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Principes et mise en uvre

de la radioprotection

JF Chateil (Bordeaux),
H Ducou le Pointe (Paris),
P Roch (Paris),
D Sirinelli (Tours)
MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE

4 cours combins
1.

2.

3.

4.

Objectifs et principes de la radioprotection du patient :


justification, principe de prcaution et ses limites, la
dmarche [ALARA] :
aussi bas que raisonnablement possible
Expositions mdicales diagnostiques et thrapeutiques,
nature et ordre de grandeur des doses reues lors des
expositions en pratique mdicale, responsabilit
mdicale dans la demande et la ralisation des actes,
information des patients.
Principe de l'optimisation des doses. Moyens de
rduction de dose. Mesures de la dose reue lors d'une
exposition. Comparaison du risque d'exposition et des
autres risques mdicaux.
Radioprotection des patients : niveaux de rfrence
diagnostiques, guides des procdures et des examens.

Radioprotection Patient Cours DES

1/ Objectifs et principes de la
radioprotection du patient
Justification, et la substitution
Principe de prcaution et ses limites,
Quelle dose et quel risque ?

la dmarche [ALARA] :

aussi bas que raisonnablement possible.


Comment diminuer le risque ?

JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux)


H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris)
D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)

UN SIECLE dusage des rayonnements


ionisants : apparition deffets secondaires
28 12 1895 : 1re RADIOGRAPHIE
Temps de pose : 15 mn !!!!
Bertha Rentgen

1902 : PREMIERS effets RADIO INDUITS


cancers et radiodermites mdecins et physiciens
1921 : comite pour la protection contre les rayons x
1928 : CIPR

COMMISSION INTERNATIONAL DE PROTECTION RADIOLOGIQUE:

RECOMMANDATIONS

DEBATS CONTRADICTOIRES ET POLEMIQUES

Un engouement pour les Rayons


qui dpasse lusage mdical

Annes 40-50, USA


Dbit de dose 7,5 cGy/mn

Radioprotection Patient Cours DES

Aucun effet reconnu dans la


population
Dermite radique chez les employes
Une amputation de membre chez un
modle essayant de nombreuses
chaussures

Usage mdical : une double


contrainte
Lgislative : Euratom 97/43 article 9

Dcret du 2003-270 du 24 mars 2003

Les professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic


exposant les personnes des rayonnements ionisants
doivent bnficier, d'une formation, initiale, relative
la protection des personnes exposes des fins mdicales
(article 1333-11 du code de la sant publique)

Ethique et mdiatique :
Scientifiqyue

Lancet 2004
NYJM 2009

Publique

USA Today 22 janv 2001


Washington post 17 sept 2002
internet

Evolution du savoir,
adaptation des pratiques

Radioprotection Patient Cours DES

RADIOPROTECTION des patients


CIPR : assurer un niveau de protection
adquate pour lhomme, sans pnaliser
indment les pratiques bnfiques
Notion de risque et de bnfice attendu

Transposition des
directives Euratom
PARTIE L du CODE DE LA SANTE PUBLIQUE et DU CODE DU TRAVAIL
Ordonnances des 1er et 28 mars 2001

PROTECTION

PROTECTION

PROTECTION

DU PUBLIC

DES PATIENTS

DES TRAVAILLEURS

2 Dcrets

2 Dcrets

1 Dcret

Population 04.04.2002

Contrle des dispositifs


mdicaux 20.12.2001

Travailleurs
31.03.2003

Intervention 31.03.2003

Expositions mdicales
24.03.2003

Radioprotection Patient Cours DES

Transposition de la directive
europenne Euratom 96/29
Limites d'exposition ne pas dpasser annuellement
Personnes
exposes

Dose efficace
annuelle

Dose
quivalente
extrmits

Dose
quivalente
peau

Dose
quivalente
cristallin

Travailleurs
adultes

20 mSv

500 mSv

500 mSv

150 mSv ->


20 mSv ?

tudiants,
apprentis

6 mSv

150 mSv

150 mSv

50 mSv->
20 mSv ?

Femmes
enceintes

Catgorie B, < 1 mSv reu par le ftus compter de la


dclaration de grossesse

Radioprotection Patient Cours DES

Radioprotection des patients :


une obligation lgale
Nombreux textes :

Directive 97/43 euratom, Ordonnance 2001-270 28 mars 2001

Code de Sant Publique

: section 6 du livre 1, titre 1, chap V -I

Principe doptimisation : article R. 1333.71 du CSP


Principe de justification des actes : articles 1333- 56 et 1333-70 du CSP

Ces textes rendent dsormais obligatoire pour les


professionnels
demandant ou ralisant des examens
dimagerie utilisant les rayonnements ionisants lapplication
des principes fondamentaux de justification et doptimisation.

Obligation dlaboration de guides adapts

Justification Guide du bon usage des examens dimagerie mdicale


doptimisation Guides de procdures

QUELLE DOSE ?
QUEL RISQUE ?
GERER LE RISQUE

Des indices pour quels


objectifs ?

M
e
valuation de la pratique
Combien cote une image ou lexamen dans sa globalit ? s
u
En regard de la lgislation
r
Selon quel niveau de rfrence ????

e
valuation de lquipement

en mGy

Contrle de qualit des appareillages

valuation dun risque

en mSv

pour informer le patient ou le clinicien


Pour comparer un examen
une autre exploration
Un autre risque

C
a
l
c
u
l

13/33

Quelle dose ?
Dose absorbe par la matire inerte : Gy
Dose entre, PDS et dose organe

Effets sur matire vivante : dose efficace Sv


Nature du rayonnement
Facteur de conversion : FQ Rayons X = 1
dose quivalente = dose absorbe x FQ
mSv
mGy

Tissus irradis

Dose efficace : reflet du risque


TISSU OU
ORGANE

CIPR 26

CIPR 60

CIPR 92

Gonades

0.25

0.20

0.05

Moelle osseuse

0.12

0.12

0.12

Colon

0.12

0.12

Poumon

0.12

0.12

0.12

Estomac

0.12

0.12

Vessie

0.05

0.05

Seins

0.15

0.05

0.12

Foie

0.05

0.05

sophage

0.05

0.05

Thyrode

0.03

0.05

0.05

Peau

0.01

0.01

Surface osseuse

0.03

0.01

0.01

Autres tissus ou
organes
(ensemble)

0.30

0.05

0.10

Varie dans le temps !

Somme des doses quivalents reues par


chaque organe : mSv

DOSE EFFICACE
Grandeurs non mesurables
exprimes en SIEVERTS (mSv)
Concepts introduits en radiobiologie et
radioprotection pour quantifier les effets
d une irradiation sur des tissus biologiques
Ces doses sont calcules partir des doses
physiques en utilisant des facteurs de
pondration consensuels donc
susceptibles d voluer.

IRRADIATION NATURELLE
ET ARTIFICIELLE
IRRADIATION NATURELLE : 2,4 mSv / an
radon (1,2 mSv/an)
tellurique
Cosmique

Dose d'irradiation

quivalent irradiation
naturelle

1 mSv

6 mois

40 Sv

une semaine

5 Sv

un jour

0,25 Sv

une heure

IRRADIATION ARTIFICIELLE : 1,2 2 mSv


Mdicale : 1 1,8 mSv / an
Nuclaire civil : 0,2 mSv / an

VARIATIONS de lIRRADIATION
NATURELLE
France : 1,5 6 mSv par an
Monde : 1,5 80 mSv par an
ARTIFICIELLE : niveau dindustrialisation
France : prs de 75 millions dactes par an
USA : environ 70 millions de scanners/an

Variation de la dose
dlivre
Selon type dexamen
Scanner et scintigraphie 75% de la dose aux USA
Fazel R et coll. : N Engl J Med 2009; 361: 849-857.

Au cours dun mme type dexamen


Selon la pathologie recherche
Selon le patient
Selon la pratique locale

Doses dlivres en radiologie :


variations importantes
Dun examen a lautre :
facteur 500
Irradiation naturelle
annuelle : 2,4

RADIODIAGNOSTIC

mSv
5- 20-

scanner thorax
lavement baryt
urographie
transit gastrointestinal
rachis lombaire 2 clichs

3- 10-

scanner abdomen

-5-

abdomen
pelvis

rachis dorsal 2 clichs

-1-

- 0,5 crne 2 clichs


thorax 2 clichs

- 0,1 -

MEDECINE NUCLEAIRE
cur 201Tl
tumeurs18 FDG

cerveau 99m Tc HMPAO


foie 99m Tc HIDA
cur 99m Tc MIBI
squelette99m Tc phosphonate
reins 99m Tc MAG3
poumons99m Tc microsphres
thyrode99m Tc pertechnetate
reins 99mTc DMSA
reins 123 I hippuran
test de Schilling57 Co vit. B12
clairance 51 Cr EDTA

d'aprs Hnscheid et al. Kursus der Nuklearmedizin, http://www.uni wuerzburg.de/kursus/Grundlagen.htm


-

Dun service a lautre :


TDM 2008 USA facteur 13

QUELLE DOSE ?
QUEL RISQUE ?
DIMINUER LE RISQUE

Peut-on valuer le risque radique?


Il nexiste aucune preuve pidmiologique
certaine de cancer radio-induit dans le
domaine concern des basses doses
Tant pour limagerie diagnostique
que pour les zones dEN maximum

Cancer du sein et exposition mdicale ?


Surveillance tuberculose (dose glande mammaire 0,79 2,1 Gy)
Surveillance de scoliose (dose la glande mammaire 0,11 Gy)
TUBERCULOSE
- Boice JD Jr, Monson RR (1977) Breast cancer in women after repeated fluoroscopic examinations of the chest. J Natl Cancer Inst 59:823832
- Howe GR, Miller AB, Sherman GJ (1982) Breast cancer mortality following fluoroscopic irradiation in a cohort of tuberculosis patients. Cancer Detect Prev 5:175178
- Howe GR, McLaughlin J (1996) Breast cancer mortality between 1950 and 1987 after exposure to fractionated moderate-dose-rate ionizing radiation in the Canadian fluoroscopy cohort study and a
comparison with breast cancer mortality in the atomic bomb survivors study. Radiat Res 145:694707
- Miller AB, Howe GR, Sherman GJ, et al (1989) Mortality frombreast cancer after irradiation during fluoroscopic examinations in patients being treated for tuberculosis. N Engl J Med 321:12851289
SCOLIOSE
- Morin Doody M, Lonstein JE, Stovall M, et al (2000) Breast cancer mortality after diagnostic radiography: findings from the U.S. Scoliosis Cohort Study. Spine 25:20522063

Publi lancet 2012


M. S. PEARCE

283 919 scanners denfants entre 1985 et


2002
nombre dexamens par enfant de 1 plus de 5.

Un cas supplmentaire de leucmie et


tumeur crbrale pour 10.000 scanners
Pour les leucmies les rsultats sont cohrents
avec ceux des survivants dHiroshimaNagasaki,
Pour les tumeurs crbrales ils sont plus de
trois fois suprieures ceux attendus.

Peut-on valuer le risque


radique ?
LE RISQUE RADIQUE : EPIDEMIOLOGIE
des HAUTES DOSES

IMAGERIE MEDICALE :
DOMAINE DES BASSES DOSES

Les rgles des hautes doses sont-elles


applicables aux irradiations basses doses ?

Risque radique au cours des irradiations


hautes doses
2 types deffets proportionnels la dose
Dans leur gravite : atteinte dterministe
Mort cellulaire

Dans leur risque dapparition : stochastique


Lsion de lADN

Effets dterministes

Gravite proportionnelle a la dose


Constants au dessus dun seuil
Gnralement rversibles
Mort cellulaire Tissus les plus fragiles :
Peau, cristallin
Tube digestif, poumons
Cellules hematopoietiques

Exceptionnels en imagerie mdicale


Jadis : les mains des radiologues
et des chirurgiens
Aujourdhui : la peau et les cheveux des
patients de radiologie interventionnelle et TDM..

Effets stochastiques, alatoires


loi du tout ou rien
Frquence proportionnelle a la dose
Gravite indpendante de la dose
Apparition retarde
Effets cancrignes
Lymphomes? Leucemie
Cancers sein, thyroide, os ....

Effets gntiques : mutations


Notion de seuil ?
Pas deffet rapport au dessous de 100 mSv
Principe de prcaution pas de seuil

Extrapolation linaire du risque de


cancers sans seuil
Il ne s'agit pas dune probabilit dapparition de dtriment mais
plutt dune probabilit maximale du risque

Probabilit
du risque

100 mSv

Dose

Effet potentiel des faibles doses :


Dfinition dune faible dose : infrieure 100 mSv
Hypothse dune relation linaire sans seuil
Ne pas tenir compte de labsence de preuve formelle
pidmiologique
Calculer en extrapolant la partie linaire de la courbe
vers son origine

Modle dlibrment pessimiste afin de


De ne pas sous estimer le risque
Dtablir une quantification qui permet des
comparaisons en sant publique
De dfinir une rglementation

Principe de prcaution

Lexpression du risque
Un risque thorique, faible mais qui ne
peut tre nglig
principe de prcaution

Les avis et publications divergent


Les optimistes : risque/bnfices
Les pessimistes : transforment le risque en
effets avrs

Evaluation du risque
Li au nombre dexamen
Li la dose dlivre par lexamen
Modle mathmatique
Approche globale : population en gnral
Risque de cancer valu 5% pour une dose de 1 Sv

Approche cible tenant compte de


La rgion anatomique : sensibilit tissulaire
Sexe : risque plus fort chez la la femme (sein)
Lge du patient : le risque diminue avec lge
Sensibilit tissulaire
Dure de vie restante

Exemples tirs de la littrature


1. Approche globale de la population
2. Analyse cible dune pratique
3. Risque li la rptition des actes

Lancet : janvier 2004


Amy Berrington

Pratique des annes 90

Dans les pays industrialiss le risque cumulatif de


cancer est major de 0,6 % du fait de la radiologie
(RU : 7OO/ans)
Apparition tardive
Colon
Vessie
leucoses

Evaluation du nombre suppos de cancers


induits en 2007 par le scanner aux USA
A partir

Amy Berrington Intern Med. 2009;169(22

Dun modle mathmatique :


risque de cancer dans 5% des cas aprs une irradiation de 1Sv

10 mSv par examen


60 millions dexamens

Rsultat : 29000 cancers induits par les seuls TDM


de 2007
Soit 2% des 1,4 M de cancer diagnostiqus/an aux USA

De 1990 2007 le taux de cancers induits X4 !


serait pass de 0.5 2 % du fait du TDM

Evaluation des doses en TDM et


risque de cancers induits
Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the
Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer
Rebecca Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086

4 tablissements de Californie
1120 scanners conscutifs

Rsultat
Doses dlivres
Dose varie de 1 13 pour un mme type dexamen
En majorit au dessus des recommandations

Dose mdiane :
tte 2 mSv,
Abdo multiphase : 31 mSv

Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009

Evaluation du risque en TDM


Risque de cancer induit par TDM chez
une femme de 40 ans

1 pour 8000
1 pour 870
1 pour 750
1 pour 450
1 pour 270

TDM Crne
TDM abdo
TDM thorax
TDM abdo multiphase
TDM coroscanner

Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009

Etude : 31500 patients ayant un TDM en 2007


Recensement de tous les TDM (190 700) de
cette population dans les 22 ans prcdents
Sur une priode de 22 ans
1/3 a eu plus de 5 scanners
5% a eu plus de 22 scanners
1% a eu au moins 40 scanners

Nbre total CT

Median

Mean

6.1

99th Percent

38

Maxim

132

Sodikson Radiology april 2009

Sodikson Radiology april 2009

Risque de cancer

CT Effective Dose Estimates Based on


Anatomic Coverage Region
Covered Anatomy

Effective Dose CT
(mSv)

Head, face

Moyenne 0.2% mdiane 0.08 %


7% dpasse un risque de 1%
1% dpassent un risque de 2.6% (400mSv)
Cumulative CT
Examination

Cumulative Effect
Dose (mSv)

LAR of Cancer
Incidence (%)

LAR of Cancer
Mortality (%)

Median

24

0.13

0.08

Mean

6.1

54.3

0.3

0.2

99th Percentile

38

399

2.7

1.6

Maximum

132

1375

12.0

6.7

Cervical spine, neck

Chest, pulmonary embolus, thoracic spine

Abdomen alone (no pelvis)

7.5

Pelvis alone (no abdomen)

7.5

Abdomen, pelvis, lumbar spine

15

Extremity

Sodikson Radiology april 2009

...et chez lenfant ?


UNE ATTENTION PARTICULIRE
Le risque diminue avec lge :
Multiples facteurs
Volume plus petit
Tissus plus fragiles
Proportion de cellules jeunes plus important
Organisme en croissance

Esprance de vie plus longue


Sodikson Radiology april 2009

Sous estimation de la dose

...et chez lenfant ?

David B. Larson
Radiology, June 2011: 259

Radioprotection Patient Cours DES

Que tirer de ces exemples ?


1 / Lirradiation des patients augmente du fait
de nos pratiques mdicales
2 / Nous sommes dans le domaine du
Principe de prcaution
Identification dun risque suppos
Application dun modle volontairement pessimiste
Pour dfinir des rgles et recommandations
Voire des indemnisations

La question : le risque est-il survalu ?

Acadmie des Sciences - Acadmie nationale


de Mdecine
La relation dose-effet et lestimation des effets cancrognes
des faibles doses de rayonnements ionisants 11 mars 2005

Lutilisation de la RLSS aboutit une


surestimation des risques des examens
radiologiques
Le principe de prcaution ne doit pas se faire
au dtriment dune prise en charge optimale
du patient
www.academie-sciences.fr

Mise en cause du modle


Lhypothse de linarit sans seuil
nest pas un modle valid par des donnes
scientifiques
ni une vritable estimation dun risque, mais un
indicateur rglementaire,

Son utilisation pourrait conduire, cause dun


risque hypothtique et peu plausible faire
renoncer des examens utiles

www.academie-sciences.fr

QUELLE DOSE ?
QUEL RISQUE ?
DIMINUER LE RISQUE

QUE FAIRE ?
Ne plus faire dexamens ?
Srement pas !
quilibre risque / bnfice
Modifier nos pratiques !!
Limiter lexposition au strict minimum
Appliquer les rgles de radioprotection

Justification
Substitution
Optimisation
limitation

RADIOPROTECTION :
DIMINUTION DU RISQUE RADIQUE
JUSTIFICATION DES ACTES
PERTINENCE DES PRESCRIPTIONS
NOTION DE RISQUE / BENEFICE
CONSENSUS ET PROTOCOLES PREETABLIS
TANT A LA PHASE DIAGNOSTIQUE QUE DANS LE SUIVI

SUBSTITUTION DES ACTES


MOINS IRRADIANT
NON IRRADIANT : IRM / ECHOGRAPHIE

bnfice diagnostique quivalent

OPTIMISATION DES ACTES


COMPETENCE DES EQUIPES .
ACCES AUX EQUIPEMENTS .

Mise en pratique des principes de justification et


substitution.
Destin tous les professionnels de sant habilits demander ou raliser
des examens dimagerie mdicale.

toute exposition dune personne des rayonnements


ionisants dans un but diagnostiquedoit faire lobjet
dune analyse pralable permettant de sassurer que
cette exposition prsente un avantage mdical direct
suffisant au regard du risque quelle peut prsenter et
quaucune autre technique defficacit comparable
comportant de moindres risques ou dpourvue dun
tel risque nest disponible . article R. 1333.56 CSP

DEFINITION
Un examen utile est un examen dont
le rsultat positif ou ngatif
modifiera la prise en charge du
patient ou confortera le diagnostic du
clinicien.

Qui est responsable ?


les praticiens restent les premiers responsables de la
justification des actes quils demandent ou quils
ralisent.

Co-responsabilit du mdecin demandeur et du mdecin ralisateur pour la


recherche pralable de grossesse chez toute femme en ge de procrer (article
R.1333.61 CSP)

Cette responsabilit du choix final de la technique est


donne au mdecin ralisateur de lacte, mme en cas de
dsaccord avec le praticien demandeur (article R.1333.57
du CSP)

Guide du bon usage des


examens dimagerie mdicale
Les objectifs du Guide
Rduire lexposition des patients par
suppression des examens dimagerie non justifis :
contrle de la justification
lutilisation prfrentielle des techniques non
irradiantes : inciter la substitution

Amliorer les pratiques cliniques par la


rationalisation des indications des examens
dimagerie
Servir de rfrentiel pour les audits cliniques

Le contrle de la justification passe par


lexistence dune demande formule
dans les formes
Dcret n 2003-270 du 24 mars 2003 et Code de la sant publique

Article 1333-66
Pour toute demande dacte exposant aux
rayonnements ionisants
Echange pralable d'informations crites entre le
demandeur et le ralisateur de l'acte
Donner au radiologue toutes les informations
ncessaires la justification de l'exposition

Formalisation des responsabilits de chacun

???

Illisible

Justification dans le Compte rendu


Dcret n 2003-270 du 24 mars 2003
et Code de la sant publique

Article 1333-66
Le mdecin ralisateur de l'acte indique sur un
compte-rendu les informations au vu desquelles
il a estim l'acte justifi, les procdures et les
oprations ralises ainsi que toute information utile
l'estimation de la dose reue par le patient
Un arrt du ministre charg de la sant prcise la
nature de ces informations

Publication de cet arrt : 22 septembre 2006

JUSTIFICATION
Lexpression dune question clinique
Clairement formule
Dont la rponse contribue la dcision mdicale

Un examen dont on connat le cot/efficacit

Les performances
La pnibilit
Les risques
Le cot financier

JUSTIFICATION
Responsabilit du clinicien et du radiologue
Bonnes pratiques : consensus et
information
Cphales,
sinusites
appendicites

Comptence du radiologue !

Radiographies du crne
Traumatismes de la vote :
Publications
1. Harwood Nash (1971) et Masters (1987)
Consensus
urgentistes, neurochirurgiens, radiologues,
lgistes.
Information:
internes,
des mdecins traitants,
des familles
Evolution du nombre de scanners sur la mme priode ?

Recommandations
Recommandations HAS 2009
Place de lASP en pathologie pdiatrique
Nb ASP par mois
250
200
150
100

Nb ASP par mois

50

aot-11

mars-11

oct-10

mai-10

dc-09

juil-09

fvr-09

sept-08

avr-08

nov-07

juin-07

janv-07

Diminution de 80% aux urgences !!!!

Limiter les incidences : exemple du


rachis entier
Modification des protocoles
en fonction de lindication

PDS
1,6

Le profil est t-il ncessaire?

1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Face

Profil

LA SUBSTITUTION
Lexamen demand peut-il tre remplac
par un examen non irradiant ?
Performances gales ?
Disponibilit ?
Cot ?
Risques et inconvnients respectifs ?
IRM et ECHOGRAPHIE

SUBSTITUTION :
IRM : accs
Nombre de machine
Difficults pdiatriques :
coopration, sdation

chographie :
Comptence
Temps mdical

Urgences pdiatriques
Recours au scanner
Trs htrogne dun pays lautre

USA (Larson Radiology juin 2011)


1,6 millions scanners aux urgences par an
6 % des passages associs 1 scanner (0.5 Tours)
+ 500% sur 12 ans
+ 13 % par an urgences constantes

3 indications
Douleurs abdominales
Cphales
TC

CHRU Tours : 12 fois moins


0,5 % des passages ont 1 scanner

Limagerie aux urgences


pdiatriques
Comparaison dactivit en rgion centre
1 Prfecture de la Vs CHU Tours
Rapport un nombre quivalent de passages

Recours limagerie 30% plus frquent


3 fois moins dchographies
8 fois plus de scanners (4% des passages )

OPTIMISATION
ALARA : as low as reasonably achievable
Exposition aussi basse quil est
raisonnablement possible
De la responsabilit du radiologue :
qualit des quipements
suivi des procdures
respect des rglementations
Adaptation au patient

RESPONSABILITE MEDICALE
Le demandeur dexamen

Justification
Substitution
Information
Optimisation
Contrle de qualit
information
Le Radiologue

conclusion

Devant un risque stochastique thorique

Dont lvaluation est volontairement pessimiste par


prcaution

Le radiologue lobligation lgale et thique


dappliquer les rgles de la radioprotection

Justification
Substitution
Optimistion