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Alumna: Claudia Gabriela P é rez Flores Postgrado: Maestr í a en neurorehabilitaci ó n.

Alumna:

Claudia Gabriela Pérez Flores

Postgrado:

Maestría en neurorehabilitación.

Materia:

Valoración neurológica funcional del niño.

Asesor:

Profesor Rafael Rosales Herrera

Actividad:

1 A

Tema:

Historia clínica del paciente: generalidades

Fecha:

10 de Enero del 2017

Síntesis de la historia clínica

La primera intervención se enfoca en obtención de información que pueda enriquecer y conformar el cuadro clínico.

• La historia clínica inicia en la época griega, en donde para la elaboración de la misma se basaba únicamente en lo que percibía el paciente y la patología que tuviera en eso momento., no tomaban en cuenta signos y síntomas.

• La historia clínica de la enfermedad en la edad media, en forma egipcia y greco-romana. Que se basaba en lo que el paciente manifestaba como percepción propia de la enfermedad. Aquí se empieza a tomar en cuenta signos y síntomas además de la clínica.

• La historia clínica de la enfermedad después del siglo XVII, la marca de los franceses, plasmo una aportación importante , en esta época empezaron a tomarse en cuenta descripción de signos, síntomas y síndromes así como la conformación de los diagnósticos diferenciales, en este entorno se le daba la atención a los pacientes de forma generalizada el mismo tratamiento, es decir si el paciente presentaba los mismos signos y síntomas aunque fuera patologías distintas eran tratados como la misma enfermedad.

• En la forma inglesa, desaparecen la atención de tratamientos para pacientes con síntomas y signos específicos, y aparecen los nosocomios u hospitales.

• En Canada aparece la universidad de Macmaster, en donde la forma de abordar la historia clínica es tomando en cuenta el triangulo conformado, como ambiente, huésped y enfermedad aportando el planteamiento clínico y diagnostico diferencial.

Componentes de la historia clínica

• Los componentes de la historia clínica están basados en la investigación de información, de
• Los componentes de la historia clínica están basados en la investigación de información, de manera ordenada y
coherente, misma que puede variar de acuerdo a la edad del paciente y especialidad a tratar, dentro de los
componentes que podemos encontrar . la identificación del sujeto, el motivo de consulta, la enfermedad actual,
los antecedentes, la revisión por sistemas, el examen físico, el análisis basado en problemas, el planteamiento
del diagnóstico diferencial, el plan diagnóstico y el plan terapéutico.
• En la historia clínica pediatrica,es muy completa porque no depende del paciente pediátrico nadamas si no del a
información que puedan aportar los padres, de los cuidadores así como el entorno en donde se desarrolle y
habite el menor.
Identificación del paciente
La identificación
del paciente menor cuando el embarazo llega a termino y cuando se ejerce el registro de
nacimiento, se debe tomar en cuenta edad, sexo, la fecha de nacimiento, de acuerdo a la edad, se clasifica en
grupos etarios, como son neonatos, lactante. Lactante menor y lactante mayor, es importante esta clasificación ya
que mas adelante en la evaluación se pueden tomar en cuenta habilidades que deben lograr cada menor lo cual
nos puede dar una información útil y oportuna sobre el bienestar o enfermedad del menor. Y escolar.
Dependiendo de la aparición de la pubarca se inicia la adolescencia. Y en los niños con el crecimiento testicular
Asi mismo se debe incluir la información que pueda proporcionar el padre asi como el credo de enfermedades
en la familia
Motivo de consulta
Es donde expresa el paciente o el familiar la molestias que le aquejan como los son signos y sintomas, esta
debe ser escrita tal cual, en forma popular sin tecnicismo médicos.

Enfermedad actual

En este apartado se inicia la participación técnica del médico en donde tomara en cuenta de manera cronológica y ordenada, datos sobre el cambios de salud, el motivo de consulta, y si tiene alguna enfermedad de base, el primer día de enfermedad. Se hace una descripción cronológica del o que genero cambio en el estado de salud, en la participación del médico conduce la entrevista para relatar de una manera coherente los signos y síntomas

de la enfermedad actual debe tener un carácter muy descriptivo y minucioso , es decir incluir cuando aparecieron los signos y síntomas desde cuando y que hizo el paciente para mejorar.

Antecedentes

 

En este apartado se incluye los antecedentes patológicos, farmacológicos, quirúrgicos, transfusionales,

alérgicos, familiares, de tipo tumoral o canceroso, en la cuestión del grupo etario del menor se deberán tomar en cuenta 5 antecedentes como son: antecedentes perinatales, vacúnales, epidemiológicos , alimentarios, desarrollo psicomotor, los cuales componen de una manera inmediata la historia clínica pediátrica.

Perinatales

En este apartado se toman en cuenta información desde el inicio el embarazo si fue a termino, su durante la gestión hubo alguna complicación, enfermedad, estado de nutrición, al termino del evento gestante el peso al nacer, talla, perímetro cefálico, si durante el alumbramiento si necesito reanimación el producto, por cuanto tiempo estuvo hospitalizado, además de las medidas antropométricas estas medidas al nacer se deben llevar a una tabla de población de referencia, las que han definido grupos de riesgo para el peso: peso bajo al nacer (menos 2500 mg.), peso alto al nacer mas 4000 mg. Talla baja o alta para la edad gestacional, con estos datos se plantea un diagnostico que incluye prematurez, macrosomia, o retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)., se piensa que en este estado

 

de salud al nacer, se originan muchas enfermedades crónicas degenerativas en el adulto p menor, como son diabetes, hipertensión, trastorno inmune y desarrollo cognitivo.

Vacunación:

En este apartado se deberá hacer un historial de vacunación es decir, que vacunas ha recibido el menor, si han sido a tiempo etc.

Desarrollo psicomotor

• En este apartado todo paciente deberá ser analizado con la escala de desarrollo psicomotor la mas aceptada es

la denver, lo mas importante son 4 esferas, como son las esferas motor gruesa, fina, lenguaje y social. En donde cada edad representa las habilidades adquiridas dentro de las 4 esferas.

Alimentación:

• En relación a la alimentación se deben tomar en cuenta datos sobre la alimentación exclusiva y la complementaria, sobre cuanto duro la primera, cuando inicio la complementaria, características y métodos para

lograrla es decir esta ultima se refiere al reemplazo de la leche materna con alimentación regulada por un pediatra. Por otra parte en este apartado se incluye hábitos de defecación si hay un problema digestivo, o de intolerancia a la lactosa. O estreñimiento con que alimento.

Epidemiológico

:

En este punto epidemiológico, se toman en cuenta, la situación sobre en que condiciones vive el paciente, si hay agua potable, si su casa es de material, condiciones rurales o urbanas que básicamente nos puede dar información si hay agua potable si hay drenaje, ya que estos son vectores o factores de enfermedad, se describe el núcleo familiar, estado civil, cuando duermen en la misma recamara, si hay posibilidad de hacinamiento por vivir amontonados, se tiene que describir la posibilidad de alguna enfermedad propia de los animales

domésticos, endemicidad.

Revisión de síntomas por sistemas

Este interrogatorio debe ser mas sencillo menos largo, si ocurriera que mencionara síntomas importantes el paciente deberán colocarse en el apartado de a anamnesis, por otra parte no se deberá

en el apartado de a anamnesis, por otra parte no se deberá repetir lo que ya
en el apartado de a anamnesis, por otra parte no se deberá repetir lo que ya

repetir lo que ya se menciono en la anamnesis., una forma de ordenar esta revisión es como ya se dijo por medio de sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que se pudiera presentar. Como:

Sintomas generales:

Fiebre, cambios en el peso , malestar general, apetito, transito intestinal, sudoración nocturna, insonmio angustia.

• Sistema respiratoria:

• Disnea, tos, expectoración hemoptosis.

• Sistema cardiovascular:

• Disnea, disnea paroxística, edema en miembro inferior y dolor precordial.

• Sistema digestivo:

• Apetito, nauseas, vomito, disfagia, pirosis, diarrea y estreñimiento.

• Sistema genitourinario

• Disuria dolorosa, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, dolor en fosas lumbares.

• Sistema endocrino, intolerancia al frio al calor, baja de peso, temblor fino,, ronquera, insomnio, sequedad de la piel.

Examen fisico

En cuanto a la estructura del examen físico se debe tomar en cuenta medición de signos vitrales, somatometría como peso, talla, y perímetro cefálico, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria. Tensión arterial La exploración física debe estar integrada por piel mucosas, y faneras, sistema linfatico, cráneo, oídos, nariz, cuello, boca y garganta tórax y pulmones, sistema cardiovascular, abdomen, genitourinario y anal, columna y extremidades y sistema nervioso las exploraciones masmolestosa se deberan integrar siempre hasta lo ultimo.

Planteamiento del problema

Esta estructura se inicia haciendo referencia al paciente mencionando grado de estudio, en que

grupo etario se encuentra, el tiempo de evolución de enfermedad, la presentación clínica, la severidad si es limitante o no, si compromete la función básica o vital, del grupo etario de nuestro paciente.

Plan diagnostico:

Se debe hacer un plan diagnostico en donde se haga un diagnostico diferencial para cada problema planteado, y por ultimo esto permite elaborar el tratamiento terapéutico., hipotensos etiológica individual para no entrar el falla diagnostica.

Por otra parte gran parte de los diagnósticos que emergen de las historias clínicas pediátricas, en ocasiones pueden identificar maltrato infantil, ausencia de seguridad social. Vacunación incompleta. Inestabilidad paterna , trastorno desarrollo psicomotor, alteraciones del estado preconcepciional, concepcional, o postconcepcional,

Mapa conceptual

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
RELATO HISTORICO DE LA HISTORIA CLINICA EPOCA GRIEGA, PERCEPCION DEL PACIENTE, NO SIGNOS Y SINTOMAS
RELATO HISTORICO DE LA HISTORIA CLINICA
EPOCA GRIEGA,
PERCEPCION DEL
PACIENTE, NO SIGNOS Y
SINTOMAS
EDAD MEDIA, EGIPCIA
ROMANA, PERCEPCIO
PACIENTE, TOMAN SIGNOS
SINTOMAS Y CLINICA
SIGLO XVII, EN CUENTA
SIGNOS, SINTO,MAS Y
SINDROMES Y DX
DIFERENCIALES.
EN FORMA INGLES
DESPAARECEN SIGNOS
ESPECIFICOS, APARECEN
NOSOCOMIOS.
IDENTIFICACION DEL
PACIENTE
COMPONENTES DE HISTORIA CLÍNICA
CANADA UNIVERSIDAD
MACMASTER, TOMA EN
CUENTA TRIANA
ECOLOGICA, DX
DIFERENCIAL Y
PLANTEASMIENTO.
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES
Cuando llega a termino y
se registra al niño.
Se expresa molestias,
signos y síntomas de
forma popular.
Incluye antecedentes
VACUNACION
Clasificación en grupo
etarios, neonatos,
lactantes, lactantes
menores, mayores
Incluye historia de
vacunación que ya
recibió y las que le faltan.
ENFERMEDAD ACTUAL
DESARROLLO
Inicia adolescencia en
niñas con pubarca, y en
niños con crecimiento
testicular.
patológicos,
farmacológicos,
quirúrgicos,
transfusionales,
alérgicos, familiares, de
tipo canceroso, se toman
los 5 antecedentes,
perinatales, vacúnales,
epidemiológicos,
alimentarios, desarrollo
psicomotor.
PSICOMOTOR
PERINATALES
Escala de Denver, y 4
esferas, motricidad
gruesa, fina, lenguaje y
social.
Se inicia participación técnica del medico toma en cuenta cambios de salud, motivo de consulta,
Se inicia participación
técnica del medico toma
en cuenta cambios de
salud, motivo de
consulta, descripción
cronológica del cambio
de estado de salud,
entrevista para relatar
signos y síntomas,
cuando aparecieron y
como mejoraron si es
que lo hizo.

Datos de embarazo si fue a termino, complicación, enfermedad, nutrición, talla , peso al nacer, perímetro cefálico, tabla de población de referencia. Diagnostico prematurez, macrosomia o RCIU

ALIMENTACION
ALIMENTACION

Alimentación exclusiva, complementaria, métodos, inicio , termino, defecación, estreñimiento, indigestión.

EXAMEN FISICO

medición de signos vitrales, somatometría como peso, talla, y perímetro cefálico, temperatura, pulso, frecuencia
medición de signos
vitrales, somatometría
como peso, talla, y
perímetro cefálico,
temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria.
Tensión arterial
Exploración fisioca
piel mucosas, y faneras, sistema linfatico, cráneo, oídos, nariz, cuello, boca y garganta tórax y
piel mucosas, y faneras,
sistema linfatico, cráneo,
oídos, nariz, cuello, boca
y garganta tórax y
pulmones, sistema
cardiovascular,
abdomen, genitourinario
y anal, columna y
extremidades y sistema
nervioso
EPIDEMIOLOGICO PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Grado de estudio, motivo de consulta, si tiene Incluye información de
EPIDEMIOLOGICO
PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA
Grado de estudio, motivo
de
consulta,
si
tiene
Incluye información de
su habitat, drenaje, agua
potable, casa de material
o no, cuantos viven en
casa, enfermedades
endemicas.
limitación
en
las
actividades
de
la
vida
diaria
tomando
clasificación etaria.
REVISIÓN DE SINTOMAS
POR SISTEMAS
PLAN DIAGNOSTICO
Diagnostico diferencial y
tratamiento terapeutico.
Sistema respiratorio, sistema
urogenital, sistema endocrino,
sistema cardiovascular, digestivo,
signos y síntomas que se
presenten en cada uno de ellos.

Conclusión

Conclusión

• Concluyendo en la historia clínica se debe hacer una historia clínica válgase la redundancia muy minuciosa, a la vez muy ordenada en donde se deben tomar en cuenta todos los datos entorno a nuestro paciente para llegar a un buen diagnostico, respecto a la lectura 2, eso concluyo que del paciente menor que hablan describen de forma cronológica los antecedentes personales epidemiológicos, etc. Y cuando están describiendo el estado actual el motivo de consulta, durante su ingreso ,de forma detallada y minuciosa van narrando todas las maniobras y técnicas que le han hecho durante su estancia hospitalaria, siempre de manera casi diferente de las otras anotaciones pero intuyo que se trata del mismo paciente solo que en eventos diferentes de su enfermedad, tal como lo comentan en este electrónico, de la lectura 1, que algunos datos no se deben repetir en otros apartados, que algunos datos son mas importantes y mas exhaustivos que otros . Considero que se trata del mismo paciente y que esta muy ordenada la forma de narrar los casos.

Bibliografía

• Dell (Abril 2011)S27-s28.cdr[file pdf]

• Virtual educa (Dic 2016)Presentación de powerpoint[file pdf]

• Virtual educa(dic 2016) historia clinica [file pdf]