BRONQUIOLITIS

La bronquiolitis es una infeccin comn de los pulmones. La causa un virus. La

infeccin hace que se hinchen las pequeas vas respiratorias en los pulmones. Estas
pequeas vas areas se llaman bronquiolos.
La inflamacin estrecha las vas respiratorias, lo cual dificulta la respiracin del nio.
La causa de la mayora de los casos de bronquiolitis es un virus llamado virus
respiratorio sincicial (VRS). La mayora de los nios se contagia del VRS cerca de los 2
aos de edad. La infeccin es ms frecuente en invierno y a comienzos de la primavera.
Mecanismo Transmisin
Los nios contraen el virus por contacto directo con una persona infectada o por
contacto directo con las secreciones de esa persona. El virus sincitial respiratorio es
contagioso y puede transmitirse compartiendo los mismos platos; no lavndose las
manos bien despus de estornudar, toser, o sonarse la nariz; y tosiendo directamente a la
cara de otra persona. El virus sincitial respiratorio dura vivo por varias horas en las
superficies de los pasamanos de las escaleras, mesas y juguetes.
Es bien sabido que un numero importante de pacientes con historia de bronquiolitis
desarrollan posteriormente asma.
EPIDEMIOLOGA:
Suele aparecer en epidemias, principalmente en nios < 18 meses de edad, con
incidencia mxima en lactantes < de 6 meses.
Afecta al 10 % de los lactantes durante una epidemia, de los que un 15-20 % requerirn
ingreso hospitalario. Es la causa ms frecuente de ingreso en nios menores de 1 ao.
La mortalidad de los nios hospitalizados se estima que es de 1-2 %.
Existe un ligero predominio en los varones respecto a las nias (2:1).
VRS tiene un claro predominio estacional, de noviembre a marzo y afecta a ms de dos
tercios de lactantes en el primer ao de vida y a ms del 95% a los 2 aos de edad;
desarrollan enfermedad de vas bajas aproximadamente un 30 % de ellos, un 1%
precisan ingreso hospitalario y algo menos del 0,1% fallecen. Las epidemias de VRS
originan incrementos importantes de hospitalizacin por afectacin respiratoria de vas
bajas, incluyendo bronquiolitis, bronquitis y neumonas.
El parainfluenza produce epidemias en otoo y primavera, comnmente antes y despus
de las epidemias por VRS. En adelante al referirnos a la bronquiolitis la consideraremos
relacionada con el VRS.
En USA ms de 91000 nios son ingresados anualmente por infeccin de vas bajas y se
producen unas 4500 muertes.
Factores de Riesgo para adquirir Bronquiolitis
Epoca epidmica (noviembre marzo) Durante invierno y comienzo primavera (
Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses)
Varones
Lactancia artificial
Vivienda desfavorable
Hacinamiento
Medio urbano
Patologa respiratoria neonatal

FISIOPATOLOGA
Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce
obstruccin total o parcial de la va area con 3 posibilidades:
1.- Obstruccin valvular que permite slo la entrada de aire, resultando en atrapamiento
areo.
2.- Obstruccin valvular que permite slo la salida de aire, resultando en atelectasias de
formacin rpida.
3.-Obstruccin total que impide el flujo de aire con formacin gradual de atelectasias.
La enfermedad por VRS se supone debida tanto a los efectos citopticos del VRS en la
va area como a la respuesta inflamatoria del husped.
En muestras obtenidas por lavado broncoalveolar, en los primeros das de la infeccin
por VRS predominan los neutrfilos, probablemente estimulados por citocinas liberadas
por las clulas epiteliales; varios das despus predominan los macrfagos alveolares.
Son escasos los eosinfilos.
La bronquiolitis aguda (BA) se caracteriza por obstruccin bronquial, edema (se hincha
la mucosa del bronquio y no puede pasar el aire) y acumulacin de moco y restos
celulares de la invasin celular por virus en las ramificaciones ms pequeas del rbol
bronquial, (bronquiolos) adems, dada la existencia de msculo liso en las zonas
perifricas del pulmn desde el nacimiento, puede presentarse broncoespasmo an en
los pacientes ms pequeos. En la pared bronquial en los lactantes producen incremento
importante en la resistencia al flujo areo hacindolo turbulento, sobre todo durante la
fase espiratoria de la respiracin; as, la obstruccin respiratoria tiene efecto de vlvula
con atrapamiento areo e hiperinsuflacion pulmonar, cuando la obstruccin es completa
puede aparecer atelectasia debido a la absorcin del aire atrapado.
CLNICA
El periodo de incubacin dura de 4 a 5 das, luego el virus se replica en nasofarnge y se
disemina a vas inferiores. Aproximadamente un tercio de pacientes tienen sntomas de
vas bajas, que se presentan 1-3 das despus de aparecer los sntomas de vas altas;
aparecen tos, febrcula y luego dificultad respiratoria progresiva con aparicin de
sibilantes.
En la mayora de los casos el paciente se recupera en 7-12 das pero en los casos ms
severos progresan la tos y la dificultad respiratoria, aparecen rechazo de la alimentacin,
taquipnea y en algunos casos cianosis y crisis de apnea. Hay que saber que existen una
serie de circunstancias que facilitan la insuficiencia respiratoria en el lactante.
Dada la presentacin en brotes epidmicos que afectan a aproximadamente un 70-98%
de todos los lactantes de la comunidad, es importante saber que existen grupos de alto
riesgo como son los lactantes con cardiopata congnita (con repercusin
hemodinmica), pacientes con EPC, prematuros y pacientes con trastornos neurolgicos
o metablicos. As mientras en lactantes normales la mortalidad se estima inferior al
0,1%, puede llegar al 35% en pacientes con cardiopata ciantica.
En el primer mes de vida la clnica puede ser atpica, con febrcula, irritabilidad,
rechazo de la alimentacin y apnea central, confundindose muchas veces con sepsis. Es
importante saber que tambin padecen la enfermedad los adultos, pero como afectacin

de vas altas y se convierten en portadores de la enfermedad, pudiendo diseminarla a los

lactantes.
La mayora de los lactantes con bronquiolitis tienen antecedente de contacto
con nios mayores o adultos con infecciones respiratorias leves en la semana procedente
al comienzo de la enfermedad
Sus sntomas ms relevantes, polipnea, tiraje e hiperinsuflacin pulmonar no son
exclusivos de la bronquiolitis y oueden deberse tambien a asma del lactante o neumonia
viral.
Podemos decir que es un cuadro respiratorio obstructivo, de va area baja, precedido de
una infeccin respiratoria alta.
La infeccin produce inflamacin y obstruccin de las pequeas vas areas as como
una enfermedad reactiva de las mismas. Clnicamente los pacientes con bronquiolitis
presentan: tos, taquipnea (respiracin muy agitada), disnea (dificultad para respirar)y
sibilancias (pillido al respirar) acompaadas de retracciones intercostales (se le meten
mucho las costillas) y aleteo nasal. Por lo regular la mayora de las veces es moderada y
tiene resolucin en una a dos semanas; sin embargo, algunos pacientes muestran curso
grave y desarrollan hipoxia, (se ponen morados por falta de oxigeno) deshidratacin,
pneumotorax e insuficiencia cardiaca congestiva. Un pequeo porcentaje de los casos
presenta insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio.

Criterios de Hospitalizacin:

Apnea (cuando deja de respirar pausadamente)

Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratacin por va oral.

Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria.

Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letrgia, irritabilidad). hipoxemia:

saturacin de oxgeno < 95% respirando aire ambiente o pO2 < 75 mmHg o cianosis.

Ingestin pobre

Deshidratacin

Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea

Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48 horas de evolucin de

la enfermedad. Y que imposibilite la hidratacin por va oral.

Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas

Padres no confiables en el cuidado del menor

DIAGNSTICO
El diagnstico de la bronquiolitis es clnico. La mayora de autores consideran una
bronquiolitis slo si es el primer episodio de dificultad respiratoria en un lactante, sobre
todo si es poca epidmica. Debe diferenciarse de otras entidades. No existen estudios
para confirmar el diagnstico de la enfermedad. Sin embargo podemos realizar algunas
pruebas.
1. Pruebas complementarias generales

El hemograma suele ser normal o inespecfico. Puede tener utilidad para detectar
sobreinfeccin bacteriana (junto a VSG y PCR). A veces muestra leucocitosis mayor de
12 000/mm3 debido a la linfocitosis; sin embargo, en muchos casos puede ser normal.
La radiografa de trax suele mostrar como dato ms destacado una hiperinsuflacin
pulmonar. A menudo se observan atelectasias laminares o segmentarias, infiltrados
perihiliares y en ocasiones infiltrados intersticiales bilaterales. Excepcionalmente
aparecen complicaciones como enfisema intersticial o neumomediatino.
A veces aparece hipercapnia, indicando gravedad.
2. Diagnstico etiolgico
La forma ms rpida (2 horas) y simple es la deteccin del VRS en moco nasal por
inmunofluorescencia directa. Debera utilizarse en todos los casos hospitalizados.
Deben efectuarse hemocultivos en todos los pacientes que presenten aspecto txico o
con temperaturas mayores de 38.9 C, as como en aquellos con infiltrados segmentarios
o lobares en la radiografa de trax, ya que existen mltiples informes de la coexistencia
de infecciones vrales y bacterianas en nios hospitalizados con infeccin por VSR y
Estreptococos pneumoniae.
Tambin existen mtodos parecidos para la deteccin de otros agentes de bronquiolitis,
pero no son de uso frecuente. Mltiples estudios han demostrado incrementos notables
en suero de niveles de IgE e IgG en nios con infeccin por VSR que presentan
sibilancias, lo que podra explicar que el broncospasmo es consecuencia de una reaccin
de hipersensibilidad.
Es muy importante la documentacin de una infeccin por VSR mediante cultivos de
secreciones nasales y farngeas, pruebas de inmunofluorescencia con anticuerpos
monoclonales fluorescentes anti VSR; o bien con pruebas de ELISA para VSR, stas
son tan sensibles y especficas como los cultivos vrales pero ms rpidas y permiten
el empleo temprano de tratamiento con ribavirina.
Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de bronquiolitis debe realizarse con todas
las enfermedades que se acompaen de dificultad respiratoria y sibilancias como asma,
infecciones por Chlamydia y Mycoplasma, aspiracin traqueobronquial de cuerpos
extraos, (como cuando aspiran un cacahuate) plipos traqueobronquiales, tumores,
insuficiencia cardiaca congestiva y exposicin a gases irritantes, Fibrosis Qustica,
Intoxicacin saliclica, Miocarditis viral
TRATAMIENTO
1. Tratamiento ambulatorio

Suele ser suficiente en las formas leves de bronquiolitis. Se basa fundamentalmente en

las medidas de soporte, tales como la hidratacin adecuada, tomas/comidas ms
pequeas y ms frecuentes, lavados nasales con suero fisiolgico y aspiracin de
secreciones, posicin semiincorporada, fisioterapia respiratoria, ambiente tranquilo,
evitar irritantes como el humo, etc.
2. Tratamiento hospitalario
Las formas moderadas y graves y las de presentacin en nios de alto riesgo deben ser
atendidas hospitalariamente. valorando otras medidas teraputicas. Adems de las
medidas generales comentadas, pueden ser necesarias la alimentacin por sonda
nasogstrica, o incluso la hidratacin intravenosa si hay intolerancia digestiva o gran
dificultad respiratoria. Deben corregirse las alteraciones electrolticas si existen.
Oxgeno
Es el tratamiento hospitalario ms til en la bronquiolitis. Debe administrarse oxgeno
humidificado suficiente, normalmente en gafas nasales, para mantener una saturacin de
O2 por encima del 94 %. En los lactantes pequeos siempre debe administrarse caliente.
La respiracin artificial es requerida en muy pocos casos. Est indicada cuando la PaO2
es menor de 50 y la PaCO2 es superior a 75. Muy pocos nios acaban necesitando
ventilacin mecnica cuando el tratamiento de soporte es adecuado. Las indicaciones
ms frecuentes para intubacin en estos nios son
las apneas recurrentes con cadas de la saturacin y el fallo respiratorio con acidosis o
hipoxia a pesar del tratamiento con oxgeno.
Frmacos
1. Broncodilatadores (salbutamol, bromuro de ipratropio)
2. Corticoides sistmicos (metilprednisolona, dexametasona)
3. Corticoides nebulizados (budesonida, fluticasona)
4. Ribavirina
PREVENCIN

No existe vacuna efectiva.

La gammaglobulina hiperinmune para VRS requiere la administracin de un

gran volumen I/V.

Los anticuerpos monoclonales para VRS (Palivizumav) estn indicados en

lactantes con enfermedad pulmonar crnica por prematurez (broncodisplasia), o en

pretrminos con edad gestacional menor de 35 semanas. No estn aprobados para el uso
en nios con cardiopatas congnitas cianticas Son de administracin intramuscular.
Para ser efectivos deben ser administrados pre y durante la epidemia de VRS, 1 dosis al
mes.

Lavndose las manos frecuentemente. El lavado de manos frecuente es la forma

ms efectiva de prevenir el contagio de las infecciones. El mtodo correcto de lavado
consiste en aplicar jabn en las manos mojadas y frotar vigorosamente por 10-15
segundos antes de enjuagar.

No permita que el beb juegue con juguetes que han sido tocados por nios
enfermos.
No fume cerca del beb.

Lvese las manos antes de cargar al beb, especialmente si ha estado en un sitio

pblico o alrededor de alguien enfermo.

Mantenga a los nios pequeos alejados de sitios cerrados donde puedan estar en
contacto con personas enfermas, como teatros, centros comerciales, iglesias y
guarderas infantiles.

Lave los platos en agua caliente con jabn para matar los microbios.

Si es posible, limite el uso de la chimenea o estufas de lea alrededor de los

nios.