17

Chapitre

Prise en charge
de l'asymtrie faciale
F. Disant, C. Fuchsmann

Plan du chapitre
L'ostodistraction en orthopdie

240

Ostodistraction applique la mandibule

et ses volutions

240

Principes de l'ostogense par distraction

241

Classification des microsomies hmifaciales

243

Technique opratoire

243

Alternatives la distraction dans le

traitement des hypoplasies mandibulaires

245

Intrt et rsultats de l'ostodistraction

dans le traitement des hypoplasies
mandibulaires

246

Complications de l'ostodistraction
mandibulaire

247

Biomodlisation de la distraction
osseuse mandibulaire

247

IV. Chirurgie rparatrice et correctrice du pavillon auriculaire

L'ostodistraction en orthopdie
Les premires distractions ont t ralises en orthopdie
sur des os longs afin d'allonger les membres infrieurs trop
courts de personnes de petite taille ou de corriger une
ingalit de longueur.
L'ide d'allonger un cal osseux fracturaire par traction
mcanique a t dcrite par Codivilla qui, en 1905, a ralis la premire distraction osseuse d'un fmur trop court
[1]. Par la suite, plusieurs auteurs (Ombredanne, 1913;
Putti, 1926 [2]; Abbott, 1927 [3]) ont entrepris avec plus
ou moins de succs des allongements extemporans ou
progressifs. Mais la technique fut dlaisse du fait du taux
lev de complications mcaniques (fractures, ossification
incomplte, dsaxation secondaire).
partir de 1950, Ilizarov, isol en Sibrie, dveloppe un
moyen de correction des dformations, malformations,
ingalits de longueur et perte de substance des membres
grce une mthode fonde sur l'utilisation de manuvres lentes et progressives, respectueuses de la fonction et
de la vascularisation osseuse l'aide d'un fixateur externe
muni de broches en croix et d'anneaux : c'est le principe
de l'effet de stress en tension [4,5]. Il perfectionne l'intervention et dfinit les principes fondamentaux qui vont
permettre la diminution des complications. En fait, les travaux d'Ilizarov n'ont t publis en France qu' partir de
1984, date laquelle mergent les premires rgles de l'ostodistraction dfinissant : le dlai prliminaire respecter
(phase de latence), le rythme optimal de l'longation, et la
dure de contention finale (phase de consolidation) pour
garantir une bonne stabilit mcanique de l'os noform.
Actuellement, en orthopdie, des distracteurs centromdullaires ont t mis au point et tendent remplacer les
distracteurs externes.

Ostodistraction applique
la mandibule et ses volutions
Avant l'avnement de l'ostodistraction mandibulaire chez
l'homme, les patients souffrant d'hypoplasie mandibulaire
congnitale ou de perte de substance osseuse mandibulaire
pouvaient bnficier d'une interposition de greffon osseux.
Mais cette technique ncessitait deux sites opratoires et sa
morbidit tait non ngligeable.
En 1972, Snyder etal. [6] appliquent avec succs le principe de la distraction une mandibule de chien; l'valuation radiologique de l'os noform tait satisfaisante au
terme de 6 semaines de contention. Le concept a ensuite
240

t dvelopp, toujours sur le modle canin, par Michieli

et Miotti qui, en 1977, ont ralis une ostotomie mandibulaire unilatrale avec un allongement par distraction de
15 mm [7]. Dans cette tude, un distracteur intraoral avait
t utilis, et un examen histologique ralis sur le site de
distraction montrait la consolidation osseuse 5 semaines.
En 1990 et 1992, Karp etal. ont tudi l'histologie de l'os
noform et le mcanisme chronologique histologique de
la nosynthse osseuse [8,9]. Quatre zones taient alors
identifies au niveau du cal pendant la distraction : une zone
centrale fibreuse; une zone de transition dans laquelle des
fibroblastes et des cellules indiffrencies taient en contact
avec des ostoblastes; une zone de remodelage osseux avec
une importante concentration d'ostoclastes; et une zone
d'os mature semblable l'os adjacent non distract.
Au vu de ces rsultats, McCarthy ralise en 1992 la
premire application de l'longation mandibulaire chez
4 enfants atteints de microsomie hmifaciale l'aide de
distracteurs externes monodirectionnels, pour un allongement moyen de 20 mm [10].
D'autres sries d'longation mandibulaire par distracteurs
externes monodirectionnels ont t publies : Takato etal.
en 1993 [11], Pensler etal. en 1995 [12]. L'indication de la
technique est alors tendue aux malformations mandibulaires bilatrales (syndrome de Treacher-Collins).
L'quipe de Klein et al. [13] a mis au point en 1995 de
nouveaux appareils distracteurs externes bidirectionnels
afin d'amliorer le rsultat sur l'articul dentaire, l'intrt
tant d'allonger la mandibule tout en refermant l'angle
mandibulaire grce une charnire centrale modulable.
Molina etal. [14] ont propos en 1995 une longation bidirectionnelle par double corticotomie de part et d'autre de
l'angle mandibulaire, le fragment osseux central tant maintenu par une broche la charnire de l'appareil distracteur.
L'quipe de McCarthy a ensuite dvelopp ce concept de
distraction pluridirectionnelle en introduisant des distracteurs tridimensionnels double charnire, permettant de
moduler la distraction non seulement dans un plan sagittal
(angle mandibulaire), mais aussi dans un plan frontal (varus
de la branche montante) (figure17.1) [15].
Les recherches ont ensuite port sur la mise au point
d'appareils distracteurs endobuccaux (McCarthy et al. en
1995 [16], Vasquez etal. en 1996 [17]); leur objectif tait
de rduire la morbidit pendant la distraction et d'amliorer les rsultats cutans. Ces distracteurs ont un caractre
monodirectionnel et ne permettent pas une modulation
aussi prcise qu'avec un distracteur tridimensionnel.
Paralllement aux recherches sur le matriel de distraction,
Losken etal., en 1995, ont publi des formules permettant un
calcul de la direction et de la longueur du vecteur de distrac-

17. Prise en charge de l'asymtrie faciale

Fig.17.1
Distracteur externe multidirectionnel.

tion pour amliorer la prcision de la correction morphologique [18]. Ce vecteur n'tait alors considr que dans un
plan sagittal et ne tenait pas compte d'une dformation dans
le plan frontal (varus) de la branche montante. Ce calcul ne
s'appliquait donc qu'aux distracteurs bidirectionnels et tait
inadapt aux distracteurs multiplans de McCarthy.
Les recherches actuelles portent sur la simulation et la
modlisation propratoire dans les trois plans de l'espace
grce aux progrs conjoints de l'imagerie et des logiciels
informatiques.

Principes de l'ostogense
pardistraction
Rgles dcrites par Ilizarov
L'ide de l'ostogense par distraction avait sduit plusieurs orthopdistes avant Ilizarov, mais ceux-ci se sont
heurts des complications mcaniques (fractures, ossifications incompltes, dsaxations secondaires) par dfaut
de rgles techniques prcises sur les moyens de contention
et sur le rythme de l'allongement.
C'est en 1956 qu'Ilizarov dcrivit les premires rgles
biologiques de l'effet stress en tension [4,5] :
l une prservation maximale de la moelle osseuse et de
la vascularisation priosseuse en ralisant une corticotomie
avec ostoclasie;

une fixation externe suffisamment stable pour liminer

les mouvements au niveau du site fracturaire;
l un dlai de cicatrisation de 5 7 jours aprs corticotomie
avant de dbuter la distraction. Ce dlai est en effet ncessaire l'amorce du cal fracturaire;
l un rythme de distraction de 1 mm par jour, de prfrence
fractionn. Ce rythme d'allongement est en effet un juste
milieu entre un rythme plus rapide entranant une pseudarthrose, et un rythme plus lent avec un risque de consolidation prmature;
l une priode de fixation aprs la phase de distraction pour
permettre une ossification complte du rgnrat osseux;
l une utilisation physiologique du membre allong afin
d'acclrer l'ossification du rgnrat.
Ces rgles garantissent au tissu osseux noform des proprits mcaniques comparables celles d'un tissu osseux
normal.
l

Les trois types d'ostogense

pardistraction
La distraction osseuse monofocale fut la premire utilise
dans le cadre des malformations osseuses de type hypoplasique congnitales ou acquises.
Le principe de distraction osseuse bifocale mandibulaire
a t dcrit pour la premire fois par Costantino etal. en
1990 [19], dans les indications de dfect osseux d'origine
traumatique ou squellaire postinfectieuse.
241

IV. Chirurgie rparatrice et correctrice du pavillon auriculaire

c haque disque ascenseur. Ce type d'longation est appel

trifocal car il existe deux sites d'longation, et un site central
de compression.

Histologie du rgnrat osseux

Mcanismes de l'ostogense

Fig.17.2
Les diffrents types de distraction.

La distraction de type trifocal drive du principe de la

distraction bifocale, et est indique dans le cas des pertes
de substance importantes (figure17.2).
l Distraction monofocale. Elle correspond la description
classique de l'longation d'un cal osseux fracturaire cr
artificiellement par ostotomie : l'appareil distracteur plac
de part et d'autre des deux berges de l'ostotomie carte
celles-ci progressivement pour stimuler la rgnrescence
osseuse. Ce type de distraction est appel monofocal car il
existe un seul site de croissance osseuse.
l Distraction bifocale. Lorsqu'il existe une solution de
continuit osseuse, un fragment osseux est isol artificiellement (par une corticotomie) de l'une des deux extrmits.
Ce disque osseux sera alors utilis comme un ascenseur
avec, du ct de la corticotomie, une zone d'longation
progressive avec rgnrescence osseuse, puis de l'autre
ct une zone de compression permettant une consolidation avec l'autre extrmit. L'appareil distracteur prsente
trois sites de fixation : un chaque extrmit de la perte de
substance, et un sur le disque ascenseur. Ce type d'longation est appel bifocal car il existe un site d'longation, et
un site de compression.
l Distraction trifocale. Lorsqu'il existe une large perte
de substance osseuse, deux disques osseux peuvent tre
dsolidariss (un chaque extrmit du dfect) et utiliss
comme des ascenseurs convergeant l'un vers l'autre.
L'appareil distracteur prsente quatre sites de fixation :
un chaque extrmit de la perte de substance, et un sur
242

Plusieurs tudes prliminaires histologiques d'ostodistraction sur les os longs ont mis en vidence deux mcanismes
d'ostogense :
l ossification intramembraneuse, dcrite par Aronson etal.
[20]. Au cours de ce type d'ostogense, il n'existe pas de
tissu cartilagineux pralable. Ce mcanisme est prdominant au cours de l'ostodistraction des os longs;
l ossification enchondrale, dcrite par Delloye et al. et
Kojimoto et al. [21]. L'ossification se produit secondairement dans une structure cartilagineuse. Il est noter que la
synthse de tissu cartilagineux est favorise par une contention instable.

Chronologie de l'ostogense
Karp et al. [9] ont tudi le mcanisme histologique de
l'ostogense dans l'ostodistraction mandibulaire chez le
chien : l'exprience a port sur dix chiens ayant eu une corticotomie unilatrale suivie d'une distraction de 20 mm au
rythme de 1 mm par jour, puis une contention de la mandibule par fixateur externe durant 6 semaines. Ils ont tudi
l'histologie osseuse J10 (milieu de la distraction), J20 (fin
de la distraction), J34, J48 et J76 (respectivement 14, 28 et
56 jours aprs la fin de la distraction).
Les donnes chronologiques suivantes ont t rapportes :
l lors de l'initiation de la distraction, un tissu fibreux (compos de collagne et de fibroblastes) apparat entre les
deux extrmits de la corticotomie, avec une orientation
longitudinale;
l au 10e jour de la distraction, est observ un dbut d'ossification aux deux extrmits, volution centripte.
Macroscopiquement, elle se prsente comme deux spicules orients dans le sens de la distraction;
l au 14e jour aprs distraction, apparaissent une phase de
remodelage osseux et une calcification trabculaire, o il existe
une activit aussi bien ostoblastique qu'ostoclastique;
l au 28e jour aprs distraction, sont observes une augmentation de la densit osseuse dans le territoire cortical,
une continuit osseuse entre les deux extrmits de la corticotomie, et des traves osseuses dans une direction moins
longitudinale que dans les phases prcdentes.

17. Prise en charge de l'asymtrie faciale

Il rsulte par ailleurs de cette tude que le mcanisme

d'ossification dans le cadre de la distraction mandibulaire
est purement intramembraneux. En effet, aucun tissu cartilagineux n'a t observ, part chez un seul chien pour
lequel le fixateur externe tait instable.

Classification des microsomies

hmifaciales
Les microsomies hmifaciales sont observes des degrs
trs divers, pouvant aller d'une simple hypoplasie condylienne avec une lgre ouverture de l'angle mandibulaire,
jusqu' l'absence totale de ramus.
Ainsi, Pruzanski [22] a dfini la classification suivante
(figure17.3) :
l type I : hypoplasie minime avec articulation temporomandibulaire (ATM) et ramus petits mais bien forms;
l type II : malformation de l'ATM, du ramus et de la fosse
glnode
IIa : l'ATM est bien positionne;
IIb : l'ATM est mal positionne : infrieure, antrieure, et
mdialise.
l type III : le ramus, l'ATM et la cavit glnode sont absents.

Fig.17.3
Classification des stades des microsomies hmifaciales selon Pruzanski.

Technique opratoire
Ostotomie et mise en place
dudistracteur
Dans le cas d'une distraction externe, l'ostotomie peut
tre ralise par voie transcutane [10], ou par voie vestibulaire [13,14]. Lorsque la distraction est endobuccale, la voie
d'abord de l'ostotomie est vestibulojugale.
L'intervention se droule sous anesthsie gnrale.
L'intubation peut se rvler difficile et ncessiter l'utilisation
du fibroscope. Elle doit tre nasotrachale.
l Aprs infiltration de la muqueuse la xylocane adrnaline, une incision vestibulojugale est ralise depuis la
deuxime prmolaire jusqu'au col du condyle.
l La dissection sous-prioste est ralise et permet l'abord
de la branche montante de la mandibule sur toute sa face
externe.
l Le trait d'ostotomie est repr selon les prvisions effectues sur les radiographies et lors de la planification sur le
scanner tridimensionnel. Le positionnement du distracteur
est vrifi par rapport au futur trait d'ostotomie.
l Les broches sont positionnes par voie transcutane de
faon bicorticale en contrlant leur bon positionnement
par rapport au trait d'ostotomie (figure17.4).
l L'ostotomie (figure17.5) peut tre bicorticale (McCarthy,
Perrot) ou unicorticale, laissant alors intact la corticale
interne qui se fracturera secondairement en bois vert [14,15].
l L'appareillage est positionn sur les broches et mis en
place le long de la face externe de la mandibule. Son bon

Fig.17.4
Photographie montrant l'incision vestibulaire gauche et la mise en
place des deux premires fiches percutanes.

243

IV. Chirurgie rparatrice et correctrice du pavillon auriculaire

Fig.17.5
A. Photographie montrant la disposition des 4 fiches de part et d'autre de l'ostotomie. B, C. Photographies en fin d'intervention.

fonctionnement est vrifi en essayant un premier tour de

distraction.
l L'incision muqueuse est referme et des tulles gras sont
disposs au niveau du site cutan de pntration des
broches.
En moyenne, le dlai entre la mise en place de l'appareil et
le dbut de l'allongement est de 7 jours.

Phase de distraction
La dure de la phase de distraction est dtermine par la
taille du vecteur de distraction qui a t calcule en pr
opratoire. La distraction est effectue au rythme de 1 mm
par jour. En cas de distraction unidirectionnelle, les activations peuvent tre ralises par les parents. La distraction
sera cependant ventuellement modifie en cours, en fonction de l'aspect morphologique de la mandibule surveill
par des consultations rgulires.
chaque consultation sont nots : la tolrance de l'appareillage, la douleur, l'alimentation, les ractions locales et
gnrales, l'examen du nerf dentaire infrieur homolatral,
l'articul et l'occlusion dentaire, l'ouverture buccale, et tout
incident survenu au cours de la distraction.

Fig.17.6
Phase de stabilisation.

Phase de contention
La contention postdistraction est de dure variable en
fonction des quipes, pouvant aller de 6 12 semaines de
stabilisation. Pensler etal. [12] retirent le distracteur aprs
une moyenne de 5 semaines, avec des extrmes allant de
19jours (pour une longation de 21 mm) 55 jours (pour
une longation de 23 mm). La qualit de la corticalisation
du rgnrat peut tre apprcie par une surveillance chographique, ce qui permettrait l'ablation du distracteur le
plus tt possible en toute scurit (figure17.6).
244

Fig.17.7
Cicatrices 15 jours aprs ablation du distracteur.

17. Prise en charge de l'asymtrie faciale

Ablation de l'ensemble
del'appareillage

Traitement fonctionnel
orthodontique

En cas de distracteur externe, la dpose du distracteur peut

s'effectuer sous anesthsie locale, mais tant donn le jeune
ge de la plupart des patients, une anesthsie gnrale est
souvent ralise. Des soins locaux sont ensuite raliss au
niveau du site de pntration des broches qui cicatrisent
rapidement. Pour les distracteurs endobuccaux, une anesthsie gnrale est toujours ncessaire (figure17.7).

Si le traitement orthodontique seul est dcevant dans le

traitement des hypoplasies mandibulaires, il est en revanche un bon complment la technique de distraction. En
effet, utilis bon escient en pr-, per-, ou postdistraction, le
traitement fonctionnel permet d'amliorer trs nettement
le rsultat final sur l'articul [26].
Le principe de ce traitement est de stimuler les fonctions
masticatrices pour activer la croissance mandibulaire
du ct hypoplasique. Les muscles de l'hmimandibule
du ct atteint sont mis en tension permanente. Cette
technique prsente deux inconvnients principaux :
elle ncessite une compliance importante, et le rsultat final est peu prdictible. Ainsi, elle est actuellement
considre comme un traitement complmentaire la
chirurgie.

Alternatives la distraction dans

le traitement des hypoplasies
mandibulaires
Outre les techniques d'longation osseuse, les hypoplasies
mandibulaires peuvent tre corriges par interposition de
greffons osseux ou de substitutifs osseux, ou par traitement
fonctionnel orthodontique.

Interpositions de greffons osseux

Le but des techniques est d'allonger la mandibule tout en
rtablissant un articul correct. Dans les annes 1980, Poole
et al. [23] proposent une interposition de greffon osseux
costal; David et al. [24] utilisent un greffon iliaque. Par la
suite, Longaker et Siebert [25] rapportent l'utilisation d'un
lambeau de scapula chez trois patients. Cette technique
tait la seule utilisable dans les hypoplasies mandibulaires
avant l'expansion des techniques d'longation osseuse.
Les interpositions de greffons prsentent un certain nombre d'inconvnients :
l une morbidit du geste non ngligeable, avec la ncessit d'une stabilisation postopratoire par un blocage
intermaxillaire;
l une longation brutale du nerf dentaire infrieur entranant une neurapraxie invitable;
l l'absence de correction spontane de l'hypoplasie des
parties molles, car la remise en fonction des muscles masticateurs est retarde;
l la ncessit d'un traitement chirurgical complmentaire,
de type Lefort I de bascule pour horizontaliser l'articul et
obtenir un rsultat stable orthodontique;
l la ranon cicatricielle cutane de ces techniques, non
ngligeable;
l la ncessit d'un deuxime site opratoire pour le
prlvement.

Utilisation de substitutifs osseux

Les matriaux utiliss (hydroxyapatite ou corail) sont des
ostoconducteurs : ils sont progressivement rsorbs et
remplacs par de l'os noform. Une tude chez la souris
a montr que le facteur incrimin dans cette ostogense
est le transforming growth factor 1 (TGF-1), et que cette
ostogense s'effectue de manire centripte paralllement
la rsorption du matriau. Cette technique n'a pas encore
t utilise dans le traitement des hypoplasies mandibulaires, et le problme actuel est que nous ne connaissons pas
la limite de la quantit maximale d'os noform. Par ailleurs,
un doute persiste sur l'ventuel effet carcinogne du facteur TGF-1.

Chirurgie orthognatique
Plus qu'une alternative, la chirurgie orthognatique reprsente un complment la distraction dans cette indication [27]. En effet, l'ostodistraction est ralise prcocement, mais est souvent insuffisante en cas d'hypoplasie
mandibulaire importante ou du fait de la poursuite de
la croissance mandibulaire de faon asymtrique. Par
ailleurs, un geste sur le maxillaire suprieur est frquemment ncessaire (ostotomie de type Lefort I) pour viter
un gap vertical sur l'articul et permettre une meilleure
symtrisation du massif facial (drotation) (figures 17.8
et17.9).
245

IV. Chirurgie rparatrice et correctrice du pavillon auriculaire

Rsultat esthtique
Cutan. La ranon cicatricielle cutane est minime grce
aux distracteurs endobuccaux, ne ncessitant qu'une
voie d'abord transjugale punctiforme. Le rsultat cutan
est cependant moins bon avec les appareils distracteurs
externes.
l Tgumentaire. Le rsultat esthtique sur les parties molles
est intressant : la remise en fonction immdiate des muscles masticateurs permet aux tguments de retrouver une
trophicit normale. Fisher etal. ont en effet observ histologiquement une adaptation musculaire en perdistraction
par hypertrophie du muscle digastrique.
l Osseux. Chez l'enfant de moins de 10 ans, il a t observ
une acclration spontane de la croissance du maxillaire
suprieur du ct de la distraction mandibulaire, permettant une fermeture de la bance occlusale et une symtrisation du massif facial. Chez l'adulte, une ostotomie de type
hmi-Lefort I du ct de la distraction permet d'induire
une ostogense simultane du maxillaire suprieur en
cours de distraction mandibulaire [14]. Cependant, cette
technique accrot la morbidit du geste, car elle ncessite
un blocage intermaxillaire associ.
l

Fig.17.8
Chirurgie bimaxillaire avec gnioplastie de recentrage.

Intrt et rsultats
de l'ostodistraction
dans le traitement des
hypoplasies mandibulaires
L'intrt de l'ostodistraction porte sur les points suivants.
l Il existe une faible morbidit.
l Les risques de neurapraxie du nerf dentaire infrieur sont
moindres par rapport aux techniques d'interposition de
greffon osseux.
l Un seul site opratoire est ncessaire (absence de prise de
greffon osseux).
l Il n'y a pas de ncessit de blocage intermaxillaire
et la remise en fonction des muscles masticateurs est
immdiate.

Rsultat fonctionnel
Biomcanique. La qualit biomcanique du rgnrat
osseux tudie un an aprs ostodistraction est semblable au tissu osseux normal [19].
l Articul dentaire. Les rsultats fonctionnels sur l'articul
dentaire restent souvent imprcis. En effet, l'absence de
blocage intermaxillaire et le caractre alatoire de la direction de l'longation avec les distracteurs monodirectionl

Fig.17.9
Photographies et radiographies de face avant et aprs chirurgie bimaxillaire chez une patiente prsentant une atrophie hmifaciale droite
prcdemment distracte.

246

17. Prise en charge de l'asymtrie faciale

nels sont l'origine de vices orthodontiques secondaires.

Ceux-ci sont cependant diminus grce aux recherches
actuelles sur l'orientation du vecteur de distraction.

tions cutanes de type inflammatoire autour des broches

du distracteur sont frquentes et traites par simples soins
locaux.

Adaptabilit de la correction
morphologique

Complications neurologiques

Contrairement aux techniques d'interposition de greffon

osseux qui donnaient un rsultat fig, l'ostodistraction
prsente l'avantage d'une correction morphologique progressive et modulable dans le temps.

Complications
del'ostodistraction
mandibulaire
Complications mcaniques
Ces complications peuvent tre lies une dtrioration de
l'appareil distracteur, chaque modle prsentant un type de
fragilit propre : les distracteurs externes sont plus sujets
aux traumatismes. Les distracteurs endobuccaux de type
Diner-Vasquez prsentent un risque non ngligeable de
rupture de la tige [26].
Les accidents mcaniques osseux sont plus rares, mais
graves. Il peut s'agir d'une consolidation prcoce (en cas de
corticotomie incomplte ou de rythme trop lent d'allongement), ou de pseudarthrose (rsultant d'un dfaut de
stabilit du montage, plus frquent dans les longations
bi- ou trifocales).
moyen terme, en postdistraction, une dformation
voire une rupture du cal osseux peut survenir, notamment
en cas d'ablation prmature du distracteur.
plus long terme, une contraction du cal peut tre
observe, se traduisant cliniquement par une rcidive partielle ou complte de la dformation initiale. C'est favoris
par une instabilit de l'articul dentaire en fin de distraction.
Ainsi, de nombreux auteurs prconisent des soins orthodontiques postopratoires pour stabiliser l'articul final,
garantissant ainsi la prennit du rsultat obtenu. Certains
auteurs prconisent une hypercorrection des dformations.

Complications infectieuses
Les infections ostitiques sont rares mais graves, imposant
une antibiothrapie intraveineuse adapte l'antibiogramme et bonne pntration osseuse. Les complica-

Trois nerfs sont susceptibles d'tre lss par cette technique :

l le nerf dentaire infrieur : il peut tre sectionn lors d'une
ostotomie (raison pour laquelle la corticotomie est prfrer l'ostotomie complte), ou lors de la mise en place
des broches. Par ailleurs, une neurapraxie temporaire peut
survenir au cours de la distraction;
l le rameau mentonnier du VII est susceptible d'tre ls
par la mise en place des broches. Il est moins expos lors de
la voie transjugale (percutane);
l le nerf lingual est expos lors de la corticotomie de la
table interne mandibulaire.

Complications sur les germes

dentaires
Ces complications peuvent survenir aussi bien lors de
la corticotomie que lors de la mise en place des broches.
Cette complication est d'autant plus grave qu'elle entrave
la stabilit de l'articul dentaire dfinitif.

Biomodlisation de la distraction
osseuse mandibulaire
Strolithographie
Il s'agit d'une technique de prototypage rapide inspire des
procds utiliss dans l'industrie automobile. Elle permet
de reproduire de manire conforme une pice complexe
par photopolymrisation d'une rsine. Le principe de cette
reproduction est un empilement de plan par plan des fentres osseuses partir des planches tomodensitomtriques,
permettant une reproduction en rsine du massif facial du
patient.
L'intrt de ce principe est double :
l il permet une analyse morphologique de cette reproduction anatomique dans les trois plans de l'espace en considrant le dficit de hauteur du ramus, l'angle mandibulaire et
le varus de la branche montante;
l il permet en outre de simuler la distraction et de dterminer la position optimale des broches, de l'ostotomie, et les
caractristiques du vecteur.
247

IV. Chirurgie rparatrice et correctrice du pavillon auriculaire

Fig.17.10
Modlisation numrise tridimensionnelle d'un enfant de 3 ans prsentant une microsomie hmifaciale gauche : vue de face (A),
vue infrieure (B), profil gauche (C) et profil droit (D).

Modlisation numrise
Les progrs de l'imagerie tridimensionnelle permettent,
partir d'acquisitions tomodensitomtriques et aprs reconstruction, de visualiser l'ensemble du crne et de la face.
La reconstruction tridimensionnelle va permettre une
analyse cphalomtrique prcise ayant pour but de quantifier les dysmorphoses d'un patient atteint de malformation
crniofaciale dans les trois plans de l'espace (figure17.10).
Les donnes tridimensionnelles pourront tre exploites
des fins chirurgicales pour simuler une intervention ou
une distraction osseuse. Diverses techniques de traitement
d'image et de reconstruction existent et ne donnent pas
toutes le mme rsultat. Il est difficile d'allier dans un mme
248

logiciel une mthode de reconstruction 3D fine un systme de mesure, le tout dans un repre cphalomtrique.

Rfrences
[1] Codivilla A. On the means of lengthening in the lower limbs, the
muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J
Orthop Surg 1905; 2 : 53359.
[2] Puttti V. The operative lengthening of the femur. JAMA 1921; 77 :
9348.
[3] Abbott LC. The operative lengthening of the tibia and fibula. J Bone
Joint Surg 1927; 9 : 12831.
[4] Ilizarov GA. Basic principles of transosseous compession and distraction osteosynthesis. Orthop Traumatol Prothez 1971; 32 : 118.

17. Prise en charge de l'asymtrie faciale

[5] Ilizarov GA. Clinical application of the tension stress effect for limb
lengthening. Clin Orthop Relat Res 1990; 250 : 825.
[6] Snyder C, Levine GA, Swanson HM, Brown EZ. Mandibular lengthening by gradual distraction : preliminary report. Plast Reconstr Surg
1973; 51 : 5068.
[7] Michieli S, Miotti B. Lengthening of the mandibubar body by
gradual surgical-orthodontic distraction. J Oral Surg 1977; 35 :
18793.
[8] Karp NS, Thorne CH, McCarthy JG, Sisson HA. Bone lengthening in
the craniofacial skeleton. Ann Plast Surg 1990; 24 : 2317.
[9] Karp NS, McCarthy JG, Schreiber JS, Sisson HA, Thorne CH.
Membranous bone lengthening : a serial histological study. Ann
Plast Surg 1992; 29 : 27.
[10] McCarthy JG, Schreiber JS, Karp NS, Thorne CH, Grayson BH.
Lengthening of the human mandible by gradual distraction. Plast
Reconstr Surg 1992; 89 : 110.
[11] Takato T, Harii K, Hirabayashi S, Komuro Y, Yomehara Y, SusamiT.
Mandibular lengthening by gradual distraction : analysis using
accurate skull replicas. Br J Plast Surg 1993; 46 : 68693.
[12] Pensler JM, Goldberg DP, Lindell B, Caroll NC. Skeletal distraction of
the hypoplastic mandible. Ann Plast Surg 1995; 34 : 1306.
[13] Klein C, Howaldt HP. Correction of mandibular hypoplasia by
means of bidirectional callus distraction. J Craniofac Surg 1996; 7 :
25866.
[14] Molina F, Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and remodelling by distraction : a farewell to major osteotomies. Plast Reconstr
Surg 1995; 96 : 82540.
[15] McCarthy JG, Williams JK, Grayson BH, Crombie JS. Controlled
multiplanar distraction of the mandible : device development and
clinical applications. J Craniofac Surg 1998; 9 : 3889.
[16] McCarthy JG, Staffenberg DA, Wood RJ, Cutting CB, Grayson BH,
Thorne CH. Introduction of an intra-oral bone lengthening device.
Plast Reconstr Sur 1995; 1996 : 97881.

[17] Diner PA, Kollar E, Martinez H, Vasquez MP. Intra-oral distraction for
mandibular lengthening : a technical innovation. J Craniomaxillofac
Surg 1996; 24 : 925.
[18] Losken HW, Patterson GT, Tate D, Coit DW. Geometric evaluation
of mandibular distraction. J Craniofac Surg 1995; 6 : 395400.
[19] Costantino P, Shybut G, Friedman C, Pelzer HJ, Masini M, Shindo M,
etal. Segmental mandibular regeneration by distraction osteogenesis : an experimental study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;
116 : 53545.
[20] Aronson J, Harrison B, Canon DJ, Lubansky HJ, Strewart C.
Mechanical induction of osteogenesis : preliminary studies. Ann
Clin Lab Sci 1988; 18 : 195203.
[21] Kojimoto H, Yasui N, Shimuzu H, Shimomura Y. The effect of distraction upon bone muscle and periosteum. Orthoped Clin North
Am 1991; 22 : 5637.
[22] Pruzanski S. Not all dwarfed mandibles are alike. Birth Defects 1969;
1 : 1209.
[23] Poole MD. A composite flap for early treatment of hemifacial
microsomia. Br J Plast Surg 1989; 42 : 16372.
[24] David DJ, Tan E, Cooter RD. Composite free flap reconstruction for
severe hemifacial microsomia. In : Craniofacial surgery. Heidelberg :
Springer Verlag; 1987. p. 4537.
[25] Longaker MT, Siebert JW. Microsurgical correction of facial contour
in congenital craniofacial malformations : the marriage of hard and
soft tissue. Plast Reconstr Surg 1996; 98 : 94250.
[26] Vasquez MP, Diner PA, Kollar EM, Accart G, Pirollo M. La distraction osseuse par fixateur externe : une nouvelle technique d'allongement mandibulaire. tude prliminaire propos de deux
observations chez l'enfant porteur d'une hypoplastie mandibulaire.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994; 95 : 4116.
[27] Tulasne JF. Place de la chirurgie orthognathique conventionnelle et
de la greffe costale dans les dysplasies oto-mandibulaires. Ann Chir
Plast Estht 2001; 46 : 52737.

249