ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA, DAN POST OPERATIF

PADA PASIEN TR
DENGAN FRAKTUR METATARSAL DEXTRA
DI RUANG OK IRD RSUP SANGLAH DENPASAR
SABTU, 3 NOVEMBER 2012
IDENTITAS PASIEN :
Nama

: TR

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 37 tahun

TTL

: 28 Agustus 1975

Alamat

: Jl. Gelogor Carik Gg. Kura-kura

Status perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: Indonesia

No CM

: 01.59.78.40

Diagnosa

: OF Metatarsal V Pedis Dextra

Tindakan

: Debridement ORIF Pinning

Ruangan

: OK 2

I. PRE OPERATIF
A. Pengkajian
Pukul : 16.30 WITA
1. Breating
Pernafasan pasien spontan tanpa alat bantu
Laju pernafasan : 20x/menit
Saturasi O2 : 100%
2. Blood
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Denyut nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

Pemasangan IVFD RL 20 tetes/menit

3. Brain
Kesadaran

: compos mentis

Status emosi

: cemas

Penilaian nyeri

: akut, intensitas 8 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.

4. Bladder
Pasien tidak menggunakan dower kateter.
5. Bowel
BB

: 60 kg

TB

: 155 cm

Pasien puasa
6. Bone
Integritas kulit tidak utuh. Terdapat patah tulang terbuka
B. Diagnosa Keperawatan
1. Cemas b/d ancaman terhadap status kesehatan
2. Nyeri b/d cedera
C. Rencana Tindakan
1. Laksanakan protap interaksi sosial
2. Cek kelengkapan dokumen pre op
3. Laksanakan orientasi pre op
4. H.E prosedur tindakan
5. Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
6. Kolaborasi pemasangan cairan intravena
7. Berikan posisi nyaman (supine)
8. Siapkan mesin anastesi
9. Siapkan alat dan obat anastesi
10. Kolaborasi pemberian premedikasi
11. Lakukan sign in
12. Kolaborasi pemberian antibiotika

D. Tindakan Keperawatan
Implementasi
Evaluasi Formatif
1. Memperkenalkan kenalan diri petugas OK ke Sudah dilakukan.
pasien.

2. Mengobservasi

pasien

dan

kelengkapan

Dokumen lengkap.

dokumen.
3. Memberikan orientasi dan informasi tentang
lingkungan dan proses operasi.

Pasien telah mengerti.

4. Mengobservasi vital sign dan keadaan umum

pasien.
Hasil stabil. Kesadaran : compos
mentis, Tekanan darah
mmHg, Denyut nadi :

: 120/80
88

x/menit,

Suhu : 36,5 0C

5. Memasang akses intra vena.

Aliran cairan RL lancar, 20 tetes/menit

6. Memberikan posisi yang nyaman.
Posisi yang diberikan: supine
7. Menyiapkan mesin anastesi.
Mesin telah siap.
8. Menyiapkan alat dan obat anastesi.
Alat dan obat siap.
9. Membantu

pemberian

premedikasi

dan

mengobservasi efeknya.

Sudah terlaksana.
Premedikasi telah masuk, tidak ada
reaksi alergi.

10. Memonitor efek pemberian premedikasi.

Pasien kooperatif.
11. Penyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan
Telah dipersiapkan.
12. Melakukan sign in.
Sign in telah dilakukan.
13. Memberikan antibiotika sesuai intruksi dokter

II. INTRA OPERATIF

A. Pengkajian

Sudah diberikan, Ceftriaxon 1 gr

Waktu masuk OK

: 16.55 WITA

Waktu keluar OK

: 18.40 WITA

Anastesi mulai pukul

: 17.10 WITA

Anastesi selesai pukul

: 18.35 WITA

Jenis anastesi

: GA (General Anastesi)

Nama tindakan operasi

: Post Debridement Orif Pinning

Mulai pukul

: 17.32 WITA

Selesai pukul

: 18.35 WITA

1. Breating
Pernafasan pasien spontan tanpa alat bantu
Laju pernafasan : 20 x/menit
Saturasi O2 : 99%
2. Blood
Tekanan darah

: 120/65 mmHg

Denyut nadi

: 63 x/menit

Suhu

: 360C

Kondisi sirkulasi : stabil

3. Brain
Kesadaran

: compos mentis

Status emosi

: tenang

Penilaian nyeri

: akut

4. Bladder
Pasien tidak menggunakan dower kateter
5. Bowel
BB

: 60 kg

TB

: 155 cm

Pasien tidak mengalami mual/muntah.

6. Bone
Integritas kulit tidak utuh. Terdapat patah tulang
B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko infeksi b/d daya tahan tubuh primer
2. Risiko injury b/d penggunaan daithermy
3. Risiko hipotermi b/d pemajanan pada lingkungan yang dingin

C. Rencana Tindakan
1. Siapkan lingkungan kamar op
2. Pasang alat penghangat
3. Siapkan pasien di meja operasi
4. Observasi vital sign
5. Siapkan instrument dan linen
6. Asistensi dokter anastesi untuk GA/RA
7. Posisikan pasien sesuai dengan pembedahan
8. Laksanakan standar precaution pembedahan (scrubbing, gowning, gloving)
9. Lakukan perhitungan awal instrument, gaas, dan kelengkapannya
10. Pasang diatermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan
11. Lakukan skin preparation (providine iodine, alkohol)
12. Lakukan time out
13. Monitor intake output
14. Cuci luka
15. Lakukan penghitungan akhir instrumen, gaas, dan kelengkapannya
16. Lakukan sign out
17. Rawat luka
18. Asistensi pengakhiran anastesi
19. Rapikan alat anastesi

D. Tindakan Keperawatan
Implementasi
1. Menyiapkan lingkungan kamar operasi

Evaluasi Formatif
Lingkungan pasien telah siap

.
2. Memasang alas penghangat

Alat sudah terpasang

3. Menyiapkan pasien di meja operasi

Pasien siap di meja operasi

4. Memasang alat pantau vital sign

TD: 120/65 mmHg, Nadi :63x/menit,

RR: 20x/menit, temp: 360C,
Saturasi O2 : 99%

5. Menyiapkan instrumen dan linen

Sudah siap
6. Mengasistensi anaesthetist untuk GA/RA
Sudah. Teknik anastesi yang
digunakan adalah GA
7. Memposisikan pasien
Pasien dalam posisi telentang/supine
8. Melakukan standar precaution pembedahan
Sudah dilakukan. Meliputi scrubbing,
gowning, and gloving
9. Melakukan penghitungan awal instrumen,
gaas, dan kelengkapan lainnya

10. Memasang diathermy dan mengobservasinya

Instrumen lengkap. Terdiri dari:

-

Gausa kecil : 30

Scalpel blade : 1

Siringe needle : 2

Sudah. Terpasang monopolar di

11. Melakukan skin preparation

lengan kiri
Sudah, Dengan menggunakan

12. Melakukan time out

povidine iodine

13. Memonitor intake output

Sudah dilakukan.
Sudah dilakukan, kristaloid 1200 cc,

14. Mencuci luka

perdarahan 50 cc

15. Melakukan penghitungan akhir instrumen, Sudah.

gaas, dan kelengkapan lainnya
Telah dilakukan, jumlah instrumen

lengkap sesuai dengan jumlah

16. Melakukan sign out

sebelum digunakan.

17. Merawat luka

Sudah

18. Mangasistensi pengakhiran anastesi

Sudah dilakukan, tulle grass

19. Merapikan peralatan anastesi

Sudah.
Sudah

III.POST OPERATIF
A. Pengkajian
Masuk ruang pemulihan

: 3 November 2012 pukul 18.45

Keluar ruang pemulihan

1. Breating
Pernafasan pasien spontan
Respirate : 16x/mnt
Saturasi O2 : 99%
2. Blood
Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Denyut nadi

: 80x/menit

Suhu

: 360C

Kondisi sirkulasi : stabil

3. Brain
Kesadaran

: compos mentis

Status emosi

: tengan

Penilaian nyeri

:-

4. Bladder
Pasien tidak menggunakan dower kateter
5. Bowel
BB

: 60 kg

TB

: 155 cm

Pasien tidak mengalami mual/muntah.

6. Bone
Integritas kulit tidak utuh. Terdapat patah tulang
B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko hipotermy b/d pemajanan lingkungan yang dingin
C. Rencana Tindakan
1.

Kaji skala nyeri

2.

Observasi vital sign

3.

Beri posisi nyaman

4.

Observasi kondisi luka op

5.

Beri selimut hangat

6.

Observasi intake output

7.

Kolaborasi pemberian terapi O2

8.

Serah terima dengan petugas ruangan

D. Tindakan Keperawatan
1.

Implementasi
Mengkaji skala nyeri

Evaluasi Formatif
Skala nyeri 0

2.

Mengobservasi vital sign

BP: 110/70 mmHg, Nadi:

80x/menit, RR : 16x/menit, temp:
360C , Saturasi O2 : 99%

3.

Memposisikan pasien

Pasien dalam posisi telentang

4.

Mengobservasi kondisi luka operasi

Perdarahan pada luka operasi dan

sudah ditangani di ruang operasi

5.

Selimut hangat

Sudah.

6.

Mengukur intake output

Sudah, kristaloid 200 cc

7.

Melakukan kolaborasi pemberian O2

Pemberian O2 per nasal kanul

8.

Melakukan serah terima dengan petugas Sudah, pasien dijemput oleh

ruangan

petugas dari Ruang Angsoka 1

Mengetahui,
Pembimbing Praktek

Denpasar, 4 November 2012

Mahasiswa,

Ns. Ni Komang Widiari, S.Kep

NIP.196712031990032002

I Putu Arnawa
NIM. P07120011026

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Ns. IGA Ari Rasdini, Spd, S.Kep

NIP. 195910151986032001