ANAMNESIS

I.

IDENTIFICACIN

Nombre
:____________________________________________________________
Rut
:____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento
:____________________________________________________________
Edad
:____________________________________________________________
Curso
:____________________________________________________________
Domicilio
:____________________________________________________________
Telfono
:____________________________________________________________
Con Quin Vive
:____________________________________________________________
Nombre del
informante:____________________________________________________________
Fecha de Entrevista
:____________________________________________________________
II.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre
:____________________________________________________________
Edad
:____________________________________________________________
Nivel de Estudios :____________________________________________________________
Actividad
:____________________________________________________________
Lugar de trabajo :____________________________________________________________
Telfono
:____________________________________________________________

Nombre del padre

Edad
Nivel de Estudios
Actividad
Lugar de trabajo
Telfono

:____________________________________________________________
:____________________________________________________________
:____________________________________________________________
:____________________________________________________________
:____________________________________________________________
:____________________________________________________________

Antecedentes Grupo Familiar

NOMBRE

III.

EDAD

PARENTESCO

ACTIVIDAD

ANTEDECENTES ECONMICOS
HABILIDADES PARA LA VIDA.

Tipo de Vivienda
CASA O
DEPARTAMENTO
ZONA URBANA
ZONA RURAL

IV.

PROPIA
ARRENDADA
ALLEGADO

ANTECEDENTES MORBIDOS

Presencia: Alcoholismo-Drogadiccin-Enfermedades psiquitricasautismo- deficiencia mental-epilepsia-Diabetes -Sordera-Ceguera

(Consignar parentesco)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
V.

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Embarazo deseado:____________________________________________________________
Duracin del perodo de embarazo
:_______________________________________________
Sntomas de prdida
:____________________________________________________________
Problemas emocionales :_____________________________________________________
Otros
:____________________________________________________________
VI.

ANTECEDENTES MRBIDOS DEL ALUMNO

Enfermedades Infecto Contagiosas

Epilepsia
Dficit Auditivo
Dficit Visual
Neurolgicos
Tratamientos/Medicamentos
Otros

VII.

ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolaridad (Permanencia, lugar, durante que aos.)

PRE-ESCOLAR:

BSICA:

MEDIA:

HABILIDADES PARA LA VIDA.

Reaccin frente a las exigencias escolares (hbitos de estudio,

motivacin, disposicin, lenguaje).

Dificultades significativas (Problemas de aprendizaje, asistencia a

colegio, otros)

Factores emocionales importantes:

Relacin con otros significativos (padres/hermanos/amigos (tipo de
juego, barrio, escuela, mayores o menores, /profesores/abuelos/tos):

MUCHAS GRACIAS POR SU INFORMACIN

HABILIDADES PARA LA VIDA.