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ACTUALIZACIN

Pancreatitis
recurrente y crnica
A. Albaladejo Merooa, A. Lpez Martnb y F. Carballo
lvareza
a

Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la

Arrixaca. Murcia. bSeccin de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Morales
Meseguer. Murcia. Espaa.

Pancreatitis aguda, pancreatitis

recurrente y pancreatitis crnica:
conceptos
La primitiva clasificacin de Marsella1 distingua entre pancreatitis aguda, pancreatitis aguda recidivante, pancreatitis crnica y pancreatitis crnica recidivante. Estas distinciones
tenan que ver, y sigue siendo as, con las dificultades inherentes para la distincin clnica entre pancreatitis aguda y
pancreatitis crnica cuando existe un curso recurrente en
brotes. Una forma simplificada de tratar este tema es considerar que la pancreatitis aguda es una enfermedad autolimitada en el tiempo, en la que si el individuo afecto sobrevive
la recuperacin de la glndula es completa. En este caso, si el
afectado slo presenta un episodio, y su presentacin es
compatible con un agente etiolgico reconocido, el objetivo
primordial ser eliminar esa causa, y el cuadro podr ser etiquetado casi sin margen de duda como pancreatitis aguda.
En otras ocasiones, las lesiones morfolgicas de pancreatitis
crnica, e incluso la hipofuncin exocrina, pueden ser ya evidentes en el momento del primer brote, con lo que tampoco
en este caso resulta difcil clasificar la enfermedad, enmarcndola en la pancreatitis crnica. Las dificultades surgen
cuando el paciente encadena en el tiempo episodios recidivantes, o recurrentes, sin clara evidencia de este tipo de lesiones crnicas o hipofuncin exocrina. El enfoque de este
problema exige tener en cuenta, al menos, las siguientes premisas:
1. Una pancreatitis crnica ya establecida puede presentarse simulando una pancreatitis aguda.
2. Una pancreatitis aguda puede evolucionar, generalmente en sucesivos brotes, a una pancreatitis crnica.
3. Una pancreatitis crnica puede manifestarse clnicamente sin presentar ningn brote agudo.
Si a estas tres premisas le aadimos el componente etiolgico, estamos ya en condiciones de establecer el marco que se
resume en la figura 12. La etiologa alcohlica es causa tpica
de progresin a pancreatitis crnica, incluyendo la variante de

PUNTOS CLAVE
Pancreatitis recurrente. Ante una pancreatitis
aguda recidivante es mandatario excluir litiasis
biliar oculta.
Pancreatitis crnica. La causa ms frecuente de
pancreatitis crnica, incluyendo las formas
recurrentes, es la ingesta de alcohol La
pancreatitis hereditaria, al igual que la idioptica,
puede tambin cursar en brotes En el caso de
la idioptica existe una variante de comienzo
tardo.
Fisiopatologa. La pancreatitis crnica se
caracteriza por lesiones irreversibles
inflamatorias, que conllevan atrofia glandular y
fibrosis, con la consecuencia de insuficiencia
exocrina y endocrina.
Diagnstico. El estndar del diagnstico
morfolgico tradicional de la pancreatitis crnica
es la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica, pero en la actualidad son tambin
tcnicas de alto rendimiento la
colangiopancreatografa por resonancia
magntica y la ultrasonografa endoscpica.
Tratamiento. El dolor de la pancreatitis crnica es
de origen multifactorial, por lo que su control
exige un abordaje escalonado La maldigestin
debida a la insuficiencia exocrina pancretica
puede controlarse mediante la administracin de
enzimas pancreticas, que deben administrarse
en cada comida a dosis no inferiores a 20.000
unidades por toma En casos seleccionados
puede ser necesario el tratamiento quirrgico de
la pancreatitis crnica, ya como tcnica derivativa
para el control del dolor, ya como tcnica
resectiva a nivel de la cabeza pancretica en
casos de masa inflamatoria de la misma.

la pancreatitis aguda recurrente. La pancreatitis crnica tropical es una entidad diferente a la alcohlica, aunque con un
correlato anatomopatolgico muy prximo, y en la que tambin
es posible la aparicin de brotes agudos. La etiologa biliar es
capaz de provocar en ocasiones imgenes de lesin en el conducto pancretico principal pero no de autntica progresin a
pancreatitis crnica. Sin embargo, es causa tpica de pancreatitis aguda recurrente si no se elimina la causa. La pancreatitis hereditaria es tambin una causa conocida de pancreatitis
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Pancreatitis aguda

Alcohlica

Pancreatitis
aguda
recurrente

Sin progresin
Pancreatitis
crnica

Biliar

Lesiones
en el conducto
pancretico
principal

Hereditaria
Pancreatitis
aguda
recurrente

Idioptica

Comienzo
temprano

Autoinmune

Comienzo
tardo
Pancreatitis
aguda

Pancreatitis
aguda

Pancreatitis
crnica

Tropical

Pancreatitis
crnica

Pancreatitis
crnica

Pancreatitis
crnica

Fig. 1. Relacin entre etiologa y evolucin de las pancreatitis aguda, recurrente y crnica.

crnica, mediada por episodios agudos recurrentes. La pancreatitis idioptica que aparece en edades tempranas puede tambin cursar con brotes de pancreatitis aguda en su progresin
a pancreatitis crnica, mientras que suele diagnosticarse ya
como pancreatitis crnica cuando su presentacin es tarda.
En el curso de la pancreatitis de origen autoinmune no es frecuente la presentacin de brotes agudos3.
La pancreatitis recurrente es por tanto frecuentemente la
antesala, si no la propia estancia, de una pancreatitis crnica,
aunque en alguna ocasin, especialmente en el caso de la etiologa biliar, puede estar caracterizada por autnticos brotes recidivantes de pancreatitis aguda. Desde la perspectiva de la
prctica clnica del da a da, la necesidad de indagar aparece
cuando un individuo presenta su segundo episodio de pancreatitis y se desconoce la causa etiolgica. Hablar de pancreatitis idioptica en estos casos es todava impropio, pues deberamos reservar este trmino para aquellas situaciones en las
que de verdad se han podido excluir las causas conocidas de
enfermedad tras un completo examen. Por eso, es preferible
hablar de pancreatitis aguda de origen desconocido recurrente. En esta actualizacin se abordar primero el problema de
la pancreatitis recurrente, con especial hincapi en el proceso
diagnstico a seguir, para posteriormente tratar ya de una forma reglada el problema de la pancreatitis crnica como tal.

Pancreatitis recurrente
Ante un primer episodio de pancreatitis aguda es obligado
excluir primero las causas ms frecuentes, encabezadas en
nuestro medio por la litiasis biliar, seguida de la ingesta de
alcohol. En ausencia de evidencia a favor de alguna de estas
dos causas, el paso siguiente es plantearse el resto de posibles
etiologas. A veces su identificacin es sencilla, siempre que
se piense en ellas, aunque sean infrecuentes, pero en otras
ocasiones no resulta fcil, e incluso puede ser imposible, demostrar el agente etiolgico responsable, etiquetando por
tanto el caso como pancreatitis aguda de causa desconocida.
Por el momento, parece aceptable detener la indagacin
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diagnstica en este primer episodio, despus de concluir un

abanico de exploraciones razonablemente poco agresivas.
No obstante, en algunos medios de fcil accesibilidad al drenaje biliar, la resonancia e incluso la ecoendoscopia pueden
plantearse ya en esta fase. En cualquier caso, si la pancreatitis recidiva, y ocurre un segundo episodio, s que resulta ineludible iniciar estudios reglados tendentes a la identificacin
causal, si es necesario acudiendo a pruebas invasivas. No obstante, es imprescindible replantearse si el caso no obedece a
alguna de las causas descartadas en el primer episodio. De
hecho, la mayora de los episodios de pancreatitis aguda recidivante son en realidad biliares4,5. El problema es que la ecografa transabdominal convencional es una prueba no suficientemente sensible para el diagnstico de la microlitiasis biliar.
Esta sensibilidad puede aumentarse discretamente si se repite la ecografa unas semanas despus del episodio agudo,
pero en el momento actual es la colangiopancreatografa por
resonancia magntica (CP-RM), y sobre todo la ecoendoscopia, las pruebas de mayor rendimiento en este sentido. En
los casos en que a pesar de esta aproximacin la pancreatitis
siga siendo de origen desconocido, es el momento de plantearse nuevas exploraciones, incluyendo los estudios genticos.
Los estudios de manometra del esfnter de Oddi son el ltimo escaln de estudio. Cuando existe disfuncin demostrada debe plantearse la esfinterotoma. Si no se demuestra esta
alteracin, y los estudios genticos no son concluyentes, puede plantearse una colecistectoma electiva. Incluso hay autores que defienden esta alternativa, dada la alta probabilidad
de pancreatitis biliar en los casos de pancreatitis de origen
indeterminado, aun antes de proceder a la manometra6.

Pancreatitis crnica
Concepto y epidemiologa
La pancreatitis crnica se define como una enfermedad inflamatoria crnica del pncreas que implica cambios histo-

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PANCREATITIS RECURRENTE Y CRNICA

patolgicos y morfolgicos que llegan a alterar las funciones exocrina y endocrina de la glndula. Resulta difcil conocer los datos exactos sobre la incidencia y la prevalencia
de la pancreatitis crnica, ya que es posible la existencia de
casos de pancreatitis crnica no diagnosticados, debido a
que las manifestaciones clnicas de la enfermedad no son
siempre evidentes ni precoces. Tambin debemos tener
presente que las lesiones de la pancreatitis crnica y el deterioro funcional pueden ser de difcil diagnstico en etapas
no evolucionadas del proceso. Por eso, al estimar el impacto
de esta enfermedad en trminos epidemiolgicos de prevalencia e incidencia nos vamos a encontrar con una amplia
variabilidad, en funcin de los mtodos en el estudio epidemiolgico.
Es importante el valor y la aplicabilidad de los diferentes
mtodos diagnsticos en la pancreatitis crnica. Los mtodos funcionales directos son prcticamente inaplicables sobre poblaciones no seleccionadas de pacientes. Entre los mtodos morfolgicos, los de alto coste o alto nivel de
invasividad no son tampoco adecuados, salvo que se est ante
una sospecha razonable de pancreatitis crnica. Por tanto,
solo los mtodos indirectos no invasivos, o los morfolgicos
no invasivos de coste razonable, pueden ser base para establecer el diagnstico de pancreatitis crnica en individuos
sin sospecha o con baja sospecha. Entre los mtodos diagnsticos no invasivos basados en la exploracin de la funcin
exocrina, la quimotripsina fecal es capaz de distinguir entre
poblaciones, pero no de identificar los casos con suficiente
sensibilidad ni especificidad. La realizacin de la prueba de
pancreolauril y la determinacin de elastasa en heces son
pruebas ms sensibles que la quimotripsina. Posiblemente el
cribado de poblaciones sospechosas de pancreatitis crnica sea realizado con determinacin de elastasa fecal, la cual es muy sensible
en casos de pancreatisis crnica grave, moderadamente sensible en los casos de gravedad intermedia e intil en la pancreatitis crnica incipiente7.
En Espaa disponemos de los datos proporcionados para
Cantabria por de las Heras et al8, quienes apuntan una incidencia de 14 casos por 100.000 habitantes y ao, as como
una prevalencia de 18 casos por 100.000 habitantes. Respecto de la tendencia evolutiva en la incidencia de la pancreatitis crnica, en general se acepta que ha sido creciente en la
ltima cuarta parte del pasado siglo XX, pero recientemente
se ha sugerido que en algunos pases es de esperar su estabilizacin, o incluso descenso, si se confirma la propensin a
una menor ingesta de alcohol por parte de la poblacin general9.
Cuando se plantea el tema de la prevalencia de la pancreatitis crnica entre los individuos que ingieren grandes
cantidades de alcohol, los resultados confirman que entre estos hay un importante porcentaje de afectos en ausencia de
pancreatitis crnica previamente diagnosticada. Estos resultados se refieren tanto a trabajos basados en exploraciones
morfolgicas como funcionales. As, Banciu et al10 describen
un 41,5% de pancreatitis crnica bien establecida mediante
ecografa entre individuos alcohlicos hospitalizados por
otros motivos. Por nuestra parte, hemos podido estimar una
prevalencia de pancreatitis crnica entre individuos alcohlicos asintomticos, incluidos en un programa de desintoxi-

cacin, del 36%, evaluada mediante deterioro de la funcin

exocrina11.
Ms sorprendente, aunque de una forma relativa si se tiene en cuenta la estrecha correlacin funcional entre el pncreas exocrino y el endocrino, es la tambin descrita hipofuncin exocrina pancretica entre diabticos. Nuestro
grupo ha tenido ocasin de comprobar que el 47% de los
diabticos tipo 1 presenta hipofuncin exocrina pancretica
medida por la prueba de pancreolauril12.
La existencia de una alta proporcin de alcohlicos y de
diabticos con hipofuncin exocrina pancretica en ausencia
de un diagnstico de pancreatitis crnica, y de hecho en ausencia de criterios clnicos claros y clsicos de esta enfermedad, lleva directamente a la pregunta de si una proporcin
importante de estos pacientes puede presentar sntomas disppticos inespecficos como manifestacin de la enfermedad
pancretica. Sntomas que no seran correctamente interpretados al atribuirse estas molestias a sus condiciones de base y
no a la lesin pancretica. En este sentido, aunque la pancreatitis crnica es un diagnstico poco frecuente, aunque
real, entre el conjunto de los pacientes disppticos13, s parece ms razonable que una importante proporcin de individuos con dficit funcional pancretico tengan la dispepsia
como su manifestacin principal. Este hecho tiene que ser
tomado en cuenta en el futuro a la hora de disear nuevos estudios epidemiolgicos sobre el impacto de la pancreatitis
crnica.

Etiopatogenia
Se conocen distintos factores predisponentes para el desarrollo
de pancreatitis crnica. Segn la clasificacin actual TIGAR-O,
podemos resumir que los factores asociados a la pancreatitis
crnica se pueden agrupar en:
1. Toxometablicos: alcohol, tabaco e hipercalcemia.
2. Idiopticos: de inicio precoz, tardo o tropical.
3. Genticos: con alteraciones en el tripsingeno catinico PRSS1, inhibidor de la sern proteasa SPINK1 o gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis
qustica CFTR.
4. Autoinmunes: primario o asociado a sndrome de Sjgren, cirrosis biliar primaria, enfermedad inflamatoria intestinal o colangitis esclerosante primaria.
5. Pancreatitis recurrentes.
6. Obstructivos: obstruccin ductal, pncreas divisum o
disfuncin del esfnter de Oddi (figs. 2 y 3).
Toxometablicos
El alcohol es la causa del 70% de los casos de pancreatitis
crnica. Existe una evidencia clara sobre la capacidad del alcohol para inducir lesin pancretica directa. Los alcohlicos
ingieren dietas deficientes en numerosos micronutrientes,
especialmente selenio y zinc, lo que podra ser origen de mecanismos celulares de lesin pancretica inducidos por la accin de radicales libres de oxgeno. Adems el alcohol tambin produce fenmenos de hipertensin intraductal,
disminucin del flujo sanguneo pancretico, toxicidad directa sobre la clula acinar, cambios en la sntesis proteica, inMedicine. 2008;10(8):489-98

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Factores asociados a la pancreatitis crnica

Toxometablicos

Idiopticos

Genticos

Autoinmunes

Alcohol
Tabaco
Hipercalcemia
Insuficiencia
renal crnica

Inicio precoz
Inicio tardo
Tropical

Tripsingeno
catinico
SPINK1
CFTR

Primario
Asociados: CBP,
EII, CSP, SS

Recurrentes
y graves
Pancreatitis recurrente
Pancreatitis postnecrtica
Isquemia
Irradiacin

Obstructivos
Obstruccin ductal
Pncreas divisum
Disfuncin del
esfnter de Oddi
Traumatismo
Patologa ampular

Fig. 2. Factores asociados a la pancreatitis crnica. CBP: cirrosis biliar primaria; CSP: colangitis esclerosante primaria; EII: enfermedad inflamatoria intestinal;
SS: sndrome de Sjgren.

Genticos
Distintas mutaciones genticas (PRSS1, SPINK1, CFTR) se
han relacionado con la activacin prematura intrapancretica de proteasas o con alteraciones de la funcin de la protena CFTR, contribuyendo por distintas vas al desarrollo de
pancreatitis crnica.
Autoinmunes
Varias enfermedades relacionadas con alteraciones de la inmunidad pueden ir asociadas a pancreatitis crnica (sndrome de Sjgren, cirrosis biliar primaria, enfermedad inflamatoria intestinal). El reconocimiento de esta etiologa
autoinmune es de suma importancia por su buena respuesta
al tratamiento esteroideo.
Recurrentes
Los cambios de reparacin producidos tras un episodio de
pancreatitis aguda grave o tras episodios de pancreatitis aguda recidivante, pueden conducir a la aparicin de fibrosis
pancretica, fenmenos obstructivos y de atrofia glandular,
con persistencia de fenmenos inflamatorios inducidos por
macrfagos y clulas estrelladas activadas, factores que determinan la progresin hacia la pancreatitis crnica.
Fig. 3. Factores etiolgicos de la pancreatitis crnica.

cremento de la respuesta inflamatoria y estimulacin de la fibrognesis pancretica14.

La pancreatitis crnica asociada a hipercalcemia se ha
descrito especialmente en el hiperparatiroidismo. La hipercalcemia es un poderoso estimulante de la secrecin pancretica, tanto por accin directa sobre la clula acinar, como a
travs de mecanismos hormonales como es la liberacin de
colecistoquinina. Adems, en el hiperparatiroidismo existe
un alto contenido de calcio en el jugo pancretico, con disminucin simultnea de los contenidos en volumen y bicarbonato. La consecuencia de todo esto es la aparicin de
precipitados clcicos capaces de iniciar un mecanismo fisiopatognico semejante al discutido para la pancreatitis crnica alcohlica.
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Obstructivos
La pancreatitis crnica obstructiva es consecuencia de obstrucciones del conducto pancretico principal, ya sea por tumores,
estenosis benignas de la papila, lesiones cicatriciales por traumatismos o pseudoquistes. Es rara y cursa con atrofia parenquimatosa y fibrosis en los segmentos proximales. Puede ser
reversible si la obstruccin es retirada a tiempo. En este tipo de
pancreatitis crnica los conductos biliares estn intactos.
Idiopticos
Finalmente un grupo de pancreatitis debe ser considerada
formalmente como idioptica, aunque suele denominarse a
estos casos pancreatitis crnica no alcohlica. Este tipo de
pancreatitis tiende a presentar mas tardamente las calcificaciones que en la forma alcohlica. Aparece en dos picos de
edad, uno hacia los 18 aos y otro hacia los 60 aos, siendo
estos ltimos probablemente la manifestacin tarda de los
casos ms leves.

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PANCREATITIS RECURRENTE Y CRNICA

La variante tropical afecta a nios y adultos jvenes no

alcohlicos de reas donde existe desnutricin poblacional,
sobre todo en alimentaciones con alto contenido de yuca,
siendo esta pobremente proteica en general y en metionina
en particular. La metionina es uno de los antioxidantes precisos contra los radicales libres de oxgeno que se crean en la
ingesta de yuca, y que producirn la lesin celular origen de
la enfermedad.

Anatoma patolgica
La pancreatitis crnica se caracteriza por la aparicin de un
infiltrado inflamatorio crnico, junto con la prdida del epitelio exocrino y la transdiferenciacin de las clulas acinares
en clulas ductales. Estos cambios regresivos celulares van
asociados a la aparicin de fibrosis y aumento de estructuras
nerviosas. El estadio final se caracteriza por aparicin de
calcificaciones, tanto en el conducto principal como en las
reas de fibrosis, y atrofia glandular. Desde el punto de vista
anatomopatolgico se distinguen dos tipos principales de
pancreatitis crnica: una que se puede denominar comn,
cuya causa primordial es la ingesta de alcohol, y otra de origen obstructivo, en la que no existen lesiones ductales iniciales.

Manifestaciones clnicas
Los pacientes con pancreatitis crnica refieren frecuentemente dolor abdominal, diarrea, esteatorrea y prdida de
peso. En la pancreatitis crnica alcohlica los sntomas aparecen frecuentemente entre la tercera y la quinta dcadas de
la vida. Sin embargo, pancreatitis crnicas de otra etiologa,
fundamentalmente idiopticas, muestran dos picos de inicio
sintomtico, uno en las dos primeras dcadas de la vida (pancreatitis crnica de inicio precoz) y otro en la sexta dcada
(pancreatitis crnica de inicio tardo).
Dolor abdominal
El dolor es el sntoma ms frecuente, tanto de la forma alcohlica como de la idioptica, siendo localizado en el epigastrio, y frecuentemente irradiado a la espalda. Cuando el dolor es de predominio postprandial, debemos pensar en
estenosis ductal pancretica, con el consiguiente aumento de
presin intraductal o ms probablemente intraparenquimatosa. Si no guarda una clara relacin con la ingesta, podra
deberse a una inflamacin de las vainas perineurales de los
nervios del tejido conectivo. En casos no evolucionados, el
dolor de la pancreatitis crnica puede ser consecuencia de
crisis de inflamacin aguda. Otras causas de dolor son de origen extrapancretico, como la dilatacin del conducto biliar,
la estenosis duodenal y la afectacin por contigidad.
Esteatorrea
La esteatorrea es la segunda gran manifestacin de la pancreatitis crnica. Las heces esteatorreicas suelen ser de color
amarillento, pastoso y maloliente, aparecen tardamente en
la enfermedad y requieren la prdida de ms de un 90% de

la funcin exocrina pancretica. Se caracteriza por la existencia de diarrea con grandes volmenes de heces, en las que la
grasa es visible macroscpicamente. La funcin exocrina se
va perdiendo de forma progresiva en varios aos, propiciando que el paciente con pancreatitis crnica adapte su dieta, a
veces de un modo involuntario, evitando comidas ricas en
grasas, lo que justifica la ausencia de diarrea en algunos casos. En la pancreatitis crnica es til completar el estudio de
malabsorcin con la prueba de la D-xilosa; esta es un azcar
que no requiere del concurso pancretico para su absorcin,
y por tanto la normalidad en esta prueba, con cuantificacin
de grasa patolgica, es altamente sugerente de malabsorcin de
origen pancretico.
Prdida de peso
La prdida de peso es un signo tardo de la pancreatitis crnica, motivado por la reduccin de la ingesta, a su vez provocada por las molestias abdominales postprandiales, adems
de la maldigestin debida a una insuficiencia pancretica
exocrina.

Diagnstico
Los dos pilares del diagnstico de la pancreatitis crnica son
las pruebas de funcin y los estudios morfolgicos.
Pruebas de funcin
Estas pruebas nos permiten evaluar la funcin exocrina del
pncreas, de forma directa o indirecta, viendo la capacidad
de producir enzimas, as como el posible efecto que un dficit en esta produccin puede tener sobre la digestin.
Prueba de secretina. Cuando se trata de valorar la reserva funcional exocrina, la prueba de referencia es la prueba
de secretina, cuantificando la secrecin pancretica de enzimas y bicarbonato en muestras de jugo duodenal, obtenidas mediante intubacin duodenal durante la estimulacin
del pncreas con secretina. Pero dado que esta prueba exige intubacin duodenal y es compleja en su estandarizacin, en la prctica no es accesible, al menos de forma generalizada.
Prueba de pancreolauril. Otra prueba, pero de forma indirecta, es la prueba de pancreolauril, que consiste en la administracin de una comida de prueba con dilaurato de fluorescena, siendo este sustrato hidrolizado por una colesterol
ster hidrolasa pancretica, liberando fluorescena; posteriormente se mide su concentracin en suero a distintos intervalos, considerndose normal si el pico de concentracin
durante 4 horas es > 4,5 ng/ml; si fuera inferior, estaramos
hablando de una alteracin en la funcin pancretica exocrina, y por tanto de pancreatitis crnica moderada entre 2,5 y
4,5 y grave por debajo de 2,5 ng/ml. Esta prueba puede optimizarse si se realiza estimulacin previa de un bolo intravenoso de secretina, elevando la sensibilidad del mismo para el
diagnstico de pancreatitis crnica, llegando a detectar el
75% de los casos en estadios iniciales y el 100% de los pacientes en fases moderadas y avanzadas.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Cuantificacin de elastasa y quimiotripsina fecales. Para

el diagnstico de pancreatitis crnica tambin utilizamos determinacin de enzimas en heces, siendo la cuantificacin de
elastasa fecal indicativa de pancreatitis crnica en concentraciones < 200 ng/g de heces, tratndose de una buena prueba
de cribado de pancreatitis crnica en pacientes con sospecha
clnica de esta enfermedad, incluso mejor que la cuantificacin de quimiotripsina fecal, quedando esta relegada al control del cumplimiento teraputico con suplementos pancreticos por parte de los pacientes.
Prueba del aliento con 13C-triglicridos. Consiste en la
administracin de una comida de prueba con 13C-triglicridos y evaluacin mediante espectrometra de masas del porcentaje de 13CO2 recuperado en el aire espirado, que es proporcional a la cantidad de grasa digerida (normal > 57% a las
6 horas). Su objetivo es detectar maldigestin grasa en pacientes con pancreatitis crnica avanzada y tambin se usa
como control de la eficacia del tratamiento enzimtico sustitutivo. Esta prueba resulta ms manejable que la cuantificacin de grasa fecal o prueba de Van de Kamer, que veremos
a continuacin.
Prueba de Van de Kamer. Tras una dieta estricta con una
cantidad concreta de grasas durante 5 das, se deben recoger
todas la heces durante tres das, para valorar la maldigestin
como causa de malabsorcin.
Mtodos de imagen
El papel de la imagen en la valoracin de la pancreatitis crnica pasa por el diagnstico, la estadificacin de la gravedad
de la lesin, la deteccin de complicaciones y la asistencia
para la eleccin teraputica.
Radiografa simple abdominal. En casos de pancreatitis
crnica con calcificaciones evidentes, una radiografa simple
de abdomen puede ofrecer el diagnstico, si bien lo habitual
es tener que acudir a otras exploraciones ms sofisticadas.
Ecografa. La ecografa convencional transabdominal es
capaz de detectar alteraciones en el tamao, forma, textura ecogrfica de la glndula, dilatacin de conductos pancreticos o biliares, clculos, acumulacin de lquidos y
obstruccin venosa portal, entre otros (fig. 4)15. La frecuencia de estos hallazgos es variable segn el estadio evolutivo, ya que la ecografa puede ser normal en estadios
tempranos.
Tomografa computarizada. Los hallazgos de la tomografa computarizada (TC) son similares a los de la ecografa,
pero presenta algunos inconvenientes como mayor coste, necesidad de radiacin y administracin de contraste, pero
tambin algunas grandes ventajas como alta capacidad en el
despistaje de lesiones pancreticas y peripancreticas, ausencia de exploraciones negativas tcnicamente y alta sensibilidad para calcificaciones. No obstante el papel de la TC en el
diagnstico de pancreatitis crnica est limitado, centrndose su utilidad clnica en la deteccin de las complicaciones de
la enfermedad.
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Fig. 4. Imagen de ecografa abdominal, con varias calcificaciones intrapancreticas, una de ellas de varios centmetros a nivel de la cabeza pancretica, junto
con gran dilatacin del conducto pancretico.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. En la

colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE),
los hallazgos son cambios en el calibre del conducto pancretico principal y de sus ramas, as como del conducto biliar,
defectos intraductales debidos a clculos y quistes o cmulos
de lquidos comunicados con los conductos. Su mayor problema es que se trata de una prueba diagnstica invasiva, no
exenta de riesgos, quedando relegada tras otras exploraciones diagnsticas; no obstante tiene su mayor importancia en
la teraputica de diversas complicaciones de pancreatitis crnica.
Colangiopancreatografa por resonancia magntica. En
la actualidad, la exploracin morfolgica de la pancreatitis
crnica ha sufrido una notable revolucin con la llegada de
la CP-RM, y sobre todo con la introduccin de la ultrasonografa endoscpica (USE). Aunque la eficacia de la CPRM para el estudio del sistema ductal pancretico es muy
elevada, esta se incrementa al realizar un estudio pancretico basal y tras inyeccin intravenosa de secretina (S-CPRM), obteniendo una alta concordancia entre los resultados
obtenidos por CPRE y S-CP-RM, siendo la sensibilidad de
la S-CP-RM para el diagnstico de pancreatitis crnica cercana al 90%, lo que nos permite disponer de informacin
indirecta de la capacidad funcional del pncreas exocrino
mediante la evaluacin del volumen de secrecin. Debido a
que se trata de una tcnica no invasiva, adems de poder
evaluar los segmentos proximales a una obstruccin total del
conducto pancretico, la S-CP-RM se considera la tcnica de
eleccin para la evaluacin del sistema ductal en la pancreatitis
crnica.
Resonancia magntica. A nivel parenquimatoso tambin
podemos utilizar la RM, que aun siendo similar a la TC, adems permite evaluar el grado de fibrosis parenquimatosa a
travs del estudio dinmico de la intensidad de la seal pancretica tras la inyeccin intravenosa de gadolinio, donde
una intensidad de seal pancretica tras la administracin de

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PANCREATITIS RECURRENTE Y CRNICA

TABLA 1

Diagnstico por resonancia

magntica de pancreatitis
crnica
Criterios parenquimatosos
(gadolinio)
Pncreas heterogneo
Pncreas hiperintenso o
hipointenso
Contorno irregular
Realce tardo tras gadolinio
Criterios ductales (secretina)
Quistes

gadolinio superior a 1,7 en la fase

arterial comparada con la basal, o
un pico retrasado de realce tras la
inyeccin de gadolinio, presenta
una sensibilidad prxima al 80%
para el diagnstico de pancreatitis
crnica precoz16. En la tabla 1 se
pueden ver resumidos los criterios
diagnsticos de pancreatitis crnica, utilizando la RM con ayuda
de secretina y gadolinio.

Conducto principal irregular,

dilatado

Ultrasonografa endoscpica. La
USE nos permite estudiar el parnquima pancretico, as como
Calcificaciones
los conductos intrapancreticos,
con una sensibilidad alta para los
cambios precoces de la pancreatitis crnica, adems de permitirnos realizar puncin aspiracin del parnquima pancretico para su estudio histolgico, especialmente para el
estudio de masas as como de pancreatitis autoinmune17
(fig. 5). La USE comienza a ser la tcnica de mayor rentabilidad en el diagnstico de las lesiones de pancreatitis crnica ms precoces. En la tabla 2 aparecen los criterios diagnsticos de ecoendoscopia, tanto parenquimatosos como
ductales, donde si se tienen menos de dos criterios, el diagnstico de pancreatitis crnica es improbable, si se tienen
tres o ms se considera pancreatitis crnica, y con ms de 5
criterios se tratara de pancreatitis crnica con una alta probabilidad.
Conductos secundarios
dilatados

Fig. 5. Imagen de ecoendoscopia en la que se visualiza el conducto pancretico

principal y accesorio, as como varias calcificaciones.

Ictericia colestsica
La ictericia o colestasis secundaria
a fibrosis pancretica es una bien
conocida complicacin de la pancreatitis crnica. El curso suele ser
benigno, y ocasionalmente puede
ser reversible si la causa es el edema,
pero es necesario indicar ciruga
si la dilatacin de la va biliar persiste.

TABLA 2

Diagnstico
ecoendoscpico
de pancreatitis crnica
Criterios parenquimatosos
Focos hiperecognicos
Bandas o tractos
hiperecognicos
Lobularidad de parnquima
Quistes
Calcificaciones
Criterios ductales

Endoscopia pancretica. Finalmente, est emergiendo una

nueva tcnica invasiva de imagen, la endoscopia pancretica,
que bien con un pequeo endoscopio, bien con una sonda de
ecografa por el conducto pancretico, nos permitir, dentro
de un futuro prximo, completar el diagnstico diferencial de
enfermedades pancreticas, as como resolver diversas estenosis o litiasis intraductales y dirigir la toma de biopsias, mejorando los resultados diagnsticos18.
Es importante tener en cuenta que la relacin entre
pruebas funcionales y morfolgicas no es siempre directa.
Por ello no deben considerarse mtodos alternativos, sino
complementarios.

Evolucin y complicaciones
Diabetes mellitus
La incidencia de intolerancia a hidratos de carbono durante la
evolucin de la pancreatitis crnica va desde el 7% en las formas no alcohlicas al 90% en las alcohlicas. La autntica
diabetes aparece entre el 10 y el 30% de los pacientes con
pancreatitis crnica. La media de aparicin de la diabetes es
entre los 7 y los 15 aos de evolucin. El tratamiento insulnico es necesario en estos pacientes, pero hay que tener cuidado en las dosis, pues la sensibilidad a la insulina no est alterada. En la pancreatitis crnica la cetoacidosis es
infrecuente, as como otro tipo de complicaciones como las
vasculares, renales o la retinopata.

Paredes ductales
Fstula pancretica externa
hiperecoicas
La fstula pancretica externa es
Conducto principal irregular
una complicacin inusual de la
Conducto principal dilatado
pancreatitis crnica. Ocurre ms
Conductos secundarios
dilatados
frecuentemente como consecuenCalcificaciones
cia de procedimientos quirrgicos
de drenaje de pseudoquistes o tras
drenaje percutneo de estos, y tambin en ciruga de anastomosis o para biopsia. El diagnstico es fcil pues se produce salida de lquido claro rico en amilasa a travs del orificio fistuloso. En estos casos debe evitarse cuidadosamente la infeccin,
reponer las prdidas de lquido y electrolitos y proteger la piel.

Ascitis pancretica
La ascitis pancretica se origina por liberacin de contenido
desde un pseudoquiste o directamente desde el conducto
pancretico. El lquido es rico en enzimas y protenas (ms
de 3 g/dl). El manejo de la ascitis pancretica exige nutricin
parenteral y preparacin cuidadosa para ciruga de reseccin
o drenaje.
Pseudoquistes
Los pseudoquistes en la pancreatitis crnica son colecciones
de lquido pancretico situado fuera de la normal localizacin de este lquido en los conductos; estn rodeados de un
tejido fibroso que los envuelve a modo de membrana.
Los pseudoquistes crnicos de la pancreatitis crnica tienen un manejo distinto del de los agudos de la pancreatitis
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aguda. Es importante el diagnstico diferencial con los tumores qusticos. Los modernos mtodos de imagen facilitan
este diagnstico. La idea es que los pseudoquistes se originan
mediante la secuencia: ruptura ductular, afectacin parenquimatosa, necrosis, relleno por lquido, reaccin membranosa. El pseudoquiste crnico raramente se resuelve solo.
Cuanto ms grandes ms probable es su complicacin, como
hemorragia, obstruccin ductal, rotura o infeccin. El tratamiento es quirrgico o por drenaje.
Trombosis de la vena esplnica
La causa ms frecuente de trombosis venosa de la vena esplnica es la pancreatitis crnica. Produce una variante segmentaria de hipertensin portal con varices gstricas que
pueden sangrar. El tratamiento es la esplenectoma.
Hemorragia digestiva
La hemorragia de la pancreatitis crnica puede presentarse
por pseudoaneurismas de la esplnica, de la gastroduodenal,
o de las ramas pancreaticoduodenales. Se asocia generalmente a pseudoquistes y pueden romperse en el quiste o en
el ducto. Si la sangre llega al tubo digestivo aparece hematemesis. El diagnstico es angiogrfico y el tratamiento quirrgico o la embolizacin.

Tratamiento
Prevencin primaria
El tratamiento de la pancreatitis crnica persigue aliviar el
dolor, compensar la insuficiencia exocrina y manejar correctamente la diabetes.
El mejor tratamiento de cualquier enfermedad es prevenir su aparicin. La prevencin de la mayor parte de los casos de pancreatitis crnica podra conseguirse si se acta sobre el txico desencadenante, que es el alcohol. Aunque es
cierto que es necesaria la existencia de factores genticos que
faciliten la aparicin de las lesiones, no lo es menos que si no
existiera una elevada y prolongada ingesta de alcohol tampoco existiran 8 de cada 10 casos de pancreatitis crnica.
Pero adems, en la pancreatitis crnica, si se consigue suprimir la ingesta de alcohol en etapas evolutivas tempranas,
aunque ya la enfermedad se haya instaurado, es posible modificar drsticamente la evolucin de la misma. El problema
es que para conseguir esto se necesita sospechar la enfermedad a partir de sntomas inespecficos, si es que no han aparecido brotes agudos de inflamacin pancretica. En cualquier caso, sea tras uno de estos brotes, sea al explorar
alcohlicos con otros problemas de salud, o sea ofreciendo
exploraciones de funcin pancretica a alcohlicos asintomticos, el gran reto es tratar el alcoholismo antes que la
propia pancreatitis crnica.
En nuestra experiencia, el abordaje que presenta mayor
cuota de xito en la deshabituacin de los pacientes alcohlicos es prestar una asistencia combinada psicoorgnica en la
propia consulta digestiva. En este tipo de asistencia, el paciente que acude porque necesita atencin para su enfermedad orgnica es tambin evaluado desde la perspectiva psiquitrica, pero sin que perciba que esta evaluacin y apoyo
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teraputico es independiente del resto del proceso en que se

ve inmerso en la consulta o planta de hospitalizacin.
Tratamiento del dolor
Ya se ha visto que el dolor es el sntoma principal de la pancreatitis crnica. Aunque a veces es descrito como una molestia, en muchas otras ocasiones resulta insoportable e invalidante, por lo que la necesidad de su control se hace
perentoria. Desde una perspectiva fisiopatolgica, el dolor
de la pancreatitis crnica cabe atribuirlo a un origen probablemente multifactorial, incluyendo la inflamacin, la obstruccin ductal, la hiperpresin intraductal, el atrapamiento
de fibras nerviosas en el tejido fibrtico y la presencia de
neuropata txica19. Es por ello que las diversas medidas teraputicas propuestas para controlar el dolor se dirigen habitualmente en la direccin de eliminar algunas de estas causas. Si el paciente con pancreatitis crnica y dolor presenta
alguna lesin asociada o complicacin, como pseudoquiste,
enfermedad ulcerosa, estenosis duodenal o biliar o cncer de
pncreas, el esfuerzo teraputico debe dirigirse directamente a la resolucin de la enfermedad asociada o complicacin.
Los escalones del tratamiento del dolor en la pancreatitis crnica son la abstinencia alcohlica, la inhibicin de la
secrecin pancretica, la administracin de analgsicos, el
tratamiento endoscpico y la ciruga20. Pero para adecuar el
recorrido por estos escalones se requiere cierta informacin
complementaria que debe ser obtenida mediante la correcta
valoracin morfolgica de la enfermedad.
Dieta pobre en grasas. Si no hay posibilidad de actuar suprimiendo causas externas o complicaciones, y manteniendo
el mximo empeo en la retirada del alcohol, pueden tambin plantearse algunas otras medidas de tipo general. Entre
ellas est la administracin de una dieta baja en grasas. Esta
dieta es adecuada en el paciente con pancreatitis crnica y
dolor, de cara a un menor estmulo de la secrecin pancretica, pero debe abandonarse la idea de que, en ausencia de
dolor, es siempre mejor suministrar poca grasa por el hecho
de que exista esteatorrea. Por tanto, como una dieta pobre en
grasas reduce la estimulacin postprandial y la secrecin
pancretica, se utilizar en pacientes con dolor de predominio postprandial. En lo que s existe consenso es en la conveniencia de repartir las tomas de alimento a lo largo del da,
evitando las sobrecargas agudas.
Analgsicos no opiceos. Si con medidas generales no controlamos el dolor, iniciaremos tratamiento con analgsicos
no narcticos como paracetamol, o metamizol, siendo ambos
los frmacos de eleccin en el tratamiento inicial del dolor
por pancreatitis crnica. En algunos casos con un importante componente inflamatorio, puede ser de utilidad asociar un
antiinflamatorio no esteroideo a los frmacos anteriores.
Tambin debemos contemplar la asociacin de un antidepresivo tricclico como amitriptilina o de un antiepilptico
como gabapentina, como arsenal adicional en la lucha contra
el dolor en la pancreatitis crnica.
Enzimas pancreticas. Si el dolor no se controla en el escaln de la dieta, supresin de alcohol y analgesia no narcti-

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ca, bien porque estas medidas no son suficientes, bien porque no se ha conseguido su plena instauracin, debe pasarse
a la administracin de altas dosis de enzimas pancreticas. La
base para este tratamiento es que la presencia de proteasas en
la luz duodenal es capaz de inducir un feedback negativo respecto del pncreas, disminuyendo la secrecin exocrina de
este. Se han publicado numerosos ensayos sobre este tema,
pero solo un limitado nmero de ellos son de la suficiente calidad como para tenerlos abiertamente en cuenta. Y aun entre estos, los resultados son contradictorios, como lo son las
posturas de los expertos que en algunos casos se sitan abiertamente a favor21, y en otros en contra de la bondad de este
tratamiento22. En cualquier caso, la ausencia de efectos adversos significativos para este tipo de preparados, y la evidencia de que al menos una parte de los pacientes, en principio dentro del subgrupo menos evolucionado, van a
responder al mismo, anima a considerar siempre una pauta
de prueba de unas 8 semanas de duracin.
Octretido. El octretido, un anlogo de la somatostatina,
es un frmaco que es capaz de disminuir la secrecin pancretica de forma muy notable. Por esta razn se ha propuesto
tambin su uso en el tratamiento del dolor de la pancreatitis
crnica. Los resultados objetivos, sin embargo, no han sido
brillantes23. Por ello, aunque es probable que el frmaco funcione adecuadamente en algunos casos aislados, no se ha generalizado la recomendacin de su uso.
Antioxidantes. Sin que tenga relacin con los tratamientos
hasta ahora comentados, pero todava en el escaln del tratamiento mdico con escasos o nulos efectos adversos, merece
la pena comentar la propuesta de tratamiento con antioxidantes, que se basa en los trabajos del grupo de Braganza24.
Estos resultados han sido corroborados en nuestro medio por
de las Heras et al, quienes han publicado un nuevo ensayo con
resultado positivo con un compuesto que contena l-metionina, beta-carotenos, vitaminas C y E y selenio25. El efecto de
los antioxidantes podra estar relacionado con la modulacin
que ejerceran sobre el proceso inflamatorio, disminuyendo a
nivel local el efecto lesivo de los radicales libres de oxgeno.
Si el dolor no se controla con todo este tipo de tratamientos mdicos, cabe an considerar otras 4 opciones: el
tratamiento endoscpico, el bloqueo del plexo celaco o la
anestesia epidural, los analgsicos narcticos y la ciruga derivativa o resectiva.
Tratamiento endoscpico. El tratamiento endoscpico
est indicado en los pacientes que presentan estenosis u obstrucciones por clculos20. En estos casos son posibles medidas como la esfinterotoma, la colocacin de prtesis y la extraccin de clculos, con o sin litotricia extracorprea
asociada.
Bloqueo del plexo celaco. Las tcnicas de bloqueo del plexo celaco o anestesia epidural son eficaces en el control del
dolor de algunos pacientes, por lo que debe considerarse su
utilizacin en casos seleccionados como paso previo a la ciruga26. Se realizara inyeccin percutnea o guiada por ecoendoscopia de etanol o corticoides.

Analgsicos opiceos. En los casos de dolor intratable por

los procedimientos hasta aqu descritos, deben discutirse con
el paciente los beneficios y riesgos de un tratamiento narctico a largo plazo frente a la ciruga.
Ciruga. La ciruga estar indicada en una minora de pacientes que presenten dolor intratable y crnico19. Los mejores resultados se van a obtener en casos en los que exista una
dilatacin del Wirsung superior a 6 mm, mediante la realizacin de una derivacin pancreatoyeyunal. Aunque con peores resultados, tambin es viable la realizacin de ciruga resectiva de la cabeza pancretica en aquellos individuos que
no presenten dilatacin de conductos, pero s cambios inflamatorios ceflicos.
Tratamiento sustitutivo enzimtico. El tratamiento de la
insuficiencia exocrina requiere la administracin de preparados enzimticos. Las enzimas pueden ser degradadas por el
cido, y en la pancreatitis crnica incluso el pH duodenal
puede ser bajo. Por eso puede ser de ayuda la administracin
adicional de antagonistas H2 u omeprazol, adems de cubierta entrica en las cpsulas, con el fin de evitar la inactivacin27. Las enzimas deben ser administradas durante las comidas, siendo claramente recomendable el uso de enzimas en
minimicroesferas para asegurar un vaciamiento gstrico adecuado de las esferas, y con alto contenido en lipasa. La dosis
recomendada por comida no debe ser inferior a 20.000 unidades. En caso de respuesta insuficiente con el tratamiento
enzimtico, debemos valorar la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano o giardiasis.
Tratamiento insulnico. En el tratamiento de la insuficiencia pancretica endocrina por pancreatitis crnica debemos
saber que se encuentra alterada la sntesis y liberacin no
solo de insulina, sino tambin del resto de hormonas de los
islotes de Langerhans, como el glucagn, motivando que estos pacientes tengan una importante tendencia a la hipoglucemia, lo que dificulta el tratamiento insulnico, por lo que
debemos ser menos exigentes en el control de las cifras de
glucemia.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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