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Infecciones del Sistema

Nervioso Central
(SNC)

Dra. Paola C. Brunetti

INTERS
O Cuadro clnico:

Diagnstico presuntivo
2. Diagnsticos diferenciales
O Estudios complementarios
1. Cultivos
2. Imgenes
3. Laboratorio
a. General
b. Especfico
1.

Dra. Paola C. Brunetti

Enfermedades del Sistema


Nervioso Central
O Virus

O Neoplasias

O Bacterias

O Tumores

O Hongos
O Protozoos

O Helmintos

Dra. Paola C. Brunetti

O Frmacos
O Colagenopatas
O Enfermedades

sistmicas
O Etc

Manifestaciones Clnicas
De qu van a depender?
O Patognesis de la infeccin

(contigidad, diseminacin
hematgena, trauma)
O Virulencia del agente etiolgico
O rea del SNC comprometida
Dra. Paola C. Brunetti

Manifestaciones Clnicas
O Cefalea
O Fiebre

O Alteracin del status mental


O Signos focales

Dra. Paola C. Brunetti

Manifestaciones Clnicas
O Sme. Menngeo
O Sme. encefaltico

O Manifestaciones focales

Dra. Paola C. Brunetti

MENINGITIS
O Edad
O Micro organismo causal
O Enfermedad de base: POP,

Shunt, inmunocompromiso, etc

Dra. Paola C. Brunetti

Meningitis aguda
Agentes Causales
1. VIRUS: Mas frecuente. Los

enterovirus representan entre el 8595% (de los casos en los que se


realiza diagnstico etiolgico)
2. Bacterias
3. Protozoos

Dra. Paola C. Brunetti

Meningitis sub-aguda/ Crnica


Agentes causales
En general pacientes inmunocomprometidos
O Mycobacterias
O Espiroquetas
O Hongos
Dra. Paola C. Brunetti

Meningoencefalitis
O VIRALES: Mas frecuente.
O No Virales: Listeria, riketsia,

Mycoplasma pneumoniae,
toxoplasma gondii
O Otras: Post infecciosas y post
vacunales

Dra. Paola C. Brunetti

Infecciones del SNC con


compromiso focal
O Absceso cerebral
O Absceso epidural
O Empiema subdural
O Manifestaciones focales por vasculitis

Dra. Paola C. Brunetti

Dra. Paola C. Brunetti

Dra. Paola C. Brunetti

Dra. Paola C. Brunetti

Dra. Paola C. Brunetti

Dra. Paola C. Brunetti

Uso de corticoides

Dra. Paola C. Brunetti

Dra. Paola C. Brunetti

Dra. Paola C. Brunetti

Otras cuestiones
O Cundo repetir PL?
O Cundo solicitar test de

aglutinacin de ltex ?
O A quienes indicar quimioprofilaxis?
O Utilidad de las vacunas?
Dra. Paola C. Brunetti

Meningococo

Dra. Paola C. Brunetti

Hib

Dra. Paola C. Brunetti

Quimioprofilaxis
1. En adultos y nios> 12 aos:
O Ciprofloxacina 500 mg nica dosis
O Rifampicina 600 mg c/ 12 hs por 48 hs
O Ceftriaxona (250 mg) o azitromicina

Dra. Paola C. Brunetti

OTRAS
O Asociada a Shunt

O Post neuro-quirrgicas

Dra. Paola C. Brunetti

ENCEFALITIS
O Proceso inflamatorio del parnquima

cerebral en asociacin con evidencia


clnica de disfuncin neurolgica
O Diagnstico diferencial con vasculitis,
sndromes para neoplsicos, txicos,
ADEM (encefalomielitis aguda
diseminada),etc.
Dra. Paola C. Brunetti

Encefalitis
O Virales (Mas frecuentes: HSV, VZV)
O Otros: Listeria, riketsia, Mycoplasma,

toxoplasma gondii, etc

Dra. Paola C. Brunetti

Diagnstico?
O Sospecha clnica
O Imgenes (orientador): RMN HSV 80-90%

alteraciones del lbulo temporal; CMV:


ventriculitis; HZV: desmielinizacin y
hemorragias mltiples, etc
O PCR: HSV I y II, VZV, CMV, EBV, flavivirus, etc
O IgM en LCR
O Serologas (orientador): flavivirus (Encefalitis
de san Luis, Fiebre del Nilo occidental)
Dra. Paola C. Brunetti

Dra. Paola C. Brunetti

Abscesos cerebrales
O 70% de los casos: Streptococos sp, aeroflicos,

O
O

microaeroflicos, anaerobios, flora de cavidad


oral.
30-60% de los casos: polimicrobiano
10-20%: staphylococcus aureus (relacionado
principalmente a trauma y endocarditis
infecciosa)
Secundario a otitis: BGN
Pacientes inmunocomprometidos: Hib,
neumococo, listeria, etc (<1%)

Dra. Paola C. Brunetti

Abscesos cerebrales
Hongos:
O Husped inmunocomprometido
O Cndida es el principal
O Aspergillus : en 10-20% de aspergilosis
invasiva
O Mucormycosis: DBT
O Cryptococosis

Dra. Paola C. Brunetti

Abscesos cerebrales
Protozoos
O Trypanosoma cruzi
O Entamoeba histolytica
O Schistosoma
O Neurocysticercosis
O Toxoplasmosis

Dra. Paola C. Brunetti

Patogenia
1. Diseminacin por contigidad (forma

mas frecuente): Otitis media,


mastoides, SPN
2. Va hematgena
3. Trauma y POP
4. 10-35% Criognico

Dra. Paola C. Brunetti

Por contigidad
O 2rio a otitis media: Lbulo temporal ,

cerebelo o ambos
O SPN: lbulo frontal; en sinusitis
esfenoidal: LT y silla turca
O Infecciones dentarias: poco frecuente;
lbulos temporal y frontal

Dra. Paola C. Brunetti

Va hematgena
O En general son mltiples, multi-loculados; mayor

mortalidad.
O Principal sitio primario de infeccin: Situaciones
piognicas crnicas de pulmn (enfisema, abscesos
pulmonares, fibrosis qustica); otros focos: tubo digestivo,
piel y PB, tracto genital femenino, renal, etc.
O En pacientes peditricos: malformaciones congnitas
cianticas; otras: enf. De Osler-Webwer-Rendu.
O En el transcurso de endocarditis infecciosa, menos del
5% presentan como complicacin abscesos cerebrales.
Dra. Paola C. Brunetti

Cuadro clnico
O Cefalea 49-97%
O Alteracin del status mental 28-91%
O Dficit neurolgico focal 23-66%

O Fiebre 32-79%
O Triada cefalea-fiebre-dficit focal <50%
O Convulsiones 13-35%
O Nuseas y vmitos 27-85%

O Rigidez de nuca 5-41%


O Papiledema 9-51%
Dra. Paola C. Brunetti

Cuadro clnico
O Cefalea 49-97%
O Alteracin del status mental 28-91%
O Dficit neurolgico focal 23-66%

O Fiebre 32-79%
O Triada cefalea-fiebre-dficit focal <50%
O Convulsiones 13-35%
O Nuseas y vmitos 27-85%

O Rigidez de nuca 5-41%


O Papiledema 9-51%
Dra. Paola C. Brunetti

Abscesos cerebrales
O Imgenes: RMN, TAC con contraste
O Puncin diagnstica
O Tratamiento antibitico: segn patogenia,

posible germen causal (Cefriaxona+


Metronidazol)
O Tratamiento quirrgico: en abscesos > 2, 5
cm. Drenaje aspirativo o craniectoma.

Dra. Paola C. Brunetti

Absceso Epidural
O Usualmente va hematgena.
O La mayora de los pacientes tiene patologa

local predisponente.
O Factores de riesgo clnicos: Diabetes, UDEV,
Catteres, EI, inmunocompromiso,
alcoholismo, cncer, etc.
O Grmen causal: 50-90 % Staphylococcus
aureus; 8-17% Streptococcus sp.; 10-17%
BGN
Dra. Paola C. Brunetti

Absceso Epidural
O Localizacin ms frecuente: Dorsal y lumbar
O El dolor es el sntoma predominante: 70-

90% de los casos; la fiebre se presenta en


60-70% de los casos.
O Instalacin insidiosa.
O Urgencia infectolgica-neuroquirrgica.

Dra. Paola C. Brunetti

Tratamiento
O Antibitico
O Drenaje quirrgico.
O Tratamiento conservador: podra intentarse

en los casos que presentan colecciones


pequeas, sin dficit neurolgico, con
identificacin del agente causal, o
contraindicaciones absolutas para la
ciruga.
Dra. Paola C. Brunetti

Caso clnico
O Paciente de 70 aos, masculino, del cual se

desconocen antecedentes.
O El acompaante (chofer de taxi), refiere
desconocer al pasajero, quien lo par en la
calle y al entrar al auto comenz a
balbucear, deteriorando su estado de
conciencia posteriormente, por lo que lo trae
a la guardia.
Dra. Paola C. Brunetti

Examen fsico
O TA: 100/ 60 mmHg
O T. ax: 39C
O FC 110/ min, regular

O FR 24/ min
O Sat. O2: 90% al 21%
O Tendencia al sueo, lenguaje incoherente.

Pupilas isocricas, reactivas. Rigidez de nuca.


SS regurgitativo en 4 focos, compatible con IM.
Crepitantes bi-basales aislados

Dra. Paola C. Brunetti

Cuadros diferenciales?
O Meningitis?
O Meningoencefalitis?
O Absceso cerebral?
O Absceso epidural cervical?

Dra. Paola C. Brunetti

Conducta inicial
Ya tiene va central con
solucin fisiolgica a goteo
rpido, cnula de mayo, S.V.
y mscara de O2.

Dra. Paola C. Brunetti

Cul es su conducta?
1. Respecto al momento de inicio y la

eleccin del tratamiento.


2. Respecto a la realizacin de
estudios por imgenes.
3. Respecto a la solicitud de estudios
complementarios de laboratorio y
cultivos.
Dra. Paola C. Brunetti

Conducta
O Usted solicita un juego de 2 hemocultivos e

inicia paralelamente tratamiento antibitico


con ceftriaxona 2gr c/12 hs, ampicilina 3gr
c/ 6 hs, gentamicina 80mg c/ 8hs y aciclovir
15 mg/ kg.
O Solicita adems: rutina de laboratorio, Rx Tx,
ECG y TAC de encfalo, que va a realizarse a
las 12 hs y Ecocardiograma.
Dra. Paola C. Brunetti

Rx Tx

Dra. Paola C. Brunetti

Laboratorio
Leucocitosis con desviacin a la
izquierda, anemia y plaquetopenia leve,
urea de 107 y creatinina normal; resto
del laboratorio en lmites normales

Dra. Paola C. Brunetti

Evolucin a las 24 hs
O El paciente se mantiene estable

hemodinmicamente, pero persiste con tendencia al


sueo, febril y con SIRS. Sin otros cambios al exmen
fsico.
O Se recibe TAC de encfalo en lmites normales para
la edad y se realiza PL.
O Llega la familia al hospital y refieren que es
autovlido y vive solo, pero que el ltimo mes
modific hbitos de conducta. Que perdi peso y que
presento hace 14 das un cuadro compatible con
sndrome gripal. Saben que esta en contra de la
vacunacin y que los ltimos 5 aos, luego de
fallecer su esposa tuvo varias parejas ocasionales.
Dra. Paola C. Brunetti

Conducta
O Modificara el tratamiento en base a

la evolucin y lo descripto por la


familia?
O Adems de directo y cultivo para
grmenes comunes en LCR, solicitara
algn otro test?
O Solicitara algn otro estudio de
laboratorio en sangre?
Dra. Paola C. Brunetti

Conducta
O Se realiz PL: cel 1.500 predominio PMN,

glu 35 (pl 110)


O Se solicito en LCR GRAM y tinta china (TCH)
y cultivo para grmenes comunes y
mycobacterias y hongos.
O Se solicit PCR para TBC,HSV I y II y CMV
O Se guard un tubo para otros estudios
eventuales.
Dra. Paola C. Brunetti

Resultados
O La tincin de GRAM, ZN y TCH dieron

negativos.
O El ecocardiograma transtorcico inform IM
leve, sin presencia de vegetaciones
evidenciables por este mtodo.
CON ESTOS RESULTADOS QU OTROS
ESTUDIOS SOLICITARA EN LCR SI EL TEST DE
ELISA FUERA POSITIVO PARA VIH?
MODIFICARA EL TRATAMIENTO?
Dra. Paola C. Brunetti

Resultados
O El test de Elisa para VIH fue negativo

O Se reciben hemocultivos positivos para coco

positivos en diplo y cadena.


REALIZARA ALGUNA MODIFICACIN EN EL
TRATAMIENTO?

Dra. Paola C. Brunetti

Evolucin
O A las 72 hs el paciente se encuentra

subfebril, estable, con mejora del sensorio.


O Se recibe LCR y 2/2 hemocultivos positivos
para neumococo.
EN QU MOMENTO REALIZARA NUEVA PL?

Dra. Paola C. Brunetti

Bibliografa
O Principles and practice of Infectious Diseases
O
O

O
O
O

Mandell-Douglas-Bennetts
Practice Guidelines for the Management of bacterial
meningitis-CID 2004
Guidance for Public Health management of
meningococcal disease in the UK 2012
Guas ABE Meningitis Bacteriana (Profilaxis de
contacto)2013
The management of encefalitis Clinical Practice
Guidelines. CID 2008
Ministerio de Salud de la Nacin- tutorial para la
notificacin de eventos Virus de la encefalitis de San
Luis y Virus de Nilo Occidental

Dra. Paola C. Brunetti

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