REGISTROS DE ENFERMERIA:

Es la documentacin escrita completa, exacta de los

acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los
resultados de las actuaciones de enfermera.
Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de
enfermera sea realizado segn las normas aceptadas para la
prctica profesional.
En los registros los diagnsticos de enfermera se redactan
despus de que se hayan validado y analizado las
valoraciones de enfermera.
NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERA
1. Debe ser objetiva.
2. No usar bueno, adecuado regular o malo.
3. Debe ser subjetivo.
4. Debe ser fiable.
5. No utilizar abreviaturas o smbolos.
6. Usar ortografa correcta.
7. Debe incluir observaciones de otros Profesionales.
8. Debe ser firmado y sellado al final de cada
9. Debe ser concisa.
10. Debe ser actualizado.
11. Debe estar bien ordenado.
12. Debe ser confidencial.
13. No usar borrador.

14. Debe de escribirse con azul turno de da y con rojo de

turno noche.
15. No dejar espacio entre un registro y otro.
CARACTERSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
Desde el punto de vista histrico las enfermeras han credo que
cuanta ms informacin anoten mejor estarn protegidas legalmente
en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad, las enfermeras
reconocen que un sistema de registro completo y coordinado puede en
realidad recoger ms datos en menos tiempo y espacio.
El registro de los cuidados de enfermera deber ser pertinente y
conciso, debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y
limitaciones del paciente. El registro ser objetivo y completo,
debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha
pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo
conjeturas.
Profesionalmente, el registro de enfermera tiene dos propsitos:
administrativo y clnico. Los propsitos administrativos son:
Definir el objetivo de enfermera para el cliente o grupo.
Diferenciar la responsabilidad de la enfermera de la del resto de los
miembros del equipo de salud.
Proporcionar los criterios para la clasificacin de los pacientes.
Proporcionar justificacin para el reembolso.
Proporcionar datos para el anlisis administrativo y legal.
Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.
Proporcionar datos con fines cientficos y educativos.
DECIDIR QU ANOTAR Y CMO

Siempre que la informacin es lo suficientemente importante como

para informar de ella, con toda probabilidad lo ser tambin como para
anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que
se informa.
Cmo y qu anotar es importante en extremo para el paciente y para
protegerse a s mismo de posibles demandas por mala prctica
profesional.