HISTORIA CLINICA UNICA

HCE maneja los registros de Historia Clnica basndose en los formularios del MSP del
Ecuador, bajo los requerimientos y nomenclaturas del Ministerio de Salud. Cuenta con las hojas
de Ingreso, Anamnesis, Consulta Externa, Signos Vitales, Odontologa, Laboratorio,
Emergencia, Interconsulta, Imagenologa, Histopatologa, Referencia. Adems cuenta con
mdulos de hojas especiales de Pediatra, Ginecologa y Oftalmologa.

Cada formulario cuenta con opciones de almacenamiento e impresin en PDF. Cada operacin
realizada sobre el registro es almacenada con fecha de operacin y usuario. Los formularios
poseen opciones de autocomplemento, bsqueda de medicamentos, bsqueda de diagnsticos
mediante CIE; impresin de recetas, vista histrica de las consultas, etc.

FACTURACION

HCE posee un mdulo de facturacin por medio del cual es posible realizar registros basndose
en los diferentes servicios que el Centro Mdico ofrece. Estos servicios son parametrizables y se
adaptan de acuerdo a cada necesidad.

FARMACIA E INVENTARIO

HCE posee un mdulo de farmacia e inventario de manejo de reactivos e insumos por medio del
cual es posible administrar los medicamentos. De igual forma es posible realizar ventas a travs
de la farmacia. Posee reporteador de insumos y alerta ante productos caducados o por caducar;
reporte de saldos, egresos e ingresos Administrador de inventario y asignacin de precios.

AGENDA Y TURNOS

HCE posee un mdulo de agendas y asignacin de turnos. Gracias a este mdulo el Profesional
puede organizar su agenda diaria, con alertas y avisos. De igual forma, es posible asignacin de
turnos a los Profesionales.

REPORTES

HCE presenta el mdulo de reportes por medio del que es posible presentar diferente tipo de
reportes grficos y estadsticos, entre los que se encuentran cantidad de consultas realizadas
durante determinado intervalo de tiempo, reportes demogrficos, reportes de diagosis
presentadas, reportes cuantitativos segn formularios, reporte de enfermedades, reporte de
pacientes etc.

OTROS SERVICIOS

HCE adems presenta mdulos para presentacin de informes, mensajes del Administrador,
manejo de Medicamentos, manejo de usuarios, manejo de perfiles, almacenamiento de
imgenes, almacenamiento de archivos anexos, grficos peditricos, reportes de auditora,
impresin de recetas mdicas, configuracin de exmenes de laboratorio. Es un DOCUMENTO
LEGAL , para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz,
escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnstico, plan de tratamiento
especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el
paciente para lograr el resultado previsto.

4. CARACTERISTICAS
Es el eje de la fase cognoscitiva de la relacin estomatlogo paciente.

Tiene un anlisis o sntesis conocido como diagnstico y tratamiento.

La historia clnica debe ser nica, integrada, acumulativa y cronolgica.
Debe existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.
Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.)
Debe incorporar los protocolos de los exmenes complementarios oportunamente solicitados.
Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos. Debe estar siempre a
disposicin, para permitir una permanente evaluacin y revisin crtica por parte de los
profesionales encargados a tal fin.
Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.
SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA
Papel escrito.
Fotografas.
Videos.
Estudios radiolgicos.
Modelos de estudio.
Soporte informtico.
OBJETIVOS
Obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares,
sociales, laborales, todo tipo de hbitos, costumbres, etc. que sean de inters para facilitar el
tratamiento de su enfermedad.
8. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA
La principal funcin es la asistencial.
Docencia.
Investigacin clnica y epidemiologa.
Mejora continua de calidad asistencial.
Evaluacin, planificacin de la gestin sanitaria y administracin.
Utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.
CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA

En la mayora de hospitales, la conservacin de la historia clnica es responsabilidad del

departamento de Documentacin Mdica quin se responsabiliza de su custodia, de dictar
normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, as como de establecer las normas para
el acceso de los profesionales sanitarios a dicha informacin. En la mayora de hospitales la
conservacin de las historias clnicas se realiza mediante un archivo central para todo el
hospital. El departamento de Documentacin Mdica debe establecer asimismo sistemas de
recuperacin de la informacin eficientes mediante sistemas eficaces de localizacin de las
historias y sistemas de codificacin de la informacin ms relevante: diagnsticos,
procedimientos quirrgicos, etc.
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA
La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin
de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia
clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc, debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda
identificar al paciente. Normalmente, en la mayora de hospitales est establecida una normativa
de acceso a la documentacin clnica para los profesionales que trabajan en el centro. El
farmacutico clnico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y
actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger informacin o consultar alguna historia
clnica que se encuentre en el archivo, se seguir el procedimiento establecido en el hospital.
Cuando se precise acceder a las historias clnicas en las plantas de hospitalizacin, como parte
del trabajo diario del farmacutico, normalmente no ser necesario realizar ningn trmite
especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio de
Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalizacin, cuando el farmacutico
clnico inicia sus actividades de Atencin Farmacutica. Sin embargo como norma, es
aconsejable que el farmacutico clnico cuando inicie su trabajo en algn rea del hospital,
comente previamente con el equipo mdico y de enfermera que va a acceder a la
documentacin clnica del paciente.
CONSERVACION DE LA HISTORIA CLNICA CONCEPTOS BSICOS HISTORIA
CLNICA UNICA Es un documento mdico legal que consigna la exposicin detallada y
ordenada de todos los datos relativos a un paciente o usuario, incluye la informacin del
individuo y sus familiares, de los antecedentes, estado actual y evolucin, adems de los
procedimientos y de los tratamientos recibidos.
HISTORIA CLNICA ACTIVA Se considera a la historia clnica que tiene un periodo de
vigencia hasta cinco aos desde la ltima atencin registrada.

HISTORIA CLNICA INACTIVA Se considera a la historia clnica que no tiene ningn registro
de atencin por ms de cinco aos y por tanto debe ser trasladada al archivo pasivo.
ARCHIVO CLNICO Es el lugar donde se guardan las Historias Clnicas, de manera ordenada
y accesible. Debe ser centralizado y est dividido en archivo activo y archivo pasivo, tomando
en cuenta la ltima atencin al paciente.
CONSERVACION Es un archivo permanente donde se mantienen las historias clnicas en forma
organizada y segura a fin de que estn disponibles y accesibles, clasificadas por su periodo de
utilizacin de acuerdo a la complejidad de la unidad operativa. El ordenamiento de las Historias
Clnicas se realizar de acuerdo a las normas vigentes..
ETAPAS DE CONSERVACION Existen dos etapas de conservacin de la Historia Clnica:
periodo de uso activo, pasivo.
TABLA DE CONSERVACION Contiene el tiempo de conservacin del archivo por etapa y
tipologa de la unidad de salud.
ARCHIVO ACTIVO Es un archivo permanente donde se conservan las historias clnicas en
forma ordenada y accesible que se mantiene en un lapso de tiempo de conservacin que permita
el uso y consulta frecuente.
ARCHIVO PASIVO Es un archivo permanente ordenado donde se conservan las historias
clnicas de pacientes que no han acudido al establecimiento de salud durante un periodo
determinado.
METODOS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA NICA Existen cuatro
mtodos de conservacin: integral, selectiva o parcial, por resumen, por medios electrnicos
(microfilmacin, automatizacin, scanner).
CONSERVACION INTEGRAL (en su forma original) conservar Mtodo por el cual las
historias clnicas permanecen en el archivo central de los establecimientos de salud en forma
integral independientemente de que este activa o inactiva.
CONSERVACION SELECTIVA O PARCIAL Mtodo mediante el cual el Comit de Historia
Clnica resuelve mantener vigentes ciertos formularios de la historia clnica, primarios o
secundarios, bajo determinados criterios pueden ser tiles en algn momento. Los formularios
primarios constituyen los formularios de admisin y alta, epicrisis, informe anatomo
patolgico, perinatal, crecimiento y desarrollo, protocolo operatorio y otro que el Comit juzgue
necesario segn el caso o la especialidad. Los formularios secundarios son los formularios de
resultados de exmenes de servicios auxiliares de diagnstico y otros que el Comit de Historia
Clnica considere conservar. Los hospitales, que hacen investigacin y docencia pueden

conservar ciertas historias clnicas completas o parciales en casos especiales cuando son de
inters mdico cientfico o legal y por solicitud expreso para ese fin. Se considera casos
especiales dados las implicaciones patolgicas, los siguientes:
- Los casos de vigilancia epidemiolgica, tumores malignos,
- Enfermedades neurolgicas como las epilepsias, esclerosis etc.
- Historias de pacientes de obstetricia
- Y otras definidas por el establecimiento como casos especiales.
CONSERVACIN POR RESUMEN Mtodo por el cual se mantiene solamente la epicrisis o un
resumen de la Historia y se elimina el resto de documentos.
5 CONSERVACIN POR MEDIOS ELECTRNICOS O MAGNETICOS Mtodo por el cual
se mantienen respaldos electrnicos de la Historia Clnica mediante Microfilmacin,
Computarizacin y Scanner a travs de la reproduccin de los documentos ya sea por medio de
fotografas que suelen archivarse en rollo-casette o microfichas (tarjetas), disketts, discos,
formas requieren de procedimientos comunes con algunas diferencias que a la vez les aportan
caractersticas similares. Al igual que los anteriores, este mtodo pretende solucionar el
problema de alta densidad de los archivos, para disponibilid de espacio, ser un medio de
recuperacin de la informacin parcial o total y una forma de almacenaje. Se podrn utilizar los
diferentes mtodos simultneamente dependiendo del criterio tcnico del Comit de Historia
Clnica.
NORMAS PARA LA CONSERVACION DE LA HISTORIA CLNICA
1. . La vida til de la historia clnica ser de 10 o 15 aos, para el archivo activo 5 aos y
para el archivo pasivo 5 o 10 aos, de acuerdo a la siguiente tabla: TABLA DE
CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA PARA UNIDADES DE SALUD POR
TIPO DE UNIDAD OPERATIVA Y CON FINES DE INVESTIGACION Y
DOCENCIA

2.

Los archivos referidos a defunciones ocurridas en el establecimiento de salud, debern

conservarse por el periodo de 10 aos a partir de la fecha de fallecimiento del paciente.

Un ao en el archivo activo y ubicar en el pasivo

3. . Todas las historias clnicas reposaran en un solo lugar denominado Archivo Central de
4.

Historias Clnicas, clasificado en un archivo activo y pasivo.

Las historias clnicas se utilizaran y saldrn del Archivo Central, nicamente para los
siguientes casos: atencin en consulta externa, hospitalizacin y emergencia. Para
trmites legales se entregar un resumen de la Historia Clnica, previa autorizacin

5.

escrita de la autoridad competente.

Por ningn motivo, las historias clnicas saldrn de los servicios de atencin ni de la

unidad operativa
6. A todo paciente que requiere atencin de salud, el personal de Estadstica proceder a la
apertura la historia Clnica nica, en su primera visita a la unidad operativa,
asignndole un nmero el mismo que se mantendr permanentemente. La informacin
se registrara en una carpeta individual, claramente numerada y rotulada con los
apellidos y nombres del paciente. En las unidades de salud de menor complejidad que
no cuenten con personal de estadstica la apertura y manejo de las historias lo realizar
el personal disponible.
7. . Se mantendr el ndice de pacientes para la identificacin numrica de la historia
clnica y datos de filiacin del paciente de los archivos activo y pasivo, se mantendr el
8.

ndice de pacientes.
Todos los formularios y documentos adicionales de las atenciones realizadas por el
personal de salud a un paciente se registrarn en conjunto y ordenarn
cronolgicamente, en forma permanente. 8. Toda informacin sobre las atenciones
realizadas al paciente mediante la consulta de fomento y morbilidad, deben ser
registradas por el profesional en la historia Clnica de manera clara, sin abreviaturas y

9.

con su respectiva firma.

Todos los resultados de los servicios de apoyo de diagnstico y teraputico se
archivarn en la historia Clnica de cada paciente, utilizando los formularios

correspondientes.
10. La informacin consignada en la historia clnica es propiedad del establecimiento de
salud y la administracin de la informacin es responsabilidad del departamento de
Estadstica y Registros Mdicos, la cual deber estar protegida de la observacin de
personas no autorizadas.
11. Todo el personal de salud y administrativo que tenga acceso a la informacin de la
historia clnica, est obligado a guardar la confidencialidad de la informacin.
12. Para la atencin de salud o consulta solicitada por el paciente mediante turno, el
estadstico, o el personal responsable, sacar del archivo la historia clnica, clasificar
de acuerdo al servicio y elaborar el registro de control correspondiente.

13.

El personal de Estadstica proporcionar las historias clnicas con todos los

formularios, bsicos, solicitadas por los diferentes servicios del establecimiento para la
atencin tanto en consulta externa como en hospitalizacin y emergencia, dependiendo

del nivel de complejidad de la unidad.

14. El personal de Estadstica proceder a ordenar, verificar la integridad de la historia
clnica como identificacin de los formularios, firma de responsabilidad del profesional
que brind la atencin antes de ser archivados.
15. Todos los formularios de la historia clnica que se incluyen posteriormente a su
apertura debern estar correctamente identificados y llenados por el personal
profesional de acuerdo al servicio prestado tanto en consulta externa como en
hospitalizacin.
16. Para estudios de investigacin y docencia las historias clnicas sern revisadas dentro
del rea de Estadstica.
17. El personal de Estadstica entregar las historias clnicas al personal de enfermera
(enfermeras o auxiliar de enfermera o personal disponible) quienes son los
responsables de la recepcin, manejo y devolucin a Estadstica luego de la consulta.
18. Inmediatamente de concluida la consulta, el personal descrito en el numeral 18
entregar las historias clnicas a Estadstica previo el registro de entrega y recepcin
verificando la integridad de las mismas.
19. Las historias clnicas estarn a disposicin para usuarios internos y externos, para
investigacin y docencia, para el efecto el rea de estadstica dispondr de una mesa
especfica de trabajo y su respectivo reglamento de control.
20. Los establecimientos de Salud, dispondrn de un espacio fsico adecuado y en
condiciones que garanticen la conservacin en forma ptima del archivo activo y
pasivo.
21. Para garantizar la conservacin, el archivo contendr caractersticas adecuadas que
permita la ventilacin, iluminacin, limpieza y el trnsito suficiente para la circulacin
del personal responsable de la conservacin y custodia cumpliendo las normas de
bioseguridad.
22. Las dimensiones del archivo para unidades de salud con internacin y sin internacin
se establecer considerando los siguientes factores segn el caso: poblacin, nmero de
camas, nivel de complejidad de la unidad de salud y tipo de archivo.
23. Las dimensiones de los archivos activo y pasivo mantendrn las siguientes
dimensiones:

24. El equipamiento de los archivos deben contener: - Estanteras especiales metlicas con
las siguientes dimensiones: 25cm. de profundidad y 28 cm. de alto entre bandeja y
bandeja, con altura total de 1m.85cm., dejando desde el suelo al ltimo estante 17 cm. y
2m12cm de ancho. - Un escritorio con su respectiva silla

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin. Generalmente toda la
informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con
el nombre del paciente y su n- mero de historia clnica. Dentro de dicho sobre se archivan
todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introduccin de
nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnsticas de gran tamao
(ej., pruebas de radiodiagnstico). Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que
constituyen la historia clnica se archiven con un orden preestablecido. A ttulo de ejemplo se
citan los diferentes documentos de que consta la historia clnica del Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau de Barcelona(1):
Informe de alta
Datos relativos al centro. - Nombre, direccin, telfono. - Servicio o Unidad donde se produce
el alta. - Facultativo responsable del alta. Datos de identificacin del paciente. - Nombre y
apellidos. - N de historia clnica. - Fecha de nacimiento y sexo. Datos referidos al proceso
asistencial. - Fecha de admisin y alta. - Motivo del ingreso. - Estado en el momento del alta. Destino. - Diagnstico principal. - Otros diagnsticos (si procede). - Procedimientos quirrgicos
y/o obsttricos. - Otros procedimientos significativos (si procede). - Resumen clnico
(antecedentes,

exploracin

fsica,

exploraciones

complementarias,

curso

clnico

recomendaciones teraputicas). Hoja de Historia Clnica Hojas de Curso Clnico En dichas

hojas se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada nota que se escribe debe
figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza, la fecha y la hora. Hojas de datos de
enfermera La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica
y la valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental
para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que ha
de prestrsele. Hojas de seguimiento de enfermera En dichas hojas debe constar al igual que en
las hojas de curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha
y la hora.
FARMACIA HOSPITALARIA
Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las
actividades realizadas sobre el paciente. Hojas de quirfano Hoja preoperatoria o de consulta
preanestsica Hoja operatoria Hoja de anestesia En la hoja preoperatoria se anota el estado
general del paciente previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se
recoge todo lo acontecido durante la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros
controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir tambin firmadas por el
anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora. Hojas de
prescripciones mdicas La normativa para la cumplimentacin de dichas hojas es variable segn
los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos.
En algunos hospitales en las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la terapia
farmacolgica como no farmacolgica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas
independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha
y hora de la prescripcin.
La prescripcin debe ser completa es decir debe constar el nombre del frmaco
(preferentemente genrico), dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser
legible. Semanalmente debe realizarse revisin de todas las prescripciones mdicas del paciente.
En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripcin mdica informatizada. Hojas de
resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones especficas por Servicios
Hojas de Anatoma Patolgica. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico.
Hoja de programacin de exploraciones.
Hojas de exploraciones especficas por Servicios. Registros de enfermera
Plan de atencin de enfermera
- plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboracin
del plan de curas.

 Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e

hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicacin.
Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos,
drenajes y controles diabetolgicos).
Balance de lquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral,
hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles.
Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin parenteral y
hemoderivados. El resto de la medicacin I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales.
Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles
asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin
sobre sus necesidades de curas, alimentacin, movilizacin, etc. Hoja social Esta hoja se realiza
si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto
con el mdico responsable. Hojas de autorizacin Los pacientes y/o sus familiares o tutores
deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, as como de las
posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito.
Existen dos tipos: Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas.
Hoja de alta voluntaria:
HISTORIA CLNICA Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el mdico
responsable. Hojas administrativas Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando
el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificacin del paciente,
datos asistenciales y econmicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el
diagnstico de salida y la identificacin legible del mdico que la autoriza.
El orden sugerido para efectuar la historia clnica completa (mtodo clnico) de internacin, que
esta orientada a construir una lista de problemas es
1. Informacin bsica: Interrogatorio, Examen fsico, Laboratorio clnico, Diagnostico por
imgenes, Estudios especiales
2. Lista de Problemas
3. Discusin diagnostica, plan de evaluacin y educacin del paciente para cada uno de los
problemas
4. Notas de evolucin
5. Indicaciones medicas

6. Notas de enfermera y grficos

7. Epicrisis o nota de externacion
INFORMACION BASICA: INTERROGATORIO o anamnesis
El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confeccin de la historia clnica. Es una de
las habilidades ms importantes de que dispone el mdico, y con gran frecuencia puede aportar
los datos (subjetivos u objetivos, sntomas o signos) que definen el cuadro clnico.
Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su dolencia, como
familiar, vecino o testigo ocasional. El contenido debe ser abarcativo incluyendo los motivos de
la consulta, tanto en reas del cuerpo como de la mente. Se inicia, por lo general, dejando que la
persona exponga espontneamente sus motivos de consulta. Es de extrema importancia saber
escuchar, permitindose intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el
paciente.
La expresin facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves
para orientar el diagnstico y para detectar el sentido y la importancia de los sntomas. Al
escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino tambin sobre el enfermo.
A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo, en forma prudente,
para no demostrar perdida de atencin..
En el registro es necesario mantener un orden lgico de la narracin, tratando de agrupar los
distintos sntomas y signos como sndromes y problemas que luego se debern seguir y resolver.
El orden habitual seguido en la confeccin del interrogatorio es:
1.1 Datos Personales
Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de la historia clnica. El nombre,
direccin, nmero de telfono, gnero, edad, ocupacin, raza, nacionalidad, religin, estado
civil, numero de documento y el nombre del mdico que lo refiere. Cada uno de estos datos, que
encuadran al paciente, y sus costumbres culturales, aportan por si mismos informacin de
utilidad medica. Las diferentes incidencias de patologas y de agentes etiolgicos de acuerdo
con la edad, sexo (genero), raza es claramente conocida. Se debe dejar constancia de la fuente
de informacin, que puede ser el paciente mismo, o quien lo represente.
1-2 Motivos de Consulta
Es el motivo o razn (Sntoma, Signo, Sndrome, Diagnstico o Problema) que lleva al paciente
a solicitar la opinin del medico. Es lo que lo lleva a recabar una entrevista con el profesional de

la salud, con la terminologa utilizada por el paciente. (chequeo de salud, cansancio, falta de
aire, etc.,etc.)
1-3 Enfermedad actual
La enfermedad actual es la narracin del motivo de la consulta. En forma ordenada, lgica,
gramaticalmente correcta, se describir uno a uno los datos quemovilizaron a buscar la opinin
del facultativo.
Se debe seguir una secuencia lgica, y en lo posible estar organizada y orientada en grupos de
sntomas, signos y problemas. Una buena prctica es emplear diferentes prrafos para cada
periodo cronolgico de la enfermedad actual, sealando el tiempo de cada uno de ellos. (Un mes
previo a la consulta...). De esta manera se siguen dos lneas de descripcin: La de los sntomas y
signos, y la de las fechas en que se van produciendo.
1-4 Antecedentes personales

En esta seccin del interrogatorio se toma nota de todos los episodios que afectaron la salud del
paciente desde su nacimiento. Se hace un resumen de las internaciones previas, aunque sin
repetir informacin que ya fue incluida en Enfermedad actual.
Por cada internacin hay que registrar las fechas de admisin y alta y un resumen de los
problemas abordados en ese episodio. Deben ser incluidos los hallazgos surgidos en esa
circunsatancia, operaciones, evolucin, resultados de tratamiento y diagnsticos finales.
1-5 Hbitos personales

En esta seccin se obtiene informacin sobre las costumbres (viajes) y hbitos como el sueo,
dieta habitual, diuresis y catarsis, cigarrillo, alcohol, drogas y auto medicacin, utilizacin de
cinturn de seguridad, profilcticos en sus vnculos y sus preferencias sexuales.
1-6 Revisin de rganos y sistemas

En la revisin de rganos y sistemas es conveniente hacerse un orden de preguntas, para no

perder informacin. Se pregunta por sntomas y signos de piel, cabeza, ojos, odos, nariz, senos
paranasales, cavidad oral, cuello, ganglios, mamas, aparato cardiorrespiratorio, digestivo,
urogenital, endocrino, extremidades, sistema nervioso central y perifrico y hematopoytico.

En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruacin y del desarrollo mamario, periodos

menstruales, con duracin, calidad, y sntomas asociados; embarazos, abortos y prdidas de
embarazos no provocados; climaterio y sntomas de calores, nerviosismo, fatiga etc.
1-7 Antecedentes familiares

En esta seccin se pregunta por todas aquellas enfermedades que pueden tener una vinculacin
hereditaria o gentica con el paciente. La informacin sobre la pareja que convive aporta datos
psicosociales e infectocontagiosos. Si algn familiar falleci tomar nota de la edad y la causa.
Examen Fsico
El examen fsico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodolgico y debe ser
ejecutado en forma completa. Ese orden es el siguiente:
Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin, Tacto Ginecolgico y Rectal, Oftalmoscopa y
Otoscopa.
Evolucin:
En la historia clnica de internacin es importante unificar el lenguaje en las notas de evolucin
diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego los objetivos
del examen clnico, y finalmente anotar lo que se planea hacer (indicaciones, tratamientos,
consultas, etc.).
Indicaciones
Es de sumo inters la unificacin del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es de gran
impacto en la calidad de atencin, no solo de los mdicos sino de todos los integrantes del
equipo de salud (enfermera, farmacia, auditora, quinesiologa, etc.)
El orden sugerido es en primer lugar el problema o diagnstico del paciente
1. Problema o diagnstico
2. Actividad (reposo absoluto, relativo, etc.)
3. Dietas (general o especifica)
4. Interconsultas - Estudios solicitados- Preparacin del paciente para ciruga etc.
5. Control de signos vitales y horario
6. Plan de hidratacin con sus contenidos de electrolitos
7. Medicacin analgsica, para sedacin y/o para catarsis

8. Medicacin con dosis, va de administracin y horario

Listado de Problemas o Diagnsticos
Se enumeran los Problemas y Diagnsticos en orden, incluyendo
Sntomas y signos (fiebre, dolor etc.)
Sndromes (insuficiencia cardaca, hemorragia digestiva ,etc.)
Diagnsticos (diabetes, hemocultivo (+), etc.)
Problemas

psicolgicos

sociales

(divorcio,

depresin,

pnico,

etc.)

Factores de riesgo
Resultados de anlisis anormales
Alergias
Notas de Enfermera y Graficas

Enfermera debe contar con un espacio para anotar sus observaciones, controles, y horario de
ejecucin de los mismos, dada la importancia que tiene su participacin en el cuidado del
paciente.
Epicrisis
Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y resultados al alta
del paciente.
El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo
accesible nicamente al personal autorizado.

Qu es un Kardex?
Es un mtodo conciso para organizar y registrar datos
acerca de un paciente y facilita el acceso inmediato a la
informacin de todos los profesionales de la salud
intervinientes. Se trata de una ficha individual o tarjeta por
paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que se
puede doblar fcilmente y se guarda para el control de
enfermera.

Procedimiento para llenar el Kardex

o
o

o
o
o
o
o
o

Objetivos
Verificar que los medicamentos enviados por farmacia estn
completos
Dosificar correctamente los medicamentos prescritos.
Equipo.
Prescripcin medica
Tarjetas diseadas para el efecto
Esferogrfica azul, verde y roja
Pasos a seguir
Llenar los datos del paciente (nombres, apellidos, etc.)
Colocar los nombres de los medicamentos
Utilizar abreviaturas descritas
Colocar la fecha en la seccin 2 (Administracin)
Llenar las horas con los colores correspondientes
Repetir el proceso con cada uno de los medicamentos
Nota:
Dar prioridad de medicamentos (desde venoclisis hasta
otras vas)

Bibliografa
http://instituciones.msp.gob.ec/somossalud/Documentos_Financiero/2.1.%20Manual
%20manejo%20historia%20clinica.pdf
http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf
http://www.semiologiaclinica.com/index.php/biblioteca-virtual/historia-clinica/154-historiaclinica-hc