dia entre os 2-10
meses de idade, com um mximo no grupo dos 4
meses;
por volta dos 8-9 meses, com a introduo progressiva da alimentao slida e o adquirir da posio levantada, h uma ntida diminuio dos sintomas com
progressivo desaparecimento destes entre os 18 meses (60-80% dos casos) e os 2 anos (98% dos casos);
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cerca de 5-9% das crianas apresenta um RGE complicado (contra uma prevalncia de DRGE de 4-30%
na populao adulta).
O contedo refludo pode ser aspirado para a via area (principalmente nos recm-nascidos pr-termo e
de termo, e lactentes pequenos ou crianas com leses neurolgicas), originando uma srie de sintomas
que vo do laringospasmo apneia, passando por recorrncia de sibilncia ou pneumonia de aspirao.
Como previamente referido, alguns grupos de crianas apresentam uma incidncia superior de DRGE
que deve ser sistematicamente investigada: doentes
neurolgicos, nomeadamente com paralisia cerebral
(70-80%), ps-cirrgicos a atresia do esfago (30%) e
crianas com fibrose qustica (26%);12
Aspirao de corpo estranho: a sintomatologia decorrente da aspirao do corpo estranho est obviamente ligada localizao da obstruo. Se a localizao
ocorrer no brnquio principal, os sinais mais tpicos
so a tosse, sibilncia e, por vezes, hemoptises. Se
o corpo estranho se alojar no brnquio lobar ou segmentar, sero notrios a diminuio do murmrio vesicular, sbilos e roncos com sibilncia localizados ao
lado afetado. inspeo, poder notar-se diferena
na expanso dos dois hemitraxes.
No caso de haver atraso no diagnstico, podero
surgir episdios recorrentes e classificao de IRR
com clnica de sibilncia diagnosticados como asma,
pneumonia ou bronquiectasias. Torna-se importante
sublinhar que a presena de corpo estranho nas vias
respiratrias deve ser sempre admitida no diagnstico diferencial de todos os tipos de problema respiratrios, designadamente na criana pequena, valorizando sempre a anamnese;
Sndromes autoinflamatrias: por exemplo, a PFAPA
(febre peridica, estomatite aftosa, faringite, adenite)
que surge habitualmente entre os 2-4 anos e que se
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repete sistematicamente em intervalos de 3-6 semanas. A febre acompanhada por amigdalite e adenomegalias cervicais dolorosas e, por vezes, lceras
orais dolorosas (aftas). Nos perodos intercrise, as
crianas esto assintomticas e apresentam desenvolvimento cognitivo e progresso estatoponderal
normais.12
QUADRO 3.9
CARACTERSTICAS DAS IRR NA CRIANA COM DOENA CRNICA
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QUADRO 3.10
ABORDAGEM E INVESTIGAO DA CRIANA COM IRR
Antecedentes
familiares
Doena semelhante
Infees recorrentes
Mortes inexplicadas em jovens (<30 anos)
Doenas autoimunes
Consanguinidade
Etnia
Histria social
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QUADRO 3.10
ABORDAGEM E INVESTIGAO DA CRIANA COM IRR (CONT.)
Antecedentes
pessoais
Gestao e parto
- Doena materna
- Comportamento de risco
- Medicamentos, lcool e tabaco
Perodo neonatal
- Idade e peso ao nascer
- Problemas neonatais (prematuridade,
ictercia, leus meconial, dificuldade
respiratria, displasia broncopulmonar,
ventilao prolongada)
- Data da queda do cordo umbilical
Anomalias genticas
Desenvolvimento estatoponderal
(anorexia, consumo calrico, aumento
ponderal, diarreia)
Desenvolvimento psicomotor
Programa Nacional de Vacinao:
efeitos secundrios de vacinas vivas
(BCG, rotavrus)
Medicao (incluindo medicamentos
no sujeitos a receita mdica,
homeopatia e ervanria)
Doenas anteriores
Alergia: alergia alimentar, eczema atpico,
rinite, conjuntivite e/ou asma
Traumatismos (traumatismo da face
ou da base do crnio)
Internamentos
Cirurgias
Idade de incio
das IRR
e etiologias
mais provveis
-6 meses
0
Exposio neonatal
Neutropenia congnita
Defeitos da adeso leucocitria
Imunodeficincia severa combinada SCID
Sndrome de DiGeorge
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QUADRO 3.10
ABORDAGEM E INVESTIGAO DA CRIANA COM IRR (CONT.)
meses - 2 anos
6
Exposio: infantrio/tabaco
Atopia
Fibrose qustica
DRGE
Imunodeficincias humorais e outras IDP
2-6 anos de idade
Exposio: infantrio
Imunodeficincia secundria (VIH,
neoplasia, sndrome nefrtica,
malabsoro)
IDP
6-18 anos de idade
Doenas crnicas (neoplasia, VIH)
Doenas autoimunes
IDP
Local das IR
e provveis
etiologias
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Microrganismos
implicados
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QUADRO 3.10
ABORDAGEM E INVESTIGAO DA CRIANA COM IRR (CONT.)
Exame objetivo
A ser realizado
com base na
suspeita de atopia/
doena crnica/
imunodeficincia
ou criana saudvel
Investigao
complementar
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QUAL O TRATAMENTO
PARA A CRIANA SAUDVEL COM IRR?
Na criana saudvel com IRR, o principal ser tranquilizar
os pais em relao natureza benigna e transitria
deste problema.
Medidas Gerais
crucial implementar uma profilaxia ambiental rigorosa,
evico total do fumo do tabaco e, sempre que possvel, sugerir alternativas ao infantrio considerao
dos pais. Existe menor risco de transmisso de infees respiratrias em infantrios com um nmero
limitado de crianas, que garantam uma equipa de
educadores de infncia profissionais, em prdios de
construo recente, compostos por salas amplas com
boa ventilao, permitindo a remoo de partculas e
agentes infecciosos do ar ambiente.1-4
No domiclio, importante reforar algumas medidas,
como, por exemplo, proceder correta higiene das
mos e evitar que a criana esteja em contacto prximo
com familiares com sintomas de infeo respiratria.
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Teraputica
Antibiticos: como do conhecimento geral, no h
qualquer benefcio clnico na administrao de antibiticos nas infees respiratrias virais, pois no diminuem os dias de doena nem previnem a infeo
bacteriana secundria.47 O tratamento das infees
virais sintomtico e a implementao de medidas no
farmacolgicas, como a cabeceira elevada nos lactentes
e limpeza nasal com soro fisiolgico, so essenciais
na diminuio da acumulao de secrees mucosas
nas vias reas e risco associado de infeo bacteriana
secundria.
Em relao s infees bacterianas dever-se- seguir as
orientaes oficiais e antibioterapia de 1 linha recomendada para cada infeo, tendo em considerao a
resposta a antibioterapia prvia.
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Vacinas
Vacina antipneumoccica: os clnicos devem reforar
a recomendao para a realizao da vacina antipneumoccica (extra-programa nacional de vacinao). A VCP
13 a vacina antipneumoccica conjugada, recomendada para Portugal e inclui os serotipos responsveis por
83% das infees invasivas pneumoccicas.49 sobejamente reconhecido o seu benefcio em:50
Diminuio do nmero de casos de pneumonia e de
otite mdia aguda;
Imunidade de grupo na populao infantil e adulta no
vacinada;
Diminuio progressiva de portadores de serotipos
vacinais na nasofaringe, com aumento de serotipos
no vacinais (fenmeno de substituio);
Diminuio de resistncia aos antibiticos e principalmente diminuio da doena invasiva pneumoccica.
Vacina da gripe (sazonal): embora as crianas com
infees recorrentes no faam parte da populao
de risco abrangida pelas recomendaes da Comisso
de Vacinas (exceto se tiverem imunodeficincia primria ou adquirida ou doena crnica), alguns autores
equacionam se algumas crianas com IRR no beneficiariam desta preveno, principalmente as crianas
com OMA recorrente, sugerindo uma avaliao ponderada para cada caso.11
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O benefcio clnico esperado, proveniente deste mecanismo, a reduo do nmero total de infees, menor
durao sintomtica das IR e reduo da antibioterapia. H, no entanto, na comunidade cientfica, opinies
divergentes quanto eficcia dos imunomoduladores. Os
que no recomendam a sua administrao na preveno
em crianas saudveis, defendem que estas, ao terem um
sistema imunitrio normal, no beneficiam do mesmo. No
entanto, como referido anteriormente, h uma depresso
imunitria, vrus-induzida, mais acentuada em crianas
saudveis com IRR associada a alteraes imunitrias
que, embora de cariz transitrio, potencializam a recorrncia da IR, justificao defendida pelos autores, que
recomendam a administrao de imunomoduladores como adjuvante em travar este ciclo vicioso.51-54
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BIBLIOGRAFIA
1| Rovers MM, Balemans W a F, Sanders E a M, van der Ent CK,
Zielhuis G a, Schilder AGM. (2006). Persistence of upper respiratory
tract infections in a cohort followed from childhood to adulthood.
Family practice, 23(3), 286-90. doi:10.1093/fampra/cml001.
2| Ball TM, Holberg CJ, Aldous MB, Martinez FD, Wright AL. (2002).
Influence of attendance at day care on the common cold from birth
through 13 years of age. Archives of pediatrics & adolescent medicine,
156(2), 121-6.
3| Nesti MMM, Goldbaum M. (2007). Infectious diseases and daycare and preschool education. Jornal de Pediatria, 83(4), 299-312.
doi:10.2223/JPED.1649.
4| De Martino M, Ballotti S. (2007). The child with recurrent respiratory
infections: normal or not? Pediatric allergy and immunology: official
publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology,
18 Suppl 18, 13-8. doi:10.1111/j.1399-3038.2007.00625.x.
93
9/11/12 11:11 A
94
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9/11/12 11:11 A
o inf. respiratorias.indd 95
25| Bonilla FA, Bernstein IL, Khan DA, et al. Practice parameter for the
diagnosis and management of primary immunodeficiency. Ann Allergy
Asthma Immunol 2005;94:S1.
26| Ballow M. Approach to the patient with recurrent infections. Clin
Rev Allergy Immunol 2008;34:129.
27| Slatter MA, Gennery AR. Clinical immunology review series: an
approach to the patient with recurrent infections in childhood. Clin Exp
Immunol 2008;152:389.
28| Stiehm R. Approach to the child with recurrent Infections. UpTo
Date 2012.
29| Pappas DE, & Hendley JO. (2011). The common cold and
decongestant therapy. Pediatrics in review / American Academy of
Pediatrics, 32(2), 47-54; quiz 55. doi:10.1542/pir.32-2-47.
30| Pettigrew MM, Gent JF, Revai K, Patel J a, & Chonmaitree T. (2008).
Microbial interactions during upper respiratory tract infections. Emerging
infectious diseases, 14(10), 1584-91. doi:10.3201/eid1410.080119.
95
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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES DAS
VIAS AREAS SUPERIORES
Joo Subtil, Otorrinolaringologista
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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES DAS VIAS
AREAS SUPERIORES
Joo Subtil, Otorrinolaringologista
INTRODUO
H 50 anos atrs antecipava-se o fim das doenas infetocontagiosas com o conhecimento da microbiologia
em crescimento explosivo, com o domnio da antibioterapia e a comercializao de diferentes classes de antibiticos. Tudo parecia ainda mais definitivo quando se
produziram as diversas vacinas. Vrias doenas tiveram
o fim anunciado, como a tosse convulsa ou at mesmo a
tuberculose. Mas a verdade que estas doenas, apesar
de melhor conhecidas, e por mais armas que tenhamos,
teimam em persistir no nosso ambiente comum.
Apesar de todo o progresso das ltimas dcadas na
preveno e nos cuidados secundrios de sade, as
infees respiratrias representam ainda uma das grandes causas de doena no Homem. O conhecimento
que temos atualmente sobre estas infees incomparavelmente maior do que h 50 anos, permitindo
uma diminuio da mortalidade direta, bem como da
morbilidade e incapacidade sequelar. Mas a verdade
que este grupo continua a constituir a maior causa
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FIG.4.1
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104
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te causal. Estes conhecimentos podem orientar a antibioterapia emprica, conhecendo-se o padro de resistncia habitual na comunidade de origem.
Outros patogneos menos frequentes so o Streptococcus grupo A, o Staphylococcus aureus e a Pseudomonas
aeruginosa, sobretudo em crianas menores de seis
meses.
Reserva-se para os casos de insucesso teraputico ou
de infees recidivantes a identificao do agente patogneo por colheita de pus no canal auditivo externo ou
por miringocentese.
O papel da amgdala farngea (vulgarmente designada
por amgdala adenoideia ou adenoides) permanece
controverso, embora seja evidente em estudos prospetivos que, a mdio prazo, a adenoidectomia diminui a
taxa de recorrncia de otite mdia aguda, bem como de
otite mdia com derrame, em crianas. A justificao
parece evidente em casos extremos de hipertrofia
com compromisso da permeabilidade tubria (Figura
4.2). Admite-se ainda que constitua um reservatrio de
reinfeo bacteriana, j que a sua superfcie irregular se
encontra forrada por um biofilme que um verdadeiro
relicrio bacteriano, onde as nossas defesas (ou, pela
mesma razo, os antibiticos) no penetram. Estes
biofilmes no so mais do que estruturas coraliformes
microscpicas que forram exteriormente a mucosa desta
regio, que alberga, no seu interior, colnias de bactrias,
e que, por no ser vascularizado, se encontra ao abrigo
das nossas defesas, sendo apenas possvel remov-lo na
adenoidectomia.
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FIG.4.2
Amgdala farngea
Epidemiologia e Classificao
A otite mdia aguda uma das infees mais frequentes na criana, com pico por volta dos dois anos de
idade. A maioria da populao apresenta, pelo menos,
um episdio. Pode classificar-se em no supurativa ou
supurativa, sendo a primeira apenas a inflamao das
membranas mucosas do ouvido mdio, sem derrame (ou
com derrame estril), e corresponde fase que antecede
a supurao, representando menor severidade. Pode
evoluir diretamente para a resoluo, sem passar pela
fase supurativa, sem formao de pus franco.
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Diagnstico e Clnica
Clinicamente, uma criana com otite mdia aguda queixa-se de otalgia e apresenta febre mdia a alta no contexto de infeo respiratria alta (obstruo nasal, rinorreia,
odinofagia, recusa alimentar). Em crianas menores de
dois anos e que raramente se queixam, importante valorizar sinais como: irritao, manipulao do pavilho
auricular, recusa alimentar e prostrao no contexto de
infeo respiratria alta, apresentando frequentemente
febre e diarreia. Os mais velhos referem tambm a sensao de plenitude aural e hipoacusia. Nos casos mais
avanados podemos assistir a drenagem espontnea de
otorreia mucopurulenta.
Para o diagnstico so necessrios e suficientes a febre e otalgia de instalao recente, com evidncia de
hiperemia timpnica na observao. O tmpano pode
ainda apresentar edema, tornando-se mais espesso,
pelo que pode no ser fcil distinguir a hiperemia, que
pode ser apenas perifrica (Figura 4.3). Por outro lado,
se estivermos numa fase supurada, podemos observar
a membrana timpnica opada, traduzindo a presso
do exsudado sobre o tmpano, o que pode igualmente
dificultar a distino da hiperemia. A otoscopia pneumtica mostra um tmpano imvel. A observao de
otorreia no canal auditivo externo sem alteraes do tegumento inequvoca.
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FIG.4.3
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Evoluo e Complicaes
A maior parte dos casos de otite mdia aguda recorrente tem uma evoluo benigna e resolve-se espontaneamente em 2 a 5 dias sem teraputica, sem
qualquer sequela relevante, podendo no entanto persistir
um derrame estril no ouvido mdio, responsvel por
diminuio auditiva e sensao de plenitude aural que
pode persistir por meses. Se persistir por mais de trs
meses, diagnostica-se como otite mdia crnica serosa (Figura 4.4).
Se existir otorreia, a perfurao timpnica cicatriza
em quase todos os casos sem qualquer consequncia
relevante. Nos poucos casos em que no encerrar ao
final de seis meses, diagnostica-se como otite mdia
crnica sequelar, devendo ser a situao corrigida
oportunamente com uma timpanoplastia.
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FIG.4.4
Diagnstico Diferencial
otite externa: casos de otalgia muito intensa com
plenitude aural e otorreia, particularmente em crianas mais velhas ou nos adultos em contexto de poca
balnear ou frequncia de piscinas. A observao faz
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Tratamento
O tratamento inicial controverso. Apesar de se dever presumir sempre como infeo ou sobreinfeo
bacteriana (como vimos atrs), a evoluo muito
frequentemente benigna, pelo que muitas normas de
orientao clnica para os casos simples, em doentes
diferenciados (ou em crianas com pais diferenciados)
e com acesso fcil e rpido a cuidados de sade, se
recomenda apenas vigilncia e tratamento inicial com
anti-inflamatrios durante cerca de dois dias, vigiando-se a evoluo. Se surgir evoluo negativa, medica-se
em conformidade. Outros adjuvantes no tm utilidade
demonstrada, nomeadamente anti-histamnicos ou teraputica intranasal (descongestionantes ou corticoides),
a menos que haja queixas concomitantes neste territrio
(ver em sinusites).
Antibioterapia: os antibiticos demonstram ser teis
apenas para encurtar a durao dos sintomas em
cerca de 1/3 (ou seja: reduzir de trs para dois dias
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de evoluo), sem efeito aparente nas taxas de complicaes, recidiva ou recorrncia. Se se optar por antibioterapia emprica, esta deve cobrir os agentes comuns na rea de provenincia do doente, bem como a
sensibilidade antibitica previsvel (por exemplo: uma
infeo adquirida na creche ou em meio hospitalar
provavelmente resistente).
Teraputica de primeira linha: amoxicilina 80-120mg/
Kg/dia na criana; 1,5-4g dia no adulto em trs
tomas dirias (e no duas) por melhor rentabilidade
farmacocintica, com ou sem clavulanato. Habitualmente: amoxicilina 80mg/Kg/dia, na infeo por Haemophilus numa comunidade sem resistncias.
Apresentao clnica agressiva, em criana proveniente
de creche, muito provavelmente a Pneumococcus resistente, deve optar-se por amoxicilina 100-120mg/Kg/
dia para ultrapassar essa resistncia. Em alternativa:
cefixima 8mg/Kg/dia.
113
Doentes alrgicos penicilina, ou resistncia teraputica inicial: pode recorrer-se s quinolonas respiratrias - moxi ou levofloxacina nos adultos. Nas crianas, se a alergia for duvidosa (a probabilidade de o ser
de facto baixa e, mesmo nesse caso, s raramente se
verifica tambm com cefalosporinas), pelo que se pode
recorrer a cefalosporinas de 3 gerao - cefixima
8mg/Kg/dia em duas tomas.
Se a alergia for inequvoca: macrlido ou clindamicina
(para os Pneumococcus), associado a cotrimoxazol
(para Haemophilus). Este tratamento deve ser mantido
cerca de 7 a 10 dias, no havendo consenso sobre esta
durao. Os macrlidos so pouco teis em infees
ORL no nosso contexto pela elevada taxa de resistncias.
Intolerncia via oral (por vmitos ou por m colaborao): pode recorrer-se via intramuscular com
ceftriaxone. Nos casos de resistncia s teraputicas
referidas, deve procurar obter-se amostra para proceder
a antibioterapia dirigida.
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Em casos de apresentao mais severa, com renitncia teraputica, ou com evoluo pejorativa com complicaes, como a mastoidite, deve optar-se por drenagem
cirrgica, mesmo que tenha j havido otorreia.
Deve suspeitar-se de complicaes sempre que a criana (mais raramente no adulto) apresentar: inflexo na
evoluo do quadro clnico, afundamento do humor, ar
sptico, agravamento da febre, edema mastoideu, apagamento do sulco retroauricular e abduo do pavilho
auricular. Nestas circunstncias, deve ser colocado um
tubo transtimpnico de modo a manter-se a ventilao,
permitindo a drenagem e diminuindo a probabilidade de
recorrncia.
Preveno
A preveno de novos episdios de otite recorrente
inclui estratgias distintas, tais como a profilaxia antibitica, as vacinas e imunoestimuladores e a cirurgia.
Antibioterapia profiltica sugerida: amoxicilina 20mg/
Kg/dia em dose nica. Est demonstrado que reduz
significativamente o nmero de episdios, no entanto,
este benefcio deve ser ponderado com a emergncia
de estirpes resistentes.
A vacinao antipneumoccica (atualmente com treze
serotipos) tem vindo nos ltimos anos a demonstrar
eficcia na preveno de infees recorrentes, embora
ainda no faa parte do Plano Nacional de Vacinao e
o seu preo atual possa ser proibitivo para as famlias.
Por outro lado, alguns autores chamam a ateno para
a seleo de estirpes que podem proliferar por no ter
competio, podendo ser selecionadas estirpes com
comportamentos diferentes, inclusive mais virulentas.
Por outro lado, sabemos que estas vacinas no so desprovidas de complicaes locais e sistmicas.
A imunoestimulao por lisados bacterianos tem sido
utilizada para complementar a profilaxia. constituda
por fragmentos bacterianos que eventualmente so apre-
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FIG.4.5
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Tubo de ventilao
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AMIGDALOFARINGITE RECORRENTE
Fisiopatologia e Epidemiologia
As amgdalas devem corretamente ser designadas por
amgdalas palatinas, para as distinguir de outros tecidos
amigdalinos, como as amgdalas farngeas (adenoides)
e a lingual, que constituem o anel de Waldeyer. Estes tecidos so constitudos por aglomerados linfoides com
ncleos germinativos, cuja funo fundamentalmente
o reconhecimento e apresentao dos antignios estranhos ingeridos com os alimentos. Desta forma, apresentam uma superfcie irregular com criptas, de modo a
aumentar este contacto.
So colonizadas por diversas espcies bacterianas,
aerbias e anaerbias, incluindo Staphylococcus, Streptococcus no hemolticos, Haemophilus, Lactobacilos,
Bacteroides, Actinomyces, entre outras. Estes, tal como
inmeros outros microrganismos, bactrias, vrus, parasitas e fungos, podem causar infeo. A infeo resulta da invaso do tecido, com proliferao do agente
infeccioso causando resposta inflamatria. Como esta
invaso se d em profundidade, muitas vezes o agente
infeccioso no identificvel superfcie. Este facto
suportado por estudos que documentam a diferena de
identidade entre as culturas de tecido amigdalino vs. a
cultura de zaragatoas de superfcie. O mesmo justifica
a baixa sensibilidade ou especificidade dos testes de
diagnstico estreptoccico rpido.
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Tradicionalmente, tem-se atribudo ao aspeto da amgdala infetada um valor etiolgico, presumindo-se frequentemente infeo bacteriana quando se observa exsudado purulento. Atualmente, sabe-se que no existe
relao entre este aspeto e o agente causal, podendo
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Menos vulgar o Treponema pallidum, tambm sexualmente transmissvel, causando lceras isoladas, habitualmente pouco dolorosas, em pequenas mculas exsudativas nas leses secundrias. O tratamento feito
com penicilina.
Clnica e Diagnstico
O diagnstico feito pela observao direta, procurando-se hiperemia amigdalina no contexto de quadro de odinofagia e disfagia com febre.
O quadro clnico diversificado, mas envolve sempre,
em maior ou menor grau: odinofagia, disfagia, frequentemente com febre, mais alta em infees bacterianas
ou nas infees por alguns vrus, como os Coxsackie.
Raramente surge inflamao isolada das amgdalas, devendo por isso mais corretamente ser designada por
amigdalofaringite. Podem surgir petquias palatinas,
como na mononucleose. Por vezes a voz pode mudar
de tonalidade, correspondendo ao volume ocupado
pelas amgdalas hipertrofiadas ou por um espasmo
dos msculos farngeos ou palatinos, causados pela
inflamao. Por vezes, esta modificao da voz sinal
de formao de coleo abcedada periamigdalina. Em
algumas infees bacterianas (como nas estreptoccicas) comum observarem-se adenopatias cervicais
importantes, mas estas podem igualmente surgir em infees virais, tipicamente na mononucleose.
O aspeto das amgdalas (Figura 4.6) no identificativo
do agente, podendo ser purulento em infees virais e
apenas eritemtico em infees bacterianas, pelo que
no deve ser utilizado para orientao teraputica.
A maioria dos autores considera como amigdalite
recorrente a ocorrncia de 6 episdios no ltimo ano,
4 episdios por ano nos ltimos dois anos, ou 3 por ano
em trs anos consecutivos, com cura evidente entre as
crises.
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FIG.4.6
Amigdalite
Diagnstico Diferencial
Deve ser distinguido da amigdalite crnica em que a
inflamao persistente durante semanas apesar da
teraputica, e corresponde a uma infeo polimicrobiana
mista com aerbios e anaerbios. Nestas circunstncias,
devemos procurar outros fatores, como o refluxo faringolarngeo ou agentes externos, como o fumo de tabaco,
que causam a irritao persistente da faringe.
frequente tambm confundir a presena inocente
de amigdalolitos (caseum amigdalino) que no so
mais do que restos alimentares acumulados nas criptas
amigdalinas e que podem causar halitose quando so
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recomendvel, quando acessvel, a realizao de hemograma para rastrear uma eventual mononucleose.
Neste caso, observa-se na frmula leucocitria linfocitose superior a 50%, com monocitose que constituda por linfcitos atpicos. Nesta circunstncia so
desnecessrios antibiticos, sendo a teraputica sintomtica.
A identificao por teste estreptoccico rpido (por
ELISA) cara e no sensvel, sobretudo porque no
existe identidade entre a flora encontrada superfcie
e aquela em profundidade. Da mesma forma, a cultura
de zaragatoa igualmente inespecfica e demorada. Por
estes motivos (custo e demora vs. baixa especificidade)
tem sido desaconselhada a realizao destes testes.
Em casos em que a clnica muito sugestiva, com dor
importante, disfagia e febre, mas as amgdalas palatinas
aparentam estar normais, deve ser feita uma laringoscopia
para observao da amgdala lingual, podendo tratar-se
de amigdalite lingual.
Como em todas as infees complicadas das VAS, podemos identificar bacteriemia na hemocultura, podendo
a cultura com teste de sensibilidade antibitica guiar a
teraputica. Devemos ter o cuidado de colher a amostra
antes de iniciar a teraputica antibitica e de preferncia
em pico febril, para majorar a probabilidade de identificar
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Evoluo e Complicaes
A evoluo de uma amigdalite no tratada pode ser grave, com desfecho potencialmente fatal, o que justifica a
ateno que se tem dado antibioterapia precoce e
resoluo cirrgica. As complicaes podem ser classificadas em no supurativas ou supurativas.
complicaes no supurativas: advm de um mecanismo que se presume autoimune, no sendo causado
pela bactria ou por toxinas, mas antes por ativao do
sistema imune causando um reconhecimento cruzado e
autoantigenes. Incluem a escarlatina, a febre reumtica,
a glomerulonefrite ps-estreptoccica e alteraes neuropsiquitricas autoimunes na infncia (PANDAS). O
seu tratamento pode ser difcil. Foi a interveno com
antibioterapia precoce, difundida desde h muitos anos,
que transformou estas manifestaes em raras.
complicaes supurativas: continuam a ser importantes e incluem as colees abcedadas periamigdalinas, parafarngeas, ou cervicais profundas. Estas
complicaes devem ser suspeitadas se, depois de
um quadro comum de queixas farngeas, surge, aps
uma aparente melhoria, uma recrudescncia importante com queixas assimtricas e sinais sistmicos importantes, como trismus ou dor cervical.
Sempre que se suspeita deste diagnstico, deve ser
realizada TC para confirmao e, nesse caso, deve ser
prontamente drenado cirurgicamente, pois a evoluo
potencialmente fatal (por compromisso da via area
ou por extenso ao mediastino) muito frequente,
apesar de tratamento mdico agressivo.
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Tratamento
Devem ser consideradas as particularidades da populao infantil, pela maior frequncia da infeo por
Streptococcus -hemolticos e pelo elevado risco de
complicaes no supurativas (3%), pelo que nas crianas, o diagnstico de amigdalite deve impor de imediato
a teraputica antibitica, por oposio a numerosas
outras infees comuns nestas idades (como as otites
ou sinusites).
Outra considerao importante que antes de escolher
antibioterapia deve ser excluda, se possvel, a infeo
pelo Vrus Epstein-Barr, no s porque nesse caso pode
ser desnecessria, como tambm porque pode ocorrer
exantema associado ao uso da penicilina (reao de
Herxheimer), e que pode ser classificado erradamente,
como alergia. Esta uma das justificaes para a grande
discrepncia encontrada entre as alergias penicilina,
reportadas na infncia, e a incidncia de verdadeira alergia, que muito rara.
A escolha do antibitico deve ainda considerar a presena
muito frequente de copatogneos no interior do tecido
amigdalino. Em cerca de 3/4 das amgdalas estudadas
so identificadas inmeras estirpes bacterianas no
patogneas, sendo apenas comensais, mas que so
frequentemente produtoras de -lactamases, como por
exemplo os Staphylococcus e os Haemophilus, que tornam a penicilina ineficaz, mesmo que o agente causal
da amigdalite seja sensvel, e mesmo que a penicilina
penetre no tecido infetado.
Cefuroxime: antibitico que cobre bem as estirpes comuns (incluindo copatogneos), penetra bem na mucosa farngea, bem tolerado por crianas, existe em
formulao lquida e barato. Deve ser administrado
na dose de 30mg/Kg/dia, em duas tomas, com
alimentos (melhor absoro), durante 10 dias. Se
houver suspeita de coinfeo com anaerbios, pode ser
associado metronidazol.
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Preveno
A preveno de novos episdios de amigdalite recorrente
pode passar por estratgias distintas, incluindo a profilaxia antibitica, as vacinas e imunoestimuladores e a
cirurgia.
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RINOSSINUSITES E RINOFARINGITES
Fisiopatologia
O termo sinusite refere-se genericamente inflamao
da mucosa que cobre o interior dos seios perinasais. A
designao correta deve ser de rinossinusite por haver
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FIG.4.7
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Complexo ostio-meatal
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As bactrias mais frequentemente isoladas so semelhantes s da otite mdia aguda (por ordem decrescente de prevalncia):
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Moraxella catarrhalis.
O seu comportamento distinto, sendo o Pneumococcus
habitualmente caracterizado por formas mais invasivas
de infeo, por oposio ao Haemophilus. A Moraxella,
apesar de ser relativamente comum, tem vindo a ser
encarada como oportunista, mais do que como agente
causal.
Estes conhecimentos podem ajudar escolha de antibioterapia emprica, conhecendo-se o padro de resistncia habitual na comunidade de origem. Por exemplo,
frequente o Pneumococcus ser resistente por diminuio da sensibilidade s penicilinas e no por produzir
b-lactamases. Esta resistncia ultrapassada por doses
mais altas de penicilinas, pelo que se estivermos perante
uma infeo particularmente agressiva, suspeitamos de
infeo pneumoccica optando por um antibitico com
dose alta de amoxicilina.
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pulao peditrica de adenoidite, feito pela observao de rinorreia posterior, no tem muito sentido.
Os adenoides no produzem muco e, para terem uma
purulncia suficiente para drenar em abundncia pela
faringe, teriam manifestaes de dor importante, com
alteraes inflamatrias que estariam em continuidade
com a restante parede farngea (j que ao contrrio
das amgdalas, este tecido amigdalino no possui uma
cpsula ou qualquer outra fronteira anatmica com o
tecido linfoide que cobre toda a restante parede farngea). O muco purulento, que frequentemente se observa
na faringe destas crianas, tem provenincia sinusal e
uma manifestao da sinusite.
FIG.4.8
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Epidemiologia e Classificao
A sinusite aguda uma das patologias que mais frequentemente exigem antibioterapia em ambulatrio e
uma das causas mais frequentes de ausncia laboral.
A definio de sinusite aguda depende da presena dos
critrios de diagnstico (ver abaixo) durante um perodo
inferior a 12 semanas.
Chama-se sinusite recorrente sempre que se verificam
mais de trs episdios nos ltimos seis meses, ou mais
de quatro no ltimo ano, com evidncia de completa
resoluo intercrtica de sinais e sintomas. No deve ser
confundida com sinusite crnica com agudizaes,
em que no h uma completa cura, e que deve ser suspeitada se o intervalo for curto (inferior a um ms).
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Clnica e Diagnstico
O diagnstico estabelecido na presena de um quadro
clnico constitudo por dois ou mais dos seguintes sintomas:
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obstruo nasal;
rinorreia;
presena de cefaleia facial (ou sensao de presso)
ou hiposmia, sendo obrigatria a presena de rinorreia
e de obstruo nasal.
Ao exame objetivo deve ser identificado o edema ou
mucopus (observao direta com endoscpio) e a confirmao imagiolgica ser realizada com TC (Figura 4.9).
FIG.4.9
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Evoluo e Complicaes
A maior parte dos casos de sinusite aguda tem uma
evoluo benigna e resolve espontaneamente em duas
semanas, sem complicaes e com teraputica anti-inflamatria.
Se no tratada, pode ocorrer sobreinfeo que se suspeita se a evoluo no for favorvel por um perodo
superior a 5 dias, ou se se mantiverem as queixas durante
um perodo superior a 10 dias. Nestas circunstncias,
recomenda-se tratamento antibitico.
Em casos excecionais, podem surgir complicaes da
sinusite por extenso rbita (abcesso subperisteo,
celulite) (Figura 4.10), extenso endocraniana (abcesso,
meningite, trombose do seio cavernoso) ou spsis.
Estas complicaes so mais frequentes nas crianas.
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FIG.4.10
Diagnstico Diferencial
Corpo estranho nasal: na criana, a presena de rinorreia e obstruo nasal , at prova em contrrio, indicativa da presena de um corpo estranho nasal.
Tumores nasossinusais: causam igualmente obstruo
nasal e rinorreia frequentemente unilateral, por vezes
com dor mais intensa e com outras manifestaes, como
epistaxis inaugural. Em estados mais avanados podem ocorrer alteraes da viso por invaso da rbita.
Cefaleias mdio-faciais: manifestam-se com sensao
de presso na face pelo que deve ser feito o diagnstico
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Tratamento
O objetivo da teraputica restaurar a drenagem e o
arejamento sinusal, erradicar agentes infecciosos e prevenir complicaes.
Tratamento inicial: tal como para a otite mdia aguda, a probabilidade de resoluo espontnea muito
elevada, neste caso superior a 70%, pelo que o tratamento inicial, na ausncia de complicaes ou de sintomas severos, sempre com anti-inflamatrio e corticoide tpico, tendo sido demonstrada uma eficcia
sobreponvel da teraputica antibitica; deve ser
escolhido de acordo com a potncia relativa e com a
disponibilidade sistmica. As molculas mais recentes
so razoavelmente seguras, e esto aprovadas acima dos
dois anos, sendo os efeitos secundrios negligenciveis.
O objetivo do uso do corticoide tpico aliviar o edema
inflamatrio que oblitera a drenagem meatal ou dos ostia,
repermeabilizando a drenagem e repondo o arejamento
sinusal.
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Antibioterapia: nos casos sugestivos de infeo bacteriana (ver acima) podemos optar por antibioterapia,
sabendo que em cerca de 75% dos casos os agentes
so Pneumococcus ou Haemophilus. As escolhas antibiticas so sobreponveis s da otite mdia aguda, j
que os agentes so os mesmos. Se se optar por antibioterapia emprica, esta deve cobrir os agentes comuns na rea de provenincia do doente, bem como a
sensibilidade antibitica previsvel (por exemplo, uma
infeo adquirida na creche ou em meio hospitalar
provavelmente resistente).
Antibioterapia de primeira linha: amoxicilina 80-120mg/
Kg/dia na criana, ou 1,5-4g dia no adulto em trs
tomas dirias (e no duas) para melhor rentabilidade
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Preveno
A preveno de novos episdios de sinusite recorrente
pode incluir estratgias distintas, como a teraputica
anti-inflamatria, a profilaxia antibitica, as vacinas e
imunoestimuladores e a cirurgia.
Em casos de doena respiratria crnica, como a asma,
a preveno de episdios recorrentes muito importante, porque a sinusite aguda atua como iniciador da
crise a jusante, a nvel brnquico ou pulmonar.
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Cirurgia: em crianas em que as teraputicas fracassaram ou em que existe um impacto importante na qualidade de vida (pela severidade e/ou pela frequncia
das infees) ou ainda por intolerncia teraputica
mdica, pode optar-se pela cirurgia. A principal opo
a adenoidectomia, em que se remove a potencial obstruo mecnica, por um lado, e por outro se limita a
exposio aos biofilmes de onde provm as reinfees,
estando demonstrado um ganho a mdio e longo prazo,
com menor frequncia de reinfees.
Se a adenoidectomia no for suficiente, pode proceder-se posteriormente a outros tipos de cirurgia mais invasiva, no sentido de tornar a anatomia da fossa nasal
mais favorvel, com um meato mdio mais amplo, ostia
mais permeveis, ou ainda para corrigir eventuais alteraes anatmicas desfavorveis.
No adulto, estas tcnicas constituem as primeiras opes cirrgicas, j que a adenoidectomia no tem
cabimento. Atualmente, so realizadas por via endonasal com recurso a endoscpio, com mais segurana
e seletividade, com menor tempo cirrgico e melhor tolerncia do perodo ps-operatrio.
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BIBLIOGRAFIA
EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal
polyps 2012. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody
F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaert P, Georgalas C, Goossens H,
Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B,
Kowalski M, Price D, Riechelmann H, Schlosser R, Senior B, Thomas
M, Toskala E, Voegels R, Wang de Y, Wormald PJ. Rhinology. 2012
Mar;50(1):1-12.
Chronic recurrent rhinosinusitis: disease severity and clinical characterization; Bhattacharyya N, Lee KH. Laryngoscope 2005 Feb;
115(2):306-10.
Predisposing factors associated with chronic and recurrent rhinosinusitis in childhood. Choi SH, Han MY, Ahn YM, Park YM, Kim CK, Kim
HH, Koh YY, Rha YH. Allergy Asthma Immunol Res 2012 Mar;4(2):80-4.
Epub 2011 Nov 15.
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and subacute
rhinosinusitis in children; Esposito S, Principi N; Italian Society of
Pediatrics; Italian Society of Pediatric Infectivology; Italian Society
of Pediatric Allergology and Immunology; Italian Society of Pediatric
Respiratory Diseases; Italian Society of Preventive and Social Pediatrics; Italian Society of Otorhinolaryngology; Italian Society of
Chemotherapy; Italian Society of Microbiology. J Chemother 2008
Apr;20(2):147-57.
Pocket Guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology Thirteenth
Edition; David Fairbanks. American Academy of Otolaryngology - Head
& Neck Surgery Foundation 2007.
Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology - Head & Neck
Surgery, Anil K. Lalwani. Lange Medical Books/ McGraw-Hill 2004.
Scott-Browns Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery, seventh
ed.; Gleeson M, Jones N, Clarke R, Luxon L, Hibbert J, Watkin-son J.
Hodder Arnold 2008.
Pediatric rhinosinusitis SIPac.; Continuing education program
(American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation) Scott R Schoem; Andrew M Shapiro; American Academy of
Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation 2000.
Pronturio Teraputico 10ed. 2011, INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, IP / Ministrio de Sade
2011.
Kartagener syndrome; Skeik N, Jabr FI. Int J Gen Med 2011 Jan
12;4:41-3.
9/11/12 11:12 A
141
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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES DAS
VIAS AREAS INFERIORES
Nelson Serrano Maral, Pneumologista
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147
INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES DAS
VIAS AREAS INFERIORES
Nelson Serrano Maral, Pneumologista
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148
Fisiopatologia
Do ponto de vista patolgico, a doena caracteriza-se
por um envolvimento de diferentes estruturas do pulmo,
cujo predomnio d origem a diferentes fentipos da
doena:
Vias areas: inflamao, fibrose peribronquiolar e hipersecreo de muco;
Parnquima pulmonar: destruio de unidades alveolocapilares com perda do suporte alveolar e diminuio
da retrao elstica do pulmo.
Do ponto de vista fisiopatolgico, as alteraes que marcam a doena encontram-se no quadro 5.1
QUADRO 5.1
ALTERAES FISIOPATOLGICAS NA DPOC
9/11/12 11:12 A
Dentro destas, a obstruo ao fluxo areo , indubitavelmente, o hallmark da doena. Esta limitao fruto
da remodelao a que as vias areas so sujeitas pela
inflamao persistente a verificada, e vai conduzir progressiva hiperinsuflao pulmonar (Figura 5.1).
FIG.5.1
149
Fig. 5.1-A Curva tempo-volume normal; Fig. 5.1-B Exemplo de alterao ventilatria de tipo obstrutivo onde se demonstra uma diminuio do volume expirado no 1 segundo e um aumento do volume
residual secundrio a hiperinsuflao pulmonar
9/11/12 11:12 A
150
A hiperinsuflao pulmonar , por sua vez, responsvel
pela diminuio da capacidade vital e aumento da capacidade residual funcional. O diafragma, que normalmente apresenta a forma de um paraquedas, vai ficando
progressivamente aplanado (Figura 5.2), o que altera as
suas propriedades contrteis e d origem ao sintoma da
dispneia.
FIG.5.2
Fig. 5.2-A Normal morfologia do aparelho respiratrio; Fig. 5.2-B Alteraes estruturais ocorridas nos doentes com DPOC. Repare-se
no aplanamento do diafragma, atrofia muscular com elevao dos
ombros e alargamento do dimetro torcico
9/11/12 11:13 A
151
FIG.5.3
Exacerbao da DPOC
reconhecida a importncia que os episdios de
exacerbao da DPOC representam na histria natural
da doena. Contudo, a sua definio tem sido alvo
de controvrsia ao longo do tempo, bem como a
perceo sobre o seu real impacto. A sua importncia
reflete-se no profundo efeito negativo na qualidade de
9/11/12 11:13 A
152
9/11/12 11:13 A
QUADRO 5.2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL NA EXACERBAO AGUDA DA DPOC
Pneumonia
Tromboembolismo pulmonar
Insuficincia cardaca congestiva
Arritmia cardaca
Pneumotrax
Derrame pleural
Carcinoma broncognico
153
9/11/12 11:13 A
154
QUADRO 5.3
FATORES DE RISCO DE EXACERBAO AGUDA DE DPOC
Exacerbaes prvias
Baixo FEV1 pr-broncodilatador
Uso prvio de antibioterapia
Necessidade de incremento teraputico
(broncodilatador e corticoide inalado)
Comorbilidades (doena cardaca, renal e heptica)
FIG.5.4
9/11/12 11:13 A
155
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156
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158
QUADRO 5.6
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
Gasometria arterial
Radiografia de trax
Eletrocardiograma
Avaliao laboratorial global
9/11/12 11:13 A
Broncodilatadores
A broncodilatao, pilar fundamental no tratamento da
DPOC em fase estvel, tem tambm, nas exacerbaes
agudas, um papel importante. Para alm do alvio sintomtico, ao diminurem o trabalho respiratrio, a hiperinsuflao, a desvantagem mecnica dos msculos respiratrios e o mismatch da ventilao-perfuso, ajudam a
corrigir a insuficincia respiratria.
Os broncodilatadores de ao curta, quer b2-agonistas
(salbutamol) quer anticolinrgicos (brometo de ipratrpio), so habitualmente os preferidos, devendo ser
aumentada a sua dose e frequncia de administrao. A combinao destes dois grupos farmacolgicos parece apresentar um efeito sinrgico e reduz o
risco de efeitos adversos. Apesar de administrados
frequentemente sob a forma nebulizada, a evidncia
aponta para igual eficcia, se administrados sob a forma de aerossol pressurizado combinado com o uso
de cmara expansora (Figura 5.5).
FIG.5.5
159
9/11/12 11:13 A
160
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1.
QUANDO?
2.
QUAL?
3.
COMO?
161
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163
Suporte ventilatrio
A utilizao de suporte ventilatrio pode ser efetuada
de forma invasiva ou no invasiva, e tem por objetivo
no s a diminuio da morbilidade e mortalidade
como a melhoria dos sintomas. A sua instituio deve
ser considerada quando se verificarem as condies
descritas no quadro 5.8.
9/11/12 11:13 A
164
QUADRO 5.8
INDICAES PARA O USO DE SUPORTE VENTILATRIO
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166
Organigrama
EXACERBAO
ANAMNESE
SINAIS DE GRAVIDADE
EXAMES COMPLEMENTARES
DE DIAGNSTICO
MEDIDAS DE REDUO
DO TRABALHO RESPIRATRIO
Oxignio
Broncodilatadores
Suporte ventilatrio
MEDIDAS ADJUVANTES
Antibioterapia
Corticoterapia sistmica
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BRONQUIECTASIAS
167
Definio
Bronquiectasia o termo usado para descrever uma
entidade morfolgica caracterizada pela dilatao anormal e irreversvel dos brnquios que, por vezes, apresentam tambm parede espessada (Figura 5.6).
Nos anos 80, Cole descreveu esta dilatao brnquica
e bronquiolar como o resultado irreversvel de um ciclo
vicioso que engloba inflamao, infees recorrentes,
destruio do sistema mucociliar, estruturas musculares,
elsticas e cartilagneas das vias areas.
9/11/12 11:13 A
168
FIG.5.6
Alteraes verificadas nas bronquiectasias. Constata-se uma dilatao brnquica com paredes estruturalmente diferentes por perda do
seu suporte muscular e cartilagneo com progressiva colonizao do
seu lmen
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Epidemiologia
A sua incidncia difcil de estimar. Por um lado, a melhoria da qualidade de vida a que se assistiu no sculo
passado, o uso mais frequente e precoce de antibiticos,
o tratamento mais eficaz da tuberculose e a introduo
da vacinao infantil levaram a uma diminuio da
sua incidncia. Por outro lado, assistiu-se melhoria
da sobrevida de doentes com esta patologia (como
o caso da fibrose qustica [FQ]), ao aparecimento de
novas doenas que propiciam o seu desenvolvimento
(como a infeo pelo VIH), e tambm generalizao
de exames complementares de diagnstico que tornam
mais fcil o seu reconhecimento (de que so exemplo as
tomografias computorizadas de alta resoluo [TCAR]).
De acordo com um estudo realizado na Finlndia, a sua
incidncia de 2,7 por 100.000 habitantes.
Apresentao Clnica
169
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170
Fisiopatologia
Funcionalmente, caracterizam-se por obstruo progressiva ao fluxo areo, pouco reversvel com o broncodilatador inalado, frequentemente associado a hiperreatividade brnquica. Esta alterao ventilatria devida s modificaes estruturais da parede brnquica
que facilitam o seu colapso na expirao, condicionando
desta forma um defeito obstrutivo.
A deteriorao da funo pulmonar encontra-se acelerada nestes doentes, semelhana dos doentes com
DPOC, ou seja, na ordem dos 50mL/ano, a qual maior
do que na populao em geral (cerca de 20-30mL/ano).
A presena de agudizaes, inflamao sistmica e colonizao crnica por Pseudomonas aeruginosa acentua
esta deteriorao (por vezes superior a 100mL/ano).
O impacto da presena de bronquiectasias sobre a doena de base varivel ainda que, na maioria das situaes, esta tenda a agravar-se, como o caso do aumento
da mortalidade que se verifica nos doentes com artrite
reumatoide que apresentam bronquiectasias, ou nos doentes com aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA) em
estdio V.
Etiologia
A etiologia das bronquiectasias variada e a sua determinao importante, por a instituio de teraputica
dirigida doena subjacente poder melhorar os sintomas,
reduzir o nmero e gravidade das exacerbaes e alterar
a histria natural da doena, ao preservar a funo pulmonar.
Apesar de todo o esforo necessrio para a obteno
de um diagnstico etiolgico, na maioria das sries,
em cerca de 40 a 50% dos doentes no possvel alcan-lo. Um dado curioso que, nestas situaes, as
bronquiectasias so habitualmente cilndricas, bilaterais
e basais.
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A sistematizao das causas de bronquiectasias diversa, apresentando-se no quadro 5.10 apenas uma
das muitas formas de o fazer. Apesar de se verificar a
presena de bronquiectasias em indivduos com doena
obstrutiva crnica das vias areas previamente conhecida (DPOC e asma), no h estudos que estabeleam
uma relao de causalidade (salvo raras excees, como o dfice de 1- antitripsina e a ABPA), pelo que no
figuram no quadro 5.10.
QUADRO 5.10
CAUSAS CONHECIDAS DE BRONQUIECTASIAS NO ADULTO
CONGNITAS
ADQUIRIDAS
Dfices na clearance
mucociliar
- Fibrose qustica
- Discinesia ciliar primria
Dfice de 1- antitripsina
Alteraes estruturais
pulmonares
- Broncotraqueomalcia
(Sndrome
Williams-Campbell)
- Traqueomegalia
(Sndrome de MounierKuhn)
- Sndrome de Marfan
Sequestro pulmonar
Sndrome das unhas
amarelas
Fstula traqueoesofgica
Ps-infecciosas
- Tosse convulsa
- Tuberculose
- Micobactrias
no-tuberculosas
- Sarampo
- Infeo pelo VIH
- ABPA
Imunodeficincia primria
- Imunodeficincia varivel
comum
- Agamaglobulinemia ligada ao X
- Dfice de IgA
- Sndrome hiper-IgE
Imunodeficincia secundria
- Ps-quimioterapia
- Doena hematolgica maligna
- Doena do enxerto contra
o hospedeiro
Doena autoimune
- Artrite reumatoide
- Colite ulcerosa
- Sndrome de Sjgren
- Sarcoidose
Doena intersticial pulmonar
Ps-cirrgicas
Aspirao de corpo estranho
Danos txicos sobre as vias
areas
- Leses inalatrias
- Doena crnica de refluxo
gastroesofgico
171
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172
Ainda que possam ser identificadas em radiografia convencional do trax, a TCAR, para alm de as identificar
permite localiz-las, o que pode ter implicaes etiolgicas e teraputicas. Vide o quadro 5.12 e a figura
5.7, onde esto documentados alguns exemplos de
bronquiectasias e respetivas causas.
QUADRO 5.12
PADRO DE DISTRIBUIO DAS BRONQUIECTASIAS NA TCAR
9/11/12 11:13 A
173
FIG.5.7
Em A, observam-se bronquiectasias no lobo inferior esquerdo secundrias a pneumonia. Em B verifica-se a presena de bronquiectasias
sobretudo no lobo superior direito, como resultado de tuberculose
(note-se a traqueo e broncomegalia, bem como a marcada hiperinsuflao pulmonar). Em C verifica-se a presena de bronquiectasias de
trao na sequncia de doena intersticial pulmonar. Em D verifica-se a presena de bronquiectasias bilaterais, sobretudo nos lobos
superiores em doente com ABPA em estdio V
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174
FIG.5.8
9/11/12 11:13 A
Haemophilus influenzae (cerca de 14-52% das bronquiectasias no-FQ) e a Pseudomonas aeruginosa (cerca
de 12-43% das bronquiectasias no-FQ). A presena
desta ltima associa-se a doena pulmonar de maior
gravidade e extenso, bem como a maior resposta inflamatria, com impacto negativo sobre o prognstico.
A TCAR, apesar da sua importncia no diagnstico e nas
exacerbaes, no est indicada no seguimento destes
doentes, com a possvel exceo das imunodeficincias
primrias onde poder ter interesse.
TRATAMENTO DAS BRONQUIECTASIAS
FIG.5.9
175
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176
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Corticoides inalados: enquanto teraputica anti-inflamatria no tm uma forte evidncia que suporte a
sua utilizao, no entanto, devem ser considerados em
doentes mais sintomticos ou com hiperreatividade
brnquica.
Tratamento cirrgico: o nico que pode ser curativo,
pelo que deve ser sempre considerado em fases precoces. Encontra-se indicado nas bronquiectasias localizadas (mesmo as bilaterais desde que em territrios
bem definidos), nas hemoptises macias ou outras complicaes infecciosas. O transplante pulmonar pode estar indicado nestes doentes tambm em casos selecionados.
Tratamento antibitico: um dos mais importantes e
simultaneamente um dos mais controversos nesta patologia. O seu uso advm, na sua maioria, de estudos
efetuados em doentes com FQ, cujos resultados so
depois extrapolados para bronquiectasias de outra etiologia. O tratamento antibitico pode considerar-se nas
seguintes indicaes (Figura 5.10):
FIG.5.10
177
9/11/12 11:13 A
178
Exacerbao
A escolha do antibitico deve depender da existncia
de colonizao ou infeo prvia conhecidas, da
que a sua utilizao deve cobrir os agentes mais
frequentemente isolados, como o Haemophilus influenzae, o Streptococcus pneumoniae e a Pseudomonas aeruginosa. Os princpios que regem a sua
utilizao so:
Doses altas so mais eficazes que doses mais baixas
do mesmo antibitico;
Expetorao purulenta no final de um esquema de
antibioterapia associa-se a um perodo de tempo
mais curto at prxima exacerbao;
A melhoria clnica no se relaciona com uma melhoria espiromtrica;
A dificuldade de se obter uma concentrao antibitica adequada no lmen brnquico, associada
existncia de biofilmes sugere que devem ser usados esquemas de antibioterapia de 14 dias (em casos documentados de infeo por Pseudomonas
aeruginosa podem estender-se aos 21 dias).
Classe de antibiticos mais indicada: beta-lactmicos
com ou sem inibidores de beta-lactamases caso
se suspeite de organismos resistentes.
No caso de estarmos perante a presena de Pseudomonas aeruginosa os esquemas devem cursar com
ciprofloxacina 750mg b.i.d. por via oral.
Se as exacerbaes forem graves ou no resolverem
com antibioterapia oral, os esquemas de teraputica
endovenosa devem ser constitudos por 2 antibiticos diferentes antipseudomonas, por exemplo:
piperacilina/tazobactam, meropenem ou ceftazidima associados a um aminoglicosdeo
Erradicao
No existem ensaios clnicos que suportem esta estratgia em bronquiectasias no-FQ, contudo, uma
vez que o isolamento de determinados agentes, com
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179
FIBROSE QUSTICA
A FQ a doena hereditria mais comum na raa branca
e a sua transmisso ocorre de forma autossmica recessiva. A doena resulta da mutao do gene CFTR,
o que se traduz no deficiente transporte de cloreto
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180
atravs da membrana apical das clulas epiteliais com
consequente disfuno de glndulas excrinas e secrees desidratadas. Embora se trate de uma doena
sistmica, o desenvolvimento de bronquiectasias e a
sua progresso para insuficincia respiratria a maior
responsvel pela morbilidade e mortalidade.
Nos ltimos 50 anos, com a criao de centros especializados no tratamento destes doentes, aliado ao desenvolvimento de antibiticos e na abordagem nutricional, tem-se assistido a um aumento progressivo da
sua sobrevida (de cerca de 16 anos em 1970 para cerca
de 40 anos nos indivduos nascidos em 1990).
Apresentao Clnica
Os aspetos clnicos da FQ so diversos e podem ser
esquematizados na figura 5.11.
FIG.5.11
9/11/12 11:15 A
Respiratrios
No trato respiratrio superior, o aparecimento de
polipose nasal frequente nas crianas e um quadro
de rinossinusite crnica quase universal.
Vias areas inferiores: inicialmente predominam as
queixas de bronquite e bronquiolites de repetio
e, dependendo da progressiva destruio pulmonar,
acabam por dar lugar aos sintomas supurativos.
A estase do muco e a desidratao do espao periciliar permite a formao de placas e rolhes onde
os microrganismos se desenvolvem e acabam por
formar biofilmes (Figura 5.12). A partir da, inicia-se uma resposta inflamatria crnica local cuja
amplificao e progresso condiciona as seguintes
alteraes:
FIG.5.12
181
9/11/12 11:15 A
182
Bronquiectasias;
Pneumotrax (cuja incidncia aumenta com a idade);
Hemoptises (a dilatao que as artrias brnquicas
sofrem, associadas a infeo/inflamao pode condicionar a eroso das mesmas e levar ao aparecimento
deste sintoma);
Insuficincia respiratria;
Cor pulmonale.
A aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA) pode
agravar o quadro clnico em cerca de 2% dos doentes.
Os agentes mais frequentemente identificados na
expetorao dos doentes com FQ so o Haemophilus
influenzae e o Staphylococcus aureus na infncia,
seguidos da colonizao crnica pela Pseudomonas
aeruginosa. Outros agentes, como a Stenotrophomonas
maltophilia e o complexo da Burkholderia cepacia so
tambm habitualmente isolados.
Gastrintestinais e hepticos
O sintoma mais precoce e tpico da FQ o aparecimento de leo meconial no recm-nascido. No adolescente e jovem adulto pode ocorrer a sndrome de
ocluso intestinal distal secundria desidratao do
contedo intestinal.
O pncreas, afetado em mais de 90% dos casos,
com a obstruo dos seus ductos sofre um processo
progressivo de autodigesto o que condiciona insuficincia excrina (manifestada por esteatorreia, m
nutrio, atraso no crescimento e dfice de vitaminas
lipossolveis [A, D, E e K]) e endcrina (com o aparecimento de diabetes). Outra das manifestaes
possveis so episdios de pancreatite aguda.
A nvel heptico pode assistir-se a esteatose, cirrose
biliar focal e colelitase.
9/11/12 11:15 A
Diagnstico
O diagnstico sugerido pela clnica e histria familiar,
complementado por exames especficos. A maioria dos
doentes diagnosticada em idade peditrica e apresenta a forma clssica da doena (infees respiratrias
recorrentes, insuficincia pancretica excrina, m progresso estatoponderal e infertilidade masculina), contudo tem-se assistido ao diagnstico crescente da doena
em indivduos adultos. Estes apresentam, sobretudo, um
quadro denominado atpico ou no-clssico caracterizado por:
Doena pulmonar de menor gravidade;
Suficincia pancretica;
Prova de suor normal ou com valor intermdio.
183
9/11/12 11:15 A
184
FIG.5.13
Radiografia convencional e imagens de TC trax de doente com fibrose qustica. Note-se as imagens nodulares e qusticas dispersas
nos dois campos pulmonares (Rx) e a sua traduo nas vrias bronquiectasias qusticas e cilndricas (TC)
9/11/12 11:15 A
Teraputica
O tratamento dos doentes com FQ dividido em dois
grupos.
Manifestaes pulmonares
Este grupo assenta numa lgica semelhante
descrita na figura 5.9, ainda que com especificidades
inerentes FQ.
A cinesiterapia e a criao de um programa de reabilitao respiratria individualizado constituem um
pilar fundamental. A utilizao de broncodilatadores
e a corticoterapia inalada seguem os mesmos princpios atrs descritos.
A utilizao de mucolticos depende da determinao
diagnstica, uma vez que a dornase a (enzima proteoltica que cliva os polmeros de DNA) inalada
diariamente uma das teraputicas estabelecidas
para o tratamento das bronquiectasias nos doentes
com FQ a partir dos 5 anos, contudo, o seu uso em
bronquiectasias no-FQ contra-indicado, uma vez
que se associa a um aumento de exacerbaes, de
internamentos, de uso de antibiticos e de declnio
da funo pulmonar.
No que respeita abordagem cirrgica, esta est
limitada ao transplante. A sobrevida obtida, atravs
do transplante pulmonar, no extensa mas tem vindo progressivamente a aumentar, fruto de melhores
esquemas imunossupressores. A FQ, dentro das vrias
patologias referenciadas para este procedimento, obtm uma das melhores taxas de sobrevida.
A antibioterapia na FQ tem esquemas bem definidos
(figura 5.10). Assim, ao contrrio das bronquiectasias no-FQ, nestes doentes os esquemas de erradicao na colonizao inicial e os de supresso
crnica na colonizao crnica encontram-se bem
suportados pela evidncia cientfica. Tal como para as
bronquiectasias de outra etiologia, importante co-
185
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186
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BIBLIOGRAFIA
Amorim A, Gracia Rldan J. Bronquiectasias: ser necessria a investigao etiolgica? Rev Port Pneumol 2011;17(1):32-40.
Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med; Vol. 346;18:1383-1393.
Bugalho de Almeida A et al. Pneumologia Clnica, Vol. III. Clnica
Universitria de Pneumologia FML/HSM 2010.
Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions and
classifications. Eur Respir J 2003;21:Suppl. 41:46s-53s.
Burke JP. Conference: How to maintain the miracle of antibiotics. The
Lancet 1995;345(8955):977.
Burtin C, Decramer M, Gosselink R, Janssens W, Troosters T. Rehabilitation and acute exacerbations. Eur Respir J 2011;38:702-712.
Carro LM. Antibioterapia inhalada: Nuevas perspectivas. Rev Patol
Respir 2009;12(Supl.1):39-41.
Celli BR, Barnes PJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Eur Respir J 2007;29:1224-1238.
Fishman AP et al. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders 4th
ed. The McGraw-Hill Inc. 2008.
Floto RA, Haworth CS. Bronchiectasis. European Respiratory Society
Monograph, Vol. 52. 2011.
187
9/11/12 11:15 A
188
9/11/12 11:15 A
9/11/12 11:15 A
9/11/12 11:15 A
IMUNOTERAPIA INESPECFICA
NA PREVENO DAS
INFEES RESPIRATRIAS
9/11/12 11:15 A
9/11/12 11:15 A
193
IMUNOMODULAO NA
PREVENO DAS INFEES
RESPIRATRIAS ALTAS RECOMENDAES DO EPOS
2012 PARA A RINOSSINUSITE
Antnio Sousa Vieira, Otorrinolaringologista
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a vrios nveis, do diagnstico ao tratamento da rinossinusite aguda e crnica na criana e no adulto. O primeiro documento, denominado EP3OS foi lanado em
2005,12 mas os sucessivos trabalhos apresentados nos
ltimos anos sobre RS levaram j a duas revises, uma
em 200713 e a ltima, j este ano, denominada EPOS
2012.14
Em todos os EPOS, as recomendaes foram sempre
baseadas no grau de evidncia conforme os critrios
apresentados na tabela 6.1.14 Desses critrios resultou
para a RSC sem plipos (Tabela 6.2)14 que o tratamento
recomendado na sua evidncia mxima deve englobar
a par dos corticoides inalatrios, das irrigaes salinas
e dos antibiticos orais, lisados bacterianos, especificamente o OM 85-BV.15
Demonstrou-se que o mecanismo de ao do OM 85-BV15 provoca: melhoria da resposta imune a nvel celular
e humoral, restaura as propriedades das membranas
deficientes dos linfcitos T, estimula a produo de
interfero gama e aumenta a concentrao de IgA secretora na saliva e de IgG no soro.15
195
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196
TABELA 6.1
CATEGORIAS DE EVIDNCIA
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
FORA DE RECOMENDAO
A
TABELA 6.2
EVIDNCIA DO TRATAMENTO E RECOMENDAES
PARA ADULTOS COM RINOSSINUSITE CRNICA
SEM PLIPOS NASAIS*%
TERAPIA
NVEL
GRAU DE
RECOMENDAO
RELEVNCIA
Corticoides
tpicos
Ia
sim
Irrigao nasal
salina
Ia
sim
Lisados
bacterianos
(OM-85 BV)
Ib
inconclusiva
Terapia
antibitica oral
curta <4 semanas
II
durante as
exacerbaes
Terapia
antibitica oral
longa 12
semanas**
Ib
sim,
especialmente
se IgE
no elevada
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TABELA 6.2
EVIDNCIA DO TRATAMENTO E RECOMENDAES
PARA ADULTOS COM RINOSSINUSITE CRNICA
SEM PLIPOS NASAIS*% (CONT.)
TERAPIA
NVEL
GRAU DE
RECOMENDAO
RELEVNCIA
Corticoides orais
IV
inconclusiva
Mucolticos
III
no
Inibidores
da bomba
de protes
III
no
Sem
dados
no
IV
sim
Anti-histamnicos
orais em
doentes alrgicos
Sem
dados
no
Probiticos
(herbal)
Sem
dados
no
Imunoterapia
Sem
dados
no
Probiticos
Ib (-)
A(-)
no
Antimicticos
tpicos
Ib (-)
A(-)
no
Antimicticos
sistmicos
Sem
dados
A(-)
no
Antibiticos
tpicos
Ib (-)
A (-)
no
Descongestionante oral/nasal
Evico
alergnica
em doentes
alrgicos
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BIBLIOGRAFIA
1| Amoore JE, Ollman BG. Practical test kits for quantitatively evaluating
the sense of smell. Rhinology 1983 Mar;21(1):49-54.
2| Bhattacharyya N. Incremental health care utilization and expen
ditures for chronic rhinosinusitis in the United States. The Annals of
otology, rhinology, and laryngology 2011 Jul;120(7):423-7.
3| Bhattacharyya N, Kepnes LJ. Additional disease burden from hay
fever and sinusitis accompanying asthma. The Annals of otology,
rhinology, and laryngology 2009 Sep;118(9):651-5.
4| Agthoven V. Cost analysis of regular and filgrastim treatment in
patients with refractory chronic rhinosinusitis. Rhinology 2002;40(2):
69-74.
5| Goetzel RZ, Hawkins K, Ozminkowski RJ, Wang S. The health and
productivity cost burden of the top 10 physical and mental health
conditions affecting six large U.S. employers in 1999. J Occup Environ
Med 2003 Jan;45(1):5-14.
6| Ray NF. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions
of asthma, rhinitis, and other airway disorders. The Journal of allergy
and clinical immunology 1999;103(3):408-14.
7| Stank iewics J. Impact of chronic rhinosinusitis on work productivity
through one-year follow-up after baloondilation of the ethmoid
infundibulum. Int Forum of Allery and Rhinology 2011;(1):38-45.
8| Stull DE, Roberts L, Frank L, Heithoff K. Relationship of nasal
congestion with sleep, mood, and productivity. Curr Med Res Opin
2007 Apr;23(4):811-9.
9| Bramley TJ, Lerner D, Sames M. Productivity losses related to the
common cold. J Occup Environ Med 2002 Sep;44(9):822-9.
10| Hellgren J, Cervin A, Nordling S, Bergman A, Cardell LO. Allergic
rhinitis and the common cold-high cost to society. Allergy 2010 Jun
1;65(6):776-83.
11| Murphy MP, Fishman P, Short SO, Sullivan SD, Yueh B, Weymuller
EA, Jr. Health care utilization and cost among adults with chronic
rhinosinusitis enrolled in a health maintenance organization.
Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127(5):367-76.
12| Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Helllings P, Holmstrom
M, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps
executive summary. Allergy 2005 May;60(5):583-601.
13| Fokkens W, Lund V, Mullol J. EP3OS 2007: European position
paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for
otorhinolaryngologists. Rhinology 2007 Jun;45(2):97-101.
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IMUNOMODULAO
NA PREVENO
DAS INFEES RESPIRATRIAS
Carlos Robalo Cordeiro, Pneumologista
O panorama epidemiolgico da DPOC no est completamente esclarecido. Se se pensa que mais de 15% da
populao mundial tenha DPOC, sabe-se tambm que
uma percentagem significativa destes doentes no est
identificada, considerando-se alis, que apenas 25% esteja diagnosticada. A OMS aponta para que, em 2020,
esta doena respiratria seja a terceira causa de
morte a nvel global.
Em Portugal, esta evoluo tambm notria, j que,
de uma prevalncia de 5,34%, encontrada em estudo
conduzido h mais de 10 anos, se reconhece, com base
noutro trabalho de campo recente (inserido em iniciativa
internacional e patrocinada pela SPP) que, atualmente,
a percentagem da populao portuguesa a sofrer de
DPOC ser superior a 14%.
A DPOC uma doena crnica, com importante componente sistmico, embora prevenvel e tratvel, estando
maioritariamente relacionada com o hbito tabgico.
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Estes resultados vm confirmar o que Orcel j tinha publicado h uns anos, isto : os doentes tratados com
OM-85, apresentam uma reduo significativa de 40%
da ocorrncia de bronquite aguda, uma maior taxa de
doentes sem infees, 28% de reduo do consumo de
antibiticos e um decrscimo significativo da administrao de mucolticos, corticosteroides e paracetamol.
Podemos concluir destes dois trabalhos que o OM-85
previne eficazmente e com boa tolerabilidade as infees do trato respiratrio inferior em doentes com
DPOC.
Em doentes com DPOC em estdio mais avanado, um
trabalho realizado por um grupo de especialistas chineses veio tambm demonstrar que OM-85 reduziu significativamente a taxa de incidncia de exacerbaes agudas, a gravidade e a durao de cada episdio.
Tambm em doentes com DPOC grave, Collet e colaboradores comprovaram que, em comparao com placebo, OM-85 permitiu: reduo da taxa de exacerbaes
agudas, reduo de 30% do risco de hospitalizao, reduo de 55% da durao da hospitalizao e uma ligeira melhoria da dispneia.
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De uma forma resumida, podemos dizer que a abordagem da DPOC tem de assentar numa estratgia conjunta, associando os benefcios dos agonistas b2 de longa
durao, do tiotrpio, dos esteroides inalados, da teraputica combinada, de novas molculas a introduzir em
breve no mercado (roflimulast e novos broncodilatadores, entre outros) e tambm dos imunoestimuladores.
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TERAPUTICA
IMUNOMODULADORA
NA PREVENO DAS INFEES
RESPIRATRIAS NA CRIANA
Maria Leonor Bento, Pediatra
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varivel de uma criana para outra. Corresponde habitualmente entrada da criana para a creche, com
maior risco de infeo.
Nas crianas alrgicas, portadoras de asma brnquica,
a teraputica imunomoduladora deve ser efetuada com
o objetivo de reduzir o nmero de episdios infecciosos,
os quais so frequentemente responsveis pelo aparecimento ou agudizao das crises.
De acordo com estudos publicados, a teraputica imunomoduladora tem mostrado, na criana, uma excelente
tolerabilidade e um perfil de segurana semelhante ao
do placebo.
Em concluso, a teraputica imunomoduladora tem
indicao para ser administrada na criana a partir do
sexto ms de vida, para preveno das infees do trato
respiratrio superior e inferior e, nas crianas com asma
brnquica, para preveno das agudizaes precipitadas
pelas infees, sobretudo de etiologia viral.
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PAPEL DA IMUNOTERAPIA
INESPECFICA NA PREVENO
DE INFEES RESPIRATRIAS
NO DOENTE COM PATOLOGIA
ALRGICA
Lus Miguel Borrego, Imunoalergologista
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Acresce ainda o facto de que a sibilncia particularmente frequente em crianas em idade pr-escolar, muitas
vezes decorrente de infees respiratrias, tambm
muito comuns nesta faixa etria. Neste sentido, refira-se
inclusivamente a existncia de trabalhos publicados que
documentam a reduo em 35% dos episdios de sibilncia e de infees respiratrias em crianas de idade
pr-escolar, sob teraputica com imunoterapia inespecfica. Paralelamente, verificaram ainda uma reduo da
taxa de hospitalizaes e encurtamento do tempo de cada crise. Estas evidncias permitem inferir que esta teraputica pode ser encarada como complementar, a fim
de reduzir o nmero e a durao de infees respiratrias
e por conseguinte a sibilncia nas crianas.
Uma considerao final impera sobre a segurana na
utilizao de imunoterapia inespecfica, encontrando-se
comprovado o seu perfil muito favorvel de tolerabilidade
e de segurana.
Em smula, encontra-se claro e fundamentado o papel
atual da imunoterapia inespecfica como uma preveno indiscutvel das infees e consequentemente
das agudizaes alrgicas, ao mesmo tempo que se
abrem novas perspetivas na imunomodulao da doena
alrgica.
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NOTAS
BIOGRFICAS
DOS AUTORES
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ALEXANDRA MARIA PINTO DE CASTRO VASCONCELOS
Assistente Hospitalar de Pediatria, Hospital Prof. Dr. Fernando
Fonseca, EPE (HFF). Responsvel pela consulta de infees
sexualmente transmissveis (crianas e adolescentes em contexto
de abuso sexual), HFF.
Ps-graduao em Medicina Tropical - London School of Hygiene
and Tropical Medicine (LSHTM), Tanznia e Uganda, 2010.
University College London Hospital (UCLH): formao clnica na rea
da adolescncia e medicina tropical, 2011.
Cooperao mdica voluntria internacional - Instituto Marqus
de Valle-Flr (IMVF) na Repblica Democrtica de So Tom
e Prncipe. Conceo e implementao do projeto Reanimao
do recm-nascido e apoio ao parto; sinais de alarme nos primeiros
meses de vida. Atividade clnica, formao terico-prtica
de profissionais de sade, apetrechamento de sete maternidades
de STP, 2010.
Docente convidada no Mestrado de Farmacovigilncia da Faculdade
de Farmcia de Lisboa, 2011.
Vrios trabalhos apresentados em reunies nacionais
e internacionais. 6 artigos publicados; 2 primeiros prmios
como autora, 1 prmio e 1 meno honrosa como coautora.
Formadora em vrios cursos de formao destinados a mdicos
e outros profissionais de sade.
3 Projetos de Investigao Clnica.
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Diversas atividades formativas e de investigao em ORL peditrica,
rinologia e cirurgia nasossinusal.
Vrios trabalhos apresentados em reunies nacionais
e internacionais e 6 artigos publicados em publicaes
internacionais.
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de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa - Avaliao
da prevalncia e tratamento da Schistosomiase em crianas
da provncia da Beira e Chemba. Formao de professores sobre
cuidados de sade primrios. Moambique, 2003.
Vrios trabalhos apresentados em reunies nacionais
e internacionais.
18 artigos publicados em publicaes nacionais.
6 publicaes internacionais como primeira autora.
2 primeiros prmios em congressos internacionais:
Melhor poster: XXVII Congresso da Academia Europeia
de Alergologia e Imunologia Clnica - grupo anafilaxia a alimentos,
Barcelona 2008.
Melhor Comunicao Oral: II International Congress of Southern
European Allergy Societies SEAS, Lisboa 2011.
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VISO MULTIDISCIPLINAR
INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES
INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES
VISO MULTIDISCIPLINAR
Alexandra Vasconcelos
Antnio Sousa Vieira
Carlos Robalo Cordeiro
Joo Subtil
Maria Leonor Bento
Lus Miguel Borrego
Nelson Serrano Maral
Sofia Luz
ILUSTRAES
APOIO:
capa.indd 1
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