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tema

Cuidados de enfermera en
el embarazo patolgico
Juana M. Pastrana Martnez, Virginia Endrino
Lozano, Lourdes Fuentes Snchez, Eva M. Daz
Romero y Sergio Molina Galindo

1. INTRODUCCIN
La mujer embarazada est expuesta a las mismas enfermedades agudas que la no
embarazada, pero en general la embarazada se defiende mejor dadas sus mayores defensas
inmunitarias, as como la produccin de hormonas corticales. No suelen sufrir agravacin
por el embarazo y deben ser tratadas como fuera del mismo. Sin embargo, con o sin
tratamiento, la repercusin embrionaria o fetal puede ser importante. Las enfermedades
crnicas, por el contrario, s que en general sufren una influencia desfavorable por el
embarazo, y pueden dejar secuelas. Pero adems, en el embarazo pueden evidenciarse
enfermedades que son especificas o propias de la gestacin (gestosis) que desaparecen, casi
siempre, tras el parto y pueden tener consecuencias negativas en el embarazo y el feto.
Enfermedades propias del embarazo:
- Hipermesis gravdica. Nuseas y vmitos.
- Estados hipertensivos del embarazo.
- Sndrome antifosfolipdico.
Enfermedades maternas coexistentes o que complican el embarazo:
- Diabetes y embarazo. Otras endocrinopatas.
- Infeccin urinaria y embarazo.
- Enfermedades infecciosas y embarazo. TORCH.
- Enfermedades del sistema respiratorio y embarazo.
- Enfermedades de la sangre. Coagulopatas.

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- Cardiopatas y embarazo. Enfermedades de los vasos.


- Enfermedades del sistema digestivo durante el embarazo.
- Afecciones de la piel.
- Enfermedades del sistema nervioso y psicoptico en el embarazo.
- Cncer y embarazo.
- Abuso de drogas y embarazo..
En estos casos hablamos de embarazo de alto riego.

2. HIPEREMESIS GRaVDICA. CUIDADOS DE ENFERMERA


El trmino emesis los usamos para referirnos a las nuseas y vmitos espordicos,
preferentemente matutinos, la alteracin gustativa y disminucin del apetito, usuales en
el primer trimestre de gestacin pero que no impiden una correcta alimentacin de la
gestante. Sin embargo cuando estos vmitos se hacen severos y persistentes (incluso todo
el embarazo) impidiendo la alimentacin de la gestante, y llegando a ocasionar prdida
de peso y deshidratacin hablamos de hiperemesis.
Entre un 40-50% presentan emesis, pero slo el 2,5 padecen hiperemesis
gravdica.
La causa no se conoce con exactitud pero hay una serie de factores relacionados:
- Hormonales:
Niveles de hormona gonadotropa humana (HCG). Sus niveles sricos son
directamente proporcionales a la intensidad de los vmitos (como ocurre
en caso de embarazo gemelar, mola hidatiforme ...).
Aumentos de estrgenos (estradiol).
Hipertiroidismo.
Respecto a la progesterona, ACTH, cortisol, andrgenos y hormona del
crecimiento an no hay pruebas fiables de su implicacin.
- Psicolgicos: un aumento del estrs, un rechazo de la gestacin, ausencia
de marido.
- Gastrointestinales: un aumento del reflujo gastroesofgico, una dieta rica
en grasa y, se est estudiando la relacin con infeccin por Helicobacter
pylori.
- Factores de riesgo:
Primigesta.
Menor de 24 aos.
Obesidad.
Sufrido en anteriores embarazos.

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Fumadoras.
Los sntomas son:
- Vmitos, es el principal, antes de la semana 20.
- Sialorrea, epigastralgia.
- Prdida de peso superior al 5%.
- Deshidratacin e hipovolemia (hipotensin, taquicardia, signo del pliegue,
sequedad de mucosas y oliguria). El signo ms precoz en una embarazada es un
aumento del hematocrito cuando debera estar disminuido normalmente.
- Cetosis por inanicin, con trastornos neurolgicos.
- En casos graves: lesin heptica (ictericia), neuritis perifrica, encefalopata
de Wernicke (disminucin de la vitamina B12), confusin e insuficiencia
hepatorrenal.
Una exploracin minuciosa junto con los datos de laboratorio constituyen la manera
de realizar un diagnstico correcto. No obstante hay que hacer un diagnstico diferencial
de causas digestivas tales como una apendicitis, gastroenteritis, etc; causas neurolgicas
como una meningitis; u otras causas como hipertiroidismo, cetosis diabtica ...
Para evitar las nuseas y vmitos tpicos del primer trimestre la matrona y/o
enfermera recomiendan las siguientes actividades:
- Comidas pequeas y frecuentes.
- Alimentos preferentemente fros y espesos, evitar lquidos.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa.
- Alimentos poco condimentados o aliados, evitar fritos.
- Desayunar en la cama esperando al menos 5 minutos antes de levantarse.
- No tumbarse tras la comida, permanecer sentada al menos 30 minutos.
En el caso de hiperemesis los pilares del tratamiento:
- Ingreso hospitalario.
- Apoyo hidroelectroltico.
- Aislamiento, psicoterapia, acupuntura...
- Tratamiento farmacolgico: antiemticos, sedacin, anticidos y otros
complementarios.
- Apoyo nutricional: las primeras 48 horas en ayunas, en algunos casos se tiene
que recurrir a la alimentacin enteral o parenteral.
Las complicaciones fetales suelen estar relacionadas con fetos con bajo peso al
nacer (BPEG) y crecimiento intrauterino retardado (CIR), en casos aislados se produce
muerte fetal. Las complicaciones maternas suelen estar relacionadas con trastornos
neurolgicos, ruptura esofgica, neumotrax...; no obstante, la morbimortalidad materna
de esta enfermedad es muy baja gracias al adecuado manejo de la misma.

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Los cuidados sern los propios de la intervencin: Manejo del vmito. 1570.
Las actividades de enfermera son:
-- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el
alcance de la emesis.
-- Medir o estimar el volumen de la emesis.
-- Aconsejar que se lleven bolsa de plstico para recoger las emesis.
-- Determinar frecuencia y duracin del vmito, utilizando escalas como la
Descriptiva de Duke, ndice de Rhodes de nuseas y vmitos.
-- Conseguir un historial completo, pretratamiento.
-- Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten los
vmitos (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
-- Colocar a la paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin.
-- Mantener las vas areas abiertas.
-- Proporcionar apoyo fsico durante el vmito (p. ej. ayudar a la persona a
inclinarse o sujetarle la cabeza).
-- Proporcionar alivio (p. ej. toallas fras en la frente, lavar cara o proporcionar
ropa limpia y seca) durante el vmito.
-- Demostrar aceptacin del vmito y colaborar con la persona a elegir una
estrategia de control del vmito.
-- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
-- Limpiar despus del episodio del vmito poniendo especial atencin en
eliminar el olor.
-- Aumentar gradualmente la ingesta de lquidos si durante un periodo de 30
min, no se han producido vmitos.
-- Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos.
-- Fomentar el descanso.
-- Utilizar suplementos nutritivos, si es necesario, para mantener el peso
corporal.
-- Pesar a la paciente con regularidad.
-- Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas (p. ej. biorretroalimentacin,
hipnosis, relajacin, imaginacin simple dirigida, terapia musical, distraccin,
acupresin) para controlar los vmitos.
-- Fomentar el uso de tcnicas no farmacolgicas junto con otras medidas de
control del vmito.
-- Controlar los efectos del control del vmito.

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3. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (EHE)


Los EHE siguen siendo uno de los problemas obsttricos ms importantes no
resueltos, ya que su etiologa an no es clara.
La hipertensin inducida por el embarazo (HIE) se define como la presin arterial
superior a 140/90 mmHg o bien un incremento de la diastlica de 15 mmHg o de la
sistlica de 30 mmHg. Estas cifras deben estar presentes en, por lo menos, dos ocasiones
con 4 horas de intervalo como mnimo.
La preeclampsia es la aparicin de hipertensin con proteinuria, edema o ambos,
inducida por el embarazo despus de la semana 20 y, en ocasiones, antes de dicha semana
(mola hidatiforme).
La eclampsia es la aparicin de convulsiones en una mujer con preeclampsia y que
no sean producidas por una enfermedad neurolgica concomitante, como la epilepsia.
La preeclampsia o eclampsia sobreaadida o injertada es la aparicin de estas en
una gestante con hipertensin vascular crnica o nefropata.
La hipertensin crnica es la que aparece antes de la semana 20 de embarazo o que
persiste ms de 6 semanas tras el parto. Se excluye la mola hidatiforme.
La hipertensin gestacional es aquella que aparece en la segunda mitad del
embarazo, o en las primeras 24 horas del puerperio, no va acompaada de ninguna otra
alteracin y suele desaparecer en los siguientes 10 del parto.
Teniendo en cuenta estas definiciones, el colegio americano de obstetras y
gineclogos (ACOG), hizo en 1986 esta clasificacin:
- Hipertensin inducida por el embarazo.
Hipertensin sin proteinuria ni edema.
Preeclampsia:
* Leve: TA: 140/90 160/110 mmHg; proteinuria < 5 gr/24 h.
* Grave: TA > o = 160/110; proteinuria > o = 5 gr/24 h, oliguria,
trastornos mentales (cerebrales o visuales), edema pulmonar,
dolores epigastrlgicos, alteracin de la funcin heptica y/o
trombocitopenia.
Eclampsia.
- Hipertensin agravada en el embarazo.
Preeclampsia sobreaadida.
Eclampsia sobreaadida.
- Hipertensin coincidente con el embarazo.
En torno al 5-7% de trastornos hipertensivos se producen en el embarazo de los
cuales cerca del 60% acaban en preeclampsia (figura 1).

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Su etiologa es desconocida. Son infinidad de teoras las que han intentado explicar
su desarrollo, entre ellas las inmunolgicas son las ms estudiadas. Hay una serie de factores
a tener en cuenta:
- Predisposicin gentica.
- Ms frecuente en jvenes y aosas.
- Ms frecuente en mola hidatiforme y embarazos gemelares.
- En mujeres con alteracin vascular previa aumentan los casos.

Figura 1. Clnica de la preeclampsia-eclampsia.

El vasoespasmo es fundamental para que se produzca EHE, ya que habr una


resistencia al flujo sanguneo y por lo tanto un aumento de la tensin arterial. El problema
est en conocer el mecanismo que hace que se produzca, as pues, ya que la fisiologa
no se conoce con exactitud, el tratamiento va encaminado a prolongar la gestacin lo
suficiente para obtener un neonato en las mejores condiciones posibles, sin comprometer
por ello la salud materna.
Cuidados de enfermera:
- Profilaxis. Es la medida ideal, el problema est en hacer una seleccin correcta
de las pacientes susceptibles.

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Una dieta con suplementos de calcio y aceites de pescado. Nunca una


dieta hiposdica, el feto necesita sodio para su desarrollo adecuado.
cido acetil-saliclico o aspirina, en pacientes con historia previa de
preeclampsia.
- Hospitalizacin y reposo decbito lateral izquierdo.
- Frmacos hipotensores: metildopa, hidralacina, bloqueantes de los receptores
beta-adrenrgicos, bloqueantes de los receptores alfa y beta, antagonistas
del calcio, diazxido.
- Analgesia epidural durante el parto, para aliviar el dolor y el consecuente
estrs que podra agravar la situacin de hipertensin.
- Frmacos diurticos. No estn indicados en la gestacin por sus efectos tanto
en la madre como en el feto, solo en caso de edema importante, insuficiencia
cardaca u oliguria. Utilizar furosemida.
- Sedantes: diacepam, sulfato de magnesio, barbitricos.
- Finalizacin de la gestacin: es el mejor tratamiento, ya que las cifras se
estabilizarn tras el parto. El problema es que los EHE suelen aparecer en
edades gestacionales tempranas y el feto es inmaduro. Sern partos vaginales
inducidos, y en funcin de la prematuridad se har cesrea. El momento de
finalizar la gestacin ser:
Hipertensin diagnosticada a partir de la semana 38.
Hipertensin persistente o se agrava a pesar del tratamiento.
Cede con el tratamiento pero vuelve a aparecer, si no aparece se induce
el parto a las 40 semanas.
En caso de eclampsia una vez controlado el ataque convulsivo.
Una vez finalizado el parto, la medicacin hipotensora y sedante se mantendr y
tendremos controladas las constantes y la diuresis. Los EHE no ceden inmediatamente
tras el parto y como, ya hemos comentado, pueden aparecer incluso tras este.
Si se decide finalizar el embarazo, la intervencin que planificaremos ser la de
Induccin al parto. 6850.
Las actividades de enfermera son:
-- Determinar la indicacin mdica y/u obsttrica para la induccin.
-- Revisar el historial obsttrico para obtener informacin que pueda influir sobre
la induccin, tal como la edad de gestacin y la duracin de partos previos y
contraindicaciones como placenta previa completa, rotura uterina clsica y
deformidades estructurales de la pelvis.
-- Monitorizar tanto los signos vitales maternales como los fetales antes de la
induccin.

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-- Realizar o ayudar en la aplicacin de agentes mecnicos o farmacolgicos


(laminaria y gol de prostaglandina) a intervalos adecuados, si es necesario,
para mejorar la preparacin del crvix.
-- Observar si hay efectos secundarios derivados de los procedimientos utilizados
para la preparacin del cuello. Volver a evaluar el estado cervical y verificar
la presentacin antes de dar inicio a otras medidas de induccin. Realizar o
ayudar con la amniotoma, si la dilatacin cervical es adecuada y el vrtice
est bien colocado.
-- Determinar la frecuencia cardaca fetal mediante auscultacin o monitorizacin
fetal electrnica postamnitica y segn protocolo.
-- Fomentar la deambulacin, si no hay contraindicaciones para la madre ni
para el feto.
-- Observar si hay cambios en la actividad uterina.
-- Iniciar medicacin i.v. (oxitocina) para estimular la actividad uterina, si es
necesario, segn prescripcin mdica.
-- Vigilar el progreso del parto, estando alerta por si hubiera seales
anormales.
-- Evitar la hiperestimulacin uterina debida a la perfusin de oxitocina para
conseguir una frecuencia, duracin y relajacin de contracciones adecuadas.
-- Observar si hay signos de insuficiencia uteroplacentaria (desaceleraciones
finales) durante el proceso de induccin. Disminuir o aumentar la estimulacin
uterina (oxitocina), si es necesario, hasta la inminencia del parto.
Las complicaciones maternas y fetales son numerosas y graves, ocasionando un
aumento en la morbimortalidad maternofetal. Entre ellas estan:
- Maternas:
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Desprendimiento precoz de la placenta normoinserta (DPPNI).
Ascitis severa.
Otras complicaciones: derrame pleural, rotura heptica, desprendimiento
de retina, distress respiratorio ...
- Fetales: complicaciones derivadas debido a la prematuridad, CIR, sufrimiento
fetal intratero.
El Sndrome de HELLP aparece en el 0,2-0,6% de las embarazadas, pero se observa
entre 4-15% en aquellas que presentan preeclampsia, lo que nos sugiere que es una
complicacin tarda de la preeclampsia. Se presenta en la mayora de los casos anteparto,
pero en caso de presentarse en el postparto, la gravedad del sndrome suele ser mayor.

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Los criterios de este sndrome son:


- Hemlisis.
- Enzimas hepticos aumentados.
- Plaquetopenia.
Suele presentarse en mujeres alrededor de los 25 aos, y se manifiesta por dolor en
epigastrio o en hipocondrio derecho, acompaado en ocasiones con nuseas y vmitos.
No siempre la paciente va a presentar tensiones elevadas, en un 20% de los casos
las tensiones pueden oscilar dentro de valores normales.

4. SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO
Es una alteracin autoinmune caracterizada por la produccin de anticuerpos
antifosfolipdicos (AAF), y acompaado de manifestaciones clnicas especficas: episodios
repetidos de abortos, muerte fetal, CIR, preeclampsia, trombosis venosa o arterial,
trombocitopenia autoinmune, etc.
Muchas de estas pacientes tienen sntomas de lupus eritematoso sistmico (LES),
pero no cumplen todos los criterios diagnsticos de esta enfermedad.
Clasificacin:
- Sndrome antifosfolipdico primario, no existe enfermedad autoinmune
primaria como LES, enfermedad mixta de tejidos conectivos, artritis
reumatoide...
- Sndrome antifosfolipdico secundario, en presencia de LES.
La causa de los resultados gestacionales adversos parece estar relacionada con
alteraciones en la circulacin maternofetal, la liberacin de AAF producira un aumento de
la liberacin de agentes vasoconstrictores (tromboxano A2) e inhibicin de prostaglandinas
que actan como antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores.
La sintomatologa ms frecuentes suele ser fenmenos trombticos venosos de
MMII, y arteriales, aunque son menores, debidos a la disminucin de antiagregantes; y
fenmenos hemorrgicos, ms raros, a consecuencia de la trombocitopenia por AAF.
Las complicaciones materno-fetales son:
- Prdidas fetales: abortos de repeticin y muerte fetal intratero.
- Partos pretrmino.
- Retraso del crecimiento intrauterino (CIR).
- Preeclampsia.
- DPPNI.
- Sndrome postparto de tipo autoinmune.

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- Otras complicaciones relacionadas con fenmenos trombticos y


hemorrgicos.
El tratamiento se basa en:
- Corticoides.
- Antiagregantes como la aspirina y anticoagulantes (heparina sdica, no
HBPM).
- Ecografas seriadas y estudios Doppler, pruebas de coagulacin, control de
TA y TNS a partir de la semana 26-28 de gestacin.

5. DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATAS


5.1. Diabetes gestacional.
La diabetes gestacional constituye la patologa mdica ms frecuente durante el
embarazo, lo que unido a las graves repercusiones fetomaternas que puede conllevar, hace
que su conocimiento sea primordial. En torno a un 5% de las gestantes padecen diabetes
mellitus gestacional
Una clasificacin global sera:
- Diabetes mellitus gestacional (DMG).
- Diabetes pregestacional:
Tipo 1 o insulino-dependiente.
Tipo 2 o no insulino-dependiente.
- Otros tipos: Mody, secundaria...
La diabetes pregestacional es aquella diagnosticada antes del embarazo.
La diabetes gestacional es la diagnosticada por primera vez en el embarazo,
independientemente del tiempo de evolucin, necesidad de insulina, grado de trastorno
metablico o persistencia tras el mismo.
El embarazo es diabetgeno en s. Desde el comienzo del segundo trimestre, se
va desarrollando un aumento de la resistencia de la insulina, y secundariamente una
disminucin de la tolerancia de la glucosa. Todo ello conduce a una elevacin de la
glucemia, para asegurar un aporte fetal, y en la madre se produce un mayor estmulo
pancretico para secretar ms insulina y mantener la normoglucemia. Sin embargo un
pncreas ya insuficiente no podr responder y la situacin tender a empeorar (diabetes
pregestacional), mientras que una embarazada con poca capacidad de reserva pancretica,
puede ser llevada por la gestacin a una situacin de insuficiencia (diabetes gestacional). Si
el pncreas de la gestante es capaz de contrarrestar esta situacin con un hiperinsulinismo
no habr problemas de diabetes.
Hay una serie de hormonas diabetgenas en el embarazo:

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- Lactgeno placentario. Niveles especialmente a partir de la semana 24-26.


- Cortisol. Elevacin evidente y progresiva a partir de la semana 24.
- Estrgenos y progesterona.
- Hormona del crecimiento.
Los factores de riesgo asociados a DMG son:
- Edad materna mayor o igual a 35 aos.
- Multiparidad.
- Obesidad materna, ndice de masa corporal mayor de 30%.
- Antecedentes familiares de primer grado con diabetes.
- DMG en gestaciones previas.
- Macrosoma fetal anterior.
- Latinoamericanos, afroamericanos, asiticos o nativos americanos.
La DMG, por s sola, no produce sntomas como tal, tan solo los derivados de sus
complicaciones tanto maternas como fetales:
- Complicaciones maternas:
APP.
Estados hipertensivos del embarazo (EHE).
Hidramnios.
Infecciones: las ms frecuentes, las del tracto genito-urinario.
Traumatismo obsttrico por fetos macrosomas. Mayor ndice de
cesreas.
Alteraciones de la fertilidad, relacionadas con diabetes pregestacional,
principalmente.
- Complicaciones fetales:
Abortos y malformaciones fetales, sobre todo relacionadas con diabetes
pregestacional.
Alteraciones del crecimiento fetal: CIR y bajo peso al nacer.
Alteraciones de la maduracin pulmonar, relacionadas con un mal control
metablico.
Sufrimiento fetal intratero y posible muerte fetal.
Policitemia.
Alteraciones bioqumicas: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia e hipoglucemia al nacimiento.
La deteccin precoz puede anticiparse a las complicaciones, por esto la importancia
de un buen control de la gestacin. Por lo que para su deteccin sistemtica es obligatorio

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realizar un despistaje a todas las embarazadas. La estrategia diagnstica se establece en


dos etapas sucesivas:
- Test de OSullivan: prueba de cribado o screening que se realiza a todas
las embarazadas entre la semana 24 28 de gestacin y consiste en una
sobrecarga oral de 50 gramos de glucosa por va oral, sin necesidad de dieta
preparatoria ni ayunas determinando la glucemia a la hora. Si el valor es
mayor o igual a 140 mg/dl implicara la realizacin de una TTOG para el
diagnstico, pero si el valor es mayor o igual a 190 mg/dl no sera necesario
realizar la curva para diagnosticarla porque este valor ya es diagnstico en
s.
- Curva de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Sobrecarga oral con 100 g de
glucosa, en ayunas durante 8 12 horas, tras preparacin durante 3 das
con dieta no restrictiva en hidratos de carbono, mantenindose la gestante
sentada y sin fumar, determinando la glucemia en plasma venoso antes de
la ingesta y a los 60, 120 y 180 minutos. Los valores son 105, 190, 165 y 145
mg/dl en los respectivos tiempos analizados. Un valor igual o superior a los
niveles propuestos establece el diagnstico de curva intolerante, por lo que
debera repetirse en 3 semanas. Dos o ms valores patolgicos implicaran
el diagnstico de DMG.
- Los niveles repetidos de glucemia venosa plasmtica, en ayunas o al azar,
superiores a 126 o 200 mg/dl respectivamente, clasificaran a la paciente de
DMG sin recurrir a otras pruebas.
El seguimiento debera hacerse en Unidades de diabetes y embarazo, con
informacin, adiestramiento y participacin activa de la gestante, mediante revisiones
cada 1-3 semanas, dependiendo de la edad gestacional y de la situacin metablica y
obsttrica, incrementndose la frecuencia al avanzar la gestacin, control deficiente o
con la aparicin de complicaciones.
- Control metablico:
Determinacin de glucemia. Tiene como objetivo conseguir la
normoglucemia mantenida. Automonitorizacin domiciliaria antes y
una hora despus de las principales comidas. El control pospandrial es
fundamental para prevenir la macrosoma fetal. Los niveles de hemoglobina
glicosilada no son los suficientemente sensibles para contribuir al cribado
de la diabetes gestacional. Determinada cada 4 6 semanas puede ser
utilizada para la evaluacin del control glucmico global. Aunque su
correlacin con complicaciones de DMG no es buena.
Talla, ndice de masa corporal y control de peso.
- Control obsttrico:
Anamnesis de los antecedentes familiares y personales.

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Exmenes habituales clnicos (tensin arterial, altura uterina, permetro


abdominal...) y analticos (hematologa, bioqumica, orina, serologas...).
Estudio del crecimiento y bienestar fetal: ecografa de la biometra fetal,
resgistro cardiotocogrfico, perfil biofsico fetal ...
- Criterios de ingreso hospitalario: imposibilidad de control metablico
y la aparicin de complicaciones maternas (EHE, pielonefritis...) o
fetales (incomodidad fetal intratero...) asociadas a la DMG o por su
importancia obsttrica (amenaza de parto prematuro, rotura prematura de
membranas...).
Los cuidados de la DMG se soporta en trpode constituido por: dieta, ejercicio fsico
e insulinoterapia.
- Dieta. Para las gestantes con peso normal (30-35 Kcal/Kg peso ideal/da),
pero para las obesas hay que indicar restriccin calrica (25-30 Kcal/Kg peso
ideal/da) aunque evitando la cetonuria, con lo que debera de conseguirse
un incremento de peso en la gestacin de 9 a 11 kg para gestantes normales
y de 6 a 10 dependiendo del grado de obesidad, aunque las diabticas obesas
pueden no ganar peso durante la gestacin o incluso perderlo, sin tener por
ello problemas.
- Ejercicio fsico. Contribuye a superar la resistencia perifrica a la insulina,
facilitando la utilizacin de la glucosa al aumentar la unin y afinidad de la
insulina por su receptor. Sin embargo un ejercicio fsico ms intenso, puede
dar lugar a sobrecarga hemodinmica y provocar contracciones uterinas y
episodios breves de bradicardia fetal. Debe ser ejercicio moderado pero con
asiduidad (paseo diario durante una hora).
- Tratamiento con insulina. Los antidiabticos orales estn actualmente
contraindicados en la gestacin. El tratamiento con insulina se inicia cuando
la gestante, no controla sus niveles de glucemia a pesar de la dieta y el
ejercicio.
La finalizacin de la gestacin se indicar:
- Cuando las pacientes son de bajo riesgo, y estn bien controladas y no hay
riesgo de prdida de bienestar fetal, no hay razn para extraer al feto antes
del trmino del embarazo.
- Cuando las pacientes son de riesgo intermedio, por necesitar bajas dosis de insulina
para su control y no haber desarrollado complicaciones, se deben aumentar los
estudios de bienestar fetal, pero si continan normales no finalizamos gestacin
hasta la semana 40, si se espera el parto por va vaginal.
- Cuando las pacientes son de riesgo alto, por necesitar elevadas dosis de
insulina (superiores a 30 40 UI/da) o presentar complicaciones derivadas de

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la DMG, los controles metablicos y fetales deben ser ms intensivos, si son


normales el feto puede extraerse a trmino ( semana 38 40 ), intentando, si
las condiciones obsttricas lo permiten, por va vaginal, pudindose realizar
maduracin cervical con prostaglandinas si el crvix es desfavorable.
Seguimiento postparto. En casi todas las mujeres con DMG se produce normalizacin
de la glucemia tras el parto. Alrededor de un 20% presentan un deterioro de la tolerancia
a la glucosa en el periodo postparto inmediato y hasta el 50% diabetes tipo 2 a los 5 aos,
habindose detectado como factores de riesgo: obesidad, aumento de la glucosa en ayunas
durante el embarazo y postparto inmediato, edad gestacional temprana en el momento
del diagnstico y mayor necesidad de insulina durante el embarazo.
Las mujeres pueden en el postparto reaunadar su dieta regular, fomentar la
lactancia y monitorizar la glucemia sangunea para garantizar la normoglucemia. A las 6
8 semanas del parto o poco despus de la lactancia se realizar una curva de glucemia,
pero en este caso con sobrecarga de 75 g. En el caso de una curva con valores normales,
se debe informar a la mujer del riesgo de desarrollo en embarazos siguientes o de diabetes
tipo 2 en el futuro.

5.2. Otras endocrinopatas: hipertiroidismo e hipotiroidismo.


5.2.1. Hipertiroidismo.
Las causas ms frecuentes durante el embarazo son: enfermedad de Graves, tiroiditis
aguda-subaguda, enfermedad de Hashimoto, mola hidatiforme o coriocarcionoma, bocio
nodular txico y adenoma txico.
El diagnstico es difcil, ya que muchos sntomas y signos se perciben como normales.
Los crticos para su diagnstico son: crecimiento tiroideo, oftalmopata, prdida de peso,
aumento de la frecuencia cardaca y de las evacuaciones intestinales, y miopata.
La enfermedad de Graves tiene una evolucin variable durante el embarazo, si
exista ya, tiende a empeorar en el primer trimestre y despus pierde actividad en el
segundo y tercero. En el postparto, aumenta la actividad de la enfermedad, el parto
puede desencadenar una tormenta tiroidea. Esta enfermedad se vincula con mayor tasa
de abortos y de fetos de bajo peso.
En el recin nacido ocurre hipertiroidismo congnito en el 1-2% de los hijos de
madres con enfermedad de Graves, es transitorio y suele durar de 3 a 12 semanas. El
signo de presentacin ms usual es taquicardia fetal. Es indispensable el tratamiento del
hipertiroidismo fetal por la alta tasa de prdidas gestacionales. El tratamiento intratero
suele ser la forma preferida.

5.2.2. Hipotiroidismo.
Las mujeres hipotiroideas diagnsticas antes de la gestacin deben continuar con
su tratamiento durante sta, inicialmente a la misma dosis.

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

Cuando el hipotiroidismo aparece durante el embarazo, sus causas pueden ser


Tiroiditis de Hashimoto o ablacin quirrgica o mdica de la enfermedad de Graves. Los
sntomas son idnticos a fuera del embarazo, aunque rara vez hay mixedema. El tratamiento
es importante para evitar prdidas gestacionales, adems de una incidencia elevada de
complicaciones maternas como preeclampsia, anemia, DPPNI y hemorragias postparto.
El hipotiroidismo materno no produce hipotiroidismo fetal, ya que el feto produce
sus propias hormonas a partir de la semana 12 de gestacin.
El hipotiroidismo fetal se ha diagnosticado mediante cordocentesis y cuantificacin
de la hormona tiroidea. Para el tratamiento intratero se administra a la madre la hormona
o inyeccin directa de tiroxina en lquido amnitico.
Ante cualquiera de las patologas que estamos viendo que podemos encontrarnos
en el embarazo, una de las intervenciones ser los Cuidados del embarazo de alto riesgo.
6800, donde las actividades que planificaremos sern:
-- Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con malos resultados
del embarazo (diabetes, hipertensin, lupus, herpes, hepatitis, VIH y epilepsia).
-- Revisar el historial obsttrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con
el embarazo (premadurez, posmadurez, preeclampsia, embarazo mltiple,
retraso del crecimiento uterino, desprendimiento de placenta, placenta
previa, sensibilizacin Rh, rotura prematura de membranas e historial familiar
de trastornos genticos).
-- Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo
identificados.
-- Fomentar la expresin de sentimientos y miedos acerca de cambios en el
estilo de vida, bienestar fetal, cambios econmicos, funcionamiento familiar
y seguridad personal.
-- Proporcionar materiales educativos que traten sobre los factores de riesgo y
los exmenes y procedimientos habituales de vigilancia.
-- Instruir a la paciente en tcnicas de autocuidados para aumentar las
posibilidades de un resultado saludable (hidratacin, dieta, modificacin de
actividades, importancia de chequeos prenatales regulares, normalizacin de
azcares en la sangre y precauciones sexuales, incluyendo la abstinencia).
-- Instruir sobre mtodos alternativos de gratificacin e intimidad sexual.
-- Remitir, si procede, a programas especficos (dejar de fumar, tratamiento
de abuso de sustancias nocivas, educacin sobre diabetes, educacin para
prevencin de partos antes de trmino, refugio para personas que sufren
abusos, clnica para enfermedades de transmisin sexual).
-- Instruir a la paciente sobre el uso de frmacos prescritos (insulina, tocolticos,
antihipertensivos, antibiticos, anticoagulantes y anticonvulsivos).

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

351

-- Instruir a la paciente sobre tcnicas de automonitorizacin, si procede (signos


vitales, prueba de glucosa en sangre, monitorizacin de actividad uterina y
aporte de medicacin subcutnea continua).
-- Escribir guas sobre signos y sntomas que requieran atencin mdica inmediata
(hemorragia vaginal roja brillante, cambios en el lquido amnitico, disminucin
del movimiento fetal, cuatro o ms contracciones por hora antes de las 37
semanas de gestacin, jaquecas, trastornos visuales, dolor epigstrico y rpida
ganancia de peso con edema facial).
-- Discutir los riesgos fetales asociados con partos antes de trmino en las diversas
edades de gestacin.
-- Remitir a la unidad de cuidados intensivos del recin nacido si se anticipa el
parto antes de trmino (embarazo mltiple).
-- Ensear a contar los movimientos fetales.
-- Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la funcin de la placenta, como
falta de estrs, reto de oxitocina, perfiles biofsicos y pruebas de ultrasonido.
-- Obtener cultivos del crvix, si procede.
-- Ayudar en los procedimientos de diagnstico fetal (amniocentesis, muestras de
vello corinico, muestras de sangre umbilical percutanea y estudios de flujo
de sangre de Doppler).
-- Ayudar con los procedimientos de terapia fetal (transfusiones fetales, ciruga
fetal, reduccin selectiva y procedimiento de trmino).
-- Interpretar las explicaciones mdicas de los resultados de las pruebas y
procedimientos,
-- Administrar globulina inmune Rh (D) (Rho-GAM o Gamulin), si procede, para
evitar la sensibilizacin de Rh despus de procedimientos invasivos.
-- Establecer un plan de seguimiento clnico.
-- Proporcionar gua de anticipacin de las posibles intervenciones durante
el proceso del parto (monitorizadn fetal electrnica: durante el parto,
supresin de las contracciones [de parto], induccin al parto, administracin
de medicacin, cuidados de la zona de cesrea).
-- Fomentar la pronta asistencia a clases prenatales o proporcionar materiales de
educacin sobre el parto para las pacientes que guarden cama.
-- Proporcionar gua anticipada de experiencias comunes que sufren las madres
de alto riesgo durante el perodo postparto (agotamiento, depresin, estrs
crnico, decepcin con la crianza del beb, prdida de ingresos, distanciamiento
de la pareja y disfuncin sexual).
-- Remitir a grupos de apoyo de madres de alto riesgo, si es necesario.

352

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

-- Remitir a centros de cuidados en casa (servicios de cuidados perinatales


especializados, manejo de casos perinatales y cuidados de salud pblica).
-- Monitorzar el estado fsico y psicosocial muy atentamente durante el
embarazo.
-- Informar sobre desviaciones que se aparten de lo normal en el estado materno
y/o fetal inmediatamente al mdico o matrona.
-- Documentar la educacin de la paciente, resultados de laboratorio, resultados
de pruebas fetales y respuestas de la paciente.

6. INFECCIN URINARIA Y EMBARAZO


Aproximadamente de un 5-10% de las gestantes presentan infeccin urinaria
(sintomtica o asintomtica), algunas sufren una complicacin grave (pielonefritis aguda)
y otras pueden desarrollar patologa fetal (A.P.P.,prematuridad, CIR).
Formas clnicas:
- Bacteriuria asintomtica ( 4-7%).
- Cistitis (1,5%).
- Pielonefritis (1-2%).

Dilatacin de la pelvis renal


derecha y del urter por
encima del reborde plvico

Hidronefrosis
Figura 2. Modificaciones gravdicas del
tracto genitourinario.

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

353

Factores predisponentes (modificaciones gravdicas en el tracto genitourinario):


- Hidronefrosis fisiolgica.
- Aumento del volumen vesical.
- Disminucin tono vesical y ureteral (> reflujo).
- Cambios fsico-qumico en la orina (> pH, glulcosurial).
- Cambios mdula renal (hipertono).
Es importante la correcta toma de muestra e interpretacin del anlisis de orina
(sedimento- bioqumica y urocultivo):
- Cultivo positivo, si > 100.000 colonias/ml.
- Leucocitosis > 50/mm3, patolgico.

6.1. Bacteriuria asintomtica (BA).


Presencia de bacterias en la orina sin manifestaciones clnicas.
Factores de riesgo:
- Multiparidad.
- Bajo nivel socioeconmico.
- Infeccin urinaria previa.
- Patologa asociada (diabetes).
Las repercusiones de la bacteriuria asintomtica en el embarazo mal tratada son:
- Riesgo de pielonefritis: BA no tratados, provocan alrededor de 20-60% y BA
tratados, disminuye en un 80% el riesgo.
- Prematuridad (riesgo de APP por desencadenar la contraccin uterina).
- Bajo peso al nacer (CIR).
- Recidivas.
- Preeclampsia.
Por eso la importancia de un cribaje ante la falta de sintomatologa, basado en un
urocultivo sistemtico a todas las embarazadas entre 10-16 sg. Si es negativo y no hay
riesgo no se repite salvo clnica, si es positivo se trata y se repite mensualmente.
Debe instaurarse el tratamiento adecuado segn el germen aislado, que suele ser
E.coli, o estreptococo beta-agalactiae, en el 70% de los casos.

6.2. Cistitis aguda.


Esta infeccin no se desarrolla de una BA.
Se caracteriza por polaquiuria, disuria, urgencia miccional, hematuria inicial y final,
no hay fiebre, no dolor lumbar, no dolor suprapbico.

354

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

Se recomienda tratamiento antibitico durante 4-7 das, una ingesta abundante


de lquidos y acidificar la orina.
El sndrome ureteral, es una cistitis abacteririca. No hay clnica tpica de cistitis, el
urocultivo es negativo, pero s hay leucocitosis. (Se asocia a la Chlamydias).

6.3. Pielonefritis aguda.


Es ms frecuente en el ltimo trimestre de gestacin, generalmente secundaria a
una BA no diagnosticada.
Se caracteriza por tener:
- Un inicio brusco.
- Sndrome miccional (tenesmo, disuria...).
- Alteracin del estado general.
- Fiebre alta (en agujas).
- Dolor lumbar intenso y constante.
- Dolor puo-percusin positivo.
Tanto en el urocultivo como hemocultivo vamos a aislar grmenes.
Como complicaciones hay que destacar:
- riesgo de septicemia, que finaliza en Soc. endotxica.
- Fracaso renal.
- Riesgo de parto pretrmino (APP).
- Muerte fetal intratero.

6.4. Intervenciones de enfermera.


6.4.1. Control de las infecciones, para minimizar el contagio y transmisin
de agentes infecciosos.
Las actividades de enfermera son:
-- Distribuir la superficie correspondiente por paciente, segn los consejos de
los centros para el control de enfermedades.
-- Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los
pacientes.
-- Cambiar el equipo de cuidados de la paciente segn el protocolo del centro.
-- Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
-- Colocar en sitios de precaucin de aislamiento designados, si procede.
-- Mantener tcnicas de aislamiento, si procede.
-- Limitar el nmero de visitas, si procede.

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

355

-- Ensear el lavado de manos mejorado al personal de cuidados.


-- Instruir a la paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado de manos.
-- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin
de la paciente.
-- Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
-- Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de la
paciente.
-- Poner en prctica precauciones universales.
-- Llevar ropas de fregar o bata durante la manipulacin de material
infeccioso.
-- Usar guantes estriles, si procede.
-- Fregar la piel de la paciente con un agente antibacteriano, si procede.
-- Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas IV.
-- Asegurar una tcnica adecuada para el cuidado de heridas.
-- Utilizar cateterizacin intermitente para reducir la incidencia de infeccin
de la vejiga.
-- Ensear a la paciente a obtener muestras de orina a mitad de miccin al
primer signo de sntomas de retorno, si procede.

6.4.2. Tratamiento de la fiebre (3740).


Las actividades de enfermera son:
-- Tomar la temperatura lo ms frecuentemente que sea oportuno.
-- Vigilar por si hubiera prdida imperceptible de lquidos.
-- Establecer un dispositivo de monitorizacin de temperatura central continua,
si procede.
-- Observar el color de la piel y la temperatura.
-- Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si procede.
-- Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia.
-- Vigilar por si hubiera actividad de ataques.
-- Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hgb y Hct.
-- Controlar ingresos y egresos.
-- Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos.
-- Monitorizar por si hubiera desequilibrios cido-base.
-- Monitorizar por si hubiera presencia de arritmias cardacas.
-- Administrar medicacin antipirtica, si procede.
-- Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

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Cubrir a la paciente con una sbana, si procede.


Administrar un bao tibio con una esponja, si procede.
Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si procede.
Administrar lquidos i.v., si procede.
Colocar a la paciente en una manta hipotrmica, si procede.
Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermias
inducidas por el tratamiento.

7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y EMBARAZO


7.1. TORCH (Toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes
genital y otras).
Son algunas de las infecciones de la gestacin ms representativas.

7.1.1 Toxoplasmosis.
Zoonosis de elevada prevalencia en poblaciones con exposicin a gatos salvajes y
domsticos.
El humano se infecta por las heces de los gatos, as como por la ingesta de verduras
contaminada o quistes viables en carne contaminada.
La clnica de la enfermedad puede pasar desapercibida al semejarse a una gripe.
La infeccin congnita del toxoplasma es mayor a medida que la embarazada
aumenta la edad gestacional, sin embargo la patologa del recin nacido es mayor cuanto
antes sea la infeccin.
Se transmite: va transplacentaria o transamnitica.
En el recin nacido puede provocar: hidrocefalia, retraso mental, corioamnionitis,
calcificaciones cerebrales, hepatitis, neumona.
La prevencin es el mejor
tratamiento, basado en una correcta
educacin de la madre, evitar
contacto con gatos, frutas y verduras
bien lavadas, evitar carnes crudas
(embutidos) y no realizar labores de
jardinera sin guantes.

Figura 3. Toxoplasmosis congnita.


Hidrocefalia.

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357

7.1.2. Rubola.
Infeccin viral (RNA) exantemtica. El riesgo de infeccin fetal es mayor cuanto
ms incipiente sea la gestacin.
La trada de defectos congnitos caracterstica de la rubola: catarata congnita,
sordera y cardiopata (si la infeccin es en las ocho primeras semanas de gestacin).
El hallazgo de malformaciones fetales es raro si la infeccin se padece despus
del primer trimestre. En una infeccin de primer trimestre debe considerarse el aborto
teraputico. (tras un estudio de ese contacto, estudiando ttulos de IgM).
La prevencin de rubola congnita se rechaza mediante deteccin prenatal:
serologa rubelica en la primera visita de gestacin o bien en la consulta preconcepcional
(si la hay); y vacunacin sistemtica a todas las mujeres en edad frtil (hoy en da la vacuna
triple vrica rubola-sarampin-paperas est incluida en el calendario primera dosis a los
quince meses y segunda a los tres aos). Si una mujer, en edad frtil, est mal vacunada,
y la serologa (IgM) es negativa, se vacunar con una sola dosis y no podr quedarse
embarazada en los siguientes cuatro meses.

7.1.3. Citomegalovirus.
Es la infeccin congnita ms comn hasta el momento, siendo causa bien
establecida de efectos congnitos, (una incidencia 0,3-3%).
La transmisin al feto puede ocurrir por va transplacentaria o por contacto directo
en el momento del parto.
Al igual que el resto de infecciones, el riesgo de severidad es inversamente proporcional
a la edad gestacional (el mayor peligro antes de la semana veinte de gestacin).
De los neonatos con infeccin congnita, alrededor de un 10% tendrn problemas
al nacer, como CIR, hepatomegalia, esplenomegalia, petequias, retraso mental...; un 90%
no presentarn sintomatologa pero un porcentaje de estos (10-20%) presentarn secuelas:
sordera, retraso mental, parlisis cerebral.
No hay tratamiento durante el embarazo, despus del parto se estudian
inmunosupresores. La indicacin para interrupcin de las gestacin es discutida.

7.1.4. Herpes simple.


Enfermedad de transmisin sexual, generalmente producida por cepas del tipo II,
aunque hay casos tambin del tipo I.
La infeccin congnita es infrecuente pero puede provocar la muerte fetal. Al
principio de la gestacin se asocia ms con un aborto espontneo que con malformaciones

358

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

congnitas y en un ambiente ms avanzado cabra esperar un parto prematuro, aunque


afortunadamente la transmisin transplacentaria es rara.
Los sntomas de infeccin neonatal, provocada por el paso por el canal del parto,
aparecen en las 72 tras el parto con esta triada caracterstica: piel con vesculas, afectacin
ocular y anomalas SNC. Un tercio fallecen y otros quedan con secuelas neurolgicas.
Manejo del embarazo y prevencin:
- Si se registra herpes genital, se considera embarazo de alto riesgo.
- Tratar con aciclovir los casos de lesiones graves con riesgo de
diseminacin.
- Amniocentesis o funiculocentesis para descartar infecciones congnitas tras
infeccin primaria (cuatro semanas despus).
- Si en el momento del parto el cultivo es negativo ser parto vaginal, no
instrumental. Si no es negativo cesrea.
- El neonato debe aislarse, observacin clnica 8-14 das.
- Puede permitirse la lactancia materna.

7.1.5. Otras (sfilis, varicela, listeria y tuberculosis).


SFILIS.
Causada por Treponema pallidum.
Las vas de transmisin son sexual y transplacentaria (sfilis congnita), a partir del cuarto
mes se produce el paso transplacentario, por
lo que no hay embriopata.
Afectacin fetal:
- Aborto tardo.
- Muerte intratero: feto nacarado y placenta sin color
- Parto pretrmino.
- Sintomatologa caracterstica:
dientes de Hutchinson, nariz en
silla de montar, abombamiento Placenta de gran
tamao lobulada
frontal y tibias en sable.
Feto macerado
y carente de color
El screening prenatal (consulta
preconcepcional) es una medida preventiva
importante, ya que el historial durante la
Espiroquetas en los
gestacin previene la sfilis congnita. A
tejidos fetales
toda gestante, en la primera visita se le
deber pedir una serologa de sfilis.
Figura 4. Infeccin congnita por sfilis.

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VARICELA.
Enfermedad exantemtica que afecta a nios y adultos.
La infeccin congnita se produce en el 24% de infeccin materna:
- Si la afectacin es entre 8-20 semanas de gestacin, Sndrome de varicela
fetal, que se caracteriza por hipoplasia de algn miembro, parlisis, cuadros
convulsivos, CIR...
- Si ocurre tras la semana 20, la gravedad es variable, no suele haber
manifestaciones en el neonato.
Tratamiento y conducta:
- Vacuna de virus atenuados, an no en el calendario vacunal, no se recomienda
en el embarazo pero s antes del mismo (tras la administracin de la vacuna,
la mujer debe tomar medidas anticonceptivas durante cuatro meses).
- En una varicela no complicada (sin neumona) se realiza un tratamiento
sintomtico, higiene para prevenir infecciones bacterianas secundarias.
- Si se complica, administrar Aciclovir.
El diagnstico prenatal:
- Una amniocentesis entre la semana quince y diecinueve de gestacin para
cultivo del virus, y / o cordocentesis entre semana diecinueve y veintids
para detectar IgM fetal.
- Ecografas para detectar alteraciones morfolgicas y hacer seguimiento si se
desarrolla tras semana veintids de gestacin, o si la paciente desea continuar
a pesar de marcadores positivos (amniocentesis y/o cordocentesis).
LISTERIOSIS.
La listeria monocytogenes se aisla en el suelo, polvo, agua, animales, y humanos.
El contagio es por va digestiva, a travs de ingestin de alimentos contaminados.
Puede afectar al feto por va transplacentaria produciendo la listeriosis fetal
diseminada o intraparto manifestndose al cabo de 1-4 semanas como sepsis neonatal o
meningitis.
La infeccin transplacentaria antes de los cinco meses puede producir aborto y
despus corioamnionitis (membranas integras y liquido teido meconial) y parto pretrmino,
pero no hay sndrome congnito reconocido.
TUBERCULOSIS.
Puede presentarse por una reactivacin de la tuberculosis pulmonar o bien una
tuberculosis primaria con diseminacin hematgena que dara lugar a una tuberculosis
congnita.

360

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7.2. Hepatitis.
7.2.1. Hepatitis B.
Es una enfermedad viral que afecta fundamentalmente al hgado y que tambin
puede tener afectacin sistmica.
La forma de transmisin es mediante relaciones sexuales, por exposicin parenteral
y paso trasnplacentario.
La mujer embarazada puede ser portadora asintomtica y puede padecer una
infeccin crnica, lo cual puede aumentar la tasa de prematuridad, de muerte fetal y
de CIR. Si padece una hepatitis aguda puede afectar al feto a travs de la placenta, del
canal del parto (75% de los casos) o mediante la lactancia materna, por lo que podemos
concretar que la transmisin se produce generalmente intraparto, cuando se ponen en
contacto el feto con la sangre materna y con las secreciones vaginales. Raramente se
transmite al feto durante el embarazo. Con lo que el feto puede ser un portador crnico
o padecer una hepatitis fulminante.
El diagnstico de hepatitis b se realiza mediante clnica, y la prevencin screening
prenatal mediante marcadores hepticos en el tercer trimestre de gestacin (deteccin
de madres que se han infectado en la gestacin), y si adems la madre pertenece a una
poblacin de riesgo (sanitarios, adictos a drogas va parenteral, prostitutas, hemoflicas
portadoras, enfermas de dilisis y/o que estn en contacto con pacientes de hepatitis) se
les realiza la serologa tambin en el primer trimestre.
El tratamiento: antes de las 12 horas despus del parto la administracin de
gammaglobulina especfica al neonato. Vacunacin del recin nacido: 0 meses, 1 mes y 6
meses (el intervalo normal de vacunacin segn el calendario actual es 0-2-6 meses). Ante
la exposicin de una gestante al virus de la hepatitis b se debe administrar gammaglobulina
en los 7 primeros das tras la exposicin y repetir la dosis al mes.

7.2.2. Hepatitis C.
El diagnstico prenatal se har en poblaciones de riesgo: adictos a drogas por va
parenteral, prostitutas, antecedentes de transfusiones, historia de hepatitis, contactos,
VIH positivo... (figura 5).

7.3. SIDA.
La transmisin de este virus se realiza mediante relaciones sexuales sin proteccin,
via parenteral, y va vertical: transplacentaria, por el canal de parto y leche materna.
La infeccin al feto se ve favorecida por la realizacin de mtodos invasivos durante
el embarazo y durante el parto.

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

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Figura 5. Hallazgos clnicos en recin nacidos segn las diferentes infecciones maternas.

Las madres afectadas pueden, adems, tener complicaciones por agentes oportunistas
que provocan cuadros agudos que pueden empeorar su situacin y que puede dar lugar,
adems, a abortos y a RPM.
En el feto se pueden detectar alteraciones por el SIDA tales como disminucin
del peso, del crecimiento, microcefalias, frente prominente, y puente nasal plano entre
otras.
Prevencin y tratamiento. Se recomienda una serologa en la primera visita de
embarazo, y la instauracin del tratamiento lo antes posible en caso de positivo.
El tratamiento se realiza con aciclovir.
En el parto el personal sanitario debera tomar precauciones generales ms proteccin
ocular. Debe considerarse al feto como no infectado, por lo que se evitar en lo posible
cualquier herida fetal (microtoma, monitorizacin interna...) se le limpiarn las secreciones
maternas y desinfectar la piel antes de administrar medicacin intramuscular.
El parte mediante cesrea solo se realizar cuando exista indicacin obsttrica, ya que
no disminuye el riesgo de transmisin, siempre y cuando la mujer est bien controlada.
Conducta puerperio. La mayora de los fetos no estarn infectados, la madre podr
estar con su hijo, siempre que se evite contacto con sangre y secreciones, la lactancia
materna en nuestro medio est desaconsejada. El nio puede tener anticuerpos positivos

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

hasta los dieciocho meses de vida por paso de la madre, periodo en el que se le har
el seguimiento, en el caso de seguir siendo positivo tras este periodo se considerar
infectado.
Podremos intervenir con la intervencin: Control de enfermedades transmisibles.
8820.
Las actividades de enfermera son:
-- Controlar la adecuada continuacin de la inmunizacin.
-- Proporcionar vacunas a las poblaciones objetivo.
-- Controlar incidencias de exposicin a enfermedades transmisibles durante
brotes conocidos.
-- Controlar los factores ambientales que influyen en la transmisin de
enfermedades contagiosas.
-- Proporcionar informacin acerca de la adecuada preparacin y almacenamiento
de la comida.
-- Informar de la enfermedad y las actividades asociadas a su control.
-- Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles.

7.4. EGB, Estreptococo beta-agalactiae.


El EGB es una bacteria que tiene su reservorio en el tracto gastrointestinal y a partir
de aqu coloniza el tracto genital interior.
Junto con el E-coli son responsables de ms del 70% de cuatro casos de bacteriemia
materna y del recin nacido.
La tasa de portadores vaginales vara en relacin con factores sociales, raciales; y otros
factores de riesgo como rotura prolongada de membranas, bajo peso y fiebre intraparto.
No obstante, hay una clara evidencia de que en muchos casos hay transmisin
vertical en ausencia de factores de riesgo, por lo que se ha optado por un screening
sistemtico a todas las embarazadas mediante un cultivo vagino-rectal en la semana
35-37 de gestacin, en caso de urocultivo positivo al inicio de la gestacin por EGB se
considerar positivo y no ser necesario el cultivo vaginal.
Se har profilaxis cuando:
- Cultivo vagino-rectal con EGB positivo.
- Se desconozca el estado de portadora de la madre y haya factores de riesgo
(aunque en algunos hospitales no se tienen en cuenta los factores de
riesgo).
- Bacteriuria por EGB en la gestacin.
- Parto anterior: infeccin neonatal por EGB.

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

363

La muestra debe ser tomada del tercio externo de la vagina y zona anorectal, con
un escobilln y un medio de cultivo adecuado, en condiciones aspticas.
Tratar durante la gestacin a las pacientes colonizadas es ineficaz, ya que varias
semanas despus se produce una recolonizacin, no obstante s se trata la bacteriuria.
El tratamiento intraparto consiste:
- Dos gramos de ampicilina y despus un gramo cada cuatro horas, con dos
dosis la profilaxis es completa, pero se estar administrando con ese intervalo
de tiempo hasta el momento del parto.
- Si se produce resistencia a este antibitico, el uso de penicilina como eleccin
es lo razonable. Penicilina G, 5 106 unidades endovenosas y seguir con 2,5
106 unidades cada cuatro horas.
- En caso de alergia, se recomienda clindamicina intravenosa, 900 mg/8h o
eritromicina 500 mg/6.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y EMBARAZO


8.1 Disnea del embarazo.
Puede aparecer en algn momento del embarazo en un 60% al 70% de las gestantes
y suele comenzar el primero o segundo trimestre, puede sugerir errneamente desarrollo
de enfermedad pulmonar aunque sea simplemente el resultado de los cambios fisiolgicos
normales del embarazo.
Patologas respiratorias:
- Enfermedades obstructivas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
bronquiectasias, fibrosis qustica, sarcoidosis.
- Enfermedades infecciosas: tuberculosis, neumona, infecciones micticas,
complicaciones pulmonares oportunistas de la infeccin por VIH.
- Enfermedad vascular pulmonar primaria: hipertensin pulmonar
primaria, sndrome de distress respiratorio, embolia de lquido amnitico,
edema-pulmonar, aspiracin del contenido gstrico, derrame pleural,
neumomediastino y neumotrax e insuficiencia respiratoria crnica.
- Tabaquismo y embarazo.

8.2. Asma y gestacin.


En el embarazo el asma puede empeorar, mejorar o permanecer sin cambios, el
leve no suele variar y el grave empeorar. Suele aparecer con ms frecuencia hipertensin
inducida en el embarazo (HIE).

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Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

En el recin nacido son ms frecuentes los retrasos de crecimiento intrauterino


(CIR), hipoxia neonatal, hipoglucemias...
Conducta en la gestacin y tratamiento:
- Buena hidratacin, evitar el contacto con alrgenos conocidas y evitar
infecciones vas respiratorias, estrs y ejercicios intensos.
- Evitar sedantes y opiceos en la dilatacin porque deprimen el centro
respiratorio, tambin las prostaglandinas que producen broncoespasmo.
- Anestesia epidural.
- La va del parto depende de razones obsttricas. Hay mayor riesgo en el
postparto tras una cesrea.
- Puede seguir con su tratamiento habitual en el embarazo, y actuar igual que
si no estuviera embarazada en caso de crisis asmtica.

8.3. Neumona.
Enfermedad infecciosa con una incidencia baja en el embarazo. El diagnstico y
tratamiento precoz evitar la repercusin sistemtica de la enfermedad que provocar
aborto, parto prematuro o muerte fetal.
La aparicin de la enfermedad cercana al parto obliga a finalizar este lo antes
posible. En caso de indicar cesrea es preferible anestesia epidural. No se aconseja lactancia
materna.

8.4. Tabaco y gestacin. Cuidados de enfermera.


Es difcil conocer el porcentaje de gestantes que fuman en el embarazo. Segn cifras
del departamento de sanidad alrededor de un 17% de la gestantes fumadoras lo dej a
causa del embarazo del 67% que tena la intencin.
Los efectos adversos del tabaco:
- Sobre la gestacin. Se ha visto un aumento de partos prematuros, DPPNI,
RPM, hemorragia durante el embarazo y placenta previa.
- Sobre el feto. La nicotina atraviesa la barrera placentaria y provoca un aumento
de la tensin arterial y la frecuencia respiratoria del feto. Se relaciona con:
aborto, CIR, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal.
- Sobre el recin nacido. Se considera una causa importante del sndrome
de muerte sbita del lactante. Se relaciona con asma infantil, linfoma no
Hodgkin, leucemia y cncer.
- Sobre la lactancia. La nicotina se identifica con claridad en la leche de
madres fumadoras y su concentracin es paralela a la cantidad de cigarrillos

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

365

fumados. El principal problema es que el volumen de leche materna de las


mujeres fumadoras es menor que el de las no fumadoras siendo insuficiente
para satisfacer los requerimientos energticos del lactante.
Podemos intervenir con la Ayuda para dejar de fumar. 4490.
Las actividades de enfermera son.
-- Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
-- Determinar la facilidad del paciente para aprender sobre dejar de fumar.
Controlar la facilidad del paciente para intentar abandonar el tabaco.
Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar. Ayudar a
la paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras.
-- Ensear a la paciente los sntomas fsicos de la abstinencia de la nicotina (p.
ej., cefalea, mareos, nuseas, irritabilidad e insomnio).
-- Asegurar a la paciente que los sntomas fsicos de la abstinencia de la nicotina
son temporales.
-- Informar a la paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina (p. ej., parches,
chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir los sntomas fsicos
de la abstinencia.
-- Ayudar a la paciente a identificar aspectos psicosociales (p. ej., sentimientos
positivos y negativos asociados con el hbito de fumar) que influyen en la
conducta de fumar.
-- Ayudar a la paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a
los aspectos que influyen en la conducta de fumar.
-- Ayudar a la paciente a reconocer situaciones que le incitan a fumar (p. ej., estar
con personas que fuman, frecuentar lugares donde se permite fumar).
-- Ayudar a elegir el mejor mtodo para dejar de fumar, cuando la paciente est
decidida a dejarlo. Ayudar a los fumadores motivados a fijar una fecha para
dejar de fumar.
-- Animar a la paciente a unirse a un grupo de apoyo para dejar de fumar
que se rene semanalmente. Remitir a programas de grupos o a terapeutas
individuales, segn resulte oportuno. Apoyar a la paciente con un mtodo
de autoayuda.
-- Informar a la paciente que la boca seca, la tos, la garganta irritada y la sensacin
de desastre son sntomas que pueden producirse despus de dejar de fumar;
los parches o los chicles pueden ayudar frente a las ansias de fumar.
-- Aconsejar a la paciente que evite el uso de tabaco sin humo, objetos en
la boca y chicles porque pueden conducir a la adiccin y/o problemas de
salud, incluyendo el cncer bucal, problemas de encas, prdida de dientes y
enfermedad cardaca.

366

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

-- Realizar el seguimiento de la paciente durante 2 aos despus de dejar de


fumar, si fuera posible, para dar nimos.

9. ENFERMEDADES DE LA SANGRE. COAGULOPATAS


9.1. Anemias y embarazo.
La anemia es la enfermedad de la sangre ms frecuente en el embarazo. El mayor
volumen plasmtico respecto al eritrocitario que experimenta la gestante ocasiona
la anemia fisiolgica del embarazo por hemodilucin. Se considera anemia cuando la
hemoglobina es menor de 11gr y el hematocrito al 33%.
Sin embargo, la anemia verdadera (no fisiolgica), tambin se observa en el
embarazo, debida a:
- Dficit de hierro. Es frecuente en las gestantes por el aumento de los
requerimientos maternos. La profilaxis se realiza administrando sulfato frrico
entre el segundo y tercer trimestre.
- Dficit de folatos. No es tan frecuente, suele asociarse al dficit de hierro, en
la gestacin aumentan las necesidades de cido flico (tambin necesario para
la correcta formacin del tubo neural del embrin). La profilaxis se realiza
con cido flico preconcepcional y durante el periodo de embriognesis
(cierre tubo neural), y se puede mantener durante todo el embarazo si hay
anemia.
- Anemias hereditarias: esferocitosis hereditaria, talasemias, drepanocitosis.
Se oferta consejo gentico.
Las alteraciones fetales ms comunes son: abortos, prematuridad y CIR; y la madre
es ms vulnerable a las prdidas de la sangre en el parto, y se favorecen infecciones
urinarias y otras.

9.2. Hemopatas malignas y embarazo.


La incidencia de leucemias en gestantes es la misma que en no gestantes. Una
leucemia aguda desarrollada en el embarazo es rara, pero su diagnstico obliga a un
tratamiento inmediato.
En caso de linfomas (Hodking y no Hodking) se autoriza la gestacin tras 3 aos
de remisin del mismo.
No estn demostrados los efectos teratognicos de la quimioterapia, pero la amenaza
es evidente en el primer trimestre, habra que valorar la posibilidad de aborto. Se debe
provocar el parto cuando el feto est maduro.

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

367

9.3. Coagulopatas y embarazo.


Durante la gestacin, los factores de coagulacin estn aumentados, sobre todo el
fibringeno, por lo que hay una hipercoagulabilidad sangunea.
Las alteraciones del sistema hemosttico son responsables de una buena parte de
las complicaciones obsttricas, relacionadas con procesos hemorrgicos y trombticos
(cuadro de coagulacin intravascular diseminada), tiene un alto porcentaje de muerte
materna directa.

10. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y EMBARAZO


En el embarazo se producen una serie de modificaciones en el sistema
cardiovascular:
- Aumento del gasto cardaco.
- Aumento del volumen sanguneo.
- Disminucin de la resistencia vascular perifrica.
Estos cambios, unidos a las descompensaciones propias que sufre una cardipata,
suponen una sobrecarga que puede llevar a estas gestantes a situaciones crticas.
Repercusiones maternas. Pueden llegar a la muerte materna, lo que nos hace
plantearnos una interrupcin de la gestacin. Hay que desaconsejar la gestacin en casos
de: hipertensin pulmonar, miocardiopata periparto y afectacin artica. Se llevar a cabo
un control estricto en caso de tetraloga de Fallot, coartacin artica, infarto de miocardio
anterior, valvulopatas (estenosis mitral y artica) y vlvula artificial.
Repercusiones fetales:
- Viabilidad fetal. Aumenta el riesgo de abortos y prdidas fetales tardas.
- Altera el buen desarrollo y crecimiento fetal debido a alteraciones en el flujo
uteroplacentario; y se aumenta la contractilidad uterina por los frmacos
utilizados y con esto la tasa de APP.
- Malformaciones fetales (teratogenia de ciertos frmacos).
Las varices y hemorroides son frecuentes en el embarazo, debido a que el tero
grvido y la disminucin de las resistencias vaculares perifricas favorecen su aparicin,
(ver temas: tema 3, cambios fisiolgicos por sistemas durante la gestacin; tema 4,
cambios fisiolgicos durante el embarazo II y tema 6, cuidados de la embarazada del curso
1, cuidados de la embarazada sin riesgo). (Figura 6: medidas generales en la enfermedad
cardiovascular y gestacin).

368

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

11. ISOINMUNIZACIN MATERNO-FETAL


El trmino incompatibilidad Rh alude a dos individuos con factor Rh diferente,
mientras que el de isoinmunizacin Rh se define como el proceso inmunolgico iniciado en
una mujer Rh negativo, con produccin de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos
fetales Rh positivo.
El factor Rh es una mucoprotena especfica que recubre al hemate, con capacidad
antignica. Se han descrito ms de 26 antgenos relacionados con el sistema Rh. De todos
ellos, los ms importantes son: D, E, C, c, e, y Du. El antgeno D es el que tiene mayor
capacidad inmunolgica, y su presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo. Es el
responsable del 90% de los casos de eritroblastosis fetal.
La eritroblastosis fetal o enfermedad hemoltica perinatal (EHP) es una anemia
hemoltica del feto y del recin nacido, a consecuencia de la destruccin de los hemates
fetales por anticuerpos de origen materno. Estos anticuerpos se producen debido a
inmunizacin de la madre por transfusiones o embarazos previos. Puede variar de gravedad,
desde una alteracin autolimitada, que puede pasar desapercibida, a una afectacin grave,
que llega a provocar la muerte fetal. La severidad va a depender de la cantidad y de las
caractersticas cualitativas de estos anticuerpos, de la capacidad destructora de las clulas
mononucleares fetales y del grado de regeneracin eritrocitaria.
Para que se produzaca EHP es necesario:
- Paso de una cantidad suficiente de hemates fetales Rh positivos a la
circulacin materna.
- Que la madre produzca anticuerpos capaces de cruzar la barrera placentaria
y entrar en la circulacin fetal.
- Que los hemates fetales recubiertos de anticuerpo materno sean destruidos
por el sistema reticuloendotelial fetal.
Los cuadros clnicos que presentar el neonato, sern: (son grados evolutivos de
un mismo proceso):
- Anemia hemoltica. Es el cuadro mas frecuente, benigna y a veces pasa
inadvertida.
- Ictericia grave del recin nacido, a las pocas horas del nacimiento, junto
con hepatoesplenomegalia, y puede aparecer un cuadro de dao cerebral
(Kernicterus).
- Hidropesa generalizada. Es la forma menos frecuente y ms grave. Se
diagnostica intratero mediante ecografa. Los recin nacidos tienen el
tpico aspecto de buda, debido al edema generalizado. Presentan ascitis,
hepatoesplenomegalia y una palidez extrema.

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

369

Figura 6. Medidas generales en gestantes con enfermedad cardiovascular.

370

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

Alteraciones placentarias
caractersticas

Tipo hidrpico

Ictrico

Figura 7. Isoinmunizacin Rh. Feto


hidrpico y feto ictrico.
Eritropoyesis pulmonar

Eritroblastomas de sangre
en eritroblastosis

Diagnstico de la isoinmunizacin Las pruebas a realizar en todas las embarazadas


sern:
1) Determinacin del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita.
2) Investigacin de anticuerpos eritrocitarios irregulares (Test de Coombs
indirecto), tanto en pacientes Rh(D)+, como en las Rh(D)-. Si no se detecta
ningn anticuerpo (Test de Commbs indirecto negativo), es conveniente
repetir las pruebas entre las 24-34 semanas al menos 2 veces. Si se detecta
algn anticuerpo se realizarn pruebas adicionales para determinar la
especificidad, cuantificarlo y evaluar su significado clnico.
Prevencin de la isoinmunizacin: (madres Rh negativas):
- Gammaglobulina anti-D semana 28 para madres Rh negativo.
- Administracin de gammaglobulina anti-D dentro de las primeras 72
horas postparto.
- Una dosis de 300 mcgr durante la primera mitad del embarazo en todas
las mujeres que sufren un aborto espontneo o inducido, un embarazo
ectpico o una metrorragia. Durante el primer trimestre una dosis de 50
mcgr sera suficiente.
- Dosis de 300 mcgr en todas las exploraciones que comporten riesgo de
hemorragia transplacentaria (HTP): biopsia de corion, amniocentesis,

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

371

funiculocentesis, versin ceflica externa, etc. Durante el primer trimestre


una dosis de 200 mcgr sera suficiente.
- Se recomienda test de Kleihauer siempre que exista sospecha de una HTP
durante la gestacin o el postparto (por ejemplo placenta previa o abruptio
placenta) para ajustar la dosis de Ig anti-D, que deber aumentarse si se
detectan ms de 30 ml de sangre fetal (15 ml de hemates fetales).
El objetivo del tratamiento en los casos de mayor gravedad es no slo evitar la muerte
fetal sino que el feto se vuelva hidrpico antes de alcanzar la madurez para poder planificar
la extraccin a partir de las 32-34 semanas. Las secuelas a medio y largo plazo son raras si
se cumplen estas premisas. En casos leves se puede intentar alcanzar las 36-38 semanas, y
plantear una induccin cuando se ha alcanzado la madurez y las condiciones obsttricas
sean favorables, teniendo presente el riesgo de una reaccin anamnsica de anticuerpos
que podra agravar la enfermedad durante este perodo final de la gestacin.
- Tratamiento materno: mediante inmunoglobulinas endovenosas y
plasmafresis. La sistemtica es realizar dos plasmafresis de 2000 ml en un
intervalo de 48 h (das 1 y 3) seguidas de administracin durante dos das
consecutivos (das 3 y 4) de inmunoglobulina endovenosa a dosis de 0,8
gr/kg +20 gr cada da. Los ciclos se repiten cada 3 semanas, inicindose a
las 12-14 semanas de gestacin. El tratamiento ya hemos dicho que resulta
muy caro, y no evita que casi un 15% de los casos desarrollen hydrops
y precisen transfusin intrauterina (cifra similar a la observada con el
protocolo de tratamiento propuesto). Estara indicada en aquellos casos
con antecedentes de hydrops de presentacin muy precoz e imposibilidad
tcnica de transfusin intrauterina.
- Transfusin intrauterina: es el tratamiento de eleccin cuando se constata
una anemia fetal grave (en general hemoglobina < 10 gr/dl, o hematocrito <
30%), y no se han alcanzado las 32-34 semanas de gestacin. Con una aguja
20 G se punciona el cordn umbilical (habitualmente la vena) y se extrae
una muestra de sangre fetal que se analizar para grupo ABO y Rh(D), test
de Commbs directo y hemoglobina, que permitir calcular en funcin de
las semanas de gestacin y el hematocrito de la unidad de sangre a utilizar
(> 80%), el volumen de sangre a transfundir (suele oscilar entre 20 y 100
ml). La sangre transfundida ser grupo O Rh (D) negativo, de menos de 72
horas, desleucocitada e irradiada. Puede utilizarse sangre materna si sta es
ABO compatible. El objetivo es remontar el hematocrito hasta el 35%-45%,
salvo en fetos hidrpicos (con hematocritos frecuentemente inferiores al
10%), en los que ante el riesgo de desequilibrio hemodinmico, se realizar
una recuperacin ms gradual. En funcin del porcentaje de hemates
fetales an circulantes y del hematocrito post-transfusional alcanzado

372

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

se planificar la siguiente transfusin en un plazo que suele oscilar entre


1 y 4 semanas. A pesar de que esta tcnica conlleva una mortalidad del
1-3%, ha permitido una drstica mejora en la supervivencia (>95%) de los
fetos hidrpicos o con anemias severas, cuando el manejo recae en manos
altamente experimentadas. (Figura 8: esquema de tratamiento).

12. ENFERMEDADES del SISTEMA DIGESTIVO DURANTE EL


EMBARAZO
Las clasificamos en:
- Hepatopatas y embarazo.
- Hepatitis agudas y crnicas. Cirrosis.
- Reflujo gastroesofgico.
- Emesis e hipermesis.

12.1. Hepatopatas y embarazo.


El embarazo normal provoca alteraciones sobre las pruebas de funcin heptica,
debido al aumento de estrgenos y progesterona se aumenta la funcin de sntesis y
disminuye la excretora.
Las enfermedades hepticas especficas del embarazo son:
- Colelitiasis intraheptica del embarazo (CIE).
- Esteatosis aguda del embarazo.
- Hepatopata de la preeclampsia-eclampsia (Sndrome de HEELP).
La colelitiasis intraheptica del embarazo es un sndrome caracterizado por la
presencia de prurito y/o ictericia sin otra disfuncin heptica importante, que tiene
recidivas en gestaciones posteriores y est directamente relacionado con los niveles de
estrgenos.
El diagnstico se realiza mediante observacin de los sntomas clnicos: prurito severo
(en segundo y tercer trimestre, localizado en el tronco y extremidades principalmente),
coluria, ictericia, leve en ocasiones y heces blanquecinas y esteatorrea.
El tratamiento es sintomtico: fenobarbital, colestiramina, antihistamnicos, y otras
medidas como baos calientes, lociones calmantes (talquistina o ictiomen) y fototerapia. La
dieta debe ser pobre en grasas. El mejor tratamiento es la finalizacin de la gestacin.
Los efectos sobre la madre son: lesiones en la piel por rascado debido al intenso
prurito, aumento de la hemorragia postparto y eleva la tasa de la litiasis biliar tras el parto.
Sobre el feto hay una aumento de: prematuridad, sufrimiento fetal, liquido amnitico
meconial y CIR. Se realiza cesrea en un 50 60% de los casos, cuando el feto est maduro.

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

373

manejo clnico de la isoinmunizacin rh

374

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

Se han descrito casos de muerte fetal intratero por accin txica de los cidos biliares
sobre el corazn fetal.
La mejora del prurito y la ictericia es bastante rpida tras el parto, generalmente
tras 24 horas, aunque la ictericia puede persistir levemente unos das. Debemos informar a
la mujer que en tratamientos con anticonceptivos hormonales y en embarazos posteriores
puede volver a aparecer.
La esteatosis aguda del embarazo, es una patologa heptica que aparece en el
tercer trimestre de gestacin, que afecta a los hepatocitos provocando una hipofuncin
heptica. Es grave.
Su tratamiento es de sostn en unidad de cuidados intensivos, prevencin de
encefalopata heptica y tratamientos de coagulopata (por hipofuncin heptica) si est
presente.
Hay que terminar la gestacin lo antes posible una vez diagnosticado. Se aconseja
inducir el parto si es posible; si no, cesrea.
En el inicio del tema hemos hablado de hiperemesis y embarazo, al igual que de
hepatitis y embarazo. El reflujo gastroesofgico es tratado en el tema de cuidados de la
embarazada.

13. AFECCIONES DE LA PIEL Y EMBARAZO


El herpes gestacional debuta en el primer trimestre de gestacin, aunque puede
aparecer en el postparto.
Se localiza en el abdomen, nalgas, y espalda. Puede reaparecer en nuevos embarazos
y en tratamiento con anticonceptivos hormonales.
El pronstico materno es bueno, aunque no as en el feto: riesgo de APP, recin
nacidos con lesiones cutneas o muerte fetal.
El tratamiento va dirigido a aliviar el prurito materno y las subsiguientes erupciones
as como a disminuir el riesgo de complicaciones fetales.

14. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPATAS


14.1. Epilepsia.
A pesar de ser una enfermedad poco frecuente, es de larga duracin y por ello
puede subsistir con el embarazo.
Hay una serie de anomalas congnitas tales como paladar ojival, alteraciones en
el labio superior, malformaciones cardacas e hipoplasia de las terceras falanges y de las
uas que son ms frecuentes en hijos de madres epilpticas, an sin tratamiento; con
tratamiento aumenta su frecuencia.

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

375

Los recin nacidos cuyas madres hayan sido tratadas con fenobarbital pueden
presentar sndrome de abstinencia caracterizado por irritabilidad, temblores y dificultad
en descansar y dormir, pero no convulsiones.

14.2. Esclerosis mltiple.


Su evolucin no parece alterarse con el embarazo, solo en la fase final del mismo
por el cambio en el estado general de la mujer.
Miastemia gravis.
Su evolucin no suele sufrir cambios, aunque en algunas mujeres remite y en otras
empeora al final del segundo trimestre. En general puede empeorar en el periodo postparto.
Se debe de realizar parto vaginal a excepcin de indicacin obsttrica, pero el
expulsivo debe acortarse si aparecen signos de fatiga.
Alrededor de un 10% de los recin nacidos padecen miastemia neonatal transitoria
cuya duracin es de dos o tres das, con hipotona, imposibilidad de succionar y llanto
dbil.

14.3. Enfermedades psicopticas: psicosis puerperal-depresin


postparto.
En el puerperio son ms frecuentes que en embarazo y parto.
Pueden manifestarse de forma esquizofrnica con predominio del componente
depresivo, cuadro que puede durar varios meses y terminar en delirio agudo de forma
brusca.
En cuanto al tratamiento en los casos en los que existen factores orgnicos
indiscutibles (embarazo complicado, toxemia, parto difcil, hemorragia, infeccin...) el
papel del sanitario es muy importante tanto desde el punto de vista profilctico como
curativo. Las psicosis de origen endgeno, sin aparente causa orgnica, caen de lleno en
el campo de la psiquiatra.

15. CNCER Y EMBARAZO


La asociacin cncer y embarazo es una situacin infrecuente donde no contamos
con directrices claras; ocurre cuando se diagnostica una neoplasia durante el embarazo o
a los 6-12 meses despus del parto.
Las neoplasias ms frecuentes son: crvix, mama, melanoma, ovario, hematolgico
y colorrectal.

376

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

Efecto del embarazo sobre el cncer. Se discute sobre si el embarazo retrasa o


no el cncer, uno por su estricto control y el otro por la multitud de cambios durante
el mismo. El estudio de extensin est limitado por la exposicin a RX, son inocuos la
ecografa y la RNM.
Efecto del cncer sobre el embarazo. Aumenta el nmero de cesreas en caso de
neoplasia de crvix y vagina. La desnutricin y anemia materna pueden afectar al feto
secundariamente.
Tratamiento. A la hora de instaurarlo las indicaciones maternas son las primeras en
ser consideradas dejando al feto en un segundo lugar, salvo si hay viabilidad extraurerina
(alrededor de las 28 semanas de gestacin). No obstante, se limitan, en lo posible, los
efectos secundarios en el feto.
Los porcentajes de curacin son los mismos a la paciente no embarazada.
- Ciruga. Es la ms inocua en relacin con el embarazo.
- Quimioterapia. Potencialmente peligrosa para el feto, pudiendo producir
muerte fetal intratero, malmormaciones congnitas y CIR. Los mayores
problemas son debidos a antineoplsicos como el metrotexate y
amnioteptirina, han dejado de estar en uso.

Figura 9. Embarazo y mioma uterino.

- Radioterapia. Es el tratamiento menos apropiado en el embarazo por el gran


riesgo de teratognesis que presenta:
En la preimplantacin: se destruye el huevo o no lo afecta
significativamente.

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

377

Organognesis: dias 18-38. Es la etapa ms radiosensible, puede provocar


microcefalias, anencefalias, lesin ocular, retraso mental, espina bfida y
lesiones en la piel.
Desarrollo fetal. Se necesitan altas dosis para producir alteraciones,
aunque se han descrito caso de retraso mental y microcefalia.

16. ABUSO DE DROGAS Y EMBARAZO


El consumo de drogas es un problema de salud pblica, de la cual la mujer en edad
frtil no permanece ajena.
Identificar correctamente a las usuarias de drogas de forma precoz es muy
importante para la efectividad de las medidas de prevencin de la drogadiccin y de las
intervenciones dirigidas a esta poblacin.

16.1. Efectos materno-fetales por exposicin prenatal a drogas.


Es complicado, determinar el peligro especfico de una droga en particular sobre el
feto, ya que el consumo, es mltiple.
Los efectos teratognos de las drogas se atribuyen al consumo de stas en el primer
trimestre de la gestacin, no obstante dependern tanto de la dosis, como del momento
y la duracin de la exposicin y de la susceptibilidad materna.
- Cocana. El uso de cocana durante las primeras etapas del embarazo puede producir
malformaciones congnitas, mientras que su uso en el resto del embarazo puede conducir
a abortos espontneos, parto prematuro, alteraciones en la placenta, DPPNI, distress fetal,
arritmias fetales, infarto cerebral perinatal y alteracin del desarrollo postnatal.
- Anfetaminas. Las concentraciones elevadas de esta sustancia vasoactiva en el
espacio intervelloso pueden explicar los hallazgos cnicos, que incluyen hipertensin
materna, retraso del crecimiento fetal, disminucin del flujo tero-placentario, dinmica
prematura de parto y DPPNI. Por otra parte el efecto anorxico de las anfetaminas
puede llevar a la malnutricin materna. No se ha demostrado su potencial para producir
malformaciones congnitas, no obstante se ha relacionado con un aumento en la incidencia
de alteraciones cardacas congnitas y anormalidades neurolgicas.
- Opiceos. A las complicaciones asociadas al uso de estas drogas, tenemos que
aadir las asociadas al consumo intravenoso como son la infeccin por VIH, hepatitis,
etc, y otras infecciones como las enfermedades de transmisin sexual. El sndrome de
abstinencia pude causar irritabilidad uterina y aumentar la incidencia de abortos en el
primer trimestre y partos prematuro, tambin se ha asociado este sndrome con emisin
de meconio, hipoxia y distress fetal. Por esto est justificado el uso de metadona en el
embarazo, que estabiliza las concentraciones maternas de esta droga y reduce la magnitud
del efecto del consumo de numerosas drogas y sus complicaciones realcionadas.
378

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

- Alcohol. Dosis altas de etanol aumentan el riesgo obsttrico de abortos espontneos,


DPPNI y riesgo de defectos congnitos asociados. El sndrome alcohlico fetal, se caracteriza
por alteraciones multisistmicas tales como anormalidades del sistema nervioso central
(hipotona, retardo mental e irritabilidad), anomalas cardacas (comunicacin interauricular,
comunicacin interventricular, tetraloga de Fallot), alteraciones urolgicas (defectos
renales, hipospadias), alteraciones msculoesquelticas (hernias, escoliosis), etc.
Una de las intervenciones que podemos realizar es la Prevencin del consumo de
sustancias nocivas. 4500, para potenciar un estilo de vida que evite el uso de alcohol
y drogas.
Las actividades de enfermera son:
-- Ayudar a la embarazada a tolerar el aumento de los niveles de estrs, si
procede.
-- Preparar a la paciente para los momentos difciles.
-- Disminuir el estrs ambiental irritante o frustrante.
-- Disminuir el aislamiento social siempre que sea posible.
-- Recomendar cambios responsables en el historial de alcohol y drogas para
los estadios primarios.
-- Dirigir programas en los centros de salud sobre la supresin del alcohol y las
drogas, como actividades recreativas.
-- Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la eleccin del propio
estilo de vida.
-- Dar a conocer los riesgos para el embarazo y el feto del consumo de drogas.
-- Educar a los padres acerca de la importancia del ejemplo en el uso de
sustancias nocivas.
-- Instruir en la identificacin de signos y sntomas de adiccin.
-- Ayudar a la paciente a identificar estrategias sustitutorias para reducir
tensiones.
-- Facilitar la coordinacin de esfuerzos entre los diversos grupos comunitarios
relacionados con el consumo de sustancias.
-- Animar a los familiares a participar en las actividades junto con la
embarazada.

1 6 . 2 P rotocolo a sistenci a l dirigido a l a gest a nte


drogodependiente.
Debe tener en cuenta los siguientes apartados:
- Programa fundamental. Asistencia por un equipo multidisciplinario.
Concienciacin del personal sanitario para asumir el problema. En l deben
encuadrarse:
cuidados en el embarazo, parto y puerperio
Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

379

Protocolo obsttrico. Embarazo de alto riesgo obsttrico (ARO). Asistencia


en parto y puerperio.
Programa especfico para tratar la drogodependencia.
Algunos aspectos en el desarrollo de cualquier programa para mujeres
drogodependientes son:
- No se debe criminalizar a la gestante.
- Se debe proporcionar un programa de tratamiento de deshabituacin de
alcohol u otras drogas y no negarlo por el hecho de estar embarazadas.
- Los expertos deben ser sensibles a los sentimientos y al trasfondo
cultural de estas mujeres y ofrecer ayuda en un ambiente de soporte y
sin prejuicios.
- Se debe animar a una intervencin precoz en el embarazo para mejorar la
salud de las madres y sus hijos y asegurar que se ha iniciado el tratamiento
de la drogodependencia.

Resumen

380

Durante el embarazo pueden evidenciarse determinadas enfermedades que son


especficas o propias de la gestacin, que desaparecen casi siempre tras el parto,
o a veces pueden tener consecuencias negativas y otras que coexisten con la
gestacin o la complican tambin.
Las enfermedades propias del embarazo son:
- Hiperemesis gravdica. Nuseas y vmitos.
- Estados hipertensivos del embarazo.
- Sndrome antifosfolpidico.
Y algunas otras enfermedades maternas que coexisten o pueden provocar
complicaciones en el embarazo como:
- Diabetes.
- Infecciones del tracto urinario.
- Enfermedades infecciosas.
- Cardiopatas y alteraciones sanguneas.
- Enfermedades del aparato digestivo.
- Abuso de sustancias nocivas, etc.
En todas ellas la enfermera puede realizar intervenciones y planificar cuidados.
Cuando por alguna de estas patologas , se decide finalizar la gestacin, la
intervencin que planificaremos ser la de Induccin al parto. 6850.
Algunas de las actividades de enfermera que la matrona realiza son:
- Determinar la indicacin mdica y/u obsttrica para la induccin.
- Revisar el historial obsttrico para obtener informacin que pueda influir sobre

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

Resumen
la induccin, tal como la edad de gestacin y la duracin de partos previos y
contraindicaciones como placenta previa completa, rotura uterina clsica y
deformidades estructurales de la pelvis.
- Monitorizar tanto los signos vitales maternales como los fetales antes de la
induccin.
- Observar si hay efectos secundarios derivados de los procedimientos utilizados
para la preparacin del cuello. Volver a evaluar el estado cervical y verificar la
presentacin antes de dar inicio a otras medidas de induccin. Realizar o ayudar
con la amniotoma, si la dilatacin cervical es adecuada y el vrtice est bien
colocado.
- Determinar la frecuencia cardaca fetal mediante auscultacin o monitorizacin
fetal electrnica postamnitica y segn protocolo.
- Iniciar medicacin i.v. (oxitocina) para estimular la actividad uterina, si es
necesario, segn prescripcin mdica.
- Vigilar el progreso del parto, estando alerta por si hubiera seales anormales.
- Evitar la hiperestimulacin uterina debida a la perfusin de oxitocina para
conseguir una frecuencia, duracin y relajacin de contracciones adecuadas.
- Observar si hay signos de insuficiencia uteroplacentaria (desaceleraciones finales)
durante el proceso de induccin. Disminuir o aumentar la estimulacin uterina
(oxitocina), si es necesario, hasta la inminencia del parto.
Ante cualquiera de las patologas que estamos viendo que podemos encontrarnos
en el embarazo, una de las intervenciones ser los Cuidados del embarazo de alto
riesgo. 6800.
Algunas de las actividades que planificaremos sern:
- Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con malos resultados
del embarazo (diabetes, hipertensin, lupus enmatse, herpes, hepatitis, VIH y
epilepsia).
- Revisar el historial obsttrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con
el embarazo (premadurez, postmadurez, preeclampsia, embarazo mltiple,
retraso del crecimiento uterino, desprendimiento de placenta, placenta
previa, sensibilizacin Rh, rotura prematura de membranas e historial familiar
de trastornos genticos).
- Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo
identificados.
- Fomentar la expresin de sentimientos y miedos acerca de cambios en el estilo de
vida, bienestar fetal, cambios econmicos, funcionamiento familiar y seguridad
personal.
- Proporcionar materiales educativos que traten sobre los factores de riesgo y los
exmenes y procedimientos habituales de vigilancia.

cuidados en el embarazo, parto y puerperio


Tema 4. Cuidados de enfermera en el embarazo patolgico

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