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CAPITULO
5
ALTERACIONES SENSORIALES
DEL ESTRABISMO
Jos Perea
Si hoy es tiniebla, maana puede ser noche.
Demos gracias por el da de hoy
El cabello ms pequeo
es capaz de proyectar su sombra.
(Johann W. GOETHE)
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Estrabismos
Arthur JAMPOLSKY
5.1
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INTRODUCCION
222
Estrabismos
Figura 1. Diplopa.
Ojo derecho desviado (endotropa). La imagen del objeto
fijado (crculo rojo) incide sobre la fvea del ojo izquierdo normal
(F), y sobre un punto nasal a la fvea del ojo desviado (E). En
correspondencia retiniana normal, la proyeccin al exterior de la
imagen que incide en E, se realiza de acuerdo a la proyeccin que
al exterior hace el punto que en el ojo izquierdo se corresponde con
ste. Es decir: E. El resultado es diplopa.
Figura 2. Confusin.
Ojo derecho desviado (endotropa). La imagen del objeto
fijado (crculo rojo) recae sobre la fvea del ojo izquierdo normal
(F) y sobre un punto descentrado nasal del ojo derecho (E). Al
mismo tiempo, otro objeto del exterior (cruz) incide sobre la fvea
del ojo derecho. En correspondencia retiniana normal, el individuo
percibe el crculo rojo y en el centro de ste la cruz superpuesta.
Resultado: confusin.
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Estrabismos
5.2
NEUTRALIZACION
Concepto
Los trminos neutralizacin, supresin, inhibicin
interna y exclusin psquica, son sinnimos que
expresan olvido, abstraccin, o relegacin de imgenes
de nuestra consciencia, con el fin de permitirnos llevar
la vida ms confortable. El cerebro es capaz de
seleccionar en cada momento lo que tiene inters para
l. Fue descrita por el naturalista, matemtico y
cosmlogo Georges Louis Leclerc, conde de Buffon
(1749) en su tratado de biologa Histoire naturelle de
lhomme.
De ahora en adelante, utilizar el vocablo
neutralizacin (neutralisation) en honor a Louis Emile
Javal, primer cientfico que desarroll este concepto:
... es, del mismo modo, a la educacin que hay que
remontarse para la produccin de un fenmeno muy
curioso, al que he dado el nombre de neutralizacin.
Es un acto inhibitorio que nos permite ignorar ciertas
impresiones dainas para la visin y muy
particularmente desfavorables para la visin binocular
(Manuel du strabisme, 1896. Pg. 31).
La neutralizacin hace su presencia de modo
continuo en visin binocular normal. Puede definirse
como el fenmeno por el que una imagen llegada a la
retina no es percibida en la esfera consciente.
La visin hay que comprenderla no como un
conjunto de efectos nacidos de estmulos externos que
inciden sobre determinado rgano. Hay que entenderla
como la conjuncin del estmulo y la actividad orgnica,
siendo el efecto de aqul dependiente del estado de esa
actividad (actividad perceptiva). As, como dira Ariane
Levi-Schoen (1972): ... se ve lo que se presta atencin,
se reconoce lo que se busca.
Como escribi el que fuera profesor de AnatomoFisiologa (1872), Psicologa (1875) y Filosofa (1879)
en la Universidad de Harvard, y pionero de la Psicologa
cientfica en Estados Unidos, William James (18421910), ... la atencin precisa renunciar a ciertas cosas
para dedicarse con eficacia a otras. Es preciso
neutralizar ciertas sensaciones para poder percibir
otras. En esta actividad cortical, en la que se produce
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Estrabismos
Neutralizacin en endotropas
En endotropas, los dos campos visuales de nuestro
binculo se superponen en un rea ms extensa que en el
individuo normal. La forma de producirse la
neutralizacin es mediante el escotoma de Harms, autor
que lo bautiz en el ao 1937 con el nombre de escotoma
del punto de fijacin. Se va a instaurar a nivel del punto
o rea retiniana del ojo desviado donde incide la imagen
del objeto fijado por el ojo director. Arthur Jampolsky,
a este rea lo denomin punto zero (zero measure
point). Este escotoma, en principio, sera mecanismo
defensivo para evitar la diplopa que, normalmente, se
produce cuando la imagen del objeto fijado alcanza puntos
retinianos no correspondientes (fvea del ojo director y
punto excntrico nasal en el ojo desviado).
Tambin, la fvea del ojo desviado tiene que
neutralizar para evitar la confusin, secundaria a la
estimulacin de ambas fveas por objetos diferentes.
Esta neutralizacin de la confusin debe ser menos
dificultosa para el paciente, puesto que en fisiologa
normal es muy habitual neutralizar por este motivo.
Incluso, dicho en el Captulo 3 (Fisiologa sensorial):
... la confusin y la neutralizacin secundaria es
necesaria para percibir con estereopsis.
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Neutralizacin en exotropas
En las exotropas, el escotoma de neutralizacin es
temporal, apareciendo, a juicio de Arthur Jampolsky
(1955), una neutralizacin hemi-retiniana coincidente
con la retina temporal del ojo desviado (Figura 4).
Otros autores, como John Pratt-Johnson (1969),
piensan que el escotoma de neutralizacin se sita a
uno y otro lado, nasal y temporal, de la fvea del ojo
desviado.
En esta misma postura se encuentra Rene Pigassou
(1980), afirmando que la neutralizacin en las
exodesviaciones adoptan posicin concntrica en
relacin a la fvea.
En exotropa, la coincidente campimtrica del ojo
desviado y del ojo dominante es pequea. A todas luces
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Estrabismos
Variacin de la neutralizacin
con los tratamientos ortpticos
Variacin de la neutralizacin
despus de algunos tratamientos quirrgicos
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Estrabismos
5.3
Concepto
Llamada de diferentes maneras: incongruencia
retiniana (Von Graefe,1856), correspondencia
retiniana anormal (Bielschowsky, 1900), condicin
retiniana anormal (Hofmann, 1925) y direccin ptica
comn anormal (Tschermak, 1934).
La correspondencia retiniana anmala (CRA) es
una alteracin sensorial binocular de carcter positivo
y, sin duda alguna, constructiva. Aparece con preferencia
en aquellas desviaciones oculares que se inician en la
infancia, cuando la binocularidad est en poca de
desarrollo, y con el fin de adaptarse a la prdida del
paralelismo de los ejes visuales de ambos ojos, de modo
que, cambiando la proyeccin espacial del rea
excntrica estimulada del ojo desviado (punto zero de
Jampolsky), pueda conseguir, con el tiempo, colaborar
en alguna medida con la fvea del ojo fijador.
Mediante un proceso de adaptacin patolgica, con
la finalidad concreta de fusionar ambas imgenes
dispares, se produce, como dira Jorge Malbran (1949):
La tragedia sensorial que asiste a la presencia de una
enfermedad del horoptero (Estrabismos y Parlisis.
Pgs. 149 y 152). La fvea del ojo fijador y un rea no
foveal del ojo desviado adquieren en binocularidad la
misma direccin visual oculocntrica, proyectando la
imagen del objeto, que ha incidido sobre ambas, segn
la misma direccin espacial, establecindose, de este
modo, concordancia nueva entre estas dos reas. Por
supuesto, en correspondencia retiniana anmala. Para
ello, es preciso que toda la retina del ojo desviado sufra
una nueva organizacin, ordenando la localizacin
espacial de todas las reas circundantes a esa excntrica,
que se ha adaptado a proyectar hacia el exterior de la
misma forma, recto adelante, que la fvea del ojo fijador
o dominante.
Quien primeramente estudi estos hechos fue De
Graefe (1856) que lo denomin incongruencia de las
retinas.
En realidad, mediante la correspondencia retiniana
anmala lo que se pretende es el logro de una nueva
forma de visin binocular, adaptada a la nueva y alterada
situacin motora que ha aparecido. Eso s, adaptacin
anormal y desequilibrada, pero no por ello poco
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Angulo objetivo
Es el ngulo de desviacin del estrabismo, y motivo
del defecto esttico. Lo forma, en el ojo desviado, el eje
de incidencia (lnea que une el objeto exterior fijado
por el individuo con el punto imagen de la retina) y el
eje visual o de direccin foveal (Figura 5).
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Estrabismos
Angulo subjetivo
Se trata de un concepto sensorial. No es apreciado
objetivamente por el examinador. Para determinarlo se
necesita la colaboracin del paciente.
El ngulo subjetivo lo forma el eje de incidencia (en
el ojo desviado) y el eje proyectivo del punto retiniano
de este ojo, que est en correspondencia sensorial con
la fvea del ojo fijador.
De esta manera, el ngulo subjetivo de una
desviacin con correspondencia retiniana normal es
igual al ngulo objetivo (Figura 6). El ngulo subjetivo
de un estrabismo con correspondencia retiniana
anmala armnica, al tener en el ojo desviado idntica
direccin los ejes de incidencia y proyectivo, su valor
ser cero. Por ltimo, en una desviacin con
correspondencia retiniana anmala disarmnica, el
eje de incidencia no se corresponde con el eje
proyectivo, debido a que el punto de la retina del ojo
desviado, en correspondencia con la fvea del ojo
fijador, parte de un punto situado entre el zero motor
y la fvea. Significa que el ngulo subjetivo tiene un
determinado valor, inferior por supuesto al del ngulo
objetivo.
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Precocidad de comienzo
Cuanto antes se inicie el estrabismo, ms fcil ser
el establecimiento y arraigo de la correspondencia
retiniana anmala.
Variabilidad del ngulo
La correspondencia retiniana anmala estar tanto
ms arraigada cuanto ms constante sea el ngulo.
Importancia del ngulo de desviacin
A menor ngulo de estrabismo, ms arraigo
encontrar la correspondencia retiniana anmala. En
ngulos importantes siempre predominar el fenmeno
de neutralizacin.
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Estrabismos
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236
Estrabismos
5.4
TRATAMIENTO DE LA NEUTRALIZACION
Y DE LA CORRESPONDENCIA RETINIANA ANOMALA
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Estrabismos
5.5
AMBLIOPIA
Concepto
Este vocablo, etimolgicamente procede del griego
amblus, dbil, y opsis, visin.
En 1743, Geoges Louis Leclerc, conde de Buffon,
consider esta enfermedad asociada al estrabismo, e,
incluso, recomend la oclusin del ojo sano durante
varias horas al da, como forma gimnstica para
recuperar la visin.
En 1777, Josef Jayme Plenk da carcter y concreta
la ambliopa de forma muy parecida a como se hace en
la actualidad. (Tratado de las enfermedades de los
ojos. Traduccin del latn por el Dr. D. Domingo Vidal
en edicin de 1797 (pg. 167).
Casi todas las definiciones emitidas por los diferentes
autores, desde Von Graefe a mediados del siglo XIX
hasta nuestros das, han girado en torno a la opinin de
que, de una u otra manera, la ambliopa es un dficit
visual sin causa orgnica o anatmica que lo justifique.
A mi juicio, quien mejor la define es Alfred
Bangerter (1953), que en su libro Traitement de
lamblyopie (pg. 17) escribe: Ambliopa es
disminucin de visin sin lesin orgnica o con lesin
orgnica cuya importancia no es proporcional a la
magnitud de aquella disminucin.
Debe considerarse incontrovertible que cualquier
deficiencia de visin curada por ejercicio visual es
siempre ambliopa funcional. Afecta entre 2 y 4% de
la poblacin general.
Cuando investigados los medios transparentes del
ojo (crnea, cristalino, humor vtreo) y valorado el fondo
ocular, no se aprecia patologa que pueda justificar el
dficit visual, debe pensarse en aquellos procesos que
pueden causar ambliopa funcional: estrabismo,
anisometropa, ametropas o nistagmo. Nunca se debe
descartar la posibilidad de patologa retroocular (a nivel
del nervio ptico o de las vas pticas), no visible
oftalmoscpica o biomicroscpicamente o, incluso, la
posibilidad, no excepcional, de enfermedad, en la que
determinados agentes etiolgicos pudieran haber
ocasionado microlesiones con mnimas alteraciones
0,05
0,2 a 0,4
0,4 a 0,6
0,6 a 0,8
0,9 a 1,0
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Estrabismos
Exploracin
El estudio de la ambliopa funcional en un paciente
diagnosticado de estrabismo est basado en:
* Anamnesis. Conociendo el tiempo que el nio lleva
con el ojo desviado, si la desviacin ha sido
monocular o alternante, constante o intermitente
y, sobre todo, si se le ha practicado tratamiento de
oclusin del ojo dominante y cmo lo ha realizado.
241
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Estrabismos
Anisometropa mipica
Los 36 casos seleccionados con anisometropa fueron
nios con edades comprendidas entre seis y doce aos.
Epoca de la vida en la que la variabilidad del defecto
refractivo no es grande y en que las lesiones
degenerativas por miopa no son importantes, para no
mezclar organicidad y el problema funcional que
estamos considerando.
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Conclusiones:
* Las ambliopas funcionales observadas han
ocurrido a partir de 7 dioptras.
* Esto no significa que anisometropas ms
importantes puedan estar exentas de ambliopa
funcional.
* No existe proporcin entre la magnitud de la
anisometropa mipica y el grado de ambliopa.
* A menores de 10 aos se les puede mandar lentes
correctoras convencionales con buena tolerancia
hasta 8 dioptras de anisometropa mipica.
* Aun con lesiones importantes en el ojo miope, la
ambliopa se debe considerar, en principio, como
funcional.
Anisometropa hipermetrpica
En este grupo, la edad tiene menos importancia que
en el caso anterior, al no existir en este defecto de
refraccin los trastornos degenerativos que tipifican a
la miopa. Han sido seleccionados 28 casos con edades
comprendidas entre seis y veinte aos.
Conclusiones:
* La importancia de la ambliopa funcional es
proporcional al grado de anisometropa.
* Las diferencias de agudeza visual, a pesar de la
correccin ptica, se empiezan a observar a partir
de anisohipermetropas de 1,50 dioptras.
* Ambliopa funcional franca aparece a partir de 3,50
dioptras.
* Las anisohipermetropas de 5 dioptras en adelante,
dan lugar a ambliopas extremadamente importantes.
* La prueba maculo-macular me parece excelente
para indicar si debemos emprender tratamiento.
* En nios menores de 12 aos la correccin
completa de la anisohipermetropa conduce, con
mucha frecuencia, a curacin de la ambliopa sin
ms tratamientos complementarios.
* Los resultados de la oclusin en el tratamiento de
la anisometropa hipermetrpica con ambliopa son
muy buenos.
Anisometropa astigmtico-mipica
Con anisometropa por astigmatismo mipico he
seleccionado 99 casos.
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Estrabismos
Conclusiones:
* La anisometropa por astigmatismo de 2 dioptras,
tras corregir la ametropa, corresponde a una
agudeza visual de 2/3.
* La anisometropa por astigmatismo de 3 dioptras,
corresponde tras corregir la ametropa a una
agudeza visual de 1/2.
* La anisometropa por astigmatismo de 5 dioptras,
corresponde tras corregir la ametropa a una
agudeza visual de 1/3.
Anisometropa astigmtico-hipermetrpica
Se han seleccionado 28 casos con anisometropa
astigmtico-hipermetrpica.
Conclusiones:
* La ambliopa funcional se inicia a partir de 2
dioptras.
* La ambliopa funcional es proporcional al grado
de anisometropa.
* La ambliopa funcional empieza a ser importante
(agudeza inferior a 1/3) a partir de 3,50 dioptras.
* El problema se agrava si se trata de astigmatismo
hipermetrpico compuesto.
* Responde muy bien al simple tratamiento ptico
de la ametropa, aunque a veces es preciso que
transcurra bastante tiempo.
* He tenido cuatro casos de diplopa post-oclusin,
originada por descompensacin de una endoforia. De
estos casos, en tres la diplopa cedi espontneamente,
y en uno hubo que recurrir a la prismacin. Estos
nios tenan entre diez y catorce aos.
Los astigmatismos mipicos compuestos me dieron
valores muy anrquicos y sin resultados claros.
Las anisometropas con astigmatismos mixto, dada
la gran variedad de combinaciones en que concurren,
me imposibilitan aportar conclusiones serias.
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AMBLIOPA IDIOPTICA
A veces, no es posible encontrar patologa orgnica
alguna ni evidencia de enfermedad susceptible
de ocasionar ambliopa (alteracin refractiva,
anisometropa, estrabismo, nistagmo, etc.), teniendo que
encasillar el cuadro en el cajn de sastre de ambliopa
idioptica.
Escribe Parinaud: ... sera interesante constatar,
si en los casos de este gnero pudiera existir
degeneracin de los elementos retinianos maculares,
invisibles al oftalmoscopio.
Ya dijimos anteriormente, que ante una ambliopa
unilateral con las caractersticas reseadas, hay que tener
siempre presente la posibilidad de microtropa.
Siempre, sin olvidar la agnosia, la ambliopa histrica
y la ambliopa simulada.
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Estrabismos
5.6
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Penalizacin ptica
Su utilizacin en la curacin de la ambliopa, de
modo ms generalizado, se inici con Pouliquen en
1955, aunque los primeros trabajos que se publican los
aporta Pfandl en 1958.
Este tratamiento del estrabismo estuvo muy de moda
en las dcadas de los 60 y 70, hasta tal extremo que
Qur en 1973 escriba: ... las penalizaciones pticas
son eficaces, antes de los 5 aos, sobre ciertas
ambliopas rebeldes a la oclusin, pero,
independientemente de la edad, su competencia
privilegiada es la recidiva de la ambliopa, la cura de
la dominancia anormal, de las perversiones sensoriales
binoculares y de la alteraciones optomotoras.
Despus se pudo comprobar que las bondades de
este mtodo quedaban muy lejos de lo que en principio
se crey, que era suponer que la balanza espacial que
se consegua con el mtodo penalizador traduca un
autntico procedimiento de reeducacin, que terminaba
en la curacin de las alteraciones sensoriales y
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Estrabismos