Philippe Askenazya, Brigitte Dormontb,

Pierre-Yves Geoardc et Valrie Parisd

Pour un systme de sant

plus ecace
Les notes du conseil danalyse conomique, n 8, juillet 2013

vec une dpense de sant plus leve que dans

nombre de pays dvelopps, les performances
franaises en matire de sant sont plutt
bonnes, mais avec des ingalits sociales de sant particulirement marques. Lobjet de cette Note est de proposer des directions pour amliorer lecacit du systme
de sant dans son ensemble. Trois voies de refonte sont
proposes.
En premier lieu, contrairement la logique actuelle qui
consiste limiter la dpense de la Scurit sociale par
une rduction des taux de remboursement, il convient
de dnir un panier de soins solidaire ayant vocation
tre accessible tous sans barrires nancires. Ce
panier regrouperait lensemble des produits de sant et
des actes curatifs ou prventifs, pratiqus en mdecine
ambulatoire ou lhpital, qui bncieraient dune couverture pour des indications clairement identies. Son
primtre serait dni et actualisde faon systmatique
et transparente sur la base dun classement des traitements disponibles selon leurs gains respectifs rapports
leurs cots. Les traitements extrieurs ce panier nauraient pas vocation tre pris en charge, mme partiellement, par la collectivit.
En deuxime lieu, an dallouer la dpense en fonction des
besoins et damliorer lecacit des parcours de soins,
il conviendrait de doter les agences rgionales de sant
(ARS) dune enveloppe nancire globale, base sur les

besoins estims des populations dont elles ont la charge.

Les ARS auraient la facult de rpartir au mieux cette
enveloppe entre la mdecine ambulatoire, lhpital et le
mdico-social. Elles auraient aussi la matrise des conventionnements et des modalits de rmunrations des professionnels de sant. Mettre les ARS au centre des dispositifs de pilotage permettrait de mieux adapter lore
de soins aux besoins de chaque rgion et doptimiser les
moyens sur lensemble des modes dintervention.
Troisimement, il est urgent de favoriser la monte en puissance des systmes dinformation en sant. Un investissement dcisif est ncessaire pour convaincre les acteurs
du systme de sant, et notamment les assurs sociaux,
de dvelopper le dossier mdical personnel. Il est en eet
crucial que tous les professionnels de sant produisent
et partagent des donnes de sant, de manire scurise
pour le patient, an de coordonner les soins et de limiter
les examens superus. Une information caractre public
doit galement tre produite et diuse sur la qualit des
soins dispenss par les tablissements hospitaliers, les
maisons de sant et les tablissements dhbergement
des personnes ges dpendantes (EHPAD) an de favoriser la concurrence en qualit et de promouvoir lgalit
dans laccs des soins de qualit. Enn, des indicateurs
comparables sur les performances des rgions en matire
de sant publique, dingalits sociales de sant et daccs aux soins doivent tre produits et diuss largement.

Cette note est publie sous la responsabilit des auteurs et nengage que ceux-ci.

a
c

CNRS et CEPREMAP, membre du CAE ; b Universit Paris Dauphine, membre du CAE ;

cole dconomie de Paris, CNRS, EHESS ; d OCDE.

Pour un systme de sant plus ecace

Le systme de sant franais ore une couverture des soins

gnreuse et stable dans le temps. Environ trois quarts des
dpenses de soins sont couverts par la Scurit sociale et
par ltat depuis plusieurs dcennies : en 1970 le taux de
couverture tait de 76,5%; il est de 76,8% en 2011. Cette
stabilit de la couverture na t possible que grce un
taux de prlvement obligatoire continuellement croissant.
Les dpenses de sant augmentent en eet plus vite que
les autres postes de consommation. La cause principale de
cette volution nest pas le vieillissement de la population
mais les innovations thrapeutiques. De nouveaux produits
et de nouvelles procdures apparaissent continuellement,
dont la diusion alimente la croissance des dpenses de
sant1. En France comme dans les autres pays dvelopps,
il en rsulte une constante augmentation de la part du PIB
qui leur est aecte (graphique 1). lavenir, les dpenses
de soins devraient continuer progresser plus rapidement
que le PIB, avec des gains en sant et en longvit conformes
aux attentes de la population. Bien que cette volution puisse
tre considre comme dsirable, les tensions sont fortes,
particulirement dans la priode actuelle, o il est dicile
daugmenter les prlvements obligatoires.
1. Dpenses courantes de sant
en part du PIB (%), 1970-2011
18
France
Pays-Bas
Royaume-Uni

16

Allemagne
Espagne
tats-Unis

14
12
10
8
6
4
2
0
1970

1978

1986

1994

2002

2010

et des plus malades (les assurs dont la maladie gure dans la

liste des aections de longue dure ALD bncient dune
prise en charge 100% pour les soins lis cette aection). La
combinaison de ces dispositifs a pour consquence que la stabilit de la couverture moyenne recouvre de grandes htrognits au sein des assurs sociaux, avec un taux de couverture
relativement faible pour les assurs qui ne bncient pas du
rgime des ALD: en 2010, celui-ci est de 59,7%2. Les divers
plans de redressement ont comport quelques lments de
contrle administratif de lore de soins travers la dmographie mdicale, les tarifs ou les budgets hospitaliers. Depuis
1997, un objectif annuel de dpenses de lassurance-maladie
(ONDAM) est vot chaque anne par le Parlement, mais il a t
trs souvent dpass.
Face la hausse attendue des dpenses de sant, faut-il
continuer arbitrer entre augmentation des prlvements
obligatoires et dgradation de la couverture des assurs? Pas
ncessairement. moyen terme, des marges de manuvre
peuvent tre trouves dans les gains decacit.
En France, comme dans beaucoup de pays, le systme de
sant est un ddale organisationnel et administratif, doubl
dun maquis tarifaire, rsultante de lhistoire des conits entre
les trs nombreuses parties concernes : assurs sociaux,
patients, fournisseurs de soins, Scurit sociale, institutions
de prvoyance, assureurs privs, mutuelles, tutelles publiques
locales et centrale. De trs nombreux rapports administratifs
saccumulent depuis des annes pour examiner des pans spciques du systme de sant franais. Lobjet de cette Note est
de proposer des directions pour amliorer lecacit du systme pris dans son ensemble. Sujet important, lorganisation
de lassurance-maladie nest ici aborde qu travers la dnition du panier de soins et des taux de couverture3.
Les dbats autour de la sant ont un contenu fortement motionnel car le sujet touche la maladie et la mort. Mais
ceci ne justie pas dluder les arbitrages, bien au contraire.
Faute de critres transparents, les arbitrages sont quand
mme rendus ils le sont toujours avec des critres non
formaliss et sans dbat.

Source : OCDE (2013).

La matrise des dpenses de sant est un sujet aussi ancien

que lassurance-maladie. Des tentatives de remise en ordre
ont eu lieu depuis les annes cinquante, associant hausses de
prlvements et baisses de prise en charge. Ces rformes se
sont accompagnes de dispositifs compensatoires en direction des plus modestes (la CMU-C ore depuis 2000 une couverture complmentaire gratuite aux personnes bas revenus)

Un systme performant
mais peu ecace
Alors que la dpense de sant est plus leve dans notre
pays que dans beaucoup dautres pays dvelopps, nos performances sont bonnes sans tre exceptionnelles. La France

Les auteurs remercient les membres du CAE pour leurs commentaires ainsi que Manon Dominguez Dos Santos pour son soutien.
Dormont B. (2009): Les dpenses de sant. Une augmentation salutaire?, Opuscule du CEPREMAP, ditions Rue dUlm.
2
En 2010, 82,4% des assurs ne bnciaient pas du rgime des ALD cf. Haut Conseil pour lavenir de lassurance-maladie (HCAAM) (2012) : Rapport annuel.
3
Lassurance-maladie fera lobjet dune Note future du Conseil danalyse conomique. Lorganisation de lhpital nest pas non plus aborde en dtail dans
cette Note. En particulier, nous ne traitons pas la question de la tarication lactivit (T2A), nouveau mode de paiement introduit en 2004. Une description
fouille de la T2A peut tre trouve dans Dormont B. et C. Milcent (2012): Comment valuer la productivit et lecacit des hpitaux publics et privs?
Les enjeux de la convergence tarifaire, conomie et Statistique, n455-456, pp. 143-173.

Les notes du conseil danalyse conomique, n 8

Juillet 2013

est au premier rang europen pour lesprance de vie des

femmes la naissance, mais plutt mal place pour celle des
hommes. Pour ces derniers, les rsultats sont mdiocres en
matire de mortalit prmature et de pathologies lies aux
comportements risques (tabac, alcool). Si la prvalence des
maladies cardio-vasculaires et celle des aections chroniques
respiratoires sont relativement faibles dans notre pays, la
prvalence du cancer est plutt leve et la frquence des
accidents du travail et le taux de suicide se situent dans la
moyenne haute en Europe4. En dnitive, la France est dans
une position intermdiaire en ce qui concerne lesprance
de vie en bonne sant, la naissance comme 65 ans5.
Concernant la performance mdicale proprement dite, une
tude de 2012 compare, sur la priode 1999-2007, les taux
de mortalit en France, en Allemagne, aux tats-Unis et au
Royaume-Uni en se restreignant aux dcs vitables par
des interventions mdicales appropries. Elle aboutit un
rsultat trs favorable au systme franais, mais qui peut
tre inuenc par la faible prvalence des pathologies cardiaques en France6.

Des ingalits de sant plus marques quailleurs

Plusieurs tudes signalent une contre-performance manifeste de la France pour les ingalits sociales de sant :
cest en France que les carts de mortalit entre travailleurs
manuels et non manuels sont les plus levs, ce rsultat
tant attribuable de fortes dirences sociales de mortalit par cirrhose du foie et cancer des voies aro-digestives7.
Les ingalits de mortalit prmatures selon lemploi ou
le niveau dducation sont galement plus importantes en
France que dans la plupart des pays dEurope de lOuest8.
Enn, au sein de la population ge de plus de 16ans, limpact du revenu sur la sant apparat plus important en France
quen Allemagne9. Linuence des systmes de soins sur les
ingalits sociales de sant reste controverse. Il est clair
cependant que lorganisation de la mdecine gnrale en
France nincite gure aux actions de prvention des consommations risques. En outre, la faible implantation des gnralistes dans les zones rurales priurbaines10 limite laccs
des populations concernes des examens de dpistage qui
permettraient une prise en charge prcoce.
4

En France, les dpenses de sant sont couvertes 76,8 %

par la Scurit sociale et ltat et 13,7% par les organismes
dassurances complmentaires. Le reste du nancement, soit
9,5% de la dpense, est pay directement par les mnages.
Ce taux moyen de paiement direct est lun des plus bas dEurope, mais il cache une grande htrognit et nexclut pas
quune proportion signicative de mnages doive supporter
des restes charge dpassant plusieurs milliers deuros par
an (voir plus bas). Surtout, quel que soit le payeur initial, ce
sont toujours les mnages qui paient in ne, que ce soit sous
la forme de cotisations, de CSG, de prime dassurance ou de
paiement direct. Cest toute la dpense de soins qui pse sur
le budget des mnages: ne chercher matriser que la partie
nance par des prlvements obligatoires na pas de sens.

Un systme plutt inecace

Lhpital est de loin le plus gros poste de la dpense de soins,
dont il reprsente un peu moins de la moiti, suivi de la mdecine de ville (ambulatoire) qui en reprsente un quart, et
des mdicaments, qui en reprsentent un cinquime. Cette
reprsentation cloisonne des dpenses rete lorganisation actuelle du pilotage des dpenses. Or il y a dimportants eets de report dun secteur lautre : lengorgement
actuel des urgences hospitalires est clairement identi
comme rsultant pour partie des carences de la mdecine de
ville, o la permanence des soins nest pas assure (les gardes
de nuit, le week-end ou pendant les vacances) et o laccs
aux soins sans dpassements dhonoraires est loin dtre
garanti. Pareillement, une prise en charge inadapte des maladies chroniques ne contribue pas prvenir la perte dautonomie chez la personne ge et peut conduire des pisodes
hospitaliers coteux avec des suites invalidantes11. Le cloisonnement du pilotage nuit lecacit densemble du systme de
sant12. Mais ce nest pas la seule source dinecacit.
En France, la rgulation du systme sest focalise sur la responsabilisation des patients, alors que beaucoup reste faire
du ct de lore.
Des tickets modrateurs ont t instaurs ds la cration de
lassurance-maladie. Fixs des niveaux assez levs (par

Voir Haut Conseil de la Sant Publique (2012): Rapport annuel.

Voir Eurostat (2013): http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_PUBLIC/3-05032013-BP/EN/3-05032013-BP-EN.PDF
6
Nolte E. et C.M. McKee (2012) : In Amenable Mortality Deaths Avoidable through Health Care Progress in the US Lags that of Three European
Countries, Health Aairs, vol.31, n9, pp.2114-2122.
7
Counhal A., P. Dourgon, P-Y. Geoard, M. Grignon, F. Jusot, J. Lavis, F. Naudin et D. Polton (2005): Politiques de rduction des ingalits de sant, quelle
place pour le systme de sant? Un clairage europen, Questions dconomie de la Sant, n92.
8
Kunst A.E, F. Groenhof et J.P. Mackenbach (Groupe de travail de lUnion europenne sur les ingalits socio-conomiques de sant) (2000): Ingalits
sociales de mortalit prmature : la France compare aux autres pays europens in Les ingalits sociales de la sant, Fassin, Grandjean et Kaminski
(eds.), La Dcouverte, Coll. Recherches, pp.53-68.
9
Van Doorslaer E. et X. Koolman (2004): Explaining the Dierences in Income-Related Health Inequalities across European Countries, Health Economics,
vol.13, n7, pp.609-628.
10
En 2010, le nombre de gnralistes en quivalent-temps-plein est de 75 pour 100 000 habitants dans les grands ples urbains, contre 52 dans les
communes rurales situes en priphrie des ples, cf. Barlet M. M. Coldefy, C. Collinet V. Lucas-Gabrielli (2012): LAccessibilit potentielle localise (APL):
une nouvelle mesure de laccessibilit aux mdecins gnralistes libraux, Questions dconomie de la Sant, n174.
11
Haut Conseil pour lavenir de lassurance-maladie (2011): Assurance-maladie et perte dautonomie, juin.
12
Lecacit se dnit ici comme la capacit du systme produire un niveau de sant maximal pour un budget x. Il sagit decacit dite productive,
distincte de lecacit allocative, relative la dnition du panier de soins (voir plus bas).
5

www.cae-eco.fr

Pour un systme de sant plus ecace

exemple 30 % du tarif dune consultation mdicale), ils sont

aujourdhui totalement couverts par les assurances complmentaires. La rforme de 2004 a introduit de nombreux copaiements: les patients doivent prsent payer un euro par
consultation mdicale, acte de kinsithrapie, de biologie
ou dimagerie mdicale, 18 euros pour les actes dimagerie
mdicale dont le tarif remboursable dpasse 120 euros, et
50 centimes deuro sur chaque bote de mdicaments. Le forfait hospitalier augmente aussi rgulirement. Ces paiements
rduisent les dpenses de lassurance-maladie, mais ne peuvent amliorer la responsabilisation des patients: en dehors
des consultations de gnralistes et de certains spcialistes,
qui relvent dune demande manant du patient, tous les biens
et services aects par ces co-paiements sont prescrits par
les mdecins, qui lassurance-maladie dlgue le pouvoir (en
monopole) de dcider de ce qui est mdicalement ncessaire.
Que signie dans ce cadre la notion de responsabilisation
du patient ? Est-il souhaitable que les patients renoncent
respecter les prescriptions des mdecins pour des raisons
nancires? Sil existe un doute sur la pertinence de ces prescriptions, pourquoi demander au patient de faire le tri sur son
ordonnance, alors que les autorits en charge des politiques
de remboursement peinent traduire dans des dremboursements eectifs les valuations des mdicaments (encadr 1)?
Dans le cadre du systme franais, les co-paiements rduisent
la couverture sans amliorer lecacit du systme.
Les gains decacit sont chercher du ct de lorganisation
de lore de soins, o presque tout reste faire:
le paiement lacte est omniprsent dans la mdecine de
ville et lhospitalisation prive, bien quil incite des comportements dinduction de la demande, source de surconsommation de soins. Cette proprit du paiement lacte, tablie au niveau thorique, a t vrie dans de nombreuses
tudes empiriques, y compris pour la France13;
compare ses voisins, la France ne manque pas de mdecins. Mais leur libert dinstallation conduit une mauvaise
rpartition gographique qui est source dinecacit plusieurs titres: dans les rgions sur-dotes, les mdecins en
surnombre ont du mal raliser susamment de consultations et sont incits des comportements dinduction de la
demande pour amliorer leurs honoraires (car ces derniers
dpendent directement du nombre de consultations avec le
paiement lacte); dans les zones sous-dotes, les patients
ont du mal accder un mdecin;
trop de mdecins de ville travaillent sur un mode individuel, avec un usage peu ecace de leur temps dactivit: 44% assurent eux-mmes leur secrtariat, 22%
leur comptabilit et 14% entretiennent mme les sols
de leurs locaux14!;
le paiement lacte ne favorise pas la mdecine prventive. Il constitue un obstacle au partage des tches
entre professionnels de sant et au dveloppement
13

1. Les incohrences des politiques

de remboursement des mdicaments
Les conditions de prise en charge des mdicaments
sont dtermines en fonction dune valuation de la
Commission de la transparence de la Haute autorit de
sant. Celle-ci se prononce en fonction de la balance
bnces/risques des mdicaments et de la gravit de
la maladie traite. Elle rend un avis sur le service mdical rendu (SMR) de chaque mdicament, qui dtermine
le taux de remboursement. Sil est jug insusant ,
le mdicament ne doit pas tre inclus dans la liste des
produits remboursables ou doit en tre exclu dans le cas
dune rvaluation. Si le SMR est jug faible , le taux
de remboursement doit tre x 15 %. Dans les autres
cas, il peut tre x 30, 65 ou 100 %.
Dans la majorit des cas, les avis de la Commission de
la transparence sont suivis et le taux de remboursement
est dtermin en fonction de ces valuations. Mais les
dlais et de nombreuses incohrences sont la source
de dpenses excessives, voire de dcisions contraires
la qualit des soins.
Lorsque la Commission de la transparence a rvalu
lensemble de la pharmacope entre 1999 et 2001, elle
a recommand le dremboursement de 835 spcialits.
Ces mdicaments ont dabord vu leur taux de remboursement et leur prix diminuer. Puis, la Commission a conrm ses conclusions pour la majorit dentre eux en 2005,
puis en 2006. Ces mdicaments ont t d-rembourss
par vagues, la dernire ayant eu lieu en 2012, soit plus
de dix ans aprs le premier avis. Les mdicaments utiliss dans le traitement de la maladie dAlzheimer et
la question du tarif de rfrence unique sont deux cas
dcole que nous discutons plus bas.

dune mdecine de groupe susceptible dassumer les

missions de permanence des soins. Il est une condition
permissive des dpassements dhonoraires, observs
surtout pour les spcialistes;
le paiement lacte ne favorise pas non plus la coordination entre les fournisseurs de soins pour un parcours
optimal du patient dans les direntes composantes du
systme de soins (ville, hpital et secteur mdico-social);
lhpital, des problmes assez similaires se posent,
mais sur un mode dirent, car la tarication lactivit (T2A) introduite par la rforme de 2004, qui ressemble fortement un paiement lacte, sinscrit dans
lenveloppe ferme dnie par lONDAM hospitalier, ce
qui se traduit par une valeur du point ottant15. Dans ce
cadre, la dpense est globalement matrise, mais il y a
une forte incitation, au niveau des tablissements hospitaliers, accrotre leur nombre dactes, ce qui pose la
question de la pertinence des soins.

Delattre E. et B. Dormont (2003): Fixed Fees and Physician-Induced Demand: A Panel Data Study on French Physicians, Health Economics, vol. 12, n 9,
pp. 741-754.
14
Jakoubovitch S., M-C. Bournot, . Cercier, F. Tureau (2012): Les emplois du temps des mdecins gnralistes, tudes et Rsultats, n797.
15
Ainsi, le remboursement au titre de la T2A dpend la fois (positivement) de lactivit de ltablissement et (ngativement) de celle de lensemble des hpitaux.

Les notes du conseil danalyse conomique, n 8

Juillet 2013

Dnir un panier de soins solidaire

Assurer le meilleur niveau de sant possible pour lensemble
de la population ncessite de rformer le pilotage de lore
de soins (ecacit productive), mais aussi de rchir au
panier de soins que la socit doit collectivement prendre
en charge, et plus gnralement la place des dpenses de
sant dans les budgets publics (ecacit allocative).

par un systme national de sant. Dans dautres pays dont la

France, les soins sont payants, le cot arent tant couvert,
dans des proportions variables selon le type de soins, par la
Scurit sociale et les assurances complmentaires. Quelle
que soit lorganisation du nancement, toute socit doit sinterroger sur le primtre des soins solidaires, ayant vocation tre accessibles sans barrire nancire lensemble
de la population. Ces soins composent le panier de soins
solidaire, dont il importe de dnir au mieux le contour.

Deux niveaux darbitrage

Les trois dimensions de la couverture des soins
Dans une vision globale de la production de sant, la sant
dune population est aecte, au-del des soins, par de nombreux dterminantscomme lducation, lorganisation du travail, les conditions de logement, lhygine publique, la qualit
de lenvironnement, etc. A priori, tous ces dterminants doivent
tre pris en compte pour promouvoir la sant au meilleur cot.
Par exemple, la dpense dducation peut inuencer ltat de
sant par un eet direct sur les comportements de sant, mais
aussi par des eets indirects de hausse des revenus orant un
meilleur accs aux soins et une amlioration des conditions de
vie favorable la sant16. Par ailleurs, de mme que les soins
ne sont pas lunique dterminant de la sant, lamlioration de
la sant ne peut tre lunique objectif des politiques publiques.
Des arbitrages sont ncessaires plusieurs niveaux. Le premier concerne la sant et les autres composantes du bientre; en principe, il devrait tenir compte des prfrences collectives de la population, ou plus prcisment dune agrgation
des prfrences individuelles htrognes17; en pratique cet
arbitrage est ralis au travers des choix budgtaires dcids
par la reprsentation nationale, qui rpartit leort public entre
les direntes missions de ltat et des organismes sociaux.
Sous rserve de la discussion eectue plus loin sur le taux
de couverture par la Scurit sociale, on peut identier cette
tape au vote depuis 1997 de lobjectif national des dpenses
dassurance-maladie (ONDAM), qui dnit le montant prvisionnel des dpenses de lassurance-maladie.
Le second niveau darbitrage est plus directement li au sujet
de cette Note: une fois dcid le budget allou aux soins de
sant, comment faire en sorte quil soit utilis au mieux? Quels
soins privilgier? Quelle rpartition entre soins prventifs et
soins curatifs? Comment intgrer les innovations mdicales?
Ces questions touchent la dnition du panier de soins
devant tre accessible tous. Bien que les mcanismes dassurance soient hors du champ de notre analyse il faut rappeler que le nancement des soins prend des formes trs
diverses selon les pays. Certains, comme le Royaume-Uni
ou la Norvge, sont dpourvus dassurance-maladie: la production des services de sant est un service public assum
16

La rpartition du budget collectif consacr aux soins sarticule selon trois axes: taille de la population couverte; tendue du panier de soins pris en charge ; taux de prise en
charge des dpenses. La taille limite du budget impose de
raliser des arbitrages entre ces trois axes (voir lexemple
prsent en encadr 2).
En France, luniversalit de la couverture maladie publique
garantit un accs aux soins lensemble de la population. Mais
dans le cadre dun budget donn, on peut rembourser partiellement un panier tendu (graphique 2, option 1) ou rembourser
intgralement un panier plus rduit (graphique2, option 2).La
logique actuelle consiste sabstenir de matriser le panier de
soins rembourss et baisser progressivement le taux de couverture pour respecter lONDAM. Labsence de rexion systmatise sur la composition du panier rembours conduit
une forte dtermination historique du paysage htroclite
des traitements pris en charge et des taux de remboursement
(graphique3): certains soins indiscutablement utiles, comme
les prothses dentaires ou optiques, sont trs mal couverts, et
leurs tarifs sont peu ou mal rguls; des mdicaments dont
lecacit est incertaine ou faible continuent dtre en partie
rembourss, au taux rduit de 15%(encadr 1); le remboursement des actes mdicaux ne porte que sur le tarif de convention alors que dans certaines rgions les dpassements sont
quasi-systmatiques.
Le pacte de 1945 est rput garantir la solidarit selon le
principe: de chacun selon ses moyens, chacun selon ses
besoins. Il est aujourdhui srieusement corn: la couverture oerte par la Scurit sociale aux patients qui ne sont
pas en aection de longue dure est insusante (59,7 %),
ce qui fait quune assurance complmentaire est une condition ncessaire dun bon accs aux soins; en labsence de
mcanisme de plafonnement, la couverture partielle par lassurance-maladie expose les individus des restes charge
considrables: le Haut Conseil pour lavenir de lassurancemaladie a ainsi calcul que le centile suprieur des personnes ayant consomm des soins sur 2008-2010 a connu
un reste charge cumul dpassant 7200euros18; le cot

Cutler D.M. et A. Lleras-Muney (2012): Education and Health: Insights from International Comparisons, NBER Working Papers, n17738.
Fleurbaey M., S. Luchini, E. Schokkaert et C. Van de Voorde (2012) valuation des politiques de sant: pour une prise en compte quitable des intrts
des populations, conomie et Statistique, n455-456, pp. 11-36.
18
HCAAM (2012) op. cit.
17

www.cae-eco.fr

Pour un systme de sant plus ecace

dachat dune complmentaire sant peut atteindre 8% du revenu pour les mnages modestes, ce qui peut sembler prohibitif et
conduire un renoncement lassurance, voire aux soins.

100
Option 1

90

Option 2

80
Taux de remboursement

Source dingalits, ces remboursements partiels complts par des assurances complmentaires nourrissent aussi
linecacit de la dpense. La couverture par les complmentaires annule tout mcanisme de responsabilisation des
patients que lon pourrait viser avec un ticket modrateur.
Mais surtout, lrosion progressive de la couverture par la
Scurit sociale comme outil de rgulation budgtaire est
une solution de facilit qui dresponsabilise les autorits
en charge du pilotage de la dpense. Transfrer une partie
de la couverture sur les assurances complmentaires nest
pas moins coteux pour les assurs : cela transfre de la
dpense publique sans matriser la dpense.

2. tendue versus taux de remboursement

du panier de soins

70
60
50
40
30
20
10

Proposition 1. Dnir ltendue des soins

auxquels il est lgitime de garantir un accs
lensemble de la population; ajuster
le panier de soins au budget consacr
aux dpenses de sant; ne pas utiliser
la rduction du taux de remboursement
comme outil de rgulation budgtaire.
Expliciter les priorits
La dnition du panier de soins solidaire aborde de front
la redoutable question de lexplicitation des priorits. Une
manire de prioriser les choix est de procder, dans la
mesure du possible, un classement de lensemble des traitements disponibles selon le gain en sant que chacun procure, rapport son cot. Plusieurs mesures dimpact sont
possibles: elles doivent tenir compte de la rduction de mortalit, de lamlioration de la qualit de vie et de la rduction
des invalidits. Un rapport cot/ecacit est calcul pour
chaque traitement envisag an de dnir des priorits. Le
panier de soins slectionne alors les traitements bnciant
des meilleurs indicateurs decacit par euro dpens.
19

Fleurbaey et al., op. cit.

Les notes du conseil danalyse conomique, n 8

tendue du panier de soins

Source : Auteurs.

3. Rpartition actuelle :
rgime obligatoire/rgime complmentaire
100%

80%
Taux de remboursement

La dnition dun panier de soins solidaire est une alternative la situation actuelle. Ce panier regrouperait lensemble
des produits de sant et des actes curatifs ou prventifs,
pratiqus en mdecine ambulatoire ou lhpital, qui bncieraient dune couverture pour des indications clairement
identies. Pour la tutelle, passer une organisation garantissant une couverture solidaire pour un panier de soins
bien dni (voir encadr 3), cest changer de logique pour
cesser de rduire la couverture par la Scurit sociale sur
des dpenses non matrises. Cest donc sinterdire loutil
de rgulation budgtaire consistant rduire le taux de remboursement pour se concentrer sur une dnition transparente du panier et simposer damliorer lecacit productive du systme au lieu de laisser ler la dpense.

60%

40%

20%

0%
tendue du panier de soins
Rgime complmentaire supplmentaire
Rgime complmentaire complmentaire
Rgime obligatoire
Source : Auteurs.

Les avantages et les limites des approches de type cot-ecacit ont t largement tudis19. La mthode cot-ecacit
base sur les QALYs (encadr 4) est fortement controverse
pour des questions de mthodes. Potentiellement lgitime
dans ses fondements, cette contestation a t exploite avec
succs par des industriels des produits de sant pour entretenir dans certains pays, dont la France, un rejet durable de
toute approche reposant sur des critres de choix gnraux
et explicites en matire de sant. Or, des critres transparents sont requis lorsquil faut raliser des arbitrages pour
dnir le panier de soins rembourss. Lvaluation mdico-

Juillet 2013

2. Un exemple darbitrage entre taille

de la population couverte et tendue
du panier de soins
la n des annes quatre-vingt, une rforme de Medicaid
dans ltat de lOregon visait tendre la couverture de
cette assurance publique lensemble de la population
vivant en dessous du seuil de pauvret, alors quauparavant les critres en place faisaient que seulement 57%
des personnes en dessous de ce seuil taient ligibles. Il
sagissait donc, budget constant, dtendre la couverture
une population plus nombreuse en rduisant le panier
de soins rembourss. Dans ce but, un important travail
didentication des soins les plus ecaces a t entrepris,
an de reprer les soins et biens mdicaux couvrir en
priorit. Aprs des discussions extrmement houleuses, la
rforme a t mise en place avec succs: 100000 personnes de plus ont t couvertes par Medicaid et le promoteur de cette rforme a t lu gouverneur de ltat.
Dans le dbat, les choix ont t prsents de manire
assez brutale: en arrtant de couvrir les grees de moelle
osseuse, de foie, de pancras, ou de cur, soins qui pouvaient concerner environ trente-quatre patients sur deux
ans avec des rsultats incertains en termes de survie,
le programme Medicaid pouvait couvrir les soins de
1500 personnes supplmentaires sur la mme priodea.
Ce critre de priorisation ne signie pas que la collectivit ne doit pas prendre en charge certaines transplantations parce que leur ecacit clinique est faible; elle
indique quil est prfrable de garantir dabord laccs aux
soins une population plus grande. Si on est contraint par
un budget donn, cest en dnissant une priorit dans
lensemble des soins disponibles quon peut amliorer la
sant de la population la plus large possible.
a
Welch H. et E. Larson (1988) : Dealing with Limited Resources,
The New England Journal of Medicine, vol. 3, n 3, pp. 171-173.

conomique a pris beaucoup de retard en France: il a fallu

attendre un dcret paru en octobre2012 pour que son utilisation par la Haute Autorit de Sant soit reconnue pour la
primo-inscription des mdicaments.
Lorsque lon rapporte lecacit dun traitement son cot,
il faut tre conscient que le cot nest pas une donne intangible: il rsulte des ngociations avec le producteur pour le
prix dun mdicament ou des gains decience dans la dlivrance des soins. Obtenir des gains decacit productive permet daugmenter le panier de soins solidaire budget donn.
Enn, ces valuations doivent tre rgulirement actualises
pour permettre lentre dans le panier de nouvelles thrapeutiques. Si elles se substituent danciennes thrapeutiques
couvrant la mme pathologie pour une ecacit rapporte au
cot infrieure, ces dernires sortiraient du panier solidaire
aprs une phase de transition mdicalement approprie.

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Ds prsent, il importe de rationaliser les dcisions concernant les taux de couverture et les prix. Sans parler mme
de rapport cot-ecacit, il faudrait arrter de rembourser
les mdicaments dont lecacit nest plus reconnue. Cest
loin dtre le cas en France: pour prendre un exemple, les
veinotoniques, dont le service mdical rendu avait t jug
insusant en 2005, ont bnci dun taux de couverture
15% pendant deux ans avant dremboursement total. Outre
la dpense inutile lie la couverture 15%, la plupart des
complmentaires ont complt le remboursement hauteur
de 85%: il ny a donc aucune conomie pour les mnages
dont les primes dassurance complmentaires augmentent, sans justication en termes decacit de traitement.
Lexemple plus rcent des anti-Alzheimer est encore plus diant: leur ratio ecacit/eets indsirables ayant t jug
peu intressant par la Commission de la Transparence, leur
taux de remboursement est pass 15%. Mais comme la plupart des patients atteints de la maladie dAlzheimer sont en
aection de longue dure, ces traitements restent defacto
couverts 100% par la Scurit sociale!

3. Couverture du panier de soins solidaire

Selon notre dnition, le panier de soins solidaire doit
tre accessible tous, sans barrire nancire. Trois
organisations direntes sont possibles : un systme
national de soins ; une assurance-maladie universelle
couvrant lintgralit du panier de soins ; un systme
combinant Scurit sociale et complmentaires obligatoires. Cette troisime option, la plus proche du systme
franais actuel, ncessiterait une volution profonde,
puisque laccessibilit pour tous impose de rendre obligatoire ladhsion une assurance complmentaire couvrant la part du cot du panier de soins solidaire non
prise en charge par lassurance-maladie publique. La
rpartition entre la part prise en charge par lassurance
publique et celle couverte par des assurances prives,
ces dernires pouvant sappuyer sur une organisation
concurrentielle, resterait alors dterminer. Mais elles
contribueraient, chacune pour une partie, prendre en
charge le cot dun panier de soins solidaire, auquel laccs serait universel. Le taux global de couverture des
biens du panier de soins serait proche de 100 %, tandis que les mcanismes dassurance solidaires ne prendraient en charge aucun bien en dehors du panier de soins,
ceux-ci tant laisss dventuelles assurances supplmentaires. En dnitive, le principe est simple : si un
soin est utile, il faut le prendre en charge intgralement ;
sil ne lest pas, il ne faut pas le rembourser. Soulignons
quun principe de couverture solidaire nexclut pas la
mise en place de franchises ou de co-paiements, non
remboursables par des assurances prives, dont lopportunit doit tre apprcie au regard des objectifs de responsabilisation des patients et daccs aux soinsa.
a
Geoard P-Y. (2006) : La lancinante question de lassurance-maladie,
Opuscule du CEPREMAP, ditions Rue dUlm.

Pour un systme de sant plus ecace

Par ailleurs, une mme molcule devrait se voir appliquer un

seul tarif de remboursement. Lorsquune molcule est gnrique , la Scurit sociale paie actuellement plus cher le
mdicament de marque que le gnrique, alors quil sagit du
mme produit, moins que la molcule ne soit incluse dans
un groupe sous tarif forfaitaire de responsabilit (TFR).
Aujourdhui, les groupes sous TFR ne reprsentent que 16% du
march gnricable, alors quils devraient en couvrir 100%.

Proposition 2. Dvelopper lvaluation

mdico-conomique et tenir compte de
ses enseignements pour dnir de faon
transparente le panier de soins solidaire.
Dans limmdiat, bannir les taux de
remboursement 15% et instaurer un tarif
de rfrence unique pour le remboursement
de chaque molcule.

Adapter lallocation des ressources

aux besoins des populations
Lore de soins doit suivre la carte des besoins
La mise en uvre des choix de sant selon les priorits dnies plus haut doit tre adapte aux besoins de sant de la
population. Or ces besoins sont variables sur le territoire,

notamment en raison des caractristiques socio-conomiques

des populations. Pourtant, la carte de lore de soins ne concide pas avec celle des besoins. Pour amliorer lecacit productive du systme de soins, il faut encourager une meilleure
rpartition des mdecins, mais aussi sassurer que les mdecins travaillent en collaboration plus troite avec dautres
professionnels de sant, en sappuyant sur la dlgation des
tches. Le dveloppement des maisons de sant permettrait
un maillage gographique, une meilleure permanence et une
continuit des parcours de soins. Louverture 24h/24, dans
ces maisons de sant, dune garde mdicale et mdico-sociale
devrait permettre de dsengorger les urgences hospitalires,
qui sont actuellement les seuls lieux daccs permanent aux
soins connus par le public.
Les dterminants de la dpense de soins sont multiples: audel des besoins des patients, les dcisions des oreurs de
soins sont galement conditionnes par leur impact sur leur
propre situation, notamment leur revenu. Le devoir du rgulateur est de mettre en place des systmes de paiement des
acteurs de sant qui les incitent agir dans un sens conforme
lintrt gnral (encadr 5). Dans le cas des mdecins,il
convient par exemple de dnir des systmes de rmunration qui encouragent la prvention et la dlivrance de soins
proportionns aux besoins.
La question de la rpartition gographique des mdecins et
de leur coordination avec dautres professionnels de sant

4. Lapproche cot-ecacit fonde sur les QALY

Lapproche cot-ecacit utilise le concept de QALY (Quality Adjusted Life Years) pour fonder des arbitrages entre dirents
traitements permettant damliorer la sant. Les gains de sant sont quantis en termes dannes de vie gagnes, pondres par leur qualit : chaque anne de vie est pondre par un coecient compris entre 0 et 1 exprimant, depuis ltat de
parfaite sant correspondant au coecient 1, toutes les gradations de mal-tre croissant jusqu la mort correspondant au0.
Un traitement A, qui coterait 20 000 euros par patient et permettrait de gagner en moyenne 1 QALY, aura un ratio de
20000 euros par QALY ; un traitement B, qui coterait 10 000 euros pour un bnce moyen de 0,1 QALY, aurait un ratio de
100 000. Dans cet exemple, on voit quavec un budget total de 1 million deuros, on peut choisir de traiter cinquante patients
par le traitement A, ce qui induit un gain total de sant, pour la population, de cinquante annes de vie en bonne sant ; alternativement, on peut choisir de traiter 100 patients par le traitement B, mais ce choix ne produirait que dix annes de vie en
bonne sant. Le traitement A doit donc tre prfr au traitement B : son ratio cot-ecacit est plus favorable.
Deux utilisations de ce critre de priorisation sont possibles :
on peut dnir un seuil acceptable de cot par QALY, et inclure dans le panier tous les soins dont le ratio cot-ecacit
est infrieur ce seuil. Dans notre exemple, un seuil de 50 000 euros par QALY impliquerait dinclure le traitement A
mais dexclure le traitement B ;
on peut alternativement choisir en fonction du budget disponible. Si les pathologies soignes respectivement par les traitements A et B frappent respectivement vingt et cinquante patients par an, la somme permettant de traiter lensemble
de la population serait de 20 20 000 euros + 50 10 000 euros = 900 000 euros Si lon dcide dallouer un budget de
1 000 000 euros, tous les traitements doivent tre inclus dans le panier de soins ; mais si lon dcide de nallouer quun
budget de 500 000 euros, alors seul le traitement A peut tre propos tous les patients pouvant en bncier, et le
traitement B ne pourra tre propos qu dix patients, alors que cinquante pourraient en bncier. Le traitement B ne
sera pas propos sauf cas exceptionnel.
De facto, dnir un seuil par QALY ou un budget total sont deux manires alternatives damliorer le plus ecacement possible la sant dune population. Dans tous les cas, il faut dnir les traitements dlivrer en priorit. An dassurer sa lgitimit, la dnition dun seuil acceptable en termes de cot par anne de vie gagne doit sappuyer sur un processus transparent, associant de nombreux acteurs de la socit ; enn, il ne doit pas tre appliqu mcaniquement, mais constituer une
rfrence permettant dindiquer les niveaux de cot acceptables, et les cots manifestement draisonnables.

Les notes du conseil danalyse conomique, n 8

Juillet 2013

est lie aux modes de rmunration. Aujourdhui, la dlgation des tches mdicales se heurte aux eets structurants
du paiement lacte en mdecine ambulatoire, qui incite
une pratique individuelle. Pourtant, le dveloppement des
systmes dinformation ore des possibilits considrables
damlioration de lorganisation des soins. On peut aujourdhui
connatre un niveau n les besoins de sant dune population; on peut aussi mesurer lactivit dune structure de soins,
mme en ambulatoire. Rien ninterdit dappuyer la rmunration de la structure de soins sur de tels indicateurs.
Certes, la CNAMTS a rcemment dvelopp de nombreux
paiements qui sajoutent au paiement lacte proprement
dit: un supplment en capitation de 40euros pour chaque
patient en aection de longue dure (ALD) ; des majorations du tarif des consultations pour inciter lexercice dans
des zones sous dotes et la pratique en groupe ou ple
de sant; enn un paiement la performance. Depuis janvier2012, les gnralistes peuvent percevoir une rmunration complmentaire en fonction de la ralisation dobjectifs
relatifs lorganisation du cabinet (tltransmission, utilisation dun logiciel daide la prescription, synthse annuelle
du dossier mdical du patient) et la qualit de la pratique
mdicale (suivi des pathologies chroniques, actes de prvention, prescription de gnriques). Ces dispositions vont bien
dans le sens dune meilleure ecience des actes mdicaux.
Cependant, le paiement lacte est encore dominant, avec
pour corolaire la pratique individualise de la mdecine. La
coopration entre les professionnels de sant, qui sest un peu
dveloppe dans les tablissements, nmerge pas en libral,
faute dun modle conomique pertinent sur la rmunration
des professionnels concerns. Lamlioration des parcours de
soins entre la ville, lhpital et le mdico-social tarde devenir
eective, cause notamment dune structuration en silo
des acteurs concerns, et de la faible puissance nancire
des agences rgionales de sant (ARS). Enn, les incitations
nancires linstallation des mdecins dans les zones sous
dotes, dj en place depuis quelques annes, nont pas fait
la preuve de leur ecacit. Une valuation rcente ralise
pour la France montre quelles ne sont probablement pas un
outil appropri, compte tenu des prfrences des mdecins20.
Or, cest au niveau de la prvention et des modalits dentre
dans le systme de sant que se jouent en partie les ingalits
sociales de sant. Orir une garantie dun bon accs des soins
primaires serait une stratgie essentielle pour les rduire.

Doter les agences rgionales de sant des moyens

du pilotage de lore de soins
Depuis la loi Hpital, patients, sant et territoires (2009),
les agences rgionales de sant (ARS) sont reconnues comme
les acteurs pertinents pour organiser laccs aux soins et les
parcours de soins (encadr 6). Or, elles nont pas les moyens
20

5. Les oreurs de soins et leurs modes

de rmunration
Les relations entre le patient, loreur de soins et le
nanceur sont caractrises par des asymtries dinformation. Comme la tutelle observe trs imparfaitement
ltat de sant du patient, elle nvalue que de manire
imparfaite si les soins prodigus sont justis. Dans ce
cadre, les modes de paiement doivent rester simples :
la rmunration peut dpendre du temps travaill (salariat), du nombre de patients inscrits (capitation), ou du
nombre de consultations (paiement lacte). Les mcanismes les plus forfaitaires peuvent induire une qualit
des soins insusante, voire une slection des patients
et le paiement lacte conduire des actes inutiles. Mais
grce aux technologies de linformation, lasymtrie dinformation est rduite, permettant de mieux rmunrer
les soins prodigus dans lintrt des patients, selon des
indicateurs de qualit des soins et de sant publique.

adquats pour accomplir cette mission. Les soins qui sont de

leur ressort sont nancs en enveloppes cloisonnes, dont
la dnition obit de surcrot des logiques direntes, quil
sagisse du mdico-social, de lhpital (ONDAM hospitalier) ou
de lambulatoire; le nancement de ce dernier suit, non pas
les besoins, mais les consommations eectives des patients
qui sont rembourss par lassurance-maladie. En outre, les
ARS nont de choix daction que sur une part inme moins
de 2% des dpenses qui sont en principe de leur ressort21.
Il conviendrait dallouer chaque ARS une enveloppe nancire correspondant aux besoins estims de la population
dont elle a la charge. Ceci permettrait damliorer lecacit du systme, en rupture avec la situation actuelle, o les
remboursements de la Scurit sociale entrinent ex post la
sur-consommation associe de la demande induite dans les
rgions sur-dotes en mdecins, et la sous-consommation
due des dicults daccs aux soins dans les rgions sousdotes. Dune allocation des moyens fonde sur la consommation, on passerait une allocation fonde sur les besoins.
Ce changement de logique implique une matrise eective,
par les ARS, des nancements de lensemble des postes,
savoir la mdecine ambulatoire, lhpital et le mdico-social.
Enn les ARS devraient avoir la main sur le pilotage de lore
de soins, au travers notamment de la matrise du conventionnement et des modalits de rmunrations des mdecins et
des professionnels de sant en gnral.
Ces conditions sont ncessaires pour impulser un changement rel dans lorganisation des soins vers plus decience.
Linformation ne dont peuvent disposer les rgions sur les
caractristiques de leur population en termes de morbidit,
sur lexistence de dserts mdicaux, sur des projets locaux

Delattre E. et A-L. Samson (2012): Stratgies de localisation des mdecins gnralistes franais: mcanismes conomiques ou hdonistes?, conomie
et Statistique, n455-456, pp. 115-142.
21
Cour des Comptes (2012): Rapport sur la Scurit sociale.

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10

Pour un systme de sant plus ecace

de maisons de sant, leur donne une lgitimit pour xer

des objectifs sur les installations de professionnels de sant
et les conditions de ces installations. Avoir lautorit sur le
conventionnement et les modalits de rmunration permettrait dencourager un certain type dorganisation (dans
une zone particulire, dans une maison susamment grande
pour garantir une ouverture 24h/24, avec des inrmires
spcialises pour recevoir les patients nayant besoin que de
soins de routine, avec une assistante sociale pour organiser
le suivi dune personne dpendante domicile, etc.).
Pour mieux adapter lore de soins aux besoins de la population, deux stratgies sont possibles. Dans une version plus
administrative, lARS se comporterait comme un employeur
qui proposerait des postes, assortis de conditions dexercice
et de rmunrations aux professionnels de sant. linverse,
dans une version moins dirigiste, lARS dlguerait la mission de sant publique des structures de soins (notamment
les maisons de sant) quelle nancerait par une capitation
en fonction du nombre et des caractristiques des individus
sous sa responsabilit, en tenant compte de la qualit de la
prise en charge; libert ensuite chaque structure de soins
de sorganiser pour remplir au mieux cette mission de sant
publique. Il ny a pas dobstacle de principe ce que les ARS
choisissent de mettre en place la version plus ou moins dirigiste de cette organisation, ou fassent mme coexister ces
deux versions dans une mme rgion22.
Jusqu prsent, les reprsentants des mdecins libraux
se sont montrs hostiles toute rgulation de linstallation,
appele conventionnement slectif. Pourtant, ce type de
rgulation existe en France pour les pharmaciens et les inrmires librales. Il existe aussi pour les mdecins libraux
en Allemagne et au Danemark, o des quotas dont xs en
termes de nombre dhabitants par mdecin.
Concernant la forme des rmunrations salariat, paiements
lacte, la capitation, ajout de forfaits ou de primes la
performance les prfrences des mdecins sont trs htrognes: certains se montrent radicalement hostiles tout
abandon du paiement lacte, dautres prfrent un exercice
salari, dautres encore sont attachs lexercice libral, tout
en nayant aucune prvention lendroit dautres formes de
paiement que le paiement lacte. Une organisation dcentralise au niveau rgional permettrait de diversier les paiements en fonction des prfrences des acteurs concerns23.
Que les ARS disposent des enveloppes nancires relatives
tous les types de soins est crucial pour lamlioration des parcours. Il faut une bourse commune pour tre intress par un
dsengorgement des urgences hospitalires grce une am-

lioration des gardes en maison de sant. Par exemple, dgager

des marges de manuvre nancires en prvenant, grce un
meilleur suivi, les chutes des personnes ges, peut en retour
dgager des ressources pour mieux entourer les personnes
dpendantes ou amliorer dautres lments de lore de soins.
La taille des rgions tant considrable, chacune peut crer
en son sein des ples de dcision en matire dore de soins
qui couvrent des bassins de population de taille plus rduite,
mais qui dtiendrait toujours le pouvoir de dcision nancier
et organisationnel pour les soins ambulatoires, hospitaliers et
le mdico-social. Dans les Primary Care Trusts en Angleterre
au dbut des annes 2000, 303 centres de dcision avaient
la responsabilit de lorganisation et de la dlivrance de tout
type de soins pour 160000 personnes environ. En France,
les ARS pourraient sappuyer sur les bassins de sant, units
gographiques quelles peuvent recongurer en territoires de
sant depuis la loi HPST.
Par ailleurs, lARS devra piloter, dans la perspective de lamlioration des parcours de soins, la xation des enveloppes
globales rmunrant pour chaque hpital les missions dintrt gnral (enseignement et recherche, Samu, centre antipoison, quipes mobiles pour des soins palliatifs ou la griatrie, etc.).
Enn, la rgionalisation ne doit pas limiter la mobilit interrgionale des patients. limage des chambres de compensation entre systmes de sant pour la mobilit dans lespace
europen, une rgion peut en indemniser une autre pour les
soins consomms par ses rsidents.

Proposition 3. Les ARS doivent disposer

de lensemble des budgets disponibles
pour nancer et coordonner les soins
ambulatoires, les soins hospitaliers et
le mdico-social. Elles doivent pouvoir
piloter lore de soins, avec la matrise du
conventionnement et des modalits de
rmunrations des professionnels de sant.

Dvelopper les systmes dinformation

Dsormais matures, les technologies numriques orent
la possibilit de constituer des outils puissants et srs au
service de la performance du systme de soins: dossier personnel informatis, dune part, pour que chaque professionnel de sant prenne connaissance des donnes mdicales de
son patient lors du premier contact avec lui; information sur

22
Dans les pays o lassurance-maladie est organise sur le mode dune concurrence rgule entre de multiples caisses, les assureurs dveloppent des
stratgies de contractualisations avec les oreurs de soins pour gagner en ecience dans la dlivrance des soins.
23
Dans le cas des dpassements dhonoraires, les discussions actuelles butent, entre autres, sur largument selon lequel le prix de limmobilier dans de
grandes villes comme Paris, Lyon et Marseille justie des honoraires suprieurs. Il est clair quune autorit rgionale a plus de latitude pour valuer la
pertinence de cet argument et en tenir compte, quune ngociation centralise. Suite la convention mdicale de lautomne 2012, la CNAMTS cherche avec
quelques dicults nuancer le seuil dnissant un taux de dpassement excessif en fonction de critres gographiques.

Les notes du conseil danalyse conomique, n 8

Juillet 2013

6. Les agences rgionales de sant

La mise en place des agences rgionales de sant (ARS)
sest inscrite dans le cadre de la rvision gnrale des
politiques publiques. Cres par la loi dite Hpital,
patients, sant, territoires (HPST) du 21 juillet 2009,
les vingt-six agences rgionales de sant ont pour missions de faciliter laccs aux soins et de dcloisonner les
soins de ville et ceux dispenss lhpital, an damliorer le parcours de sant des patients. Selon un rapport rcent de la Cour des comptesa, la cration des ARS
peut constituer une rforme structurelle majeure du
pilotage du systme de sant en renforant son ancrage
territorial et en remdiant son clatement administratif. Mais les ARS sont loin de dtenir les moyens de leurs
missions : sur le plan institutionnel, elles sont places
sous une tutelle nationale troite peu conforme leur
statut dtablissements publics. La direction gnrale
de lore de soins continue de traiter directement de
dossiers concernant certains tablissements de sant
et doctroyer des crdits conservs au niveau national,
ce qui nuit leur autorit. Des actions complmentaires
entre les ARS et les organismes locaux dassurancemaladie peinent se mettre en place, faute daccs aux
systmes dinformation de la CNAMTS. Enn, les ARS
disposent de leviers nanciers sans rapport avec leurs
missions : leurs choix dactions portent sur moins de 2%
des dpenses quelles sont censes piloter, dpenses
dont les nancements en enveloppes distinctes crent
un cloisonnement en contradiction avec une approche
transversale de lore de soins.
a

Cour des comptes (2012) : Rapport sur lapplication des lois de

nancement de la Scurit sociale, septembre.

la qualit des soins dispenss, dautre part, pour orienter les

patients et crer les conditions dune observation de la performance en matire de sant publique des direntes rgions.
Dvelopper ainsi linformation est ncessairement coteux
et nengendre pas dconomies instantanes. Mais cest un
investissement pour amliorer signicativement la qualit des
soins et lecacit du systme. Les patients ont par exemple
tout intrt viter des examens redondants, lourds, voire
douloureux. La lutte contre les ingalits daccs aux soins de
qualit est aussi en jeu. Tout comme pour le systme ducatif,
la qualit du service public dire dun tablissement lautre,
et savoir o se faire soigner et o ne pas se faire soigner est
une information trs prcieuse notamment en cas de maladie
grave une information aujourdhui dtenue informellement
par une minorit. En dautres termes, le dfaut dinformation
constitue souvent, bien plus que la barrire nancire, un fac24

11

teur dingalits, qui peut tre rduit par la diusion publique

dinformations sur la qualit des soins.
Cest au niveau national que lorganisation des systmes
dinformation doit tre tablie24. Les informations recueillir
sont de nature prive et protge pour le dossier mdical
personnel. Elles ont au contraire vocation tre publiques
et diuses largement en ce qui concerne les indicateurs
de performance des fournisseurs de soins et des entits de
dcision (ARS, ou centres plus petits).

Gnraliser le dossier mdical personnel

Depuis quil a t lanc par la loi de 2004 sur lassurancemaladie, le dossier mdical personnel (DMP)25 est un chantier permanent. Relanc en 2010, il na t ouvert que pour
300000 personnes environ, avec des informations trs lacunaires, alors quil devrait dj dcrire les trajectoires de soins
de tous les assurs sociaux. Dicults techniques, mauvaise volont des professionnels libraux ou mance des
patients, les raisons du retard accumul ne sont pas clairement tablies. Il est urgent de faire les investissements
ncessaires pour convaincre tous les acteurs du systme de
sant dadopter cet outil au service de la qualit et de lecience des soins.

Diuser linformation sur la qualit des soins

Une information caractre public doit tre produite et diuse sur la qualit des soins dispenss par les tablissements
hospitaliers, les maisons de sant ou les tablissements
dhbergement des personnes ges dpendantes (EHPAD).
Certes, une information publique sur les hpitaux est dj diffuse via la plate-forme dinformations sur les tablissements
de sant26. Ce site publie, pour chaque tablissement, des
indicateurs de lutte contre les maladies nosocomiales et de
qualit de laccueil du patient (prise en charge de la douleur,
communication avec le patient, travail en quipe en cancrologie, etc.). Mais il nore pas dinformation, par activit, sur la
performance mdicale, ce qui conduit les Franais acheter
en masse les palmars hospitaliers publis par la presse. Ces
palmars utilisent des indicateurs dont la pertinence na pas
t valide par des instances reconnues, mais ils prsentent
lintrt dorir un catalogue dhpitaux classs pour leurs performances dans des soins prcis (accouchements, chirurgie
de la cataracte, prothse de hanche, du genou, etc.). Le succs ditorial considrable de ces palmars montre lintensit
de la demande dinformation sur la qualit des soins de la part
du public.

Cest dj le cas dans leur conception actuelle.

Le DMP est un dossier informatis reprenant tout le pass et lactualit mdicale du patient, an de mettre disposition des professionnels de sant, avec
laccord pralable du patient, des informations mdicales en provenance dautres professionnels de sant: antcdents mdicaux, rsultats de laboratoire
danalyses, imagerie, traitements en cours, etc. Il permet aux professionnels de sant de produire et partager des donnes de sant de manire scurise,
dans le but dviter des redondances dexamens ou de prescriptions et de coordonner les soins.
26
Dont lacronymeest Platines, cf. www.platines.sante.gouv.fr
25

www.cae-eco.fr

Dans le cadre de la tarication lactivit, les hpitaux ont

intrt tre ecaces an de rcuprer une marge entre le
tarif x par linstance rgulatrice et leur cot. Lincitation ainsi
mise en place risque dencourager les tablissements limiter
la qualit des soins pour rduire les cots, sauf sil existe une
concurrence en qualit. La thorie conomique prdit en eet
quune concurrence prix xe (ce qui est le cas de la T2A) doit
amliorer la qualit si la demande est fonction croissante de la
qualit, autrement dit si les patients choisissent leur hpital en
fonction de la qualit des soins quil dlivre. Cest dans cette
perspective quil faut comprendre, outre lenjeu en termes
dquit, lintrt dune diusion publique dinformations sur la
qualit des soins dlivrs dans les hpitaux.
Pour que cette concurrence en qualit fonctionne, il faut non
seulement que linformation sur la qualit soit diuse, mais
aussi que les fournisseurs de soins bncient du surcrot de
demande suscite par la qualit des soins. La conception des
paiements doit tenir compte de cette contrainte, et ne pas trop
roder les recettes issues de variations dactivit par un ajustement automatique de type point ottant comme cest le cas
actuellement dans la T2A. Un pilotage rgional de lapplication
des tarifs des sjours faciliterait la mise en place dune tarication plus adapte, en ne faisant pas dpendre la valeur du
point de lactivit de tous les autres hpitaux comme cest le
cas actuellement, mais en appliquant un tarif dgressif au-del
du niveau dactivit prvu par lARS pour lhpital en question.

Diuser linformation sur les performances des

rgions en matire de qualit et daccs aux soins
Des indicateurs sur les performances sanitaires des entits de
dcision comme les ARS27 doivent aussi tre produits et diuss largement, an de permettre une valuation des eets des
orientations retenues en matire dore de soins. Ils seraient

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homognes sur le territoire, ouvrant une comparaison des

ARS entre elles (ou dentits plus petites, au sein des ARS,
entre elles). Les indicateurs comporteraient des informations
sur les direntes catgories de dpenses et sur les rsultats
sanitaires. Ces rsultats incluraient des informations permettant de dtecter dventuels rationnements, notamment une
mesure et un suivi des les dattente, indicateurs notablement
absents dans le suivi actuel du systme de soins franais.

Proposition 4. Dvelopper les systmes

dinformation destination des professionnels
de soins, des patients et des autorits de
tutelle, an de limiter les examens superus,
susciter une concurrence en qualit entre
les tablissements, promouvoir lgalit dans
laccs des soins de qualit et donner aux
tutelles linformation ncessaire au pilotage
du systme

Conclusion
Le systme de sant franais a fait lobjet de nombreux rapports et tentatives de rformes. On peut aujourdhui sappuyer
sur les institutions existantes (agences rgionales de sant)
et sur les techniques de traitement de linformation pour renverser la logique de pilotage densemble du systme, avec la
cl des gains trs substantiels en termes decacit et dgalit dans laccs aux soins. Encore faut-il accepter de faire des
choix raisonns aussi bien pour ce qui concerne le panier de
soins remboursable que les modes dinstallation et de rmunration des professionnels de sant.

Ainsi que sur les performances de centres de dcision plus petits qui seraient situs en aval des ARS.

Le Conseil danalyse conomique, cr auprs du Premier ministre, a pour mission dclairer, par la confrontation
des points de vue et des analyses de ses membres, les choix du Gouvernement en matire conomique.

Prsidente dlgue Agns Benassy-Qur

Secrtaire gnral Pierre Joly
Conseillers scientiques
Jean Beuve, Clment Carbonnier,
Jzabel Couppey-Soubeyran,
Manon Domingues Dos Santos,
Cyriac Guillaumin, Stphane Saussier

113 rue de Grenelle 75007 PARIS

Membres Philippe Askenazy, Agns Benassy-Qur,

Antoine Bozio, Pierre Cahuc, Brigitte Dormont,
Lionel Fontagn, Cecilia Garca-Pealosa,
Pierre-Olivier Gourinchas, Philippe Martin,
Guillaume Plantin, David Thesmar, Jean Tirole,
Alain Trannoy, tienne Wasmer, Guntram Wol
Correspondants Patrick Artus,
Laurence Boone, Jacques Cailloux

Tlphone : 01 42 75 53 00

Directeur de la publication Agns Bnassy-Qur

Rdacteur en chef Pierre Joly
Ralisation Christine Carl
Contact Presse Christine Carl
Tl. : 01 42 75 77 47
christine.carl@cae-eco.fr

Tlcopie : 01 42 75 51 27

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