PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JOGOROGO

Alamat: Jln. Raya Jogorogo Ngawi, Telp (0351) 730224 Jogorogo
FORMULIR PEMERIKSAAN TTU
PONDOK PESANTREN
Nama / Alamat
:
Nama Penanggung Jawab :
Jumlah santri
:
No
I.

Uraian

UMUM ( 20 )
a Keadaan umum bangunan
- Kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan, dan dapat
mencegah penularan penyakit dan kecelakaan
b Atap
- Kuat, tidak bocor, dan tidak menjadi tempat perindukan
serangga dan tikus
c Lantai
- Kuat, kedap air, rata, mudah dibersihkan dan tidak licin
d Langit-langit
- Kuat, mudah dibersihkan, tinggi min 2,5 m dari lantai

II. ASPEK SANITASI ( 80 )

1. Kamar / Asrama ( 40 )
a Vetilasi
- Dapat menjamin pergantian udara dalam kamar / ruang
dengan baik (antara 10 15% dari luas lantai)
b Pendahayaan
- Tidak menimbulkan silau dengan intensitas min 75 lux
c Tempat tidur
- Jumlah tempat tidur dengan luas lantai min 3 m 2 / 1 T.Tidur
d Penyediaan air bersih
- Tersedia air bersih yang memenuhi syarat kesehatan (PDAM,
SPT, SG) dan tersedia setiap saat
e Jamban
- Ada, type leher angsa dengan septic tank dan MS, Min 30
Orang / I jamban
f Kamar mandi
- Ada, bersih, min 15 irang / 1 kamar
g Pengelolaan air limbah
- Ada, resapan tertutup
h Tempat wudhu
- Permanen, air wudhu mengalir dari kran-kran, tidak dalam
bak penampungan

Skor
5

5
5
5

5
5
5
5
5
5
5
5

20..
I

20.
II

II

2 DAPUR ( 40 )
a Cerobong asap
- Ada, jendela / ventilasi
b Tempat sampah
- Ada, tertutup, jumlah cukup
c Tempat mengelola makanan
- Ada,meja kedap air
d Tempat penyimpanan makanan
- Ada, lemari makan, meja penyajian makanan tertutup
JUMLAH
Keterangan

1. ..

TMS = 0-75

2. .
3. .

10
10
10
100

Tanggal Pemeriksaan

MS = 76-100

10

Penanggungjawab
.

Pemeriksa