FORM PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH

MORSE FALL SCALE (Dewasa Usia 18-56 Tahun)

Nama Pasien :.

Jenis Kelamin

:P/L

Tanggal lahir :.

No. Rekam Med

:.

NO.
1
2
3

4
5

FAKTOR RESIKO
Riwayat Jatuh Segera atau dalam waktu 3 bulan
(umur > 65 Tahun, dalam waktu 12 bulan)
Diagnosis Sekunder : Apakah memiliki lebih dari
satu penyakit ?
Ambulasi :
a. Bed rest / dibantu perawat
b. Kruk, tongkat, walker
c. Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi,
lemari, meja, dll)
Terapi intravena : Apakah saat ini terpasang infuse ?
Gaya berjalan :
a. Normal. Bed rest, immobile (tidak dapat bergerak
sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga)
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret)
Staus mental :
a. Orientasi baik
b. Keterbatasan daya ingat

SKALA
Ya
25
Tidak
0
Ya
25
Tidak
0
0
15
30
Ya
Tidak

25
0
0
15
30
0
15

TOTAL SCORE
Nama dan paraf yang melakukan penialaian

KETERANGAN
Skor 0-24
: Tidak beresiko
25-50 : Resiko rendah
51
: Resiko tinggi (memakai gelang kunig)

FORM PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH (Geriatri Usia 56 Tahun)

SKOR

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Nama Pasien

:.

Jenis Kelamin

:P/L

Tanggal lahir

:.

No. Rekam Medis

:.

PARAMETER
Riwayat jatuh

Status mental

Penglihatan

Kebiasaan
berkemih
Transfer (dari
tempat tidur
ke kursi dan
kembali ke
tempat tidur)

Mobilitas

SKRINING
Apakah pasien datang ke rumah
sakit karena jatuh?
jika tidak apakah pasien
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi?
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan
cemas)
Apakah pasien memakai
kacamata?
Apakah pasien mengeluh adanya
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai
glaucoma, katarak, atau
degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan
perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
Memerlukan sedikit bantuan (1
orang) / dalam pengawasan
tidak dapat duduk dengan
seimbang, perlu bantuan total
memerlukan bantuan yang nyata
(2 orang)

mandiri (boleh menggunakan alat

bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda
Imobilisasi
TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan penialaian

JAWABAN
NILAI
KETERANGAN
Ya / tidak
Salah satu
jawaban ya =
Ya / tidak
6
Ya/ tidak

SKOR

Salah satu
jawaban ya =
14

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Salah satu
jawaban ya =
1

Ya/ tidak
Ya/ tidak
0
1
2
3

ya = 2
Jumlahkan
nilai transfer
dan mobilitas.
Jika nilai
total 0-3,
maka skor =
0. jika nilai
total 4-6
maka skor = 7

0
1
2
3

Keterangan :
Skor : 0-5 = Risiko Rendah , 6-16 = Risiko Sedang, 17-30 = Risiko Tinggi
FORM PENGKAJIAN AWAL RISIKO JATUH
HUMPTY DUMPTY (PEDIADTRY)

Snap Alert

Nama Pasien :.

Jenis Kelamin

:L/P

Tanggal lahir :.

No. Rekam Medis

:.

PARAMETER

KRITERIA
< 3 tahun
3-7 tahun
Usia
7-13 tahun
> 13 tahun
Jenis kelamin
Laki laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan
oksigenasi
(diagnosis
Diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia, sinkop,
pusing, dsb)
Gangguan prilaku/psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Gangguan kognetif
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat
tidur dewasa

Pasien menggunakan alat bantu/bayi

Factor Lingkungan
diletakkan
dalam
tempat
tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area diluar rumah sakit
Respon terhadap
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
Pembedahan/sedasi/
Dalam > 48 jam atau tidak menjalani
anastesi
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan
Penggunaan multiple : sedative, obat
hypnosis,
barbiturate,
fenotiazin,
medikamentosa
antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada
medikasi
TOTAL SKORE
Nama dan paraf yang melakukan penialaian

Kategori:

Skor 7- 11 : Risiko Rendah

12
: Risiko Tinggi, pasang kancing penanda (Snap alert) kuning

NILAI
4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
3
2
1

SCORE

Form Pengkajian Resiko Jatuh Rawat Jalan Get up and Go test

Nama Pasien :.
Jenis Kelamin
:L/P
Tanggal lahir :.

No. Rekam Med

No

Penilaian

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang sompoyongan/limbung
2. Jalan dengan bantuan alat (kruk, tripot, kursi roda atau di bantu
orang lain.
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/benda lain sebagai penopang saat berdiri atau duduk.

:.
Ya

Tidak

Penilaian dan tindakan

1. Bila tidak ditemukan 1 dan 2 : pasien tidak berisiko jatuh maka tidak diberikan tindakan
pencegahan
2. Bila ditemukan 1 dari 2 : Risiko jatuh rendah diberikan edukasi
3. Bila diemukan 1 dan 2 : pasien berisiko tinggi, diberikan stiker risiko jatuh dan edukasi
PELAKSANAAN PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH
PADA PASIEN DENGAN RISIKO TINGGI JATUH DI RAWAT JALAN
No

PROSEDUR

Tempelkan stiker risiko jatuh pada lengan pasien yang dinilai

berisiko tinggi jatuh
Siapkan kursi roda sebagai alat mobilisasi pasien selama di rumah
sakit.
Orientasikan pasien dan atau keluarga tentang jalur-jalur yang aman
untuk dilewati pasien dalam proses pemeriksaan dan pengobatan
Jelaskan pada keluarga/pendamping pasien untuk tidak
meninggalkan pasien selama proses pemeriksaan dan pengobatan

2
3
4

DILAKUKAN

Petugas Yang Melakukan

Assesmen

()

Form Pengkajian Resiko Jatuh Rawat Jalan Get up and Go test

Nama Pasien :.
Jenis Kelamin
:L/P

Tanggal lahir :.

No. Rekam Med

No

Penilaian

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

Tidak seimbang sompoyongan/limbung
Jalan dengan bantuan alat (kruk, tripot, kursi roda atau di bantu
orang lain.
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/benda lain sebagai penopang saat berdiri atau duduk.

:.
Ya

Tidak

Paraf dan nama yang melakukan penilaian

Keterangan :
1. Bila tidak ditemukan 1 dan 2 : pasien tidak berisiko jatuh maka tidak diberikan tindakan
pencegahan
2. Bila ditemukan 1 dari 2 : Risiko jatuh rendah diberikan edukasi
3. Bila diemukan 1 dan 2 : pasien berisiko tinggi, diberikan stiker risiko jatuh dan edukasi

Form Pengkajian Resiko Jatuh Rawat Jalan Get up and Go test

Nama Pasien :.
Jenis Kelamin
:L/P
Tanggal lahir :.

No. Rekam Med

No

Penilaian

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

Tidak seimbang sompoyongan/limbung
Jalan dengan bantuan alat (kruk, tripot, kursi roda atau di bantu
orang lain.
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/benda lain sebagai penopang saat berdiri atau duduk.

:.
Ya

Tidak

Paraf dan nama yang melakukan penilaian

Keterangan :
1. Bila tidak ditemukan 1 dan 2 : pasien tidak berisiko jatuh maka tidak diberikan tindakan
pencegahan
2. Bila ditemukan 1 dari 2 : Risiko jatuh rendah diberikan edukasi
3. Bila diemukan 1 dan 2 : pasien berisiko tinggi, diberikan stiker risiko jatuh dan edukasi

PELAKSANAAN PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH

PADA PASIEN DENGAN RISIKO TINGGI JATUH DI RAWAT JALAN

Nama Pasien :.

Jenis Kelamin

:L/P

Tanggal lahir :.

No. Rekam Med

:.

No

PROSEDUR

Tempelkan stiker risiko jatuh pada lengan pasien yang dinilai

berisiko tinggi jatuh
Siapkan kursi roda sebagai alat mobilisasi pasien selama di rumah
sakit.
Orientasikan pasien dan atau keluarga tentang jalur-jalur yang aman
untuk dilewati pasien dalam proses pemeriksaan dan pengobatan
Jelaskan pada keluarga/pendamping pasien untuk tidak
meninggalkan pasien selama proses pemeriksaan dan pengobatan

2
3
4

DILAKUKAN

Paraf dan nama yang melakukan intervensi

PELAKSANAAN PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH

PADA PASIEN DENGAN RISIKO TINGGI JATUH DI RAWAT JALAN
Nama Pasien :.

Jenis Kelamin

:L/P

Tanggal lahir :.

No. Rekam Med

:.

No

PROSEDUR

Tempelkan stiker risiko jatuh pada lengan pasien yang dinilai

berisiko tinggi jatuh
Siapkan kursi roda sebagai alat mobilisasi pasien selama di rumah
sakit.
Orientasikan pasien dan atau keluarga tentang jalur-jalur yang aman
untuk dilewati pasien dalam proses pemeriksaan dan pengobatan
Jelaskan pada keluarga/pendamping pasien untuk tidak
meninggalkan pasien selama proses pemeriksaan dan pengobatan

2
3
4

Paraf dan nama yang melakukan intervensi

DILAKUKAN