PENDAHULUAN

Kehamilan secara normal akan berada di kavum uteri.

Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa.
Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim, misalnya
dalam tuba, ovarium, atau rongga perut. Akan tetapi, dapat juga
terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa, misalnya dalam
serviks, pars interstisialis tuba, atau dalam tanduk rudimenter
rahim. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba.
Kejadian kehamilan tuba ialah 1 di antara 150 persalinan
(Amerika).

Angka

kejadian

kehamilan

ektopik

cenderung

meningkat.
Kejadian tersebut dipengaruhi oleh faktor sebagai berikut :
1. Meningkatnya prevalensi penyakit tuba karena Penyakit
Menular Seksual (PMS) sehingga terjadi oklusi parsial tuba.
Terjadi salpingitis, terutama radang endosalping yang
mengakibatkan

menyempitnya

lumen

tuba

dan

berkurangnya silia mukosa tuba karena infeksi yang

memudahkan terjadinya implantasi zigot di dalam tuba.
2. Adhesi

peritubal

yang

terjadi

setelah

infeksi

seperti

apendisitis atau endometriosis. Tuba dapat tertekuk atau

lumen menyempit.
3. Pernah

menderita

kehamilan

ektopik

sebelumnya.

Meningkatnya risiko ini kemungkinan karena salpingitis

yang terjadi sebelumnya.
4. Meningkatnya penggunaan kontrasepsi untuk mencegah
kehamilan, seperti AKDR dan KB suntik derivat progestin.
5. Operasi memperbaiki patensi tuba, kegagalan sterilisasi,
dan meningkatkan kejadian kehamilan ektopik.
6. Abortus provokatus dengan infeksi. Makin sering tindakan
abortus provokatus makin tinggi kemungkinan terjadi
salpingitis.

7. Fertilitas yang terjadi oleh obat-obatan pemacu ovulasi,

fertilisasi in vitro.
8. Tumor yang mengubah bentuk tuba (mioma uteri dan
tumor adneksa).
9. Teknik diagnosis lebih baik dari masa lalu sehingga dapat
mendeteksi dini kehamilan ektopik.
IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. Ani Suryani

Umur

25 tahun

Alamat

Jln. Kampung Bunder RT/RW 02/06

Tanjung Jaya Cihampeles Bandung

Pendidikan

SMP

Pekerjaan

IRT

Medrek

0504XXXX

MRS

26 November 2005

Nama Suami

Tn. Ali Sadikin

Pekerjaan

Buruh

Agama

Islam

Bagian Bedah EMG

ANAMNESIS
Dikirim oleh

Dengan keterangan :

Observasi nyeri perut kanan bawah susp

KET
DD/ apendisitis akuta

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

Anamnesa Khusus:
G2P1A0 merasa hamil 2 bulan, mengeluh nyeri perut sejak
+ 3 hari SMRS. Sejak +1 hari SMRS nyeri dirasakan terus
menerus dan makin lama makin bertambah nyeri. Perdarahan

dari jalan lahir dirasakan sejak +1 bulan SMRS, perdarahan

sedikit-sedikit berupa bercak.
Sejak

minggu

SMRS,

perdarahan agak

banyak

membasahi + 1-3 pembalut perhari. Riwayat keluar jaringan

seperti daging, keputihan, nyeri panggul lama, panas badan
disangkal.
RIWAYAT OBSTETRI
1. Bidan, cukup bulan, 4500 gr, spontan, Laki-laki, 6 tahun, hidup
2. Hamil ini
Keterangan tambahan:
Menikah

Ibu, 25 tahun, SMP, IRT

Suami, 28 tahun, SMP, buruh

Kontrasepsi

Jenis Suntik 3 bulan sejak tahun 1999

sampai dengan Januari 2005

Sebab berhenti

Ingin punya anak lagi.

Haid terakhir

27 September 2005, siklus haid 28 hari,

TP

3 Juli 2006

PNC

Keadaan Umum

Komposmentis

Tekanan Darah

100/60 mmHg

Nadi

76x/menit

Pernafasan

20x/menit

Suhu

36,7 C

Jantung

Bunyi jantung murni, reguler

Paru

Sonor VBS kiri = kanan

Refleks

Fisiologis (+/+)

Hepar

Tidak teraba

4-5 hari teratur

STATUS PRAESENS

Lien

Tidak teraba

Edema

-/-

Varices

-/-

Berat badan

45 Kg

Tinggi badan

155 Cm

PEMERIKSAAN LUAR
Abdomen

Agak cembung, lembut

Defans Muscular

PS/PP

-/-

Nyeri Tekan

Fundus Uteri

Tidak teraba

PEMERIKSAAN DALAM
Vulva/vagina

Tidak ada kelainan

Portio

Bentuk dan konsistensi lunak

Nyeri goyang

Corpus uteri

Agak membesar

Parametrium kanan :

Lemas, NT +

Parametrium kiri

Lemas, NT

Cavum Douglasi

Tidak menonjol, NT +

Hb

10,1 gr/dL

Lekosit

8000/mm3

Trombosit

146.000/mm3

Hematokrit

31 %

Test Pack

LABORATORIUM

DIAGNOSIS

Suspek kehamilan ektopik terganggu

RENCANA PENGELOLAAN
-

Infus NaCl 0,9 %

Cross Match, sedia darah

Rencana punksi cavum Douglasi, informed consent

Observasi keadaan umum, tensi, nadi, respirasi, suhu

Observasi
Jam

KU

00:30-00:45

CM

Jam 00:45

T(mmHg) N(x/mnt) R(x/mnt)

100/60

72

Keterangan

20 Pungsi Douglas

Dilakukan punksi douglasi, hasil (+)

Diagnosis
Kehamilan Ektopik Terganggu
Rencana Terapi
-

Laparatomi

informed consent

persiapan operasi

Observasi T, N, R, Perdarahan

Observasi
Jam

KU

T(mmHg) N(x/mnt) R(x/mnt)

Keterangan

00:45-01:45

CM

100/60

76

20

Persiapan

Operasi
Informed Consent
Menunggu Kamar
OK
01:45-02:30

CM

90/60

84

20

Jam 02:30

Ibu dibawa ke OK EMG

Jam 02:40

Ibu tiba di OK EMG, operasi dimulai

DO : Setelah peritoneum dibuka tampak darah dan
bekuan darah mengisi rongga abdomen + 200 cc.
Tuba

kanan

pars

ampularis

berukuran

3x3x4

cm,warna merah keunguan, dengan darah menetes

dari ostium tuba pars abdominalis kanan, kesan
abortus tuba kanan pars ampularis. Diputuskan
untuk melakukan salfingektomi kanan.
Jam 04:00

Operasi selesai
Perdarahan selama operasi + 200 cc
Diuresis selama operasi + 200 cc

Diagnosis PraBedah : Kehamilan Ektopik terganggu

Diagnosis PascaBedah : Abortus tuba kanan pars ampularis
Jenis operasi : Salphingektomi kanan

FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal

Catatan

Instruksi

Jam
26/11/0

Post Operasi

IVFD : RL : 30 gtt/mnt

KU

Amoxycillin 3x1 gr IV

CM

T : 110/60 mmHg R: 16 x/mnt

Metronidazole 2x500 mg IV

N : 84 x/mnt

S : Afebris

Puasa s/d BU (+)

Abdomen :

Datar,

Lembut

Cek Hb post Op, jika < 8 gr

% lakukan transfusi

DM (-), PS/PP (-/-)

NT (-)

Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan

Luka

operasi

tertutup verban
27/11/0

Diuresis : + 200 cc
KU :
CM, baik

Amoxycillin 3x1 gr IV

T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt

Metronidazole 2x500 mg IV

N : 80 x/mnt

S : Afebris

Abdomen :

Datar,

Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan

Lembut
DM (-), PS/PP (-/-)
NT (-)
Luka
:

operasi

tertutup verban
CM, baik

28/11/0

KU

T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt

N : 80 x/mnt

S : Afebris

Abdomen :

Datar,

Amoxycillin 3x1 gr IV
Metronidazole 2x500 mg IV
-

Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan

Lembut
DM (-), PS/PP (-/-)
NT (-)
Luka
:

operasi

tertutup verban
CM, baik

29/11/0

KU

T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt

Amoxycillin 3x1 gr IV
Metronidazole 2x500 mg IV

N : 80 x/mnt

S : Afebris

Abdomen :

Datar,

Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan

Lembut
DM (-), PS/PP (-/-)
NT (-)
:

Luka operasi kering

CM, baik

30/11/0

KU

T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt

N : 80 x/mnt

S : Afebris

Abdomen :

Datar,

Amoxycillin 3x1 gr IV
Metronidazole 2x500 mg IV
-

Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan

Lembut
DM (-), PS/PP (-/-)
NT (-)
Luka operasi kering
Pasien Pulang

PERMASALAHAN
1.

Apa yang menjadi etiologi dan predisposisi pada kasus ini?

2.

Bagaimana Patofisiologi Kehamilan Ektopik Terganggu?

3.

Bagaimana tanda dan gejala yang timbul pada kasus ini?

4.

Bagaimana pengelolaan pilihan operasi pada kasus ini?

5.

Bagaimana sistem pembayaran pasien ini di RSHS?

PEMBAHASAN

1. Apa yang menjadi etiologi dan predisposisi pada kasus

ini?
ETIOLOGI
Segala faktor yang menyebabkan terhambatnya transpor sel
telur yang telah dibuahi melewati tuba falopii memudahkan
implantasi di mukosa tuba mengakibatkan timbulnya kehamilan
ektopik pada tuba.
Faktor-faktor tersebut bisa digolongkan menjadi dua yaitu
Kongenital dan Yang didapat.
Kongenital :
-

Hipoplasia tuba

Tortuosity

Congenital diverticuli

Accessory ostia

Partial stenosis

Yang didapat :
-

Inflamasi

: - PID
- Septic Abortion
- Puerperal Sepsis
- MTP (lntraluminal adhesion)

Pembedahan : - Tubal reconstructive surgery

- Recanalisation of tube

Neoplasma

: - Broad ligament myoma

- Tumor Ovarium

Penyebab lain : -

IUCD

- Endometriosis
- ART (IVF & & GIFT)
- Riwayat ektopik sebelumnya
PREDISPOSISI

Kehamilan secara normal akan berada di kavum uteri.

Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa.
Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim, misalnya
dalam tuba, ovarium, atau rongga perut. Akan tetapi, dapat juga
terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa, misalnya dalam
serviks, pars interstisialis tuba, atau dalam tanduk rudimenter
rahim. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba.
Kejadian kehamilan tuba ialah 1 di antara 150 persalinan
(Amerika).

Angka

kejadian

kehamilan

ektopik

cenderung

meningkat.
Kejadian tersebut dipengaruhi oleh faktor sebagai berikut :
1. Meningkatnya prevalensi penyakit tuba karena Penyakit
Menular Seksual (PMS) sehingga terjadi oklusi parsial tuba.
Terjadi salpingitis, terutama radang endosalping yang
mengakibatkan

menyempitnya

lumen

tuba

dan

berkurangnya silia mukosa tuba karena infeksi yang

memudahkan terjadinya implantasi zigot di dalam tuba.
2. Adhesi

peritubal

yang

terjadi

setelah

infeksi

seperti

apendisitis atau endometriosis. Tuba dapat tertekuk atau

lumen menyempit.
3. Pernah

menderita

kehamilan

ektopik

sebelumnya.

Meningkatnya resiko ini kemungkinan karena salpingitis

yang terjadi sebelumnya.
4. Meningkatnya penggunaan kontrasepsi untuk mencegah
kehamilan, seperti AKDR dan KB suntik derivat progestin.
5. Operasi memperbaiki patensi tuba, kegagalan sterilisasi,
dan meningkatkan kejadian kehamilan ektopik.
6. Abortus provokatus dengan infeksi. Makin sering tindakan
abortus provokatus makin tinggi kemungkinan terjadi
salpingitis.
7. Fertilitas yang terjadi oleh obat-obatan pemacu ovulasi,
fertilisasi in vitro.

10

8. Tumor yang mengubah bentuk tuba (mioma uteri dan

tumor adneksa).
9. Teknik diagnosis lebih baik dari masa lalu sehingga dapat
mendeteksi dini kehamilan ektopik.
Pada pasien ini, etiologi dari KET yang paling memungkinkan
adalah infeksi. Faktor predisposisi yang terdapat pada pasien ini
adalah tingkat pendidikan dan tingkat sosial ekonomi yang
rendah mengakibatkan kurangnya pengetahuan pasien akan
higiene

diri dan lingkungan. Latar belakang tersebut dapat

mempertinggi resiko terjadinya infeksi.

2. Bagaimana patofisiologi KET?
Telur yang telah dibuahi dapat bernidasi di daerah mana
saja di dalam tuba, sehingga dapat menyebabkan timbulnya
kehamilan ampula, isthmus, dan interstitial. Kehamilan tuba
paling sering terjadi di daerah ampula. Reaksi hormon yang
terjadi pada tubuh ibu sama dengan yang terjadi pada kehamilan
normal. Rahim menjadi lembut dan sedikit membesar karena
proses

hipertrofi

dan

hyperplasia

dari

sel-sel

miometrial.

Glandula endometrium memperlihatkan suatu pola histologi

atipikal

yang

disebut

dengan

Arias-Stella

phenomenon.

Karakterisitiknya adalah : hiperplasia sel-sel glandular, glandula

yang padat dan hipersekresi, nukleus

besar iregular dan

hiperkromatik, vakuola yang banyak, dan hilangnya polarisasi

sel. Reaksi Arias-Stella ini tidak spesifik unutk kehamilan ektopik.
Akan tetapi, dengan adanya reaksi arias-stella disertai dengan
tidak adanya vili korion pada kuretase endometrium, sangat
dicurigai sebagai kehamilan extrauterin. Bila ditemukan vili
korion, secara histologis diagnosis pasti dapat ditegakkan yaitu
kehamilan ektopik (utopik).
Stroma endometrium berubah menjadi jaringan desidual
yang

berisi

sel-sel

polihidral

11

besar

dengan

nukleus

yang

hiperkromatik. Pada saat kadar hormon kehamilan menurun,

berakibat

disintegrasi

desidua

secara

bertahap

yang

menimbulkan perdarahan jalan lahir ringan, kadang-kadang

hebat yang terjadi pada kehamilan ektopik. Perdarahan jalan
lahir pada kehamilan tuba berasal dari uterus. Pada beberapa
kasus, jaringan desidua

dapat secara tiba-tiba luruh dan

ditemukan sebagai jaringan pipih, segitiga, dan berwarna cokelat

kemerahan, yang disebut decidual cast.
Penyebab tertinggi KET adalah salpingitis. Salpingitis dapat
mengganggu perjalanan ovum dengan cara
1. Mempersempit diameter tuba fallopi dengan penggabungan
lipatan-lipatan dalam tuba
2. Memerangkap embrio di dalam kantung yang dibentuk dari
perlekatan di dalam tuba
Nyeri abdomen yang menyebar biasanya disebabkan oleh
rupturnya kehamilan ektopik dan perdarahan intraperitonial.
Sakit yang dirasakan hebat. Nyeri pundak juga menjadi indikasi
tidak langsung dari perdarahan intraperitonial. Akumulasi darah
dalam regio subdiafragma merangsang nervus phrenicus dan
menciptakan nyeri yang terlokalisir pada pundak. Nyeri yang
terlokalisir dapat juga disebabkan karena distensi tuba falopi.
Harus

ditekankan,

pathognomonis

yang

bahwa

dapat

tidak

digunakan

ada

nyeri

untuk

yang

menegakkan

diagnosa kehamilan ektopik. Nyeri yang dirasakan dapat tiba-tiba

atau progresif, atau terus-menerus atau intermiten.
Menurut Stabile (1996) : Jika seorang pasien yang hamil
minggu-minggu
perdarahan

awal

jalan

mengeluhkan

lahir

yang

sedikit

hebat,

nyeri

kehamilan

disertai
probable

intrauterine, namun jika nyeri hebat disertai perdarahan ringan,

lebih mungkin terjadi kehamilan ektopik.
Diskolorasi

kebiruan

pada

kulit

di

sekitar

umbilikus

disebabkan oleh adanya perdarahan di rongga peritonium.

12

Ada

beberapa

teori

yang

pernah

diungkapkan

oleh

beberapa ahli mengenai terjadinya KET :

1. Telur yang telah dibuahi berjalan lambat di tuba Fallopi,
sehingga pada saat implantasi (7 hari setelah pembuahan),
embrio masih berada di dalam tuba Fallopi. Oleh karena
itu, embrio bernidasi di luar cavum uteri. Kemungkinan
penyebab

lambatnya

perjalanan

telur

adalah

ketidakseimbangan hormon. Tingginya kadar Estrogen atau

Progesteron dapat mengganggu kontraksi tuba Fallopi.
Kontraksi diperlukan untuk membantu menggerakan telur
di sepanjang tuba.
2. Abnormal embrio, yaitu kelainan jumlah kromosom. Hal ini
mengakibatkan terganggunya kemampuan embrio berjalan
di sepanjang tuba.
3. Bagaimana tanda dan gejala yang terlihat pada kasus
ini?
Kehamilan

tuba

tidak

dapat

mencapai

cukup

bulan,

biasanya berakhir pada minggu ke-6-12, yang paling sering

antara minggu ke-6-8.
Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara, yaitu: abortus tuba
dan ruptur tuba.
Abortus tuba
Oleh karena telur bertambah besar menembus endosalping
(selaput lendir tuba), masuk ke lumen tuba dan dikeluarkan ke
arah

infundibulum.

Hal

ini

terutama

terjadi

kalau

telur

berimplantasi di daerah ampula tuba. Di sini biasanya telur

tertanam kolumnar karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi
dan banyak. Lagi pula di sini, rongga tuba agak besar hingga.
telur mudah tumbuh ke arah rongga. tuba dan lebih mudah
menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba.

13

Abortus tuba kira-kira terjadi antara minggu ke-6-12.

Perdarahan yang timbul karena abortus keluar dari ujung
tuba

dan

mengisi

kavum

Douglas,

terjadilah

hematokel

retrouterin. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena perlekatanperlekatan

hingga

darah

terkumpul

di

dalam

tuba

dan

menggembungkan tuba, yang disebut hematosalping.

Ruptur tuba
Telur menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritoneum.
Hal ini terutama terjadi kalau implantasi telur dalam istmus tuba.
Pada peristiwa ini, lipatan-lipatan selaput lendir tidak
seberapa, jadi besar kemungkinan implantasi interkolumnar.
Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan
pertumbuhan ke arah rongga tuba kecil karena rongga tuba
sempit. Oleh karena itu, telur menembus dinding tuba ke arah
rongga perut atau peritoneum.
Ruptur pada istmus tuba terjadi sebelum minggu ke-12
karena dinding tuba di sini tipis, tetapi ruptur pada pars
interstisialis terjadi lambat kadang-kadang baru pada bulan ke-4
karena di sini lapisan otot tebal.
Ruptur bisa terjadi spontan atau violent, misalnya karena
periksa dalam, defekasi, atau koitus. Biasanya terjadi ke dalam
kavum peritoneum, tetapi kadang-kadang ke dalam ligamentum
latum kalau implantasinya pada dinding bawah tuba.
Pada ruptur tuba seluruh telur dapat melalui robekan dan
masuk ke dalam kavum peritoneum, telur yang keluar dari tuba
itu sudah mati.
Bila hanya janin yang melalui robekan dan plasenta tetap
melekat pada dasarnya, kehamilan dapat berlangsung terus dan
berkembang sebagai kehamilan abdominal. Oleh karena pada
awalnya merupakan kehamilan tuba dan baru kemudian menjadi
kehamilan

abdominal,

kehamilan

14

ini

disebut

kehamilan

abdominal sekunder. Plasentanya kemudian dapat meluas ke

dinding belakang uterus, ligamentum latum, omentum, dan usus.
Jika insersi dari telur pada dinding bawah tuba, ruptur
terjadi ke dalam ligamentum latum. Kelanjutan dari kejadian ini
ialah telur mati dan terbentuknya hematom di dalam ligamentum
latum atau kehamilan berlangsung terus di dalam ligamentum
latum.
Kehamilan tuba abdominal ialah kehamilan yang asalnya
pada ujung tuba dan kemudian tumbuh ke dalam kavum
peritoneum.
Yang dinamakan kehamilan tuba-ovarial ialah kehamilan
yang asalnya ovarial atau tuba, tetapi kemudian kantongnya
terjadi dari jaringan tuba maupun ovarium.
Gejala-gejala
Kehamilan ektopik biasanya baru memberikan gejala-gejala yang
jelas dan khas kalau sudah terganggu dan kehamilan ektopik
yang masih utuh, gejala-gejalanya sama dengan kehamilan
muda yang intrauterin.
Kalau
biasanya

kita

yang

bicara

tentang

dimaksud

gejala

ialah

kehamilan

kehamilan

ektopik

ektopik

yang

terganggu.
Kisah yang khas dari kehamilan ektopik terganggu ialah
seorang wanita yang sudah terlambat haidnya, sekonyongkonyong nyeri perut kadang-kadang jelas lebih nyeri sebelah kiri
atau sebelah kanan. Selanjutnya, pasien. pusing dan kadangkadang pingsan, sering keluar sedikit darah per vaginam.
Pada pemeriksaan didapatkan seorang wanita yang pucat
dan gejala-gejala syok. Pada palpasi perut ternyata tegang dan
pemeriksaan
digerakkan

dalam
atau

sangat

pada

nyeri,

perabaan

terutama
kavum

kalau

Douglas

posterior); mungkin juga teraba tumor yang lunak kenyal.

15

serviks
(forniks

Jadi, gejala-gejala yang terpentingadalah :

1. Nyeri perut-Gejala ini paling sering dijumpai dan terdapat
pada hampir semua penderita. Nyeri perut dapat unilateral
atau bilateral di abdomen bawah, Kadang-kadang terasa
sampai daerah abdomen atas.
Bila kavum abdomen terisi darah lebih dari 500 ml, akan
menyebabkan perut tegang, nyeri tekan abdomen, distensi
usus, dan kadang-kadang nyeri menjalar ke bahu dan leher
karena. adanya rangsang darah pada diafragma.
Nyeri tekan dapat terjadi pada palpasi abdomen ataupun
pada periksa dalam, yang kadang-kadang pada periksa
dalam ditemukan nyeri goyang, yang didapat dengan cara
menggerakkan porsio.
2. Amenore-Walaupun amenore sering dikemukakan dalam
anamnesis, kita tidak boleh menarik kesimpulan bahwa
kehamilan ektopik tidak mungkin kalau gejala ini tidak ada.
Lebih-lebih

pada

memperhatikan

wanita

haidnya,

Indonesia
perdarahan

yang

kurang

patologis

yang

disebabkan oleh kehamilan ektopik tidak jarang dianggap

haid biasa.
3. Perdarahan per vaginam-Dengan matinya telur desidua yang
mengalami degenerasi dan nekrosis, selanjutnya dikeluarkan
dalam bentuk perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya
sedikit, namun perdarahan yang banyak dari vagina harus
mengarahkan pikiran kita ke abortus biasa.
4. Syok karena hipovolemi-Tanda syok lebih jelas bila pasien
duduk, juga terdapat oliguri.
5. Pembesaran

uterus-Pada

membesar

juga

kehamilan,

tetapi

kehamilan

karena
pada

pengaruh

umumnya

16

ektopik

uterus

hormon-hormon

sedikit

lebih

kecil

dibandingkan dengan uterus pada kehamilan intrauterin

yang sama umurnya.
6. Tumor dalam rongga panggul-Dalam rongga. panggul dapat
teraba tumor lunak kenyal yang disebabkan oleh kumpulan
darah di tuba dan sekitarnya.
7. Perubahan darah-Dapat diduga bahwa kadar hemoglobin
turun pada kehamilan ektopik terganggu karena perdarahan
yang banyak ke dalam rongga perut.
Akan

tetapi,

kita

harus

insaf

bahwa

turunnya

Hb

disebabkan darah diencerkan oleh air dari jaringan untuk

mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu
1-2 hari. Oleh karena itu, mungkin pada pemeriksaan Hb
yang pertama-tama kadar Hb belum seberapa turunnya
maka

kesimpulan

adanya

perdarahan

didasarkan

atas

penurunan kadar Hb pada pemeriksaan Hb yang berturutturut. Perdarahan juga menimbulkan naiknya angka leukosit,
yaitu pada perdarahan yang hebat angka leukosit tinggi,
sedangkan pada perdarahan sedikit demi sedikit leukosit
normal atau hanya naik sedikit.
Diagnosis Banding
Kehamilan ektopik terganggu harus dibedakan dari :
1. Radang alat-alat dalam panggul, terutama salpingitis.
2. Abortus biasa.
3. Perdarahan karena pecahnya kista folikel atau korpus
luteum.
4. Kista torsi atau apendisitis.
5. Gastroenteritis.
6. Komplikasi AKDR.
Untuk membedakan dengan salpingitis dapat dikemukakan :
1. Pada

salpingitis

pernah

ada

sebelumnya.

17

serangan

nyeri

perut

2. Nyeri bilateral.
3. Demam.
4. Tes kehamilan yang positif menunjuk ke arah kehamilan
ektopik, yang negatif tidak ada artinya.
Pada abortus biasa, perdarahan lebih banyak dan sering
ada pembukaan serta uterus biasanya besar dan lunak.
Perdarahan karena pecahnya kista folikel atau korpus
luteum tak dapat dibedakan, tetapi bukan merupakan persoalan
penting karena harus dioperasi juga.
Pada kista torsi ditemukan massa yang lebih jelas,
sedangkan pada kehamilan tuba batasnya tidak jelas. Nyeri pada
apendisitis sering lokasinya lebih tinggi, yaitu di titik McBurney.
Untuk membantu diagnostik dapat dilakukan :
1. Tes kehamilan-Kalau positif maka ada kehamilan.
Tes kehamilan yang sensitif adalah cara imunoasai dan Elisa.
2. Douglas

punksi

(kuldosentesis)-jarum

besar

yang

dihubungkan dengan spuit ditusukkan ke dalam kavum

Douglas di tempat kavum Douglas menonjol ke forniks
posterior.
Jika terisap darah, ada 2 kemungkinan yang akan terjadi,
yaitu :
a. Adanya

darah

mengakibatkan

dalam
terjadinya

kavum

Douglas,

perdarahan

dalam

yang
rongga

perut.
b. Tertusuknya vena dan terisapnya darah vena dari daerah
tersebut.
Oleh karena itu, untuk mengatakan bahwa Douglas punksi
positif, artinya adanya perdarahan dalam rongga perut dan
darah yang diisap mempunyai sifat berwama merah tua,
tidak membeku setelah diisap, dan biasanya di dalam
terdapat gumpalan-gumpalan darah yang kecil.

18

Jika darah kurang tua warnanya dan membeku, darah itu

berasal dari vena yang tertusuk.
3. Ultrasonograf :
a. Bila

dapat

dilihat

kantong

kehamilan

intrauterin,

kemungkinan kehamilan ektopik sangat kecil.

Kantong kehamilan. intrauterin sudah dapat dilihat
dengan ultrasonografi pada kehamilan 5 minggu. Mencari
kehamilan ektopik pada kehamilan 5 minggu lebih sulit
dibandingkan dengan kehamilan intrauterin.
Combined
intrauterin,

pregnancy,
yang

juga

yaitu
terdapat

terjadi

kehamilan

kehamilan

ektopik.

Kejadian ini kemungkinannya sangat kecil.

b. Bila terlihat gerakan jantung janin di luar uterus, yang
merupakan bukti pasti kehamilan ektopik.
c. Massa di luar kavum uteri belum tentu suatu massa dari
kehamilan ektopik.
d. Kavum uteri kosong dengan kadar -hCG di atas 6.000
mIU/ml kemungkinan adanya kehamilan ektopik sangat
besar.
Mencari

kantong

kehamilan

di

luar

rahim

secara

ultrasonografi sangat membantu, tetapi kadang-kadang

sulit. Secara empiris, kadar -hCG dipakai dengan cara
menduga adanya kehamilan ektopik dalam mernbantu
keadaan seperti ini.
4. Laparoskopi-Sistem optik dan elektronik dapat dipakai untuk
melihat organ-organ di panggul.
Keuntungan laparoskopi dibanding ultrasonografi adalah
laparoskopi dapat melihat keadaan rongga pelvis secara a
vue, ketepatan diagnostik lebih tinggi dan kerugiannya lebih
invasif dibandingkan dengan ultrasonografi.

19

Laparoskopi maupun ultrasonografi akan sangat berguna

bila

dilakukan

oleh

tenaga

yang

telah

mempunyai

pengalaman.
Berdasarkan anamnesis, pasien mengalami gejala-gejala, yaitu :
1. Amenore : dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit
2. Perdarahan : dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit berupa bercak-bercak, dan bertambah banyak
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
3. Nyeri perut bawah : dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit dan makin lama makin bertambah sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Dirasakan di perut sebelah
kanan bawah
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda :
1. Abdomen agak cembung, lembut
2. Nyeri tekan pada abdomen
3. Corpus Uteri agak membesar
4. Parametrium kanan bawah lemas, dan nyeri tekan
5. Cavum Douglas tidak menonjol, tetapi terdapat nyeri tekan
Dari pemerikasaan penunjang didapatkan :
1. Dilakukan tes kehamilan (test pack) : dengan hasil positif
2. Dilakukan Douglas Punksi (DP) dengan hasil positif.
Douglas Punksi adalah suatu pemeriksaan untuk mengetahui
keadaan Cavum Douglas dalam keadaan kosong atau berisi.
Hasil positif menunjukkan bahwa adanya perdarahan dalam
rongga perut dan darah yang diisap mempunyai sifat
berwama merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan
biasanya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah yang
kecil.

20

Teknik Douglas Punksi : jarum besar yang dihubungkan

dengan spuit ditusukkan ke dalam kavum Douglas di tempat
kavum Douglas menonjol ke forniks posterior.
4. Bagaimana pengelolaan pilihan operasi pada pasien
ini?
Prognosis
Prognosis baik bila kita dapat, menemukan kehamilan ektopik
secara

dini.

Keterlambatan

diagnosis

akan

menyebabkan

prognosis buruk karena bila perdarahan arterial yang terjadi di

intraabdomen tidak segera ditangani, akan mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik.
Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian. yang
penting maka diagnosis harus dapat ditentukan dengan cepat
dan persediaan darah untuk transfusi harus cukup, begitu pula
antibiotik.
Pengobatan
Segera dilakukan operasi, yaitu salpingektomi atau salpingostomi
dengan

pemberian

transfusi

darah.

Operasi

tidak

usah

ditangguhkan sampai syok teratasi, asal transfusi sudah jalan,

operasi dapat dimulai dengan segera.
Ada 2 jenis pilihan operasi yang dapat dilakukan pada kasus
KET :
1. Salpingotomi dan Salpingostomi
2. Salpingektomi
Indikasi Salpingotomi dan Salpingostomi :
1. Untuk menjaga dan memelihara kesempatan pasien untuk
bereproduksi
2. Untuk menjaga stabilitas hemodinamik
3. Ukuran kehamilan kurang dari 5 cm
4. Lokasi harus di ampula, infundibular atau isthmus

21

Indikasi Salpingektomi :
1. HCG > 15000
2. Pernah terjadi kehamilan ektopik sebelumnya
3. Ukuran kehamilan ektopiknya lebih dari 5 cm
Menurut kami pilihan tindakan salpingektomi pada pasien ini
dinilai kurang tepat, karena ukuran dari kehamilan ektopik
kurang dari 5 cm. Pada pasien ini memiliki prognosis yang baik,
karena kehamilan ektopik ditemukan cukup dini sehingga belum
berakibat fatal bagi ibu.

5. Bagaimana sistem pembayaran pasien ini di RSHS?

Pasien ini kesulitan dalam pembayaran perobatan selama
di RSHS karena memiliki tingkat sosioekonomi yang rendah. Hal
ini dapat terlihat dari suami yang bekerja tidak menentu menjadi
tukang ojek dan istri yang juga tidak bekerja. Namun pasien
harus segera dilakukan tindakan yaitu salphingectomy atas
indikasi kehamilan ektopik terganggu. Pihak RSHS mengajurkan
agar pasien mendaftarkan diri menjadi anggota askes gakin.
Askes Gakin (Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin) adalah
asuransi kesehatan yang ditujukan untuk keluarga miskin yang
betul-betul tidak mampu dan sangat membutuhkan pelayanan
kesehatan.

Askes

kebijaksanaan

Gakin

pemerintah

berlaku
1

sejak

Januari

2005

dikeluarkannya
tentang

JPKKM

(Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Miskin).

Syarat untuk menjadi askes gakin adalah :
1. Mempunyai surat keterangan tidak mampu (dari kelurahan
atau kecamatan) atau kartu sehat.
2. Surat rujukan dari rumah sakit pemerintah tingkat B.
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Kartu Keluarga (KK)

22

Dengan

menjadi

anggota

Askes

Gakin,

pasien

akan

terbebas dari segala bentuk biaya. Fasilitas yang diberikan :

1. Bebas biaya rawat inap : kelas 3
2. Bebas biaya obat-obatan : dengan obat yang terdaftar
pada DPHO (Daftar dan Plafon Harga Obat) PT.Askes
3. Bebas biaya pemeriksaan penunjang : kecuali MRI dan CTScan
4. Bebas biaya pelayanan
5. Bebas biaya operasi : kecuali pemasangan pen
Apabila pasien datang belum terdaftar sebagai anggota
Askes Gakin, maka pasien tersebut diberi waktu untuk mengurus
surat-surat yang diperlukan selama 2x24 jam untuk yang
bertempat tinggal di wilayah Bandung dan sekitarnya, dan 3x24
jam untuk yang bertempat tinggal jauh, seperti Indramayu,
Ciamis, dll.

23

DAFTAR PUSTAKA
1.

Cunningham FG, Mac Donald PC, Grant NF, Leveno KJ,

Gilstrap LC, Hankins GVD, Clarck SL. Williams Obstetrics, Ed.
21, Prentice-Hall International, Inc. USA. 2002.

2.

Cunningham FG, Mac Donald PC, Grant NF, Leveno KJ,

Gilstrap LC, Hankins GVD, Clarck SL. Williams Manual of
Obstetrics, Ed. 21, Prentice-Hall International, Inc. USA.
2003.

3.

Wirakusumah

FF.

Kelainan

tempat

kehamilan,

Obstetri

Patologi ilmu kesehatan reproduksi. EGC. 2005

4.

Klentzeris LD. Ectopic Pregnancy, Gynaecology

5.

Vicken Sepilian. www.e-medicine.com/Excerpt from Ectopic

Pregnancy

6.

R Daniel Braun. www.e-medicine.com/Surgical Management

of Ectopic Pregnancy

7.

Verena T Valley. www.e-medicine/Ectopic Pregnancy

24