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RES
UMEN
ABSTRACT
Acute liver failure (ALF) is a catastrophic multiorgan syndrome occurring in previously healthy individuals that is characterized by
severe hepatocellular dysfunction. The cause varies geographically
and socioeconomically. Hepatitis viruses are the most common
cause in the developing world; whereas drug induced ALF predominates in the United States and Europe. The clinical syndrome is the
same, regardless of the cause. It has a unique combination of rapidly
progressive, severe multiple organ failure, unpredictable and often
devastating complications. Improved medical management and
emergent orthotopic liver transplantation have improved overall
patient survival.
b s clave.
v . Falla heptica aguda. Trasplante de hgado.
Palabras
Virus de la hepatitis.
e words.
s Acute liver failure. Liver transplantation. Hepatitis
Key
virus.
CONCEPTOS ACTUALES
DEFINICIN
La insuficiencia heptica aguda (IHA) es una enfermedad multiorgnica de etiologa diversa caracterizada
por un sbito y grave dao heptico; asociada a una elevada morbimortalidad, con incidencia de uno a seis casos
por milln por ao. Su historia natural es variable, el sustrato fisiopatolgico fundamental es una intensa respuesta inflamatoria sistmica que evoluciona a disfuncin orgnica mltiple de no controlarse. La sobrevivencia de
acuerdo con diferentes estudios es de 10 a 90%. Para su
manejo se requiere un abordaje integrado y multidisciplinario que debe implementarse en la Unidad de Terapia
Intensiva (UTI) y al momento la IHA es la principal indicacin de trasplante heptico.1,2
El objetivo del presente trabajo es revisar los conceptos actuales relacionados con la IHA.
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Carrillo-Esper R, et al.
Antiepilpticos
Fenitona
Valproato
Carbamazepina
Antituberculosis
Isoniazida
Isoniazida ms otro
frmaco antituberculoso
Otros frmacos
Propiltioracilo
Disulfuram
Halotano
Hierbas
Amitriptilina
Nefazodona
Metrotexate
Troglitazona
Metildopa
Azatioprina
Aguda:
Subguda:
O
O O O
O O O O O
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O O O O O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O O O O
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O O O O O O O O O O O
O O O O O O O
O O O
Antibiticos
Nitrofurantona
Ketoconazol
Amoxicilina-clavulanato
Trimetoprim-sulfametoxazol
Minociclina
Estatinas
Atorvastatina
Cerivastatina
Simvastatina
De acuerdo con Bernuau4 la IHA se clasifica en fulminante y subfulminante. En nios hay que tomar en consideracin que la encefalopata es un evento tardo o no
presente por lo que la definicin no depende de este sntoma sino ms bien de la gravedad de la coagulopata.
Etiologa
Venenos:
Amanita phalloides.
La etiologa de la IHA vara de acuerdo con la serie reportada y ha evolucionado al paso del tiempo.
En los aos 60s la causa ms frecuente era la hepatitis A y B, pero desde la introduccin del paracetamol
como medicamento de venta sin receta ste ha ocupado uno de los primeros lugares; en Estados Unidos
representa 50%, en Reino Unido 54% y en Francia 2%
de los casos de IAH. 5 En general la etiologa se puede
clasificar en:
AINEs
Diclofenaco
Bromfenaco
Ibuprofeno
Hepatitis autoinmune.
Sndrome de Budd-Chiari.
Insuficiencia heptica aguda asociada al embarazo:
Hgado graso del embarazo.
Sndrome de HELLP.
Enfermedad de Wilson.
Cncer metastsico.
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Hipoperfusin esplcnica.
Hepatitis isqumica.
Golpe de calor.
Indeterminada.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la IHA es compleja pero est en
estrecha relacin con la necrosis y/o apoptosis de los hepatocitos, inducidas por diferentes vas moleculares (Figura 2). El mecanismo de necrosis se caracteriza por deplecin de ATP, edema cerebral, despolarizacin mitocondrial y ruptura de membrana celular; en cambio, en la
apoptosis hay preservacin del ATP con activacin de caspasas, condensacin de cromatina, degradacin del DNA
y reabsorcin de los componentes celulares.6,7
La necrosis y apoptosis de los hepatocitos activa a las
clulas de Kupffer y a la respuesta inmune innata, lo que
desencadena una intensa respuesta inflamatoria sistmica que a travs de diferentes mediadores humorales y
celulares induce disfuncin orgnica mltiple; como parte
del sndrome de IHA los siguientes son fundamentales:
r o a l r. Las alteraciones hemodinmicas que
Cardiovascular.
se presentan en la IHA se asocian a niveles elevados
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Carrillo-Esper R, et al.
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Tiempo de protrombina/INR
Biometra hemtica
Marcadores autoinmunes
Prueba de embarazo
Nivel de ceruloplasmina
Hemocromatosis
Alfa-1-antitripsina
Fenotipo y nivel
Anti-HIV
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Carrillo-Esper R, et al.
Indicacin
Efectos adversos
Plasmafresis
LPAT
Trombosis
Crioprecipitados
cido aminocaproico
Plaquetas
Reacciones transfusionales
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Figura 3. Algoritmo de evaluacin de hipertensin intracraneana en pacientes con insuficiencia heptica aguda. PIC: presin intracraneana.
SatjO2: saturacin de oxgeno venoso yugular. GC: gasto cardiaco. PAM: presin arterial media. SatvO 2: saturacin venosa central de
oxgeno. PaCO2: presin arterial de bixido de carbono. IHA: insuficiencia heptica aguda.
82
Objetivo
7.35-7.4
> 90 mmHg
30-32 mmHg
70-110 mg/dl
140-150 meq/L
< 36.5 oC
> 65 mmHg
65-80%
Carrillo-Esper R, et al.
Figura 4. Algoritmo para el manejo de hipertensin intracraneana en pacientes con insuficiencia heptica aguda. PIC: presin intracraneala.
HFVVC: hemofiltracin vena-vena continua. OVY: oximetra venosa yugular. PAM: presin arterial media. PPC: presin de perfusin
cerebral. SatyO2: saturacin yugular venosa de oxgeno.
Tabla 4. Medicamentos recomendados para el manejo del edema cerebral e hipertensin intracraneana en la insuficiencia heptica
aguda.
Agente/Maniobra
Dosis
Efectos adversos
Manitol
Deshidratacin, hiperosmolaridad y
toxicidad renal
Solucin salina
hipertnica
Deshidratacin e hiperosmolaridad
Barbitricos
Sedantes
Indometacina
Hipotermia
Propofol
Bolos de 25 mg IV
32-33 oC
Vasopresores
i f
inmune
n
e
Disfuncin
Los procesos infecy sepsis.
ciosos son frecuentes en el paciente con IHA. Son factores de riesgo independiente de muerte, mal pronstico
83
y baja tasa de xito del trasplante heptico. La infeccin bacteriana representa entre 10 y 37% de los casos y Candida llega a ocupar hasta 30%. En un buen
nmero de pacientes el cuadro infeccioso inicial no da
mayor sintomatologa y en estos casos la evolucin es
rpida y una vez diagnosticada es de difcil control.
Algunos reportes ante la elevada prevalencia de esta
complicacin recomiendan el uso de antibiticos y
antimicticos profilcticos, ya que reducen hasta en
20% la incidencia de infecciones. Una vez que se diagnostica el proceso infeccioso deber de investigarse su
origen y las bacterias y hongos involucrados. Es recomendable iniciar con la terapia anticipatoria con tcnica de descalamiento que incluye antibiticos de amplio espectro y antimicticos. En caso de sepsis grave
y choque sptico es recomendable implementar los
paquetes de manejo recomendados por la campaa
para incrementar la sobrevivencia en sepsis.41,42
er p a n
i
. El inicio temprano de una te Terapia
nutricional.
rapia nutricional asegura una mejor evolucin de los
enfermos con IHA. Estos enfermos se caracterizan por
cursar con un estado hipercatablico, hiperamonemia,
disminucin de su capacidad gluconeognica, deficiencia vitamnica y desbalance hormonal. Tienden fcilmente a la hipoglucemia, por lo que requieren de infusin continua de glucosa intravenosa. El plan nutricional ir encaminado a dar un aporte calrico de 20 a
25 kcal/kg/da en la fase inicial con escalamiento progresivo, y una vez estable el paciente incrementarlo
de 25 a 30 kcal/kg/da, tomando en cuenta que los
requerimientos calricos basales se incrementan de 20
a 25% en relacin con la respuesta inflamatoria sistmica con la que cursan los enfermos. Se recomienda
dar un aporte nitrogenado de 1 a 1.5 g/kg/da monitoreando estrechamente los niveles de amonio y el balance nitrogenado. En caso de que los niveles de amonio se incrementen a ms de 150 umol/L, es recomendable disminuir la carga proteica. El plan de la terapia
nutricional debe incluir el aporte de vitaminas del complejo B, vitamina C y K, oligoelementos, cidos grasos
esenciales y antioxidantes. En relacin con el aporte
de aminocidos es recomendable iniciar con aminocidos de cadena ramificada para posteriormente, y de
acuerdo con la evolucin del enfermo, suplementar
con aminocidos cristalinos. Es preferible la va enteral (de preferencia a travs de una sonda pospilrica)
a la parenteral para el aporte de la terapia nutricional.
Los probiticos y prebiticos no han mostrado que mejoren la sobrevida en estos enfermos pero de acuerdo
con algunos estudios puede disminuir el riesgo de
84
desarrollar infecciones. En enfermos sometidos a terapia de reemplazo renal y/o heptica deber de ajustarse la dosis de aminocidos y vitaminas. El monitoreo de la terapia nutricional es fundamental, adems
del balance nitrogenado y los niveles de amonio se
debe incluir el sndrome de realimentacin. Durante la
terapia nutricional enteral deber de monitorearse la
tolerancia con base en la presencia de vmito, distensin abdominal, diarrea y residuo. En caso de alteraciones en el peristaltismo e leo se podrn iniciar procinticos del tipo de la eritromicina o metoclopramida.43-46
Trasplante heptico
El trasplante heptico ortotpico, ya sea de cadver o
de donador vivo relacionado, es el nico procedimiento
que asegura un incremento significativo en la sobrevivencia en los pacientes que desarrollan IHA. En las tablas 5 y 6
se muestran los criterios e indicaciones para trasplante heptico ortotpico en IHA. Los sistemas de reemplazo heptico a base de albmina y adsorcin (como el sistema MARS
y Prometheus) estn indicados como puente para trasplante ya que per se no mejoran la sobrevida.47-50
A pesar de ser la mejor opcin para asegurar la sobrevivencia en la IHA, el trasplante heptico se realiza poco
en esta entidad como lo mostr un estudio en el que slo
384 de 6,362 trasplantes de hgado se realizaron en enfermos con IHA. La sobrevida a un ao es de 82% cuando
se realiza en este escenario, a diferencia de 88% cuando
se realiza en enfermos portadores de una hepatopata crnica. Ostapowicz21 estudi la evolucin de 135 enfermos
con IHA sometidos a trasplante de hgado, el tiempo de
Tabla 5. Criterios de inclusin y exclusin para trasplante en
insuficiencia heptica aguda.
Criterios de exclusin:
Edad mayor a 70 aos.
Algunos cnceres distintos al de hgado.
Insuficiencia cardiaca o pulmonar severa o
falla orgnica mltiple.
Infeccin severa.
Choque sptico no controlado.
Muerte cerebral.
Criterios de inclusin:
Edad mayor de 18 aos.
Esperanza de vida sin trasplante menor a siete das.
Inicio de encefalopata en las primeras ocho semanas de
sntomas de enfermedad heptica.
Ausencia de enfermedad heptica preexistente.
Por lo menos uno de los siguientes: dependencia de
ventilacin mecnica, terapia de reemplazo renal o INR > 2.
Carrillo-Esper R, et al.
Tabla 6. Criterios de Kings College para determinar mortalidad o necesidad de trasplante en insuficiencia heptica aguda.
Paracetamol
No paracetamol
espera fue de 3.5 das, 66% fue trasplantado, 22% falleci antes del trasplante, y 12% se recuper espontneamente. La evolucin del trasplante heptico de donador
vivo vs. el de donador cadavrico es la misma.51
El trasplante de hepatocitos, el xenotrasplante y los
dispositivos basados en lneas celulares de hepatoblastoma no han mostrado que mejoren la sobrevida en pacientes con IHA.52,53
IHA secundaria por paracetamol
LA IHA inducida por paracetamol es la causa farmacolgica ms comnmente reportada, representa hasta
39% de los casos en algunas series. El dao heptico se
caracteriza por una presentacin hiperaguda que produce falla multiorgnica rpidamente progresiva. La toxicidad es dosis dependiente y est en relacin con su metabolito activo, N-acetil-p-benzioquiniona imina. La N-acetilcistena (NAC) es una terapia efectiva aprobada para la
hepatoxicidad por paracetamol. Es un precursor de glutation, repleta sus depsitos y se une al metabolito txico,
lo que favorece su depuracin, de esta manera puede
prevenir o reducir dao heptico cuando se administra en
las primeras 8-10 horas despus de la ingesta, incluso
despus de altas dosis de paracetamol. Algunos estudios
sugieren que la NAC puede tener efectos benficos en la
IHA producida por otras causas distintas del paracetamol. Un estudio controlado aleatorizado de IHA no inducida por paracetamol no encontr diferencia en la sobrevida global, pero s una mejora en la sobrevida libre de
trasplante en pacientes con coma temprano (I y II).
La dosis de NAC IV es 150 mg/kg en carga, despus
70 mg/kg cada 4 h y despus 6.25 mg/kg cada hora.
El tiempo de administracin se recomienda hasta el
trasplante, muerte o recuperacin espontnea manifestado por un INR < 1.5-2.0. Se prefiere la NAC endovenosa debido a que se disminuye el riesgo de aspiracin, se
alcanzan concentraciones sricas ms altas y demostr
mayor beneficio.54-56
CONCLUSIONES
La IHA es una entidad grave y asociada a un mal pronstico. Su etiologa es variada, pero en su gnesis dominan la hepatitis viral y la intoxicacin por paracetamol. Se
caracteriza por una intensa respuesta inflamatoria sistmica y disfuncin multiorgnica. Su manejo integral y
multidisciplinario en la UTI es fundamental para asegurar
la buena evolucin de los enfermos. Las medidas encaminadas a dar apoyo orgnico y que mejoren las condiciones del enfermo para prepararlo para el trasplante heptico incrementan las posibilidades de sobrevida.
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85
86
30.
31.
32.
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35.
36.
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Carrillo-Esper R, et al.
Revista de
Investigacin
rgano de Difusin de
la Sociedad de Mdicos
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