CAPITULO 1.

ENFERMEDAD SISTMICA
1.1 INTRODUCCIN
La salud bucal es integral a la salud general y es esencial a la salud total y
al bienestar de todos los individuos. La identificacin temprana de los
padecimientos bucales puede contribuir al pronto diagnstico y tratamiento de
otras enfermedades sistmicas. La palabra bucal se refiere a la boca, esto no
incluye slo los dientes, las encas y el tejido de apoyo, sino tambin el paladar
duro y el suave, el recubrimiento mucoso de la boca y garganta, lengua, labios,
glndulas salivales, msculos para masticar y mandbula. Las glndulas salivales
son un modelo de otras glndulas exocrinas y un anlisis de la saliva puede dar
pistas sobre la salud o sobre una enfermedad. Un detallado examen bucal puede
detectar seales de deficiencias nutricionales as como varias enfermedades
sistmicas, incluyendo infecciones, desordenes del sistema inmunolgico, lesiones
y algunos tipos de cncer. Las enfermedades periodontales han sido relacionadas
con una serie de condiciones con implicaciones sistmicas. Asimismo, las
enfermedades sistmicas tienen un impacto en la salud bucal. Hay estudios que
demuestran una asociacin entre las enfermedades periodontales, diabetes,
hipertensin arterial, osteoporosis, VIH/SIDA, resultados adversos en el embarazo,
padecimientos cardiovasculares, embolias e infecciones respiratorias.

1.2 DEFINICIN DE ENFERMEDAD SISTMICA

Enfermedades sistmicas son aquellas que involucran varios rganos o
todo el cuerpo.

Enfermedades endocrinas
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades respiratorias
Enfermedades del embarazo parto y puerperio
Enfermedades inmunodepresoras (PropDental, 2010)

1.3 TIPOS DE ENFERMEDADES SISTMICAS

Las principales enfermedades sistmicas en odontologa para el paciente que
acude a un tratamiento de rehabilitador o de implantes dentales son:

Enfermedades cardiovasculares: Angina de pecho, infarto miocardio,

enfermedades cardiacas congestivas, endocarditis bacteriana.

Diabetes mellitus. Si no est controlada no se debe colocar implantes

dentales.
Embarazo
Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas
Enfermedades del hgado, cirrosis.
Enfermedades seas: Osteoporosis.
Enfermedades autoinmunitarias sistmicas: Sndrome de Sjogren, lupus
eritematoso

sistmico,

inmunodeficiencia humana.
Frmacos
de
inters

escleroderma,
en

artritis

reumatoide,

implantologia: Bifosfonatos,

virus

frmacos

inmunosupresores, frmacos anticoagulantes, el tabaco y uso de alcohol

pueden afectar negativamente los resultados del tratamiento periodontal y

acelerar la prdida de hueso o el fracaso de los implantes dentales.

Enfermedades psicolgicas.
Irradiacin, se debe esperar 6 meses despus de la radioterapia o
quimioterapia para realizar intervenciones quirrgicas por el riesgo de
osteoradionecrosis.
2

1.4 IMPORTANCIA DEL INSTRUMENTAL ODONTOLGICO

El

instrumental

es

de

suma

importancia

en

los

procedimientos

odontolgicos que se realizan, gracias a estos es ms fcil la culminacin de un

proceso en la cavidad oral, hay instrumental que cumplen funciones bsicas pero
necesarias para llevar a cabo con xito el procedimiento. (Prop-Dental)
1.4.1 TIPOS DE ESTERILIZACIN
QUMICOS:
Provoca la prdida de la viabilidad de los microrganismos.

xido de etileno
Etanol
Glutaraldehdo
Formaldehdo

FSICOS:

Calor Seco
Incineracin
Flameado
Esterilizacin de sal
Tindalizacin
Radiaciones Ionizantes
Calor Hmedo
Ultravioletas (esterilizacin quirfanos)
Radiacin Ionizantes (esterilizar vacunas, antibiticos)
Autoclave
(PropDental, 2010)

CAPITULO 2. ENFERMEDADES SISTMICAS DE INTERS EN LA

ODONTOLOGA.
2.1 DIABETES
3

La Diabetes Mellitus es la reunin de un conjunto de trastornos metablicos

crnicos, con una caracterstica comn, que consiste en el aumento persistente de
la concentracin de glucosa en sangre, como resultado da hiperglicemia que
resulta de una alteracin en la secrecin de insulina, est asociada con un riesgo
de coma hipoglucmico ketoacidotico o no ketoacidtico diabtico y una serie de
complicaciones posteriores tales como retinopata, nefropata, enfermedad arterial
coronaria ateroesclertica y neuropatas perifricas y autnomas. Los principales
tipos de DM son: insulina dependiente, DM tipo I; y, DM no insulina dependiente, o
DM tipo II. En la siguiente tabla estn las principales caractersticas de cada una
de ellas:

CARACTERISTICA

Edad de inicio

DM, tipo I

Menor de 30 a.

DM, tipo II

Mayor de 30 a.

Obesidad asociada

No

Si

Tendencia a quetoacidosis(requiere insulina)

Si

No

Ocurre en mellizos

< 50%

> 90%

Asociada con HLA-D

Si

No

Diagnstico con anticuerpos anti-islotes

Si

No

Riesgo de retinopata, enfermedad atereoesclertica.

Si

Si

TABLA 2.1 CARACTERSTICAS GENERALES DE DOS TIPOS DE DM.

No es posible decir que la DM presente alguna manifestacin oral
especfica, aunque si puede contribuir a algunas lesiones en diversas ubicaciones
anatmicas, siendo a nivel gingival la que ms importancia ha tenido, pero que si
dependiera completamente del paciente y este mantuviera una excelente higiene
oral, en una enca sana dichas complicaciones estaran prcticamente ausentes.
4

De todas maneras en el paciente diabtico se describe frecuentemente

xerostoma, a veces puede contribuir a la presencia de candidiasis, glosodinia,
atrofia de papilas linguales, tumoracin de glndulas partidas (sialoadenosis),
labios agrietados o partidos. Los diabticos no controlados pueden presentar
lesiones ms severas y probablemente es ms frecuente en ellos encontrarse con
lesiones periodontales ms severas y son pacientes ms proclives a infecciones
despus de mnimos procedimientos quirrgicos bucales y en estos casos
especiales es que est ms indicado el tratamiento previo con antibioterapia,
antes y despus de un procedimiento quirrgico. (diabetes)
2.1.1 LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES QUE PUEDEN

PRESENTARSE
En el paciente con DM, tipo I, que no se controlan bien, o no saben de su
enfermedad se puede producir shock Hipoglucmico en el cual se puede
observar ketoacidosis e hiperglicemia con prdida de la conciencia, piel y

mucosas secas, taquipnea y parlisis.

El shock hipoglucmico se presenta en pacientes que toman insulina de
ms o que no comen despus de tomar la insulina, y se presenta hambre,

taquicardia, incoherencia y confusin, parestesia, prdida de la conciencia.

Las alteraciones en la microvasculatura en el periodonto comprometen el
flujo sanguneo, la migracin de los leucocitos y predispone el periodonto a

enfermedad y retrasa la cicatrizacin.

La enfermedad vascular oclusiva en la DM significa riesgo para la

enfermedad coronaria.*
Los pacientes diabticos son proclives a desarrollar candidiasis oral,
enfermedad periodontal y raramente mucormicosis.

Consideraciones en el tratamiento odontolgico:

Considerar los signos vitales.

Administrar insulina si el paciente tiene shock hipoglucmico.
Administrar azcar si tiene shock hipoglucmico.
Administrar antibiticos en diabticos debilitados.

Administrar antimicticos en candidiasis y ante mucormicosis derivar el

paciente a infect logo.

2.1.3 TRATAMIENTO DENTAL DEL PACIENTE DIABTICO

2.1.3.1 PACIENTE NO INSULINA DEPENDIENTE
Pueden hacerse todos los tratamientos dentales.
No se necesitan precauciones especiales, salvo complicaciones de la
diabetes.
2.1.3.2 PACIENTE DEPENDIENTE DE INSULINA
Generalmente pueden realizarse todos los tratamientos odontolgicos.
Las consultas matutinas suelen ser preferibles.
Aconsejar al paciente que tome su dosis habitual de insulina y sus comidas

normales el da de la consulta.
Advertir al paciente que debe avisar al odontlogo si se producen sntomas

de reaccin a la insulina durante la consulta.

Tener a mano una fuente de glucosa (uvas pasas, caramelos duros, miel) y
administrar al paciente.

2.1.3.3 NECESIDAD DE CIRUGA AMPLIA

Consultar con el mdico las necesidades dietticas durante el postoperatorio. Considerar la utilizacin de antibiticos profilcticos en pacientes con
diabetes lbil y en los que reciben dosis elevadas de insulina para prevenir las
infecciones post operatorias.
Pueden ser necesarias precauciones especiales en los pacientes con
complicaciones derivadas de la diabetes; como cardiopata, nefropata, etc.
2.1.4 TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INFECCIN DENTAL AGUDA
PACIENTES NO CONTROLADOS CON INSULINA
Pacientes controlados con insulina: suelen necesitar una dosis de insulina
mayor, consultar con el mdico.

Diabticos lbiles o pacientes que reciben una dosis de insulina alta; se

debe realizar cultivos del rea infectada para hacer pruebas de sensibilidad a
antibiticos.

Obtener el cultivo y enviarlo para las pruebas. Si la respuesta a la penicilina

es mala, elegir un antibitico ms eficaz en funcin de los resultados de las
pruebas de sensibilidad.
Tratar la infeccin mediante mtodos convencionales:

2.2

Enjuagues intraorales templados.

Incisin y drenaje.
antibiticos. (diabetes)
HIPERTENSIN ARTERIAL
El odontlogo al emplear una cantidad excesiva de anestsico local con

vasoconstrictor, puede condicionar a una elevacin importante de la presin

arterial que en un hipertenso no conocido o no controlado, podra poner en riesgo
su salud. Es una elevacin anmala de la presin arterial; el odontlogo puede y
debe hacer determinaciones y remitir a los pacientes con cifras anmalas:

Debemos identificar a travs de los antecedentes y de la determinacin de

la presin arterial a los pacientes que puedan presentar hipertensin

arterial.
Preguntar al paciente si toma alguna medicacin, es importante que el
odontlogo identifique a los pacientes tratados con antihipertensivos ya que
muchos de estos frmacos poseen efectos secundarios importantes y

pueden presentar manifestaciones orales.

El odontlogo debe intentar desarrollar su labor de modo que disminuya el
estrs y la ansiedad asociados con el tratamiento dental. (Hipertencion)
2.2.1 MANIFESTACIONES BUCALES

En ocasiones parlisis facial en pacientes con hipertensin arterial maligna.

Tambin se ha observado sangrado excesivo tras intervenciones quirrgicas en
pacientes con hipertensin grave, pero el efecto es infrecuente.
Los pacientes tratados con frmacos antihipertensivos diurticos pueden
presentar boca seca.

Se han encontrado reacciones liquenoides inducidas por tiazidas,

propanolol y metildopa.
El problema del hipertenso en odontologa no solo se refiere a las

consideraciones a tener con l durante su tratamiento odontolgico, sino tambin

a que muchas veces presenta diversas lesiones a consecuencia de los
tratamientos que l est recibiendo, indicados por su mdico tratante, por ejemplo:

Estos pacientes frecuentemente tienen xerostoma y por lo tanto tendencia

a caries cervicales y es conveniente recomendar el cambio por algn
medicamento no tan xerostomatognica.

MEDICAMENTO

EFECTO

Diurtico

Xerostoma, reaccin liquenoide

Beta bloqueadores

Xerostoma, cambios en el gusto, reaccin liquenoide

Inhibidores de ACE

Prdida del gusto, xerostoma, ulceracin, angioedema

Bloqueadores canal Ca

Hiperplasia gingival, xerostoma, alteracin del gusto

Alfa bloqueadores

Xerostoma

Vasodilatadores de accin

Aumento de sangramiento e infeccin gingival,

directa

sofocacin facial.

TABLA 2.2 EFECTOS DE MEDICAMENTOS (Hipertencion)

Enfermedad periodontal, los pacientes ateroesclerticos y que han tenido

enfermedad

cardaca

isqumica

frecuentemente

tienen

enfermedad

periodontal severa que complica ms su enfermedad.

2.3 OSTEOPOROSIS
La Osteoporosis es el desorden metablico seo ms frecuente en las
diferentes comunidades del mundo. Es una enfermedad compleja y multifactorial
que comnmente afecta a mujeres de edad avanzada, siendo responsable de la
alta tasa de morbilidad y mortalidad.
En la actualidad la Osteoporosis es definida como una alteracin
esqueltica sistmica caracterizada por una disminucin de la masa sea,
deterioro de la microarquitectura del tejido seo, con un aumento subsecuente en
la fragilidad del hueso y susceptibilidad al riesgo de fractura.
Las fracturas son la secuela reconocida de la osteoporosis y stas suelen
ocurrir ante pequeos traumas o en ausencia de los mismos. El incremento en la
frecuencia de fracturas se debe a la longevidad de la poblacin, siendo los sitios
mayormente afectados las vrtebras y la cabeza del fmur.
El hueso es un tejido viviente, dinmico, que est constantemente
remodelndose a lo largo de la vida. El remodelado seo ocurre de manera tal que
la resorcin sea es seguida por la formacin. Estos procesos estn ntimamente
acoplados, por lo que en circunstancias normales la resorcin es igual a la
formacin sea, mantenindose constante el volumen y masa sea. Las
alteraciones endocrinas rompen con el acoplamiento entre la formacin y
9

resorcin sea, siendo esto particularmente daino durante la fase de crecimiento,

as como en el envejecimiento del individuo. Las mujeres se encuentran afectadas
con mayor frecuencia que los hombres, ya que poseen una menor masa sea y
una mayor tasa de envejecimiento.
El riesgo de padecer Osteoporosis depende en parte del desarrollo
esqueltico, del logro de un pico de masa sea durante el desarrollo y maduracin
esqueltica y de la cantidad de hueso perdido. La Conferencia de Osteoporosis
realizada en Copenhagen, en 1991, reporta la existencia de factores
predisponentes de Osteoporosis, tales como factores raciales y genticos, factores
endocrinos, nutricin, actividad fsica y estilo de vida (caf, cigarrillo, alcohol), los
cuales pueden inducir a una disminucin en el pico de la masa sea contribuyendo
al desarrollo de la enfermedad.
Se han postulado dos sndromes de Osteoporosis, tipo I o postmenopusica
y tipo II o Senil. La Osteoporosis tipo I, afecta a las mujeres y est asociada a la
disminucin de niveles de estrgenos; el hueso trabecular es particularmente ms
sensible a la deficiencia de estrgenos por lo que la prdida sea ocurre
principalmente en aquellos huesos con alto porcentaje del mismo, como es el caso
de las vrtebras. La Osteoporosis tipo II, se debe principalmente a la incapacidad
por parte del rin de sintetizar 1,25 dihidroxicolecalciferol, dificultndose la
absorcin de calcio intestinal; esto estimula la secrecin de Parathormona lo cual
produce una fuerte resorcin sea, que afecta al hueso cortical en mayor cantidad
que al hueso trabecular, contribuyendo al incremento de fracturas de cadera.
Por otra parte, existen ciertas enfermedades o condiciones que pueden
causar Osteoporosis secundaria, incluyendo el hipertiroidismo, hiperparatiroidismo
primario, mieloma mltiple y el exceso de glucocorticoides. (Dinatale, 2001)

10

TABLA 2.3 TIPOS DE OSTEOPOROSIS

2.3.1 OSTEOPOROSIS EN ODONTOLOGIA
La Osteoporosis es un fenmeno que ha sido demostrado en diversos sitios
del esqueleto: radio, cbito, hmero, fmur, columna vertebral y mandbula.
Algunos huesos con gran proporcin de tejido trabecular son afectados en mayor
cantidad en forma precoz respecto a otros, pero en general la tendencia hacia la
prdida sea en pacientes osteoporticos persiste alrededor del esqueleto. Se ha
sugerido la existencia de una relacin entre la prdida sea mandibular y la
osteopenia del resto del esqueleto.
Diversas investigaciones han reportado que la prdida de sustancia sea en
los maxilares es el reflejo de que lo mismo est sucediendo en otros huesos del
cuerpo. Esto limita la posibilidad de una efectiva rehabilitacin de la funcin bucal.
Asmismo el reborde alveolar constituye un sensible indicador del metabolismo
seo, advirtiendo la existencia de enfermedades seas sistmicas en humanos.
2.3.2 ALTERACIONES BUCALES EN PACIENTES OSTEOPOROTICOS
1.- Reduccin del reborde alveolar: existen diversos factores etiolgicos de
tipo sistmico o general involucrados en la prdida sea alveolar, entre los cuales
se encuentran la nutricin, el desbalance hormonal y la Osteoporosis
postmenopusica.

Diversos

investigadores

han

encontrado

una

relacin

significativa entre una ingesta deficiente de calcio, baja relacin calcio-fsforo de

la dieta y deficiencia de vitamina D con una severa resorcin sea alveolar.
11

Por otra parte se ha demostrado que el desbalance hormonal que afecta a

mujeres postmenopusicas intensifica la resorcin del reborde alveolar.
Gran nmero de investigaciones hablan a favor de una correlacin positiva
entre la reabsorcin del reborde alveolar y la osteopenia esqueletal, sin embargo
otros estudios muestran la existencia de variaciones individuales capaces de
producir reabsorciones alveolares por mecanismos an desconocidos. (Dinatale,
2001)
2.- Disminucin de la masa sea y densidad sea maxilar: estudios
realizados demuestran que, tanto la masa sea como la densidad sea maxilar es
significativamente mayor en una poblacin sana que en una osteoportica.
Igualmente se ha reportado la existencia de una correlacin positiva entre la
densidad mineral de mandbulas edntulas y la densidad sea de huesos como el
radio y el hmero.
3.- Edentulismo: Se ha determinado que los individuos osteoporticos
tienen una mayor prdida de dientes que aquellos sanos. Estudios comparativos
de masa sea realizados por Kribbs (1990) demuestran que el 20% de los
individuos osteoporticos presentan edentulismo comparado con un 7% del grupo
normal.
Sin embargo, la prdida de dientes a causa de Osteoporosis sistmica es difcil de
demostrar, ya que dicha prdida puede deberse a gran cantidad de factores tales
como problemas endodnticos, trauma, fracturas y problemas protsicos.
4.- Disminucin del Espesor Cortical Oseo: Bras y col. (1982) sealan que
existe un aumento en la porosidad cortical de la mandbula a medida que avanza
la edad. Las mujeres postmenopusicas muestran un adelgazamiento de la
cortical del ngulo mandibular a nivel del gonion. Esto constituye una medida de
masa sea sugerente de que est ocurriendo una prdida sea esqueletal
generalizada.

12

Se ha tratado de relacionar las fracturas maxilares con el incremento en la

porosidad cortical de los maxilares de individuos osteoporticos.
5.- Alteraciones Periodontales: algunos estudios realizados no hallaron
diferencias entre el grupo normal y el osteoportico, en cuanto a mediciones
periodontales. Estos resultados sugieren que la Osteoporosis afecta al hueso
maxilar y que las alteraciones periodontales aparecen como procesos locales que
no estn influenciados por enfermedades seas esquelticas. Sin embargo se ha
observado que aquellos individuos con valores minerales esquelticos altos,
conservan mayormente sus dientes y tienen una menor tendencia a desarrrolar
sacos periodontales en comparacin con individuos osteoporticos. Entonces los
factores locales pueden ejercer un efecto mayor sobre la enfermedad periodontal
que los factores sistmicos. (Vilma, 2002)
2.4 INFECCIN POR VIH Y SIDA
Es una enfermedad crnica de curso progresivo e irreversible, la cual
produce disminucin de la resistencia inmunolgica celular, que permite
desarrollar infecciones oportunistas y malignas que eventualmente conducen a la
muerte del individuo afectado. (Vilma, 2002)

2.4.1 CLASIFICACIN DE ACUERDO AL GRADO DE ASOCIACION QUE

VARAN CON LA INFECCIN POR VIH
1) Lesiones fuertemente relacionadas a la infeccin por VIH.
2) Lesiones moderadamente relacionadas
3) Entidades posiblemente relacionadas a la infeccin. (Vilma, 2002)
2.4.2 ALTERACIONES BUCALES

Candidiasis bucal:
-causada por Cndida Albicans
13

Candidiasis pseudomembranosa
Candidiasis eritematosa
Queilitis angular
Candidiasis Crnica hiperplasia
Pueden ser el primer signo de infeccin por VIH

IMAGEN 2.1 INFECCIN POR VIH

2.4.3 LEUCOPLASIA VELLOSA

Producido por el virus de Epstein-Barr

Se manifiesta como hiperplasia epitelial (placa blanca corrugada)
Bordes laterales

IMAGEN 2.2 LEUCOPLASIA VELLOSA

14

2.4.4 SARCOMA DE KAPOSI

Neoplasia maligna ms frecuente en px VIH positivos
Varones homosexuales VIH negativos
Cuenta de linfocitos CD4 menor a 100/mm3
La mucosa bucal se ve afectada
Manchas cafs, rojo o prpura pueden progresar a ser lesiones populares,

nodulares o ulcrales
Enca, paladar duro y dorso de la lengua. (Vilma, 2002)

2.4.5

IMAGEN 2.3 SARCOMA DE KAPOSI

LINFOMA

NO-

HODGKIN
Tumores ulcerados y muy dolorosos
Mucosa palatina y enca
Puede invadir hueso
Movilidad y desplazamiento dental
Dx mediante biopsia
Puede simular sarcoma de Kaposi

IMAGEN 2.4 LINFOMA NO-HODGKIN.

15

2.5 EMBARAZO
El embarazo es un estado fisiolgico modificado en el cual el organismo
materno sufre una serie de ajustes hormonales, cardiovasculares, respiratorios,
urinarios, gastroenterolgicos y estomatolgicos.
Durante el embarazo hay modificacin la produccin de hormonas
maternas, las cuales tienen gran impacto sobre el resto del sistema endocrino.
En 50 % de las mujeres embarazadas se observan cambios gingivales,
sobre todo en el rea de los dientes anteriores debido a una hiperactividad
inflamatoria de origen hormonal. Los valores elevados de progesterona, el
incremento en el metabolismo en la produccin de prostaglandinas durante el
embarazo tienen una accin directa sobre los capilares gingivales y sobre la
nutricin y el metabolismo de las clulas del periodonto. (Romero R. , 2011)
2.5.1 MANIFESTACIONES ORALES
Todos estos cambios son clnicamente evidentes despus del segundo mes
de gestacin y se observa el crecimiento de tejido llamado granuloma o tumor del
embarazo debido a un mal control de placa dentobacteriana.
Esta es una lesin indolora, eritematosa, muy vascularizada que se origina
en la papila interdentaria localizada con frecuencia en la regin vestibular del
maxilar superior, alcanza de 3 a 5 cm de dimetro y para su tratamiento requiere
ciruga. Tambin puede observarse una hiperplasia gingival y la formacin de
seudobolsas.
Se ha observado un incremento generalizado de la movilidad de los dientes
de la madre durante la gestacin, probablemente debido al grado de inflamacin
gingival y alteraciones en el aparato de insercin del diente al hueso alveolar, a

16

cambios minerales de la lmina dura provocados por la movilizacin de calcio de

los huesos.
El incremento en la produccin de cido gstrico, la incompetencia del
esfnter gastroesofgico, la hipermesis y la comprensin del tero sobre las
vsceras originan una regurgitacin del contenido gstrico hacia el esfago y la
cavidad oral puedo Pubertad: Se observan cambios producidos por incrementos
en la produccin de hormonas masculina y femeninas. (Romero R. , 2011)
2.6 PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES
2.6.1 ODONTOLOGA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
La anamnesis es la herramienta fundamental para el xito del tratamiento
de pacientes con enfermedades cardiovasculares, debiendo contener preguntas
sobre la salud fsica y psicolgica, cuyas respuestas orientaran el planteamiento
del tratamiento del paciente. Recordando que previamente a cada consulta de
retorno del paciente debemos leerla y actualizarla, pues, la inclusin o exclusin
de determinado medicamento o tratamiento puede interferir sobre el planeamiento
inicial de la sesin o de los cuidados odontolgicos del paciente con cardiopata.
Exmenes de laboratorio de anlisis de sangre deben ser responsablemente
solicitados, pero vitales en determinadas circunstancias.
No importa si su anamnesis es digitalizada o registrada en papel. Lo
importante es el contenido y de que forma el odontlogo interpretara ese conjunto
de informaciones. Datos por medio de acciones de semiotecnia realizadas con
instrumental e iluminacin adecuadas, reunirn toda la informacin necesaria para
el planeamiento del tratamiento y de cada intervencin.
Investigue y evale formularios de anamnesis ya existentes y elabore su
propio modelo, que debe reevaluado peridicamente.

17

El odontlogo debe tener informaciones obtenidas en la anamnesis y ene l

contacto con el mdico del paciente, de los conocimientos de la enfermedad y del
arsenal necesario para asegurar el tratamiento adecuado a su paciente.
Preparndose incluso para situaciones de urgencia y emergencia mdica,
identificando y actuando ante situaciones de riesgo, como: sangramiento local,
crisis hipertensiva, accidente cerebro vascular, hipoglicemia, coma diabtico,
anafilaxia,

angina

de

pecho,

infarto

agudo

de

miocardio

parada

cardiorrespiratoria. Este aprendizaje debe ser obtenido por medio de cursos

terico prctico, realizndose capacitaciones peridicas. (Romero R. , 2011)
Esto nos hace entender que la enfermedad cardiaca preexistente y la
presencia de otras enfermedades asociadas deben guiar conductas pre, trans y
posprocedimiento odontolgico, pues, los riesgos implcitos de diferencia en
funcin del tipo y gravedad de la cardiopata, de la existencia o no de otras
enfermedades, de los medicamentos en uso y del grado de invasin del
procedimiento a ser realizado.

2.6.2 SELECCIN DE ANESTSICOS LOCALES EN CARDIOPATA

Se debe haber comprendido que la anestesia representa solamente uno de
los cuidados que deben ser tomados a los pacientes con enfermedades
cardiovasculares. Para esto cumplir tres preceptos bsicos:

Tener conocimiento de las patologas del paciente.

Saber seleccionar el anestsico y el vasoconstrictor.
Dominarlas tcnicas anestsicas.
Se debe tener la opinin del cardilogo tratante y un listado completo de las

medicinas que recibe.

Entre los medicamentos anestsicos disponibles en el mercado como la
lidocana, prilocana y mepivacana, son anestsicos sin contraindicaciones para la
18

mayora de los cardipatas, desde que se evalu: concentracin, dosis con

relacin al peso del paciente, aspiracin negativa y velocidad de la aplicacin, la
aplicacin de 4,4 mg/kg de peso de lidocana al 2% considerndose 300 mg como
dosis mxima , es el anestsico considerado de mayor seguridad para el paciente
cardipata por sus caractersticas farmacolgicas. Es relevante considerar la
enfermedad cardiaca existente y su gravedad. Los que sean portadores de
insuficiencia cardiaca grave, por ejemplo, presentan reduccin en la perfusin
heptica, aumentando la vida media de la lidocana que en individuos saludables
dura alrededor de una hora y media, en pacientes con hepatopata puede llegar a
cinco horas por tener su biotransformacin comprometida. (Romero R. , 2011)
La asociacin o no del vasoconstrictor con la solucin anestsica debe ser
considerada en funcin del tiempo operatorio, de la profundidad anestsica y de la
hemostasia local necesarias.
Por lo tanto, el uso del vasoconstrictor debe ser evaluado caso a caso.
Tambin se le debe otorgar especial atencin a la concentracin y tipo de
vasoconstrictor.
2.6.3 MANIPULACIN DE PACIENTES CON HEMOSTASIA ALTERADA.
Los pacientes portadores de cardiopatas normalmente recibe prescripcin
de un conjunto de diferentes medicamentos, entre ellos, los antitromboticos
(antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales de accin indirecta y de
accin directa). El que determinara los cuidados previos, durante y despus del
procedimiento es el tipo de antitrombotico en uso, pues, este acta en forma
diferente sobre la coagulacin. Los antiagregantes plaquetarios como el cido
acetilsalicilico, utilizados en la mayora de los casos a 100 mg/da, no debe ser
interrumpido, ya que no impide sean realizadas (comprensin, sutura, etc).
Enfermos con stents coronarios frecuentemente estn recibiendo antiplaquetarios
no se deben suspender a menos que el cardilogo tratante as lo considere pues
el riesgo de trombosis del stent existe y se trata de una complicacin muy seria.
19

Los procedimientos electivos deben posponerse a juicio del mdico tratante.

En general stents electivos convencionales deben recibir como mnimo 6 semanas
se clopidogrel o stents medicados deben recibir como mnimo 15 meses de
tratamiento. Si se planea un tratamiento cruento en cavidad oral se debe
considerar con el cardilogo la posibilidad de posponer la colocacin de los stens.
En general, los tratamientos y cuidados odontolgicos, los enfermos con
cardiopatas serias los toleran bien, si existe un enfoque multidisciplinario previo,
adecuado con una buena preparacin.
Enfermos tomando warfarina generalmente por una valvulopatia con o sin
prtesis valvular o enfermos con fibrilacin auricular en warfarina deben ser
enviados al cardilogo para establecer una terapia puente con anoxaparina si el
enfermo va a ser sometido a una intervencin oral que implique manipulacin
importante de mucosa con un riesgo de sangrado de difcil control con maniobras
locales. Es fundamental que el odontlogo tenga conocimiento del mecanismo de
accin de estas drogas para que est preparado para la atencin y las posibles
emergencias. (Romero R. , 2011)
2.7 INFECCIONES RESPIRATORIAS
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) abarca todas aquellas
enfermedades respiratorias que cursan con obstruccin no totalmente reversible
del flujo areo. La limitacin es progresiva y est asociada a una respuesta
inflamatoria. La denominacin de fenotipo se utiliza para referirse a formas clnicas
de los pacientes con EPOC, describindose:
1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crnica
2. Mixto EPOC-asma
3. Agudizador con enfisema
4. Agudizador con bronquitis crnica.
20

La superposicin de los sntomas hace difcil el diagnstico, y para la mayora

de los pacientes, el tabaquismo es el factor etiolgico ms importante. La
obstruccin de las vas bronquiales en el asma es esencialmente reversible, pero
muchos aos de exacerbaciones recurrentes puede producir una obstruccin
permanente debido al remodelado de las vas respiratorias. La inflamacin crnica
est asociada a un aumento en la hiperreactividad de la va area que conduce a
episodios

recurrentes

de

sibilancias,

disnea,

opresin

torcica

tos,

particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian

generalmente a la obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo
pulmonar que es frecuentemente reversible espontneamente o con tratamiento.
El cuidado rutinario de la salud bucal puede ser proporcionado en el
consultorio del odontlogo, siempre y cuando ste tenga conocimientos slidos
sobre las enfermedades pulmonares y preste especial atencin tanto a la
evaluacin de riesgos como a las precauciones que deben ser necesarias para
prevenir exacerbaciones agudas dentro de la consulta. (colombia, 2010)
El objetivo de este trabajo es realizar una revisin bibliogrfica de la EPOC
y el asma bronquial, estableciendo su etiologa, caractersticas clnicas,
tratamiento mdico y manejo odontolgico del paciente que sufre estas
enfermedades.
2.7.1 FENOTIPOS CLNICOS DE LA EPOC
La EPOC es una enfermedad muy heterognea y por ello no es posible
describirla utilizando solo el volumen espiratorio forzado durante el primer
segundo. La denominacin de fenotipo se utiliza para referirse a formas clnicas de
los pacientes con EPOC. Un grupo de expertos internacionales ha definido el
fenotipo clnico de la EPOC como "aquellos atributos de la enfermedad que, solos
o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin
con parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta
al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte)". Por tanto, el
21

fenotipo debera ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor
pronstico que permitan determinar el tratamiento ms adecuado para lograr
mejores resultados clnicos. (colombia, 2010)
La gua GesEPOC propone cuatro fenotipos que determinan un tratamiento
diferenciado:
1. No agudizador con enfisema o bronquitis crnica.

Imagen 2.5 Comparacin de bronquios normales y bronquitis

La bronquitis crnica se define en trminos clnicos y se caracteriza por

presencia de tos y expectoracin durante ms de 3 meses consecutivos al ao por
un lapso de 2 aos. Junto a la tos se vienen sibilancias, dificultad para respirar,
disnea de esfuerzo y frecuentes infecciones respiratorias, lo que puede explicar
que los pacientes con bronquitis crnica tengan una mayor frecuencia de
agudizaciones que los pacientes sin expectoracin crnica.

El enfi
sem

Imagen 2.6 Comparacin de alvolos con enfisema y alvolos normales

22

pulmonar se define desde el punto de vista anatomopatolgico por la destruccin

de las paredes alveolares, sin fibrosis obvia, lo que genera un anormal y
permanente agrandamiento de los espacios alveolares distales al bronquiolo
terminal. Esta situacin produce una disminucin de la elasticidad pulmonar
favoreciendo el colapso y la obstruccin de las vas areas perifricas. El fenotipo
enfisema

incluye

los

pacientes

con

EPOC

con

diagnstico

clnico/radiolgico/funcional de enfisema, que presentan disnea e intolerancia al

ejercicio como sntomas predominantes. Los pacientes con fenotipo enfisema
presentan una tendencia a un ndice de masa corporal reducido, suele tener
menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crnica, pero es posible que
pacientes con enfisema sean tambin agudizadores, en especial los que
presentan formas ms graves de la enfermedad. (colombia, 2010)
2. Fenotipo mixto epoc-asma: Es posible que en pacientes asmticos con
una enfermedad totalmente reversible, puedan con el tiempo en ausencia de
tratamientos adecuados, permanecer como asma crnica que cursa con cambios
estructurales en las vas areas y en el parnquima pulmonar, presentarse con
obstruccin del flujo areo que es parcialmente irreversible e indistinguible de la
EPOC caracterizndose como enfisema pulmonar. Dentro del espectro de la
obstruccin crnica al flujo areo se encuentran individuos asmticos fumadores
que desarrollan obstruccin no completamente reversible al flujo areo y
fumadores sin antecedentes conocidos de asma cuyo patrn inflamatorio bronquial
tiene un predominio de eosinfilos y se manifiesta clnicamente por un aumento de
la reversibilidad al flujo areo.
En otras normativas se los conoce como "pacientes con EPOC con
componente asmtico prominente" o como "asma que complica la EPOC".
(colombia, 2010)
Fenotipo agudizador con bronquitis crnica o enfisema:

23

Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que

presente dos o ms agudizaciones moderadas o graves al ao. Estas
agudizaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la
finalizacin del tratamiento de la agudizacin previa o 6 semanas desde el
inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para
diferenciar el nuevo evento de un fracaso teraputico previo. Es importante
destacar que hay diferentes tipos de agudizaciones, relacionados con su
etiologa, y que el tipo de agudizacin que presenta un paciente
(bacteriana, viral o eosinoflica) suele mantenerse constante en episodios
sucesivos.

2.7.2 MANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTES CON EPOC

Se debe comenzar con una buena historia clnica, anamnesis completa y
exhaustiva sobre la condicin general del paciente, tomando en cuenta los
medicamentos administrados, la cantidad de agudizaciones, su frecuencia,
causas, severidad y cantidad de hospitalizaciones. Debido a que la consulta
odontolgica puede producir diferentes grados de ansiedad y nerviosismo, es
necesario mantener un ambiente libre de estrs, sin ruidos molestos, con
instalaciones diseadas para favorecer la relajacin del paciente. (colombia, 2010)
Se deben tomar las siguientes medidas de precaucin:

Evitar prescribir drogas que precipiten o favorezcan la aparicin de ataques

agudos como aspirina entre otros AINESs, en caso de hipersensibilidad.

En lo posible evitar el uso de productos del ltex en los pacientes que

refieran alergia, sin olvidar que el talco presente en los guantes puede
precipitar ataques agudos, por lo que es importante lavar los guantes luego
de colocados antes de trabajar en estos pacientes.

El uso del dique de goma debe evitarse o quedar restringido, si su uso es

esencial se debe considerar el uso de oxigeno de bajo flujo a travs de una
24

cnula nasal en cantidades de 2-3 litros por minuto dependiendo del grado
de severidad del EPOC (en caso de uso de fuego para condesar la
gutapercha es necesario mantener una distancia adecuada y de esta
manera evitar la combustin con el oxgeno).

Evitar trabajar con el paciente en posicin supina, debido a que puede

causar la impresin de disminucin en la captacin de oxgeno.

Si el paciente se presenta a consulta aprehensivo se debe iniciar un

protocolo de reduccin del estrs, en el cual las medidas de adaptacin a la
consulta deben ser agotadas, en caso contrario se puede incluir el uso de
oxigeno de bajo flujo para los pacientes con enfisema pulmonar y bronquitis
crnica.

Indicar al paciente que traiga a la consulta broncodilatadores inhalados de

accin corta, a manera de prevencin ante cualquier ataque agudo que
pueda presentarse.

Educar a los pacientes sobre la susceptibilidad a los problemas de salud

bucal mediante visitas peridicas a la consulta.

Instruir prcticas de higiene bucal.

Recomendar la utilizacin de enjuagues antimicrobianos.

Asesorar a los pacientes para enjuagar la boca inmediatamente despus de

usar el inhalador.

Recomendar el uso de goma de mascar sin azcar as como animar a los

pacientes a beber agua ms a menudo para contrarrestar los efectos de la
xerostoma.

25

Recomendar que utilice un dispositivo espaciador para el uso de los

medicamentos inhalados directamente a las vas respiratorias

Realizar y recomendar la interconsulta con un gastroenterlogo para

descartar la presencia de enfermedad gastrointestinal.

Prescribir antimicticos tpicos en caso de candidiasis bucal.

Complicaciones postoperatorias.

En ciruga bucal los riesgos de desarrollar complicaciones se pueden presentar

entre un 5 y 10% de los casos, en donde el objetivo de implementar estrategias
pre, peri y post operatorias se basa en mantener el patrn normal de la respiracin
y el llenado adecuado de los pulmones.

2.7.2.1 PREOPERATORIO
Dejar de fumar preferiblemente 8 semanas antes de la ciruga, para bajar
los niveles de monxido de carbono y as favorecer la adecuada cicatrizacin de
los tejidos y reducir el riesgo cardiaco.
Interconsulta con el neumonlogo tratante para el control efectivo de la
enfermedad y de esta manera reducir las probabilidades de broncoespasmo
durante el acto quirrgico, adems de asegurar el tratamiento de las vas
respiratorias superiores en caso de infeccin e investigar si el paciente ha recibido
o no terapia con glucocorticoides (dosis y frecuencia) debido a que esto pueden
causar crisis adrenales. (colombia, 2010)
Indicar pruebas serolgicas como:

Hematologa completa, PT, PTT y glicemia.

26

Toma de presin arterial

Indicar radiografa panormica para una evaluacin integral del paciente.

Pacientes con edades avanzadas y EPOC en estado grave se debe

considerar la hospitalizacin.
2.7.2.2 PEROPERATORIO
Usar preferiblemente anestesia local evitando el bloqueo neuromuscular

(sedacin) debido a que este se asocia con dificultad para respirar.

Acortar la duracin de la ciruga.
Monitoreo de la presin arterial y saturacin de oxigeno si es posible.

2.7.2.3 POSTOPERATORIO
Maniobras de expansin pulmonar como ejercicios de respiracin profunda
para asegurar la reactividad de la va area.
Toma de presin arterial
Control adecuado del dolor que asegura comodidad para respirar y
estimular la deambulacin precoz.
Terapia antibitica, analgsica y antiinflamatoria.
Entregar por escrito las indicaciones postquirrgicas habituales a una
ciruga bucal al paciente.
Evaluar al paciente al menos una hora en la consulta antes de ser dado de
alta. (colombia, 2010)
27

2.7.3 MANIFESTACIONES BUCALES DE PACIENTES ASMTICOS:

La terapia farmacolgica es igual al tratamiento de la EPOC, se presentan
las mismas manifestaciones bucales en lo que respecta a xerostoma y caries,
solo se diferencian por presentar anomalas del desarrollo como:

Deformidades craneofaciales, siendo la causa principal la respiracin bucal,

observndose caractersticas como: dolicocefalia, retrognasia, paladar
profundo, mordida cruzada posterior, overbite y overjet aumentado y
relacin intercuspdea antero posterior de los molares y premolares
disminuida.
Hipoplasia e hipocalcificacin, se ha encontrado que la hipoxia crnica que

sufren los pacientes peditricos con asma bronquial, especialmente en sus

estadios ms severos, est ntimamente relacionado con alteraciones en el
desarrollo del esmalte dental tanto en dientes temporales como permanentes,
debido a que los ameloblastos son especialmente sensibles a la deficiencia en el
suministro de oxgeno, teniendo estos 11 veces mayor probabilidad de sufrir de
defectos del desarrollo. (colombia, 2010)
2.7.4 MANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL
PRIMARIA
Se debe realizar una historia clnica completa, anamnesis, medicamentos
suministrados, frecuencia de las crisis agudas, fecha, factores desencadenantes y
severidad; en donde se deben tomar las siguientes medidas:

Suprimir el uso de medicamentos que desencadenen crisis agudas como

aspirina y otros AINEs.

Indicar al paciente que lleve a la consulta broncodilatadores inhalados de

accin corta, a manera de prevencin ante cualquier crisis aguda que
pueda presentarse.
28

Si se presenta aprehensin en el momento del acto operatorio realizar la

adaptacin necesaria a la consulta, en caso de que esto no funcione se
puede utilizar oxigeno de bajo flujo en razn de 2-3 litros por minuto.

Recomendar el uso de enjuague antimicrobiano. (colombia, 2010)

29

CAPITULO 3. CASOS CLNICOS

3.1 DIABETES
3.1.1 CASO CLINICO I
Manifestaciones bucales de la diabetes mellitus gestacional: Paciente
femenina de 32 aos de edad, natural y procedente de La Guaira, soltera, a los
antecedentes personales refiere haber tenido una gesta y un aborto. Alrgica a la
penicilina e hipertensa. A los antecedentes familiares refiere madre fallecida con
antecedentes de diabetes. Asiste al servicio de odontologa de la Maternidad
Concepcin Palacios, referida del servicio de gineco-obstetricia y medicina interna
del mismo Centro, de la que es paciente hospitalizada por antecedente de aborto
sptico de 18 semanas de gestacin. A la evaluacin clnica y de laboratorio se
determina aborto incompleto sptico, Diabetes Mellitus no controlada, obesidad
mrbida, hipertensin arterial, micosis superficial o tia corporis (Acantosis
Nigricans).
Al momento del examen la paciente presenta sangramiento genital profuso,
fiebre no cuantificada y escalofros, por lo que se encuentra en regulares
condiciones de salud. Al examen clnico extrabucal la paciente presenta sobre
peso, cuello mvil, tiroides no visible ni palpable. A nivel corporal presenta lesiones
cutneas hipopigmentadas de diferentes formas y tamaos que van desde reas
en forma de mculas y hasta placas, que afectan gran parte de la piel en especial
los pliegues de los brazos, piernas y zona axilar. (Yuli, 2002)

Imagen 3.1 Mcula hipopigmentada en pliegue del brazo

Imagen 3.2 lcera en pie derecho

30

A nivel de las comisuras labiales se observan fisuras bilaterales y

resequedad de los labios tanto superior como inferior.

Imagen 3.4 Placas blancas en cara dorsal de la lengua

Imagen 3.3 Quelitis Angular

Examen clnico Intrabucal: Clnicamente, en la cara dorsal de la lengua se

observan placas blancas de aproximadamente de 2 cm, que a su remocin
mecnica deja una superficie eritematosa. En el tercio anterior de la lengua y a
nivel del borde de la misma, se observa hipertrofia e hiperpigmentacin de las
papilas filiformes. A nivel de la mucosa de los carrillos se observan lesiones
blanquecinas de aspecto aterciopelado, de fcil remocin mecnica que deja
superficie eritematosa. A nivel gingival se observa aumento del volumen y cambio
en la coloracin de la enca a rojo violceo y de textura lisa y brillante. Retraccin
gingival leve generalizada.
A nivel dentario, hay ausencia de algunos dientes. Hay presencia de caries
incipiente. Se observa presencia de clculo supra y subgingival en todos los
dientes presentes. Dentro de los exmenes complementarios se le practic:
Hematologa completa, qumica sangunea, glicemia, toma de muestra en la
lengua y siembra en medio de cultivo de agar-saboraud para posterior incubacin
permitindonos detectar la presencia de levaduras sugerentes de pertenecer al
Gnero

Cndida.

Candidiasis

Pudindose

establecer

Pseudomembranosa,

Gingivitis

como

diagnsticos

crnica

presuntivos:

generalizada,

Caries

incipiente, Caries avanzada. (Yuli, 2002)

31

Se estableci el siguiente plan de tratamiento: Tratamiento Interdisciplinario.

(Interconsulta con los servicios de: Medicina Interna, Endocrinologa, Nutricin y
Diettica.), en la fase inicial del tratamiento odontolgico se le indic: tratamiento
con antimicticos: Ketoconazol en tabletas de 400mg 1 diaria por 10 das, Daktarin
(jalea oral) cada 6 horas durante 10 das y tratamiento periodontal: Tartrectomas,
raspado radicular, tcnica de cepillado y mtodos auxiliares de higiene
bucal. (odontolgica A. , Diabetes Caso Clnico)
3.1.2 CASO CLNICO II
Paciente femenino de 31 aos de edad, quien consulta por presentar
sangramiento gingival profuso, movilidad de algunos dientes, lo cual le impide la
funcin masticatoria. Refiere presentar esta sintomatologa a partir del tercer mes
del embarazo, concomitante con el desarrollo de Diabetes Gestacional, siendo
diagnosticada en el Servicio de Endocrinologa de la Maternidad Concepcin
Palacios.
Presenta parlisis facial perifrica del lado derecho
que evolucion al sexto mes de embarazo, lo cual
produce una sintomatologa dolorosa aguda, que cesa
con analgsicos tipo Aine's.
En el momento de la consulta odontolgica, la
paciente se presenta con notable sobrepeso, sudorosa,
ansiosa, con la piel plida y edema de los miembros
inferiores. A nivel facial, la paciente se observa con Imagen 3.5 Hemipresia del
lado derecho

hemiparesia del lado derecho de la cara, adems

presenta trastornos notables del habla y signo de Bell positivo.

32

Imagen 3.6 Rx periapical

Clnicamente a nivel periodontal, la enca se observa eritematosa, con

aumento de volumen, edematosa y sangrante al mnimo contacto o presin. La
mucosa de los carrillos, mucosa palatina y piso de boca, presentan color rojizo y
ardor al tacto.
Al examen periodontal hay presencia de sacos periodontales que oscilan
entre los cuatro y los seis milmetros, movilidad dentaria, y dolor a la percusin
vertical y horizontal. Para el estudio radiogrfico se realizaron radiografas
periapicales de las zonas afectadas.
En esta paciente se pudo establecer como diagnsticos presuntivos,
periodontitis generalizada, parlisis facial perifrica asociada a Diabetes
Gestacional.
(odontolgica A. , Diabetes Caso Clnico)
3.2 HIPERTENSIN ARTERIAL
3.2.1 CASO CLINICO III
Manejo odontolgico de pacientes con hipertensin no controlada: Desde
un punto de vista odontolgico, la conducta clnica ante un paciente hipertenso
que no est recibiendo tratamiento mdico adecuado es remitirlo y no realizar
ningn procedimiento hasta que cumpla con un adecuado estado de salud hasta
que se le pueda otorgar un tratamiento adecuado.
33

Es importante destacar que las complicaciones que se pueden presentar en

el consultorio odontolgico al tratar a este tipo de pacientes, pueden poner en
riesgo la vida del mismo. Esto sin mencionar las implicaciones legales que
representa atender a un paciente susceptible a sufrir complicaciones sistmicas
graves ante procedimientos odontolgicos generalmente considerados de rutina,
un monitoreo constante de la presin arterial de todo paciente que acude al
consultorio, permite al odontlogo realizar hallazgos que muchas veces el paciente
no conoce, y as, contribuir de manera significativa a reducir el nmero de
pacientes no-diagnosticados.
Menos del 50% de los hipertensos que reciben tratamiento poseen una
tensin bien controlada. El no cumplimiento con el tratamiento indicado por el
cardilogo es una causa comn de este fenmeno. Se estima que solo un tercio
de los pacientes toman regularmente su medicacin. Estos pacientes son
identificados fcilmente en la consulta odontolgica mediante la anamnsis y el
monitoreo de la presin arterial. (Indriago, 2005)
Una vez que el paciente es identificado como "no-colaborador" con el
tratamiento, el odontlogo debe hacer todo lo posible para que el paciente retorne
al mdico tratante.
Muchos pacientes detienen la terapia antihipertensiva debido a los muchos
efectos adversos de la misma (disminucin de la libido, sndrome de boca seca,
debilidad, etc.) el odontlogo puede hacer una referencia al cardilogo, indicando
las razones por las cuales el paciente ha abandonado la terapia y recomendando
el cambio de medicamento por una clase que no produzca tal o cual efecto
adverso. El costo del tratamiento tambin es causa frecuente de abandono del
tratamiento. El odontlogo tambin puede sugerir al cardilogo el cambio hacia un
antihipertensivo menos costoso que el indicado al paciente.
En fin, como profesionales de la salud el odontlogo tiene el deber de
recurrir a todos los medios para contribuir de alguna manera a que el paciente
34

hipertenso reciba un tratamiento adecuado. Esto incluye informarle acerca de las

complicaciones asociadas a la hipertensin: enfermedad cardaca y renal, infartos
retinopatas y enfermedad arterial perifrica. Debe quedarle claro al paciente que
estos cambios en su salud pueden ocurrir incluso cuando se siente en buen
estado. (Indriago, 2005)
Aquellos pacientes que han perdido la confianza en su mdico tratante,
deben ser convidados a buscar otro.
El objetivo final: contribuir como profesionales de la salud a la disminucin
de los alarmantes ndices de esta enfermedad en nuestras sociedades.
(odontolgica A. , Caso clnico Hipertensos)
3.3 CASO CLNICO IV
Manejo odontolgico de hipertensos controlados: El manejo odontolgico de
los pacientes hipertensos controlados pasa por el control ptimo del dolor, la
reduccin del stress y la ansiedad en la consulta, el uso adecuado de
vasoconstrictores, el conocimiento de las interacciones farmacolgicas que tienen
las drogas antihipertensivas que el odontlogo puede recetar y el manejo de los
efectos adversos de la medicacin antihipertensiva como lo son; la hipotensin
ortosttica y el sndrome de xerostoma.
Uno de los aspectos ms importantes que el odontlogo debe tomar en
cuenta es el control ptimo del dolor a la hora de minimizar la elevacin de la
presin

sangunea

en

aquellos

pacientes

hipertensos

controlados.

Los

procedimientos quirrgicos, periodontales, y otros procedimientos odontolgicos

deben realizarse con todas las medidas que sean necesarias para prevenir el
dolor.
El estrs y la ansiedad pueden aumentar la presin sangunea. La
reduccin del stress y la ansiedad que puede asociarse a ciertos procedimientos
odontolgicos es otro importante aspecto en el manejo odontolgico de los
35

pacientes hipertensos controlados. El primer paso para la reduccin del stress y la

ansiedad por parte del odontlogo es el establecimiento de una relacin honesta y
de soporte con el paciente desde el primer momento que acude en busca de
ayuda para su problema de salud bucal. El profesional debe discutir con el
paciente su condicin odontolgica, cmo va a ser tratado y todo lo referente a los
miedos que el paciente pueda tener con respecto al tratamiento. El paciente debe
ser convidado a realizar preguntas y el odontlogo debe responder de manera
abierta y directa. El paciente debera ser informado acerca de las medidas que el
odontlogo va a tomar para prevenir la aparicin del dolor y hacer ms confortable
la consulta. Si va a existir cierta molestia en algn momento del procedimiento, el
paciente debe ser informado en qu punto va a ocurrir. Los pacientes muy
ansiosos pueden ser medicados con una pequea dosis de diazepam (5 mg) u
oxazepam (30 mg) la noche antes y una hora antes de la cita. En los casos de
ansiedad extrema se puede requerir la presencia del anestesilogo que nos
permita utilizar xido nitroso o cualquier agente para anestesia general.
Numerosas investigaciones han demostrado que la inyeccin de 1.8 ml de
lidocana al 2% con epinefrina al 1:100,000 (1 carple) en los pacientes sanos no
afecta de manera significativamente el gasto cardaco o la presin sangunea. En
contraste, 5,4 ml (3 carples) resultan en un incremento del gasto y de la presin
sangunea, pero sin sntomas adversos. Estos y otros hallazgos han llevado a
Little y col. a bajar la cantidad de anestesia con epinefrina al 1:100,000
recomendada en pacientes hipertensos de 3 a 2 carples. Sin embargo, si la
anestesia resultante es inadecuada el profesional debe sopesar la posibilidad de
utilizar otro carple o detener el procedimiento, tomando en cuenta que las
catecolaminas endgenas que se segregan por el dolor operatorio pueden
incrementar la presin sangunea en mayor medida de lo que lo hace la epinefrina
de un carple de anestesia.
Est claro que la epinefrina puede usarse con precaucin en pacientes
hipertensos controlados. Una dosis excesiva de estos agentes puede causar
arritmia y elevar la presin sangunea en algunos pacientes. Pero la mayora de
36

los hipertensos controlados pueden recibir una dosis de 2 carples de lidocana al

2% con 1: 100,000 de epinefrina (0.036 mg de epinefrina). Los pacientes en
estadio 3 de hipertensin no deben recibir ni siquiera una pequea dosis de
anestsico que contenga epinefrina.
Es preferible evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina como
vasoconstrictores en pacientes con hipertensin estos pacientes causan elevacin
de presin arterial debido a que se facilita la estimulacin de los receptores alfa.
La epinefrina es un potente estimulador de los receptores tanto alfa como
beta, especialmente los 2. A pequeas dosis, la epinefrina puede resultar en un
ligero incremento de la presin debido a que la activacin de los 2 puede generar
la dilatacin de las arteriolas en el msculo esqueltico. Puede existir una
interaccin

farmacolgica

entre

la

epinefrina

algunos

bloqueadores

adrenrgicos, especialmente los beta-bloqueadores no-selectivos como el

propanolol, dando lugar a un aumento de la presin sangunea. Sin embargo la
experiencia clnica ha demostrado que 1: 100, 000 de epinefrina (no ms de 0.036
mg de epinefrina) en la anestesia local puede ser usada de manera segura en la
mayora de estos pacientes.
La metildopa un simpaticoltico de accin central, puede aumentar la
presin arterial que puedan producir los vasoconstrictores. Algo similar ocurre con
los agonistas adrenrgicos perifricos como la reserpina y la guanetidina, y
aunque estas drogas no deberan administrarse concomitantemente con
vasoconstrictores, la mayora de los pacientes pueden tolerar pequeas
cantidades de epinefrina, 0.036 mg por carpule en la anestesia local que utiliza el
odontlogo.
La actividad de algunos antihipertensivos puede disminuir con el uso
prolongado de drogas antiinflamatorias. Hay algunos antihipertensivos que pueden
potenciar la accin de barbitricos y otros sedantes. Estas drogas pueden ser
usadas por el paciente odontolgico hipertenso pero la dosis debe ajustarse
37

dependiendo del antihipertensivo que est tomando el paciente. El Odontlogo

debe revisar las interacciones que pueden ocurrir entre la droga que va a
prescribir y el antihipertensivo que el paciente est tomando, o en todo caso
consultar con el cardilogo tratante.
Algunos antihipertensivos pueden aumentar el reflejo nauseoso del
paciente. Esto puede producir vmitos en ciertos procedimientos odontolgicos
que deben ser realizados con sumo cuidado (Ej. Tomas de impresin, de
radiografas, operatoria, etc.).
El

sndrome

de

boca

seca

es

un

efecto

adverso

de

algunos

antihipertensivos. El Odontlogo debe realizar la interconsulta con cardiologa para

sugerir el cambio del antihipertensivo por otro que no produzca ese efecto
adverso, si esto no es posible, el odontlogo o el estomatlogo debe proveer
tratamiento para la xerostoma en caso que esta se presente (saliva artificial y/o
sialagogos) para hacer ms confortable la vida del paciente y minimizar las
complicaciones odontolgicas de la xerostoma como caries y ulceraciones.
Muchos de las drogas antihipertensivas predisponen al paciente a eventos
de hipotensin ortosttica, sobre todo al variar repentinamente la posicin de la
unidad odontolgica. Por este motivo, este procedimiento rutinario debe hacerse
de manera lenta en aquellos pacientes que estn tomando antihipertensivos, y
siempre se debe prestar apoyo a estos pacientes al momento de bajar de la
unidad, esto evitar desmayos frecuentes y cualquier lesin que se pueda
presentar como consecuencia.
Lesiones liquenoides se han reportado como consecuencia de la
administracin crnica de ciertos antihipertensivos (tiazidas, metildopa, propanolol,
labetalol).

Los pacientes con

Liquen

Plano

que

estn

tomando

estos

antihipertensivos deberan ser referidos al cardilogo con una sugerencia para

cambiar (si es posible) el medicamento por otro que no produzca ese efecto
adverso. Si la lesin liquenoide est asociada al medicamento, la misma
38

desaparecer con la suspensin del tratamiento. En ese caso, est indicado el

cambio de la droga antihipertensiva. Si no desaparece, es decir si se diagnostica
Liquen Plano Bucal, el medicamento original debe retomarse e instaurarse una
terapia tendiente a disminuir la sintomatologa (ardor y/o dolor) en caso de que
esta se presente.
Los antagonistas del calcio, en especial la nifedipina, pueden causar
hiperplasia

gingival.

responsabilidad

de

Del

mismo

sugerir

al

modo

anterior, el

cardilogo

el

odontlogo

cambio

de

tiene

la

medicamento

antihipertensivo por otro que no posea esta reaccin adversa. En algunos casos
puede ser necesaria la ciruga gingivoplstica para devolver a la enca su contorno
normal.
Los pacientes con periodontitis tienen ms riesgos de sufrir complicaciones
cardacas que el resto de los pacientes odontolgicos. Si a esto le sumamos el
problema de la hipertensin, es importante para el profesional de la odontologa el
manejo cuidadoso de estos pacientes a la hora de medicarlos y aplicar el
anestsico local. (odontolgica A. , Caso clnico Hipertensos)
3.3 OSTEOPOROSIS
3.3.1 CASO CLNICO V: TRATAMIENTO ORTODONTICO Y OSTEOPOROSIS.
Antecedentes mdicos: Mujer blanca, delgada, de origen caucsico, que
refiere haber sido operada a la edad de 38 aos, habindosele practicado una
histerectoma total por presentar mltiples fibromas uterinos. Durante la misma
intervencin quirrgica le fueron extirpados ambos ovarios por ser poliqusticos. La
paciente nunca recibi terapia de reemplazo hormonal. A los 52 aos de edad,
luego de practicrsele una serie de estudios radiogrficos, dentro de los que se
incluy una densitometra sea, se observ una disminucin de la Densidad
Mineral Osea (DMO) en el esqueleto perifrico, as como una desmineralizacin
del cuello femoral de 29,5% con respecto a las personas de su misma edad Estos
hallazgos fueron complementados con los exmenes sanguneos y urinarios,
39

diagnosticndosele una osteoporosis postmenopusica, motivo por el cual la

paciente recibe una terapia de reemplazo hormonal con estrgenos, as como un
suplemento de calcio desde hace aproximadamente 3 aos.
Examen clnico extra bucal: El examen clnico frontal de la paciente
evidencia una mujer de cara ovoide, con adecuada simetra facial, un buen
balance de los tres tercios de la cara, un labio superior corto e hipotnico y un
ligero aumento del tercio inferior de la cara. En el anlisis lateral, se evidencia un
perfil recto y un tercio inferior ligeramente largo.
Examen clnico intrabucal: Periodontal ment se observa una migracin
apical gingival a nivel del 23, 24, 26,34 y 44. Al sondeo periodontal se evidencian
la presencia de sacos patolgicos en mesial del 36, distal del 24 y mesial del 26.
Se le diagnostic una periodontitis crnica en fase estable. Al consultar con el
periodoncista se decidi que la paciente poda iniciar su tratamiento ortodntico,
sin embargo debe mantenerse vigilada periodontalmente durante el curso del
mismo. Se observan gran nmero de piezas dentarias con restauraciones
metlicas de amalgama. Se evidencia una corona metal-porcelana en el 37, as
como un falso mun en el 46 (el cual ser restaurado protsicamente a fin de dar
inicio

al

tratamiento

ortodntico). En

la

arcada

superior

se

evidencian

espaciamientos dentarios producto de la prdida del 25 y el 27. En la arcada

inferior se observa la inclinacin mesial del 36 y prdida del 35, con el
consecuente espaciamiento a dicho nivel. El examen clnico intrabucal fue
complementado con el estudio de los modelos, en donde se observaron unos
arcos dentarios ovoides y simtricos. El arco superior es estrecho en sentido
transversal, originando una mordida cruzada posterior bilateral. Se evidencia una
mordida abierta anterior y posterior unilateral derecha; el canino superior derecho
se encuentra en vestibuloversin, hay mltiples espaciamientos dentarios as
como rotaciones, una fuerte inclinacin mesial del 36, sobre mordida horizontal de
2 mm y sobremordida de 4 mm.

40

La paciente presenta una curva de Spee de 4 mm. Al evaluar la funcin

lingual se observ una hiperpropulsin lingual durante la deglucin. El examen
funcional de los maxilares no revel ninguna alteracin de la ATM; se observ
interposicin lingual durante la deglucin.
Examen radiogrfico: La radiografa panormica no revela ninguna
patologa. Se evidencia una prdida sea de tipo horizontal a nivel de las crestas
seas, la cual fue confirmada con las radiografas periapicales y que es compatible
con la periodontitis crnica del adulto; sin embargo se observa la cortical sea que
indica el estado inactivo de esta periodontitis. Se evidencia la prdida del 25, 27 y
35, as como tratamiento endodntico en el 37 y 46 e imagen radiolcida a nivel de
la bifurcacin del 46 y 47. A nivel del 15 se observa una raz corta. El estudio
cefalomtrico revela una posicin adecuada de ambos maxilares. El ngulo
interincisal se encuentra dentro de lmites normales; sin embargo al evaluar la
relacin de los incisivos, superior e inferior, con sus respectivas bases seas,
stos se encuentran ligeramente retrudos. En cuanto a las proporciones faciales,
se trata de un paciente dolicofacial; el plano esttico de Ricketts evidencia una
posicin retruida de ambos labios; el ngulo nasolabial se encuentra aumentado.
Diagnostico ortodontico: Paciente Clase I (segn Angle) tanto seo como
dentaria
Objetivos de tratamiento:

Corregir mordida abierta anterior y posterior

Corregir mordida cruzada posterior bilateral

Corregir espaciamientos dentarios superiores e inferiores: desinclinacin

del 36 y apertura del espacio para colocacin de una prtesis (a nivel del
35); mesializacin del 26 con cierre del espacio entre 24 y 26;
mantenimiento del 15 (pese a la longitud de su raz) con un adecuado
control radiogrfico durante el tratamiento.
41

Curso clnico: Antes de iniciar el tratamiento ortodntico, la paciente acudi al

departamento de periodoncia donde fue evaluada; all se le realiz una adecuada
tartrectoma e higiente bucal. Igualmente asisti al protesista, el cual le realiz una
corona

provisional

nivel

del

46

fin

de

iniciar

el

tratamiento

ortodntico Posteriormente se inici el tratamiento ortodntico convencional con

aparatologa fija y tcnica de Edgewise, pasando sucesivamente por las etapas de
nivelacin y coordinacin de arcos, a fin de nivelar los arcos dentarios y corregir la
mordida cruzada existente. A este fin tambin se indic el us de elsticas
intermaxilares cruzadas. Se desinclin el 36 y se abri el espacio correspondiente
al 35, a fin de proceder a su restauracin protsica. Luego se dio inicio a la etapa
de cierre de la mordida abierta anterior, a expensas de la instrusin de los
segmentos dentarios posteriores. Se complet el cierre de la mordida con arcos de
curva y elsticas intermaxilares anteriores. Durante esta etapa se prest especial
cuidado en el mantenimiento de los cambios transversales logrados. Durante todo
el tratamiento se utilizaron alambres ortodncicos livianos, (aleaciones nqueltitanio y cromo-cobalto). Se le indicaron ejercicios miofuncionales a fin de controlar
la posicin de la lengua. La paciente acudi regularmente a sus citas de control,
las cuales fueron dadas cada 4 o 5 semanas, mostrndose muy colaboradora
durante el curso del tratamiento.
Resultados: La paciente se mostr satisfecha con los resultados
ortodnticos obtenidos. Se mejor la relacin labial con respecto al plano esttico
de Ricketts. Pueden apreciarse los cambios dentarios verticales que muestran el
cierre de la mordida anterior; la paciente presente una sobre mordida horizontal de
1 mm y una sobremordida vertical de 2 mm. Durante el curso del tratamiento
siempre se evidenci una tendencia a la recidiva de la mordida cruzada posterior
derecha, razn por la cual se decidi dejar este lado en mordida cruzada a fin de
evitar mayores problemas periodontales y proporcionar estabilidad a la
oclusin. La evaluacin de las radiografas panormica y periapicales finales,
evidencian una adecuada longitud radicular (no se observaron resorciones
radiculares) y un estado periodontal satisfactorio. Al finalizar el tratamiento los
resultados fueron mantenidos mediante la utilizacin de un retenedor tipo Hawley
42

en superior con rejilla palatina, a fin de controlar la propulsin lingual, y un

retenedor tipo Hawley inferior que incluye el fantoma del 35, a fin de mantener el
espacio logrado para proceder posteriormente a la restauracin protsica de la
paciente. El tratamiento ortodntico completo tuvo una duracin de 30 meses. Se
aplicaron siempre fuerzas muy ligeras que propiciaran la remodelacin sea; as
mismo la activacin de los aparatos se realiz a intervalos largos (cada 5
semanas). (Scielo)
3.4 VIH/SIDA
3.4.1 CASO CLNICO VI: MANIFESTACIONES BUCALES E INFECCIONES
OPORTUNISTAS MS FRECUENTES ENCONTRADAS EN 208 PACIENTES
CON INFECCIN POR VIH/SIDA.
Se elabor un instrumento que constaba de dos partes, en primer lugar una
entrevista que permiti obtener la informacin para estudiar las variables sexo,
edad, preferencia sexual, vas de transmisin e infecciones oportunsticas; y en
segundo lugar un examen clnico para evaluar las variables de presencia o no de
lesiones en los tejidos blandos e infecciones oportunsticas en la cavidad bucal. El
examen clnico fue realizado por personal entrenado en el Servicio de Atencin a
Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas, con la ayuda de instrumental
bsico y luz apropiada, siguiendo el protocolo de la Ctedra Clnica
Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de
Venezuela. Finalmente se efectuaron exmenes complementarios como toma de
muestras para biopsias y cultivos. En el caso de las biopsias, estas muestras
fueron incluidas en una solucin de formol al 10% y procesadas por tcnicas
histolgicas para microscopa de luz y fueron procesadas en el Laboratorio de
Histopatologa, la toma de muestra para cultivos fue sembrada en un medio para
cultivo de hongos como lo es el Agar-Sabouraud, posteriormente se incubaron en
una estufa a 37C y se analizaron en el Laboratorio de la Ctedra de Microbiologa
de la misma facultad.

43

Resultados arrojan que el sexo masculino es el ms afectado por la

infeccin por VIH/SIDA, esto coincide con los datos revelados en estudios
recientes por ONU/SIDA en el ao 2000 y Patton, 1999. La conducta sexual
predominante fue heterosexual, cabe destacar que este dato evidencia un cambio
significativo e importante cuando hablamos de grupos de riesgo pues en
numerosos reportes hombres que tienen sexo con hombres y usuarios de drogas
intravenosas constituyen el mayor porcentaje de poblacin afectada la ausencia
de personas infectadas por la utilizacin de drogas intravenosas se debe
probablemente a que en nuestro pas las jeringas se expenden libremente en
establecimientos farmacuticos, lo que disminuye el riesgo de intercambio de
agujas.
Un grupo significativo de pacientes present lesiones en la cavidad bucal, y
es as, como numerosos investigadores refieren un alto porcentaje de las mismas
en pacientes VIH/SIDA y mencionan la presencia de lesiones en la cavidad bucal o
en sus anexos en algn momento de la infeccin; siendo la ms frecuente la
presencia de Candidiasis en sus diferentes formas (Pseudomembranosa,
Eritematosa y Queilitis angular), y en muchos de los casos la manifestacin ms
temprana de la infeccin por VIH; esto coincide con investigaciones realizadas en
diversas partes del mundo y difieren de otros reportes que sealan a la
Leucoplasia vellosa como la entidad patolgica ms frecuente, siendo la segunda
manifestacin prevalente en este estudio. La presencia de herpes labial es la
tercera lesin prevalente en nuestro grupo de estudio, esto difiere con un estudio
de prevalencia de manifestaciones bucales de la infeccin por VIH/SIDA realizado
en Gran Bretaa en el cual esta infeccin viral ocupa el segundo lugar.
En Venezuela existe un reporte cuyos datos aseveran que en la poblacin
peditrica la infeccin bucal oportunstica ms frecuente es la Candidiasis y en el
mismo sealan la ausencia de neoplasia de tipo Sarcoma de Kaposi, nuestro
trabajo concuerda con estos mismos resultados.

44

Con respecto a las infecciones oportunsticas la Hepatitis ocupa un lugar

preponderante y aunque en nuestro estudio no hacemos especfico el tipo de virus
de la hepatitis causante de esta infeccin sistmica en estos pacientes, nuestra
data coincide con reportes que asocian la presencia concomitante del Virus de la
Hepatitis B(VHB) y el VIH en un 14% de los casos, el reconocimiento de esta
afeccin es relevante pues ambos virus comparten la mismas vas de transmisin
(parenteral, sexual, vertical) y adicionalmente implica una mayor evolucin a la
cronicidad y la posibilidad de desarrollar hepatitis colestsica fibrosante.
La infeccin por VIH lleva a una enfermedad heptica ms severa
relacionada con el Virus de la Hepatitis C (VHC), encontrndose que el tiempo
entre la adquisicin del VHC y el desarrollo de cirrosis se acorta cuando hay
coinfeccin. La coinfeccin por VIH aumenta la morbilidad y la mortalidad
relacionada con la patologa heptica. Pero no se ha demostrado en forma
concluyente que la infeccin por VHC acelere la progresin de la infeccin por
VIH. (odontolgica a. )

imagen 3.7 sarcoma de kaposi y

Imagen 3.7 Sarcoma
de Kaposi y hepatitis
hepatitis

Imagen 3.8 Candiasis Pseudomembranosa e

hiperpigmentacin melanica

45

3.4.2 CASO CLNICO VI: TRATAMIENTO ODONTOPEDIATRICO DE UN

PACIENTE VIH (+)
Se presenta a la consulta de Odontologa Infantil, un nio varn de 3 aos
de edad referido por el Servicio de Pediatra del Hospital J.M. de los Ros.
Es recibido por su coordinadora Dra. Mara Elena Casanova, quien al
evidenciar lo complejo del caso, lo ubica como paciente que requiere tratamiento
bajo anestesia general.
Entre los antecedentes familiares la madre refiere que: la abuela materna
presenta un cncer de mama, abuela paterna diabtica, abuelo paterno muri de
cncer pulmonar, que ambos Padres son VIH (+) y que su hermano es alrgico al
polvo, los olores fuertes y a la aspirina.
En relacin a la historia mdica personal la madre refiere que; este nio es
producto de un embarazo normal y muy deseado, que tena veinticinco aos de
edad para el momento del parto, la madre refiere que sufri de amibiasis durante
el embarazo y tratada con Fluconasol. El embarazo fue a trmino y naci por
cesrea. La madre niega infeccin HIV para ese momento. El amamantamiento
dur cinco meses, desde el nacimiento su alimentacin fue mixta. A los seis meses
inici alimentacin slida sin ninguna complicacin. 15/01/96. Ministerio de
Sanidad y Asistencia Social Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel. Divisin
de Diagnstico de Enfermedades Transmisibles Departamento de Virologia VIH.
Luego de evaluar al nio de diez meses de edad.
El informe recibido del Hospital Luis Ortega en Porlamar estado Nueva
Esparta, refiere: pre-escolar de dos aos y once meses, seropositivo y controlado
desde los nueve meses de edad en el J.M. de los Ros Caracas. Fue evaluado
22/01/98 por diarrea aguda, fiebre, tos con broncoespasmo y otitis media derecha.
Amerito hidratacin oral y parenteral, dieta antidiarreica, Augmentin va oral y no
evolucion bien de manera ambulatoria. 26/01/98 ingresa por intolerancia oral,

46

disfagia y lesiones aftosas mltiples en la mucosa bucal y a pesar de no presentar

fiebre se decide hospitalizar por diagnstico de:

Gingivoestomatitis Herptica con Candidiasis oro-esofgica asociada.

Deshidratacin e intolerancia oral.
Actualmente es VIH (+) controlado en el Hospital de nios J.M de los Ros.

Sufre muchas infecciones a repeticin debido a la inmunodeficiencia, entre ellas:

otitis y candidiasis oro farngeas como las ms frecuentes.
Evaluacin preoperatoria: Se trata de un preescolar de 3 aos de edad
portador de VIH categora clnica e inmunolgica B2, en tratamiento antirretroviral
con terapia triple. Sin descompensacin clnica desde hace cinco meses.
Actualmente estable, en buenas condiciones generales. Riesgo quirrgico
inherente al procedimiento. Sugerencias preventivas: Manejo adecuado de fluidos
corporales.
Tratamiento odontolgico: La condicin VIH (+) del paciente implica que ha
tenido gran cantidad de experiencias negativas que lo conducen a ser no
colaborador y adems por su corta edad, se indica atencin odontolgica bajo
anestesia general, este procedimiento se decide con el objetivo de tomar el
mnimo riesgo en una sola sesin y obtener mayor prevencin a la contaminacin
del equipo de salud con el Virus de Inmunodeficiencia Humana y sobre todo evitar
aumentar el trauma psicolgico al nio.
Con el fin de someter el paciente a monitoreo clnico y a la administracin
de antibioticoterapia preventiva en un ambiente controlado, se decidi hospitalizar
al paciente en el Servicio de Enfermedades Infecto-Contagiosas del Hospital
Clnico Universitario 24 horas antes de la intervencin. Despus de esta
intervencin el paciente regres al Hospital Universitario de Caracas. Para control
postoperatorio y fue dado de alta a las 24 horas posteriores a la ciruga.

47

Para llevar a cabo esta secuencia de tratamiento se sigui como protocolo

de atencin la secuencia que sealamos a continuacin:
1. Preparacin del Instrumental y material:
La mayora de los instrumentos odontolgicos empleados fueron suministrados
por El Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas, los
cuales son patrimonio de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de
Venezuela para el tratamiento de pacientes infectados por VIH.
Todo el material empleado durante el procedimiento fue desechable con la
excepcin de Lmpara de luz halgena para el curado de material de obturacin,
abrebocas, separadores bucales para fotos intraorales, pistola de compomeros y
esptulas plsticas de cemento, los cuales fueron sumergidos en glutaraldehido
por veinticuatro horas despus del tratamiento. (odontolgica a. )
2. Proteccin personal:
Se utilizaron en el procedimiento batas desechables, mangas largas y
fueron selladas en la terminacin con el guante para evitar el contacto directo con
fluidos corporales.
Adems de la proteccin comn efectuada en los quirfanos para este tipo
de procedimiento, el operador y el ayudante utilizaron doble pares de guantes,
previ el operador forr los pulpejos de todos los dedos con tirro para evitar un
pinchazo accidental, sin embargo esto produjo una limitacin de la destreza
manual del operador posiblemente debido a cierta prdida de sensibilidad tctil
que produce el material protector y al empezar el procedimiento, esto trajo como
consecuencia una laceracin accidental en el labio inferior del paciente con la
turbina dental.

48

3. Ejecucin del tratamiento:

Tal como se mencion anteriormente se aplic Anestesia General,
siguiendo el protocolo de rutina para pacientes de la Facultad de Odontologa que
requieren esta modalidad de atencin con las adaptaciones especficas del caso,
de la siguiente manera:

Se prepar el paciente para el monitoreo por medio de oximetro de pulso,

tensimetro y cardioscopia.
Se le tomo una va en el dorso de la mano para el suministro endovenoso

de los medicamentos.
Induccin inhalatoria con una mezcla de Oxigeno, Halotano y xido Nitroso.
Se administr por esta va atropina, succinilcolina.
Se intub al paciente por va nasal, intubacin nasotraqueal sin dificultad.
Suministro de la anestesia inhalatoria con halotano.
Colocacin del packing bucofarngeo para la proteccin del paciente, ya
que este impide el paso de restos de material de desecho dental y de
obturacin a las vas respiratorias y faringe.
Realizacin del tratamiento dental completo que incluy mltiples

restauraciones de resinas, pulpotomias formocresoladas y tratamientos de

conductos en los dientes anteriores.
Todo el procedimiento se llev a cabo con la normalidad propia de este tipo
de tratamientos. (odontolgica a. )
3.5 EMBARAZO
3.5.1 CASO CLNICO VII: EL EMBARAZO Y LA ODONTOLOGA
Cuntas veces hemos odo a nuestras madres o abuelas decirnos: Cada
hijo me cost una muela, puede ser verdad pero no va relacionado a la prdida
de calcio de nuestros dientes, pes una vez formados stos no pueden devolver su
contenido de calcio al cuerpo, (el organismo tiene la capacidad de generar el

49

calcio necesario para el beb). Lo que sucede es que muchas veces aumenta el
nmero de caries por otros factores:
1.- Durante el embarazo solemos tener languidez y eso nos hace comer
pequeas cantidades de comida pero ms veces en el da, este hbito est
relacionado con un riesgo ms elevado de contraer caries.
2.- Tambin los llamados antojos, hacen que comamos muchos ctricos
que suelen erosionar la superficie del diente, o en horas avanzadas de la noche
nos provoca cosas dulces.
3.- Tambin los vmitos a repeticin y el reflujo gstrico, daan la superficie
del esmalte.

Imagen 3.9 Gingivitis

La inflamacin de las encas con sangrado est presente en casi el 80% de

las mujeres embarazadas, pues en este tiempo se producen cambios significativos
atribuidos a alteraciones hormonales de los estrgenos y progesterona, estas
hormonas alteran el ecosistema subgingival favoreciendo el crecimiento de
algunos microorganismos en especial de la prevotella intermedia que es la
causante de la enfermedad periodontal, pues estas hormonas sirven de nutrientes
a este microorganismo. La enca se pone de color rojo intenso, con una textura
lisa y brillante, y adems sangra con facilidad, aparece por lo general desde el
segundo mes de embarazo y termina con el nacimiento del nio. (Romero D. )

50

Inflamacin de encas: Si es que antes del embarazo ya las encas, estaban

enfermas entonces empeorar durante estos meses y se puede llegar a apreciar
un aumento de la movilidad de los dientes, que no mejorar al terminar el
embarazo, sino que necesitar la mano del especialista.
Es comn que la mujer embarazada presente cierto grado de temor hacia
los tratamientos odontolgicos, pero el embarazo no constituye ninguna
contraindicacin, es importante en esta etapa tener un mayor cuidado de su salud
bucodental. (Romero D. )
Es importantsimo aplicar una odontologa preventiva, realizando una
profilaxis dental idealmente antes del tercer mes de gestacin, y as su odontlogo
haga un buen diagnstico y le ensee la tcnica adecuada de cepillado para evitar
problemas dentales a futuro.
Cules son las alteraciones bucales del embarazo?
Durante el embarazo se producen grandes cambios en la mujer a todos los
niveles: en el aspecto fsico, en el qumico y en el psicolgico .Esto hace que la
cavidad bucal de la embarazada sea ms susceptible a padecer gingivitis y caries.
1. Gingivitis: Durante el embarazo se produce un aumento de las hormonas
llamadas prolactina y estrgenos las cuales condicionan cambios en las
estructuras de todo el organismo y, entre ellas, especialmente en los tejidos de la
boca.
Estos tejidos aumentan la irrigacin sangunea y sufren una mayor
capacidad inflamatoria ante los irritantes locales externos. Aumentando as la
posibilidad de sufrir ciertas alteraciones como la gingivitis.
La gingivitis consiste en una inflamacin de las encas que aparecen
enrojecidas, edematosas, sensibles y con tendencia al sangrado espontneo o por
estmulos pequeos como el masticar o cepillarse los dientes.
51

Durante el embarazo esta alteracin es tan frecuente y especfica, que

recibe el nombre de gingivitis del embarazo. Esta es ms evidente a partir del
tercer mes de embarazo. Si la mujer padeca previamente gingivitis o enfermedad
periodontal, sta empeora durante el embarazo. Si la gingivitis no se trata, puede
evolucionar hacia enfermedad periodontal con lesin de los tejidos de unin del
hueso al diente, prdida parcial de hueso y riesgo de prdida de los dientes. En un
pequeo porcentaje se observa un aumento localizado de la enca que recibe el
nombre de granuloma, pulis o tumor del embarazo.
2. Caries: La caries tambin es ms frecuente durante el embarazo. Por ello
durante esta poca deben seguirse cuidados especficos para conservar la salud
bucal.
3. Alimentacin: Es fundamental tener una alimentacin equilibrada no slo
para evitar las alteraciones bucales sino para la salud general de la madre y la
salud y desarrollo de su beb. El proceso de formacin de los dientes del beb
comienza entre el tercer y el sexto mes de embarazo. Es importante un aporte
adecuado de vitaminas como la vitamina A y la vitamina D y minerales como calcio
y fsforo cuyo aporte esencial para la formacin de los huesos y los dientes del
futuro beb.
Las protenas de calidad que aportan la carne, el pescado, los huevos y la
leche son imprescindibles como material de construccin de todos los rganos del
beb. Es importante tambin un adecuado aporte de hidratos de carbono pero
hemos de distinguir entre los hidratos de carbono complejos y los simples. Son
preferibles los llamados hidratos complejos, como el pan, las pastas, el arroz, etc.
Estos son la principal fuente de energa de liberacin lenta y son necesarios
para un adecuado equilibrio nutricional y para el desarrollo del beb. (PropDental,
2010)
Los hidratos de carbono simples o refinados son ms cariognicos que los
complejos y pertenecen a este grupo el azcar, y los alimentos dulces como los
52

caramelos, los pasteles, la repostera, etc., los cuales tienen un gran potencial de
produccin de caries, por lo que deben evitarse.
Durante el embarazo aumenta la apetencia por estos productos de modo
que si la futura mam los toma entre horas es aconsejable que se cepille los
dientes despus.
4. Higiene bucal: Es necesario en esta etapa del embarazo extremar los
cuidados dentales.
Las alteraciones bucales propias del embarazo, aunque frecuentes, no son
inevitables y pueden prevenirse realizando una adecuada higiene dental con un
cepillado despus de las comidas y usando la seda dental.
Una limpieza cuidadosa eliminar la placa bacteriana que es la causante de
la caries dental y de la gingivitis. Es preferible usar un dentfrico que contenga
flor, que es antibacteriano y refuerza el esmalte dental.
5. Visitas al odontlogo: Lo ideal es comenzar el embarazo con una boca
sana, sin caries ni otros problemas como gingivitis, sarro, flemones, etc. y no slo
afectan estas patologas a la salud de la madre, sino tambin a la del hijo.
Es aconsejable realizar visitas peridicas al odontlogo, que podr efectuar
los tratamientos oportunos y detectar y prevenir cualquier alteracin para que la
salud bucal sea la ptima.
Si no se ha acudido antes, a las revisiones dentales pueden hacerse sin
problema durante el embarazo. Pueden realizarse algunas intervenciones
odontolgicas, por eso existen frmacos y anestsicos que pueden usarse durante
el embarazo. (Romero D. )

53