INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Dra Raquel Torres Grate

Servicio Urgencias

MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

HOSPITALIZACION POR IC
La ICC es la causa ms frecuente de hospitalizacin en mayores de 65 aos
La hospitalizacin por IC aguda es un predictor muy importante de mortalidad
al alta y de readmisin en pacientes con IC crnica
La incidencia combinada de muerte y rehospitalizacin a los 60 das de
hospitalizar por IC aguda es del 30-50%
Tras la hospitalizacin por IC, el 10% de los pacientes mueren al mes, y
el 50% reingresa a los 6 meses. La incidencia de mortalidad al ao es del
25-35%
La IC aguda representa una gran carga econmica en los sistemas sanitarios


Definicin
Sndrome en el que los pacientes presentan
sntomas de IC (disnea en reposo o con el ejercicio,
fatiga, cansancio y edemas en miembros inferiores),
signos tpicos de IC (taquicardia, taquipnea, edema
pulmonar, aumento de presin venosa yugular,
edema perifrico, hepatomegalia) y evidencia
objetiva de anormalidades estructurales o
funcionales cardacas en reposo (cardiomegalia,
tercer tono, anormalidades en el ecocardiograma,
aumento de la concentracin de pptidos
natriurticos).

Acute heart failure presentation in the ER

Pulmonary congestion
Clinical presentation

Hemodynamic presentation
LV filling pressure
increased

PCWP (2530 mmHg)

Elevated NT-pro-BNP

Cardiac wall stress

Elevated troponin

1. Gheorghiade et al. Am J Med 2006;119:S310; 2. Adams et al. Am Heart J 2005;149:20916

Diagnstico de probabilidad
IDENTIFICAR
1. Si es el primer episodio (de novo) o una
descompensacin de IC crnica
2. Valoracin de la funcin ventricular
(conservada /disminuida)
3. Identificar la etiologa de la IC
4. Determinar los factores precipitantes de la
descompensacin

Pruebas complementarias
Analtica
Hemograma: sobre todo para descartar anemia como
posible causa de IC.
Electrolitos y creatinina para valorar el tratamiento
farmacolgico
Bioqumica heptica: alterada en casos de congestin
heptica
Glucemia basal: Diagnstico de factores de riesgo
cardiovascular
Tiempos de coagulacin. D-Dmero
Troponinas. Marcador de dao miocrdico y se relacionan
con peor pronstico

Pruebas complementarias
BNP
El BNP (Brain Natriuretic Peptide) o pptido natriurtico cerebral, es una
hormona natriurtica identificada en el cerebro inicialmente, pero que tambin
est presente en el corazn, sobre todo en los ventrculos. Las clulas
cardacas secretan pptidos natriurticos en respuesta a las altas presiones
de llenado ventriculares.
NT pro BNP y BNP son equiparables y difieren en su vida media biolgica:
BNP 25 minutos/ NT pro BNP 60-120 minutos

Pruebas complementarias
NT pro BNP. Justificacin de su determinacin:
1. Valor diagnstico: Elevado valor predictivo
negativo. En niveles < 300 pg/mL VPN 98%
2. Clasificacin: Estratificacin del riesgo en
pacientes con IC
3. Pronstico: sus valores disminuyen en pacientes
con ptima respuesta al tratamiento.
Su determinacin debe ser complementaria y no
sustituir a la evaluacin clnica

Pruebas complementarias
CONDICIONES ASOCIADAS A LA ELEVACIN DE PPTIDOS
NATRIURTICOS
CARDIACAS

NO CARDIACAS

IC sistlica y diastlica
Sndrome coronario agudo
Disfuncin diastlica
Hipertrofia ventricular izquierda
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata constrictiva
Miocarditis
Cardiotoxicidad por antraciclinas
Enfermedad valvular
Fibrilacin auricular
Amiloidosis cardiaca

Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
Hipertensin pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Sndrome de apnea del sueo
Enfermedades pulmonares con
insuficiencia cardaca derecha
Sepsis
Hipertensin arterial
Hemorragia subaracnoidea
Insuficiencia renal
Cirrosis
Hipertiroidismo
Quemaduras

Pruebas complementarias
NIVELES NORMALES O MS BAJOS
DE LO ESPERADO DE NT pro BNP
Obesidad
Insuficiencia mitral aguda
Edema agudo de pulmn de rpida
instauracin
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva

Pruebas complementarias

Electrocardiograma
La presencia de un ECG totalmente normal es muy infrecuente por lo que su
presencia debe hacer replantearse el diagnstico
Las alteraciones son frecuentes sobretodo en pacientes con IC sistlica
Debemos buscar:
-

Identificacin del ritmo

Detectar isquemia miocrdica
Identificar retraso de la conduccin intraventricular que pueda beneficiarse de dispositivos de
resincronizacin
Detectar otras causas de insuficiencia cardaca (ej. Bajos voltajes en el derrame pericrdico,
etc)

Pruebas complementarias
Rx torax:

Cardiomegalia
Lineas de Kerley
Redistribucin vascular: Aumento de la
vascularizacin pulmonar en los vrtices con
respecto a las bases
Infiltrados alveolares perihilares, hilios
desflecados. En casos de edema agudo de
pulmn edema en alas de mariposa.

Una Rx torax normal no descarta el

diagnstico (hasta el 18% de los
pacientes con IC aguda no presentan
signos congestivos radiogrficos)

Valor de la Ecografia pulmonar

La presencia de lneas B, traducen

patologa intersticial, en un paciente con
clnica sugerente traducen ICC

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Identificacin de factores precipitantes

Descompensacin de IC crnica
Infecciones (generalmente respiratorias)
Sndrome coronario agudo
Crisis hipertensiva
Arritmia
Valvulopata
Factores precipitantes no cardiovasculares: incumplimiento teraputico, sobrecarga
de volumen yatrgena, asma, postoperatorio de ciruga mayor, insuficiencia renal,
abuso de alcohol o txicos, dao cerebral severo, feocromocitoma)
Frmacos inadecuados: AINEs, diltiazem verapamilo, antiarrtmicos, antidiabticos
orales (tiazolidindionas)
Sndromes de alto gasto: anemia, sepsis, crisis tirotxica
Otros: taponamiento cardaco, miocarditis aguda, diseccin artica, miocardiopata
postparto
Desconocida

Pruebas complementarias
Ecocardiograma: NO EN URGENCIAS
Debe realizarse en todos los pacientes con el primer episodio de IC ya que nos aporta
informacin sobre el tamao y la funcin ventricular.
La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma bidimensional es del 80%.

Ecocardiografa de orientacin de forma urgente en IC aguda

Valorar datos elementales sobre contractilidad
Identificar lquido en pericardio
Identificar valvulopatas severas
Delimitar el mecanismo cardiognico o no de un estado de
shock de causa indeterminada
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TRATAMIENTO DE LA IC

Escenario clnico

Caractersticas clnicas

EC 1: ICA no
hipotensiva

Presin arterial sistlica 100-140 mm Hg

Sntomas se desarrollan gradualmente, junto con un aumento gradual en el peso corporal
Edema predominantemente sistmico
Edema pulmonar mnimo
Elevacin crnica de la presin de llenado, incluyendo el aumento de la presin venosa y la presin arterial
pulmonar elevada
Manifestaciones de disfuncin de rganos (insuficiencia renal, disfuncin heptica, anemia, hipoalbuminemia)

EC 2: ICA hipotensiva

Presin arterial sistlica < 100 mm Hg

Aparicin repentina o gradual de sntomas
Predominio de signos de hipoperfusin
Edema pulmonar y sistmico mnimo
Elevacin de la presin de llenado
Dos subconjuntos
Hipoperfusin clara o shock cardiognico
No hipoperfusin/shock cardiognico

EC 3: EAP hipertensivo

Presin arterial sistlica >140 mm Hg

Los sntomas se desarrollan repentinamente
Edema pulmonar predominantemente difuso
Edema sistmico mnimo (Paciente euvolmico o hipovolmico)
Elevacin aguda de la presin de llenado a menudo con FEVI conservada
Fisiopatologa vascular

EC 4: ICA y Sd
Coronario Agudo

Signos y sntomas de insuficiencia cardiaca aguda

Evidencia de sndrome coronario agudo
Una elevacin aislada de troponina cardiaca es inadecuada para la clasificacin

EC 5: ICA derecha
aislada

Aparicin repentina o gradual

No edema pulmonar
Disfuncin ventricular derecha
Signos de congestin venosa sistmica

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Tratamiento de la IC. Medidas generales

1. Ubicacin inicial en el nivel asistencial
ms adecuado
2. Monitorizacin de las constantes vitales
y electrocardiogrficas
3. Medidas posturales: Sedestacin, cama
a 45
4. Medicin estricta de la diuresis: valorar
si se precisa colector o sonda urinaria.

Objetivos del tratamiento

Clnicos: Disminuir la disnea y el peso, aumentar la diuresis y
mejorar la oxigenacin
Hemodinmicos: Disminuir la presin capilar pulmonar y
aumentar el gasto cardaco
Analticos. Preservar la funcin renal, normalizar la glucosa y
los trastornos electrolticos y disminuir pptidos natriurticos
De resultado: disminuir la mortalidad a corto y largo plazo, la
estancia hospitalaria en unidades coronarias y la necesidad
de intubacin orotraqueal.

TRATAMIENTO
ESPECFICO
EN ICA

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Oxigenoterapia
Mantener saturacin mayor del 95%
Gafas nasales FiO2 0,24-0,28
Mascarilla venturi (Ventimask) FiO2
0,24-0,5
Reservorio FiO2 0,8
ojo! Precaucin en pacientes EPOC

Ventilacin no invasiva (VNI)

CPAP: PRESIN POSITIVA CONSTANTE EN LA
VIA AEREA
BIPAP: VNI CON DOBLE NIVEL DE PRESIN
INDICADA EN pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda moderada-severa y:
1. Disnea severa con uso de musculatura accesoria o
movimiento abdominal paradjico
2. Frecuencia respiratoria > 25 rpm
3. Deterioro gasomtrico con Sat O2< 90%, pO2 < 60 mm
Hg.

Morfina
Analgsico con efectos ansiolticos y
hemodinmicos (vasodilatador venoso y
ligeramente arterial) y reduce frecuencia
cardiaca
Su indicacin principal es disminuir el
malestar fsico y la ansiedad asociada a
la disnea en la fase inicial de la IC aguda

Diurticos de asa (furosemida)

Producen venodilatacin a los 15 minutos de su administracin iv

Inducen diuresis que se inicia a los 30 min de su administracin,

alcanza el pico a 1-2 horas y dura 4-6 horas

A altas dosis produce estimulacin neurohormonal y aumenta la

produccin de renina y angiotensina II que puede provocar
vasocontriccin arterial

Existe controversia en la dosis a utilizar

El empeoramiento de la funcin renal se asocia a un peor pronstico

Antagonistas vasopresina (tolvaptn)

No comercializado en Espaa para IC
Su administracin aadida al tratamiento de la IC
produce mejora de la disnea y la diuresis sin afectar
negativamente a los electrolitos, la hemodinmica ni a
la funcin renal
Tambin til para el tratamiento de la hiponatremia
No ha demostrado efectos beneficiosos en mortalidad
a largo plazo ni en morbilidad asociada a IC

Vasodilatadores. Nitratos
Producen vasodilatacin arterial coronaria y
venodilatacin con disminucin de precarga y presin
capilar pulmonar, disminuyen las presiones de llenado
en ventrculos y mejoran la congestin pulmonar
De eleccin en las formas normotensivas,
hipertensivas y EAP hipertensivo
La NTG iv, iniciada precozmente disminuye estancia,
mortalidad hospitalaria y necesidad de
procedimientos invasivos

Inotrpicos. Levosimendan
Inotrpico positivo que mejora la contractilidad
miocrdica y produce vasodilatacin arterial y
venosa sistmica, pulmonar y coronaria.
Se han observado mejores efectos en
pacientes con IC crnica grado II-IV de la
NYHA descompensada con PAS>100 mm Hg,
disfuncin sistlica y tratamiento con
betabloqueantes (uso principal en pacientes de urgencias)

Inotrpicos. Dobutamina

Indicada en caso de hipoperfusin

asociada a bajo gasto cardiaco, con
hipotensin leve, presiones de llenado
altas y falta de respuesta a otras medidas

Hay riesgo de aumento de arritmias e

isquemia miocrdica con aumento del
riesgo de mortalidad hospitalaria

Inotrpicos. Dopamina

Dopamina a dosis altas (dosis ) y

noradrenalina se consideran de eleccin en el
tratamiento del shock

Controversia sobre cul utilizar

Se ha observado que la dopamina se asocia a
ms efectos adversos y mayor mortalidad en
pacientes con shock cardiognico.

Vasopresores. Noradrenalina
Estimula receptores alfa adrenrgicos y produce
vasoconstriccin con escaso efecto inotrpico
Se utiliza en situaciones donde la hipotensin
pone en peligro la vida del paciente
Se puede combinar con dobutamina o
levosimendn

TRATAMIENTO
CONCOMITANTE
EN ICA

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IECA y ARA II
En pacientes ya tratados, mantener la misma dosis
En pacientes que no los tomaban, inicio precoz tras la
estabilizacin: 2 da.
Iniciar a bajas dosis y aumentar progresivamente
controlando funcin renal, potasio y tensin arterial
Disminuir dosis o retirarlos en caso de shock,
insuficiencia renal o hiperpotasemia y reiniciar
precozmente tras la estabilizacin (se considera
aceptable aumento de hasta 50% nivel basal de creatinina o
niveles de 3 mg/dL)

Betabloqueantes
En pacientes que los tomaban mantenerlos salvo
contraindicacin
Suspenderlos en: bradicardia, bloqueo AV completo,
shock cardiognico, broncoespasmo, inestabilidad
hemodinmica con signos de bajo gasto
Si no los reciba se recomienda introducirlos antes del
alta. Se recomienda a partir del 4 da tras
estabilizacin y habiendo iniciado previamente IECA/
ARA II

TRATAMIENTO
DE LA
COMORBILIDAD

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Fibrilacin auricular

Primero tratar IC, se considera una respuesta

adaptativa

Para control de frecuencia utilizar: digoxina,

amiodarona y betabloqueantes con precaucin

Considerar cardioversin elctrica urgente en caso

de inestabilidad hemodinmica o sntomas mal
tolerados atribuibles a FA

EPOC
Los pacientes deben recibir tratamiento
broncodilatador y esteroides en el caso de
broncoespasmo
Antibitico en sospecha de infeccin
Incentivar el tratamiento con betabloqueantes
cardioselectivos en pacientes EPOC

Anemia

En pacientes con IC aguda y anemia severa

(Hb<9 g/dL) deben recibir transfusin de
hemates

En urgencias administrar la dosis mnima para

eliminar la sintomatologa

Frmacos a evitar en pacientes con IC

Antiinflamatorios No esteroideos (AINE)
e inhibidores de la ciclooxigenasa
(COX)
Antiarrtmicos de clase I
Antagonistas del calcio (verapamilo,
diltiazem y derivados de la
dihidropiridina de corta accin)
Antidepresivos tricclicos
Corticoides
Litio

The evidence base for many commonly used acute heart failure
treatments is limited with no proven long-term benefits

Group
Diuretics
Vasodilators
IV opiates

Medication
IV loop diuretics

Class of
recommendation
I

Level of evidence
(AC)
B

IV nitrates

IIa

Sodium nitroprusside

IIb

Morphine

IIa

IIa or IIb

Inotropes*

The treatment of acute heart failure remains largely opinion-based

with little good evidence to guide therapy

Intravenous nitratesefficacy and safety still uncertain

A=data

derived from multiple RCTs or meta-analyses; B=data derived from a single RCT or large non-randomized studies;
C=consensus of opinion of the experts and/or small studies, retrospective studies, registries
*Inotropic agents are not recommended unless the patient has hypotension (systolic blood pressure [SBP] <85 mmHg),
hypoperfusion or shock due to safety concerns
IV=intravenous; RCT=randomized controlled trial
Adapted from McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787847