CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

DEMAM BERDARAH DENGUE
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam
keluar:
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama
Rwt
R. Rawat
.
.
.

... hari ..
.
Hari Rawat 3
Hari Rawat 5
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 4
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
IVFD: cc/hr
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Febris
Perdarahan
Syok
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

.
.
.

(+ ) / ( -)
.
Hb,Ht,Trb, Leukosit
DTL, U, F
Pasang IVFD

(+ ) / ( -)

Hb,Ht,Trb, Leu

(+ ) / ( -)

Hb,Ht,Trb, Leu
Ig G/ Ig M
-

(+ ) / ( -)

Hb,Ht,Trb, Leuko

(+ ) / ( -)

Hb,Ht,Trb, Leu
CXR RLD
-

(+ ) / ( -)
.
.
.

(+ ) / ( -)
.

(+ ) / ( -)
.

(+ ) / ( -)
.

(+ ) / ( -)
.

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Tanda perdarahan

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Tanda
perdarahan

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Tanda
perdarahan

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Sanitasi
Imunisasi

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Kontrol poliklinik

Diagnosis Akhir:
Demam Berdarah Dengue
.

Komplikasi
.

Utama
Penyerta

Kode ICD 10
A 91
..
..
..
..

Angkat IVFD

..
..

..
..
.
.
..
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul: P. Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Pemasangan IVFD
99.2
Foto toraks RLD
87.44

14

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIARE AKUT
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi B adan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 3 hari
Tgl/Jam
msk:
Tgl/Jam
klr:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
... hari
..
.
.
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:
Obat obatan:
Oralit
IVFD::cc/hr

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Tanda dehidrasi
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
.
Nama Dokter:
.
Nama Pelaksana
Verfikasi:

.
.
.

.
.
.

.
.
.

(+ ) / ( -)
.
DTL, Urin lengkap
AGD dan Elektrolit
Analisis Feses
Tes Mt
Pasang IVFD

(+ ) / ( -)
.
AGD dan Elektrolit

(+ ) / ( -)
.
Baca Tes Mt

Angkat IVFD

.
..
..
.
.

.
..
..
.
.

.
..
..
.
.

.
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum
Sanitasi

.
(+) / (-)
(+) / (-)
Gizi
Imunisasi

.
(+) / (-)
(+) / (-)
Kontrol poliklinik

Diagnosis Akhir:
Utama
Diare Akut
Penyerta

Komplikasi

ICD 10
A 08.4
..
..
..
..
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Analisis Feses dan Urin lengkap

ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.2

15

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
PNEUMONIA
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam
msk:
Tgl/Jam
klr:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
... hari
..
.
.
.
Hari Rawat 5
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..mg
Inj. Kemicetine 4 x mg
:..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
..
Nama Dokter:
..
Pelaksana Verifikasi:

.
.
.

(+ ) / ( -)
.
DTL
AGD
CX R PA
Oksigen
Pasang IVFD

(+ ) / ( -)

AGD
Tes Mt

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

Baca Tes Mt

(+ ) / ( -)

.
.
.
.
.
.

..

..

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Penjelasan penyakit.
.

Diagnosis Akhir:
Utama
Pneumonia
Penyerta

Komplikasi

..
..
..

Angkat IVFD

..

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Gizi dan Imunisasi

ICD 10
J 18.0
..
..
..
..

..

..

..
..
..

(+) / (-)
(+) / (-)
Kontrol poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Foto toraks PA
87.44
Pemasangan IVFD & Inj. obat
99.2
Oksigen
93.96

16

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM TIFOID
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 10 hari
Tgl/Jam
msk:
Tgl/Jam
klr:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
... hari
..
.
..
.
HR 1
HR 3
HR 5
HR 6
HR 8
HR 9 HR 10
HR 2
HR 4
HR 7
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS HS

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:
Obat obatan:
Kloramfenikol 4 x .mg
Parasetamol 3 x . mg

..
..

Tanda abdomen akut

Pendidikan/ R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

..
..

..
..

.. ..
.. ..

..
..
Baca
Tes Mt

..
..

..
..

..
..

.. ..
.. ..

..

..

..

..

..

..

.. ..

..

..

..
..

..
..

.. ..
.. ..
DTL, U, F Widal,
Tes Mt, Biakan
empedu darah,
Typhi dot (Ig M
& Ig G)
.. ..

..
..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris

A 01.10
.. ..
.. ..

..
..

Makanan lunak
Tirah Baring
..

..
..

..

Makanan biasa
..

..

..

..

.. ..

..
+ /-

..
+ /-

..
+ /-

..
+ /-

..
+ /-

.. ..
+ /- + /-

+ /+ /- + /Penjelasan penyakit
.. .. .. ..

+ /-

..
+ /-

..
+ /-

..
+ /-

+ /-

Diagnosis Akhir:
Utama
Demam Tifoid

Penyerta

Komplikasi

..
..

..
..

+ /- + /- + /Gizi dan Imunisasi

.. .. .. ..
ICD 10
A 01.0
..
..
..
..
..

+ /- + /Kontrol poliklinik
.. ..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Pemasangan IVFD & Inj. obat
99.2
Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
Biakan empedu darah

17

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BAYI BARU LAHIR
2009
No. Rekam Medis: .
Tgl Lahir:
Jam .
Nama Pasien:
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
..

.gram
..cm
cm
.
Diagnosis Awal: .
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
..
.
..
. ... hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama
.

.
Penyerta
.

.
Komplikasi
.

.
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
..
Konsultasi
.

.
..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Gula Darah
Skrining TSH
..
Tindakan:
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
..

..
Obat obatan:
..
Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
.

.
Febris
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Sesak
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Sianosis
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Ikterus
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Pendidikan/Rencana
Perawatan bayi dan tali
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Pemulangan:
pusat
Perawatan mamae
Tentang ASI
Varians:
.

.
.

Nama Perawat:
.
Nama Dokter:
.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
.

Diagnosis Akhir:
Utama
..
Penyerta

Komplikasi

ICD 10

..
..
..
..
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
ASI
99.98
Injeksi obat Vitamin K1
99.2

..

18

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
KEJANG DEMAM
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 3 hari
Tgl/Jam
msk:
Tgl/Jam
klr:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
... hari
..
.
..
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
atau Ibuprofen 3 x mg
Diazepam 2 x .mg
IVFD::cc/hr

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Kejang
Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
.
Nama Dokter:
.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..

.
.
.

.
.
.

.
.
.

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

DTL, Urin, Feses, AGD,

Gula Darah dan Elektrolit
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Pasang IVFD

AGD dan Elektrolit

Baca Tes Mt

.
..
..
..
..

.
..
..
..
.

.
..
..
..
.

.
.

.
.

.
.

(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Penjelasan penyakit.

(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Gizi dan Imunisasi

(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Kontrol poliklinik

Angkat IVFD

Diagnosis Akhir:
Utama
Diare Akut

Penyerta

Komplikasi

ICD 10
A 09
..
..
..
..
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, ula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal

ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.2

19

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MORBILI
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam
msk:
Tgl/Jam
klr:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
... hari
..
.
..
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 5
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
Vitamin A 100 000 IU
Talk Salisilik
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
.
Nama Dokter:
.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..

(+ ) / ( -)

DTL, U, F

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

..
..
..

..

(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Penjelasan penyakit.

Diagnosis Akhir:
Utama
Morbili

Penyerta

Komplikasi

(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Gizi dan Imunisasi

ICD 10
B 05
..
..
..
..
..

..
..

(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Kontrol poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemeriksaan rutin urin dan feses

ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
..
..

20

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2009
No. Rekam Medis: .
Tgl Lahir:
Jam .
Nama Pasien:
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
..

.gram
..cm
cm
.
Diagnosis Awal: .
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam
msk:
Tgl/Jam
klr:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
..
.
..
. ... hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama
.

.
Penyerta
.

.
Komplikasi
.

.
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
.
Konsultasi
.

.
.
Pemeriksaan Penunjang:
Bilirubin total
DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat
(direk dan indirek)
.
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan:
Terapi sinar
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
.
Obat obatan:
.
Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
.

.
Hasil (Outcome):
Kesadaran
.

.
Febris
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Sesak
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Sianosis
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Ikterus
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Pendidikan/Rencana
Kontrol poliklinik
Perawatan bayi dan tali pusat
Pemulangan:
Perawatan mamae
Tentang ASI
Imunisasi
Varians:
..

.
Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

Diagnosis Akhir:
Utama
Hiperbilirubinemia

Penyerta

Komplikasi

ICD 10
P 59
..
..
..
..
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
ASI
99.98
Injeksi obat
99.2
Terapi sinar
99.83

21

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam
msk:
Tgl/Jam
klr:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
... hari
..
.
..
.
Hari Rawat 5
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..mg
Inj. Kemicetine 4 x mg
:..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

.
.
.

(+ ) / ( -)
.
DTL
AGD
CXR PA
Oksigen
Pasang IVFD

(+ ) / ( -)

AGD
Tes Mt

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

Baca Tes Mt

(+ ) / ( -)

.
.
.
.
.
.

..

..

(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Penjelasan penyakit.
.

.
.

Diagnosis Akhir:
Utama
Bronkiolitis Akut

Penyerta

Komplikasi

..
..
..

Angkat IVFD

..

(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Gizi dan imunisasi

ICD 10
J 21
..
..
..
..
..

..

..

..
..
..

(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Kontrol poliklinik

..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
Foto toraks PA
Pemasangan IVFD & Inj. obat
Oksigen

ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
87.44
99.2
93.96

22

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
TUBERKULOSIS PARU
2009
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
... hari
..
.
..
.
HR 1 HR 2
HR 3
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 10
HR 4
HR 9
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..

Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses
AGD, Gula Darah dan
Elektrolit
Tes Mt
Foto toraks PA
Tindakan: IVFD:cc/hr
Obat obatan:
INH 1 x .mg
Rifampisin 1 x mg
Pirazinamid 2 x mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:

Nama Dokter:
..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..

......
......
......

......
......
......

......
......
......

......
......
......

......
......
......

(+ ) / ( -)
......

(+ ) / ( -)
......

(+ ) / ( -)
......

(+ ) / ( -)
......

(+ ) / ( -)
......

..
.
......

..
.
......

..
.
......

..
.
......

..
.
......

......
......

......
......

......
......

......
......

..
......
......

......
......
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Penjelasan Penyakit
......
......
Diagnosis Akhir:
Utama
Tuberkulosis Paru

Penyerta

Komplikasi

......
......
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Gizi dan Imunisasi
......
......
ICD 10
A 16
..
..
..
..

.
.

......
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Kontrol poliklinik
......

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Foto toraks PA

ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44

23

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2009
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
... hari
..
.
..
.
HR 1 HR 2
HR 3
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 10
HR 4
HR 9
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..

Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan: IVFD:cc/hr
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
Diazepam 2 x .mg
INH 1 x .mg
Rifampisin 1 x mg
Pirazinamid 2 x mg
Prednison 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Kejang
Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:
..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..

..
..
..

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

..

...
..

...
DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA,
CT Scan
..

...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

.
.

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

..
..
..
..
..
..
..
..

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

... ... ...

... ... ...
... ... ...
... ... ...
Penjelasan Penyakit
. .
.
.
.. ..
.. ..

...
...
...
...

...
...
...
...

... ...
... ...
... ...
... ...
Kontrol poliklinik
.
.
..
..

...
...
...
...

...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

... ...
... ...
... ...
... ...
Gizi dan Imunisasi
.
.
.
.. .. ..

Diagnosis Akhir:
Utama
Meningitis Tuberkulosis
Penyerta

Komplikasi

ICD 10
A 17
..
..
..
..
..

.
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
CT Scan

ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2

24

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS
2009
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
... hari
..
.
..
.
HR 1 HR 2
HR 3
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 10
HR 4
HR 9
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..

Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:cc/hr
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
Diazepam 2 x .mg
Ampicillin 6 x .mg
Kemicetine 4 x mg
Metilprednisolon 3 x ..mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Kejang
Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:
..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..

... ...
... ...
... ...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

... ...
... ...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

.
.

... ...

...

...

...

...

...

...

...

...

... ...

...

...

...

...

...

...

...

...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

... ... ...

... ... ...
... ... ...
... ... ...
Penjelasan Penyakit
... ... ... ...
... ... ... ...

...
...
...
...

...
...
...
...

... ...
... ...
... ...
... ...
Kontrol poliklinik
... ...
... ...

...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...

... ...
... ...
... ...
... ...
Gizi dan Imunisasi
... ... ...
... ... ...

Diagnosis Akhir:
Utama
Meningitis Bakterialis
Penyerta

Komplikasi

ICD 10
G 00
..
..
..
..
..
..

...
...

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
CT Scan

ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.2

25

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
ENSEFALITIS
2009
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:

...
hari
..
.
..
.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:cc/hr
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
Diazepam 2 x .mg
Ampicillin 4 x .mg
Kemicetine 4 x mg
Metilprednisolon 3 x ..mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Kejang
Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:
..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
..

..

..

..

..

..

.
..

.
..

.
..

.
..

.
..

.
.

...

...

...

...

...

...

Pasang IVFD

..

..

..

Angkat IVFD

..

..

..
..


.
.
Gizi dan Imunisasi
.
.

..

.
Kontrol poliklinik
.

Penjelasan penyakit.
.

Diagnosis Akhir:
Utama
Ensefalitis

Penyerta

Komplikasi

ICD 10
G 04
..
..
..
..
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal

ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.2

26

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2009
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
... hari
..
.
..
.
HR 1 HR 2
HR 3
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 10
HR 4
HR 9
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..

Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD,
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
IVFD:cc/hr
Pungsi pleura
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg
INH 1 x .mg
Rifampisin 1 x mg
Pirazinamid 2 x mg
Prednison 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:

Nama Dokter:

.
Nama Pelaksana
Verifikasi:

... ...
... ...
... ...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

... ...
... ...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

.
.

... ...
... ...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...

... ... ... ...

... ... ... ...
... ... ... ...
Penjelasan Penyakit
... ... ... ...

...
...
...

...
...
...
...
...
...
...

... ...
... ...
... ...
Gizi dan Imunisasi
... ... ...

Diagnosis Akhir:
Efusi Pleura Tuberkulosis

Komplikasi

Utama
Penyerta

ICD 10
A 15.6
..
..
..
..
..

... ...
... ...
... ...
Kontrol poliklinik
... ... ...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis , P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
Foto toraks PA, USG Paru

...
...
...

ICD 9 CM
89.0 89.7
90.5
99.2
87.44

27

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2009
Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes
Mt, CXR PA, USG Paru
Biakan cairan pleura
Tindakan:
Pungsi pleura
WSD
Obat obatan:
Ampicillin 4 x mg
Kemicetine 4 x .mg
Prednison 3 x ..mg

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Sesak napas
Pendidikan
Varians:
Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
... hari
..
.
..
.
HR 1
HR 3
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 2
HR 4
HR 9 HR 10
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

...
...

.
..

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
..

...
...
..

...
...
..

...
...
..

...
...
...

.
..

.
..

.
..

.
..

.
..

.
..

.
..

.
..

.
..

.
..

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

...
...
...

Penjelasan

...

Penjelasan

...

...

...

Gizi & Imunisasi

...

Diagnosis Akhir:
Utama
Efusi Pleura Bakterialis
Penyerta

Komplikasi

Nama Pelaksana Verifikasi:

.

...

ICD 10
J 90
..
..
..
..

..
Nama Dokter:
..

Gizi & Imunisasi

...

Kontrol poliklinik

...

... ...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 CM
Visite/Konsul Anamnesis & P F
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
99.2
Pungsi Pleura
Foto toraks PA USG Paru
87.44
WSD Paru
Nama Perawat:

28

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA MALNUTRISI
ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2009
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan: ..cm
No. Rekam Medis:.
Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat

... hari
..
.
..
.
Minggu I
Minggu III
Minggu II
Minggu IV
Diagnosis:
Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter

Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,

Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.

Tindakan:
IVFD: ..cc/hari
.
.
.
.
.
TPN: kkal/hari
..
..
..
..
Obat obatan:
.
.
.
.
..
..
..
..
.
Nutrisi:
.
.
.
.
.
..
..
..
..
Mobilisasi:
.
.
.
.
.
Hasil (Outcome):
BB, LLA
.

.
.
Pendidikan:
Kontrol Polilinik
Gizi dan cara pemberian makanan
Imunisasi.
Varians:

Nama Perawat:
.

Utama

Nama Dokter:

Penyerta

Nama Pelaksana Verifikasi:

.

Komplikasi

Diagnosis Akhir:
Kwashiorkor
Marasmus
Marasmik Kwashiorkor

ICD 10
E40
E41
E42
..
..
..
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & PF
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemasangan IVFD
Foto toraks PA
AGD, Gula Darah, elektrolit
EKG
..

ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44
.
.

29

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV BAYI BARU LAHIR
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nilai APGAR:
No. R M
..cm

gram

Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam
keluar:
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama
Rwt
R. Rawat
.
.
.

... hari ..
.
Hari Rawat 3
Hari Rawat 5
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 4
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

.
.
.

.
.

DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi

Ginjal,PCR-RNA, Western blot.

2DV + 3 TC
NVP

..
..

..
..

..
..

PASI

.
.

Penjelasan penyakit

Diagnosis Akhir:

Komplikasi
.

Utama
Penyerta

Gizi dan Imunisasi

Kode ICD 10
..
..
..
..
..

..
..

..
..
..
..
.

..
..

Kontrol poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Visite/Konsul Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
rutin
Pemeriksan PCR- RNA
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

30

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2009

.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 6 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama Rwt
.
.
.

... hari ..
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

.. ..
.. ..
DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot,
Biakan empedu.
Pasang IVFD ..

..
..

..
..

..
..

..
..

..
..

..

..

..

..

..

..

..

Angkat IVFD

..

..

..
.
.
..
..

..
.
.
..
..

..
.
.
..
..

..
.
.
..
..

.. .. ..
.. .. ..
Penjelasan penyakit

.. ..
.. ..
Gizi dan Imunisasi

..
.

..
.

..
..
Kontrol
poliklinik
..
.
Jumlah Biaya

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

R. Rawat

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Ampicilin 4 x mg
Inj. Kemicetine 4 x mg
Parasetamol 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Febris
Kesadaran
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

.. ..
.
.
.
.
Makanan lunak .kkal/hr
.. ..

Utama
Penyerta

..
.

Diagnosis Akhir:

Komplikasi

..
.

Kode ICD 10
..
..
..

..

..

..
.

Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes
Mt)
Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
dot)
Biakan darah dan empedu

..
..

Kode ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2

31

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV ANAK
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 7 hari
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam
keluar:
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama
Rwt
R. Rawat
.
.
.

... hari ..
.
HR 1
HR 2
HR 4
HR 5
HR 7
HR 3
HR 6
HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:
Obat obatan:
ZDV + 3 TC 2mg/kgbb
NVP 2 mg/kgbb
SMT-TMP 6 mg/kgbb
Parasetamol 3 x .mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

DTL, U, F, Faal Ginjal,
CD 4, Limfosit total,
Serologi HIV, PCR-RNA,
CXR PA/Lat, Tes Mt

NGT

Penjelasan penyakit

Gizi dan Imunisasi

Kontrol
poliklinik

Diagnosis Akhir:

Komplikasi
.

Utama
Penyerta

Kode ICD 10
..
..
..
..
..
.

..
..

..
..

..

..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89. 0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
PCR -RNA
CXR PA/Lateral
Tes Mantoux
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

32

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HEPATITIS AKUT
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
.
..cm
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 10 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama Rwt Kelas:
R. Rawat
.
.
.

... hari ..
.
HR 1
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HR 10
HR 2
HR 9
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS . HS . HS .

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Hepatoprotektor
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

.
.
.

.. .. ..
.. .. ..
DTL, U, F,SGOT, SGPT,
GT, anti HAV, Ig M anti
HAV, HBs Ag , Tes Mt
IVFD

.. ..
.. ..
Urin rutin,
SGOT, SGPT

..
..

..
..

. .
. .
Urin rutin,
SGOT, SGPT

..

..
..
..

..

..

..

..

Diagnosis Akhir:
Utama

Penyerta
.
.
Komplikasi
.

Diet Hati . kkal/hr

.. .. ..

Penjelasan Penyakit
..

.
.
.

..

Gizi dan Imunisasi

..

Kode ICD 10
..
..
..
..
..

..

..

Kontrol poliklinik
..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Pemeriksan enzim hati
Serologi marker hepatitis
Tes Mantoux
Pemasangan IVFD

33

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2009
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 10 hari
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam
keluar:
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama
Rwt
R. Rawat
.
.
.

... hari ..
.
HR 1
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HR 10
HR 2
HR 9
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS . HS . HS .

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Ampicillin 4 x mg
Inj. Kemicetine 4 x .mg
Parasetamol 3 x mg
.
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

.
.
.

.
.
.

.. .. ..
.. .. ..
DTL, U, F, Biakan darah dan
urin, Biakan empedu, Widal,
Typhi dot, Faal hati dan
ginjal, CXR PA/Lat, ANA,
CRP, ASTO, Tes Mt
IVFD
.. ..

..
..
USG
Abdo
men

.
..

..
..

.
..

.. ..
.. ..
CT Scan
Kepala

..
.. ..

.
.

.
.

..
..
..
..

..
..
..
..

..
..
..
..

..
..
..

..
..
..
..

..
..
..

..

..

..

.. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..
Diet Hati . kkal/hr
.. .. ..

..

..
..

..

..
..
..

.. ..
.. ..
Penjelasan Penyakit
..

..

Diagnosis Akhir:

Komplikasi
.

.
Utama
Penyerta

..
..

..

Kode ICD 10

..

.. .. ..
.. .. ..
Gizi dan Imunisasi
..

..

. .
. .
Kontrol poliklinik

..

. .
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Biakan darah, urin dan empedu
Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Serologi ANA, CRP, ASTO
Inj. Obat dan Tes Mantoux
CXR PA/Lateral
Pemasangan IVFD

34

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIFTERI
2009
Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR
HR HR HR
1
2
4
5
6
7
8
3
HS
HS HS
HS
HS
HS
HS HS
.. .. .. .. .. .. .. ..

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : 14 hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama Rwt
.

... hari ..
HR HR HR HR
HR HR
9
10
11
13
14
12
HS HS
HS HS
HS HS
.. .. .. .. .. ..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Difteri
Penyakit Penyerta
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Konsultasi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,
CXR PA/Lateral,
..
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan
EKG
EKG
EKG
EKG
Tindakan:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
IVFD, NGT, Trakeostomi
...
Obat obatan:
ADS IU
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
DPT
PP 2 x .mg atau
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Pen G 4 x ..mg atau

..
Erithromisin 3 x mg
Parasetamol 3 x mg
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi:
..
Makanan cair .cc/hari
Mobilisasi:
Tirah baring
..
Mobilisasi bertahap
Hasil (Outcome):
Febris
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Obstruksi laring
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Karditis
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/Rencana :
Penjelasan penyakit
Penyuluhan Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklink
Varians:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Utama

..
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
.
..
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
.
Nama Dokter:
Penyerta

..
Biakan dari hidung dan lesi mukokutan
..
Nama Pelaksana
Komplikasi
.
..
Inj. Obat dan Tes Mantoux
.
Verifikasi:

..
EKG
..

.
..
CXR PA/Lateral
.

..

..

35

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
TETANUS
2009
Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR
HR
HR HR
1
2
4
5
6
7
8
3

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

HS

HS

HS

HS

HS

HS

HS

HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
.
..cm
Rencana rawat : 14 hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama Rwt
.

... hari ..
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
13
14
12
HS

HS

HS

HS

HS

HS

Diagnosis:
Penyakit Utama
Tetanus
Penyakit Penyerta
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Konsultasi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
PP 4 x ..IU IV
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Fenobarbital 6 xmg IM
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Diazepam 6 x mg IV
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Parasetamol 3 x .mg
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nutrisi:
..
Makanan cair ...cc/hari
Makanan lunak .. kkal/hari
Mobilisasi:
Tirah baring
..
Mobilisasi bertahap
Hasil (Outcome):
Febris
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kesadaran
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kejang
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/Rencana :
Penjelasan penyakit
Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Utama

..
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
.
..
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
.
Nama Dokter:
Penyerta

..
Biakan Infeksi fokal
..
Inj. Obat dan Tes Mantoux
.
Nama Pelaksana
Komplikasi
.
..
Kalsium darah
.
Verifikasi:
.
.
.
IVFD, NGT
.

36

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
SEPSIS PADA ANAK.
2009
Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR
HR HR HR
1
2
4
5
6
7
8
3
HS
HS HS
HS
HS
HS
HS HS

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, U, F,
Kultur darah dan urin,
LP,
CXR PA/Lat
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x mg
Inj. Amikasin 2 x ..mg
Inj. Deksametason 3 x mg
Parasetamol 3 x .mg
Nutrisi: TPN .
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadran
Febris
Perdarahan sal. cerna
Pendidikan/Rencana :
Varians:
Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

Sepsis
... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... .

... ... ... ... ... ... ... ... ... .

...
...
...
..
O2

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
... .
...
..
... .

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

... ... ...

... ... ...
... ... ...
.. .. ..
... ... ...
Tirah baring

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

...
...
...
..
...

... ... ...

... ... ...
... ... ...
.. .. ..
... ... ...
Mobilisasi bertahap

...
...
...
..
...

... .
...
...
..
... .
.

IVFD

...
...
...
..
...

... ... ... ...

... ... ... ...
... ... ... ...
Penjelasan penyakit
... ... ... ...

Diagnosis Akhir:
Sepsis
.

Komplikasi
.
.
Utama
Penyerta

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama Rwt Kelas:
..
.

14 hari
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
13
14
12
HS HS
HS HS
HS HS

...
...
...
...

...
...
...
..
...

... ... ... ... ...

... ... ... ... ...
... ... ... ... ...
Gizi dan Imunisasi
... ... ... ... ...

Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..

... ... ... ...

... ... ... ...
... ... ... ...
Kontrol poliklinik
... ... ... ...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
.
Biakan Infeksi fokal
..
Inj. Obat dan Tes Mantoux
.
LP
..
CXR PA/Lateral
.

37

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
..
2009
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

R. Rawat

Aktivitas Pelayanan

.
HR 1 HR 2
HS ..

HS ..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama Rwt
.
.
.

... hari ..
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9
HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

..
..
..
..

Tindakan:
Obat obatan:

.
Nutrisi:

..
..

Mobilisasi:
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

Diagnosis Akhir:
Utama

Penyerta
.

.
Komplikasi

Kode ICD 10
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM

38

FORMAT CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT
PROVINSI JAWA TIMUR

39

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

RSUD .., JAWA TIMUR
..
2010
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

R. Rawat
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
.
.

.
HR HR HR
1
2
3
HS
HS HS

HR
4
HS

HR
5
HS

HR
6
HS

HR
7
HS

HR
8
HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama Rwt
.

... hari ..
HR
9
HS

HR
10
HS

HR
11
HS

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:

HR
12
HS

HR
13
HS

HR
14
HS

..
..
..
..
..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):

..
..

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

Diagnosis Akhir:
Utama

Penyerta
.

.
Komplikasi

Kode ICD 10
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM

40

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

RSUD .., JAWA TIMUR
..
2010
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam
keluar:
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama
Rwt
R. Rawat
.
.
.

... hari ..
.
Hari Rawat 3
Hari Rawat 5
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 4
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

.
.
.

.
.
.

.
.
.
.

..
..

.
.
.
.

Diagnosis Akhir:
Utama

.
Penyerta

.
Komplikasi

..
..

Kode ICD 10
..
..
..
..
..

..
..

..
..

Jenis Tindakan:

..
..
..
..
.

..
..

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM

41

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

RSUD .., JAWA TIMUR
..
2010
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

R. Rawat
Aktivitas Pelayanan

.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

..kg
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama Rwt
.
.
.

... hari ..
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

..
..
..
..

Tindakan:
Obat obatan:

..
..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

Diagnosis Akhir:
Utama

Penyerta
.

.
Komplikasi

Kode ICD 10
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM

42

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

RSUD .., JAWA TIMUR
..
2010
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

R. Rawat
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
.
.

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Lama Rwt
.

... hari ..

.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
4
5
7
3
6
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:

..
..
..
..
..
..
..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

Diagnosis Akhir:
Utama

.
Penyerta

Komplikasi
.

Kode ICD 10
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM

43