BAB III

TINJAUAN KASUS
Pasien masuk IGD RSUD Arifin Achmad pekanbaru pada tanggal 06 januari 2017,
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu, sebelum masuk RS penurunan
kesadaran terjadi secara mendadak, klien muntah darah,setelah itu pasien dirawat diruang ICU
RSUD Arifin Achmadd pekanbaru, saat pengkajian terdapat bengkak pada leher, dan tangan
terlihat adanya odem, hasil TTV : TD: 213/130 mmHg, nadi : 95x.m, RR :28x/m, S : 37 c
Pengkajian
I. Identitas diri klien
Nama

: TN. H

Umur

:48 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: wiraswasta

Pendidikan

:SMA

Status perkawinan

:sudah menikah

Agama

: islam

Alamat

: perawang

Tanggal masuk RS

: 06 Januari 2017

Diagnose medis

: Stroke Hemoragik

Alasan masuk RS

: penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu, sebelum masuk RS

penurunan kesadaran terjadi secara mendadak, klien muntah
darah,setelah itu pasien dirawat diruang ICU RSUD Arifin
Achmadd pekanbaru, saat pengkajian terdapat bengkak pada

leher, dan tangan terlihat adanya odem, hasil TTV : TD: 213/130
mmHg, nadi : 95x.m, RR :28x/m, S : 37 c
Diagnose medis

: Stroge Hemoragik

Tanggal pengkajian

: 06 Januari 2017

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway

: jalan nafas tidak paten, terdapat penumpukan secret, dan

terdengar suara ronchi, dan mengeluerkan darah dari mulut

b. Breathing
: bunyi nafas ronchi, pola nafas regular, RR : 31x/m,
terpasang ventilator dengan modul, Vc. simV, F1O2 : 40%, TV :500,
c.

RR,12,0, peep:5
Circulation : TD : 152/98 mmHg, N: 131x/m, RR :31x/m, S: 36.5 c, HR :
131x/m, Spo2 100%, MAP : 131, akral teraba hangat, CRT : 5 dtik,warna

d.

kulit pucat, akral kaki dingin

Disability : tingkat kesadran soporkoma E:1 M:2 V:ett, pu[il isokor, reflek
cahaya +/+ ukuran pupil 3/3
e. Exposure
: pasien terpasang ETT, terpasang NGT, kateter, terpasang

cardiac monitor
III.PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama saat masuk RS
penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu, sebelum masuk RS penurunan kesadaran
terjadi secara mendadak, klien muntah darah,setelah itu pasien dirawat diruang ICU
RSUD Arifin Achmadd pekanbaru, saat pengkajian terdapat bengkak pada leher, dan
tangan terlihat adanya odem, hasil TTV : TD: 213/130 mmHg, nadi : 95x.m, RR :28x/m,
S : 37 c
2. Riwayat penyakit sekarang
Saat pengkajian kesadaran pasien soporkoma, pasien tampak lemah, terpasang ETT, lidah
klien robek, perdarahan keluar dari mulut, tampak edema pada ekstermitas atas tangan
kanan dan kiri, dan edema ekstermitas bawah kaki kiri dan kanan derajat 3, pasien
terpasang NGT dan kateter..
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi, Tb paru
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga memiliki penyakit riwayat hipertensi dan stroke (ayahnya), klien menderita
stroke +4 th yang hilang timbul, dan juga klien juga memiliki riwayat TB paru

5. Pemeriksaan fiisik
TD
: 152/98 mmHg
S
: 36.5 c
RR
: 28 x/menit
N
: 131 x/menit
BB/TB : 60 Kg
Kepala :
Rambut
: pendek,warna hitam, penyebaran rambut merata,berbau, tidak teraba
Mata
Hidung
Bibir
Telinga
Leher
Inspeksi
Paru :
Inspeksi

benjolan dikepala
: tidak menggunakan kaca mata, pupil isokor, reflek cahaya +/+ ukuran
pupil 3/3
: simetris kanan dan kiri, terpasang NGT, terdapat ada secret
: terpasang ETT, mukosa bibir kering,
: simetris kiri dan kanan
:
: tidak terpasang trakeostomi, ada pembengkakan pada leher
: warna kulit sawo matang, bentuk dada simetris kanak kiri, terpasang
electrode cardiac monitor, tidak ada pembengkakan pada dada,turgor kulit

Palpasi

dada kering
: teraba dingin, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba masa, tidak ada

Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

benjolan di thorak dan aksila.

: suara nafas terdengar ronchi
:
: warna abdomen sawo matang, keadaan kulit baik, tidak terdapat massa,
: kembung (-), abdomen dingin, nyeri tekan (-), turgor kulit abdomen

Auskultasi
Genitalia

kering
: bising usus 6 x/menit
: terpasang kateter, tidak ada perdarahan pada genetalia, tidak ada trauma,

tidak terdapat infeksi

Neurisensori : Soporkoma GCS : 3 E1 M2 Vett
Ekstermitas : kulit sawo matang, berkeringat, terpasang infuse pada tangan kanan,
edema pada ekstermitas tangan kanan dan kiri dan ekstermitas bawah kaki
kanan kiri
Kekuatan otot :
tangan kiri
1
Kaki kiri
1

tangan kanan
1
kaki kanan
1

6. Pemeriksaan laboratorium 06 januari 2017

Jenis pemeriksaan
Pi
Inr
Apit
Total t3
Tsh
Free t3
Hbsag kualitatif
Glukosa
Creatinin
Leukosit
HB
Ht
trombosit

Hasil
14,6
1,10
37,6 sec
3,18
0,06
2,46
Reaktif
115
1,49
12,86
12,4
37,0
209

Nilai normal
10,8-12,4 sec
<1,2
24-36 sec
0,92-2,33 mmol
0,25- 5 uul/ml
4-8.3 pmol/c
Non reaktif
74-106 mg/dl
0,55-1,30mg/dl
4,8- 10,8
14-18
42-52
150-450

Pemeriksaan AGD 09 januari 2017

Ph N: 7.37
Pco2 : 29 mmHg
Po2 : 154 mmHg
Hco3 : 16,8 mmol/L

Alkalosis
respiratori
terkompensasi
penuh

7. Program terapi
- Pemberian obat Intravena
Infuse wida KN I
Miloz <murni> : 0,5cc/jam
Perdipine 2/50 : 4,5 cc/jam
Manitol 4x125
Ceftriaxin 1 gr
Parofit 1 tab
KSR 1 tab
Citicolin 250 mg
Pantroprazole 40 mg
Kalnex 1 gr
penitoin