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1) Generalidades de IPM
Esta es una pagina a especie de prologo para los que cursen la materia por primera vez, la materia IPM es
una de las mas difciles de la carrera hasta lo que he cursado, esto porque el mtodo de evaluacin pasa a
ser totalmente subjetivo, o por lo menos mas del 50% de la evaluacin as lo es, de tal manera que el xito
depende fundamentalmente de la capacidad del estudiante de poder responder bajo el estrs de un doctor
de manera coherente, concisa y correcta, esto ultimo entre comillas porque el que la curse se dar cuenta
que en ocasiones los profesores permiten ciertas fallas sobretodo a sus estudiantes preferidos.
Lo fundamental en la materia es ganarse al profesor en las primeras evaluaciones, por lo general el que
comienza saliendo bien culmina la materia saliendo bien, mientras que el que comienza mal lo tendr
cuesta arriba todo el semestre, lo digo por experiencia propia y de varios compaeros.
La materia es lo que en otras universidades y en el resto del mundo se conoce como Semiologa asi que
para saber de que se trata no hace falta mas que escribir esa palabra en Google y listo, por lo que no
explicare ello.
El hecho de que sea una materia subjetiva tiene efectos positivos y negativos, principalmente el mtodo de
estudio consiste en el estudio grupal con el grupo de cada profesor e intercambiar conocimientos con los
alumnos de los otros profesores, el que estudia solo tiene los conocimientos mas no la practica, es una
materia que exige estudio diario (como todo), aunque esta en especial debido a los extensos y condensados
temas, se debe tratar de tener una pareja de estudio y un grupo de estudio definido.
La clave no la hay porque todos aprenden de manera distintas, pero como recomendacin sugiero ser
exagerado, en el sentido de buscar siempre 10 importancias del porque se hacen las cosas, 10 ejemplos,
hacer 10 reportes distintos, es decir todo de manera exagerada porque la materia consiste en lo que su
nombre indica, en Practica.
Todos estos temas estn diseados para estudiar de la forma en la que se me impartieron las clases a mi
persona, con la Dra. Anmicary Torres Internista, dependiendo del profesor puede que la informacin en
algunos temas vare, asimismo el orden de los temas, as que recuerden siempre que estas son simples
guias que tienen una funcin orientativa y que no pasan por los mismos procesos editoriales que un libro
con mltiples ediciones.
Recomiendo los siguientes libros pues fueron los que use principalmente durante todo el semestre: Llanio
Navarro de propedutica, Manual de Mosby, Manual del Dr. Chirinos, Vates de exploracin fsica,
Hoppendfeld, Rodolfo Papa- Alfredo Sanabria y Bare-Califano. No hay el libro mgico con toda la
informacin, ni siquiera estas guas lo son, pero recolectan gran parte de ella que es lo importante.
xitos
1) Generalidades
Semiologa es la rama de la medicina que se ocupa de la identificacin de diversas manifestaciones de
enfermedad. Est dividida en dos grandes partes:
La clnica propedutica: enseanza preparatoria destinada a interpretar los signos y los sntomas
para llegar a un diagnstico
2) Normalidad
Se entiende como valor normal algo que describe un estndar, media o ejemplo tpico de una serie de
objetos o valores.
Es un criterio cuantitativo, y realista, basado en hechos de observacin Ejemplo si un individuo tiene una
conducta semejante a las conductas mayoritarias de su comunidad es normal
Tambin puede definirse como distribucin de Gauss.
Son los valores de determinada medicin en un grupo de individuos normales de una poblacin definida.
Se ajusta a una distribucin terica conocida como:
DISTRIBUCIN NORMAL O GAUSSIANA
La normalidad est basada en un concepto invariado o aislado con enfoque estadstico que se genera por
una serie de valores de una sola variable como por ejemplo:
Peso
Glucosa
Tensin arterial
Colesterol
Se tiene comnmente como base que Normal= Sano. Pero no significa necesariamente ausencia de
enfermedad. (Ejemplo en Venezuela son normales patologas cardiovasculares).
La normalidad puede tener dos enfoques:
Enfoque estadstico: se considera normal cuando se encuentra dentro del 95% de la observacin, es
decir entre el promedio 2 desviaciones estndar.
Enfoque medico: una observacin es normal, cuando su comportamiento es sano, de acuerdo con un
modelo terico que asocia valores de una medicin con algn atributo biolgico, y se establece un
juicio de valor en el estado de salud.
Es una curva ASINTOTICA, con respecto al eje horizontal, es decir, que se le aproxima ms y ms
hacia el infinito positivo y hacia el negativo.
Los extremos o las colas de la curva nunca se unen a la horizontal, la curva se mantiene abierta
debido a que cada cola es infinita y nunca llegan a 0 ().
Se ha demostrado que el rea bajo la curva que est bajo los puntos de inflexin constituyen un rea de
una 2/3 del rea total o ms exactamente representa el 68,3%
Estas demarcaciones se utilizan en los clculos estadsticos, para determinar el grado de certidumbre que
ofrecen los resultados obtenidos con los mismos.
La aplicacin de la curva de Gauss: Existen muchas variables asociadas a fenmenos naturales siguiendo
este modelo:
Caracteres morfolgicos.
Caracteres sociolgicos.
La curva entonces nos sirve para distribuir la poblacin alrededor del promedio, evaluando caractersticas
univariables; por ejemplo, casi todas las constantes fisiolgicas de los individuos (peso, estatura, TA) y
todas las caractersticas de una poblacin se distribuyen formando una curva de Gauss.
Medidas de tendencia central
Media
La media es lo que se refiere ms a menudo cuando alguien se refiere al "promedio" de un grupo de
nmeros. Se calcula al sumar todos los nmeros en un conjunto y luego dividirlos por la suma del nmero
de enteros en el conjunto. Por ejemplo, toma el siguiente conjunto de nmeros: 12, 8, 16, 12, 13, 19, 16, 77,
15, 10 Suma todos los nmeros: 12+8+16+12+13+19+16+77+15+10=198 Divide la suma por el nmero de
enteros en el conjunto: 198/10 = 19.8 La media del conjunto es de 19,8.
Mediana
La mediana es el nmero en el centro del conjunto cuando los nmeros se ordenan en orden de menor a
mayor. Si el conjunto contiene un nmero par de enteros, la mediana son los dos nmeros en el centro que
se suman y dividen por dos. Toma el mismo conjunto de nmeros que arriba: 12, 8, 16, 12, 13, 19, 16, 77,
15, 10 Clasifica los nmeros de menor a mayor: 8, 10, 12, 12, 13, 15, 16, 16, 19, 77 Hay 10 nmeros en el
conjunto, que es un nmero par. Toma los dos nmeros enteros desde el centro y agrgalos juntos:
13+15=28 Divide la suma por 2: 28/2 = 14 La mediana del conjunto es de 14.
Moda
La moda del conjunto es el nmero que aparece ms a menudo dentro del conjunto. Si hay dos nmeros
que son tan comunes el uno al otro y ms comunes que cualquier otro, puede haber ms de un moda en un
conjunto. Si no hay nmeros que se repiten en el conjunto, no hay ninguna moda para el conjunto. Toma
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una vez ms el mismo conjunto de nmeros: 12, 8, 16, 12, 13, 19, 16, 77, 15, 10 12 y 16 aparecen dos veces,
mientras que todos los otros nmeros aparecen slo una vez. Se consideran a 12 y 16 moda del conjunto.
Cundo debe utilizarse cada uno?
La media, la mediana o la moda puede ser la medida ms apropiada de tendencia central, segn la
naturaleza de los datos. A menudo, la media es la medida ms sencilla de tendencia central y es la que se
utiliza ms comnmente. Sin embargo, los nmeros muy grandes o muy pequeos dentro del conjunto
pueden desviarse de su fiabilidad. En el ejemplo anterior, 77 es mucho mayor que cualquiera de los otros
nmeros en el conjunto. Como resultado, la media, 19,8, es mayor que todos los otros nmeros en el
conjunto. La mediana puede utilizarse para corregir los valores extremos muy grandes o muy pequeos. A
pesar de que utilizamos el mismo conjunto para encontrar la mediana, 14 parece ser mucho ms cercano a
la mayora de los nmeros en el conjunto. La moda es la que ms a menudo se utiliza cuando se trata de
datos estadsticos que no son fciles de traducir a nmeros. Por ejemplo, si en lugar de un conjunto de
nmeros, te presentan con un conjunto de opiniones, votos o respuestas de examen, la media y la mediana
no seran aplicables. Al encontrar la moda, o el elemento ms comn en el conjunto, se puede encontrar la
respuesta "promedio".
4) Normalidad biolgica
Lo normal entendido desde un punto de vista biolgico solo puede ser pensado a partir de la relatividad
individual
Cuando se habla de normalidad biolgica, existe un equilibrio de todas las funciones.
Determinado individuo puede encontrarse a la altura de los deberes resultantes de su medio en
condiciones orgnicas que para otro individuo serian inadecuadas
Cada individuo establece los lmites de esa polaridad, existente entre su enfermedad y su salud.
La normalidad biolgica conduce a identificar salud y enfermedad con parmetros estadsticos que estn
sujetos a revisin y aportan parmetros de referencia que son variables y se modifican en distintos
contextos sociales, grupos de edad o pasan con el tiempo.
Normal
No hay manifestaciones de enfermedad
No hay riesgo de padecer enfermedad
No justifica administracin de tratamiento
Anormal
Hay manifestaciones de enfermedad
Hay riesgo de padecer enfermedad
Justifica administracin de tratamiento
5) Variabilidad biolgica
Propiedad que tienen los seres vivos de diferenciarse unos de otros. Una poblacin no es homognea, ni se
manifiesta desordenadamente. Ejemplo los individuos de carcter intermedio son ms abundantes y los de
caracteres extremos son escasos.
La variabilidad se debe a:
Mutacin
6) Fuentes de error
Son 3:
Error de medicin
La toma de presin arterial, por errores del aparato, a la colocacin del manguito y al estado del
paciente, adems de la objetividad y preparacin del observador
1) Generalidades
Por relacin mdico-paciente se entiende aquella interaccin que se establece entre el mdico y el paciente
con el fin de devolverle a ste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el
mdico pueda aplicar sus conocimientos tericos y tcnicos al diagnstico y tratamiento, necesita
establecer este dilogo con el enfermo del que depende en gran parte el xito teraputico.
Es la interaccin que se establece entre el mdico y el paciente, durante el curso de una enfermedad
(aguda o crnica).
Es una relacin interpersonal de tipo profesional, que sirve de base a la gestin de salud.
Esta relacin puede influir en el curso de la enfermedad y en la efectividad del tratamiento.
La relacin mdico paciente tiene los siguientes elementos:
Medico: que posee los conocimientos tcnicos necesarios para prestar esa ayuda.
Por tal motivo es una relacin de ayuda. Comienza en el instante en que se encuentran las dos personas, y
se materializa el acto mdico.
Debe realizarse a pocos metros entre el paciente y el mdico, y sin interferencias.
2) Importancia
Brinda informacin valiosa, del ambiente general, antecedentes e informacin actual que facilita el
diagnstico y tratamiento.
Permite conocer y entender a la persona enferma, al ser humano que a menudo se encuentra escondido
detrs de los sntomas y detrs de los reportes de los laboratorios y gabinetes, y detrs de las endoscopias
y los estudios radiolgicos. Porque el paciente cifra toda su esperanza en que su mdico, adems de ser
experto y hbil, manifest inters hacia su mal, compasin y una genuina motivacin para curarlo o, si
ello no fuere posible, para aliviar su sufrimiento o, por lo menos, para ofrecerle comprensin, apoyo,
esperanza y promesa de estar cerca de l o ella, hasta el final.
Dos de las principales funciones clnicas que debe cumplir todo mdico ante su paciente son el diagnstico
y el tratamiento, para cumplirlas de manera satisfactoria, el mdico debe incursionar no slo en el aspecto
biolgico del individuo, sino tambin en las dimensiones psicolgica y social, lo cual le obliga a internarse
en aspectos de elevado contenido afectivo para el paciente por lo que requiere tener un espritu
humanista, gran apertura a las necesidades del paciente, disposicin para trabajar en equipo, as como
transmitir experiencias y conocimientos tanto al paciente como a la familia y al equipo de salud.
La comunicacin no slo debe servir de vehculo para obtener informacin que el mdico necesita en el
cumplimiento de sus funciones, deber emplearse tambin para que el paciente se sienta escuchado, para
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Conocimientos tericos
Conocimientos tcnicos
Comunicacin mdico-paciente
3) Acto mdico
Es todo lo que el medico hace sobre el paciente haya o no relacin mdico paciente
Condiciones: Ambiente adecuado, limpio, tranquilo, con luz y privacidad.
Caractersticas: La atencin mdica es una forma especfica de asistencia, de ayuda tcnica interhumana.
Su especificidad le viene dada tanto por las especiales caractersticas del "objeto" a reparar que es un
sujeto, un ser humano, como por algunas de las caractersticas de la tcnica de reparacin en la que
participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que
"arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relacin interhumana forma parte de la misma
tcnica. Con palabras de Kollar: "se espera que el mdico se ocupe no slo del organismo enfermo, sino, as
mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a
una persona no ante un rgano aislado, ni ante una psique abstracta".
4) Medico
Persona legalmente autorizada para ejercer la medicina; profesional de la medicina en ejercicio legal de la
profesin que labora en servicios asistenciales, docentes o de investigacin.
4.1) Caractersticas de un mdico durante la relacin mdico paciente:
Confianza
Humildad
Respeto
Comunicacin
Empata
Higiene
Vestimenta
adecuada
Comprensin
Sinceridad
Objetividad
Inters
Bidireccional
Formativa
Puntualidad
Amable
Veraz
Preciso
Paciencia
Lenguaje
Informativa
Confidencialidad
Pudor
No lastimar
Cooperacin
Generosidad
Responsabilidad
Sin juicios morales
4.2) Tcnicas
Empata:
II.
III.
IV.
6) Momentos de la RMP
I.
Momento afectivo-cognitivo:
Inicia con el fundamento o vinculacin inicial y prcticamente no termina nunca, ya que aunque el
enfermo haya sido dado de alta de una enfermedad, aguda o crnica, de una operacin, etc. y nunca ms
vuelva a atenderse con ese mdico, siempre en su mente perdurarn esos lazos sentimentales que se
crearon, buenos o malos, estrechos o laxos. A la cooperacin itinerante del paciente con el mdico y de este
con aquel, cada uno aporta lo suyo, tanto en el orden de la accin como en el orden del sentimiento. El
enfermo pone la expectante vivencia de su menester y su afliccin, y una confianza mayor o menor en la
medicina y en la persona que va a tratarle, y el mdico su voluntad de ayuda tcnica, cierta misericordia
genricamente humana, la pasin que en l despierte la siempre fascinante empresa de gobernar la
naturaleza, y un indudable apetito, secreto en unos, patente en otros, legtimo siempre que no pase de
ciertos lmites, de lucro y prestigio
II.
Momento diagnstico:
Diagnosticar es conocer, es una tcnica y un arte que se realiza en el seno de la relacin mdico-enfermo,
cuya meta es el diagnstico integral.
Est relacionado con las actividades diagnsticas. No significa pese a ello, el conocimiento de un objeto
pasivo sino el resultado de una vinculacin personal. Como todo encuentro interhumano, el que rene al
mdico y al paciente se realiza y expresa segn los diversos modos cardinales de la actividad del hombre;
uno de ellos el cognoscitivo. Desde el inicial encontrarse con, la relacin con el paciente ha pasado a ser,
por parte del mdico, un conocer a (l paciente) y un pensar de (lo que el paciente tiene). El diagnostico
no ser completo si no es tambin un diagnostico social, y lo que es ms, si no se incluye el observado entre
las variables a evaluar.
Para un diagnostico se debe hacer una exploracin basada en:
La mirada
Anamnesis o interrogatorio
Expresiones verbales
Expresiones no verbales
Silencios
Pruebas paraclnicas.
III.
Momento operativo (el tratamiento):
Se hace tras el juicio diagnstico, se refiere a la actividad teraputica del mdico que, como sabemos, no
corresponde nicamente a la prescripcin de los medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde
la escucha emptica del inicio, hasta el saludo final. La accin teraputica comienza cuando el paciente
decide pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y no terminar hasta el alta. El momento
del diagnstico tambin es teraputico.
Lan Entralgo insiste tambin aqu, en la cualidad del hombre como ser social y plantea que es importante
considerar el tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que devuelve al enfermo al seno de
la sociedad con la designacin de ser un hombre sano.
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V.
Momento social:
Relativos al mdico
Relativos al enfermo
Comunicacin:
En esta relacin las habilidades comunicativas del clnico son piezas clave para el intercambio de
mensajes: Estos pueden ser conscientes o inconscientes. El clnico funge como directivo del proceso.
Necesidad de tomar en cuenta que el proceso comunicativo no se establece en un solo sentido (mdicopaciente) sino tambin de forma inversa.
La comunicacin clnica implica una interaccin en donde escuchar, ser escuchado y entenderse
mutuamente, adquiere una gran relevancia para conseguir los objetivos que supone la relacin mdicopaciente. Por ello la comunicacin tiene que ser clara y abierta con base a tres modalidades: Verbal No
verbal Para-verbal.
Aspecto verbal de la comunicacin:
Se refiere al discurso mismo. Los intercambios verbales estn vinculados al proceso salud-enfermedad a
travs de la descripcin de los sntomas, expresin de dudas, preocupaciones y fantasas del paciente y por
el interrogatorio, indicaciones y orientacin por parte del clnico.
El discurso del/a mdico/a debe adecuarse a los recursos intelectuales y al nivel social, econmico y cultural
del paciente para lograr la comprensin cabal del mensaje. El trato personal y clido en la comunicacin
verbal clnica tiene una especial importancia que pueden establecer la diferencia en la calidad de la
atencin.
Comunicacin no verbal:
Se considera as a todos aquellos gestos implcitos en la comunicacin explcita, es decir, esos que no son
evidentes y que sin embargo tienen significado, aunque su intencin no sea comunicar, como la postura, la
distancia, los gestos, la calidad del movimiento, etc. Son elementos verbales que no se integran a un
lenguaje hablado (suspiro, exhalacin, quejido).
Aspectos para-verbales:
De la comunicacin Se refiere a la forma en que se dice algo, ms que en lo que se dice. A los actos que
acompaan a las palabras, en donde, la mirada, el tono de la voz, la sensibilidad en la auscultacin y la
forma de escucha, son captadas por el paciente conscientemente o inconsciente.
Es obvio que el establecimiento de una relacin de confianza con un nio de dos aos es diferente si se
compara con la de un paciente de 25. La clave es conocer a los nios en su nivel. Use sus experiencias
personales con nios como gua para introducir a estos individuos al contexto de la atencin mdica,
algunas guas siempre tiles son el contacto visual a su nivel (sintese en el piso, si es necesario), el tono
juguetn y hablar acerca de lo que les interesa.
8.4) Gestantes
En la primera entrevista se instauran los fundamentos de a relacin continuada entre la mujer y su
mdico. La asistencia durante el periodo perinatal implica un compromiso personal de la mujer con su
salud y la del feto bajo la supervisin del equipo de asistencia mdica. Cada mujer conducir su embarazo
en funcin de muchos factores, incluyendo sus experiencias con gestaciones y lactancias, adems de sus
conocimientos, esperanzas, percepciones, el tipo de relacin que tenga con su madre y otras personas
allegadas, sus deseos de tener hijos y sus actuales circunstancias vitales. Resulta fundamental contemplar
la asistencia sanitaria a la madre y al feto como un complejo p informacin que debe obtenerse durante
esta primera entrevista incluye los antecedentes, la valoracin de las prcticas asistenciales, la
identificacin de factores de riesgo potenciales y la evaluacin de los conocimientos que de algn modo
afecten al embarazo. Todo ello proporciona una oportunidad nica en unos momentos en que la mujer se
encuentra especialmente receptiva al aprendizaje de prcticas relacionadas con la salud.
8.3) Adolescentes
Al igual que la mayora de las personas, los adolescentes responden por lo regular en forma positiva a
cualquiera que demuestre un inters real en ellos. Es importante mostrar inters desde el principio y luego
mantener el contacto para que la comunicacin sea efectiva. Es ms probable que los adolescentes se
expresen cuando el foco de la entrevista recae en ellos y no en sus problemas. A diferencia de la mayora
de las entrevistas, comience con preguntas directas especficas para establecer la confianza y armona, lo
que favorece al flujo de la conversacin. Una buena forma de inicia la entrevista con los adolescentes es
platicar de manera informal acerca de sus amigos, escuela, pasatiempos y familia. Utilizar el silencio para
propiciar que los adolescentes hablen o preguntarles en forma directa sobre sus sentimientos casi nunca es
buena idea. Es muy importante formular frases de orientacin y transicin y explicar lo que va a hacer
durante la exploracin fsica. El examen puede ser una oportunidad para favorecer que el joven hable. Una
vez que se crea una relacin armoniosa, regrese a preguntas ms abiertas. En ese momento, asegrese de
conocer las preocupaciones o dudas que el adolescente pudiera tener.
Los aspectos de confidencialidad se vuelven ms importantes a medida que los nios entran en la
adolescencia. Explique a los padres y a los muchachos que la mejor atencin a la salud permite cierto
grado de independencia y confidencialidad a los adolescentes. Debe explicar a los padres y nios que la
finalidad de la confidencialidad es mejorara la atencin de la salud, no guardar secretos. Los adolescentes
necesitan saber que lo que traten con usted se mantendr con carcter confidencial. Sin embargo, nunca
ofrezca confidencialidad ilimitada. Siempre debe quedar claro que deber actuar de acuerdo con cualquier
informacin que lo haga preocuparse por la seguridad del adolescente.
8.4) Adultos
Es la consulta comn, debe haber, empata, flexibilidad, se debe ser sutil, tener conocimientos adecuados.
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8.5) Ancianos
La entrevista con un anciano, al igual que con un adulto joven, debe tener en cuenta las variaciones
individuales en lo que respecta a conocimientos, experiencia, capacidad intelectual y personalidad. No cabe
duda de que es importante conocer los cambios fisiolgicos, sociolgicos y psicolgicos asociados con el
envejecimiento, y conviene prever los efectos que dichos cambios pueden tener sobre el proceso de la
entrevista. El anciano se presenta a la entrevista con una vida cargada de experiencia que puede constituir
una fuente rica en sabidura, significado y perspectiva.es posible que la edad fisiolgica y la cronolgica no
coincidan.
Algunos ancianos pueden presentar deficiencias sensoriales que dificulten la comunicacin. No es
infrecuente cierto grado de hipoacusia. Hable con lentitud y claridad, pero no grite ni eleve la voz. A la
inversa, las alteraciones visuales y de la adaptacin Luz-oscuridad pueden afectar negativamente el
proceso si se recurre al empleo de formularios impresos. Situ al anciano en un ambiente iluminado,
provisto de una fuente de luz que no o deslumbre ni se refleje en sus ojos.
Algunas personas de edad pueden presentar cierto grado de confusin y prdidas de memoria, sobre todo
en relacin con hechos recientes. Tmese el tiempo que necesite con estos pacientes. Haga preguntas cortas
(que no fuercen el sentido de las respuestas) y utilice un lenguaje sencillo. Consulte a otros miembros de la
familia para aclarar discrepancias o conseguir la informacin que le falte.
9.2) UCI
Los estados en estado crtico son personas que padecen sndromes potencialmente letales que por su
gravedad ponen en riesgo la vida, esto puede afectar emocional y socialmente no solo al paciente, sino a
sus familiares, lo que los hace particularmente vulnerables, por lo que deben recibir un trato de
consideracin, amabilidad y respeto. Esto mismo es aplicable a sus familiares, que comnmente presentan
angustias e inquietudes.
El paciente o su representante legal, debe ser informado por el mdico tratante, con sentido humano, sobre
su enfermedad, las alternativas para su tratamiento, las probables complicaciones y como evitarlas. Esto
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se expresara con el lenguaje claro y veraz, de forma que sea inteligible para el enfermo, lo que le permitir
ser participe en el manejo de su propia enfermedad.
La informacin que pudiera producir inquietud o dao psicolgico al paciente o sus familiares debe
proporcionrsele con la prudencia debida, en el momento oportuno, en la extensin que el paciente
determine y del modo que el equipo de salud considere adecuada a las circunstancias para el beneficio del
enfermo.
La informacin de la enfermedad de un paciente debe guardarse con confidencialidad, salvo cuando la
normativa epidemiolgica determine su notificacin o que sea requerida por orden judicial o instancias
legales correspondientes.
El enfermo, en cualquier momento de su vida, puede expresar por escrito su voluntad anticipada para
evitar que si sus condiciones no le permiten tomar decisiones o expresarlas, se apliquen medidas
extraordinarias por su alta complejidad o desproporcionadas, en relacin con los resultados esperados, con
las que se intente prolongarle la vida, si no existen probabilidades razonables de regresar a una vida fsica,
psicolgica o socialmente aceptable.
9.3) Hospitalizacin
El mdico tiene ms tiempo para entrevistarse con el paciente. Muchas veces las habitaciones son
compartidas por varios pacientes (y sus familiares) lo cual le resta privacidad. Se debe tener cuidado al
realizar entrevistas, examen fsico o procedimientos diagnstico tomando las previsiones del caso para no
vulnerar el derecho que tiene el paciente a que se le respete su pudor. El paciente hospitalizado debe tener
un mdico responsable de su atencin que mantenga una relacin personal armnica y le valla explicando
(de acuerdo al nivel cultural y la edad del paciente) el curso, evolucin, diagnsticos (y cambios de
diagnstico), tratamientos, aclarando sus dudas y atendiendo sus quejas Es inadecuada la prctica de
cambiarle de mdico al paciente en el curso de una hospitalizacin ya que este se siente desconcertado e
indefenso, incrementando innecesariamente su grado de ansiedad. Se debe tener en consideracin lo
incmodo, triste y angustiado que debe sentirse una persona en estas circunstancias
9.4) Sala de parto
El parto es el momento ms esperado, deseado y difcil para la futura madre. Los dolores han aumentado
en intensidad y frecuencia, sus fuerzas disminuyen, sobretodo, si el trabajo de parto se ha prolongado. El
mdico y su equipo tambin estn tensos y aunque la preocupacin mayor y la atencin se dirigen a que el
feto nazca sin problemas y la madre no tenga complicaciones, no pueden olvidar que la protagonista es un
ser humano, que ms que ellos, desea hacer las cosas bien, sin problemas y que todo termine rpido.
Alguien debe ocuparse de ella, estimularla, decirle que hacer y cmo, pero con seguridad, ecuanimidad y
sin gritos ni reproches.
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Un instante inolvidable pata la nieva madre es cuando le muestran y entregan a su hijo; este contacto es
muy rico en emociones fuertes, es preciso lograr, como profesionales de la salud, que nada empae este
breve, pero sublime momento. All, nada es ms importante que esa relacin y an ms, si el padre est
presente. El mdico debe estar consciente de que ha contribuid, con sus conocimientos y esfuerzos, a traer
una nueva vida al mundo; por tal motivo debe disfrutar de ese instante que para l tambin es importante
9.5) Enfermo terminal
La concepcin moderna de sndrome terminal de enfermedad se orienta en tres reas de actuacin, cuyos
objetivos concretos deben ser definidos con precisin:
10) Iatrogenia
Es cualquier alteracin del estado del paciente producida por el medico (iatro=medico gnesis=crear)
Sus causas son:
Error medico
Tratamiento no seguro
Diagnstico errneo
Infeccin nosocomial
1) Generalidades
La historia clnica es la recopilacin de la informacin obtenida a partir del paciente y de otras fuentes con
respecto al estado fsico, psicolgico, social y sexual del paciente. La historia facilita una base de datos con
la que se puede hacer un plan diagnstico, teraputico, asistencial y de seguimiento del paciente. Posee los
siguientes elementos:
La anamnesis
Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundar un
diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
Tratamiento instaurado.
Definiciones bsicas
Signo: Hallazgo objetivo percibido por un examinador, como fiebre, una erupcin. Muchos signos
acompaan a sntomas, como el eritema y la erupcin maculopapular que se observan con
frecuencia cuando un paciente se queja de prurito.
Sndrome: Complejo de signos y sntomas provocados por una causa comn o que aparecen, en
combinacin, para presentar el cuadro clnico de una enfermedad o anomala hereditaria.
Enfermedad: estado anmalo de la funcin vital de cualquier estructura, parte o sistema del
organismo
2) Importancia
Docencia e Investigacin
Epidemiologa
Mdico-legal
Anamnesis: todos los elementos de esta parte pueden ser llenados mediante el interrogatorio.
a. Datos de identificacin
b. Motivo de consulta
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c. Enfermedad Actual
II.
III.
d. Antecedentes
Examen Funcional
Examen Fsico
Apellidos y Nombres: permiten que el mdico tratante pueda crear un vnculo medico paciente
ptimo, al conocer el nombre de la persona tratada. Adems en conjunto con otros datos permite la
identificacin del paciente.
Edad: tiene diversos propsitos, principalmente sirve para clasificar a los pacientes en las distintas
reas de un hospital. < 12 aos pacientes peditricos.
Fecha y lugar de nacimiento (natural de): es un dato con relevancia epidemiolgica, debido a la
endemicidad de diversa enfermedades.
Sexo: de inters similar al anterior, permite clasificar de manera general las enfermedades que
puede sufrir un paciente.
Procedencia: se refiere al lugar de donde viene el paciente, este tem tiene un inters
epidemiolgico.
Identificacin: muchos pases del mundo tienen un numero de historia clnica nico para cada
paciente, en el caso de Venezuela, el sistema de salud no esta tan estructurado, por lo cual suele
usarse para la identificacin la cdula de identidad, en otros casos se usa el nmero de historia que
posee la persona en el hospital, o centro mdico donde se est tratando; en caso de nios se utiliza,
la CI de la madre, seguido con un guion y el nmero del parto, si es un parto mltiple, se utiliza un
punto luego del nmero de parto especificando seguido del orden de nacimiento.
Religin: con un inters epidemiolgico, y legal, pacientes de una religin especifica pueden negarse
a ciertos tratamientos.
Qu le pasa?
En qu puedo ayudarlo?
Cul es su problema?
Qu lo trajo al hospital?
ALICIA DRa
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Letra
A
L
I
C
Significado
Aparicin
Localizacin
Dnde?
Intensidad
Dolor
Cantidad (secreciones)
Se
usan Dolor
Carcter
Adjetivos
para
describirlo
(tipo)
Cantidad
I
A
D
R
Punzante: punza
Urente: arde
Lancinante: corta
Opresivo.
Heces
Vomito
Liquida
Alimentario
Semilquida
Bilioso
Pastosa
Hemtico
Dura
Sangre?
Irradiacin
Atenuando
Duracin
Recidiva/
recada
Vuelve?
Algo ms?
Familiares: deben preguntarse dos generaciones hacia arriba, (padres, tos y abuelos), una
generacin igual (hermanos/ primos) y una hacia abajo (hijos). Se debe preguntar, algn familiar a
muerto por alguna enfermedad? abuelos, padres, tos vivos/enfermos?, de que murieron/que
tienen? No se debe preguntar el tratamiento de los familiares.
La forma de dar los antecedentes varia segn el profesor de la ctedra, se recomienda buscar como minimo
10 importancias de cada tipo de antecedentes y 10 ejemplos.
El tiempo en que se considera antecedente tambin es muy variables, son puntos que es mejor delimitar
con cada profesor por individual.
3.5) Examen funcional
Tiene como finalidad determinar o hacer una valoracin por sistemas del paciente para determinar el
estado de salud.
Debe proporcionarse al paciente una atmsfera de privaca, comodidad dentro de las posibilidades propias
de la institucin.
La caracterstica principal, es que describe todo lo que no se relata en la enfermedad actual y que el
paciente pueda presentar principalmente en los ltimos 6 meses
Al iniciar la entrevista se debe tomar en cuenta las siguientes sugerencias:
Manifestarle que tomara nota de las cosas ms importantes que le diga de manera que sienta que
es entrevistado no interrogado.
Los sntomas deben ser descritos de la mejor manera posible, evitar preguntas que le sugieran al
paciente la respuesta y tener un esquema mental de la historia para evitar crear dudas tanto en el
paciente como en el entrevistado.
clnica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estn relacionados con los sntomas que
refiere el paciente. Vara segn el aparato estudiado.
3.7) Pronostico
En medicina, el pronstico, generalmente de una enfermedad, es el conjunto de datos que posee la ciencia
mdica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o
historia natural de la enfermedad. Es la prediccin de los sucesos que ocurrirn en el desarrollo de una
enfermedad en trminos estadsticos. Es un tipo de juicio clnico.
3.8) Tratamiento
Asistencia y cuidados proporcionados a un paciente para combatir, mejorar o prevenir la enfermedad,
trastorno o lesin.
3.9) Evolucin
Proceso gradual, ordenado y continuo, de cambio y desarrollo desde un estado a otro.
22
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25
26
27
1) Generalidades
El examen funcional, tiene como finalidad determinar, o hacer una valoracin sistemtica del paciente
para determinar su estado de salud.
Constituye el interrogatorio de un grupo de sntomas (fenmenos clnicos subjetivos) funciones de
rganos y sistemas del paciente con sus caractersticas, que han estado presentes o no, durante los ltimos
6 meses, que pueden cursar paralelamente con la enfermedad actual, pero que no forman parte de ella.
Explora la funcin de rganos y Sistemas
Confirma o descarta la funcin de un rgano cuando se investiga ese mismo rgano u otro durante el
interrogatorio.
Investiga las tendencias o las manifestaciones de las funciones de ciertos rganos o sistemas que pueden
ser indicio de algn otro tipo de enfermedad
Debe integrarse al interrogatorio general de la Historia Clnica y permitir por el anlisis mdico,
discriminar los problemas existentes en el paciente, no englobados dentro de la Enfermedad Actual.
Permite un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional a la historia clnica que puede ser
til, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisin detallada de aquellos
aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes.
Permite una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado dando ms seguridad que la
informacin est completa.
Esta revisin no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados
como parte la Enfermedad Actual.
Si al hacer este interrogatorio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban
sido expuestos por el paciente, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser
incorporadas a la Enfermedad Actual
En la revisin por sistemas, no se debe repetir lo que ya se mencion en la enfermedad actual, sino que se
mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente y/o cursantes en el paciente pero
que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve.
Para hacer el examen funcional el mdico debe realizar una serie de preguntas correlacionadas a su
significado medico; el examen funcional debe realizarse en trminos mdicos.
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Ni= No
Algia=Dolor
Dinia= Dolor (Odyne)
Orexia= Apetito
o
o
o
o
o
Limia= Apetito
Dipsia= Sed
Triquia/Tricosis= Pelo o cabello
Fagia= Comer
Hidrosis= Secrecin de sudor
o
o
Onix= Ua
Rexis= Rotura de
o
o
Leuco= Blanco
Osis= Enfermedad de
o
o
Itis= Inflamacion
Cefalico = Referente a la cabeza
o
o
o
o
o
Lipo = Faltar
Tortum= fr. Torcido
Collum = fr. Cuello
Acro= Superior
Plejia= Falta de movimiento (debilidad muscular)
o
o
o
o
o
o
o
Amblio= Dbil
Blefaro= Referente al parpado
Opsia= Observar
Xanto= Amarillo
Eikon (eikomia)= imagen
Ragia= Salida de sangre
Raquia= Salida de LCR
o
o
o
o
Caco= Malo
Lalia= Lelacionado al habla.
Hialito = Aliento
Quei= Labios
o
o
o
o
o
o
o
Creato= Carne
Bradi= Lento
Taqui= Rapido
Crepito= Chasquidos
Acro= Punta
Paquia= Espeso
Orquis= Testculos
Estasia= Sensibilidad
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2.1) Generales
Adipsia: (dipsia=sed) inhibicin del deseo de ingesta hdrica. Falta de sed, por das o semanas Le
ha dado sed ltimamente?, desde cuando no le da sed?
Anorexia: (norexia= apetito) falta o prdida del apetito, ocasiona abstinencia de comer. Le ha dado
hambre ltimamente? desde cuando no come?, por voluntad propia?
Astenia: Debilidad corporal general o prdida de fuerza. Disminucin de la vitalidad (no confundir
con abulia) se siente debil? se cansa al levantar peso?
Aumento de peso: incremento del peso corporal. Ocurre cuando una persona consume ms caloras
de las que el cuerpo necesita o utiliza o es ocasionado por problemas en su metabolismo o sistemas
ha aumentado de peso?
Bulimia: Deseo excesivo de comer, en el que puede faltar la sensacin de hambre, seguidos por
perodos de depresin y ayuno. Qu tan seguido siente ganas de comer? come necesariamente
cuando tiene hambre?, cmo se siente despus?
Fiebre: elevacin anormal de la temperatura del cuerpo, por encima de 37C para temperatura oral
o 37,5C para la rectal, debida a enfermedad. Causada por un desequilibrio entre la eliminacin y la
produccin de calor.
Malestar general: Indisposicin, incomodidad general o sensacin vaga o imprecisa de debilidad que
suele marcar el comienzo de algunas enfermedades. Hace referencia a sntomas mal definidos.
Prdida de peso: reduccin del peso corporal. Puede ser resultado de un cambio en la dieta y estilo
de vida o de una enfemerdad febril.
Peso: parmetro cuantitativo para la valoracin del crecimiento, desarrollo y estado nutricional del
individuo.
Polidipsia: sed excesiva. Sensacin de sed aumentada patolgicamente. Cuntos vasos de agua
bebe al dia?, satisface su sed?
Sudores nocturnos: Sudacin intensa aparecida durante la noche, considerada clsicamente como
tpica de la tuberculosis. Suda de noche? Duerme en un ambiente caluroso? (correlacionar con el
ambiente)
Adinamia: Falta de fuerza, debilidad patolgica de los msculos. Se cansa al caminar espacios
cortos?.
Clico: Dolor abdominal severo, de intensidad variable, con crisis agudas que duran desde unos
segundos a unos minutos; tiene su origen por la contraccin de un rgano hueco. Por ejemplo, clico
biliar, nefrtico, intestinal, uterino. (pulsatil)
Frmito: Vibracin o entumecimiento en una zona corporal que se detecta por palpacin con la
mano o mediante auscultacin.
Hipertermia: Elevacin de la temperatura del organismo por encima de los valores normales, por
un aumento del suministro de calor externo o por aumento de la formacin de calor endgeno, sin
posibilidad de eliminarlo por alguno de los mecanismos de defensa habituales.
Alocromatriquia / Alocromotriquia: cambio de color de una parte del cabello. Tiene manchas en el
cabello?
Alopecia: (Alopex=zorro) Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento
normal, de trastornos endocrinos, de reacciones a frmacos, de medicamentos anticancerosos o de
enfermedades cutneas Se le cae el cabello por zonas?
Anhidrosis: ausencia de sudoracin que acompaa a una enfermedad o que se produce como defecto
congnito. Se acompaa de un aumento de la temepratura. Suda mucho?
Atriquia: falta total de pelo, puede ser congnita o adquirida. (no confundir con calvicie), la atriquia
es generalizada.
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Cianosis: coloracin azulada de piel y mucosas debida a oxigenacin insuficiente de la sangre. Noto
coloracin azulada en las extremidades?
Leuconiquia: Decoloracin parcial o total de la ua; manchas blancas en las uas. Puede ser
producto de muchas cosas Le han salido manchas blancas en las uas?
Onicofagia: Hbito morboso de roerse las uas. Tambin se considera una forma de descarga
motora de tensin interna. Come uas?
Prurito: sensacin de picor cutneo que provoca la necesidad de rascar, afecta piel, mucosas y ojos.
Siente picazn o escozor de algn tipo?
Cloasma: Manchas irregulares en forma de placas de color amarillo oscuro, que aparecen
principalmente en la cara, durante el embarazo y ciertos estados anormales.
Discroma: Modificacin congnita o adquirida, local, crnica, del color de la piel, el cabello o de
ambos, que no disminuye con la presin.
Equimosis: Infiltracin en los tejidos de sangre extravasada de los vasos sanguneos, con la
aparicin en la piel de una zona roja negruzca. La extravasacin es producida por un factor
traumtico externo o por condiciones patolgicas de excesiva fragilidad de los vasos sanguneos. La
sangre extravasada cambia de color progresivamente, reflejando las diversas transformaciones que
sufre la hemoglobina.
Eritema: Enrojecimiento anormal de la piel provocado por dilatacin y aumento del llenado de los
vasos sanguneos. La piel se enrojeci?
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Mcula: rea cutnea coloreada, visible y plana y no hay un cambio en la textura o grosor de la
piel.
Ppula: Lesin slida, elevada sobre la superficie de la piel circundante, producida por hiperplasia
localizada de elementos celulares de la epidermis o dermis.
Petequia: Pequea mancha redondeada plana, puntiforme, de color rojo oscuro, provocada por la
hemorragia, de la piel o de las membranas mucosas.
lcera: Prdida de sustancia de cualquier superficie epitelial del organismo, con escasa o nula
tendencia de cicatrizacin espontnea.
2.3) Cabeza
Mareo: sensacin de inestabilidad con tendencia a la cada, acompaado por visin borrosa,
tinnitus, de causa variada. El paciente siente que se mueve sobre su alrededor Ha perdido el
equilibrio? Se tiene que sostener para no caerse?
Sncope: Breve prdida de consciencia provocada por una hipoxia cerebral transitoria.
Habitualmente va precedido por una sensacin de aturdimiento, y con frecuencia es posible evitarlo
tumbndose o sentndose y poniendo la cabeza entre las rodillas. Alguna vez se ha desmayado?
Cefalohematoma: tumoracin que se forma entre los huesos del crneo y el periostio que lo recubre
y que mayoritariamente se debe a un derrame sanguneo a causa de un traumatismo.
Estupor: Estado de letargo y falta de respuesta en el cual una persona parece no darse cuenta de lo
que le rodea. Algunas clases de estupor son: estupor anrgico, estupor benigno, estupor delirante y
estupor epilptico. ? Sin respuesta
Macrocefalia: Agrandamiento anormal de la cabeza en relacin con el resto del cuerpo. Se produce
un hipercrecimiento simtrico de la cabeza, sin elevacin de la presin intracraneal, a diferencia de
la hidrocefalia, en la que se produce un crecimiento asimtrico y lateral de la cabeza.
Hidrocefalia: Aumento del volumen del LCR en la cavidad craneal, con dilatacin anormal de las
cavidades ventriculares y elevacin de la presin intracraneal. En la infancia (hasta el tercero o
cuarto ao de edad), debido a que las suturas craneales no se han soldado, provoca aumento del
tamao de la cabeza; en el adulto ocasiona sntomas de hipertensin intracraneal.
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Microcefalia: Reduccin del tamao de la cabeza debido a un trastorno primario del desarrollo del
encfalo y cierre prematuro de las suturas craneales. El permetro ceflico est ms de dos
desviaciones estndar por debajo de la media para esa edad, sexo, raza y perodo de gestacin. Las
caractersticas faciales suelen ser normales.
Tortcolis: Contraccin o contractura de los msculos del cuello que hace que la cabeza se incline
hacia un lado.
Acrocefalia: Anomala craneana en la que los planos de los huesos frontal y occipital son verticales,
dando a la cabeza la forma cnica.
2.4) Ojo
Amaurosis: prdida de la capacidad visual por afectacin del nervio ptico, la retina o el cerebro.
Puede ser transitorio. Usted perdi o ha perdido la visin?
Ambliopa: disminucin de la visin en un ojo, cuya estructura parece normal cuando es examinado
con el oftalmoscopio. Ha perdido la visin de un solo ojo?
Astenopa: Trmino que abarca el grupo de sntomas que dependen de la fatiga del msculo ciliar o
de los msculos extraoculares, especialmente dolor, cefaleas, cansancio y malestar al usar los ojos
para el trabajo de cerca. Fatiga visual, acompaada o no de cefalea frontal periocular. Se produce
en situaciones que requieren una fijacin prolongada de la vista. Se puede acompaar de visin
doble e incluso sntomas generales, como contracturas musculares. En condiciones normales
(viendo televisin, leyendo por poco tiempo) se le cansa la vista? Fatiga visual acompaada o no de
cefalea frontal o periocular.
Blefaroptosis: cada del prpado superior por paresia del msculo elevador del prpado, provocando
estrechamiento de la hendidura palpebral. Puede ser uni o bilateral.
Diplopa: Visin doble. Apreciacin de dos imgenes de un objeto superpuesto, debido a trastornos
de la coordinacin de los msculos motores oculares. Ve doble?
Discromatopsia: Discernimiento imperfecto de los colores; ceguera incompleta para los colores.
Puede ver los colores normalmente?
Epifora: Derrame anormal de las lgrimas, debido a una irritacin mecnica de la conjuntiva, la
crnea, el trigmino o una atresia u obstruccin parcial de las vas d excrecin normal. Le salen
lgrimas sin querer llorar?
Escotomas: zona del campo visual con prdida de la sensibilidad visual. rea ciega del campo
visual. Ve manchas negras? Mancha inmvil que oculta una parte del campo visual
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Hipermetropa: defecto de refraccin que se caracteriza porque las imgenes se enfocan por detrs
de la retina. Hay dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos.
Generalmente se debe a un acortamiento del dimetro anteroposterior del globo ocular. Le cuesta
ver las cosas que tiene muy cerca de la vista?
Macropsia: distorsin sensorial de la visin con alteracin de la forma, los objetos se ven ms
grandes de lo que realmente son. Suele observar rostros y objetos agrandados?
Micropsia: distorsin sensorial de la visin con alteracin de la forma, los objetos se ven ms
pequeos de lo que realmente son. Suele observar rostros y objetos encogidos?
Miopa: error de refraccin con punto focal situado delante de la retina, ya sea debido a una
longitud excesiva del globo ocular o a mayor refraccin de los medios. Ve bien de lejos?
Oftalmodinia: dolor ocular. Le han dolido o le duelen los ojos sin realizar actividades que lo
provoquen?
Presbicia: dificultad para el enfoque correcto de los objetos en distancias cortas, ocurre en sujetos
mayores de 40 aos, debido al esclerosamiento del cristalino, lo que dificulta su flexibilidad y
capacidad para adaptarse en el enfoque de distintas distancias. No ve bien de cerca pero si de
lejos? *no preguntar a < de 40aos.
Uso de lentes: uso de un medio transparente (de vidrio o cristal), limitado por caras curvas o por
una curva y otra plana, que se utiliza con el objetivo de mejorar los problemas de visin. Usa
lentes?
Xantopsia: visin amarilla de los objetos, fenmeno que se observa a veces en la ictericia. Observa
los objetos amarillos?
Astigmatismo: Es el defecto de refraccin que se produce cuando la crnea tiene una forma
irregular. As la imagen no se proyecta correctamente sobre la retina ni de cerca ni de lejos.
Coloboma: Anomala congnita o adquirida del globo ocular con defectos que fluctan desde una
muesca en la parte inferior del iris, hasta una fisura en la parte inferior de la retina y la coroides.
Emetropa: Estado normal de los ojos respecto a la refraccin, en el cual los rayos paralelos se
enfocan exactamente en la superficie de la retina.
Hemianopsia: Ceguera de la mitad del campo visual normal de uno o ambos ojos, debida a una
lesin del nervio ptico antes, en o por detrs del quiasma ptico.
Lagoftalmo: Oclusin incompleta de la hendidura palpebral cuando se intenta cerrar los prpados,
de lo cual resulta la exposicin y consecutiva lesin de la crnea.
Nictalopa: (Ceguera nocturna); Mala visin de noche o con escasa luz, debido a una menor sntesis
de rodopsina Puede ver bien con baja luz? Debe leer sobre una luz fuerte?
Nistagmo: Espasmo clnico de los msculos motores del globo ocular, que produce movimientos
involuntarios de ste en varios sentidos: horizontal, vertical, oscilatorio, rotatorio o mixto.
2.5) Odo
Tinnitus: Sensacin subjetiva de ruidos anormales (campanilleo o retintn) agudos. Alrededor del 510% son objetivos o somatosonidos generados por partes del organismo que tambin pueden ser
percibidos por otras personas, Algunos son sincrnicos con el pulso y son sospechosos de patologa
vascular. Escucha campanillas? (correlacionar con el ambiente)
Acusia: Prdida del audicin. Trastorno especfico de la audicin. Ausencia total para la captacin o
percepcin de sonidos a travs de los rganos del sistema auditivo. (similar a sordera)
Hiperacusia: Sensibilidad auditiva exagerada; se presenta en la falta de inervacin del msculo del
estribo, parlisis facial, labilidad vegetativa y despus de lesin cerebral. Los sonidos le parecen
mas fuerte de lo normal?
Otalgia: Dolor de odo que puede ser causado por algn tipo de afeccin en la articulacin
temporomandibular, en los dientes, la faringe o en el propio odo. Le duele el odo?
Otodinia: Dolor en el odo. Puede producirse por una afeccin en el odo externo o en el odo medio,
pero tambin por afectaciones circundantes. NOTA: la otalgia es el dolor referido en el odo desde
una localizacin regional o a distancia, y otodinia el dolor que se origina propiamente en el odo.
Otorrea: Secrecin mucosa, serosa o purulenta que se exterioriza en el conducto auditivo externo.
Autofona: Sensacin de resonancia de la propia voz. Puede observarse en enfermedades del odo y
de las fosas nasales. Suele escucharse con mayor volumen de lo normal?
Diplacusia: Percepcin de sonidos diferentes, originados por un solo estmulo, se debe a un defecto
de la cclea del odo interno. Los sonidos se entremezclan?
Diploacusia: Audicin, de dos tonos en lugar de un solo objetivo, en ocasiones de distinto timbre.
Otocalisis u otocalasia: Relajacin y atrofia de los tegumentos del lbulo de la oreja. Flacidez de la
piel del pabelln auricular.
Otopiesis: presin excesiva en el odo por obstruccin de la trompa de Eustaquio que termina por
provocar sordera
2.6) Nariz
Anosmia: prdida o disminucin del sentido del olfato. Huele o percibe olores?
Cacosmia: percepcin alterada de olores desagradables, repugnantes o ftidos. Siente que todo
huele mal?
Epistaxis: expulsin de sangre por las fosas nasales. Puede ser anterior, posterior, derecha e
izquieda.
En las epistaxis anteriores, que suponen el 90% del total, el punto sangrante se encuentra
normalmente en la mucosa de la regin anterior del tabique nasal, en una regin rica en
vascularizacin debido a un plexo arterial conocido como plexo de Kiesselbach. En el caso de las
epistaxis anteriores, el signo ms frecuente es la emisin de sangre a travs de un orificio nasal
o de ambos.
Las epistaxis posteriores son menos frecuentes y suponen aproximadamente un 10 por ciento
del total. El sangrado a travs de las fosas nasales es menos frecuente y el signo fundamental es
la cada de sangre a travs de la faringe y el tragado de la misma. Esta cada de sangre se
evidencia pidiendo al paciente que abra la boca dejando la lengua dentro y observando sangrado
activo por detrs de la vula. Las epistaxis posteriores pueden ser originadas por la arteria
etmoidal anterior o posterior y las esfenopalatinas.Esto se debe a los cambios de climas ya que
las venas se resecan mucho y por cualquier incomodo en la nariz hace que se derrame.
Hiperosmia: hipersensibilidad del sentido del olfato. Aparece en la fibrosis qustica, enfermedad de
Addison y en situaciones de hambre. Percibe mucho los olores?
Hiposmia: disminucin o dficit del sentido del olfato, comn cuando hay secrecin nasal exagerada.
Percibe poco los olores?
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Ocena: forma particular de rinitis crnica, de etiologa imprecisa, que se caracteriza por una atrofia
mucosa, con formacin de costras, que desprenden un olor ftido. Le han salido costras en la nariz
que huelen mal?
Rinorrea: descarga de una secrecin mucosa, serosa o purulenta por las narinas (rinorrea anterior)
o por las coanas (rinorrea posterior).
Aleteo nasal: Dilatacin del vestbulo nasal en la disnea por accin de los msculos anterior y
posterior de la nariz; se presenta, sobre todo, en lactantes y recin nacidos con insuficiencia
respiratoria debida a neumopatasdesneizantes, as como en relacin con estados de agitacin o
ansiedad.
Laterorrinia: toda la pirmide nasal est desplazada hacia uno u otro lado.
Olfaccin: Respiracin nasal forzada por estenosis de las vas nasales, sobre todo cuando existe
moco nasal seco.
Rinolalia: Alteracin fontica en la articulacin por resonancia nasal defectuosa. Puede ser abierta,
debida a perforacin del tabique nasal o amplitud excesiva de las fosas nasales, y cerrada por
estenosis de las aberturas nasales.
Rinolito: Concrecin (calculo) situada en la cavidad nasal, originada generalmente por un cuerpo
extrao incrustado, clculo nasal.
2.7) Boca
Aftas: Es una lesin o lcera mucosa, como una pequea herida o llaga, que se localiza generalmente
en la mucosa oral de bordes planos y regulares y rodeada de una zona de eritema. Pueden ocurrir
con infecciones virales, estar ligadas a problemas con el sistema inmunitario, despus de una lesin
bucal (debido a un arreglo dental, una limpieza dental agresiva o un mordisco), alergias a los
alimentos entre otras. En algunos casos, no se puede determinar la causa.
Agusia: es la prdida o disminucin considerable del sentido del gusto. Puede desarrollarse luego de
una lesin o enfermedad aunque en algunos casos, los menores, suele presentarse desde el
nacimiento. No puede distinguir sabores?
Xerostoma: Sequedad en la boca provocada por el cede de secrecin salivar. La poca saliva que se
segrega no contiene ptialina, mucina ni peroxidasa. Se manifiesta con dificultad para masticar,
deglutir y hablar, y disminucin del gusto. Es un sntoma de diversas enfermedades, como diabetes,
infecciones agudas, histeria y parlisis facial.
Ptialismo: Salivacin excesiva, como sucede a veces los primeros meses del embarazo. Denominado
tambin hierptialismo.
38
Sialorrea: Flujo exagerado de saliva que puede ir asociado a diversas alteraciones, como
inflamacin aguda de la boca, retraso mental, alcoholismo o malnutricin. (antonimo de las 3
anteriores)
Bruxismo: Es el hbito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propsitos
funcionales. El
bruxismo
puede
conllevar
a dolor
de
cabeza y msculos de
la mandbula, cuello y odo. Existen 2 tipos de bruxismo: cntrico (apretamiento) y excntrico
(frotamiento); y pueden ser nocturno y diurno, por lo general, el paciente bruxmano nocturno no es
consciente del problema. Comun en nios. Le rechinan los dientes de noche?
Estomatitis: Trastorno inflamatorio de la boca producido por una infeccin bacteriana, vrica o
fngica, la exposicin a ciertas sustancias qumicas o frmacos, deficiencias vitamnicas o
enfermedades inflamatorias sistmicas. Entre los distintos tipos de estomatitis destacan la aftosa
(caracterizada por la aparicin de ulceras dolorosas denominadas aftas en las membranas mucosas
de la boca) y la seudomembranosa (Inflamacin grave de la boca que produce un exudado de tipo
membranoso).
Gingivorragia: es una hemorragia que se produce en las encas. Las causas de la gingivorragia
pueden ser locales (gingivitis, manipulacin dentaria, traumtica, tumoral) o sistmicas
(alteraciones de la hemostasiaanticoagulacin, enfermedades hematolgicas).
Glositis: Inflamacin de la lengua. La glositis aguda caracteriza por hinchazn, dolor intenso que
puede irradiarse a los odos, salivacin, fiebre; puede aparecer durante una enfermedad infecciosa o
como consecuencia de una quemadura, una mordedura o cualquier lesin. Se le ha inchado la
lengua?
Glosodinia: Dolor localizado en la lengua y producido por inflamacin aguda o crnica, absceso o
lcera. Sobre todo en enfermedades con sequedad de la mucosa bucal, alergias, neuralgia del
trigmino, glositis y diabetes mellitus. Le duele la lengua?
Halitosis: Olor desagradable del aliento debido a la mala higiene oral, enfermedades de las encas,
de los dientes, fosas nasales, garganta, pulmones y tubo digestivo, ingestin de ciertos alimentos
como el ajo o algunas bebidas alcohlicas, o consumo de tabaco. Tambin se observa en ciertas
enfermedades sistmicas como la diabetes.
Odinofagia: Dolor fuerte, urente y opresivo que se produce al deglutir, causado por irritacin de la
mucosa o por un trastorno muscular del esfago, como reflujo gastroesofgico, infeccin bacteriana o
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mittica, tumor, acalasia (Es un trastorno del esfago, en el cual disminuye la capacidad para
movilizar el alimento) o irritacin qumica. Le duele cuando traga?
Odontalgia: Dolor de dientes. Dentro de los signos y sntomas se puede presentar, inflamacin,
enrojecimiento y/o sangrado de las encas, mal aliento, abscesos (acumulacin de pus) en la raz de
la pieza dental. Generalmente a causa de caries, periodontitis, rotura o golpe en los dientes,
hipersensibilidad dentaria. Le duelen los dientes?
Odontitis: Aumento anormal del tamao del diente, que suele ser consecuencia de la inflamacin de
los odontoblastos (clulas responsables de la formacin de dentina) ms que del diente maduro o
erupcionado .Puede ser causada por infeccin, tumor o traumatismo.
Periodontitis: Inflamacin del periodonto que incluya el ligamento periodontal, las encas y el hueso
alveolar. Se produce como consecuencia del avance de la gingivitis.
Queilitis: Trastorno de los labios que se caracteriza por inflamacin y cuarteamiento de la piel.
Responde a diversas causas, como exposicin excesiva a la luz del sol, sensibilidad alrgica a los
cosmticos y deficiencias vitamnicas. Se le han hinchado los labios?
Queilosis: Trastorno de los labios y boca caracterizado por la aparicin de escamas y fisuras debidas
a una deficiencia de riboflavina (Vit B2) en la dieta.
Macroqueilia: Hipertrofia o tamao excesivo de los labios; puede ser congnita o adquirida.
Cacogeusia: Sabor desagradable en la boca. Todo le sabe mal? Tiene un mal sabor constante?
Diastema: Se aplica para designar la separacin interdentaria no debida a la prdida de los dientes.
Disgeusia: Perversin del sentido del gusto. Trastorno del sentido del gusto, generalmente
secundario a enfermedad neurolgica. Los sabores se le confunden?
Saburra: Capa blanquecina dispuesta sobre la lengua. La que se sita en la porcin posterior de
este rgano es normal; en cambio su presencia en la porcin anterior de la lengua suele ser
patolgica, la cual est formada por clulas epiteliales desprendidas de las papilas linguales
filiformes, as como por moco, leucocitos, restos alimentarios y hongos.
Trismo: Dificultad para abrir la boca por contraccin de los msculos maseteros, fractura o luxacin
de la articulacin temporomandibular, ttanos, meningitis, fractura de la base del crneo.
2.8) Gastrointestinal
Diarrea: Signo clnico que consiste en deposiciones frecuentes y lquidas, generalmente debido al
aumento de la motilidad del colon. 3 o mas defecaciones acuosas en un dia. Las heces son liquidas?
Cuntas veces ha ido al bao?
Dispepsia: Digestin difcil. Trmino utilizado para designar las molestias postprandiales (de posty lat- prandium, la comida del medioda, despus de las comidas) de cualquier tipo. Sensacin
incmoda de plenitud que se siente despus de la ingesta, que se relaciona con nuseas, eructos,
pirosis. Siente incomodidad digestiva luego de comer?
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Dolor abdominal: Dolor agudo o crnico, que puede ser localizado o difuso, y que se origina en la
cavidad abdominal. El dolor abdominal es un sntoma significativo, ya que la causa que lo produce
puede requerir una actuacin quirrgica o mdica inmediata. Le duele el abdomen? Dnde?
Encopresis: (presis= defecacin) Incontinencia de las heces, sin vaciado total de la ampolla retal,
generalmente combinada con enuresis.
Eructo: Expulsin ruidosa por la boca del aire contenido en el estmago, debido al peristaltismo
retrgrado, luego de la ingestin de alimentos.
Flatulencia: Expulsin de los gases por el recto. Presencia abundante de aire en el tubo digestivo
que origina sensacin de distensin abdominal.
Hbito evacuatorio: Periodicidad con la que una persona realiza el acto de defecacin. Qu tan
frecuente va al bao?
Enterorragia: Expulsin de sangre roja por el recto de origen intestinal. Hemorragia intestinal que
puede ser provocada por numerosas causas patolgicas intestinales. Debe diferenciarse de la
melena y la hematoquecia ya que en la enterorragia puede contener heces. Hace pupu con sangre?
Melena: Deposicin de sangre digerida, mezclada con heces, de color negro brillante, debido a la
formacin de hematina, por el contacto de la sangre con el cido clorhdrico.Puede tener su origen
en cualquier parte del tubo digestivo proximal hasta el ngulo de Treitz(ngulo duodenoyeyunal) o
ms distalmente si el trnsito es lento. La melena no se hace aparente, salvo si en el intestino han
ingresado por lo menos 500 ml de sangre.
Heces Negras Alquitranadas
Hematoquecia: Presencia de sangre en la heces, que normalmente traduce una lesin intestinal por
debajo del ngulo de Treitz; suele ser secundaria a lesiones rectales, anales o colnicas. Siente
ganas de hacer pupu y solo bota sangre?
Heces Marrones con manchas Rojas Rutilantes
Pirosis: Sensacin de ardor retroesternal o en la regin epigstrica alta. Suele deberse al reflujo del
contenido gstrico en el esfago. Tiene ardor en el pecho?, se extiende hacia la boca?
Tenesmo rectal: Sensacin de deseo continuo, generalmente improductivo, de defecar. siente ganas
de ir al bao pero no evacua?
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Vmito: Expulsin activa y violenta por la boca del contenido gstrico, como proceso reflejo
complejo, controlado por el centro del vmito y que presenta eferencias de los nervios vago y
glosofarngeo, los nervios de las vas respiratorias y los de la musculatura de la pared abdominal y
del diafragma.
Acolia: Coloracin blanca de las heces por ausencia de pigmentos biliares. De qu color eran las
heces?
Aerofagia: Deglucin de aire que por lo general da lugar a eructos, molestias gstricas y flatulencia.
Arcada: Intento repetido e improductivo de vomitar. Movimiento violento del estmago, anterior o
simultneo al vmito. Siente ganas de vomitar pero no vomita?
Borborigmo: son los sonidos generados por el movimiento rpido del contenido hidroareo por el
intestino.
Creatorrea: Presencia de carne sin digerir en los excrementos. Las heces contenan carne?
Distensin abdominal: Aumento del volumen del abdomen, acompaado de sensacin de tensin
interna.
Taquifagia: Ingestin de alimentos con mayor rapidez de lo habitual, lo que significa un cierto
grado de masticacin insuficiente de los mismos. Es causa frecuente de dispepsia y aerofagia. A
qu velocidad suele comer?
2.9) Respiratorio
Apnea: Ausencia de respiracin espontnea, generalmente durante el sueo. Entre los distintos
tipos de apnea se encuentran la apnea por deglucin, cardiaca y del recin nacido.
Dolor torcico: Sntoma fsico que exige un diagnostico y una valoracin inmediatos. Puede deberse
a una enfermedad cardiaca como la angina de pecho, infarto de miocardio o pericarditis o a una
enfermedad pulmonar como pleuresa, neumona o embolismo o infarto pulmonares. Algunos son de
origen musculoesqueltico, gastrointestinal o psicgeno.
Esputo: Material expectorado de los pulmones a travs de la boca, con la tos. Contiene moco, saliva,
microorganismos, sangre y pus en algunos casos. La cantidad, color y constituyentes del esputo
resultan muy importantes para el diagnostico de numerosas enfermedades como la tuberculosis, la
neumona, el cncer de pulmn y las neumoconiosis.
Expectoracin: Expulsin por medio de la tos de moco, sangre, pus, sustancias o cuerpos extraos
contenidos en la trquea, bronquios o pulmones.
Hemoptisis: Expulsin de sangre procedente de las vas respiratorias con la tos. En las infecciones
de las vas respiratorias superiores y en las bronquitis no muy importantes se expulsan a veces
esputos con hilillos de sangre. Si la hemorragia es mas profusa hay que pensar en una infeccin por
aspergillus, un absceso pulmonar, una tuberculosis o un carcinoma broncognico. Debe
diferenciarse de la hematemesis. Al votar la sangre sinti nauseas?. Sintio tos?.
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Polipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 12-16 respiraciones por minuto, que
es lo normal. Se acompaa de una disminucin en la profundidad de la respiracin.(respiracin
superficial).
Taquipnea: Aumento del nmero normal de respiraciones por minuto. Es una respiracin
acelerada, superficial que se puede observar en diversas situaciones patolgicas. Por ejemplo;
procesos febriles agudos, embolia pulmonar, anemia, en mltiples estados fisiolgicos (ejercicio,
grandes alturas. Respiraba lento o rapido?
Tos: Expulsin sbita y sonora de aire procedente de los pulmones, precedida de inspiracin. Con la
glotis parcialmente cerrada, los msculos accesorios de la espiracin se contraen y expelen el aire a
travs de las vas respiratorias. Es un mecanismo de defensa fundamental que sirve para eliminar
agentes irritantes y secreciones de los pulmones, bronquios y trquea, as como para evitar la
aspiracin de materiales extraos. Es adems sin sntoma frecuente de enfermedad torcica y
larngea.
Vmica: Expulsin por la boca en forma violenta, de una coleccin liquida procedente del aparato
respiratorio. La mayora de las veces la coleccin expulsada es de carcter purulento y se produce al
vaciarse el pus en los bronquios, lo que determina su rpida expulsin con tos y disnea. Puede ser:
de origen pulmonar como ocurre en los abscesos y gangrenas del pulmn; de origen pleural, como
en los empiemas que perforando la pleura visceral se vacan en el bronquio; de origen mediastinico
y de origen extra torcico.
Afona: Ausencia de voz. Suele deberse a la parlisis bilateral del nervio recurrente, que inerva las
cuerdas vocales de la laringe.
Crepitacin: Sonido suave fino semejante al que se hace frotando los cabellos entre los dedos o
echando sal al fuego, producido al abrirse los conductos areos y los alvolos en la inspiracin y
tambin cuando el aire burbujea al atravesar un fluido; se presenta en las neumonas como signo
precoz de infiltracin, o como seal de resolucin.
Disfonia: Trastorno de la fonacin por afeccin de la laringe, las cuerdas vocales, la lengua o la
boca. Suele manifestarse con voz spera o ronca.
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Estertor: Sonido anormal percibido en la auscultacin pulmonar, producido por el paso del aire a
travs de los lquidos bronquiales o por la resonancia del trax en distintas condiciones patolgicas
de los bronquios.
Estridor: Sonido agudo, duro, percibido al respirar cuando la trquea y la laringe estn obstruidas.
Frmito bronquial: Vibracin que puede palparse o auscultarse sobre la pared torcica en la zona
de un bronquio congestionado al pasar el aire durante la respiracin y desplazar las secreciones.
Pectoriloquia: Resonancia de la voz a travs de las paredes torcicas, de manera que puede
entenderse claramente mediante el estetoscopio. Se presenta cuando hay una condensacin
pulmonar que facilita la transmisin de los ruidos a la pared torcica.
Sibilancias: Dcese de la presencia de estertores pulmonares de tonalidad aguda propios del perodo
inicial de la bronquitis y del asma y que traducen un estrechamiento bronquial.
Tiraje: Depresin del hueco epigstrico y tambin de la parte superior del trax y el cuello en la
inspiracin en los casos de obstruccin de las vas respiratorias, crup, edema de la glotis, etc.
Hipo: Espasmo sbito del diafragma y la glotis, con sacudida de las paredes torcica y abdominal y
sonido agudo inspiratorio; singultus. Le da hipo seguido?
2. 10) Cardiovascular
un ejercicio fsico y que mejora al detener la actividad. Existen diferentes grados, pudiendo llegar a
resultar una enfermedad discapacitante.Esta enfermedad se produce como consecuencia de la obstruccin
progresiva de las arterias que nutren las extremidades, por lo que disminuye el aporte necesario para
satisfacer adecuadamente el aumento de la demanda de flujo sanguneo que se produce al realizar
cualquier tipo de actividad.La causa ms comn es la arteriosclerosis obliterante, responsable del
95% de las obstrucciones arteriales Le duelen las piernas?
Dolor precordial: Dolor referido en el precardio, cuya causa ms importante es la angina de pecho,
que se refiere como dolor opresivo, de corta duracin, irradiado al brazo izquierdo y cuello, que
aparece con el esfuerzo. Le duele delante del corazn?
Edema: Acumulo anormal de liquido en los espacios intersticiales, saco pericardico, espacio
intrapleural, cavidad peritoneal o capsulas articulares. Puede estar causado por aumento de la
presin hidrosttica, obstruccin venosa, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal,
reacciones alrgicas, entre muchas otras causas.
Palpitaciones: Latidos rpidos del corazn asociado a respuestas emocionales normales o ciertos
trastornos cardiacos. Algunas personas pueden presentar palpitaciones sin evidencia de
cardiopata, mientras otras con trastornos cardiacos graves pueden no presentar palpitaciones
anormales asociadas.
Trepopnea: Es la disnea (dificultad para respirar), al estar en decbito hacia un lado, mas no hacia
el otro. Es el resultado de una enfermedad de un pulmn, uno de los grandes bronquios, o
insuficiencia cardiaca congestiva crnica. Se le dificulta respirar a medio lado?
Varices: son dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de establecer un retorno
eficaz de la sangre al corazn (Insuficiencia venosa). Las ms habituales son las de los miembros
inferiores. Se producen por una alteracin de las vlvulas venosas, dispositivos situados dentro de la
luz de la vena que permite el flujo unidireccional de la sangre en direccin al retorno cardaco y, a
su vez, impide el reflujo de esta a la periferia (reflujo venoso retrgrado). Las vrices se forman
cuando las vlvulas venosas no cierran bien, entonces la sangre comienza a acumularse en las
venas, haciendo que se dilaten. Las varices se pueden encontrar en otros sitios como
el esfago (vrices esofgicas),regin anal (hemorroides o almorranas) o en testculos (varicocele). Se
observa las venas del miembro inferior?
Acrocianosis: Presencia de color azul-violceo en los dedos de manos y pies junto con inflamacin,
frialdad y sudacin exagerada. Se colorean sus extremidades?
Acropaquia: Agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las
manos y de los pies que normalmente son bilaterales. Es tambin conocida como dedos en Palillos
de Tambor. Se describe en relacin a cardiopatas congnitas.
Flebitis: Inflamacin de la pared de un vaso venoso, con participacin de slo una capa (endoflebitis,
mesoflebitis, periflebitis) o de todas las capas (panflebitis). La flebitis casi siempre se presenta en
las extremidades inferiores. Clnicamente se caracteriza por existir un segmento doloroso y muy
sensible de la vena, al tiempo que la piel circundante se vuelve caliente y se presenta enrojecida.
Galope: Hace referencia al ritmo de galope cardaco en tres tiempo y que se presenta en
determinadas patologas: a los dos tonos normales, se le aade un tercero en el tiempo sistlico o
diastlico.
Ingurgitacin yugular: Signo que aparece cuando existe aumento de la presin venosa en el sistema
de la cava superior.
Taquicardia: Aceleracin de los latidos cardacos. Aumento de la frecuencia cardaca > 100/min.
Telangiectasia: Lnea roja, fina, irregular, producida por dilatacin de los capilares.
Turgencia: Estudio de replecin sangunea de un organismo por aumento del aflujo de sangre al
mismo.
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2.11) Genitales
11.1) Femeninos
Ciclo menstrual normal: Flujo sanguneo episdico por va vaginal que tiende a repetirse
mensualmente entre el perodo comprendido entre la pubertad y la menopausia. La duracin media
del ciclo es de 28 das, comprendido entre 21-31 das.
Menstruacin: Emisin por los genitales externos de sangre procedente del endometrio de la mujer
en edad frtil; constituye un fenmeno fisolgico. La duracin normal flucta entre 3-7 das y se
presenta aproximadamente cada 28 das. Las prdidas contienen entre 20-150 ml de sangre,
fragmentos de tejidos, moco cervical y secrecin vaginal.
Hipermenorrea: Prdida sangunea excesiva por el tero, en cantidad y/o duracin que ocurre a
intervalos normales. La menstruacin es abundante en cantidad?
Leucorrea: Flujo blanquecino o amarillento de moco por el orificio vaginal segregado por las
glndulas vulvovaginales que ocurre en caso de inflamacin o infeccin de las mismas. Tiene flujo
vaginal continuo?
Metrorragia: Hemorragias uterinas irregulares que no corresponden con las del ciclo menstrual.
Ha sangrado en fechas que no le correspondan a su ciclo?
Dispareunia: Dolor genital de la mujer durante el acto sexual. Le duele hacer el acto sexual?,
estaba lo suficientemente exitada?
Lbido: Apetito sexual. Energa o impulso psquico relacionado con el instinto sexual.
Frigidez: Frialdad, especialmente falta de deseo sexual en la mujer, casi siempre de origen
psicopatolgico. Tiene apetito sexual por su apreja?
Sinusorragia: Sangrado durante las relaciones sexuales. Tiene sangrado vaginal durante el coito?
Vaginismo: Espasmo doloroso de la vagina debido a una hiperestesia local que dificulta o impide el
coito. Puede tener relaciones normalmente?
Colpoptosis: Prolapso de la vagina. Prolapso (cada, salida o procidencia de una parte o vscera).
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Loquios: Material eliminado de la matriz a travs de la vagina durante el puerperio como resultado
de la expulsin de restos de mucosa uterina y productos de secrecin de tero y vagina.
11.2) Masculinos
Escroto: Bolsa testicular, formada por piel y una capa muscular poco tupida: el msculo dartos. De su
cara profunda sale un tabique que divide la bolsa en dos cavidades, donde se alojan los testculos.
Eyaculacin precoz: Falta de control sobre el reflejo eyaculatorio a tal punto que interfiere con el
bienestar sexual y emocional de uno o de ambos integrantes de la pareja. En los casos ms graves el
hombre eyacula antes de la penetracin de su pareja o segundos despus de hacerlo. Puede eyacular
normalmente?, Puede controlar la eyaculacin?
Impotencia: Incapacidad de lograr y mantener la ereccin del pene para tener un coito satisfactorio.
Puede generar una ereccin?
Masas en testculos: Tumor o inflamacin en uno o en ambos testculos. Siente algo extrao en sus
testculos?
Priapismo: Ereccin dolorosa y persistente que no se relaciona con la excitacin sexual. Tiene
erecciones constantes sin exitacion?, Las erecciones duran ms de lo debido?, Consume viagra?
Secrecin uretral: Lquido, que no es orina o semen, que sale por el orificio de la uretra. Esta secrecin
puede ser transparente, blanca, amarilla, verde o de un color similar al xido. Tiene secrecin que no
siente como orine o esperma?
Criptorquidia: Trastorno en el que los testculos no descienden al escroto por detencin en el abdomen o
en el conducto inguinal en su emigracin normal,
Ereccin: Estado sexual en el cual el pene o el cltoris aumentan de tamao, se hacen rgidos y se
elevan debido al flujo de sangre a los cuerpos cavernosos de estos rganos.
Esmegma: Sustancia espesa, caseosa, maloliente, que se acumula en el surco balano-prepucial en casos
de higiene defectuosa de la zona. Posee una secrecin blanquecina en el glande?
Fimosis: Estrechez casi siempre congnita del orificio del prepucio que impide su retraccin sobre el
glande peneano. Puede retraer su pene?
Hidrocele: Quiste debido a una acumulacin de trasudado o exudado en una cavidad serosa;
generalmente en la cavidad vaginal del testculo o en el cordn espermtico.
Orquitis: Inflamacin aguda o crnica del testculo. Siente el testculo de mayor tamao?
Potencia: Capacidad para el desempeo de una funcin, especialmente del acto sexual en el hombre.
Varicocele: Dilatacin y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme, usualmente en el lado
izquierdo.
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2.12) Renal
Anuria: Falta de eliminacin de orina o su reduccin a un mximo de 100 ml/24 horas. Ha dejado
de orinar?
Oliguria: Diuresis diaria inferior a 400 ml. Disminucin del flujo urinario de 400-500cc en 24h.
Orina poco as tome mucha agua?
Poliuria: excrecin urinaria diaria mayor de 1500cc en 24h. Muchas veces y abundante cantidad
Cercano a 2500 ml Orina mucho?
Anuria : diuresis nula o inferior a 100 ml diarios Orina menos de una tasa diario?
Enuresis: incontinencia urinaria nocturna en nias mayores de 5 aos y nios mayores de 6 aos.
se orina sin darse cuenta?, no controla la vejiga en la noche?
Cistitis: inflamacin de la vejiga urinaria que provoca dolor a la miccin, fiebre, polaquiuria y, a
veces, hematuria. Le duele al orinar?
Dolor lumbar: aquel que est localizado en el rea comprendida entre el reborde costal inferior y la
regin sacra. Siente dolor en la parte baja de la espalda, en los riones?
Edema facial: acmulo extravascular (intersticial) de lquido plasmtico en la cara, que puede
afectar tambin el cuello y la parte superior de los brazos. Se le ha hinchado la cara?
Estranguria: miccin lenta y dolorosa debida al espasmo de la uretra o vejiga. Orina a gotas y es
doloroso?
Hematuria: presencia de sangre en la orina, teida toda de rojo usualmente. Ha notado sangre
en la orina? Su orina es roja?
Incontinencia vesical: prdida del control vesical. Incapacidad para mantener controlado el
reservorio vesical hasta el acto de la miccin. Le pasa que no puede contener las ganas de orinar y
se orina la ropa?
Nicturia: miccin excesiva durante la noche que supera la emisin diurna. Orina ms en la noche
que en el da?
Patrn miccional normal: nmero, color, cantidad. Paciente refiere micciones en nmero de 3-5 al
da, de color amarillento, cantidad normal.
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Polaquiuria: aumento del nmero de micciones (frecuencia miccional) con bajo volumen. Orina
muy seguido y en poca cantidad?
Tenesmo vesical: deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar producido de ordinario por una
irritacin del cuello vesical. Le ha pasado que despus de orinar siente ganas de volver a orinar
pero no lo hace?
Acoluria: Falta de pigmentos biliares en la orina. Orina desprovista del color normal, semejante al
agua natural. Orina blanco?
Aliento urmico: Halitosis por insuficiencia renal, se debe a la disociacin de urea a amonaco en la
saliva y se asocia con sabor metlico desagradable. Tiene un sabor metalico constante? Orina
frecuentemente? Cmo?
Coluria: Presencia de bilis en la orina producida cuando se eleva el nivel de bilis en la sangre
(hiperbilirrubinemia). La orina adquiere un color marrn oscuro o anaranjado y pueden detectarse
pigmentos y sales biliares. Su orina es oscura?
Escarcha urmica: Depsito plido, similar a la escarcha, de cristales blancos sobre la piel que
aparece en la insuficiencia renal y en la uremia. Los compuestos de la urea y de los dems
productos de desecho del metabolismo que no se pueden excretar a travs de los riones en la orina
se excretan a travs de los pequeos capilares superficiales de la piel, donde se acumulan sobre su
superficie.
Nocturia: Polaquiuria nocturna. Al igual que en el caso de la polaquiuria, la nocturia puede ser
secundaria a un aumento del volumen urinario (poliuria nocturna) o a una disminucin de la
capacidad vesical. Orina mucho de noche?, Se despierta a orinar en la noche?
Uretrismo: Dolor uretral y disuria en afecciones uretrales (incluidos los anexos masculinos;
uretralgia) y durante la salida de clculos urinarios.
Urgencia miccional: Sbito e intenso deseo de orinar que es difcil de posponer. Le dan ganas de
orinar inmediatas e incontrolables?
2.13) Osteoarticular
Anquilosis: Anulacin o reduccin notable de los movimientos normales de una articulacin, por lo
general a consecuencia de la aparicin de una comunicacin sea en la hendidura articular,
destruccin del cartlago articular y del hueso subcondral, o por procesos cicatriciales
intraarticulares (anquilosis fibrosa).
Artralgia: Dolor localizado en una articulacin, producido por un proceso inflamatorio local
(artritis) o por un traumatismo, neuralgia, etc. Le duelen las articualciones?
Impotencia funcional:Es la incapacidad para utilizar todo o parte del miembro afectado por una
fractura. Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las
fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad casi
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normal. Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas
exigencias mecnicas (escafoides carpiano). Por el contrario, presentan impotencia funcional
absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estticodinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.). Puede usar las manos o las piernas?
Mialgias: Dolor muscular, miodinia. Dolor muscular localizado o difuso, puede ser sntoma de
enfermedades graves y leves. Le duele la musculatura? (Mialgia de ostodinia como diferenciar)
Disostosis: Trastorno del desarrollo seo limitado a regiones particulares del esqueleto.
Espasmo: Contraccin muscular involuntaria sostenida que puede producirse como parte de un
trastorno general o como respuesta local a un estado doloroso no relacionado con el espasmo.
Tofos: Depsitos de cristales de urato sdico en cartlagos, tejidos blandos, membranas sinoviales y
vainas tendinosas lo que produce aumento de volumen.
Distonia: Cualquier alteracin del tono muscular. Su tono muscular a cambiado?, Ha hecho
ejercicio?
2.14) Nervioso
Amnesia: Prdida total o parcial de la habilidad para memorizar, a pesar de haber claridad de
conciencia, capacidad de comprensin o lenguaje conservados, existiendo un problema de retencin,
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rememoracin y reproduccin de los hechos aprendidos. Suele olvidar las cosas que tiene que
hacer?
Anestesia: Prdida de todas las formas de sensibilidad (tctil, trmica y dolorosa). Puede sentir
algo?
Anartria: Prdida de la palabra por trastornos motor del aparato de fonacin. Siente incapacidad
para comunicarse por la voz solamente?
Asinergia: Ataxia por falta de coordinacin de los distintos msculos que intervienen
en los movimientos complejos.
Disartria: Trastorno del habla, en el cual la pronunciacin es poco clara, aunque el contenido y el
significado sean normales. Tiene dificultades de pronunciacin?.
Afasia: Trmino general para el trastorno, defecto o prdida de la facultad de expresin, hablada,
escrita o mmica, a causa de una lesin de los centros cerebrales. Tiene dificultad para
comunicarse hablada o escritamente?
Ecolalia: Repeticin en forma de eco de las palabras emitidas por otra persona. Se observa en
trastornos del lenguaje, automatismo, catatona, sndrome de Gilles de la Tourette y en los procesos
posenceflicos. Repite en forma de eco lo que dicen otras personas?
Idioglosia: Trastorno del habla, especialmente en nios pequeos, con conservacin de la estructura
del lenguaje y capacidad psquica normal; se manifiesta por sonidos particulares inarticulados y sin
significacin, en vez de palabras corrientes. Dice palabras sin sentido? Balbucea?
Parlisis: Prdida completa de la funcin motora de uno o varios nervios o de sus rganos efectores,
secundaria a lesin mecanicotraumtica, inflamatoria o txica del sistema nervioso, o de los
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Paresia: Forma leve o incompleta de parlisis que disminuye la capacidad de emplear la fuerza o la
sensibilidad o que limita la amplitud de los movimientos. Puede mover una parte?
Afemia: Prdida del habla que se aplica tanto a trastornos emocionales como a causas neurolgicas.
Puede hablar?
Agnosia: Trastorno psicosensorial que marca la incapacidad para reconocer los objetos por sus
cualidades sensoriales, a pesar de no existir alteracin en las funciones elementales de los sentidos.
Reconoce objetos comunes?
Agrafia: Prdida de la capacidad de escribir, debido a una lesin del crtex cerebral. Puede
escribir?
Astasia: Dificultad para mantenerse un individuo de pie, sin ninguna causa fsica aparente.
Mioclonos: Contraccin brusca e involuntaria que afecta a un fascculo muscular, msculo o grupo
de msculos determinando o no un efecto motor.
Hempileja: Parlisis total de un lado del cuerpo, en la que la alteracin en la funcin motora
aparece generalmente contralateral a una lesin de las neuronas motoras centrales del cerebro,
tronco enceflico o de la mdula cervical superior.
Hiperreflexia: Exageracin de los reflejos. Es una reaccin del sistema nervioso autnomo
(involuntario) a la estimulacin excesiva
2.15) Recomendaciones
Saber preguntar cada termino de manera clara concisa y lo mas sencillo posible
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1) Generalidades
Examen fsico es el acto que realiza el mdico valindose slo de sus sentidos e instrumentos sencillos
(estetoscopio, martillo de reflejos, termmetro, esfigmomanmetro) con el fin de reconocer la normalidad o
las alteraciones fsicas (signos) producidos por la enfermedad.
La secuencia del examen fsico sigue el clsico proverbio: primero ver, luego tocar y finalmente escuchar,
es decir realizar primero la inspeccin, luego la percusin y la palpacion y por ltimo la auscultacin. De la
misma manera que en la realizacin de la anamnesis, el mdico experimentado deja de lado el mtodo
exhaustivo y utiliza el hipottico deductivo mediante un examen fsico dirigido hacia la bsqueda
especfica de elementos que lo ayuden a descartar o reforzar las hiptesis generadas.
1.1) Inspeccin
Es un mtodo de exploracin fsica, en el cual se observan detalladamente las caractersticas del paciente.
Se inicia desde el primer contacto entre el paciente y el mdico, contina durante todo el interrogatorio y
se completa cuando se examina al paciente sin sus ropas.
La inspeccin se puede clasificar en dos formas
Segn la regin a explorar:
Indirecta: Instrumental, armada; Cuando se usan instrumentos para exponer a la vista reas
internas o cavidades.
El enfermo colocado lo ms cmodamente posible, sin que eso estorbe la exploracin fsica
La inspeccin debe realizarse con las zonas descubiertas, teniendo cuidado de cubrir las regiones ya
exploradas, o que se van a explorar ms adelante.
El explorador se colocar en forma que su cuerpo no proyecte sombra sobre la regin explorada,
debe observar el campo de frente, su inspeccin ser comparativa y simtrica.
Tcnica
Debe realizarse en direccin cfalo caudal, y se debe evaluar siempre:
Color.
Forma.
Tamao.
Movilidad.
A la hora de realizar la inspeccin y las otras tcnicas semiolgicas, el medico siempre debe colocarse del
lado derecho del paciente.
Ejemplo en la inspeccin general se debe evaluar:
Caminar
Color de Piel
Conducta
Vestimenta
1.2) Percusin
Esta tcnica pone en vibracin cuerpos elsticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a travs
del aire, llegan al odo y producen en l la sensacin de sonido. Permite as apreciar las caractersticas de
los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal, en particular el trax y el
abdomen. El tono perentorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y sta
depende de los rganos en contacto con ella, de los msculos y huesos subyacentes y de otras presiones
externas.
Se reconocen tres sonidos fundamentales:
Matidez: es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duracin breve. Aparece cuando se percute
sobre un pulmn privado totalmente de aire (neumona, atelectasia) y o cuando entre ste y la
superficie del trax se interpone lquido (derrame pleural). Es idntico al que se obtiene al percutir
sobre rganos macizos como el hgado o el bazo, o sobre las masas musculares.
Timpanismo: es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos, duracin mxima
y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se lo percibe percutiendo sobre
rganos de contenido slo areo (estmago e intestinos) y en el trax sobre el espacio de Traube.
Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden describirse otros dos, que son:
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Submatidez: es una variacin del sonido mate con mayor sonoridad y tono ms grave. Se encuentra
en zonas del pulmn con menor aireacin que la necesaria para producir sonoridad o cuando
disminuye la lmina de pulmn por encima de un rgano slido; el ejemplo caracterstico es la
submatidez heptica.
Percusin directa: el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectan
golpes breves y precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo
que la mano caiga libremente (ejemplo: valorar la sonoridad pulmonar).
Una variante es la "puopercusin" (aplicar el golpe con la mano formando un puo) que a veces
se efecta para detectar si se desencadena dolor (ejemplo: se aplica sobre las fosas lumbares,
ante la sospecha de una pielonefritis).
Tcnica
Se utilizan 3 tcnicas:
Digital: Con el dedo directamente sobre la superficie a percutir. se practica por ejemplo, sobre el
crneo y algunos otros huesos y sobre los msculos, buscando contracciones anmalas.
La tcnica dgito-digital: en la cual un dedo percutor (el ndice o medio de la mano derecha) golpea
sobre un dedo plexmetro (el dedo medio o el ndice de la mano izquierda) apoyado sobre la
superficie a explorar, se golpea sobre la falange distal o la articulacin interfalangica distal. Es la
que ms se practica, por originar el ruido de percusin ms puro, por realizarse en cualquier regin,
y, adems, por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la
sensacin acstica, contribuye a una mejor apreciacin.
La puopercusin se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puo,
generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre todo en la regin
lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones inflamatorias del rin. Su tcnica se
explicar en el captulo de Exploracin del sistema urogenital. A su vez puede ser directa o
indirecta, suele usarse la indirecta para generar una respuesta menos dolorosa.
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1.3) Palpacin
Es la apreciacin por medio del sentido del tacto, caractersticas generales de una o varias partes del
paciente, como: sensibilidad, la temperatura, la forma, el tamao, la consistencia, la situacin y los
movimientos de la regin explorada.
Si se realiza sobre los tegumentos o a travs de ellos se conoce como palpacin; si consiste en la
introduciendo de uno o ms dedos por los orificios naturales se conoce como tacto.
La palpacin puede ser monomanual o bimanual, con las manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas
en diferentes ngulos.
Puede ser superficial, con la mano de plano, como la mano de escultor sobre el abdomen, o profunda, con
los dedos en flexin ms insinuados para lograr una mayor profundidad.
La palpacin permite detectar:
Condiciones
La temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente.
1.4) Auscultacin
Es la apreciacin con el sentido del odo de los fenmenos acsticos originados en el organismo, sea por la
actividad del corazn y la circulacin de la sangre (auscultacin cardiovascular), por la entrada y salida de
aire en el aparato respiratorio (auscultacin pulmonar) o por el trnsito en el tubo digestivo (auscultacin
abdominal).
56
Indirecta:
Auscultacin mediante trompa: Consiste en
emplear un tubo rgido con forma de trompeta,
aplicando la parte ms ancha sobre el cuerpo del
paciente y la parte ms estrecha en el odo del
mdico. Esta tcnica ha sido utilizada
antiguamente por los obstetras para la
auscultacin fetal, substituida en la actualidad
por la ecografa.
Auscultacin mediante estetoscopio: Es la
auscultacin universalmente ms extendida.
Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio
sobre el cuerpo del paciente, que va conectada
mediante un tubo flexible a unos auriculares.
Con este instrumento se mejora la acstica.
Tcnica
En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe considerarse lo siguiente:
Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el ndice o el dedo del medio).
2) Signos vitales
Los signos vitales son medidas de varias estadsticas fisiolgicas frecuentemente tomadas por
profesionales de salud para as valorar las funciones corporales ms bsicas.
Medidas correspondientes a la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la
temperatura corporal. Aunque en sentido estricto no es un signo vital, la presin arterial tambin se suele
incluir.
2.1) Temperatura
Medida del calor asociado al metabolismo del cuerpo humano, mantenido normalmente a un nivel
constante de 37 C.
Termmetro: Instrumento para medir la temperatura. Normalmente consta de un tubo de cristal cerrado,
marcado en grados Celsius o Fahrenheit, que contiene un lquido, como mercurio o alcohol. El lquido
57
asciende o desciende cuando se expande o contrae segn los cambios de temperatura. Algunos tipos de
termmetros son: termmetro clnico, termmetro ptico y termmetro electrnico.
Las temperaturas corporales son las siguientes:
Las tcnicas para medir la temperatura dependen de la edad y estado general del paciente y son las
siguientes:
La boca: coloque la sonda bajo la lengua y cierre la boca. Respire por la nariz y utilice los labios para
mantener el termmetro bien fijo en su lugar.
El recto: este mtodo es recomendable para bebs y nios pequeos que no son capaces de sostener el
termmetro en la boca con seguridad. Lubrique el bulbo del
termmetro rectal con vaselina. Coloque al nio boca abajo en
una superficie plana o sobre el regazo. Separe sus glteos e
introduzca el extremo del bulbo del termmetro un poco ms
de 1 a 2 cm (1/2 a 1 pulgada) en el canal anal, teniendo
cuidado de no introducirlo demasiado.
La axila: coloque el termmetro en la axila con el brazo
presionado contra el cuerpo. Espere 5 minutos antes de leerlo.
Rectal: 37.3C-37.8C.
Tcnica
58
Gasto cardiaco (GC): Volumen latido x frecuencia cardiaca. 70ml/lat X 75 lat/min=5,25 l/min
El ndice cardiaco (IC): no es ms que el volumen minuto dividio por el rea en m2 de una persona
es decir, la cantidad de sangre que eyecta el corazn, en un minuto por unidad de rea de superficie
corporal (esta ultima en promedio es 1,7).
IC= VM x ASC= 5-5,5 L/min /~ 1,7 m2= ~3,2 (2,54-4) L/min/m2
Resistencia perifrica total (RPT): Grado mximo de resistencia al flujo sanguneo provocado por la
constriccin de los vasos sanguneos sistmicos
Presin Arterial: Tensin ejercida por la sangre circulante sobre las paredes de las arterias es el GC
X RPT (arterial y venosa) = 120/80 mmHg (Promedio) los valores normales varian de:
Tension Arterial Sistolica: 100-140 mm Hg.
Tension Arterial Diastlica: 60-90 mm Hg.
Presin arterial diastlica: es el nivel mnimo de presin arterial medida entre dos contracciones
cardacas. Viene dado por dos valores, y como promedio es 80mmHg.
Presin arterial sistlica: es el valor mximo que alcanzan las grandes arterias en sstole 120
mmHg.
Presin arterial media: no es la media aritmtica entre 120 y 80, si no la media a travs del
tiempo, y dado a que la presin arterial esta mas tiempo cerca a la diastlica que a la sistlica, este
valor se aproxima a la presin diastlica 90-95 mmHg. Y viene dada por la siguiente formula:
PAM = PAD + 1/3 (PAS PAD) = 80 + 1/3 (40) = 90-95 mmHg
Presin arterial diferencial/pulso: es la media aritmtica entre las dos presiones (diastlica y
sistlica), depende del volumen latido y de la distensibilidad arterial.
mm Hg) indica hipotensin ortosttica y puede apuntar una deplecin de volumen excesiva, inmovilidad
prolongada o enfermedad neurolgica.
La extremidad que ser usada para la toma de presin arterial debe posicionarse a un nivel igual o ms
bajo que el corazn para evitar una lectura baja falsa.
Si se usa el brazo, el antebrazo debe estar en posicin relajada, por ejemplo descansando sobre la mesa.
Alternativamente, el antebrazo de la persona debe descansar sobre su antebrazo.
Cuando se sospecha o detecta hipertensin arterial, la medicin de la presin arterial debe cumplir
requisitos importantes para lograr con exactitud la misma. El sujeto descansar 5 min antes de tomarle la
presin arterial y no debe haber fumado o ingerido cafena, por lo menos 30 min antes de la toma.
Ruidos de Korotkoff
Si el brazalete (manquito) de un esfigmomanmetro se coloca alrededor del brazo de un paciente, y se
insufla hasta alcanzar una presin por encima de su presin sangunea sistlica no habr un sonido
audible. Esto es porque la presin en el brazalete es suficientemente alta para ocluir totalmente el flujo de
sangre. Si se ejemplifica, sera similar a un tubo o a una pipa flexible con lquido, que se est apretando
para mantenerlo cerrado.
Si la presin cae a un nivel inferior de la presin sangunea sistlica del paciente, se oir el primer sonido
de Korotkoff. Como la presin en el brazalete es igual que la presin producida por el corazn, una cierta
cantidad de sangre podr pasar a travs del brazo cuando la presin en la arteria se eleva durante la
sstole. Esta sangre, fluye a chorro cuando la presin en la arteria se eleva sobre la presin en el brazalete
y despus vuelve a caer, provocando una turbulencia que resulta en un sonido audible.
A medida que desciende la presin del brazalete, se oyen fuertes ruidos de golpeteo mientras esta presin
est entre la sistlica y la diastlica, pues la presin arterial se mantiene elevndose por arriba y
volviendo a caer por debajo de la presin en el brazalete.
Cuando la presin del brazalete decae, los sonidos cambian en calidad, hasta llegar al silencio que ocurre
cuando la presin del brazalete cae por debajo de la presin sangunea diastlica. En este momento, el
brazalete no proporciona ninguna restriccin al flujo de sangre, permitiendo que la sangre pase sin
turbulencias y sin producir ningn otro sonido audible.
Durante la toma indirecta de la presin arterial se usa un estetoscopio para auscultar los ruidos de
Korotkoff. Estos ruidos reflejan los cambios en el flujo sanguneo a travs de la arteria, de acuerdo con que
la presin del manguito del esfigmomanmetro se disminuya y la arteria vaya de un estado de completa
oclusin a la apertura mxima. Los ruidos de Korotkoff se generan segn el flujo sanguneo laminar
normal que se interrumpe por la presin del manguito, y el flujo turbulento resultante crea vibraciones en
las paredes del vaso. Hay cinco fases de sonidos distintos.
Fase I. Son los primeros ruidos odos segn se disminuye la presin del manguito del esfigmomanmetro.
El punto en el que los ruidos se oyen por primera vez representa la presin sangunea sistlica. Los ruidos
pueden orse como toques claros que gradualmente aumentan en intensidad por un breve perodo de
tiempo, generado por la distensin rpida de la pared arterial cuando la sangre irrumpe dentro de una
arteria previamente colapsada. La intensidad del sonido est relacionada con la fuerza del flujo sanguneo.
61
Fase II. Puede auscultarse como un murmullo suave o soplo delicado. Los soplos representan el flujo
sanguneo turbulento y la vibracin de la pa red vascular subsecuente, creada segn la sangre fluye de una
arteria relativamente estrecha, causada por la inflacin del manguito, a una luz arterial ms ancha distal
al manguito. En muchas ocasiones, cuando la persona tiene la presin sistlica alta, no se oirn ruidos en
esta fase. Este silencio es llamado silencio auscuitatorio y puede durar de 20-40 mm Hg. El no detectar el
silencio auscultatorio, representa una posible fuente de error en
la toma de la presin arterial, porque los ruidos de la fase III
pueden mal interpretarse como los ruidos de la fase I.
Fase III. Los ruidos de la fase III son sonidos intensos, claros,
similares a los de la fase I, pero ms intensos. El aumento del
tono y la intensidad distinguen los ruidos de las fases I y II de
los de la fase III. En la fase III el flujo sanguneo ocurre
durante la sstole, pero la presin del manguito se mantiene lo
suficientemente alta para colapsar el vaso durante la distole.
Fase IV. Los sonidos son diferentes a los ruidos previos; estos
son apagados. El primer sonido de esta fase ocurre cuando el
ruido cambia de intenso a un sonido apagado y representa el
primer tiempo de la presin diastlica o primera presin
diastlica.
Fase V. Ocurre cuando el sonido deja de orse, porque se ha restaurado el flujo sanguneo arterial normal.
El segundo tiempo o segunda presin diastlica ocurre cuando los sonidos apagados no pueden orse ms.
El esfigmomanmetro, conocido popularmente como tensimetro, es un aparato que consta de un
manguito inflable que se enrolla alrededor del brazo del paciente, por encima del codo y a la altura del
corazn (de 3-4 trabases de dedos sobre la flexura del codo). La presin del manguito se mide en un
manmetro de mercurio acoplado a l, el manguito se hincha, hasta alcanzar una presin superior a la
PAS del paciente. La presin elevada comprime la arteria humeral, interrumpiendo el paso de sangre a la
extremidad, por lo que el pulso en la zona distal a la oclusin deja de palparse. A continuacin, se
disminuye progresivamente la presin dejando salir el aire del manguito. Cuando la presin arterial
sistlica supera la del manguito, la sangre sobrepasa la oclusin a gran velocidad, ocasionando los ruidos
de Korotkoff (turbulencias sanguneas), con el estetoscopio, estos ruidos se pueden or claramente.
La presin que marca el manmetro, justo cuando se escucha el primer ruido es la PAS.
Este proceso est sujeto a diversas variables como, insuficiencia aortica, estrs, nivel de ejercicio fsico,
arterioesclerosis, problemas con el tensimetro etc.
Existen 3 tipos de metos indirectos
Palpatorio: sin instrumentos solo llevando un conteo del pulso arterial por ejemplo en la arteria
radial.
62
Tcnica
I.
II.
III.
63
Pulso temporal. Explora la arteria temporal (Rama de la arteria cartida). Se palpa sobre el rea de
la sien en la zona temporal delante del pabelln auricular, si se palpa frmito (vibracin) la arteria
debe auscultarse.
Pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la
arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma. Es el que ms
fielmente refleja las funciones cardiacas.
Tcnica: Examine cada lado por separado. Coloque sus dedos ndice y del medio en forma de
gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y
presione suavemente sobre la arteria cartida. Palpe siempre por debajo de una lnea imaginaria
que pase por el borde superior del cartlago tiroides, para evitar la compresin del seno carotdeo,
que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminucin de la frecuencia cardiaca y de la
presin arterial. Por esta razn, este pulso nunca debe palparse simultneamente en ambos lados o
muy profundamente, porque si se presiona el seno carotdeo, puede resultar en bradicardias
hemodinmicamente muy significativas y sn ms, en paro cardiaco. Si adems de los latidos,
palpa algn frmito arterial, realice la auscultacin de las cartidas
b) Miembro superior
Pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del msculo
pectoral mayor.
Tcnica: Eleve el brazo en rotacin externa hasta un ngulo de 90 con la pared torcica. Palpe en
el hueco axilar, sobre una lnea que va desde el punto medio de la clavcula a otro situado bajo las
inserciones del pectoral mayor.
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Pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce tambin
como pulso humeral.
Tcnica: Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo
largo del borde interno del bceps, sobre el tercio inferior del brazo.
Pulso cubital: Se palpa en la superficie palmar de la articulacin de la mueca, por arriba y por
fuera del hueso pisiforme.
Tcnica: La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La
palpacin de la arteria cubital o ulnar a veces es difcil, pero en algunas situaciones clnicas, como
por ejemplo, cuando se coloca un catter en la arteria radial, para monitorear la presin sangunea,
debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulacin sangunea colateral a la
mano.
c) Miembro inferior
Pulso
femoral.
Se palpa bajo el
pliegue inguinal, hacia medial.
Tcnica: Es fcil de encontrar a nivel de la ingle,
justamente a la altura del ligamento de Poupart o en
el tringulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria
puede ser palpada a cierta distancia ms abajo, hasta cerca del canal de Hunter. Normalmente el
pulso femoral es lleno y fuerte.
Pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decbito
dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.
Tcnica: Se palpa en la regin popltea. Se encuentra fcilmente flexionando la pierna sobre el
muslo, con el sujeto en decbito prono.
Pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.
Tcnica: Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno.
Pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor. Una
palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el
pulso
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Tcnica: Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendn del extensor propio del dedo
grueso. Dos o tres dedos se utilizarn para buscar el pulso. En algunos sujetos es fcil encontrarlo;
en otros, solo despus de minuciosa bsqueda. Su ausencia no necesariamente implica la existencia
de una lesin orgnica vascular. En efecto, puede estar ausente en un 5 a un 10 % de casos
considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis.
Caractersticas anatmicas de la arteria: En el individuo normal las arterias son lisas, blandas y de
recorrido rectilneo. Sus bordes no deben percibirse, por lo que los lmites arteriales slo se deducen
de sus pulsaciones.
Ritmo: Regularidad: Se dice que el pulso es regular cuando todas las pausas diastlicas (intervalo
de tiempo entre las ondas pulstiles) son iguales entre s. En consecuencia, el pulso es irregular
cuando este intervalo es variable. Esta variabilidad genera un llenado diastlico distinto y, por
ende, una descarga sistlica diferente, que en el examen del pulso se expresa como ondas de
distinta amplitud (pulso desigual).
Tensin: Se entiende por tal a la resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo
proximal para poder anular o atenuar la onda de presin o pulstil, de manera que deje de ser
percibida por l o los dedos distales. Depende de la presin sangunea en el interior del vaso v de la
elasticidad o rigidez de sus paredes. Por lo general, una presin sistlica mayor de 180 mm Hg
produce ondas pulstiles duras, mientras que si es menor de 90 mm Hg ocasiona ondas del pulso
blandas. A pesar de esta relacin, no es conveniente calcular aqulla sobre la base de la tensin de
las pulsaciones, salvo en situaciones extremas. (Se refiere como pulso duro o blando)
Forma de la onda: El contorno normal se caracteriza por una inscripcin suave hacia arriba. La
muesca dicrtica representa el cierre de la vlvula artica
Las dos principales son:
el ascenso rpido (pulso celer)
el lento (pulso rardus) de la onda.
Por distintas razones, pero sobre todo por su valor diagnstico, conviene conocer otras tres
variedades de la forma del pulso:
En el pulso bisferiens" cada onda pulstil aparece hendida o partida, simulando ser doble. Se lo
percibe bien en la arteria radial, pero aparece con mayor nitidez en las cartidas y humerales.
Es un pulso propio de la insuficiencia valvular artica grave, junto a su caracterstica de
saltn, y obedece a la succin mesosistlica por efecto Venturi, de un gasto sistlico elevado y a
gran velocidad.
El pulso en iglesia de campatiti' o en dedo de guante es caracterstico de las miocardiopatas
hipertrficas obstructivas (estenosis artica subvalvular dinmica). Cada onda pulstil es
enteramente normal al comienzo, pero luego se hace pequea en la mitad o en los dos tercios
finales. Este aspecto digitiforme obedece a que el obstculo en la eyeccin ventricular ocurre
recin en la mesosstole o telesstole, por el movimiento anormal (anterior) de la vlvula mitral
contra el septum interventricular engrosado. Esto se exagera notoriamente durante la fase
presora de una maniobra de Valsalva, o mediante la administracin de inotrpicos
(isoproterenol, dopamina). Si bien este tipo de pulso es ms evidente en registros grficos que
con la palpacin simple, con cierra prctica puede reconocerse tambin con los dedos,
especialmente en las arterias mayores (cartidas, humerales), como ocurre con el pulso
bisferiens.
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Simetra Similitud/ Igualdad: Se dice que las pulsaciones son iguales cuando tienen similar
amplitud. lo habitual es que los pulsos desiguales obedezcan a algn tipo de irregularidad. Es
comn una desigualdad durante la inspiracin (no apreciable durante la palpacin aislada).
2.3.2) Tcnica
La arteria radial se explora en la corredera del mismo nombre, entre los
tendones flexores de la mano y la apfisis estiloides del radio. Es muy raro
que presente anomalas en su recorrido, pero si no se la encuentra hay que
investigarla en la tabaquera anatmica, salvo que se sepa que existen
obstrucciones por patologa arterial (aterosclerosis, embolias, angetis),
compresiones extrnsecas o complicaciones de cateterismos cardacos
previos. Se utilizan los tres dedos centrales de la mano colocada en forma
de pinza. El ndice o proximal se usa para comprimir la arteria y evaluar su ten sin o dureza. El anular
o distal puede descubrir si en realidad existe un pulso recurrente desde la cubital, a travs de los arcos
palmares, al ocasionar la desaparicin de las pulsaciones percibidas por los otros dos, al ocluir la radial.
Tambin conviene explorar de manera simultnea, por un breve lapso, ambas arterias radiales. As es
posible poner en evidencia si existe o no pulso diferente, en amplitud o tiempo de aparicin, en ambos
brazos.
La auscultacin sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos.
La auscultacin de la aorta abdominal y del sector iliacofemoral bilateral, se realiza aplicando la campana
del estetoscopio sobre la regin umbilical y en ambas fosas iliacas hasta las regiones inguinales.
Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede orse como un sonido soplante causado
por la restriccin del flujo sanguneo a travs de los vasos.
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Foco artico: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn. Permite
identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula artica.
Foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite
identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar.
Foco artico accesorio: a nivel del 3er espacio intercostal, a la derecha del esternn.
Foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral, en el pex del corazn, en el 5to espacio
intercostal izquierdo pero ms en contacto con el esternn, ya sea por el lado izquierdo o el derecho.
Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide.
Foco mitral: en el pex del corazn, en el 5to espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de
la lnea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazn.
Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para reconocer el
funcionamiento de la vlvula mitral. Esta auscultacin puede mejorar si se gira al paciente a un
decbito lateral izquierdo.
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1) Generalidades
Tambin conocido como inspeccin general, es lo primero que se le evala a un paciente.
Comprende la observacin de las particularidades morfolgicas y dinmicas del paciente. Los datos
recolectados por la inspeccin permiten muchas veces el diagnostico. Los parmetros a evaluar son:
Estado de Hidratacin
Fascies
Actitud y Postura
Marcha
Habito-Nutricin
Constitucin
3) Estado de Hidratacin
No se determina de manera aislada, para determinar el estado de hidratacin del paciente es necesario
correlacionar varios datos obtenidos durante el examen fsico que incluyen, inspeccin y palpacin.
Se establece de acuerdo a los siguientes parmetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia disminuida,
fontanela anterior deprimida, globos oculares hundidos, sed, pulso arterial aumentado, presiona arterial
disminuida, diuresis disminuida.
debe evaluar, adems, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para
realizar o no posteriormente un examen ms especfico.
Tambin debe precisar si existen movimientos anormales que puedan indicar disfuncin (tics, temblores,
espasticidad, etc.).
Para un examen ms especfico pida a la persona que camine para detallar la funcin motora de
movimientos groseros (marcha, postura, estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones
usadas para caminar.
La marcha normal es suave, usualmente acompaada de balanceo simtrico de los brazos. Cuando el
caminar es normal, el taln debe tocar gentilmente el suelo con la rodilla extendida. El paso debe entonces
transferirse armnicamente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodilla ligeramente flexionada, el
pie debe levantarse del suelo.
Los movimientos al caminar deben ser coordinados.
2.2) Facies
As se denomina el aspecto y la configuracin de la cara, la expresin facial o fisionmica de la persona.
Ante todo debemos evaluar la simetra facial, tanto esttica como en movimiento, comparando el lado
derecho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de la frente, las cejas, los prpados, los ojos, los
surcos nasogenianos y las comisuras labiales.
Si no hay ninguna asimetra, una mirada amplia, abriendo totalmente los ojos cuando habla, puede
expresar ansiedad; el ceo fruncido y estrechar los prpados, denota disgusto; una mirada evasiva puede
denotar timidez o tristeza.
La expresin facial que recogemos en el registro escrito de facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa,
interrogadora, colrica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc., aunque es preferible su descripcin
objetiva, seguido del significado que a nuestro juicio denota. Los estados de nimo como ansiedad, disgusto
o clera y tristeza se detectan no solo por la expresin facial, sino por la forma de caminar, la postura y la
forma de hablar.
La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros,
postura indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el punto final de la inspiracin.
El sujeto con disgusto o clera tiene un paso vivo y enrgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las
estira, cierra los puos, ceos fruncidos, mirada desafiante y habla con fuerza durante la espiracin.
La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso rpido, pero inseguro; la postura es rgida al sentarse,
se frota las manos o se seca el sudor; uas comidas; mirada amplia, abriendo los ojos; y habla en el punto
ms alto de la inspiracin.
Es el conjunto dado por la configuracin anatmica, las rasgos expresivos y la coloracin de la cara. Puede
ser lo suficientemente caractersticas para permitir, por su simple observacin, orientar el Dx de la
enfermedad que afecta a un paciente dado. Ej. Estado anmico, dolor, angustia, rubicunda, plida,
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La actitud adoptada cuando la persona est acostada (llamada actitud en el lecho) es variable
dentro de la normalidad y su importancia radica en las actitudes patolgicas que puede asumir un
paciente encamado.
La actitud de pie, ser la nica abordada en este tema. La buena postura o actitud de pie normal se
caracteriza por una alineacin adecuada de las partes del cuerpo.
Para evaluar la actitud de pie pida a la persona que se pare frente a usted y a una distancia de unos 2 m
evale la alineacin y simetra de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que deben estar al mismo nivel,
respectivamente. Despus pdale que se pare de perfil. La alineacin es normal si en posicin lateral puede
trazarse una lnea imaginaria que pase por el lbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocnter femoral,
el centro de la rodilla y delante del tobillo.
En esta misma posicin tambin se puede evaluar el tipo de postura, basada en la Clasificacin de Tipos
Posturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un estudio realizado en 700 estudiantes de la
Universidad de Harvard, y que evala el aspecto de la cabeza, el trax, el abdomen y las curvaturas de la
espalda.
Los tipos posturales son los siguientes:
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La postura debe ser pasiva, sin esfuerzo muscular o con esfuerzo mnimo.
Lo normal es que el paciente sano tenga una actitud de pie o sentado.
En caso de ser una actitud de lecho (de cubito), se puede deber a las siguientes causas:
Ectomorfo
Presentan, por lo general, poca estatura, son ms bien gruesos y corpulentos, tienen
cuello corto, trax ancho, ngulo costal epigstrico muy abierto, obtuso, musculatura
bien desarrollada y extremidades relativamente pequeas.
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Normosplcnicos
Estnicos
Mesomorfo
Microsplcnicos
Endomorfo
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Pcnico
Atltico
Leptosomico
Altura
Baja
Armnica.
Piel
Suave y grasa
Panculo adiposo
Grueso
Reducido
Escaso
Cabello
Vello Facial
Abundante.
Moderado, no llamativo.
Poco desarrollado
Relieve superficial
Redondo y suave
Recio y macizo
Cabeza
Oval
Cara
Ovalada
De
forma
cuadrada,
triangulada.
Mandibula
De desarrollo normal
Sobre mordida
Ausente
Relacin Dientes/
Maxilares
Dientes pequeos
Maxilares grandes.
Contacto dental.
Muy Buenos.
Apiamiento
Diastema
Sin apiamiento
Apiamiento
Incisivo central.
Ovalado
Cuadrada o rectangular.
En forma de arco.
Rectangular o triangular.
Los superiores se destacan
anchas paletas
como
Incisivos Laterales
En el mismo plano o en un plano Ubicados levemente por delante de los Pueden presentarse montados, en un
inferior a los centrales.
centrales
plano superior a los centrales.
Arco dental
Ovalada.
Triangular.
Tamao dental
De igual tamao.
Abrasin dental
Festn Gingival
Descamoso y frgil
Brillante sano.
ATM
No se delimita profundidad de
c.glenoidea
profunda,
cndilo
sobresaliente
76
Msculos
masticadores
Predominan
pterigoideos
maseteros
Movimientos
masticatorios
Amplios
Maxilares
Amplios no se engranan
Amplios no se engranan
Sonrisa
Concavidad
pronunciada
Nariz
Platirrina
Mesorrina/ leptorrina
Leptorrina
Alas nasales
Altas
armnicas
Bajas.
Cuello
Corto Macizo
Largo macizo
Largo y delgado.
Trax
Ancho
Armnico
Alargado.
Recto
Agudo
Espacios
intercostales
Amplios y Horizontales
Regulares
Estrechos
Predominio
Abdomen
Armonico
Torax
Extremidades
Cortas
Alargadas
definidos
Huesos de Miembros
No se destacan
Poco destacados
Armnicos
Falanges distales
Firmes armnicas.
Delicadas.
Apenas visibles.
Detectables
Trofismo
> Masa
Regular
< Masa
Ligamentos
Hipolaxos
Regular
Hiperlaxos
Postura
Musculo Esqueltico
< Desarrollo
Bien desarrollado.
Marcha
Ritmico-equilibrado
Flexible gracioso
Pelvis
Sobrepeso
Abdomen
NO
superior
Robustas y cortas
Se engranan.
poco Horizontal
Concavidad superior
pronunciada.
brazos
piernas
ampliamente
bien Alargadas.
77
TA
Moderada a en reposo
baja en reposo
en reposo
Pulso
Moderada a en reposo
baja en reposo
en reposo
Lenta.
Moderada
Rpida
Moderada
Alta
Relajacin muscular
Moderada
Baja
Normales/altos
Bajos
Elevados
Bajos
Vasodilatacin
y Lenta
vasoconstriccin
Temperatura
al Tibia en relacin al cuerpo.
tacto en manos y
pies.
Velocidad
de Lenta
reaccin (estimulos)
Alta
Elevados
5) Constitucin
Es el conjunto de caractersticas morfolgicas, funcionales y psquicas ya sean, heredados o adquiridos, que
determinan en cada individuo su personalidad y manera de reaccionar frente al medio. Diferencia de un
individuo a los dems, por eso un conjunto de hombres sanos de igual edad, reaccionar de diferentes
maneras. Esta es la razn del concepto clsico de que no hay enfermedades sino enfermos.
Carcter (individuo): comprende las manifestaciones con que se exterioriza su psiquismo y que
dependen de la constitucin biotipica y temperamento modificado por el aprendizaje y las
influencias ambientales
Kretschmer (temperamentos):
Ciclotmico: extrovertido, comunicativo de todas sus emociones, afectividad intensa que oscila entre
la exaltacin y depresin.
ellos.
Leptosomico: con una variedad: astnico corresponde al longilineo. Tiende a padecer hernias, ulcera
duodenal, hipertensin arterial, ulcera gstrica, hipertiroidismo, tuberculosis, ptosis visceral,
artritis reumatoidea, Temperamento esquizotimico con predisposicin a la esquizofrenia.
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80
1) Generalidades
Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uas utilizando como tcnicas bsicas la inspeccin y la
palpacin.
Debe equiparse, adems, de una cinta o regla mtrica, para medir las lesiones de la piel, y de guantes para
la palpacin, si es necesario precaver el contacto con lquidos corporales. Inspeccione la piel y el pelo
meticulosamente, a fondo, de la cabeza a los pies.
Las condiciones para realizar el examen fsico de piel deben ser las siguientes:
La temperatura debe ser cercana a los 25C para evitar cabios en la piel.
Luz Blanca
2.1.3) Lubricacin
Si es opaca, brillante o grasosa.
Mcula: rea plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele describirse con un adjetivo
que califica el color: eritematosa, pigmentada, purprica.
Ndulo: lesin elevada, slida de tamao mayor de 1 cm, cuando la lesin tiene carcter
inflamatorio puede utilizarse el trmino de tubrculo
Quiste: Cavidad cerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso, conteniendo
lquidos o semislidos.
Prpura: presencia de sangre en la piel de hasta 2 mm, que puede ser palpable.
Surco: Lnea ms o menos tortuosa, algo sobreelevada, de color variable, producido por el caro de
la sarna.
Cuando se describen las lesiones elementales primarias, los trminos pueden ser combinados
B) Lesiones secundarias: son las lesiones que aparecen a partir de alguna alteracin patolgica de la piel y
son:
Escamas: lesiones secas derivadas del estrato crneo, ocurren en patologas secas con aumento de la
produccin de queratina
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Excoriaciones : erosin producida por el rascado, suele ser lineal e indican un proceso prurtico
Erosin o lcera: situaciones en las que se pierde la superficie cutnea. Las erosiones son
superficiales y las lceras ms profundas
Cicatrices: marcas permanentes derivadas de un dao drmico, pueden ser atrficas, hipertrficas o
queloideas
Fisuras: grietas cutneas que aparecen sobre piel seca y en afectaciones cutneas crnicas
Goma: ndulo que se reblandece y ulcera, evolucionando sucesivamente por los estadios de crudeza,
reblandecimiento, ulceracin y reparacin.
Cuando se describen las lesiones se pueden combinar trminos de las lesiones primarias y secundarias.
C) Patrones morfolgicos:
Forma de las lesiones individuales: anular, iris, arciforme, lineal, redonda, oval, umbilicada, etc.
Agrupacin
de
las
lesiones
mltiples:
aisladas,
diseminadas,
herpetiformes, zosteriformes, anulares, arciformes, lineales, reticulares, etc.
Color
agrupadas,
Humedad (hidratacin)
No necesariamente debe palparse, tambin se puede observar.
La piel normal debe ser seca.
En los pliegues cutneos debe ser ligeramente tibia y hmeda.
Temperatura: se siete con el dorso de la mano, o con la porcin lateral de la regin hipotenar. Debe
ser tibia al tacto. O fra si la piel es seca.
Turgencia: Capacidad de la piel de volver a su estado natural luego de ser estirada. Se realiza en el
abdomen y en la cara interna del antebrazo.
Movilidad: se hace para saber si la el se mueve sobre la superficies seas (frente, pecho y dorso de la
mano)
Consistencia: resistencia ante una presin, puede ser dura blanda o conservada.
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Ejemplos:
Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia (normotrmica), seca, sin pliegue cutneo prolongado
cuando se pellizca (normohdrica), lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena
higiene y sin lesiones.
Piel rosada, hmeda, lubricada, escaso panculo celuloadiposo, cicatriz en la regin anterolateral media del
brazo izquierdo, lineal, hipocroica, 2 x 1.5 cm. Normotrmica, suave, lisa, mvil, conservada, elstica y
turgente.
3) Uas
Color, forma, higiene, simetra, grosor, vascularizacin, dureza, duras o blandas y si duelen...
Ejemplo:
Uas sonrosadas, convexas, higinicas, cortas, lisas,
simtricas, adheridas al lecho ungual, llenado capilar
rpido, duras, si lesiones, no dolorosa a la palpacin.
4) Vello corporal
Depende de la edad sexo del paciente. En el se evalan color, distribucin, grosor y cantidad.
Ejemplo:
Vello corporal: negro, abundante en antebrazo, piernas y dorso
de la mano, grueso distribucin androide.
Pelo. Buena higiene; de color y pigmentacin, cantidad, textura y
distribucin normales, de acuerdo con su edad, sexo y raza.
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1) Generalidades
La cabeza se divide en crneo y cara, este tema se centra en el examen fsico de crneo solamente, ya que
el examen fsico de crneo se hace de manera sucesiva explorando las caractersticas externas de la cara y
los respectivos pares craneales.
Crneo: 7 huesos: 2 frontales, 2 parietales, 2 temporales y 1 occipital.
Las regiones de la cabeza se denominan segn los huesos subyacentes.
Macizo Facial:
Estructura sea: hueso frontal, nasal, zigomtico, etmoides, lagrimal, esfenoides, maxilar superior e
inferior.
Crneo
Pelo o Cabello
Cuero Cabelludo.
Descamaciones
Costras
Parasitos
Sensibilidad.
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Implantacion: bien o mal implantado (se desprende con facilidad de halar un mechn de cabello).
Simetra.
Circunferencia ceflica.
Palpacin:
consistencia
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Auscultacin:
Solo en busca de patologa como son los soplos. En neurisma cirsoideo o fstula A.V congnita, localizado en
regin retroauricular o mastoides, suele mostrarse pulstil, presentar aumento de la temperatura a su
nivel, fremito y soplo continuo.
5) Vello facial
En el se describen las mismas caractersticas ya estudiadas para el pelo, se debe especificar si la
distribucin es acorde a la edad y el sexo del paciente.
6) La exploracin de la cara
Se hace por cada uno de los distintos segmentos del rostro, lo correcto es hacer primeramente la evaluacin
externa interna, y luego la evaluacin de los pares craneales.
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1) Generalidades
La exploracin de las estructuras del ojo se debe hacer de la siguiente manera:
Exploracin externa
Exploracin interna
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Simetra: o prueba de la alineacin ocular: se coloca un haz de luz en un punto medio entre los dos
ojos a 15 cm. con la mirada fija en un objeto lejano; el punto de luz debe estar al mismo nivel en
cada cornea, de lo contrario se considera asimtrico indicando desviacin del ojo.
La simetra del ojo se mide con el parpado iniferior.
Se hace la prueba de estrabismo la cual consta con los siguientes pasos:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Posicin: se inclina la cabeza del paciente hacia atrs y se le indica que mire al frente y con una
regla se mide desde el ngulo externo del ojo hasta el vrtice de la cornea.
Movimientos: que se evalan detallamente, por la funcionalidad de cada par craneal, en el tema se
explicaran al final, pero se debe hacer en este momento de la exploracin fsica.
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2.2) Cejas
Apariencia variable acorde con los antecedentes genticos. Las mujeres acostumbran a arreglarse las
cejas, con extraccin o depilacin parcial o total de las mismas, lo que dificulta la deteccin de
anormalidades.
En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes.
Se van a evaluar mediante la inspeccin las caractersticas que se describen en las cejas son:
Simetra
Forma
Color
Extensin
Descamacin
Implantacin
2.3) Pestaas
Curvas hacia afuera, alejndose de los ojos. Deben hacer 2 hileras de pestaas en el parpado superior. No
alopecia.
Se deben buscar escamas o lesiones e implantacion
2.4) Parpados
El prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los
prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso de uno de ellos, o de ambos.
En ellos se observa:
Simetra
Edemas
Lesiones
Color
Descartar:
Entropin Torsin hacia dentro, normalmente un proceso en el que el prpado se vuelve hacia el
interior del ojo.
Ectropin: Eversin, casi siempre del prpado, quedando expuesta la conjuntiva que tapiza el
prpado y parte del globo ocular
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Pida al sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramente abiertos.
Amablemente, agarre el prpado entre su dedo pulgar e ndice en la unin prpado/pestaa y tire
ligeramente hacia abajo.
Con su mano libre, coloque el aplicador horizontalmente, sobre la porcin inferior del prpado, sin
presionarlo contra el globo ocular, mientras tira del prpado hacia arriba, para evertirlo.
IV.
Retire el aplicador y sostenga el prpado contra la rbita sea superior para completar la
V.
inspeccin.
Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apariencia de la esclera expuesta y observe
tambin, la pequea porcin visible de la
VI.
glndula lagrimal.
Despus, hale el prpado ligeramente hacia
adelante. Este volver a la posicin normal, segn
usted lo libera y el sujeto pestaea. Repita este
proceder en el otro ojo.
Reiteramos la importancia de observar el color de las conjuntivas oculares y la esclera, lugares donde
habitualmente el explorador prioriza la bsqueda de anemia o acmulo de pigmentos anormales.
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Hallazgos normales
Pueden visualizarse los pequeos vasos sanguneos conjuntivales, que normalmente no estn
dilatados.
Humedad.
2.6) Cornea
Se evala en conjunto con el cristalino y el iris.
Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la crnea. Inspeccione desde varios
ngulos, observando las caractersticas de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare la
forma del iris y su color, y la forma y tamao de la pupila.
Se sugiere al explorador colocarse en diagonal a los ojos o lateral para observar la convexidad de la crnea.
Se hace incidir un haz de luz tangencial (oblicuo) sobre la cornea y se valora:
Color (transparente)
Brillo (brillante)
Superficie (lisa)
Forma (convexa).
Lesiones
2.7) Iris
Color
Tamao: se mide con regla, debe ser tapado por el parpado superior. Y permite determinar la
simetra con el inferior.
Lesiones.
Hallazgos normales
Crnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa. Iris: el color vara (azul, pardo, gris, verde con
marcas). La forma es redonda.
2.8) Pupila
Tamao (normal 2-5mm: miosis<2mm, midriasis>5mm forma, situacin. El paciente fija la mirada hacia
delante, al tiempo que se dirige el haz de luz tangencialmente.
Deben ser simtricas.
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II Par Visual
III MOC
IV Pattico
VI MOE
Para evaluar los pares craneales es necesario saber cmo se forman y cul es su funcin.
Los pares craneales se ven involucrados en arcos reflejos y todos deben ser evaluados y reportados. La
manera del reporte es decir el nombre del reflejo seguido de indemne. Los reflejos se explican al final.
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Trayecto: de all se dirige hacia adentro y hacia atrs, en conjunto con la alteria oftlmica, llega al
quiasma ptico donde sus fibras se decusan de tal manera que:
La mitad nasal pasa al lado contrario
La mitad temporal no se decusa.
Por lo tanto la mitad derecha del capo visual de ambos ojos se va a la rama derecha y viceversa.
La cintilla ptica sale del
quiasma ptico y se dirige
postero-lateralmente
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Existe una va extra geniculada: La mayor parte de las fibras retinianas pertenecientes a la va
Extrageniculada va al colculo superior, y el resto alcanza otras estructuras dispersas por el SNC.
Esta va es la misma va visual, slo que luego del quiasma ptico parte de las cintillas pticas no
llegan a los cuerpos geniculados laterales del tlamo.
Perimetra y campimetra.
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Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un
peridico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado.
a.3) Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo. Normalmente las menores letras en las
lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como 20/20. El
numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el
denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa al
lado de cada lnea de letras o figuras de la tabla.
Registro
Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en el registro:
Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes).
Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies
de los titulares de un peridico o revista.
Recuerde explorar ambos ojos por separado.
Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le
pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los dedos,
pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los
dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la
pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.
b) Cercana
Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del
directorio telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
Registre la agudeza visual para la visin de cerca.
Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que
alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar
los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.
Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresin del libro telefnico. La
impresin 5 de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresin de las letras pequeas de un peridico.
Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.
a) Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia
de unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que
queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o
un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los
ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de
uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo
tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que
ambos se miren fijamente, el uno al otro.
d) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento
cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo
visual del sujeto con el suyo.
e) Repita el proceder con el otro ojo.
Registre sus hallazgos.
Campos visuales normales por confrontacin:
Superior: 50.
Nasal: 60.
Inferior: 70.
Anopsias: Disminucin del campo visual, o defecto del campo visual. Puede ser:
Total: ceguera.
Hemianopsias: perdida parcial de un mismo lado del campo visual pueden ser:
Bilaterales:
Homnimas: se pierde el mismo lado del campo visual.
Heteronimas: se pierden lados contrarios del campo visual, pueden ser:
-Binasales
-Bitemporales.
-En cuadrantes (cuadrantanopsia)
La apertura visual puede ajustarse girando el disco de seleccin de apertura. Para ver las diferentes
aperturas disponibles en su oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja de papel y seleccione la lente
y la apertura deseadas.
Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las pupilas estn dilatadas y se escoge la abertura
pequea si la pupila est contrada. La apertura de hendidura puede usarse para examinar la porcin
anterior del ojo y evaluar los niveles de las lesiones del fondo.
La apertura cuadriculada puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesiones del fondo. El filtro
libre de rayos rojos o verdes, puede usarse para evaluar la retina y el disco, especialmente si hay alguna
hemorragia, la que aparece negra con este filtro, mientras que los pigmentos de melanina comnmente
aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la apertura en forma de hendidura o de gradilla se usan
durante los exmenes especiales practicados por el oftalmlogo. Las estructuras internas del ojo pueden
visualizarse al dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mirando a travs del visor. La luz sale
del cabezal por una ventana de cristal frontal.
Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo naranja, gracias a la traslucidez a travs de la retina, de
los vasos sanguneos de la tnica vascular o coroides.
Tcnica para la exploracin del fondo de ojo
Dilatacin de la pupila Para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben
estar ligeramente dilatadas.
Por lo general esta condicin se obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares para
dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes
de usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque inducen una cicloplega (parlisis del msculo ciliar)
temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la
acomodacin del ojo y puede precipitarse un glaucoma agudo en personas susceptibles. La prdida de los
reflejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que estos puedan ser examinados posteriormente, por
un tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluacin neurolgica del tamao pupilar y su reactividad.
Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo sin usar midriticos, para
estar entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin de una situacin neurolgica compleja en que
est contraindicado usarlos.
A. Explore el reflejo rojo luminoso.
1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al sujeto que mire a un punto distante y mantenga
sus ojos all, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras se realiza el examen.
2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la
lente est puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptras, y encienda la luz del equipo.
3. Seprese de la persona a la distancia de un brazo y site los dedos de su mano izquierda sobre la frente,
de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo, sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el
prpado superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando
su frente lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima el ojo del sujeto con el equipo, logrando as
mayor estabilidad de la maniobra.
99
4. Desde un ngulo de 15-30, lateral a la lnea de visin de la persona, dirija la iluminacin del
oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho de manera brusca y mire a travs del visor de dicho
instrumento. Observe el reflejo rojo.
El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo, visible a travs de la pupila.
5. Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase hacia la
persona, en direccin oblicua primero y frontal despus, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la ceja
de la persona y vea el fondo rojo de la retina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas
aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden aparecer como manchas negras contra el fondo del
reflejo rojo luminoso. Las cataratas varan en tamao y configuracin.
B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.
Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el cristalino. La visualizacin puede hacerse ms fcil
rotando la lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20), los que estn designados a enfocar los objetos ms
cercanos al oftalmoscopio.
Las anormalidades en la transparencia ms importantes que pueden encontrarse son:
Hifema (lo correcto es hipema): aparicin de sangre en la cmara anterior, que usualmente resulta de
trauma ocular.
Los eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad inferior de la cmara anterior se vea
sanguinolenta.
Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara anterior, que causan una apariencia nublada en
frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acompaa la ulceracin corneal o la iritis.
C. Inspeccione el disco ptico.
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso o el propio disco ptico y rote con su dedo ndice la
rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el enfoque ms ntido.
2. Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sgalo en la direccin en que este se engruesa. Ello lo
llevar a visualizar el disco. Note que los vasos tienen menores bifurcaciones hacia el disco.
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definicin.
4. El ajuste final variar de acuerdo con las caractersticas especficas de su estructura ocular y la del
sujeto. Si la persona es miope, el globo ocular ser ms largo y una colocacin negativa le permitir enfocar
ms atrs. Use las posiciones positivas para visualizar a travs de un globo ocular ms corto, asociado con
hipermetropa.
El disco ptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la regin medial del campo
retiniano. Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy bien definidos; blanquecino rosado; de
aproximadamente 1,5 mm de dimetro cuando se magnifica 15 veces a travs del oftalmoscopio, de donde
parten en forma radiada los vasos sanguneos.
100
La excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de color ms brillante que el resto del disco; la
excavacin o copa ocupa la mitad del dimetro del disco.
D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.
1. Evale los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y
venas pasan a travs del disco.
2. Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente, moviendo su lnea de visin a travs de los
cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como el centro imaginario del eje de
coordenadas. Tambin observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas y las venas.
3. Note alguna lesin retiniana mientras examina cada cuadrante.
Arteriolas: de dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se aleja del disco; rojo
brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % ms pequeas que las venas; no estrechamientos ni
muescas o melladuras.
Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso;
ocasionalmente pulstiles.
Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe entre el dimetro de estos vasos. Es de 2:3 4:5.
Apariencia normal de la retina: es transparente, pero muestra un color rojo naranja difuso proveniente de
la capa coroidea; la pigmentacin puede ser ms oscura en los sujetos negros.
Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden ser anormales.
E. Inspeccione la mcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la mcula, generalmente
rodeada de varios puntos brillantes, con una depresin, fosita en el centro (la fvea) de color rojo oscuro. La
fvea, el centro de la mcula, debe estar aproximadamente a dos dimetros de disco ptico, desde el borde
de este. La mcula es el punto de mxima agudeza visual. Examnela por ltimo, pidiendo a la persona
que mire directamente a la luz y ello le sita la mcula frente al oftalmoscopio. Apariencia normal: ms
oscura que el fondo circundante; relativamente avascular.
F. Examine el otro ojo.
Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga el oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su
mano derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia del examen.
Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden registrarse como sigue:
Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V 2:3. No lesiones del fondo.
101
102
Pattico (Troclear) IV
Motor Ocular
(Abducens): VI
Estos
pares
Externo
craneales
se
103
El IV
El IV par se origina en los ncleos motores somticos que se localizan tambin en el tegmento
mesenceflico, por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tubrculos cuadrigminos inferiores. Las
fibras que emergen de cada uno de estos ncleos se dirigen dorsomedialmente para, entrecruzndose
totalmente con las del ncleo del lado opuesto, constituir el nervio troclear correspondiente, que presenta
su origen aparente en la superficie dorsal del tronco enceflico junto a la lnea media, inmediatamente por
debajo de la lmina cuadrigmina. Este par, como vemos, es el nico par craneal cruzado y de emergencia
dorsal. Cada nervio troclear rodea de atrs a delante el tronco enceflico para incluirse, junto a la base
craneana, en el espesor de la pared lateral del seno cavernoso respectivo, y alcanzar la rbita por medio de
la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Inerva el msculo oblicuo superior del mismo lado de
su trayecto perifrico o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su ncleo
104
El VI
Tiene sus ncleos motores somticos de origen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado,
inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrculo; sus fibras despus de atravesar la protuberancia en
direccin algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del surco bulboprotuberancial, por encima de las
pirmides anteriores de la mdula oblongada. Despus de recorrer un corto trayecto junto a la base del
crneo se introducen en el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente y atravesando las
hendiduras esfenoidales alcanzan la rbita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos.
En resumen estos tres pares craneales inervan todos los msculos extrnsecos del ojo, el elevador del
prpado superior, el esfnter de la pupila.
105
Rotacin: la crnea rota sobre su eje, por lo general cuando hace esto se dirige a un punto.
Msculo
Accin
Recto superior
Recto inferior
Recto Interno
Recto Externo
Oblicuo Mayor
E y Ad
D y Ad
D, Ab,
R
Oblicuo Menor
E, Ab R
Ad
Ab
106
Movimientos oculares.
3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente
en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios,
cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca
en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploracin y anlisis
veremosal estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones,
sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los ojos
estn en la mirada lateral extrema.
4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape).
Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que
indica una buena fuerza muscular y visin binocular.
3.5) Reflejos
3.5.1) Fotomotor
Aferente: II
Eferente III
Aferente: II
Eferente III
Aferente: II
Lectura (movimiento de los msculos del cuello y de los musculos oculares para seguir la lectura)
Aferente: V
Eferente VII
Tcnica de exploracin
Reflejo corneano y conjuntival. El estmulo de la crnea y de la conjuntiva
bulbar con un pauelo (punta de ngulo) o con un pequeo trozo de algodn,
provocan la contraccin del orbicular de los prpados. Es necesario introducir
el algodn lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para
suprimir el reflejo defensivo.
Aferente: II
Eferente VII
Consiste en cerrar los parpados ante un objeto que se aproxima a gran velocidad, se puede medir
fcilmente al acercar objetos como las manos, la linterna o el otoscopio, teniendo cuidado de no daar la
integridad del paciente.
No se debe tocar nunca al paciente porque si no se evaluara el reflejo corneano o la sensibilidad del V.
Eferente: III
2.5.7) Otros reflejos que involucran a los nervios oculares o relacionados con el ojo
Reflejo de mirada: al igual que el anterior considerado protector, consiste en seguir la mirada de
alguien cuando mira fijamente a algo Estas dos ultimas vas tienen vas complejas, principalmente
relacioandas con la via Extrageniculada.
Va Extrageniculada: En los primates supone un 20% de la informacin retinal. La mayora van al colculo
superior (va tracto espinal), estructura en capas donde las ms superficiales reciben informacin
retiniana. Aqu se organizan los reflejos visuales(movimientos oculares). Otras fibras retinianas acaban en
el ncleo supraquiasmtico llevando informacin luminosa necesaria para organizar los ritmos circadianos
y endocrinos. Tambin acaban en ncleo supraptico y paraventricular (regulacin neuroendocrina),
ncleo pulvinar (integracin visuomotora); pretectum (respuestas pupilares), etc
111
1) Generalidades
La nariz: Es la parte superior de las vas areas del aparato respiratorio. Est constituido por la pirmide
nasal y las fosas nasales.
La Pirmide Nasal: es una prominencia osteocartilaginosa, cubierta de msculos y aponeurosis, revestida
por fuera de la piel y por dentro tapizada de mucosa. En ella se distinguen: puente, punta, tabique, alas,
ventanas, vestbulos nasales, narina, columnilla.
Las Fosas Nasales: son cavidades alargadas hacia atrs, revestidas de mucosas ciliada con abundantes
glndulas mucosas y serosas, muy vascularizadas, abierta hacia delante por las ventanas nasales y hacia
atrs por las coanas. Poseen una pared medial (tabique) y una lateral, en donde se encuentren los cornetes
superior, medio e inferior, separadas por sus respectivos meatos.
Senos Paranasales: son cavidades neumatizadas, revestido de mucosa igual a la mucosa nasal, labradas en
los huesos vecinos a las fosas nasales. Dispuestas en dos grupos, uno anterior que drena en el meato medio
y un grupo posterior que drena en el meato superior.
Funcin respiratoria
En la produccin de la voz
Exploracin externa
Exploracin interna
Exploracin
de
pares craneales y
reflejos.
112
2) La nariz
La nariz se va a evaluar mediante las tcnicas semiolgicas de:
Palpacin
Forma: el ngulo entre la nariz y el labio inferior debe ser recto, de ello va a depender la forma que
pueden ser 3:
Platirrina (aplastada): Nariz ms ancha que larga, con las alas nasales muy amplias, y de
vrtice redondeado.
Mesorrina (recta): Nariz de proporciones armnicas, de vrtice semi-redondeado, perfilada, con
alas nasales acordes al tamao de la pirmide nasal.
Leptorrina (aguilea): Nariz larga y delgada, puntiaguda (fina), con los agujeros nasales
cubiertos por el vrtice nasal.
Tamao
Sensibilidad.
Permeabilidad: con un dedo se ocluye uno de los orificios nasales y se le dice al paciente que respire,
luego se explora el otro orificio nasal. Debe estar permeable.
Secreciones y lesiones
Antes de hacer la exploracin con el ORL, es necesario observar a simple vista, o con una linterna.
El examen se completa con la palpacin de la pirmide nasal. Las estructuras deben ser firmes y estables.
La nariz puede deformarse por traumatismo, por tumores, perdiendo a la vez, su simetra, lo que es mas
notorio en caso de fracturas y desviaciones del tabique nasal.
Para inspeccionar las ventanas y vestbulos nasales, colocamos nuestra mano derecha sobre la frente del
paciente y el dedo pulgar sobre la punta de la nariz, traccionandola suavemente hacia arriba, el paciente
inclina su cabeza hacia atrs.
Mediante este procedimiento podemos detectar la presencia de secreciones, cogulos sanguneos, podemos
ver el estado de la mucosa nasal (color rosado) y del tabique nasal detectndose diferentes tipos de
lesiones. Se inspecciona el tabique nasal que debe estar integro y alineado sin desviaciones
113
Palpacin: se palpa el puente de la nariz, tejidos blandos, partes seas o cartilaginosas. Buscar
tumoraciones, hipersensibilidad: se coloca un dedo a cada lado de la nariz y se mueve desde el puente a la
punta.
Reporte
Nariz isocromica con respecto al rostro, simtrica, sin tumoracin, no dolorosa a la palpacin de tipo
leptorrina, tabique centrado, sin desviaciones, orificios nasales permeables.
El resto de la nariz se va a evaluar mediante dos tcnicas, la rinoscopia anterior y posterior.
2.2.2) Rinoscopia anterior
La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrs y mirando a travs del orificio nasal
externo, para visualizar el vestbulo, el septum y los cornetes inferiores y medio, se deben observar
vibrisas
La inspeccin de las estructuras internas
puede facilitarse con el empleo de un espculo
nasal, pero raramente se utiliza en el examen
fsico no especializado.
Hay varios
tornillo y el
un especulo
otra mvil;
tornillo.
El segundo tiene forma de tenaza, al juntar
sus azas cruzadas, las valvas se separan, permitiendo as regular su apertura. En lactantes y nios
pequeos se puede usar un especulo pequeo de odo.
Para este examen se necesita adems, una fuente de luz de una linterna o de un espejo frontal (usado por
los especialistas).
Tcnica.
Para permitir la visualizacin de las estructuras internas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para
moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio)
para iluminar las estructuras internas.
Pasos
I.
II.
III.
IV.
Se examina primero al paciente con la cabeza recta para visualizar las porciones inferiores de las
cavidades nasales, y luego se inclina gradualmente la cabeza del paciente hacia atrs, para
visualizar las porciones superiores de dichas cavidades.
V.
Despus de examinar una fosa nasal, se cierran las valvas del especulo antes de retirarlo; luego, sin
cambiar de manos, se procede a al examen de la otra fosa nasal.
Mucosa nasal:
Color: normalmente
rosado.
rojo,
Humedad:
Grosor:
Secreciones: mucosas, purulentas.
Hemorragia: cogulos de sangre.
Lesiones:
como
ulceraciones,
anomalas
vasculares,
sangramiento.
Cuando se usa el espculo, tenga especial cuidado en evitar el contacto con el septum nasal sensitivo.
Reporte
Septum nasal normal: debe estar recto, pero es comn su desviacin. La desviacin severa puede
interferir con la permeabilidad.
Membranas mucosas normales: su color es rosado o rojo mate. Puede observarse una pequea
cantidad de secrecin acuosa clara.
I.
II.
III.
IV.
linterna)
Durante el examen el paciente debe respirar tranquilamente por la boca.
Se calienta el espejillo con una lmpara de alcohol, evitando que se empae con la respiracin del
V.
VI.
paciente.
Se introduce el espejo a la boca del paciente, colocndolo por detrs de la vula por encima del
paladar blando, sin tocar la cavidad oral, especialmente el istmo de las fauces, para no despertar el
reflejo nauseoso.
VII.
Se examinan las coanas, separadas por el borde posterior del tabique nasal; se observan las colas en los
cornetes, los meatos y los orificios tubarios, las amgdalas tubaricas, y la amgdala faringea.
Se describe: el estado de la mucosa, la presencia de secreciones, sangre, pus y la presencia de lesiones como
ulceras, tumores, etc.
Palpe los senos frontales presionando con los pulgares encima de la porcin interna de las cejas.
Evite presionar errneamente las rbitas oculares. Chirinos especfica, que la manera de palpar es
presionando en la regin superointerna de la orbita.
Palpe los senos maxilares presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos
maxilares, situados por debajo de las rbitas y a los lados de la nariz.
Si se evidencia dolor a la palpacin de los senos, puede realizar la transiluminacin para detectar que
estn ocupados por lquidos o masas.
3.2) Transiluminacion
La tcnica apropiada de transiluminacin de los senos requiere un completo oscurecimiento de la
habitacin y una fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio.
116
Sin embargo, aun con buena tcnica, los hallazgos del examen pueden no ser confiables, por la gran
variabilidad que existe en la transiluminacin observada entre los individuos con los senos normales,
llenos de aire.
Se iluminan mediante una pequea linterna (4 a 6 voltios)
Seno frontal: colocndolas debajo de los arcos superciliares. Transilumine los senos frontales,
presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial. Se considera normal
un enrojecimiento evidente sobre la rbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno debe
estar ocupado.
Los senos maxilares: hgalo pidindole al sujeto que incline la cabeza hacia atrs y abra la boca.
Presione la luz contra la piel, justo por debajo del borde inferointerno de la rbita. Debe observarse
un enrojecimiento en el rea del paladar duro. Chirinos especifica: Senos maxilares se trasiluminan
colocando la fuente de la luz dentro de la boca del
paciente, quien la sujeta apretando bien los labios.
Aparecen unas manchas luminosas suborbitarias,
triangulares.
Estra olfatoria medial: que conecta con el bulbo olfatorio del lado opuesto.
Estra olfatoria lateral: que conecta con el rea periamigdalina y prepiriforme (rea 28) de la
circunvolucin del hipocampo.
Los axones de estas estras van a hacer sinapsis directa o indirectamente con neuronas del complejo
rinenceflico, especialmente la regin del uncus del hipocampo.
Entre las estructuras rinenceflicas con las que establece relacin la va olfatoria, citemos el hipocampo, el
ncleo amigdalino, el rea piriforme, el tlamo, los cuerpos mamilares, el ncleo habenular, el trgono y
otras. Se establecen as conexiones reflejas con los ncleos de los otros nervios craneales y espinales que
tienen actividad funcional en la deglucin y la digestin.
117
Las terminaciones perifricas de las clulas de Schultze son estimuladas qumicamente por partculas
odorferas, que se encuentran suspendidas en el aire que circula por las fosas nasales.
Tcnica de exploracin
I.
Deben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o
comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina,
alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las
II.
III.
Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se
IV.
V.
VI.
Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.
1) Generalidades
Para evaluar el odo las tcnicas semiolgicas utilizadas son:
Inspeccin
Palpacin
Odo externo
Odo medio.
Odo interno.
Odo externo: constituido por la oreja y el conducto auditivo externo. Separado del odo medio por el
tmpano.
Odo medio: es una cavidad llena de aire (caja del tmpano), excavada en la porcin retromastoidea del
hueso temporal. Encierra los huesillos del odo (martillo, yunque y estribo) se comunican con la rinofaringe
por medio de la tronca de Eustaquio. Se comunica tambin con las cavidades mastoideas.
Odo interno: situado en la porcin mas profunda del temporal, contiene el rgano de la audicin o coclea y
el del equilibrio o vestibular. Se divide en vestbulo, conductos semicirculares y caracol.
Los elementos anatmicos del odo, accesibles al examen directo son:
La oreja
Las mastoides
El tmpano
Por la simple inspeccin se estudian los elementos externos: oreja, mastoides y entrada del conducto
auditivo externo y el tmpano.
119
3) Oreja y Mastoides
3.1) Caractersticas a observar
3.1.1) Orejas
Al estudiar el pabelln auricular se usaran las dos tcnicas semiolgicas previamente mencionadas, se va a
describir:
Forma: hay gran variedad individual dependiendo del tamao de sus partes y del ngulo de
separacin con el crneo. Las orejas pueden deformarse por traumas, inflamacin crnica o
presentar deformaciones congnitas como presencia de tubrculos (tubrculo de Darwin), ausencia
de sus partes, pudiendo faltar el helix, antihelio, el lbulo o al contrario, pueden haber orejas
supernumerarias atrficas.
120
Tamao: la oreja puede variar de tamao, ya sea congnitamente o por traumatismos. Siendo
algunas veces muy grande (macrotia) o muy pequea (microtia).
Simetra
Consistencia
Sensibilidad al dolor
3.1.2) Mastoides
En la mastoides se debe evaluar:
Aumento de tamao
Lesiones
Signos de Inflamacion
Sensibilidad
Cuando se palpa se debe palpar las orejas, las mastoides y reas vecinas, para determinar la
sensibilidad dolorosa, en caso de procesos inflamatorios o infecciosos; consistencia: flcida en
los prematuros, duro en la condritis crnica y traumas repetidos. Se palpa tambin buscando
nodulaciones, ganglios pre y retroauriculares, los que aumentan de tamao por procesos
infecciosos e inflamatorios de las reas vecinas. Tambin se puede traccionar el pabelln
auricular suavemente, o presionar la regin del trago para buscar sensibilidad
dolorosa.
3.3) Reporte
Orejas simtricas, con buena implantacin, normomorfas, sin lesiones con ausencia
de dolor al tacto, mastoides sin inflamacin y sin dolor al tacto.
121
4) CAE
En el conducto auditivo externo, buscamos en la inspeccin, presencia de cerumen, secreciones serosas o
purulentas y sangre.
El CAE se puede evaluar superficialmente para medir la permeabilidad. Pero se debe usar el otoscopio
para estudiarlo y describirlo a detalle.
4.1) Caractersticas a evaluar
Permeabilidad
Cerumen
Sangre, pus o cuerpos extraos.
Color
Sensibilidad
II.
El adulto permanece sentado, inclinando la cabeza hacia el hombro la cabeza hacia el hombro
contrario del odo a examinar. Al paciente peditrico se le examina en de cubito supino, inclinando
la cabeza hacia el lado contrario del examen. La madre o un auxiliar sujetan la cabeza y los brazos
del paciente, quien los mantendr extendidos a ambos lados de la cabeza. Despus de realizar la
inspeccin del conducto auditivo externo, se escoge el especulo mayor que mejor se ajuste el
dimetro de dicho conducto.
Agarre el otoscopio con la mano dominante y sostngalo en una de
estas dos formas:
a. Para los nios y adultos intranquilos, coloque la mano que est
sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de la persona, para
ayudar a estabilizar el instrumento
b. Para las personas cooperadoras, usted puede sostener el mango
de manera que est en la posicin correcta; los esfuerzos de
estabilizacin son innecesarios.
III.
Con su mano libre agarre la porcin superior de la oreja y hlela gentilmente hacia arriba, afuera y
hacia atrs, si el paciente es un adulto. La oreja se hala hacia abajo en los lactantes y nios
pequeos. Esta maniobra enderezar el conducto, para que pueda ver la membrana timpnica.
IV.
Inserte el otoscopio y avance suavemente, para examinar la superficie del conducto auditivo
externo, a travs de las lentes.
5) Membrana Timpnica
Se puede observar vibrante, sobre todo si no se hace una buena tcnica y se extiende de manera correcta el
odo.
5.1) Caractersticas a evaluar
Color: debe ser segn Chirinos gris o nacarado. Las placas blancas difusas sobre la membrana son
tejido cicatricial deinflamaciones previas.
Brillo: brillante
Retracciones
Inmovilidad timpnica.
II.
III.
anteroinferior, Martillo (umbo y apfisis corta); pars tensa (porcin tirante del tmpano);
annulus; pars flaccida (pliegue superior, ms flcido de la membrana); pliegues maleolares.
d. Configuracin: plana o cncava (no abombada).
Observe el movimiento de la membrana, mientras el sujeto hace una maniobra de Valsalva
(espiracin forzada con la glotis cerrada), pidindole que puje; o si dispone de un otoscopio
123
neumtico, observe el movimiento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos de la membrana
timpnica indican que la trompa de Eustaquio est permeable.
IV.
5.3) Reporte
Membrana timpnica: gris nacarada brillante, estructuras anatmicas indemnes , sin perforaciones, plana,
ligeramente transparente con trompa de Eustaquio permeable.
124
Lemniscos laterales
Colculos inferiores,.
Hay varias vas que asocian ambos colculos, por lo que
a nivel del SNC es una audicin bilateral.
Hay vas de comunicacin tecto espinal y tecto bulbar.
Que
influyen en
respuestas
reflejas (de
la cara y
cuerpo)
ante estmulos auditivos.
Cuerpos Geniculados mediales porcin
sublenticular de la capsula interna.
Corteza auditiva primaria. (circunvolucin
temporal superior) con comunicaciones a travs del
cuerpo calloso.
125
Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano. Prese ligeramente detrs de la persona, cercana
al otro odo que quiere explorar.
Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho.
Repita la prueba en el otro odo.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 60 cm
(2 pies) de distancia del odo explorado, y responder al menos 50% de las preguntas que se le realicen.
Se puede sustituir el susurro con chasquidos. Segn Zambrano, los chasquidos deben ser muy leves (solo
frotar los dedos) no el chasquido tpico.
b) Prueba del tic-tac del reloj:
Actualmente no es muy usada, porque la persona anticipa el sonido del reloj. Si no oye la voz cuchicheada
se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para
determinar la distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.
I.
II.
III.
Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado.
Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac
y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo.
Repita la prueba en el otro odo.
Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.
Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn,
realice la prueba de Weber.
126
c) Prueba de Weber
I.
II.
Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y
despus el otro. Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto
auditivo externo.
Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una
sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad
similar en ambos odos, se trata de una sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea
contra la conduccin area.
d) Prueba de Rinne
I.
Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos
explorando.
II.
Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido) (Se
cronometra el tiempo)
III.
IV.
V.
Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo
externo.
Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin y cunto tiempo dura (cronometre).
Compare el tiempo cronometrado entre la audicin sea (mastoidea) y la del conducto.
127
e) Prueba de Schwabach.
Mide la duracin de la percepcin sea:
I.
Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el
cual el sujeto percibe el sonido.
Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides.
II.
6.1.3) Reporte
Prueba de Rine: positiva conduccin area mayor a conduccin sea en relacin 2:1.
Conexiones vestibulocerebelosas
Formacin del fascculo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial): terminan estableciendo
sinapsis con los ncleos motores de los pares craneales que inervan la musculatura ocular de la
cabeza y del cuello.
Conexiones vestibulospinales.
129
6.2.2) Reflejos
Reflejo Vestbulo-ocular: Si se pierde esto ocurre un problema llamado ojos de mueca. este reflejo
estabiliza la imagen retiniana al provocar movimientos conjugados de los ojos, compensatorios de
los movimientos de la cabeza percibidos por el laberinto y hace que se estabilice la membrana.
Frecuencia
Duracin
Fases
I.
Simple
Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de firme.
El mdico a su lado, estar atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe
si en esta posicin l experimenta o no oscilaciones.
130
II.
III.
Sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de
Romberg.
I.
II.
Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el
equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. Tambin
puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra,
formando una especie de nmero cuatro.
Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio
o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es ms difcil, incluso
normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun
los sujetos que no llegan a la tercera edad, les cuesta trabajo mantener el
equilibrio, sobre todo con la posicin en forma de 4, incluso con los ojos
abiertos. No insista en realizar la maniobra en esta ltima posicin en dichos
casos, ni en los enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o haya
evidencia de alteraciones de la coordinacin esttica.
Tambin puede pedrsele al paciente que salte en un pie, pero no es muy recomendado
en pacientes mayores.
c) Prueba del ndice Nariz
I.
Se le pide al paciente que cierre los ojos y extienda las manos.
II.
Luego de estar extendida debe tocarse la punta de la nariz o el lbulo contrario de la oreja con el
dedo ndice.
III.
131
IV.
Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en
un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin.
La prueba es positiva cuando la persona no puede tocar el dedo.
e) Marcha
I.
Se debe evaluar con la persona descalza o en media.
II.
Se le pide que camine uso 2 mts.
III.
Luego que de media vuelta, cierre los ojos. Y se devuelva hacia el explorador.
132
133
f) Estrella de Babinski.
Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se
le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs
varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose de la
lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera
caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo
terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en
que comenz a caminar de frente.
I.
II.
Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con
100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 C).
Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas.
II.
III.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo
horizontal con el componente lento a la derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda.
Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es
decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta ser muy exagerada.
6.2.4) Reporte
Barany: negativa.
134
1) Generalidades
La boca es la parte del cuerpo encargada del sentido del gusto, masticacin y salivacin, paso de alimentos,
emisin del aire para la vocalizacin y respiracin.
Para realizar el examen de la boca, se requiere nicamente un depresor lingual y una fuente de luz.
Y las tcnicas semiolgicas empleadas son
Inspeccin
Palpacin
El vestbulo est limitado, por fuera, por los labios y las mejillas, y por dentro, por los dientes y las
encas.
La cavidad bucal propiamente dicha tiene como lmites: por delante y a los lados, las arcadas
dentarias por detrs, el istmo de las fauces, como punto de paso a la faringe; por arriba, la bveda
palatina (paladar duro adelante y paladar blando hacia atrs); y por abajo, la lengua y el suelo de la
boca.
Excepto los dientes, las estructuras visibles de la cavidad bucal estn recubiertas por una membrana
mucosa.
Las estructuras anatmicas de la lengua se resumen en la siguiente imagen:
135
Los conductos de las glndulas salivares, y los dientes se resumen en la siguiente imagen
2) Labios y Mejillas
Permaneciendo el paciente con la boca cerrada, sin pintura labial se procede al examen de los labios
determinando:
Simetra
Color: vara segn la rasa de rojo a rosado o azulado segn los negros.
Tumoraciones
Sensibilidad
II.
III.
Busque el conducto de Stenon (de la partida) a cada lado de la mejilla, que se encuentra justo
frente o a nivel del segundo molar del maxilar superior.
Coloracin: Rosada en todas las razas, los negros pueden tenerla hiperpigmentada.
Sensibilidad
Textura: lisa
Reporte de Mucosas labiales y Yuguales: rosada, hmeda, lisa, sin lesiones, no dolorosa a la palpacin,
conducto de Stenon permeable.
4) Glndulas Salivales
I.
II.
5) Encas
Las caractersticas semiolgicas a evaluar son:
Humedad: hmedas
Consistencia: firme
Grosor
Edema
Secreciones
Sangrado
137
Si el paciente usa prtesis total o parcial, se le manda a retirar y luego se revisa la mucosa bucal.
II.
Mediante la inspeccin de las encas determinamos su color (normalmente rojo plido), aspecto,
presencia de lesiones, secreciones, hemorragias, etc.
Se complementa la inspeccin con la palpacin instrumental con el borde libre de un bajalengua, se
comprimen las encas para determinar su consistencia, fragilidad y detectar la presencia de
III.
6) Dientes
Determinamos
Numero
Tamao
Caries
Falta de piezas
Implantacin
Alteraciones en la forma
Lesiones. Se les puede percutir con el bajalengua para determinar sensibilidad dolorosa en relacin con
caries ocultas o abscesos apicales.
Como es lgico, aunque el examen minucioso de los dientes pertenece al campo del estomatlogo, el
explorador puede, mediante una simple observacin, identificar las enfermedades dentales y referirlo a
este profesional.
Por otra parte, existen enfermedades sistmicas que producen alteraciones de los dientes; otras, tienen su
causa en enfermedades dentarias; y adems, la ausencia de dientes puede contribuir a la asimetra facial,
afectar la articulacin de la palabra o los movimientos de la lengua, que pueden mal interpretarse como
alteraciones neurolgicas.
De acuerdo con el nmero normal de dientes segn la edad del sujeto, busque si existen anomalas
numricas, de erupcin (precoz o tarda), de tamao, de forma y de estructura, color del esmalte, de
implantacin o sitio, espacios interdentarios, obturaciones y posible presencia de lesiones, como placas y
caries.
Superficie:
Dorsal: aterciopelada (debido a las Papilas caliciformes, filiformes que representan el epitelio
queratinizado), uniforme (si est bien papilada)
Ventral: lisa y brillante y se observan con facilidad las venas subyacentes
Lesiones
Tumoraciones
Sensibilidad
Tcnica
1. Examine la superficie dorsal de la lengua, primero en su sitio y despus, pida a la persona que
saque la lengua.
2. Dgale paciente que proyecte la lengua hacia fuera, arriba o lateralmente, o deprimindola con un
baja lengua para observar su base, cara laterales, o rechazar las mejillas. En la inspeccin de la
lengua determinamos: color (plido, rojo) tamao (micro y macroglosia); humedad (humedad),
movilidad, superficie, lesiones.
3. Examine la mucosa de los bordes derecho e izquierdo de la lengua, desplazndola lateralmente o
pidiendo a la persona que lo haga.
4. En su cara ventral (se le pide al paciente que pegue la punta de la lengua al paladar)
inspeccionamos el frenillo; vascularizacion, venas, presencia de lesiones (ulceras, tumores, etc.)
5. En su cara dorsal vemos el estado de las papilas (repapilada en las avitaminosis y anemias)
presencia de ulceras (aftas), tumores, pigmentaciones, etc. Se determina en ella tambin su estado
trofico, la presencia de temblores o fasciculaciones.
Lengua: rojo plido, rugosa en el dorso, lisa en la porcin ventral, humeda, simtrica, sin lesiones, no
dolorosa a la palpacin.
7.2) Regin Sublingual
En l se van a evaluar:
Tumoraciones:
Tcnica
I.
Inspeccione y palpe la mucosa del suelo de la boca con dedo de guante y trate de identificar los
conductos de Rivinus, por inspeccin y las glndulas sublinguales, por palpacin.
a. En la inspeccin observamos los orificios de salida de las glndulas submaxilares, a ambos
lados del frenillo lingual (los de las glndulas sublinguales no son visibles). En esta regin
detectamos la presencia de ulceras, quistes salivales (ranula), tumores benignos y malignos.
b. Con la palpacin: Con una mano aguantada, se introduce debajo de la lengua ndice o dedo
medio de ella, se presiona hacia abajo, con los mismos dedos de la otra mano, se presiona por
afuera hacia arriba, tratando de palpar las glndulas salivales, masas tumorales, quistes,
abscesos, etc.
Con esa misma mano enguantada, se puede palpar la lengua, aprisionndola entre los dedos pulgar
II.
8) Paladar y Orofaringe
El paladar: Se divide en paladar duro, hacia adelante; y paladar blando hacia atrs. En ellos se evaluara:
Paladar duro:
Color: rosado blanquecino.
Humedad: hmedo.
Superficie: rugosa
Fisuras congnitas
Lesiones
Sensibilidad
Paladar blando:
Color: rosado.
Humedad: hmedo.
Superficie: lisa.
Simetra
Movilidad: de los pilares anteriores, se comprueba con los reflejos.
Estado de mucosa
Lesiones: inflamacin edema, ulceraciones hipertrofia linfoide.
Pilares: movilidad y simetra.
Amgdalas palatinas:
Tamao
Color: rosado.
Secreciones: puntos de pus, criptas, etc.
vula:
Posicin: centrada.
Movilidad.
En general
Aspecto
Color: rojo
Movilidad
Granulaciones
Signos inflamatorios
Secreciones.
II.
III.
IV.
V.
II.
III.
IV.
141
Reporte
Paladar duro: rosado blanquecino, hmedo, rugoso, simtrico, sin lesiones ni fisuras, no doloroso a
la palpacin.
Paladar blando: rosado, hmedo, liso simtrico, mvil, sin lesiones, amgdalas rosadas sin
secrecin, vula centrada simtrica y mvil.
Orofaringe: roja, uniforme, sin granulaciones ni lesiones, mvil, reflejo nauseoso indemne.
9) IX Par craneal
9.1) Recuento anatomico
Es un nervio mixto.
Ncleo ambiguo (o motor principal): ubicado en la formacin reticular, forma la parte superior del
ncleo ambiguo. Recordando que el
ncleo ambiguo est dividido en tres
porciones, una superior: para el IX, una
media, para el X, y una inferior, para el
XI.
Aferencias: hemisferios cerebrales.
Eferencias: msculo estilo-farngeo.
Ncleo
salivatorio
(parasimptico):
inferior
Los dos ncleos siguientes no forman parte del origen del nervio glosofarngeo, es decir, no ayudan a
formarlo, pero guardan una estrecha relacin anatmica con el mismo y son:
Ncleo descendente del trigmino (sensitiva): a este ncleo llegan todas las sensaciones
exteroceptivas (sensitivas) de la lengua, pasa por el ganglio superior del glosofarngeo. Los impulsos
142
sensitivos de la lengua viajarn por las mismas vas que las fibras sensoriales pero no llegarn al
solitario, porque este es un ncleo sensorial. Llegan al ncleo descendente del trigmino, que es el
ncleo que recibe los estmulos sensitivos de la lengua
Ncleo dorsal del vago: los estmulos aferentes desde el seno carotdeo (un barorreceptor ubicado en
la bifurcacin de la cartida primitiva) 0 son llevado por fibras del nervio glosofarngeo hacia el
ncleo del tracto solitario, que lo vincula con el ncleo dorsal del vago.
Los estmulos sensitivos se refieren a estmulos exteroceptivos (temperatura, presin dolor, etc.). Los
estmulos sensoriales estn relacionados con los sentidos especiales (gusto, olfato, visin y audicin)
La lengua puede ser dividida en tres
tercios
tanto
sensitivo
como
sensorialmente.: el anterior estar
inervado por el nervio trigemino
sensitivamente y por el facial
sensorialmente, el tercio medio est
inervado por el glosofarngeo, y el
tercio posterior por el vago.
Trayecto:
Bulbo, de aqu se dirige a la base de
crneo (sale por el agujero rasgado
posterior). Luego de salir del crneo,
el glosofarngeo forma dos ganglios:
uno superior (sensitivo) y otro
inferior (sensorial), se ubica en el
espacio maxilofaringeo, en el cuello
va hacia:
Base de la lengua.
Lengua (mucosa).
Funciones:
Ramos colaterales:
Ramos carotdeos.
Ramos farngeos.
Nervio estilofarngeo.
Ramos tonsilares.
Amgdalas.
a) Fenmeno de Vernet
I.
II.
b) Reflejo farngeo
Aferencia: IX
Eferencia: X
A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La
respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas.
Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa
cuando es unilateral.
En el paciente acostado, se toma el pulso carotideo y se presiona la arteria levemente para evitar
un sincope.
144
II.
Se toma el pulso o FC en un sitio distinto y se compara con un valor previo. Debe haber un decenso.
Ncleo
dorsal
del
vago
Ncleo descendente del trigmino: a este ncleo llegan todas las sensaciones exteroceptivas
(sensitivas) de la lengua.
Los impulsos sensitivos de la lengua viajarn por las mismas vas que las fibras sensoriales pero no
llegarn al solitario, porque este es un ncleo sensorial. Llegan al ncleo descendente del trigmino, que es
el ncleo que recibe los estmulos sensitivos de la lengua.
145
Trayecto:
Surco retro-olivar del bulbo, de aqu se dirige a fuera del crneo por el agujero rasgado posterior. En esta
zona el vago posee dos ganglios: superior: es sensitivo, ubicado sobre el nervio dentro del agujero rasgado
posterior. Inferior: sensorial, se ubica inmediatamente por debajo del agujero rasgado posterior.
Por debajo del ganglio inferior, la raz craneana del espinal se une al nervio vago y se distribuye
principalmente en sus ramos farngeos y larngeos.
El vago sigue bajando formando parte del van del cuello, en relacin con la yugular interna y la cartida
primitiva (en el ngulo diedro posterior que forman hacia atrs estas estructuras), y pasa sucesivamente
por:
Espacio maxilo-farngeo.
Cuello.
Trax. (en el que deja de formar parte del van del cuello):
El nervio vago derecho entra en el trax, pasa por detrs de la raz del pulmn derecho, formando
parte del plexo pulmonar. Luego se dirige hacia la superficie posterior del esfago y forma parte del
plexo esofgico. Entra en el abdomen a travs del orificio esofgico del diafragma. El tronco vagal
posterior (nombre que ahora recibe el vago derecho) se distribuye en la superficie posterior del
estmago y, mediante un ramo celaco grande, en el duodeno, el hgado, los riones y el intestino
delgado y grueso hasta el tercio distal del colon transverso. Esta distribucin amplia se logra a
travs de los plexos celaco, mesentrico superior y renal.
El nervio vago izquierdo entra en el trax, cruza el lado izquierdo del arco artico, desciende por
detrs de la raz del pulmn izquierdo
y forma parte del plexo pulmonar. El
vago izquierdo desciende luego sobre
la superficie anterior del esfago y
forma parte del plexo esofgico.
Ingresa en el abdomen a travs
del
orificio esofgico del diafragma. El
tronco vagal anterior (nombre dado
ahora al vago izquierdo) se divide en
varios ramos, que estn distribuidos
en el estmago, el hgado, la parte
superior del duodeno y la cabeza del
pncreas.
Abdomen.
Ramos colaterales:
146
Va aferente: V
Va eferente: X
Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre los globos oculares
con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha
anotado su frecuencia. Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms
intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. Al explorar este reflejo han de tener se los mismos
cuidados que sealamos para el del seno carotdeo.
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea.
147
IV.
V.
Muchas veces es el empleo de un anestsico local, pulverizndolo sobre la mucosa faringea e istmo de las
fauces. Se usa la iluminacin de una lmpara de pie. Mediante la laringoscopia indirecta se examina
principalmente la hipofaringe, la epiglotis, las cuerdas vocales, la apertura de la glotis en reposo y
pronunciando el paciente las vocales A, E; I, para detectar parlisis u otra patologa de la cuerdas vocales.
Se le observa tambin durante la inspiracin y la espiracin.
En estas estructuras se determina el estado de la mucosa, coloracin, humedad, presencia de secreciones,
lesiones, ulceras, tumores, edema, etc. La laringoscopia directa consiste en el examen de la laringe
mediante un instrumento ptico que se introduce directamente en la laringe, procedimiento que es
realizado por los especialistas, no es un examen de rutina.
148
Origen Real: Ncleo motor del hipogloso: forma en la parte inferior del piso del cuarto ventrculo, el
llamado trgono del hipogloso.
Agujero precondleo.
Espacio maxilofaringeo.
Cuello.
Lengua.
con
el
paciente,
no
debera
haber
Trofismo y simetra
Posicin
149
150
1) Generalidades
Antes que nada es necesario tener clara la anatoma de la lengua, la cual se resume en la siguiente imagen
El gusto es uno de los sentidos ms difciles y engorrosos de evaluar, y esto se debe a que la lengua es un
rgano con una inervacin mixta, aunado a esto est la disposicin de las papilas gustativas, que son las
terminaciones sensoriales del rgano.
Por tal motivo ante de explicar la tcnica a evaluar es necesario tener en cuenta la inervacin la cual se
resume en el siguiente cuadro:
Lengua
1/3 Anterior
Sensitiva
Sensorial
V (Lingual)
VII
1/3 Medio
IX
IX
1/3 Posterior
Motora
XII
151
Amargo: Base
En el centro Umami.
152
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el
sabor no se corra.
Aplquelo sobre la parte de la hemilengua que se desee evaluar (segn Zambrano
correspondindose al sabor cada parte), recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera
para evitar que cierre la boca esto se puede hacer sosteniendo la lengua con guantes, ya que la
difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio que no se este evaluando.
Ordnele que indique con un dedo en la cartilla:
A cul de los sabores corresponde
La intensidad con la que sinti el algodon (con los nmeros)
El sitio de la lengua donde se le toco.
De esta manera estar evaluando simultneamente la funcin sensorial y motora de la lengua.
Pdale que se enjuague la boca.
Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.
Explore de la misma forma la otra hemilengua.
Registre los resultados de la exploracin.
153
1) Generalidades
El rostro va a estar inervado principalmente por dos nervios el trigmino V (sensitivo) y el facial VII
(Motor).
Para recordar a manera general que compone el rostro:
2) V Par Craneal
2.1) Recuento anatomico
Es el nervio craneano ms grande, tiene funciones mixtas, es el nervio sensitivo de la mayor parte de la
cabeza y el nervio motor de varios msculos.
Origen Aparente: cara anterior de la protuberancia, con una pequea raz motora y una gran raz
sensitiva.
Origen Real: es un nervio mixto con 4 ncleos, de los cuales 3 son sensitivos y uno es motor:
2.1.1) Ncleos Sensitivos
Son tres ncleos que reciben las fibras provenientes del ganglio de Gasser. Pertenecen a una columna gris
del troco que prolonga hacia arriba la columna posterior de la mdula. Esta columna se extiende desde la
parte superior de la mdula cervical hasta el mesencfalo, con un espesor mximo a nivel de la
protuberancia. Est situada en la parte posterolateral del tronco enceflico. Compuesta de arriba hacia
abajo por: Ncleo mesenceflico, ncleo sensitivo principal y ncleo espinal
Ncleo mesenceflico (de la raz ascendente): a cada lado del acueducto cerebral, en el mesencfalo, a nivel
de los colculos inferiores. Se extiende inferiormente en la protuberancia hasta el ncleo sensitivo
principal.
154
Ncleo sensitivo principal: se ubica en la protuberancia, lateral al ncleo motor, se contina por abajo con
el ncleo espinal.
Ncleo espinal (de la raz descendente): se contina por arriba con el ncleo sensitivo principal en la
protuberancia y se extiende inferiormente a travs de toda la longitud del bulbo raqudeo y en la parte
superior de la mdula espinal.
Componentes sensitivos del trigmino: el
trigmino tiene un ncleo para garantizar
la funcionalidad de cada uno de estos tipos
de sensibilidad:
Las sensaciones de dolor, temperatura,
tacto y presin provenientes de la cara se
propagan a lo largo de los axones cuyos
cuerpos celulares se ubican en el ganglio de
Gasser, las prolongaciones de estas clulas
forman la gran raz sensitiva del trigmino.
Aproximadamente la mitad de ests fibras
se dividen en ramas ascendentes y
descendentes cuando ingresan en la
protuberancia,
el resto
asciende o
descienden sin dividirse.
Cada uno de los ncleos sensitivos del trigmino es responsable de cada uno de los tipos de sensibilidad:
Las sensaciones propioceptivas son transmitidas por fibras que evitan el ganglio de Gasser, llegando
directamente al ncleo de la raz ascendente o mesenceflico. Por lo tanto es la nica raz que no hace
sinapsis en el ganglio de Gasser.
Los axones de las neuronas en los ncleos sensitivos ascienden como el lemnisco trigemini, para terminar
en las clulas nerviosas del ncleo ventro-postero-medial del tlamo, luego, los axones de estas clulas
discurren a travs de la cpsula interna hasta el giro post-central de la corteza cerebral.
Msculos masticadores.
155
Msculo milohioideo.
Aferencias: El ncleo motor recibe fibras cortico-nucleares de ambos hemisferios cerebrales, tambin recibe
fibras de la formacin reticular, el ncleo rojo y el fascculo longitudinal medial.
2.1.3.1) Nervio oftlmico (sensitivo): origina los nervios nasociliar (nasal), frontal y lagrimal.
Nervio Frontal
Nervio Nasociliar
Nervio Lagrimal
Ganglio Ciliar u oftlmico: que da origen a los nervios ciliares cortos que se dirigen a la rbita.
2.1.3.2) Nervio maxilar superior (sensitivo): origina los nervios infraorbitario, cigomtico-facial y
cigomtico-temporal.
Ganglio Pterigopalatino, esfenopalatino o de Meckel: pertenece al parasimptico craneal. Rige la secrecin
lagrimal y la vasomotricidad de las cavidades nasales (excitacin de la mucosa nasal: resfriado,
estornudos).
2.1.3.3) Nervio maxilar inferior (mixto): resulta de la unin de los ramos sensitivos del trigmino con su
raz motora. El ms voluminoso. Es el nervio de la mandibula, del mentn, del 1/3 anterior de la lengua,
as como de la masticacin. En su cara medial se encuentra el ganglio tico.
Sale del agujero oval se divide. Todas sus ramas son exocraneales.
Origina los nervios mentoniano, bucal y auriculo-temporal. El nervio maxilar inferior se crea por la unin
de fibras sensitivas del ganglio
de Gasser y la raz motora del
trigmino.
Funciones:
el
trigmino se
encarga
de
inervar
sensitivamente a la cara y
motoramente a los msculos de
la masticacin. La nica funcin
156
157
Palpe los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete
II.
fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas
musculares, por la contraccin de las mismas.
Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello. En el caso de parlisis de
los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado
afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin
que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a
poco, veremos que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por ser imposible que los
msculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.
158
Sensibilidad tctil. Se utiliza para ello un trozo de algodn, un pincel, o la yema de los dedos. Se
irn tocando sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel y tambin
de las mucosas como la nasal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer presin sobre los
puntos excitados; la excitacin debe ser de simple contacto. Se tocar rpidamente dos o tres
veces seguidas y se preguntar al sujeto, cuntas veces ha sido estimulado. Se puede emplear
tambin el comps de Weber con su abertura graduada, el que permite investigar los
denominados crculos de Weber, es decir, la distancia mnima a la que el contacto simultneo
entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones tctiles distintas. Se
evala tacto, agudo, romo y suave. Para evaluar la sensibilidad de la mucosa, se utiliza un
II.
III.
algodn o hispo.
Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un
algesimetro. La tcnica es semejante a la empleada para la exploracin de la sensibilidad
tctil. Prcticamente, se pueden investigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa, utilizando un
trocito de algodn y una aguja comn de inyecciones e indicando a la persona que conteste: me
toca o me pincha segn la sensacin que experimente.
Sensibilidad trmica. Para explorar la sensibilidad al fro y al calor se utilizan dos tubos de
ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el otro agua fra o trocitos de hielo. Si no es
posible procurarse estos medios se podr utilizar un instrumento calentado. Se tendr cuidado
con el tubo caliente, de modo que no quede demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar
quemaduras. Se puede emplear una linterna mayor a 4v que caliente lo suficiente como para
que la persona pueda sentir el cambio de la temperatura.
Exploracin de la sensibilidad a la
presin (barestesia) y de la
apreciacin de pesos (barognosia).
Para explorar la sensibilidad a la
presin, hay que evitar las
sensibilidades tctil y trmica. Para
159
el uso comn de la clnica es suficiente hacer presin sobre puntos distintos del cuerpo, con la
yema de un dedo, generalmente el ndice, y preguntar al sujeto en qu punto se ha presionado
ms.
La barognosia no se evalua en el V debido a la sensibilidad del V es inespecfica.
Es esencial que el paciente describa: que siente, como (presin), cuanto le duele, que tan seguido, donde.
NO USAR PATRONES
Va Aferente: V
Va Eferente: VII
El estmulo de la crnea y de la conjuntiva bulbar con un pauelo (punta de ngulo) o con un pequeo
trozo de algodn, provocan la contraccin del orbicular de los prpados. Es necesario introducir el algodn
lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo. Se debe hacer de
manera rpida y precisa.
Evala las ramas ciliares que le dan inervacin sensitiva al ojo.
b) Reflejos del orbicular de los prpados. Superciliar y nasopalpebral.
Va Aferente: V
Va Eferente: VII
Percutiendo la arcada superciliar y la raz de la nariz estando el sujeto con los prpados entornados, se
produce la contraccin del orbicular de los prpados y por lo tanto, la oclusin palpebral bilateral (aunque
se percuta de un solo lado).
Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para que la persona no vea el martillo percutor, evitando
que la contraccin se produzca como reflejo de amenaza (defensivo) y no por la percusin.
c) Reflejo maseterino
e) Reflejo Lagrimal
Tampoco se evala comnmente por ser invasivo. Va aferente: V, Via eferente: VII (g.pterigopalatino)
Incremento de la secrecin lagrimal consecutiva a la irritacin de la crnea o la conjuntiva.
f) Reflejo culo cardiaco
Descenso de la presin arterial y FC al presionar el globo ocular, no se evala por ser muy doloroso para el
paciente. Se debe comparar con un valor previo de FC.
161
parte inferior del rostro slo recibe fibras corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto. Estas
vas explican el control voluntario de los msculos faciales. Sin embargo, existe otra va
involuntaria; est separada y
controla los cambios mimticos o
emocionales de la expresin
facial. Esta otra va forma parte
de la formacin reticular.
Ncleo del tracto solitario (sensitivo): parte superior de este ncleo. el ncleo solitario est dividido
en tres porciones: una superior (para el VII), una media (para el IX), y una inferior (para el X).
Se encuentra cerca del ncleo motor.
Las sensaciones gustativas se propagan a travs de los axones perifricos de las clulas nerviosas
situadas en el ganglio geniculado sobre el sptimo nervio craneal. Las prolongaciones centrales de
estas clulas establecen sinapsis sobre las clulas nerviosas en el ncleo.
atraviesan el plano medio y ascienden hasta el ncleo ventral posteromedial
tambin hasta algunos ncleos hipotalmicos. Desde el tlamo los axones de
pasan a travs de la cpsula interna y la corona radiada y terminan en el
162
Trayecto: como se mencion, el nervio facial consiste en una raz motora y otra sensitiva. La raz motora
rodea al ncleo del MOE y se dirige hacia adelante, mientras que la raz sensitiva (nervio de Wrisberg)
est formada por las prolongaciones del ganglio geniculado, tambin contiene fibras preganglionares
eferentes de los ncleos parasimpticos.
Las dos races del nervio facial salen del tallo enceflico por el surco bulboprotuberencial.
Ambos nervios situados en la fosa craneal posterior, se dirigen hacia arriba y lateralmente y penetran en
el conducto auditivo interno y luego en el acueducto de Falopio o canal facial, en cuyo primer codo o curva,
termina el nervio intermediario a nivel del ganglio geniculado. El nervio gira hacia atrs y en la pared
posterior de la cavidad timpnica, se dirige abajo en el lado medial del antro mastoideo y emerge a travs
del agujero estilomastoideo. Penetra de inmediato a la celda parotdea, y pasa a formar parte del van
yugular externo. En el interior de esta celda, se divide en sus dos ramas terminales.
Distribucin:
El ncleo motor inerva los msculos de la expresin facial, los auriculares, el msculo del estribo, vientre
posterior del digstrico y los msculos estilohioideos.
El ncleo salivatorio superior inerva las glndulas salivales submandibular y sublingual y las glndulas
nasales y palatinas.
El ncleo lagrimal inerva a la glndula lagrimal.
El ncleo sensitivo recibe fibras de los 2/3 anteriores de la lengua, el piso de la boca y el paladar.
Del facial nacen:
Diez ramas colaterales, cinco dentro del acueducto de Falopio y cinco fuera del peasco;
A.1) Nervio Petroso Superficial Mayor: forma, unindose con el ramo carotideo, el nervio vidiano, el
cual termina en el ganglio esfenopalatino. Contiene en toda su extensin fibras vegetativas,
parasimpticas.
A.2) Nervio Petroso Superficial Menor: Recibe el petroso profundo menor, procedente del
glosofarngeo, y termina en el ganglio tico.
A.3) Nervio del msculo del estribo o nervio estapedio: llega al musculo del estribo en la cavidad
timpnica.
A.4) Nervio Cuerda del Tmpano: Termina en la glndula submaxilar y en los dos tercios anteriores
de la mucosa lingual.
A.5) Ramo comunicante con el nervio vago: es el ramo auricular del vago, que da un ramo al
pabelln auricular.
A.6) Ramo Sensitivo del CAE: inerva parte de la membrana del tmpano, la pared posterior del
CAE, y parte del pabelln auricular. Este territorio de inervacin cutnea corresponde a la zona de
Ramsay-Hunt. (concha, trago, antitrago, antehlix y fosa del antehlix. En este territorio se
localizan las vesculas en el curso del zona facial u tico)
163
A.7) Ramos Comunicantes con el plexo timpnico: se dirige a la pared medial de la cavidad
timpnica, se une al plexo cerca de la salida del nervio petroso menor.
B.1) Ramo comunicante del glosofarngeo: rodea la vena yugular interna, formando la llamada asa
de Haller y penetra en el glosofarngeo.
B.2) Ramo auricular posterior: se dirige hacia arriba, rodea el borde anterior de la apfisis
mastoides y termina en los msculos auriculares superior y posterior, el musculo occipital y en la
piel de la regin mastoidea.
B.3) Ramo del digstrico: destinado al vientre posterior del digstrico, penetrando en l cerca de su
tercio posterior.
B.4) Ramo del estilohioideo: se dirige abajo y adelante y termina despus de un trayecto corto, en el
musculo estilohioideo.
C) Ramas Terminales
C.1) Rama temporofacial o superior: Se aloja en el espesor de la glndula partida, se dirige arriba
hacia el cuello del cndilo, recibe una doble anastomosis del auriculotemporal y se divide en una
serie de ramos:
1.- ramos temporales (musculo auricular posterior), 2.- ramos frontales (musculo frontal), 3.- ramos
palpebrales (orbicular de los parpados y superciliar), 4.- ramos nasales (msculos de la nariz,
canino y cigomtico), 5.- ramos bucales superiores (buccinador y mitad superior del orbicular).
C.2.) Rama Cervicofacial: Situada cerca de la partida, se dirige abajo y adelante, se anastomosa
con el plexo cervical superficial y se divide en tres o cuatro ramos:
1.- ramos bucales inferiores (mitad inferior del orbicular de los labios, risorio, buccinador), 2.- ramos
mentonianos (msculos de la regin mentoniana: depresor del ngulo de la boca, el depresor
164
3.2) Exploracin
Funcin motora
I.
Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al
hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca.
Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que
frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y
observe la simetra de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales.
Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra
con sus dedos.
Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente
II.
III.
IV.
con sus dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.
V.
Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente
cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados con sus pulgares.
Se deben evaluar
Movimientos: articulacin,
fuerza y ausencia.
forma,
165
166
167
1) Recuento Anatmico
Es un nervio motor formado por la unin de una raz craneana y una raz espinal.
Trayecto:
168
2) Tcnicas de Exploracin
Tcnicas de exploracin
I.
II.
III.
IV.
V.
169
1) Generalidades
El cuello se explora por inspeccin, palpacin y auscultacin.
Siempre se explora sentado, en de cubito dorsal. La inspeccin pudiera realizarse de pie, si el sujeto es de
menor o igual estatura que el examinador.
En su exploracin tendremos en cuenta:
Examen especifico.
Exploracin de la glndula tiroides.
Examen de los ganglios linfticos.
Examen de los vasos del cuello.
Exploracin del resto de las estructuras.
Adems de las regiones del cuello propiamente dichas, deben explorarse las regiones parotdeas,
submaxilares y sublinguales, as como la regin supraclavicular y la nuca.
Tamao:
Longitud: en la hiperextensin de cuello se mide la distancia que hay entre el mentn y la
horquilla esternal: normal=16-20 cm, puede ser un cuello corto, promedio o largo dependiendo
de esos valores.
Volumen: puede ser ancho, delgado o normal.
Forma: cilndrico
Simetra
Movilidad:
Movimientos activos: flexin y extensin de 45, lateralizacin y rotacion
Pasivos: que se realicen por el explorador.
Contra resistencia: que impidan al cuello realizar los movimientos.
Tumoraciones y lesiones.
ganglios linfticos.
170
II.
III.
3.2) Palpacin
Determina Movimientos pasivos y de contra resistencia
Palpacin
Debe realizarse la compresin (complementada con la percusin) y la
movilizacin de las apfisis espinosas. Al comprimir entre dos apfisis
espinosas (1,5 cm por fuera de la lnea media), la presencia de dolor
indica irritacin de la raz explorada. Se llevar a cabo la movilizacin
pasiva de la cabeza en sentido anterior, posterior y lateral, para
demostrar limitacin del movimiento o la existencia de dolor
provocado. Se deben realizar movimientos de rotacin activa; normal
hasta 60o sin ocasionar dolor.
La maniobra conjunta de movilizacin-palpacin permite comprobar si
existe o no crepitacin.
Tambin se realiza la compresin del vrtice del crneo en sentido
vertical, que normalmente no debe causar dolor.
171
172
173
4.5.1) Inspeccin
Observe la regin anterior del cuello de frente y de perfil, de ser posible con una iluminacin tangencial,
que puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el contorno o la simetra. Normalmente solo puede
verse el istmo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuencia en mujeres jvenes.
Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada. Observe
si existe alguna desviacin de la trquea, as como las delimitaciones del cartlago tiroides y cricoides, y
fjese si hay algn aumento de volumen.
Despus, pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la
cabeza hacia atrs, y que trague un sorbo de agua. Observe en
ese momento, el movimiento simtrico hacia arriba de la trquea
y los cartlagos larngeos y, de existir algn aumento de volumen, si
este tambin se desplaza.
4.5.2) Palpacin
Se palpa istmo y lbulo derecho en personas delgadas, embarazo, PRE y post menstrual, adolescencia.
En la palpacin de la glndula tiroides hay que tener en cuenta:
Forma
Tamao
Simetria
Sensibilidad.
Ndulos: No son normales las masas ms duras, en forma de ndulos, o que puedan distinguirse de
su textura habitual.
La palpacin no produce habitualmente dolor, aunque la persona puede experimentar ligera molestia. Una
palpacin tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en algunas formas de tiroiditis.
La palpacin es mejor hacerla con el sujeto sentado, situndose el explorador, primero por detrs, y luego,
por delante y por los lados.
a) Abordaje posterior (Tcnica de Quervain)
I.
II.
III.
IV.
Prese detrs de la persona, que debe estar sentada con el cuello ligeramente flexionado extendido
(segn chirinos).
Debe rodear el cuello con ambas manos. Con los pulgares
descansando sobre la C7 y los cuatro dedos restantes
hacia los lbulos de cada lado o el cartlago cricoides.
Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos
ndice y del medio, por debajo del cartlago cricoides, para
localizar y palpar el rea del istmo.
Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de
agua, lo que causa elevacin del istmo y permite precisar
an ms su textura, como de goma o elstica.
174
V.
Despus, pdale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lbulo
VI.
derecho.
Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glndula en direccin lateral, hacia el lado
derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lbulo. Pida a la persona que
trague, mientras examina el lbulo.
VII.
II.
III.
4.5.3) Auscultacin
Se puede encontrar soplos de las glndulas tiroides, arteriales y venosas.
175
Localizacin
Tamao
Forma
Sensibilidad
Movilidad
Consistencia
Lmites
Superficie
Aparicin: cundo el ganglio palpable fue notado por primera vez, por el sujeto u otra persona.
4.6.1) Inspeccin
Localizacin de algn ndulo visible, presencia de aumento de volumen o lneas o trayectos rojos.
4.6.2) Palpacin
Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de manera simultnea, preferentemente por abordaje
posterior y palpando con los dedos ndice y del medio de cada mano. Puede ser til una ligera flexin de la
cabeza y girarla alejndose del rea que va a ser examinada.
Palpe los ganglios usando sistemticamente una secuencia determinada, que puede ser como la siguiente:
entre
el
ngulo
176
cleidomastoideo).
el volumen sanguneo de la aurcula derecha y se expresa en el flebograma como una onda de expansin
venosa->onda a.
Las caractersticas: semiolgicas normales del pulso venoso son:
Es influido por la gravedad, por lo tanto, varia con los cambios de postura de la persona.
La vena yugular interna parece el sitio mas ventajoso, pues representa una verdadera columna
manomtrica, debido a su comunicacin sin obstculos alguno con la A.D, tambin se puede determinar el
nivel hasta el cual llega la repleccin en las venas yugulares externas.
La exploracin de las venas del cuello nos permite evaluar las caractersticas del pulso venoso yugular, y el
estado de la presin venosa central (PVC), de forma que permiten hacer juicios acerca de la funcin del
lado derecho del corazn.
Los pulsos venosos yugulares y la PVC se exploran por inspeccin simple o con equipos invasivos de
monitoreo, capaces de producir ondas de presin. La inspeccin simple consiste en la observacin de la
columna de la sangre venosa en la vena yugular interna. La pulsacin de la vena yugular interna puede
distinguirse de la pulsacin de la cartida por sus diferencias en el tipo de latido.
El pulso venoso yugular se caracteriza por varios latidos positivos de poca amplitud, en oposicin a un
latido enrgico del pulso arterial.
Para hacer la distincin palpe la arteria cartida del lado opuesto mientras visualiza las pulsaciones
venosas yugulares.
a) Ondas del pulso yugular
Se necesita adquirir una habilidad considerable para ver claramente las ondas por inspeccin, aunque es
relativamente fcil detectarlas en un grfico.
Se distinguen tres ondas positivas: a, c y v.
El descenso x ocurre con la sstole ventricular, segn declina la columna sangunea venosa.
179
b) Tcnica
I.
Preferiblemente la persona examinada debe observarse desde el lado derecho, porque las
pulsaciones de la yugular interna derecha son ms visibles debido a su proximidad al corazn
derecho.
II.
III.
Pedirle a la persona que se acueste totalmente horizontal, y con la cabeza rotada al lado opuesto a
la vena yugular a evaluar lo que causa una distensin venosa yugular visible. Se le debe dejar por
un tiempo determinado para que se relaje el ECM y se puedan visualizar las pulsaciones.
Observe las pulsaciones de la vena yugular interna, en la hendidura supraesternal. Entre la
insercin del ECM y la clavcula.
Cuando la persona se sienta las pulsaciones desaparecern, porque las venas se colapsan).
Los pulsos venosos de la yugular interna pueden tambin identificarse ejerciendo presin en el cuello,
paralelo y justo encima de la clavcula. En 20 s, la vena se llenar y la distensin se har muy evidente.
IV.
V.
VI.
Eleve el tronco y la cabeza del paciente hasta 45 de la horizontal, (entre 30-60). La posicin plana
no es la adecuada, porque si las venas estn muy distendidas las pulsaciones no podrn
distinguirse.
Se recomienda una iluminacin tangencial, para acentuar las sombras y hacer los pulsos venosos
yugulares ms visibles.
Identifique la pulsacin ms alta (tope oscilante) de la vena yugular interna, justo por encima del
punto en el cual parezca colapsarse; o en su defecto observar esto en la vena yugular externa
(menos confiable); no confundir el pulso venoso yugular (ya sea interno o externo) con el pulso
carotideo.
Para asegurarse que es el pulso venoso, comprima por encima de la clavicula, o indquele al paciente que
haga compresin abdominal (la puede hacer el explorador pero es molesto). La postura se debe mantener.
VII.
VIII.
Observe las pulsaciones venosas de la yugular por varios ciclos cardiacos. Trate de identificar las
ondas a, c y v.
Estime la PVC midiendo la altura de la pulsacin en la vena yugular interna.
a. Escoja un punto de referencia estndar desde donde medir la altura de la pulsacin en la
vena yugular interna.
El punto de referencia cero, a nivel de la aurcula derecha, puede ser difcil de determinar con seguridad.
Por tanto, use el ngulo esternal, que est aproximadamente 5 cm por encima de la aurcula derecha, se
usa como punto de referencia.
IX.
b. Mida la distancia en centmetros, desde el ngulo esternal hasta la altura del tope oscilante
de la vena yugular distendida. La interseccin de estas dos lneas corresponde a la presin
venosa (VN = 2 cm. H2O por encima del ngulo esternal) Valores > a 3 -4 son anormales, o
de 8-9 cm totales sobre la auricula derecha.
Aada 5 cm al valor obtenido para una estimacin grosera de la PVC. que hay de la auricular
derecha al ngulo de Louis).
180
X.
181
1) Generalidades
1.1) Lneas de la Topografa del trax
A. Lnea medio esternal: pasa justo por el centro del esternn
delimitando el trax en derecho e izquierdo.
B. Lneas esternales laterales Pasan justo por los bordes
laterales del esternn.
C. Paraesternales: entre la lnea medio clavicular y las
esternales laterales.
D. Medioclavicular: justo por el medio de la clavicular
E. Mamaria: por el centro del pezn
F. Axilar anterior: va de largo por el pliegue anterior de la
axila, hacia abajo pasa por el ngulo anterior de las
costillas.
G. Axilar media: entre la anterior y la posterior
H. Axilar posterior: pliegue posterior de la axila hasta el
dorsal ancho (pasa por el ngulo posterior de las costillas)
I. Lnea del ngulo de Louis: pasa por la unin de las
J.
K.
L.
M.
esternebras 1 y 2
Linea xifoidea: pasa ppor la union de la apendice xifoides
con el cuerpo del esternon
Linea espinal: pasa por el vrtice de las apfisis
espinosas
Linea escapular media: pasa por el centro de la escapula.
Linea de la espina de la escapula (escapular superior):
Pezones: 4 EI
Hueco supraesternal.
Clavculas.
Anterior
Supraclavicular
Infraclavicular
Esternal
Axilar
Infraaxilar: debajo 6 costilla
Escapular
Inter e infraescapulares
Parte posterior
Zona superior o supraespinosa
Zona escapular externa
La zona inferior, situada por debajo de la lnea que pasa por debajo del omplato y que se llama
base.
Parte lateral
Zona superior o hueco axilar por encima de una lnea horizontal que pasa por el mameln.
Zona inferior o subaxilar.
La temperatura adecuada.
La posicin ideal es el paciente de pie o sentado, el examinador deber colocarse adelante, atrs y al
costado del mismo.
Los pacientes en buen estado general, se harn sentar con comodidad en la cama o divn de examen, los
brazos deben quedar colgados flccidamente a lo largo del cuerpo, cuando se explora el plano anterior. En
el plano posterior, el paciente mantendr los brazos cruzados sobre el trax.
Cuando el paciente no pueda colaborar debido a procesos que le impidan realizar el examen fsico de trax
(postracin, estado de coma), se solicita un ayudante para mantener al paciente en posicin sentada
durante el examen.
Simetra: por lo general el trax debe ser simtrico, aunque existen variaciones.
Estado de la piel: color, distribucin pilosa, estras, cicatrices, tumoraciones, masas, lesiones.
(Preguntar si se reporta aca)
Lesiones o Cicatrices.
La caja torcica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios
intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succin de
la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales,
supra o subclaviculare.
2.2) Inspeccin dinmica
Durante la inspeccin dinmica del trax, se observan los movimientos respiratorios especialmente.
Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:
184
Ritmo: la respiracin debe ser rtmica, y llevar un patrn que por lo general y en reposo no varia
mucho, no debe ser muy pronunciada . La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo
que demora la espiracin (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo
tanto, la relacin de tiempo I:E es 1:2. Cuando existe un movimiento asincrnico del trax y del
abdomen, en el que durante la inspiracin el abdomen se mueve hacia dentro y el trax se mueve
hacia fuera, la ventilacin es anormal e inefectiva
Amplitud y profundidad o expansin torcica: grado de expansin torcica durante los movimientos
respiratorios y profundidad de la respiracin. (Superficial y profunda).
Simetra: la respiracin debe ser simtrica, se deben elevar y descender ambos hemitorax de
manera simultanea.
Signos D.R: aleteo nasal, tiraje
Signo de Litten: movimiento del diafragma en personas delgadas, en posicin supina se ve
onda que se inicia desde el 6 EI y se desplaza hacia abajo con la inspiracin y hacia arriba
con la espiracin.
15-20 respiraciones/minuto.
Biot: todas las respiraciones que suceden al perodo de apnea son rtmicas y de igual amplitud, sin
que exista el crescendo y decrescendo caracterstico de la fase hiperpneica de la respiracin de
Cheyne-Stokes.
Kussmaul: A una inspiracin profunda y ruidosa sigue una pausa; despus viene una espiracin
corta, a veces con quejido (respiracin quejumbrosa). A continuacin la pausa espiratoria y de
nuevo la inspiracin ruidosa
Sensibilidad: sensibilidad partes blandas: presencia de dolor o no, puntos dolorosos, huesos,
cartlagos, articulaciones. Explorar la sensibilidad de la piel, masas musculares y estructuras seas,
mediante presin directa sobre ella. Alteraciones de pared: tropismo, edemas, adenopatas.
Circunferencia Torcica: medir con cinta mtrica que pase por los pezones y ngulo infraescapular.
Elasticidad toracica (respiratoria): la elasticidad pulmonar esta en relacin con la pared sea y su
contenido. El trax normal presenta un grado de resistencia manual variable con la edad, siendo
ms elstica en el nio y aumentada en el anciano. Se explicara como evaluarla debajo.
Movilidad Diafragmatica.
Aplique ambas palmas de las manos en la regin anterior y posterior del trax mientras realiza con
ellas, presiones de acercamientos y observar el grado de resistencia que opone.
Se aplica ambas palmas de la mano en la regin anterior y posterior del trax tratndolas de
acercar para observar el grado de resistencia que opone.
Se explora cada hemotrax y puede realizarse en sentido transversal, con las manos apoyadas en
las caras laterales del trax.
III.
Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera
costilla, apuntando hacia la columna, de manera que los extremos de los pulgares coincidan en el
186
mbito de 7ma. Vrtebra cervical y el resto de los dedos en la regin infraclavicular. Traccione
ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de
manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo.
III.
Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observ con la
maniobra de bases. y evaluar as, la expansibilidad torcica a nivel de los vrtices.
Se colocan las manos sobre la cara anterolateral del trax, con los pulgares dirigidos hacia apndice
xifoides. La parte baja de los lbulos inferiores esta localizada a la altura de D10 y puede descender
hasta D12 en inspiracin.
II.
Disminuidas o abolidas: deficiencia del rgano emisor de las vibraciones (disfona) o defectos de
trasmisin por obstculos a la propagacin.
Tcnica
Realice la exploracin en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un
hemitrax, despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa.
I.
II.
Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona que diga treintay tred\ cada vez que sienta la
mano que palpa. Habitualmente se usa una palabra, por lo general un nmero, cuyas consonantes
produzcan suficiente vibracin de las cuerdas vocales. En algunos pases anglosajones se usa
nightynine (99) y en los rabes arbaa arban (44).
Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la
regin palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas,
comenzando desde arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la
regin interescapulo-vertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin lateral, mientras
ordena con un diga la expresin del nmero, en cada posicin. En algunos pases anglosajones se
utiliza colocar el borde cubital de la mano sobre los espacios intercostales, en lugar de la palpacin
III.
IV.
palmar, que tiene la ventaja de sentir las vibraciones sin interferencia de las costillas, pero el borde
de la mano es menos sensible y, a nuestro juicio, es preferible utilizar la regin palmar de los dedos.
Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo.
Una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibraciones vocales en cada hemitrax,
fisiolgicas o patolgicas, realice la palpacin
comparativa, con el mismo recorrido desde arriba
hacia abajo, pero pasando en cada posicin, de un
hemitrax a la posicin simtrica del otro, de manera
que pueda comparar las sensaciones palpatorias. Si
despus de concluir la tcnica comparativa, contina
con dudas acerca de la evaluacin de determinado
V.
VI.
Por percusin: el primer punto se localiza con el cambio de sonoridad pulmonar en la base del hemotrax
correspondiente, durante la respiracin normal, el 2do punto corresponde al cambio de sonoridad en
inspiracin profunda.
3.5) Movilidad Respiratoria
Se toma el permetro torxico en respiracin normal y en inspiracin, la diferencia expresada en cms. se
considera la movilidad respiratoria.
4) Percusin
Se debe empezar percutiendo la zona correspondiente a los hombros (vrtices pulmonares). Luego se
percute hacia abajo con direccin al diafragma, a intervalos de 5cm y comparando ambos lados.
No percuta sobre la escapula y otras zonas seas. El rea torcica debe producir resonancia, al nivel del
diafragma esta cambia a submatidez.
Percutir metdicamente de arriba hacia abajo, comenzando por la regin posterior, siguiendo por la regin
anterior y terminando por las laterales, percutiendo alternativamente rea simtricas de uno y otro lado, a
diferentes alturas; es decir una percusin comparativa.
Percusin esternal
Movilidad diafragmtica.
Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duracin.
La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones.
El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor
el grave.
El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra.
El sonido es producido por el tono fundamental y los sobretonos armnicos superiores, de intensidad y
tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobretonos son muchos y de gran intensidad,
ocultan el sonido fundamental, producindose lo que se llama ruido.
El sonido claro pulmonar se origina por: la vibracin del parnquima pulmonar aireado (causa
fundamental) y la caja torcica (resonador).
189
La vibracin mayor o menor del pulmn depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la
densidad y la tensin.
A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido sern: intensidad mayor,
duracin larga y tono grave.
A mayor densidad del tejido, el sonido ser: intensidad menor, duracin breve o corta y tono alto
o agudo.
A mayor tensin del tejido, el sonido ser: intensidad menor, duracin breve o corta y tono alto o
agudo.
Primero y segundo espacios: sonoridad mayor. Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o
mate, por la presencia de las mamas.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazn.
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estmago).
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hgado.
Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
190
Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apndice xifoides, por la presencia del
hgado.
Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las
pleuresas, porque desaparece dando un sonido mate. En la columna escolitica aparecen dos reas
de submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna.
191
192
5) Auscultacin
Auscultacin:
Indique al paciente que respire por la boca lenta y profundamente. Se distinguen:
articulacin
esternoclavicular
sobre
todo
la
derecha
en
regiones
supraescapulares
interescapulovertebrales superior (nivel de la bifurcacin traqueal) es la superposicin del M.V. y del M.b.
Intermedia entre los otros dos.
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor
proximidad de la trquea a ese nivel.
5.3) Murmullo Vesicular
Se ausculta en zona infraclavicular, interescapulovertebral submaxilares se reproduce aspirando aire por
la boca y colocando los labios para pronunciar la letra F o V, de predominio inspiratorio.
Se comienza a auscultar la regin anterior del vrtice a la base, primero en un hemitrax y luego en el
otro, terminando con la auscultacin comparativa de los puntos simtricos; se prosigue en la misma forma
con la exploracin de las regiones posteriores y laterales. Despus se la auscultacin, pida al paciente que
193
Crepitantes: se forman por el roce de la pared pleural, suenan como cabellos rozando
194
1) Generalidades
La radiologa puede mostrar anormalidades que no son detectadas en la historia clnica, el examen fsico ni
exmenes de laboratorio. Aun cuando el diagnostico no pueda ser establecido mediante la radiologa, la
apariencia radiolgica de las lesiones puede reducir las posibilidades diagnsticas y orientar los
procedimientos a seguir.
Es necesario hacer hincapi que muchos pacientes con enfermedades pleropulmonares pueden tener una
radiografa completamente normal, como sucede en el asma bronquial. En otras condiciones puede haber
poca correlacin entre la radiografa y el estado clnico del paciente, como sucede en la enfermedad
broncopulmonar obstructiva crnica (EBPOC), por es necesario tener presente que existen anormalidades
o variantes de lo normal sin significacin clnica. En la exploracin de todo paciente con sospecha de
enfermedad pulmonar, la radiografa simple debe tenerse como la base de las exploraciones radiolgicas.
Una radiografa es de buena calidad cuando tiene mnima distorsin, es decir, la imagen poca deformada,
contornos y lneas claras, densidades y contrastes suficientes para definir las imgenes.
Definiciones bsicas:
Exposicin: es el tiempo que dura la persona expuesto a los rayos X, por lo que incide en la opacidad
y en la claridad de la radiografia. La exposicin es ptima cuando se definen bien todos los
elementos que componen la imagen; si la imagen es clara ha habido poca exposicin y si es ms
oscura alta exposicin. El tiempo de exposicin debe ser breve, no mayor de 0,04 segundos, con una
distancia foco placa de 1,50-1,80 metros, empleando kilovoltaje entre 110-140 KV.
Contraste: Determinacin de las diferencias entre dos reas adyacentes en una imagen. El
predominio de grises en la radiografa indica poco contraste y son los blancos son muy claros y los
negros intensos, se habla de mucho contraste.
El trax es una de las partes del organismo en el cual los rayos x producen imgenes con lmites
precisos por el aire contenido en los pulmones, obtenindose as una buena informacin radiolgica.
195
II.
III.
El tubo de rayos x se coloca detrs del paciente a una distancia de 1,5 a 1,6 m y a 1,80 metros
(telerradio) lo cual reduce la magnificacin y mejora la nitidez de la imagen.
Hay que tener en cuenta que esta tcnica de Rx tiene variantes en las que se toma la muestra levemente
lateralizada. En esta se mide la distancia entre la clavcula y la lnea media.
Uso y preferencia:
La radiografa del trax PA es la ideal ya que los espacios intercostales posteriores que son ms angostos
que los anteriores, al estar ms distantes del chasis, la divergencia de los rayos hace que se proyecten ms
abiertos, permitiendo ver ms el campo pulmonar. Adems, el corazn al estar ms cerca de la placa se ve
con mayor nitidez.
Como diferenciarla:
En ella se ven las apfisis espinosas de la columna claramente delimitadas y la escapula.
196
2.2) Rx Lateral
Las vistas laterales son obtenidas de una manera similar a las vistas posteroanteriores, excepto que en la
vista lateral el paciente se para con ambos brazos levantados formando una lnea paralela al eje corporal,
(no se debe indicar que la persona levante los brazos hacia adelante) y el lado izquierdo/ derecho
(dependiendo de qu lado se valla a evaluar) del trax apretado contra una superficie plana.
2.3) Rx Antero Posterior
Se realiza en sentido contrario con una tcnica similar a la postero anterior solo que lo que estar pegado a
la palca ser la espalda de la persona.
En las vistas anteroposteriores (AP), las posiciones de la
fuente y detector de rayos X son revertidas: los rayos X
ingresan por el aspecto anterior y egresan por el aspecto
posterior del trax. Las radiografas anteroposteriores del
trax son ms difciles de interpretar que las PA y por
ello son generalmente reservadas para situaciones donde
es engorroso para el paciente obtener una placa de trax
ordinaria, tales como cuando el paciente no puede
levantarse de la cama. En esta situacin, equipamiento
radiolgico mvil es usado para obtener una radiografa
de trax yaciente (conocida como placa supina). Como
resultado, la mayora de las placas supinas son adems
anteroposteriores (AP).
2.4) Eleccin de las proyecciones
Una proyeccin postero-anterior (PA) o anteroposterior (AP) en los nios suele ser suficiente. Si se observa
una anormalidad, debe entonces aadirse una proyeccin lateral solo debe hacerse despus de inspeccionar
la proyeccin PA.
Hgase la proyeccin lateral izquierda a menos que todos los sntomas y signos clnicos estn a la derecha;
en ese caso hgase la radiografa lateral derecha. Siempre que seas posible se har la radiografa del trax
estando el paciente de pie o sentado, porque muchos trastornos intratoracicos (por ejemplo, derrame
pleural, neumotrax, tamao del corazn, anchura del mediastino) son difciles de evaluar cuando la
radiografa se hace con el paciente echado.
Las proyecciones en decbito se utilizan cuando hay profunda sospecha clnica de un derrame pleural sin
que este pueda verse en las radiografas PA o lateral. Las proyecciones en decbito solamente se utilizan
despus de haber examinado las proyecciones PA y lateral ordinarias. Las radiografas costales oblicuas se
utilizan solamente para anormalidades de las costillas (por ejemplo, tumefaccin local) o cuando hay dolor
local inexplicado en el trax y solo despus de haber examinado las radiografas ordinarias. Incluso con
buenas radiografas oblicuas es posible que no se vean fracturas de costilla.
197
Una radiografa <<espiratoria>> es una radiografa del trax en posicin PA o AP con el paciente en
espiracin completa, expulsando el mximo de aire. Solo se hace cuando las radiografas ordinarias no
logran revelar un neumotrax o un cuerpo extrao inhalado que se sospechan clnicamente
Costillas
Clavcula
Mamas
Traquea
Cayado aortico
Silueta cardiaca
Hemidiafragmas
Cmara gstrica
Arterias pulmonares
3.1) Esternocleidomastoideo
Su sombra puede oscurecer la porcin interna del vrtice Pulmonar o bien formar con la primera costilla la
imagen en "reloj de arena", lo cual simula a veces cavernas o neumotrax localizado.
3.2) Mamas
Las mamas producen sombras ms o menos extensas y densas, dependiendo de a su volumen.
Cuando son pequeas producen opacidad en la parte externa del campo pulmonar inferior,
quedando delimitadas por debajo por un borde semicircular neto. Las de regular tamao, su lmite
semicircular corta la cpula diafragmtica y deja libre y claro un triangulo infero-externo.
Cuando son grandes, hipertrficas, producen opacidad total de las bases pulmonares. Cuando se
analizan estas sombras es necesario tener presente si a la paciente le ha sido practicada
mastectomia observndose ese lado hipertransparente o si le han colocado prtesis mamaria que
dan sombras es necesario tener presente si a la paciente le ha sido practicada mastectomia
observndose ese lado hipertransparente o si le han colocado prtesis mamarias que dan sombras
muy densas y delimitadas.
Igualmente el pezn pueda cuando se proyecta unilateralmente simular lesiones nodulares, requiriendo
para su identificacin la colocacin de un seuelo metlico (moneda, clip, etc.) o bien movilizndolo fuera
del sitio donde fue visto.
198
3.3.3) Vertebras
Bien diferenciadas como una columna maciza, hay que observar las desviaciones que pudiese tener la
columna toracica.
3.3) Mediastino
Se observa lo siguiente:
Vena cava superior: vista por debajo de la clavcula y a la derecha del esternn.
Cayado de la aorta: tambin llamado botn artico, tiene forma de botn. Ubicado adelante y un
poco a la izquierda de la trquea.
El hilo derecho se proyecta en un plano correspondiente al sexto espacio intercostal posterior y est
formado por la rama derecha de la arteria pulmonar la cual se dirige hacia fuera y abajo. Su borde
interno est separado de la aurcula derecha por un espacio claro correspondiente al bronquio
199
El hilo izquierdo tiene una forma y tamao ms variable, dependiendo de la forma y tamao del
corazn. En el 97% de las personas sanas estn mas alto que el derecho, entre 0,75-2,25cm.
3.5) Pulmones
Ambos pulmones estn divididos en varios
segmentos, esta segmentacin se genera por la
bifurcacin bronquial en los diferentes lbulos.
-El pulmn derecho: presenta 3 lbulos divididos
por 2 cisuras, cada lbulo presenta una
segmentacin diferente tenemos:
Desde el punto de vista clnico, es muy relevante conocer la segmentacin pulmonar, ya que permite guiar
a los mdicos hacia zonas especificas de los pulmones, ya que existen patologas que tienen una
especificidad alta por los distintos segmentos pulmonares, (ejemplo en la tuberculosis, por medio de las
radiografas se sabe que por lo general las lesiones del pulmn son apicales).
La imagen radiolgica que produce el pulmn es debida al contraste de las densidades de la sangre
contenido en los vasos (arterias y venas) y el aire de los bronquios y alvolos. Se produce as el denominado
"dibujo o trama pulmonar". Se origina por las divisiones de la arteria pulmonar desde los hilos hacia la
periferia, como las ramas de un rbol. Las ramas arteriales van disminuyendo de calibre y se hacen cada
vez ms finas, siendo visibles en condiciones normales hasta cm. de la superficie de la pleura visceral que
recubre al pulmn, en cuyo punto la estructura pulmonar se hace totalmente acinar y las imgenes
vasculares no son visibles. Contribuye tambin la imagen pulmonar la sombra de las venas pulmonares,
arterias bronquiales, las paredes de los bronquios y los canales linfticos. El aire contenido en los
bronquios y alvolos confiere al pulmn su claridad radiolgica caracterstica.
200
Cuando el individuo est de pie, al tomarse la radiografa, el flujo pulmonar aumenta desde el vrtice
hacia la bases debido al efecto de la presin hidrosttica; por lo que el calibre de los vasos a nivel de las
bases es mayor que los vrtices. El hemidiafragma derecho es ms alto que el izquierdo. El ambiente para
la lectura radiolgica debe ser tranquilo y con buena iluminacin para evitar el cansancio o fatiga del
lector.
Las radiografas deben observarse tanto de cerca como a una distancia aproximada de 2 metros. Esto
ltimo nos permite diferenciar variaciones de densidades entre dos zonas similares del pulmn y adems
las imgenes con bordes no bien limitados se hacen ms ntidos. Para que una estructura sea visible
radiologicamente debe tener 3mm de dimetro como mnimo, con bordes bien definidos y estar paralela al
plano de los rayos. La mayora de las lesiones nicas se diagnostican cuando llegan a tener 6mm de
dimetro y se ubican en un espacio intercostal.
Cmara gstrica: colocada debajo del hemidiafragma izquierdo, debe estar separada 2cm. o menos,
si es mayor es debita a derrame, absceso, ascitis, etc.
Cayado aortico: sobresaliendo en el borde izquierdo del mediastino. Silueta Cardiaca: ocupa el
centro del trax con mayor tendencia hacia la izquierda, con excepcin de las dextrocardias y
transposicin de visceras.
Contenido: se refiere a todas las estructuras torcicas, incluyendo partes blandas, las cuales deben
estar contenidas dentro de la pelcula radiogrfica, recomendndose de manera estndar las 14x17
cm. en el hombre y el 14x14 en mujeres.
Centralizacin: la radiografa del trax debe estar bien centrada para lo cual sirve de gua la
distancia del extremo esternal de las clavculas al borde lateral del cuerpo vertebral sobre el cual se
proyecta, la cual debe ser igual en ambos lados.
Penetracin: se dice que una radiografa esta bien penetrada cuando existe bien contraste de las
diferentes estructuras, sin embargo, se dice que una radiografa esta bien penetrada cuando a
travs de la columna area de la traquea se vea la columna dorsal hasta la cuarta vrtebra. Cuando
deja verla columna en mayor extensin se dice que esta muy penetradas o dura y por lo contrario si
no se observan las primeras vrtebras dorsales se dice que la radiografa esta poca penetrada o
blanda.
Posicin de la escpulas: (si es excluyente) A menos que existan defectos esquelticos del trax, las
escapulas no deben proyectarse en los campos pulmonares y cuando ello ocurre, es por que la
radiografa no se tomo en posicin correcta.
201
Inspiracin: (bien inspirada) Para que las estructuras mediastinales y la imagen pulmonar sean lo
mas parecido a la realidad, la radiografa debe practicarse en inspiracin y con la respiracin
detenida. El punto de referencia de una inspiracin adecuada, es el sexto arco costal derecho el cual
debe superponerse al punto mas elevado de la cpula diafragmtica. En el esqueleto torxico son
visibles las 8-10 1ras costillas derechas y las 6 1eras costillas izquierdas.
Ejemplo de reporte:
Rx: identificacin correcta, estructuras bien delimitadas, centrada, bien penetrada, escapulas expluyentes
e inspirada.
En radiografas tomadas en espiracin por mala tcnica, embrazo, ascitis, obesidad, etc., los diafragmas se
elevan, el corazn se horizontaliza y parece agrandado, el mediastino se ensancha y el parnquima
pulmonar se condensa simulando procesos neumnicos. Sublimada: debe incluir cmara gstrica.
4.2) Valoracin Sistemica
Una vez analizada la radiografa y considerada de buena calidad tcnica se procede a estudiarla e
interpretarla, lo cual se puede hacer por dos mtodos:
Bsqueda libre, mediante el cual se examina la radiografa sin orden preconcebido y comenzando
generalmente por la alteracin mas importante y evidente.
Bsqueda ordenada, que es el mtodo recomendado para toda persona que se inicia, por lo general
sigue el siguiente orden:
Partes blandas extra torcicas
Estructuras seas
mediastino, silueta cardiaca, botn artico, arteria pulmonar, aurculas y ventrculos, vena cava
superior, trquea.
Diafragmas y ngulos costo y cardiofrenicos
Pleura
Campos pulmonares e hilios.
Silueta cardiaca: en ella se evala principalmente el tamao, el cual se representa como
dimetro cardiaco y debe ser inferior a la mitad de la anchura del trax, se calcula con la
siguiente formula: (A+B)/C < 0.5, los pasos para calcularlo son los siguientes:
LM: Linea media, se traza una lnea totalmente recta por la columna vertebral y se
calculan las diferencias de tamao entre la lnea media y :
A: Borde mximo de la silueta cardiaca hacia el lado derecho
B: Borde mximo de la silueta cardiaca hacia la derecha.
En las partes blanda debe analizarse con detenimiento la piel, msculos esternocleidomastoideaos, dorsal
ancho, pectorales, mamas, pezones. Presencia de ganglios cervicales y axilares calcificados o no y calcular
si hay enfisema subcutneo. En las estructuras seas es necesario explorar las clavculas; forma, curso y
orientacin de las costillas as como su numero; simetra de los hemitrax. Buscar costillas
supernumerarias y otras anomalas. Examinar la parte visible de la columna cervical as como la espina
dorsal.
202
Radiografas ulteriores. El estado clnico del paciente ha de decidir cuando es preciso hacer radiografas
posteriores; si el curso clnico es satisfactorio, puede no ser necesario hacer mas radiografas. Si el estado
clnico requiere nuevas radiografas, suele ser suficiente una sola proyeccin PA.
203
ndice
Tema # 10 Examen Fsico de Nariz, Senos Paranasales y Par Craneal I .................................................. 112
Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 112
1) Generalidades ........................................................................................................................................ 112
2) La nariz .................................................................................................................................................. 113
2.2.1) La pirmide nasal ........................................................................................................................ 113
2.2.2) Rinoscopia anterior ...................................................................................................................... 114
2.2.3) Rinoscopia posterior ..................................................................................................................... 115
3) Los Senos paranasales........................................................................................................................... 116
3.1) Palpacin ......................................................................................................................................... 116
3.2) Transiluminacion ............................................................................................................................ 116
4) Par craneal Olfatorio ............................................................................................................................. 117
Tema # 12 Examen Fsico de Boca y Pares Craneales IX, X y XII ............................................................ 135
Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 135
1) Generalidades ........................................................................................................................................ 135
2) Labios y Mejillas .................................................................................................................................... 136
208
211