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I

Temas para enfermera

CIRIN Y HERRERA

ANATOMA PATOLGICA

II

III

CIRIN Y HERRERA

Temas para enfermera


Dra. Gladys Cirin Martnez
Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica
Dr. Miguel ngel Herrera Prez
Especialista de I Grado en Anatoma Patolgica

Ciudad de La Habana, 2005

ANATOMA PATOLGICA

IV

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas


Cirin Martnez Gladys
Anatoma Patolgica. Temas para
enfermera/ Gladys Cirin Martnez,
Miguel ngel Herrera Prez. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005.
VI. 202p. Fig algs color
Incluye un ndice general. Incluye 6 temas. Bibliografa
al final de la obra.
ISBN 959-212-167-2
1.PATOLOGIA/educacin 2.PATOLOGIA CLINICA/educacin
3.ESTUDIANTES DE ENFERMERIA 4.LIBROS DE TEXTO
QZ18

Edicin: Marina Castillo Duharte


Diseo y Realizacin: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Emplane: Maria Pacheco Gola

Gladys Cirin Martnez,


Miguel ngel Herrera Prez, 2005
@ Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2005

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202 esquina a Lnea
El Vedado, Ciudad de La Habana
CP-10400, Cuba.
Telfono: (53-7) 553375
ecimed@infomed.sld.cu

CIRIN Y HERRERA

ndice
INTRODUCCIN / 1
Tema 1 / 5
Introduccin a la Anatoma Patolgica / 5
La patologa como ciencia. Definiciones / 5
Mtodos de estudio de la anatoma patolgica / 7
Estructura organizativa y funciones de un departamento de anatoma patolgica / 15
Preguntas de retroalimentacin / 17
Tema 2 / 18
Lesin o dao celular / 18
Dao celular. Definicin y causas / 18
Lesin celular durante la isquemiahipoxia / 23
Lesin reversible / 26
Lesin celular irreversible / 31
Muerte total / 39
Preguntas de retroalimentacin / 43
Tema 3 / 45
Inflamacin reparacin / 45
La inflamacin. Definicin, causas y clasificacin / 46
Inflamacin aguda / 46
Inflamacin crnica / 56
Tipos de inflamacin segn su localizacin / 61
Caractersticas generales de la inflamacin segn el agente causal / 65
El proceso reparativo / 68
Factores que modifican la respuesta inflamatoria / 76
Factores que modifican o dificultan la reparacin / 76
Preguntas de retroalimentacin / 77
Tema 4 / 79
Trastornos inmunolgicos / 79
Dinmica de la respuesta inmune / 80
rganos centrales y perifricos del sistema inmune / 83
Eventos que se originan en el organismo al penetrar un inmungeno / 86
Teoras sobre la respuesta inmune / 90
Trastorno o enfermedad inmunolgica / 91
Hipersensibilidad / 92
Enfermedad autoinmune / 105
Inmunodeficiencias / 111

ANATOMA PATOLGICA

VI

Trasplante de tejidos, rganos o clulas y rechazo al injerto / 118


Preguntas de retroalimentacin / 122
Tema 5 / 123
Trastornos circulatorios / 123
Trastornos por variaciones en el paso de sustancias a travs de la pared vascular /
124
Aterosclerosis / 130
Trastornos por obstruccin de la luz vascular / 137
Isquemia / 142
Infarto / 143
Trastornos circulatorios generales / 147
Preguntas de retroalimentacin / 151
Tema 6 / 152
Neoplasias / 152
Trastornos congnitos del crecimiento y la diferenciacin celular / 153
Trastornos adquiridos del crecimiento y diferenciacin celular / 154
Neoplasias / 158
Caracteres morfolgicos generales de las neoplasias y de las clulas neoplsicas /
171
Diferencias entre neoplasias benignas y malignas / 175
Neoplasias de mayor importancia en nuestro medio / 178
Preguntas de retroalimentacin / 197
Bibliografa / 199

CIRIN Y HERRERA

Tema 1
Introduccin a la Anatoma Patolgica
Contenidos
1.1. La patologa como ciencia. Definicin. Campos de estudio de la patologa. Nosologa.
Teratologa. Ramas fundamentales de la patologa. Etiologa. Patogenia. Semiologa.
Fisiopatologa. Anatoma Patolgica. Clnica. Anatoma Patolgica. Definicin. Divisin de
la Anatoma Patolgica: General. Especial. Importancia de la Anatoma Patolgica.
1.2. Mtodos de estudio de la Anatoma patolgica. La biopsia. Definicin. Tipos de biopsias.
Indicaciones. Biopsia incisional. Excisional. Aspirativa. Transoperatoria Citologa. Importancia del diagnstico bipsico. La citologa exfoliativa como mtodo diagnstico. Puncin
aspirativa con aguja fina (PAAF). Aplicaciones e importancia de la citologa y el PAAF. La
necropsia. Definicin. Tipos de necropsia. Necropsia clnica. Necropsia mdico legal. Objetivos e importancia de la necropsia. Tcnicas generales de Anatoma patolgica y citologa.
La fijacin. La inclusin en parafina. Los cortes por congelacin. Mtodos especiales o
investigativos en Anatoma Patolgica y su importancia en el diagnstico definitivo.
1.3. La estructura organizativa y funciones de un departamento o Servicio de Anatoma Patolgica, sus diferentes secciones y sus relaciones con la enfermera y las diferentes estructuras
de nuestro sistema de salud.

Objetivos
1.1. Interpretar la definicin de patologa, sus diferentes campos de estudio y ramas, as
como el carcter sistmico de la misma.
1.2. Identificar la Anatoma Patolgica como ciencia eminentemente socio biolgica, con
su importancia en el desarrollo de la biomedicina, tanto en el campo docente
asistencial, como en el investigativo y gerencial.
1.3. Clasificar e interpretar los mtodos fundamentales de la Anatoma Patolgica, sus
objetivos, importancia, ventajas y limitaciones de cada uno.
1.4. Comprender la importancia del rol del licenciado en enfermera en la preparacin del
paciente o cadver, la obtencin de muestras, conservacin y envo de las mismas,
as como la instruccin a pacientes, familiares u otros individuos de la comunidad de
los diferentes procederes de la Anatoma Patolgica.

La patologa como ciencia. Definiciones


Patologa. Rama de las ciencias naturales que estudia las causas, mecanismos y
efectos de la enfermedad en cualquier ser viviente. Se divide en patologa animal, vegetal
y humana. La patologa comprende en general dos grandes campos: La teratologa y la
nosologa.

ANATOMA PATOLGICA

Nosologa. Estudia los procesos o enfermedades adquiridas como entidades aisladas


o especficas.
Todo ello puede aplicarse al estudio de la enfermedad natural o a la provocada en el
animal de experimentacin, lo que constituye la patologa experimental.
Teratologa. Estudia los trastornos del desarrollo en los seres vivos.
Ramas fundamentales de la patologa:
Etiologa. Estudia la causa o causas que originan la enfermedad.
Patogenia. Estudia los mecanismos de desarrollo de la enfermedad, es decir investiga
como el agente etiolgico llega al organismo y produce dao.
Semiologa. Define las manifestaciones (sntomas y signos) de las enfermedades.
Fisiopatologa. Estudia las alteraciones funcionales, se encarga de desentraar los aspectos fisiolgicos afectados por el agente de rganos, aparatos y sistemas.
Anatoma patolgica. Estudia las alteraciones morfolgicas y estructurales de las clulas, tejidos y rganos.
Clnica. Es el elemento integrador, estudia la enfermedad de forma integral y su manejo, rene los aspectos semiolgicos para conformar agrupaciones o sndromes y relacionar la sintomatologa de las diferentes enfermedades, con el fin de aplicar la
teraputica encargada de aliviar y/ o curar al enfermo.
Anatoma patolgica. Rama de la patologa que estudia las alteraciones morfolgicas
y estructurales de las clulas, tejidos, rganos y sistemas en el curso de la enfermedad,
aplicando numerosos procedimientos y mtodos, tanto a personas vivas, como a fallecidos y tambin a los animales de experimentacin, estas son las biopsias, los exmenes
citolgicos, las necropsias y los mtodos experimentales. Se divide en:
General. Estudia aquellas alteraciones estructurales que son comunes a muchas enfermedades como son la inflamacin, trastornos circulatorios, trastornos genticos,
trastornos inmunolgicos, trastornos de la diferenciacin y crecimiento celular que dan
lugar a las neoplasias entre otros.
Especial. Estudia aquellas alteraciones que se producen en enfermedades especficas
ejemplo: Cardiopata reumtica, hipertensiva, nefropata diabtica, etc.
Importancia de la anatoma patolgica. Se proyecta al estudio de la etapa precoz de la
enfermedad con el objetivo de llegar a su prevencin, haciendo un estudio completo,
determinando en la mayora de las ocasiones, la etiologa y la patogenia, pudiendo predecir la evolucin, el pronstico y la teraputica adecuada.
La incorporacin progresiva a la anatoma patolgica de las tcnicas modernas de
estudio, ha permitido ampliar el campo de exploracin y conocimientos de la enfermedad
al nivel celular, subcelular y macromolecular, pudindose definir estos estudios desde el
individuo hasta el nivel macromolecular.
Tiene importancia docente porque permite al mdico de asistencia corroborar su eficiencia y detectar sus errores y sobre todo constituye una fuente de conocimiento de
extraordinario valor para los estudiantes de medicina, residentes y personal afn lo que
eleva el nivel cientfico de este personal.
Para la institucin hospitalaria es fundamental, pues controla la calidad de la atencin
que brinda, la que discute en las diferentes reuniones cientficas del hospital y en los llama-

CIRIN Y HERRERA

dos comits de evaluacin de la calidad, donde se analizan los fallecidos en los comits de la
mortalidad y los pacientes con biopsias en los comits de intervenciones quirrgicas.
Para el Sistema Nacional de Salud, permite obtener estadsticas necesarias y confiables
de los procesos morbosos que actan en regiones geogrficas y en el mbito nacional, lo
que hace posible que los organismos de la salud adopten medidas concretas, que permitan trazar los planes de salud del pas y aportar los datos necesarios para que la Organizacin Mundial de la Salud pueda establecer planes globales de atencin a las reas ms
necesitadas del mundo.

Mtodos de estudio de la anatoma patolgica


Biopsia
La biopsia (del griego bios vida, opsia observar), es un proceso mediante el cual se
obtiene un fragmento de tejido de un ser vivo, con el objetivo de realizar estudio morfolgico
o estructural, llegando a conclusiones diagnsticas. Resulta uno de los mtodos ms rigurosos y confiables sobre los que descansa la teraputica a aplicar en un paciente y sirve
tambin a su vez para evaluar los resultados. Cuando el fragmento de tejido obtenido
mediante la biopsia es adecuado, suficiente y tcnicamente bien elaborado, permite un
diagnstico de gran importancia para el enfermo.
Indicaciones. El objetivo fundamental de la biopsia es llegar al diagnstico cierto del
proceso o enfermedad que se estudia, determinando la respuesta o evolucin de una
enfermedad. Es indicada siempre que existe una lesin o enfermedad que necesite de un
diagnstico definitivo, para poder tomar una decisin adecuada, es decir, si se trata de
una lesin de tipo inflamatoria, neoplsica benigna o maligna entre otras, lo que facilitar
en muchos casos la conducta clnica o quirrgica a seguir.
Los tipos de biopsias se distinguen, fundamentalmente, por el modo en que se obtiene
el fragmento de tejido:
Incisional. Es cuando se extirpa un fragmento de la lesin para su estudio.
Excisional. Es cuando se extirpa la lesin completa para su estudio.
Transoperatoria o por congelacin. Recibe este nombre la biopsia que se realiza a un
paciente en el transcurso del acto quirrgico y que el mdico cirujano necesita un
diagnstico orientador para la toma de una decisin sobre el tratamiento a seguir. Esta
biopsia se enva de inmediato al laboratorio de anatoma patolgica para ser procesada
mediante congelacin rpida del tejido, se realizan los cortes y se colorean con
hematoxilina y eosina, para ser observada al microscopio por el patlogo y dar la
informacin requerida de inmediato.
Este tipo de biopsia implica una gran responsabilidad para el patlogo pues de este
diagnstico derivan acciones inmediatas que pueden repercutir en la vida y/o calidad
de vida del paciente. El diagnstico puede ser positivo en los casos en que se trate de
una neoplasia maligna, negativos en los casos en que las lesiones no sean malignas y
en otros casos, cuanto el patlogo debido al mtodo de procesamiento empleado, no

ANATOMA PATOLGICA

puede dar un diagnstico de certeza, se informa que se debe esperar por un procesamiento del fragmento de mayor calidad como es la inclusin en parafina.
Es utilizada en la operacin de un ndulo de mama, tiroides, tumores cerebrales, pulmn, ovarios, en intestino o estmago para poder precisar los mrgenes quirrgicos y
en otros casos que determine el cirujano, con previa coordinacin con el patlogo.
Biopsia por aspiracin. Es la obtencin de un cilindro de tejido por medio de un trocar
diseado para tales efectos, que se introduce en un rgano afectado. Este tipo de
biopsia es til en rganos profundos o no accesibles como: el rin, hgado, prstata,
mdula sea. Este proceder tiene riesgos de sangramientos y el fragmento no siempre
es suficiente para realizar un diagnstico.
Importancia del diagnstico bipsico: La biopsia es de gran valor, al permitirnos llegar
a un diagnstico en el mayor porcentaje de los casos, en el transcurso de la enfermedad,
determinando con gran exactitud las causas, que la producen. Facilita conocer si existe
extensin tumoral a determinado lmite de un tejido supuestamente sano. Resulta uno de
los mtodos ms rigurosos y confiables, constituyendo un arma poderosa para beneficio
del enfermo, siempre que se cumpla con la calidad y representatividad de la toma de la
muestra, permitiendo tomar una conducta correcta desde el punto de vista teraputico.

Citologa
Todas las superficies de revestimiento epitelial, de cavidades del cuerpo, conductos o
cavidades qusticas desprenden clulas.
En ocasiones, podemos tomar directamente las clulas exfoliadas por raspado de la
superficie como por ejemplo el cuello uterino; mediante la puncin con aguja fina de una
cavidad qustica; por arrastre de una masa lquida como en el lavado bronquial o simplemente de una secrecin normal o patolgica como en la mama. El estudio microscpico
de las clulas obtenidas de esta manera constituyen los llamados estudios citolgicos, de
gran importancia y amplia aplicacin para el diagnstico precoz de enfermedades, el
diagnstico de enfermedades ya establecidas, evaluacin de funcionamiento de algunos
rganos y valoracin de la teraputica empleada. Se utiliza en cualquier alteracin o
enfermedad de diversos aparatos, tejidos u rganos como los bronquios, las cavidades
serosas, la mucosa crvico-vaginal, el esfago, estmago, la cavidad oral, orina, secrecin mamaria, entre otras.
Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF). Se le da este nombre a la extraccin de
clulas y diminutos fragmentos de tejido, que se obtienen mediante la puncin y movimientos de una aguja hipodrmica fina, seguido de succin con una jeringuilla, obteniendo
clulas en lesiones palpables y de fcil acceso como ndulos de mama, tiroides, ganglios
linfticos o cualquier lesin profunda en hgado, pulmn, pncreas, suprarrenal, guiados
por ultrasonido, en la mayora de las ocasiones con pocas molestias y riesgos para el
paciente, determinando en muchos casos el diagnstico, sin necesidad de que se realice

CIRIN Y HERRERA

una intervencin quirrgica, siendo un proceder menos agresivo para el paciente y con un
menor costo en su diagnstico.
Este proceder, que constituye una combinacin de estudio citolgico e histolgico,
aunque a pequea escala, ha tenido una amplia aceptacin entre clnicos y patlogos,
pues se pueden obtener diagnsticos rpidos o al menos una orientacin diagnstica,
adems de obtener material til para estudios inmunolgicos o genticos moleculares.
Aplicaciones e importancia de la citologa y el PAAF: La indicacin fundamental de
los exmenes citolgicos es el diagnstico de cncer y sobre todo de sus formas precoces o preclnicas en cualquier tejido. Tambin se aplica al estudio de alteraciones funcionales del ovario, trastornos del embarazo y de la maduracin ovular, as como en algunos
estudios genticos.
El estudio citolgico por su bajo costo y fcil realizacin se utiliza en programas masivos de deteccin de cncer, como en los programas de deteccin precoz del cncer
crvico-uterino y cncer mamario, basando su importancia en que son capaces de diagnosticar casi todas las lesiones en estadios pre-invasivas, siendo la etapa en que pueden
tener curacin (Fig. 1).

Fig. 1a. Toma de la muestra de citologa de


cuello uterino.

Fig. 1b. Citologa de lesin alto grado cuello


uterino. Alteraciones celulares. Ncleos con
cromatina disgregada, pleomrficos,
presencia de nucleolos.

ANATOMA PATOLGICA

10

Como ejemplo de esto tenemos:


El programa de citologa crvico vaginal. De gran importancia en la deteccin de
lesiones pre malignas o tempranas en el cuello uterino, donde la realizacin peridica del
estudio de las clulas exo y endocervicales permite determinar alteraciones en estadios
iniciales, por enfermera en la realizacin de estos estudios en sus reas de salud, lo que
favorecer la disminucin de la morbi-mortalidad por cncer crvico-uterino, proceso
que se encuentra entre las primeras causas de muerte en la mujer en el mundo, adems
facilitar determinar la causa que con mayor frecuencia produce estas lesiones que es la
infeccin por Papiloma Virus Humano (HPV) lo que facilitar que estas pacientes puedan ser tratadas.
El programa de cncer mamario. Dentro de este programa se encuentra la realizacin de la PAAF, a toda paciente con palpacin de un rea nodular o con tendencia
nodular en la mama, as como aquellas que a travs de la mamografa se detecten alteraciones radiolgicas sospechosas de lesiones malignas (Fig. 2).
A travs de este mtodo se determina si se trata de una lesin benigna, maligna o
hiperplsicas con atipia (lesiones pre-malignas), que le permitirn al mdico de asistencia
tomar una conducta correcta en cada caso.
Fig. 2a. Examen clnico Palpacin de un ndulo
de mama.

Fig. 2b. Mamografa. Determina lesiones sugestivas de


malignidad

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CIRIN Y HERRERA

Fig. 2c. Tcnica de PAA Fen ndulo de mama.

Necropsias
La necropsia (del griego nekros, cadver y opsia, visin u observacin), consiste en el
estudio de un cadver mediante su observacin cuidadosa, incluyendo la apertura de sus
cavidades y el examen de todos sus rganos y tejidos. El informe de todos estos datos
constituye un documento que se denomina Protocolo de Necropsia. Este debe ser confeccionado, previo un estudio detallado por el patlogo, de la historia clnica del fallecido,
de la cual har un resumen como elemento inicial del protocolo. Tendr una descripcin
cuidadosa de todas las alteraciones encontradas, tanto macroscpicas como microscpicas; en caso de que se realicen investigaciones especiales como bacteriolgica, virolgica,
micolgica, histoqumica, microscopia electrnica, se deber colocar el resultado de las
mismas, as como cuando sea posible la ilustracin fotogrfica de los hallazgos ms significativos y una correlacin anatomoclnica rigurosa, que explique todo el proceso desde
su comienzo hasta su resultado final. Se divide en necropsia clnica y mdico legal.
Necropsia clnica. Cuando la misma persigue esclarecer las causas de muerte como
consecuencia de una enfermedad natural.
Necropsia mdico legal. Cuando persigue dilucidar las causas de muerte provocada o violenta por ejemplo: en caso de suicidio, homicidio, accidentes.
La primera se realiza generalmente en la sala de autopsia de un centro hospitalario
por el mdico patlogo, mientras que la segunda, generalmente, se efecta en centros

ANATOMA PATOLGICA

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destinados a este fin vinculados con las autoridades policiales, y la efecta el mdico legal
o forense.
Objetivos e importancia de la necropsia. El objetivo fundamental es determinar la
causa de muerte, o la enfermedad fundamental que tuvo que ver con este proceso, permitiendo un estudio detallado y correlacionado entre las causas, el desarrollo, los resultados teraputicos y el final de la enfermedad, con lo cual se puede profundizar en el
conocimiento cientfico y mejorar el nivel de la atencin hospitalaria.
Tambin permite rectificar los certificados mdicos de defuncin, de acuerdo con los
resultados y hacer estudios estadsticos rigurosos a partir de las verdaderas causas de
mortalidad de la poblacin.
En relacin con la organizacin de salud, permite obtener elementos objetivos de gran
valor para la elaboracin de la poltica general de salud del pas. Toda institucin hospitalaria est en el deber de propiciar y garantizar un porcentaje elevado de estudios
necrpsicos, aplicando una poltica educativa de persuasin con los familiares de los
fallecidos para el logro de su asentimiento en la realizacin de esta investigacin.
En el aspecto de la docencia, da la oportunidad de formar mdicos y personal de salud
con criterios ms objetivos sobre las enfermedades y sus consecuencias.
Las necropsias mdico-legales constituyen un arma poderosa, a los efectos de esclarecer la causa y las circunstancias de las muertes violentas, y una ayuda inestimable en el
campo jurdico para la administracin de justicia.
Para elevar el nivel cientfico de la institucin mediante la correlacin clnico patolgico, posible con una necropsia bien realizada, constituye una investigacin cientfica altamente especializada, cara y compleja, capaz de brindar una informacin de gran valor si
se utiliza adecuadamente. En los momentos actuales, existe en algunos la falsa idea de
que con el desarrollo, la necropsia ha perdido su importancia, cuando en realidad la eficiencia de la tecnologa solo es posible avalarla con los estudios necrpsicos, lo que a su
vez permite correlacionar las distintas enfermedades.
Una copia de las conclusiones finales y de la correlacin antomo clnica debe ser
incluida en la historia clnica, para su anlisis y discusin por el Comit de Mortalidad
Hospitalaria, el que establecer los criterios sobre la atencin mdica a ese paciente y
determinar si existi alguna deficiencia. Influye en que se eleve la calidad de la atencin
mdica, mediante la correlacin clnico patolgica, aspectos que se llevan a cabo en los
anlisis de piezas frescas y clnico patolgicas, que son fuentes de estudio para la formacin de todos los estudiantes en las diferentes carreras de la medicina y personal mdico
de cualquier especialidad.
En todo pas subdesarrollado, resulta completamente necesaria la realizacin de la
necropsia para determinar sus propios ndices de mortalidad y morbilidad, y actuar de
acuerdo con esa realidad.

Procesamiento de tejidos en el laboratorio


Los fragmentos de tejidos para su estudio se colocan lo ms rpido posible en lquido
fijador. Un fijador es una solucin cuyos compuestos alteran la estructura qumica de las

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CIRIN Y HERRERA

protenas, dndole mayor rigidez a sus cadenas polipeptdicas por el establecimiento de


nuevos enlaces entre ellas, principalmente disulfricos. Por esta razn mantienen los
tejidos con la apariencia muy cercana al estado en que tenan en vida, deteniendo casi en
su totalidad los fenmenos lticos que ocurriran si se mantuvieran en estado normal. Esto
permite la conservacin y posterior estudio.
Los fijadores pueden ser simples (alcohol, formaldehdo) o compuestos cuando se
utiliza la mezcla de diferentes reactivos qumicos.
Se han diseado variados tipos de fijadores, de esta forma tenemos los llamados fijadores
universales, pues su accin engloba todas las protenas con la posibilidad de estudiar al
menos de una forma general todos los tejidos, ejemplo el formol al 10 % tamponado que
es l ms utilizado. Adems, existen los fijadores especiales en dependencia de los distintos tipos de tejidos y/o estructuras que quieren estudiar, como el Bouin.
El formol al 10 %, el ms utilizado en la prctica habitual exige fragmentos que no
sobrepasen los 5mm de espesor, con una proporcin fijador/tejido (10/1), que se debe
mantener al menos durante 24 horas para que la fijacin sea adecuada.
Las citologas se fijan con alcohol o cito spray.
Los tejidos despus de fijados, se colocan en el procesador de tejidos, el que consiste
en un equipo que contiene 12 recipientes, 6 con alcohol etlico en grados de pureza creciente, 4 con xilol y 2 con parafina lquida a no ms de 60 C.
Al pasar los tejidos por el alcohol se deshidratan y este ocupa el lugar que tena el
agua en las clulas (80 % de la clula est compuesta de agua), seguidamente el xilol
desplaza al alcohol, con el cual es miscible y ocupa su lugar dndole a la vez consistencia
y aclaracin al tejido. Posteriormente la parafina sustituye de igual manera al xilol y el
tejido queda embebido en parafina.
Una vez procesados los fragmentos se incluyen en bloques de parafina, lo que se
conoce como inclusin en parafina, para ser cortados en equipos especiales que son los
micrtomos, los cortes se realizan a 4-6 micras de espesor y las secciones obtenidas se
montan en lminas portaobjetos, que posteriormente son sometidas a las tcnicas de coloracin. Existe una gran variedad de tcnicas de coloracin para los diferentes tejidos y estructuras celulares, siendo la ms utilizada la de hematoxilina y eosina (Fig. 3).
Hematoxilina tie el ncleo de azul oscuro (basfilo) y la eosina tie el citoplasma de
color rosa (eosinfilo), estas tcnicas son complementadas, en ocasiones, por otras tcnicas especiales que ponen de manifiesto diferentes componentes celulares como son: los
elementos de secrecin citoplasmtica, pigmentos, elementos fagocitados, estructuras
extracelulares, como son los mucopolisacaridos, fibras reticulares o precolgenas,
colgenas y elsticas y muchos otros elementos. Las ms utilizadas el PAS (cido
Perydico de Shiff) , Van Giesson, Tricrmicas, Sudan III y IV, Verhoff y otras que
permiten una alta especificidad al diagnstico microscpico. Una vez teidos los tejidos,
se realiza el montaje de las preparaciones para su observacin microscpica y posterior
preservacin.
Los cortes por congelacin. Se realizan de forma inmediata en alrededor de 15 min,
los fragmentos en fresco, en un proceso de congelacin rpida de los tejidos por sustan-

ANATOMA PATOLGICA

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cias congelantes como el CO2, nitrgeno lquido, el isopentano y otros. El corte de los
tejidos se realiza en un equipo especial que se llama criostato, posteriormente se colorean
con hematoxilina y eosina u otras coloraciones segn corresponda para su diagnstico.

Fig. 3b. Departamento de anatoma patolgica.


Laboratorio.

Fig. 3a. Departamento de anatoma


patolgica.Laboratorio.

Mtodos especiales o investigativos en anatoma patolgica y su importancia


en el diagnstico definitivo: A las ramas clsicas de la anatoma patolgica, la histologa
y la citologa, se aaden otras como la bioqumica, la gentica, la inmunologa, la microbiologa, la radiologa, con lo cual se profundizan y completan los conocimientos sobre los
diferentes procesos patolgicos. Adems, se aplican otras ramas especiales de la tcnica
que son necesarias, a veces, para poder arribar a un diagnstico concluyente en determinadas enfermedades, estos procedimientos requieren de una alta tecnologa, de personales entrenados y reactivos o marcadores.
Dentro de estos mtodos tenemos:
La inmuno-histoqumica. Imprescindible en el diagnstico eficaz de los linfomas no
Hodgkin.
Microscopia fluorescente. til para el diagnstico de las glomerulopatas en el rin y
enfermedades ampollosas y de otros tipos que afectan la piel como: El lupus eritematoso sistmico.
Microscopia electrnica. Para el estudio ultraestructural de muchos procesos.
Cultivos de tejidos, historradiografas.
Citometra de flujo, biologa molecular entre otros.

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CIRIN Y HERRERA

Estructura organizativa y funciones de un departamento de


anatoma patolgica
El servicio de anatoma patolgica es el rea estructural que los mdicos patlogos
utilizan para el desarrollo de su actividad y para ello se apoya en un colectivo de trabajadores, compuesto por tcnicos de citohistopatologa, tanatlogos, personal de servicio y
secretaria.
Su estructura depende de la complejidad y categorizacin del hospital donde se desempea, siendo el prototipo nacional, el que se encuentra ubicada en los hospitales clnicos quirrgicos.
En este servicio se realizan fundamentalmente las biopsias, necropsias y citologas.
Las necropsias se efectan en la seccin de morgue, las biopsias y necropsias son procesadas en la seccin de laboratorio, los exmenes citolgicos son procesados en la seccin
de citologa y dependiendo de la complejidad de los hospitales, pueden existir otras secciones como las de: Microscopa electrnica, inmunohistoqumica, biologa molecular e
informatizacin; en todas estas secciones siempre que sea posible, tiene un patlogo o
tcnico jefe de seccin y con personal entrenado profesional o tcnico, rotativo o fijo por
secciones, lo que culmina con el diagnstico mdico.
La secretaria tiene la responsabilidad de la recepcin, inscripcin, mecanografa y
asentamiento de los datos y diagnsticos, con el archivo de los documentos, lminas y
bloques de parafina en sus lugares correspondientes y por el tiempo normado para cada
uno de ellos.
Las funciones fundamentales del departamento son: asistenciales, docentes,
investigativas y administrativas.
La asistencia mdica se basa en la realizacin de los diagnsticos a travs de las
biopsias, citologas y necropsias, y su interrelacin con todos los servicios del hospital en
la discusin multidisciplinaria de casos interesantes, difciles y de larga estada, internados
o no en el hospital; adems, brinda los elementos, fundamentales, para la evaluacin de la
calidad en el proceso asistencial a travs de los diferentes comits del centro.
La docencia es fundamental en la preparacin cientfica a travs de los programas
bsicos confeccionados de nuestra especialidad para los alumnos de medicina, estomatologa, licenciatura en enfermera y tecnologa de la salud, residentes, especialistas y profesores en su preparacin para grados cientficos, y dems carreras tcnicas dentro de la
salud.
Investigativa: A partir del arsenal cientfico que el trabajo diario nos brinda, son realizadas diferentes investigaciones cientficas, sobre todo, dirigida a los principales problemas de la sociedad y tambin pueden ser introducidas investigaciones experimentales
tanto de humanos como de animales, en estrecha coordinacin con otras especialidades.
Estos trabajos tienen la participacin, adems, de los profesionales y tcnicos del servicio
de alumnos de las diferentes especialidades de la salud, de residentes, de profesores para
adquirir grados cientficos y otros afines a la especialidad.

ANATOMA PATOLGICA

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Administrativamente organiza, distribuye las tareas para un buen funcionamiento del


servicio, controla la disciplina laboral y los medios bsicos del mismo, logrando eficientes
resultados en el desempeo. Brinda toda la informacin estadstica para los anlisis correspondientes de la calidad del trabajo, en todos los frentes del hospital.
La estructura del Sistema Nacional de Salud se divide en tres frentes fundamentales:
Atencin primaria; atencin secundaria y atencin terciaria.
La atencin primaria tiene como objetivos fundamentales la prevencin y promocin
de salud. Es desarrollada a travs de los policlnicos y consultorios del mdico de la
familia.
La atencin secundaria tiene como objetivos fundamentales el diagnstico y la teraputica, as como la rehabilitacin de aquellas enfermedades que no han sido posible dar
solucin en la atencin primaria, a travs de los centros hospitalarios.
La atencin terciaria tiene como objetivo el estudio, diagnstico y teraputica de aquellas
enfermedades que no han sido posible solucionar a nivel de las dos anteriores categoras
y cumple, adems, una funcin fundamental en la investigacin y en la formacin de
especialistas y grados cientficos dentro de nuestros profesores; y se desarrolla en los
institutos.
La investigacin cientfica y la docencia son elementos fundamentales en los diferentes niveles de salud.

Funcin del licenciado en enfermera


El licenciado en enfermera debe comprender la importancia de su funcin en la preparacin del paciente o cadver. En relacin con el paciente, debe conocer que, cuando
se solicite, por el mdico, el estudio morfolgico de una pieza, se debe acompaar de la
solicitud de biopsia o estudio citolgico, previamente confeccionada y que recoja todos
los datos de identidad, diagnstico clnico y resultados de exmenes complementarios que
tengan relacin con el proceso a investigar. Al colocar la pieza en el frasco, que debe ser
inmediatamente, este debe estar bien identificado, con el fijador adecuadamente preparado, que se conserve la relacin entre frasco, fijador y pieza, y trasladar al departamento
de anatoma patolgica con la solicitud de la pieza. Es importante que el frasco quede
totalmente cerrado para evitar que se derrame el formol y que la pieza no tenga una
fijacin adecuada.
En caso de que se desee hacer el estudio de lquidos pleural o asctico, es necesario
que inmediatamente se traslade con la solicitud del estudio, al departamento de anatoma
patolgica, ya que la demora en el traslado puede producir lisis de las clulas y su calidad
no sea ptima para diagnstico.
En el caso de fallecidos debe, una vez realizadas las medidas, cubrir e identificar el
cadver, contactar con el departamento de admisin para que junto con la historia clnica,
una vez que se realice el certificado de defuncin, sea trasladado al departamento de
anatoma patolgica para la realizacin de la necropsia. Es importante, por la relacin que
existe entre este personal y los pacientes y familiares, explicar la importancia de la ne-

17

CIRIN Y HERRERA

cropsia con el fin de determinar las causas que lo llevaron a la muerte, de establecer una
correlacin clnico-morfolgica adecuada, por la importancia que reviste para la humanidad el poder conocer nuevas enfermedades, efectividad de la teraputica, enfermedades
de origen gentico e infecto-contagiosas de gran inters para la familia y mdicos en
general, entre otras.

Preguntas de retroalimentacin
1. Cules son las ramas de la patologa y en qu se basa cada una de ellas?
2. En qu consiste una biopsia y cules son sus tipos?
3. Cul es la importancia de la anatoma patolgica?
4. Qu beneficios proporciona la biopsia transoperatoria o por congelacin?
5. Qu importancia tiene el programa de citologa crvico-vaginal?
6. Cules son las indicaciones de la puncin aspirativa con aguja fina y en que rganos
se realiza esta investigacin?
7. Ante una paciente con un ndulo de mama palpable, sera beneficioso realizar una
puncin aspirativa con aguja fina Por qu?
8. Cul es la diferencia entre la necropsia clnica y la mdico legal?
9. Por qu decimos que es necesaria la realizacin de la necropsia?
10. Cul es la importancia de los comits de anlisis de la mortalidad hospitalaria?
11. Cules son las secciones con que cuenta un departamento de anatoma patolgica?
12. Mencione los pasos fundamentales en el procesamiento de los tejidos, en el laboratorio de anatoma patolgica.
13. Cmo se inserta el trabajo de enfermera con el departamento de anatoma patolgica? Argumente su respuesta.

ANATOMA PATOLGICA

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Tema 2
Lesin o dao celular
Contenidos
2.1. Lesin o dao celular. Definicin. Formas de lesin o dao celular segn su intensidad. Causas
de la lesin o dao celular. La hipoxia, agentes fsicos, agentes qumicos, agentes biolgicos,
nutricionales. Otras causas de dao celular. Papel causal multifactorial y su relacin con el
medio ambiente. Envejecimiento
2.2. Tipos de lesin celular reversible. Cambios hidrpicos. Cambio graso o metamorfosis grasa.
Alteraciones morfolgicas, funcionales y posibilidades evolutivas. Otras formas de degeneracin.
2.3. La lesin celular irreversible o necrosis. Definicin. Patrn bsico de la muerte celular o
necrosis. Tipos de necrosis. Necrosis de coagulacin. Necrosis Caseosa. Necrosis
liquefactiva. Necrosis enzimtica de la grasa. Aspectos morfolgicos, funcionales, y posibilidades evolutivas. Otras formas de necrosis. Necrosis gangrenosa. Necrosis traumtica de
la grasa. Necrosis fibrinoide.
2.4. Muerte total. Definicin. Signos reales de la muerte. Importancia del dictamen de fallecimiento
en relacin con el perfil del licenciado de enfermera. Muerte enceflica. Definicin. Importancia. Aspectos bioticos.

Objetivos
2.1. Identificar y describir las diferentes formas de lesin celular reversible e irreversible
o necrosis, as como sus posibilidades evolutivas.
2.2. Explicar y ejemplificar las diferentes causas de lesin celular, haciendo nfasis en el
papel multifactorial y la relacin con el medio ambiente.
2.3. Describir las alteraciones morfolgicas y funcionales que caracterizan la muerte
total como un proceso biolgico.
2.4. Interpretar la definicin de la muerte enceflica y la importancia de este proceso.

Dao celular. Definicin y causas


Toda clula normal tiene una serie de mecanismos que son capaces de mantener la
homeostasis normal y adaptarse a la influencia de ciertos estmulos, s el estmulo excede
la capacidad de adaptacin celular se producen una serie de alteraciones que se conoce
como dao o lesin celular: Es la lesin que se produce en las clulas cuando son sometidas a influencias adversas siempre que excedan la capacidad de adaptacin de las
mismas.
De acuerdo con la intensidad del dao celular, este puede ser reversible o irreversible,
el primero es cuando la clula es daada pero puede recuperarse y volver a la normali-

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CIRIN Y HERRERA

dad, el segundo es cuando esto no es posible y, por lo tanto, es irreversible llevando a la


muerte celular.

Causas de la lesin celular


La isquemia, es la causa ms frecuente, se puede observar cuando hay una obstruccin del flujo sanguneo, ejemplo: trombosis y embolia.
La hipoxia tambin es una causa importante, se produce cuando disminuye la cantidad de oxgeno en los tejidos, como en la insuficiencia cardiorrespiratoria, anemia, intoxicacin por monxido de carbono. En la hipoxia se puede mantener la produccin de
energa glucoltica.
La isquemia puede producir la lesin celular de una manera ms rpida que la hipoxia,
ya que se compromete la disponibilidad de sustratos metablicos aportados por la sangre,
entre ellos la glucosa. Segn la gravedad de la lesin, las clulas pueden adaptarse, sufrir
lesin o morir.
Agentes fsicos. Son causantes de lesin celular:
Traumatismos. Las fuerzas mecnicas pueden dar lugar a lesiones de los tejidos blandos, de los huesos y de la cabeza. Pueden producir lesiones superficiales, profundas y
asociadas a lesin visceral. Dentro de estas lesiones se pueden mencionar la abrasin,
laceracin, incisin, contusin, ruptura de vsceras como el bazo, hgado, fracturas
seas, hematomas epidural y subdural, etc.
Lesiones trmicas. Los cambios de temperatura son causas frecuentes de lesiones, el
calor, puede producir quemaduras, estas son causa frecuente de internacin hospitalaria y de muerte en el mundo, el significado clnico de las quemaduras depende de los
siguientes factores:
- Profundidad de la quemadura.
- Porcentaje de la superficie corporal afectada.
- Posible presencia de lesiones internas debido a la inhalacin de humo caliente
y txico.
- La rapidez y eficacia del tratamiento, especialmente, de control de los lquidos y
electrolitos, as como de la prevencin o control de las infecciones de la herida.
Hipertermia. La exposicin prolongada a temperatura ambiente elevada puede dar
lugar a calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor, siendo este ltimo un
proceso grave que en ms de 50 % puede llevar a los pacientes a la muerte.
Hipotermia. Este es un trastorno que se observa, sobre todo, en las personas sin
hogar, con una temperatura menor de 32,2 grados centgrados; el paciente presenta prdida de la conciencia, con temperaturas menores se produce bradicardia y fibrilacin
auricular. Los efectos directos estn mediados probablemente por dislocaciones fsicas
en el interior celular y por las elevadas concentraciones de sal que inducen la cristalizacin del agua intra y extracelular. Los efectos indirectos se deben a las alteraciones
circulatorias.

ANATOMA PATOLGICA

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Lesiones por electricidad. El paso de la corriente elctrica a travs del cuerpo puede:
- Causar ningn efecto.
- Causar muerte sbita por interrupcin de los impulsos reguladores neurales, lo
que provoca, por ejemplo, parada cardiaca.
- Producir una lesin trmica en los rganos interpuestos en la trayectoria de la
corriente.
Lesiones por cambios en la presin atmosfrica. Segn el tipo de cambio, aumento o
disminucin de la presin atmosfrica, su velocidad de instauracin y la intensidad del
cambio se pueden producir cuatro sndromes:
- Enfermedad de las grandes alturas. La baja tensin de oxgeno da lugar a obnubilacin mental progresiva, se puede acompaar de aumento en la permeabilidad capilar con edema generalizado y especialmente pulmonar.
- Lesin por estallido. Implica un incremento violento de la presin atmosfrica
(estallido en el aire) o en el agua (estallido en inmersin). Se puede producir el
colapso del trax o la compresin violenta del abdomen, con rotura de rganos
internos.
- Embolia de aire o gs. Puede aparecer como complicacin del buceo, del soporte ventilatorio mecnico con presin positiva y del tratamiento con oxgeno
hiperbrico.
- Enfermedad por descompresin (de los buzos). A medida que aumenta la profundidad bajo el agua y en consecuencia la presin atmosfrica en la sangre y
los lquidos tisulares se disuelven cantidades cada vez mayores de oxgeno y de
gases acompaantes (nitrgeno y helio). Una vez que se inicia el ascenso
(descompresin) los gases disueltos salen de la solucin y forman burbujas las
que pueden producir mbolos significativos en el torrente sanguneo. Las burbujas de oxgeno son solubles en la sangre y los tejidos y se vuelven a disolver. El
nitrgeno y el helio se disuelven muy lentamente en la sangre. Las burbujas
periarticulares causan encorvamiento; las que se forman en los pulmones y los
mbolos gaseosos dan lugar a dificultad respiratoria y dolor subesternal grave,
que se denomina sofocacin. Se pueden producir otras alteraciones del sistema
nervioso central, odo interno y esquelticas (enfermedad de los buzos del hueso).
Agentes qumicos y frmacos. La lista de sustancias qumicas que pueden producir
lesin celular escapa a la recopilacin. Sustancias qumicas simples como la glucosa o la
sal, en concentraciones hipertnicas, pueden causar una lesin celular de manera directa
o por alteracin de la homeostasis electroltica de las clulas. Incluso el oxgeno es gravemente txico en concentraciones elevadas. Cantidades muy pequeas de agentes conocidos como venenos dentro de ellos se pueden citar algunos como: cianuro, arsnico y
sales de mercurio, pueden destruir un nmero suficiente de clulas en el transcurso de
minutos u horas como para causar la muerte. Existen otras sustancias que forman parte
de nuestra vida cotidiana, contaminantes ambientales y del aire, insecticidas y herbicidas;
riesgos industriales y laborales como el monxido de carbono y el asbesto; estmulos

21

CIRIN Y HERRERA

sociales como el alcohol y las drogas, e incluso la cada vez mayor variedad de frmacos
teraputicos dentro de ellos antineoplsicos, salicilatos, antibiticos, paracetamol entre
otros.
Agentes infecciosos. La gama de estos agentes va desde los virus submicroscpicos,
rickettsias, bacterias, hongos hasta los grandes cestodos etc. Los mecanismos por los
que este grupo heterogneo de agentes biolgicos causa lesin es diverso, dependiendo la
lesin del tipo de agente que la produzca y el rgano afectado.
Reacciones inmunolgicas. Aunque el sistema inmunitario es til en la defensa
contra agentes biolgicos, las reacciones inmunitarias pueden de hecho causar lesin
celular. La reaccin anafilctica frente a una protena extraa o un frmaco; las reacciones frente a autoantgenos endgenos son las responsables de diversas enfermedades del
colgeno o autoinmunitarias dentro de las que podemos citar el lupus eritematoso,
poliarteritis nudosa, artritis reumatoide, dermatomiositis entre otras.
Trastornos genticos. Los defectos genticos como causa de lesin celular son de
gran inters en la actualidad para los bilogos. La lesin gentica puede provocar un
defecto tan visible como las malformaciones congnitas asociadas al Sndrome de Down,
Turner, o bien dar lugar a alteraciones tan sutiles como la sustitucin de un aminocido en
la hemoglobina S de la anemia de clulas falciformes (Sicklemia). Los diversos errores
congnitos del metabolismo a partir de anomalas enzimticas, generalmente, por carencia de alguna de ellas son ejemplos excelentes de lesin celular debida a alteraciones
sutiles a nivel del ADN.
Desequilibrios nutricionales. Son causa importante de lesin celular. El dficit
calrico-proteico causa gran cantidad de muertes, fundamentalmente, entre poblaciones
subdesarrolladas, donde son frecuentes algunas como el raquitismo. Se pueden producir
dficit de vitaminas especficas. A veces, los problemas nutricionales son provocados por
los propios pacientes como en la anorexia nerviosa o en la inanicin autoinducida. Los
excesos nutricionales tambin se han convertido en causas importantes de lesin celular.
Los excesos de lpidos predisponen a la aterosclerosis, y la obesidad es una manifestacin extraordinaria de la sobrecarga de algunas clulas del organismo con grasas. Adems de los problemas de malnutricin y de la nutricin excesiva, la composicin de la
dieta contribuye de manera significativa a la aparicin de diversas enfermedades.
Envejecimiento. El envejecimiento comienza en el momento de la concepcin, compromete a la diferenciacin y maduracin del organismo y sus clulas, en algn punto
variable del tiempo conduce a una prdida progresiva de la capacidad funcional caracterstica de la senescencia, y termina con la muerte. Con los aos se producen alteraciones
fisiolgicas y estructurales en casi todos los rganos y sistemas, stas estn influidas por
factores genticos, dieta, aspectos sociales y la aparicin de enfermedades relacionadas
con la edad, como la aterosclerosis, la diabetes y la artrosis. Por tanto, el envejecimiento
puede representar la acumulacin progresiva, con los aos, de lesiones subletales que
pueden conducir a la muerte celular o a una disminucin de la capacidad de la clula para
responder a la lesin.

ANATOMA PATOLGICA

22

Papel causal multifactorial. En un nmero elevado de casos se necesita de varias


causas para que se llegue a producir una enfermedad, se imbrican varios agentes perjudiciales, teniendo estrecha relacin la intensidad de la lesin con el medio ambiente, que
propicia los factores coadyuvantes para que estos procesos se puedan producir.
Adems de los principales agentes ya descritos, tambin los trastornos metablicos,
circulatorios, psquicos e iatrognicos producen da celular
Mecanismos bioqumicos generales. Particularmente, los mecanismos vulnerables son la gluclisis, el ciclo del cido ctrico y la fosforilacin oxidativa. No obstante, hay
varios aspectos bioqumicos comunes que parecen ser importantes en la mediacin de la
lesin y la muerte celular por necrosis cualquiera que sea el agente provocador. Estos
son los siguientes:
Agotamiento de ATP. El ATP se produce por dos vas; la principal en los mamferos, es
la fosforilacin oxidativa del di fosfato de adenosina (ADP), mediante una reaccin
que da lugar a la reduccin del oxgeno por el sistema de transferencia de electrones
por las mitocondrias. La segunda es la va glucoltica, que permite la generacin de
ATP en ausencia de oxgeno, al utilizar la glucosa procedente de los lquidos corporales
o de la hidrlisis del glucgeno siendo muy utilizada en el hgado. El agotamiento de
ATP y la disminucin de la sntesis de ATP son consecuencias frecuentes de la lesin
isqumica y de la lesin txica.
Oxgeno y radicales libres derivados del oxgeno. Las clulas generan energa al reducir el oxgeno molecular a agua. Durante el proceso se sintetizan productos intermedios inevitables de la reaccin mitocondrial. Algunas de estas formas son radicales
libres que pueden alterar los lpidos, las protenas y los cidos nucleicos. Estas formas
se denominan especies reactivas del oxgeno. Las clulas poseen sistemas de defensa
para impedir la lesin producida por estos productos. El desequilibrio entre los sistemas de generacin de radicales libres y de eliminacin de stos produce estrs oxidativo.
Calcio intracelular y prdida de la homeostasis del calcio. La isquemia y ciertas toxinas causan un aumento inicial de la concentracin de Ca debido a la afluencia neta de
calcio a travs de membrana plasmtica, y a la liberacin de calcio desde las mitocondrias
y el retculo endoplsmico. El aumento de Ca activa enzimas, como las fosfolipasas
(favorecen la lesin de membrana), proteasas (fragmentan las protenas de las membranas y citoesqueleto). ATPasas (aceleran el agotamiento de ATP) y las endonucleasas
(asociadas con la fragmentacin de la cromatina).
Defectos en la permeabilidad de la membrana. Es un rasgo constante de todas las
formas de lesin celular. Pueden ser el resultado de una serie de acontecimientos que
impliquen el agotamiento de ATP y la activacin de las fosfolipasas modulada por el
calcio. Sin embargo, la membrana plasmtica puede ser lesionada tambin por ciertas
toxinas bacterianas, protenas virales, componentes lticos del complemento productos
de los linfocitos citolticos y diversos agentes fsicos y qumicos.
Lesin mitocondrial irreversible. Las mitocondrias se pueden lesionar por el incremento de calcio citoslico, por el estrs oxidativo, por la fragmentacin de los fosfolpidos
a travs de las vas de las fosfolipasas A y de la esfingomielina y por los productos de

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CIRIN Y HERRERA

fragmentacin lipdicos como los cidos grasos libres y las ceramidas. La transicin de
permeabilidad mitocondrial irreversible representa un golpe mortal para la clula.

Lesin celular durante la isquemiahipoxia


El primer punto de ataque de la hipoxia es la respiracin aerobia de la clula es decir,
la fosforilacin oxidativa por las mitocondrias. A medida que disminuye la tensin de
oxgeno en el interior celular se produce una prdida de la fosforilacin oxidativa y una
disminucin en la produccin de ATP. El agotamiento resultante del ATP produce una
amplia gama de efectos sobre muchos sistemas intracelulares:
Se reduce la actividad de la bomba de sodio dependiente de energa y localizada en la
membrana plasmtica (Na, K- ATP asa sensible a la ouabana). El fallo de este sistema de transporte activo, debido a la disminucin en la concentracin de ATP y al
incremento de la actividad de la ATP asa, da lugar a una acumulacin de sodio en el
interior de la clula con salida de potasio hacia el exterior de la misma. El incremento
neto del soluto se acompaa de un aumento isosmtico de agua, tumefaccin celular y
dilatacin del retculo endoplsmico. Un segundo mecanismo para explicar la tumefaccin celular en la isquemia es el incremento de la carga osmtica intracelular por la
acumulacin de catabolitos como fosfatos inorgnicos, lactato y nuclesidos de purina.
Alteracin del metabolismo energtico celular. Al disminuir los niveles de oxgeno se
interrumpe la fosforilacin oxidativa y las clulas solo disponen de la gluclisis para
producir energa. Este cambio hacia el metabolismo anaerobio est controlado por
metabolismo de la va energtica que actan sobre enzimas glucolticas, con aumento
de la gluclisis anaerobia, para mantener la produccin de energa mediante la generacin de ATP a travs del metabolismo de la glucosa procedente del glucgeno, agotndose rpidamente las reservas de glucgeno. La gluclisis produce la acumulacin de
cido lctico y de fosfatos inorgnicos procedentes de la hidrlisis de los steres de
fosfato, lo que disminuye el pH intracelular.
Despus se produce la alteracin estructural del aparato de sntesis proteica con desprendimiento de los ribosomas del retculo endoplsmico granular y la disociacin de
los polisomas en monosomas, con la consiguiente reduccin de la sntesis de protenas.
En la lesin celular reversible se pueden producir consecuencias funcionales. El msculo cardiaco deja de contraerse al cabo de 60 segundos de oclusin coronaria. La
ausencia de contractilidad no significa muerte celular.
Si la hipoxia se mantiene, existe un mayor agotamiento de ATP con deterioro morfolgico
mayor. El citoesqueleto se dispersa, se pierden las microvellosidades y se forman vesculas en la superficie celular; se pueden observar en el citoplasma o fuera de las clulas
figuras de mielina procedentes de las membranas plasmticas y de las organelas. Las
mitocondrias suelen estar hinchadas, el retculo endoplsmico sigue dilatado, toda la clula est muy hinchada con concentraciones aumentadas de agua, sodio, cloro y con disminucin en la concentracin de potasio. Si se restablece el aporte de oxgeno, todos estos
trastornos son reversibles.

ANATOMA PATOLGICA

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Si la isquemia persiste, se produce una lesin irreversible, esta lesin se asocia


morfolgicamente a una intensa tumefaccin de las mitocondrias, lesin extensa de las
membranas plasmticas e hinchazn de los lisosomas. En la matriz mitocondrial aparecen densidades grandes floculentas y amorfas. Posteriormente se produce una afluencia
masiva de calcio al interior de la clula. Hay una prdida continuada de protenas, enzimas,
coenzimas y cidos ribonucleicos a travs de las membranas hiperpermeables. En esa
etapa se produce la lesin de las membranas lisosomales, seguida por la salida de sus
enzimas al citoplasma y la activacin de sus hidrolasas cidas, estos contienen ARNasas,
ADNasas, proteasas, fosfatasas, glucosidasas y catepsinas. La activacin de estas enzimas
conduce a una digestin enzimtica de los componentes celulares, que se pone de manifiesto por la prdida de ribonucleoprotena, desoxirribonucleoprotenas y glucgeno. El
pH se hace neutro o alcalino a medida que la lesin se hace irreversible, en efecto, la
acidosis protege frente a la lesin letal en muchos modelos de isquemia y reperfusin.
Tras la muerte celular, los componentes celulares son progresivamente degradados y
existe un escape generalizado de enzimas celulares hacia el espacio extracelular, y a la
inversa una entrada de macromolculas extracelulares desde el espacio intersticial a las
clulas agonizantes. La clula muerta puede ser reemplazada por grandes masas compuestas por fosfolpidos en forma de figuras de mielina. Estas son entonces fagocitadas
por otras clulas o degradadas a cidos grasos. Se puede producir la calcificacin de
dichos residuos de cidos grasos con formacin de jabones de calcio.
La salida hacia el plasma de las enzimas intracelulares a travs de la membrana
plasmtica proporciona parmetros clnicos importantes de muerte celular. El msculo
cardiaco contiene transaminasas, deshidrogenasa lctica (LDH), creatina cinasa (CK) y
protenas especficas del msculo cardiaco (troponinas). La elevacin de los niveles sricos
de estas molculas es un criterio clnico valioso de muerte celular en el msculo cardiaco
en el infarto miocrdico.

Mecanismos de la lesin irreversible


Dos fenmenos caracterizan de forma constante la irreversibilidad.
El primero es la incapacidad para revertir la disfuncin mitocondrial que conduce a la
deplecin de ATP, y el segundo es la aparicin de trastornos profundos en la funcin de
la membrana. El agotamiento de ATP contribuye a las consecuencias funcionales y estructurales de la isquemia, y tambin puede dar lugar a lesin de membrana.
Gran nmero de pruebas indican que la lesin de la membrana celular es un factor
central en la patogenia de la lesin celular irreversible. La prdida de la funcin de la
membrana mitocondrial, el aumento de la permeabilidad y los defectos ultraestructurales en
la membrana plasmtica se producen en las etapas ms tempranas de la lesin irreversible.
Mecanismos bioqumicos que contribuyen a esta lesin de membrana:
1. Disfuncin mitocondrial. El incremento de calcio citoslico junto con el agotamiento de
ATP da lugar a un aumento en la captacin de calcio por las mitocondrias.
2. Prdida de los fosfolpidos de membrana.

25

CIRIN Y HERRERA

3. Alteraciones del citoesqueleto.


4. Especies reactivas de oxgeno. Los radicales libres del oxgeno, parcialmente, reducidos son molculas muy txicas que lesionan las membranas celulares y otros constituyentes de las clulas. Existen los antioxidantes que bloquean el inicio de la formacin
de radicales libres o los inactivan, por ejemplo, recogen los radicales libres y finalizan
la lesin producida por los mismos, dentro de stos se pueden citar las vitaminas
liposolubles E y A, as como el cido ascrbico y el glutatin en el citosol.
5. Productos de fragmentacin de los lpidos. Entre ellos los cidos grasos libres no
esterificados, la acil carnitina y los lisofosfolpidos.
6. Perdida de aminocidos intracelulares. Como la glicina que protege a las clulas hipxicas
de la lesin irreversible de la membrana.
En resumen, la hipoxia altera la fosforilacin oxidativa y, por tanto, la sntesis de aportes vitales de ATP. La lesin de la membrana es crucial para el desarrollo de una lesin
celular letal, y el calcio es un mediador importante de las alteraciones bioqumicas y
morfolgicas que conducen a la muerte celular.
Lesin qumica: Las sustancias qumicas inducen lesin celular por uno de estos dos
mecanismos:
Algunas sustancias qumicas pueden actuar directamente combinndose con algunos
componentes moleculares u organelos celulares. Ejemplo, en la intoxicacin por cloruro de mercurio. La lesin mayor se produce en las clulas que utilizan, absorben,
excretan o concentran las sustancias qumicas, en este caso las clulas ms afectadas
son del aparato gastrointestinal y del rin. El cianuro intoxica directamente la citocromo
oxidasa mitocondrial y bloquea la fosforilacin oxidativa. Muchos agentes
quimioteraputicos antineoplsicos y antibiticos tambin inducen lesin celular mediante efectos citotxicos directos.
Otras sustancias pueden provocar lesin de la membrana y lesin celular por enlace
covalente directo con las protenas y los lpidos de la membrana. El mecanismo ms
importante de lesin de la membrana implica la formacin de radicales libres reactivos
y la consiguiente peroxidacin de los lpidos.
El tetracloruro de carbono (CCl4) se emplea en tintoreras, el efecto txico se debe a
su conversin por la P-450 en el radical libre txico altamente reactivo CCl3
CCl4 + e CCl3 + Cl).
Los radicales libres producidos localmente causan la autooxidacin de los cidos grasos
polinicos presentes en el interior de los fosfolpidos de la membrana. Ah se inicia la
descomposicin oxidativa de los lpidos, tras reaccionar con oxgeno se forman perxidos
orgnicos; descomposicin rpida de la estructura y funcin del retculo endoplsmico
por descomposicin del lpido, con lesin hepatocelular grave y extremadamente rpida
en su inicio. A las dos horas, hinchazn del retculo endoplsmico liso y disociacin de los
ribosomas del retculo endoplsmico rugoso. Se reduce la salida de lpidos desde los
hepatocitos, debido a su incapacidad para sintetizar la apoprotena que permite la forma-

ANATOMA PATOLGICA

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cin de complejos con los triglicridos facilitando la secrecin de lipoprotena. El resultado de la intoxicacin por CCl4 es el hgado graso. Despus se produce la lesin mitocondrial,
ello va seguido por una entrada masiva de calcio y muerte celular.
El paracetamol (Tylenol), un analgsico empleado con frecuencia se detoxifica en el
hgado, cuando se ingieren grandes cantidades de frmaco puede dar lugar a necrosis
heptica.
Morfologa de la lesin celular: Con las tcnicas histoqumicas o ultra estructurales, los cambios se pueden observar al cabo de pocos minutos u horas de la lesin isqumica;
sin embargo, puede ser necesario un intervalo de tiempo considerablemente mayor de
horas a das antes de que estos cambios se puedan observar con el microscopio ptico o
en el estudio macroscpico.

Lesin reversible
Se pueden reconocer dos patrones de lesin celular reversible: Tumefaccin o hinchazn celular y cambio graso.

Tumefaccin celular
La tumefaccin celular aparece siempre que las clulas son incapaces de mantener
su homeostasis de iones y fluidos.
Cambios hidrpicos. Es la forma primaria de casi todas las formas de lesin celular
no mortal. Las funciones metablicas ms susceptibles son la respiracin aerobia, la
sntesis de ATP y el funcionamiento adecuado de la bomba de sodio. Si se afectan en la
clula, se acumula sodio esto aumenta la presin osmtica producindose imbibicin pasiva de agua y la clula experimenta tumefaccin. Adems, contribuye el aumento de la
permeabilidad de la membrana plasmtica.
Tipos. Se divide en tumefaccin celular y degeneracin vacuolar, afecta preferentemente el rin aunque tambin se puede observar en el hgado y el corazn.
En la tumefaccin celular, macroscpicamente el rgano se observa plido con aumento de la turgencia y del peso. Microscpicamente el crecimiento celular se manifiesta por compresin de la microvasculatura de la red capilar de la corteza renal y en el
hgado de las sinusoides hepticas.
Vacuolizacin hidrpica. Si el agua sigue acumulndose dentro de las clulas, la
tumefaccin celular se acompaa de pequeas vacuolas claras en el citoplasma; estas
vacuolas representan segmentos distendidos del retculo endoplsmico, este patrn de
lesin no letal o reversible se denomina cambio hidrpico o degeneracin vacuolar (Fig. 4).
Macroscpicamente. Aumento de volumen y de la consistencia del rgano, con algo
de palidez.
Al microscopio se observan vacuolas en el citoplasma, que se pueden fusionar y crear
grandes espacios dilatados que a menudo desplazan el ncleo hacia un lado, con mayor

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CIRIN Y HERRERA

Fig. 4a y 4b. Vacuolizacin hidrpica. Menor y mayor aumento. Clulas hinchadas y granulosas.
Luz tubular de forma estrellada. Pequeas vacuolas en el citoplasma.

frecuencia en el rin afectando, las clulas epiteliales de los tbulis contorneados


proximales.
Adems se puede observar en el hgado y en el corazn.

Cambio graso
Se produce en la lesin hipxica y en diferentes formas de lesin txica o metablica,
como alcoholismo, desnutricin, inanicin entre otras.
Patogenia:
1. La aparicin de vacuolas grasas significa un aumento absoluto de lpidos intracelulares.
2. La cantidad de grasa manifiesta algn desequilibrio en la produccin, la utilizacin o la
movilizacin de la grasa.
3. Las alteraciones que conducen a cambios grasos son variadas de manera que la alteracin morfolgica es expresin de muchos tipos de lesin.
4. La metamorfosis grasa a menudo va precedida de una tumefaccin celular.
5. Si bien es indicacin de dao no mortal, a menudo anuncia muerte celular.
El hgado tiene una funcin central en el metabolismo de las grasas. La grasa llega en
forma de cidos grasos libres, liberados de la grasa de depsito por la lipoproteinlipasa, o
como cidos grasos adicionales en forma de quilomicrones de fuente alimentaria. La
sntesis de triglicridos a partir de los cidos grasos ocurre dentro de las cisternas del
retculo endoplsmico, se combinan o conjugan con protenas formando lipoprotenas que
llegan a la circulacin. La acumulacin de grasa en el hgado se puede producir por
diferentes mecanismos:
1. Sntesis excesiva de triglicridos. Llegan cantidades anormales de cidos grasos o
triglicridos al hepatocito. Ejemplo: inanicin, alcoholismo.

ANATOMA PATOLGICA

28

2. Disminucin de la utilizacin de triglicridos. En la infeccin por clostridium


diphtheriae, ste elabora una exotoxina que trastorna el metabolismo de la carnitina,
factor importante en la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga.
3. Trastornos en la exportacin o salida de lipoprotenas como consecuencia de la disminucin de su sntesis o de la liberacin de las mismas hacia la circulacin. Ejemplo, el
tetracloruro de carbono, la etionina y el fsforo bloquean la sntesis del componente
protenico de la lipoprotena, o trastorno de la formacin de la porcin lipdica, como se
observa en la deficiencia de colina o su precursor la metionina o que exista un trastorno en la conjugacin de la lipoprotena, mecanismo probable de la accin del cido
ortico.
4. En algunos casos un solo agente produce la suma de estos trastornos.
Aspectos morfolgicos: Afecta preferentemente al hgado (Fig. 5).

Fig. 5a. Cambio graso del hgado (Esteatosis


heptica). Ntese el color amarillento del rgano.

Fig.5b.Degeneracin grasa Heptica Presencia de


vacuolas de diferentes tamaos.

Fig. 5c. Degeneracin grasa. Coloracin de Sudan.


Grasa de color naranja.

Hgado. Macroscpicamente. Aumentado de tamao, puede llegar a pesar hasta 5 a


6 kg de color amarillo, blando y aspecto grasiento y brillante. Histolgicamente: Presencia de vacuolas de diferentes tamaos en el citoplasma que pueden desplazar el
ncleo, a veces se fusionan y forman quistes grasos. No se tien con las tcnicas de

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CIRIN Y HERRERA

hematoxilina y eosina. Para la coloracin de la grasa es necesario aplicar tcnicas


especiales como el sudan III, IV o oil red que se colorea de color naranja.
Corazn. Macroscpicamente, cuando existe una hipoxia moderada, como en los
casos de anemia intensa, el corazn presenta bandas de color amarillo que alternan
con bandas de miocardio normal, lo que le da un aspecto tigroide. Esto est relacionado con la vascularizacin del miocardio se supone que las zonas no afectadas son las
ms cercanas a los vasos sanguneos, mientras que las bandas de color amarillo corresponden a las zonas ms alejadas. En la hipoxia ms intensa o en algunas formas de
miocarditis como la miocarditis diftrica las clulas estn atacadas uniformemente y
todo el miocardio tiene un color amarillento y flcido.
Rin. Microscpicamente:. Aumentados de volumen, plidos y amarillos.
Microscpicamente: Vacuolas diminutas en el citoplasma, alrededor del ncleo, ms
afectados los tbulis contorneados proximales.
Los cambios ultra estructurales de la lesin celular reversible son:
1. Alteraciones de la membrana plasmtica como: Vesiculacin, despuntamiento y distorsin de las microvellosidades, formacin de figuras de mielina y relajacin de las
adhesiones intercelulares.
2. Cambios mitocondriales. Hinchazn, rarefaccin y densidades amorfas pequeas ricas en fosfolpidos.
3. Dilatacin del retculo endoplsmico, con desprendimiento y disgregacin de los
polisomas.
4. Alteraciones nucleares. Disgregacin de los elementos granulares y fibrilares.

Otras formas de degeneracin celular


Hay algunas otras alteraciones celulares o hsticas llamadas de manera poco estricta
degeneraciones que no representan expresiones morfolgicas de lesin celular, entre
ellas se encuentran: Degeneracin hialina, mixoide, mucoide, fibrinoide.
Degeneracin hialina: Se aplica a cualquier cambio celular o hstico que produce un
aspecto homogneo, vtreo y rosado al emplear los colorantes histolgicos corrientes. Es
producida por diversas alteraciones, ninguna de las cuales representa un cuadro especfico de degeneracin (Fig. 6).
Se observa en los siguientes procesos histolgicos:
1. El tejido fibroso colgeno que puede tener aspecto hialino.
2. La sustancia amiloidea, producto anormal de la sntesis de las clulas.
3. Las paredes de las arteriolas en la hipertensin duradera, pueden engrosarse e
hialinizarse.
4. En el hepatocito del alcohlico crnico, formaciones en gota o madeja enmaraada de
material hialino.
5. En la intoxicacin por mercurio se observan gotas hialinas en las clulas epiteliales de
los tbulis contorneados proximales.

ANATOMA PATOLGICA

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Fig. 6. Nefroangioesclerosis hialina.


Engrosamiento hialino de arteriolas renales.

Degeneracin mucoide: Elaboracin excesiva de secreciones mucinosas por clulas donde existe un proceso inflamatorio o en clulas neoplsicas, ejemplo, adenocarcinoma
mucoproductor (Fig. 7).

Fig. 7. Degeneracin mucoide de mdula sea. La


grasa medular ha sido sustituida por abundante
sustancia mucinosa.

Degeneracin fibrinoide: Depsito amorfo intensamente eosinfilo dentro de los


tejidos o en las paredes de los vasos sanguneos. Suele verse en focos de lesin
inmunolgica, aunque tambin puede observarse en procesos no inmunolgicos como la
base de una lcera crnica, vellosidades placentarias (Fig. 8).

Fig. 8. Lupus Eritematoso.


Degeneracin. Fibrinoide. Depsito eosinfilo en el
glomrulo.

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CIRIN Y HERRERA

Degeneracin mixomatosa: Puede observarse dentro del tejido conectivo, corresponde a la acumulacin de sustancia de cemento con diversos mucopolisacridos sintetizados por clulas mesenquimatosas (Fig. 9).

Fig. 9. Degeneracin mixomatosa. Acumulacin de


sustancia de cemento.
Clulas de aspecto estrellado.

Trastornos funcionales del dao reversible. La clula puede ser sometida a demandas anormales y ella tiene la capacidad de adaptarse, si la clula puede restablecer
su funcin el dao es reversible, y el rgano afectado puede mantener o recuperar su
funcin, sin que se afecten otros rganos que pudieran repercutir en la evolucin del
paciente.
En casos que se mantenga la causa, puede evolucionar hacia un dao de tipo irreversible, donde se afecte la funcin del rgano e incluso se puedan producir alteraciones que
comprometan la vida del paciente.

Lesin celular irreversible


Cuando la causa que ha provocado la lesin se mantiene con gran intensidad y las
clulas no son capaces de soportar el dao, es irreversible, lo que lleva a la muerte
celular.
Necrosis: Son los cambios morfolgicos que se producen en la clula despus que
muere, por la accin de las enzimas de los lisosomas de las clulas muertas (autlisis) o
por la accin de las enzimas de los lisosomas de los leucocitos (heterlisis).
Patrn bsico de la muerte celular y necrosis. Alteraciones a nivel del ncleo y del
citoplasma:
Ncleo. Los cambios nucleares se manifiestan en alguno de los tres siguientes patrones.
- Cariolisis. Disolucin o desvanecimiento de la basofilia nuclear.
- Picnosis. Contraccin y aumento de la basofilia nuclear.
- Cariorrexis. El ncleo total o parcialmente picntico sufre una fragmentacin.
Citoplasma. Aumento de la acidofilia.

ANATOMA PATOLGICA

32

Al producirse estas alteraciones el ncleo se pierde y slo se mantiene el contorno de


la clula, lo que le da el aspecto de clula en fantasma, es decir, sin los detalles internos
celulares.

Tipos de necrosis
Necrosis de coagulacin: Al actuar las enzimas sobre las clulas muertas se produce una coagulacin y desnaturalizacin de las protenas.
En casos de anoxia (infarto) miocardio, renal, esplnico, excepto en el infarto cerebral.
Infartos anmicos. rganos macizos. Corazn, rin.
Infartos hemorrgicos. rganos laxos como pulmn.
Es la necrosis tpica del infarto agudo del miocardio.
Morfologa. Infarto agudo del miocardio: Macroscpicamente depende del tiempo de
evolucin, en las primeras doce horas, no se producen cambios macroscpicos despus
de ese tiempo, el miocardio se observa plido con cambio de coloracin de gris, amarillo
plido a amarillo vivo alrededor de 7 al 10 das, que es el mximo de necrosis, por lo que
en esta etapa se puede producir con mayor frecuencia la ruptura cardiaca con
hemopericardio (Fig. 10).

Fig. 10a.Infarto agudo del miocardio.


Macroscpicamente. rea de color amarillo

Fig. 10b. Micro necrosis de coagulacin.


Infiltrado inflamatrio agudo.

Microscpicamente: Se observa la necrosis de coagulacin, las clulas pierden los


detalles nucleares, conservando el contorno externo, se denomina clula en fantasma o
lpida sepulcral. Adems se observa una reaccin inflamatoria aguda (polimorfonucleares
neutrfilos).
Necrosis caseosa. Tuberculosis pulmonar. Es la que se produce por micobacterias,
es el tipo de necrosis que se observa en la tuberculosis, se produce por el bacilo de Koch.
Es una forma especfica de necrosis coagulativa (Fig. 11).

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Fig. 11a. Necrosis caseosa.


rea de color blanco amarillento, semejante al
queso

CIRIN Y HERRERA

Fig 11b. Tuberculosis. Necrosis caseosa. Clulas


gigantes de Langhans.

Macroscpicamente. Se observan focos blancos amarillentos, granulares, friables,


que recuerda al queso seco, de ah el nombre de caseosa, limitado por parnquima normal.
Histolgicamente. El foco necrtico aparece como restos granulares amorfos en el
centro, rodeados por clulas inflamatorias, linfocitos, fibroblastos y clulas gigantes de
Langhans (clulas multinucleadas con ncleos dispuestos en herradura). A esta lesin se
le denomina granuloma tuberculoso.
Para la confirmacin diagnstica es necesaria la observacin del Mycobacterium y
esto se hace mediante una coloracin especial que se denomina Zielh-Neelsen.
Necrosis licuefactiva o colicuativa: Es caracterstica de las infecciones bacterianas
focales y ocasionalmente en las infecciones por hongos, dado que estos agentes constituyen estmulos poderosos para la acumulacin de clulas inflamatorias. Por oscuras razones, la muerte hipxica de las clulas del sistema nervioso central, evoca a menudo una
necrosis licuefactiva, es decir, en el infarto cerebral se observa por la accin de las
proteasas sobre las clulas muertas un lquido proteinceo o sea una masa lquida viscosa.
Infarto cerebral. Macroscopia: Se observa un rea reblandecida, con el centro
licuado, a veces con hemorragia asociada, con el tiempo se forma una cavidad qustica.
Microscopia: Lquido con restos celulares y clulas inflamatorias en la pared red de
capilares proliferados, clulas gliales y macrfagos (Fig. 12).
Necrosis enzimtica de la grasa: Observada en la pancreatitis aguda por la accin
de lipasas y proteasas potentes del pncreas que escapan de los conductos y destruyen,
no slo el tejido pancretico, sino que se extienden a la grasa intraabdominal.
Las lipasas liberadas actan sobre los triglicridos y se convierten en cidos grasos y
glicerol y la unin de estos cidos grasos con el calcio forma la lesin tpica de esta
enfermedad denominada jabones (Fig. 13).
Macroscpicamente: Se observan depsitos pequeos, firmes, amarillos blanquecinos, los que se denominan jabones, rodeados por un margen enrojecido, muchas veces
con afectacin de los vasos y produccin de hemorragia.

ANATOMA PATOLGICA

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Fig. 12a. . Infarto cerebral. rea reblandecida,


hemorrgica.

Fig. 13a. Macroscopa. Necrosis enzimtica de


la grasa. Jabones. Depsitos amarillo
blanquecinos.

Fig. 12b.Infarto cerebral. Necrosis licuefactiva


Restos celulares y clulas inflamatorias en la
pared red de capilares proliferados, clulas
gliales y macrfagos.

Fig. 13b.Histologia. Necrosis enzimtica de la


grasa. Depsitos granulares, basfilos y
amorfos.

Microscpicamente. Se caracterizan porque estos jabones son depsitos granulares,


basfilos y amorfos, los que se rodean de una reaccin inflamatoria aguda
(polimorfonucleares neutrfilos) y reas de hemorragia.

Trastornos funcionales
Las clulas necrticas no son funcionales por definicin. El efecto de la necrosis
celular sobre el resto del organismo, depende de la importancia funcional del tejido afectado, la extensin de la necrosis, la reserva funcional del tejido y la capacidad de las
clulas supervivientes de proliferar y reemplazar aqullas que han desaparecido.
Por ejemplo: La necrosis extensa del epitelio tubular renal, produce una insuficiencia
renal aguda, la cual provocara la muerte del paciente, al menos que sea sometido a

35

CIRIN Y HERRERA

hemodilisis hasta que los tbulis renales se regeneren por proliferacin de las clulas
vivientes.
La necrosis de las clulas motoras del asta anterior de la mdula espinal, por efecto
del virus de la poliomielitis, produce una parlisis muscular severa, que persiste porque las
clulas nerviosas no pueden proliferar para reemplazar las prdidas.
En el miocardio, la necrosis focal de sus fibras puede provocar alteraciones notables
en la actividad elctrica, pues las clulas miocrdicas no solo tienen la funcin de contraerse, sino la de conducir la excitacin.
Evolucin del dao celular irreversible: En ocasiones los infartos y las lesiones
caseosas son invadidas por gran nmero de neutrfilos con un reblandecimiento de la
lesin. Este proceso es notable en algunos infartos del miocardio, y puede provocar la
ruptura del corazn. Las clulas afectadas pueden ser reemplazadas por la proliferacin
de las clulas supervivientes adyacentes como en el rin y el hgado.
Cuando el rea necrtica es extensa, como en algunos infartos, el material necrosado
es gradualmente reemplazado por el crecimiento de capilares y fibroblastos del tejido
vecino sano, con la formacin de una cicatriz de tejido fibroso y aunque puede crear
limitaciones funcionales en el paciente, puede ser rebasado el proceso y no comprometer
la vida.
Si el proceso de cicatrizacin es incompleto la masa necrtica puede ser rodeada por
una cpsula fibrosa, persistir por largo tiempo, convertirse en un quiste y/o calcificarse.
En otros casos pueden ser de tal envergadura, que trastornen la funcin de esos
rganos y se produzca la muerte del paciente, por lo que podemos decir que los infartos
agudos del miocardio y los accidentes vasculares enceflicos, donde se incluyen los infartos
cerebrales, se encuentran dentro de las primeras causas de muerte.

Otras formas de necrosis


Necrosis gangrenosa: Se produce fundamentalmente en los miembros inferiores,
se debe, sobre todo a anoxia o supresin de la irrigacin en el miembro, lo que da lugar a
una necrosis de coagulacin y esto recibe el nombre de gangrena seca.
En otros casos, sobre ese tejido afectado se produce una infeccin por bacterias
principalmente anaerobias, por lo que se suma a la necrosis de coagulacin, la necrosis
licuefactiva y en este caso se denomina gangrena hmeda.
Aunque es ms frecuente en los miembros inferiores, se puede ver en otros rganos
como vescula biliar, apndice cecal, ojo, etc. (Fig. 14).
Necrosis gaseosa: Es producida, fundamentalmente, por el clostridio perfrigens
(welchii), el C. Septicum y otras especies, invaden heridas traumticas y quirrgicas, y
producen una mionecrosis anaerobia (gangrena gaseosa). La necrosis gaseosa, tambin
conocida como gangrena gaseosa, es un proceso potencialmente mortal y se caracteriza
por un edema llamativo y necrosis enzimtica de las clulas musculares afectadas, entre
1 y 3 das despus de la lesin. Un extenso exudado carente de clulas inflamatorias
produce tumefaccin de la zona afectada y de la piel suprayacente, dando lugar a gran-

ANATOMA PATOLGICA

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Fig. 14. Necrosis gangrenosa del pie. Ntese el color


negruzco del rea afectada.

des ampollas que se rompen. En los tejidos gangrenosos aparecen burbujas de gas producidas por fermentaciones bacterianas. Cuando la infeccin progresa los msculos inflamados se vuelven blandos, de color azul negruzco, friable y semilquido, como resultado
de la masiva accin proteoltica de las enzimas bacterianas liberadas. Microscpicamente
se observa una importante mionecrosis, extensa hemlisis y lesin vascular importante
con trombosis (Fig. 15).

Fig. 15. Necrosis gaseosa. Infeccin por


Clostridium perfringens.

Necrosis traumtica de la grasa: Se observa despus de un trauma, a veces, no


percibido por el paciente, sobre todo, en la mama femenina o en la regin gltea.
Macroscpicamente: Se produce un rea endurecida que clnicamente en la mama se
confunde con una neoplasia maligna.
Microscpicamente: Se caracteriza por necrosis de la grasa, reaccin inflamatoria
constituida por: histiocitos espumosos, depsito de hemosiderina y clulas gigantes a
cuerpo extrao.
Necrosis fibrinoide: Se observa histolgicamente como un material intensamente
eosinfilo, es la lesin que observamos, fundamentalmente, en las enfermedades
inmunolgicas, ejemplo: Lupus eritematoso sistmico (Fig. 16).

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CIRIN Y HERRERA

Fig. 16. Lesin vascular aguda con necrosis fibrinoide y


edema tras la exposicin a radiacin ionizante.

Apoptosis
Este patrn morfolgico de lesin celular es aceptado en la actualidad como una
forma importante y distintiva de muerte celular. Aunque existen varias caractersticas
que diferencian a la apoptosis de la necrosis por coagulacin, hay un solapamiento y
diversos mecanismos comunes entre ambos procesos de muerte celular. Adems, algunos tipos de muerte celular se expresan como apoptosis o como necrosis, segn la intensidad y duracin del estmulo, la rapidez del proceso de muerte y la intensidad de deplecin
de ATP que sufre la clula.
Definicin y causas. Es una forma de muerte celular cuyo objetivo es el de eliminar
las clulas del husped que ya no son necesarias, a travs de la activacin de una serie
coordinada y programada de acontecimientos internos, que se inicia por un grupo de
acontecimientos gnicos, cuya funcin especfica es precisamente sta, es una muerte
celular programada. Se puede observar:
1. Durante el desarrollo.
2. Como mecanismo homeosttico para el mantenimiento de las poblaciones celulares en
los tejidos.
3. Como mecanismo de defensa en las reacciones inmunitarias.
4. Cuando las clulas son lesionadas por enfermedad o por agentes lesivos.
5. En el envejecimiento.
Es responsable de numerosas respuestas fisiolgicas, adaptativas y patolgicas, entre
ellas las siguientes:
La destruccin programada de las clulas durante la embriognesis, abarcando la implantacin, rgano gnesis, involucin del desarrollo y la metamorfosis.
Involucin dependiente de hormonas en el adulto, como por ejemplo: la destruccin de
las clulas endometriales durante el ciclo menstrual, la atresia folicular del ovario en la
menopausia, la regresin de la mama lactante.
Delecin celular en las poblaciones celulares en proliferacin, como el epitelio de la
cripta intestinal.

ANATOMA PATOLGICA

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Muerte celular en tumores. Ms frecuente durante la regresin, pero tambin en tumores con crecimiento activo.
Muerte de los neutrfilos durante la respuesta inflamatoria aguda.
Muerte de las clulas inmunitarias, tanto linfocitos B como T tras la deplecin de
citocinas.
Muerte celular inducida por clulas T citotxicas, como en el rechazo inmunitario
celular y en la enfermedad injerto contra husped.
Atrofia patolgica de los rganos parenquimatosos tras la obstruccin de conductos,
como la que sucede en el pncreas, glndula partida y rin.
Lesin celular en ciertas enfermedades virales ejemplo, en la hepatitis viral, donde
fragmentos celulares apoptticos del hgado se conocen como cuerpos de Councilman.
Muerte celular producida por diversos estmulos nocivos que son capaces de producir
necrosis, pero cuando se administran en dosis bajas por ejemplo, el calor, radiacin,
frmacos citotxicos, anticancerosos y posiblemente la hipoxia, pueden inducir apoptosis
si el estmulo lesivo es leve, aunque las dosis elevadas del mismo estmulo causan la
muerte celular con necrosis.
Morfologa:
Constriccin celular. La clula tiene un tamao menor, el citoplasma es denso y las
organelas estn ms agrupadas.
Condensacin de la cromatina. Este es el rasgo ms caracterstico de la apoptosis. La
cromatina se agrega en la periferia por debajo de la membrana nuclear, en masas
densas bien delimitadas de diversas formas y tamaos. El ncleo puede romperse
produciendo dos o ms fragmentos.
Formacin de vesculas citoplasmticas y cuerpos apoptticos. A principio una intensa
vesiculacin en la superficie, despus sufren fragmentacin en numerosos cuerpos
apoptticos rodeados por membrana y compuestos de citoplasma y organelas muy
agrupadas con o sin fragmento nuclear.
Fagocitosis de las clulas o cuerpos apoptticos por las clulas sanas adyacentes, ya
sean clulas parenquimatosas o macrfagos. Los cuerpos apoptticos se degradan
con rapidez dentro de los lisosomas y las clulas adyacentes migran o proliferan para
reemplazar el espacio ocupado por la clula apopttica suprimida.
Las membranas plasmticas permanecen intactas durante la apoptosis hasta las ltimas fases de la misma.
El estudio histolgico en tejidos teidos con hematoxilina y eosina demuestra que la
apoptosis afecta a clulas aisladas o a pequeos grupos de clulas.
La clula apopttica. Aparece como una masa redondeada u oval de citoplasma
intensamente eosinfilo, en cuyo interior se forman fragmentos de cromatina nuclear
densa. Debido a que la constriccin celular y la formacin de cuerpos apoptticos son
rpidos, y que los fragmentos se fagocitan rpidamente, se degradan o se eliminan hacia
la luz, en los tejidos se puede producir una apoptosis muy considerable antes de que sta

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CIRIN Y HERRERA

sea aparente en la histologa, adems la apoptosis al contrario que la necrosis no induce


inflamacin lo que dificulta su deteccin histolgica (Fig. 17).

Fig. 17a.Clula apopttica en la epidermis. Citoplasma


acidfilo, ncleo pequeo.

Fig. 17b. Clula heptica apopttica en lesin mediada


por mecanismos inmunitarios.

Muerte total
Definicin: Significa desde el punto de vista biolgico, la muerte de todas las clulas
individuales que constituyen el cuerpo; y no slo la suspensin del latido cardiaco o la
respiracin, que clnicamente y legalmente definen la muerte. Esta muerte celular se
debe a la asfixia y a la acumulacin gradual de productos de desecho dentro de la clula
y en los espacios intersticiales, provocados por el fallo de estos dos mecanismos bsicos.
La muerte no es un paro total e instantneo de la vida, sino un fenmeno lento y
progresivo. Es un proceso que se inicia en los centros vitales cerebrales o cardiacos para
propagarse enseguida, progresivamente a todos los rganos y tejidos. Primero se produce la muerte funcional y despus la muerte de los tejidos. Ejemplo, el tejido nervioso
muere rpidamente cuando es privado de oxgeno, en cambio otros tejidos como el

ANATOMA PATOLGICA

40

conjuntivo, musculatura lisa intestinal, msculos esquelticos, pueden mantener su funcionamiento despus de varias horas del paro cardiaco, lo que conlleva a la muerte de
todas las clulas que conforman el individuo, no siendo esta muerte celular a la misma vez.
Desde el punto de vista clnico, los signos de la muerte son la falta de respiracin y de
actividad cardiaca, es decir, es el cese de la funcin cardiorrespiratoria. La ausencia de
latidos cardiacos a la auscultacin con el estetoscopio, o la ausencia de contractibilidad
del miocardio, demostrada por medio del electrocardiograma, si es necesario, establecen
el cese de la circulacin. Una observacin cuidadosa, y la auscultacin sobre la laringe es
usualmente suficiente para determinar cuando la respiracin an persiste. En casos dudosos, el mtodo clsico de colocar un espejo delante de la boca y nariz, se emplea a
veces. El ms mnimo empaamiento, significa que el paciente an respira.
Los signos secundarios de la muerte total son: Algor mortis, lividez cadavrica, rigor
mortis, cambios oculares y descomposicin post mortem.
Algor mortis. Es el enfriamiento que se produce en el cuerpo. Con la muerte, los
mecanismos corporales que regulan la temperatura desaparecen y, gradualmente cae
hasta alcanzar la temperatura del ambiente, por radiacin simple del calor. Las partes
ms expuestas, como las manos y la cara, se enfran desde pocos minutos hasta cuatro
horas. La piel ms cercana al tronco, fundamentalmente donde est cubierto por ropas
entre 6 a 12 horas.
Lividez cadavrica. Despus de la muerte, la sangre tiende a acumularse en las
partes declive, ingurgitando los vasos subcutneos ms finos, y dan origen en este lugar a
manchas violceas. Las manchas cadavricas. La posicin del cuerpo determina el sitio
de la lividez. La distribucin usual es dorsal, ya que la mayor parte de las personas
mueren acostadas sobre el dorso. Aparecen primero en el cuello y hombros y se extienden entonces a todas las partes en declive. Aparecen de 20 minutos a 1 hora despus de
la muerte en los individuos pletricos y de 1 a 4 horas en los anmicos, generalmente
completa en 12 horas.
Rigor mortis. Rigidez muscular cadavrica. Es una manifestacin de la contraccin
parcial de la musculatura esqueltica, que se desarrolla despus de la muerte. Tras un
corto perodo de relajacin, los msculos se endurecen y fijan las articulaciones tan firmemente, que el intento de mover los miembros pasivamente encuentra gran resistencia.
La rigidez se inicia habitualmente en los msculos mandibulares y del cuello, se extiende
al tronco y finalmente a las extremidades, primero las superiores y luego las inferiores.
La aparicin ocurre de 1 a 3 horas despus de la muerte y alcanza su mxima intensidad
hacia las 12 horas, desapareciendo de 24 a 48 horas siguientes.
Cambios oculares. Opacidad de la cornea, la que se recubre de una delgada pelcula de secrecin desecada, el globo ocular se contrae y la conjuntiva se arruga. Se puede
producir desigualdad en el dimetro de las pupilas (anisocoria y un estrabismo aparente).
Descomposicin post mortem. Es el proceso que ataca la integridad del cadver y
produce su destruccin. En este proceso intervienen:
1. La autlisis producida por las enzimas liberadas por las clulas corporales al degenerar, fundamentalmente a nivel del pncreas y del estmago que son ricos en enzimas

41

CIRIN Y HERRERA

proteolticas. Otros rganos parenquimatosos pueden mostrar esta digestin autoltica


en menor grado.
2. La actividad bacteriana es probablemente el factor individual ms importante en la
desintegracin del organismo. Entre estas bacterias, el grupo proteoltico resulta ser
ms efectivo, al determinar la putrefaccin. Su penetracin se produce a travs del
tubo digestivo. El agente fundamental es el clostridium welchi. Este grupo de bacterias
proteolticas es el ms efectivo en la divisin de las protenas complejas de los tejidos,
en compuestos ms simples, incluyendo finalmente amonaco, sulfuro de hidrgeno y
otros. La fermentacin de los glcidos es tambin una parte importante del proceso.
Un signo externo comn de la descomposicin bacteriana, es la coloracin verdosa de
la pared anterior del abdomen, que aparece de 24 a 48 horas despus de la muerte, sobre
las regiones cecal o sigmoidea, que resulta de la presencia en los tejidos de
sulfometahemoglobina y sulfuro de hierro, producidos por la accin sobre un derivado de
la hemoglobina, del cido sulfhdrico, formado en el intestino grueso. A esto le siguen
otras modificaciones como el enfisema de los tejidos (gas en el interior de los tejidos),
formacin de flictenas (grandes vesculas o ampollas), etc.

Funcin del licenciado en enfermera


Es importante que el licenciado de enfermera conozca cabalmente cuando un paciente hace un paro cardiorrespiratorio y cmo llegar al diagnstico de muerte total, a la hora
de hacer un dictamen, pues ser quien estar en contacto directo con el paciente y
familiares, e informar al mdico de asistencia y/o de guardia. Si existe un electrocardigrafo se le debe realizar un electrocardiograma para confirmar que existe una lnea
isoelctrica. Una vez conocido que se trata de un fallecido debe tomar todas las medidas
orientadas en sus normas de enfermera, para preparacin y traslado del cadver.

Muerte enceflica
En casos especiales, tales como traumas craneoenceflicos, hemorragia subaracnoidea,
tumores cerebrales, lesin hipxica cerebral grave, inflamaciones enceflicas entre otras,
los mtodos de reanimacin moderna (masaje cardiaco, respiracin artificial acoplada),
pueden modificar de tal manera el proceso del final de la vida, que ya no es posible
declarar la defuncin, basndose exclusivamente en el paro respiratorio y circulatorio, ya
que el efecto de los mismos puede ser suprimido, y el paciente mantenerse con una
funcin cardiaca normal, aunque el cerebro ya est muerto, ya que el sistema nervioso
tiene gran vulnerabilidad a la isquemia. Esta falta de funcin debe considerarse equivalente a la muerte, pues entraa, necesariamente, la muerte del resto del organismo, ms
tarde o ms temprano. Actualmente se hace nfasis en que el trmino muerte enceflica
o cerebral indica el cese permanente de la funcin del tallo cerebral, lo que se acompaa
de la destruccin macroscpica y microscpica del encfalo, total o parcialmente.

ANATOMA PATOLGICA

42

En la autopsia el encfalo muestra cambios de autlisis intravital, mientras que el resto


de los rganos pueden estar conservados.
Macroscpicamente: El cerebro est extremadamente blando y puede desintegrarse
al removerlo del crneo. Aspecto edematoso, con peso aumentado. En algunos casos
totalmente necrtico, con reas de liquefaccin. Las reas ms afectadas son las
circunvoluciones basales, sustancia gris central, cerebelo y el tallo cerebral. Los ventrculos
estn colapsados. La porcin proximal de la mdula cervical presenta necrosis, a veces
las alteraciones primarias estn borradas por la extensa autlisis.
Aspecto microscpico: Un estudio detallado se dificulta a veces por la desintegracin del encfalo. Hay numerosos focos de necrosis cortical, con muerte y degeneracin
neuronal focal, seguida de autlisis. Considerables alteraciones se observan en la sustancia gris extracortical y el tallo cerebral, hemorragias y reblandecimientos focales, y lesiones neuronales de isquemia aguda o degenerativa, distribuidas difusamente; a veces, se
produce marcada autlisis del tronco cerebral no pudiendo ser examinado.
Alteraciones funcionales: Estas alteraciones definen los criterios para su diagnstico. Prerrequisitos:
1. Debe existir dao estructural intratable en el cerebro. Por ejemplo, un traumatismo
grave, un tumor, o bien un origen anxico claramente conocido, y un estado de coma
flcido profundo.
2. Se debe excluir las intoxicaciones por drogas o encefalopatas metablicas potencialmente tratables.
3. Ausencia de hipotermia provocada previamente.
4. Ausencia de un shock cardiovascular previo.
El paciente debe mantener los siguientes sntomas y signos del SNC durante un mnimo de 12 horas, sometido a observacin constante:
1. Estado de coma. Las funciones cerebrales corticales deben estar ausentes. Las respuestas en forma de conducta o de tipo reflejo, por encima del agujero occipital, deben
estar ausentes, empleando estmulos nocivos aplicados a cualquier punto del cuerpo.
2. La respiracin espontnea debe de estar ausente. No debe haber movimientos respiratorios cuando el paciente es desconectado del ventilador mecnico, durante un tiempo suficiente, que permite asegurar, que la concentracin arterial del CO2 sobrepase el
lmite para estimular la respiracin (de 1 a 3 minutos).
3. Los reflejos del tallo cerebral deben estar ausentes. Los criterios ms importantes son:
a) Las pupilas deben estar fijas, midriticas y no responder a una luz fuerte directa.
b) Los reflejos oculoenceflicos estarn ausentes, de modo que los ojos permanecern en posicin media, durante la rotacin lateral rpida de la cabeza.
c) Ausencia del reflejo corneal.
d) Ausencia del reflejo vestbulo-ocular. Este es probablemente el criterio ms importante, considerado aisladamente. No habr desviacin de los ojos, durante o a
continuacin de la inyeccin lenta, en el conducto auditivo externo, de 20 mililitros
de agua fra, siempre que la permeabilidad del conducto y el acceso a la membrana

43

CIRIN Y HERRERA

timpnica, se haya establecido por examen previo. Un trauma local puede contraindicar esta prueba.
e) El reflejo al estimular la nasofaringe o la trquea, a travs del tubo endotraqueal,
que usualmente tiene colocado el paciente, o deber estar ausente.
f) No debe haber respuestas posturales de descerebracin o decorticacin, espontneas o provocadas.
4. Pueden conservarse respuestas reflejas puramente espinales.
Al diagnstico, adems de los criterios clnicos, contribuye el estudio
electroencefalogrfico y angiogrfico.
En el electroencefalograma se observa silencio elctrico cerebral o inactividad elctrica cerebral.
Angiografa cerebral: Se considera muerte cerebral o enceflica cuando practicada
dos angiografas carotdeas, con un intervalo de tiempo de 25 minutos entre ambas, las
mismas indican que no penetra sangre en el cerebro, que existe un paro circulatorio
intracraneal.
Importancia de la muerte enceflica. Se puede decir que inevitablemente cuando
hay muerte enceflica se produce la muerte total, es decir, un paciente con diagnstico
de muerte enceflica es un paciente muerto, todava existen los latidos cardiacos y al
resto de los rganos llega alguna cantidad de oxgeno, excepto al cerebro. Esto es importante para el empleo de rganos de cadveres en trasplantes fundamentalmente: rin,
cornea, hgado, corazn, siempre que renan las condiciones funcionales y morfolgicas.
Aspectos bioticos. Para decidir si un paciente se encuentra en muerte enceflica
hay que llevar a cabo un diagnstico de certeza, clnico, electroencefalogrfico y de ser
posible con estudios angiogrficos. Si se determina por la comisin de trasplante que el
paciente es tributario para este fin, es necesario que exista la voluntad del paciente en
vida de donar sus rganos, reflejado en el carn de identidad y que despus de confirmar
la muerte enceflica se le comunique a los familiares y estos den su consentimiento al
respecto.

Preguntas de retroalimentacin
1.
2.
3.
4.
5.

Mencione las diferencias entre el dao celular reversible e irreversible.


Cules son los tipos de dao reversibles?
Diga en qu consisten el cambio graso. rganos afectados y aspectos morfolgicos.
Explique los mecanismos de produccin del dao celular reversible.
Ante un paciente que presenta dolor precordial que se irradia al brazo izquierdo
acompaado de frialdad, palidez, sudoracin. Qu diagnstico usted hara y qu
alteraciones morfolgicas encontrara en el corazn?
6. Paciente con lenguaje tropeloso, desviacin de la comisura labial, hemiplejia izquierda que se diagnostica un infarto cerebral. Diga qu tipo de dao presenta y cules
son las alteraciones histolgicas del mismo.

ANATOMA PATOLGICA

44

7. Paciente que presenta dolor abdominal en barra de epigastrio e hipocondrio izquierdo. Se realiza una laparoscopia y se diagnostica una pancreatitis aguda. Ante qu
dao celular nos encontramos y qu alteraciones morfolgicas se observaran?
8. Qu tipo de necrosis se observa en la tuberculosis y cules son sus caractersticas
morfolgicas?
9. Qu entiende por apoptosis y cundo se observa este proceso?
10. Ante un paciente que se sospeche que tiene una muerte enceflica o cerebral. Qu
aspectos tendra en cuenta para realizar este diagnstico?
11. Mencione los cambios que siguen a la muerte total.

45

CIRIN Y HERRERA

Tema 3
Inflamacin reparacin
Contenidos
3.1. La Inflamacin. Definicin. Causas. Clasificacin de la inflamacin segn el tiempo de evolucin. Aspectos morfolgicos y funcionales de la inflamacin en sus diferentes tipos: aguda
y crnica. Reacciones generales inespecficas.
3.2. La inflamacin aguda. Fenmenos vasculares en la inflamacin aguda. Papel de los mediadores qumicos. El exudado inflamatorio. Composicin celular y lquida. Orden de aparicin de
las clulas. La inflamacin segn el carcter del exudado: Serosa, fibrinosa, purulenta y
hemorrgica.
3.3. Caractersticas generales de la inflamacin segn su localizacin. Absceso. Ulcera. Catarral.
Pseudo membranosa. Caractersticas generales de la inflamacin segn el agente causal:
Inflamacin pigena o supurada. Reaccin inflamatoria granulomatosa. Inflamacin a
salmonelas. Reaccin a microorganismos que se propagan. Inflamaciones virales. Reaccin
inflamatoria inmunolgica. Evolucin de la inflamacin en sus diferentes formas. La inflamacin como defensa del organismo y como factor daino.
3.4. El proceso reparativo. Definicin. La renovacin fisiolgica. Clulas lbiles, estables y permanentes. Formas del proceso reparativo. La regeneracin celular. La cicatrizacin. Neoformacin
vascular y de tejido de granulacin. Deposicin de sustancias intercelulares. Cicatrizacin
simple o por primera intencin. Cicatrizacin compleja o por segunda intencin. Importancia
de la regeneracin y de la cicatrizacin. Aspecto morfolgico de la cicatrizacin en sus
diversas etapas. Cicatrizacin anormal. Ejemplos. Factores locales y generales en el proceso
inflamacin-reparacin. Importancia de la labor de enfermera en la calidad ptima de este
proceso.

Objetivos
3.1. Definir y clasificar la inflamacin segn el tiempo de evolucin, tipo de exudado,
agente causal y localizacin.
3.2. Enumerar las causas de inflamacin y explicar el mecanismo de produccin de la
inflamacin aguda.
3.3. Identificar y describir las alteraciones morfolgicas y funcionales fundamentales de
la inflamacin aguda y crnica, as como sus posibilidades evolutivas.
3.4. Identificar y comparar las diferentes formas de reparacin, as como la importancia
funcional de estos procesos.
3.5. Interpretar los factores que modifican el proceso inflamacin-reparacin y la influencia del trabajo de enfermera en la ptima calidad de este proceso.

ANATOMA PATOLGICA

46

La inflamacin. Definicin, causas y clasificacin


Es una reaccin compleja en el tejido conjuntivo vascularizado, como respuesta orgnica a diferentes estmulos exgenos o endgenos.
La inflamacin es indispensable para localizar y destruir el agente patgeno, inicia un
proceso de cura y reconstruccin del tejido lesionado. Es un proceso protector del organismo, si no existiera no se curaran las enfermedades. Desencadena respuestas humorales
y tisulares. Las respuestas vascular y celular, de la inflamacin estn mediadas por factores qumicos procedentes del plasma o de las clulas y que son activados por el propio
estmulo inflamatorio. Los signos clnicos son rubor, calor, dolor e impotencia funcional.
Causas de la inflamacin. Cualquier agente lesivo para el organismo puede desencadenar el proceso inflamatorio: Agentes fsicos, qumicos, biolgicos, inmunolgicos, etc.
Clasificacin de la inflamacin segn el tiempo de evolucin: Aguda y crnica.

Inflamacin aguda
Es la respuesta inmediata que se produce frente al agente lesivo, son cambios
vasculares y exudativos, donde se presentan tres componentes principales:
1. Las modificaciones en el calibre de los vasos, que dan lugar al aumento del flujo de
sangre.
2. Las alteraciones en la estructura en la microvasculatura, que permiten la salida de la
circulacin de las protenas plasmticas y los leucocitos.
3. La emigracin de los leucocitos desde el punto en el que abandonan la microcirculacin
hasta el foco de lesin en el que se acumulan.
Un exudado es un lquido extravascular de carcter inflamatorio con concentracin
elevada de protenas, abundantes restos celulares y un peso especfico superior a 1.020,
esto significa alteracin en la permeabilidad de vasos de pequeo calibre en el rea de
lesin.
Trasudado. Lquido con bajo contenido en protenas, peso especfico inferior a 1.012,
se debe, fundamentalmente, a desequilibrio hidrosttico a travs del endotelio vascular.
En esta situacin la permeabilidad del endotelio es normal.
Cambios vasculares: Cambios en el flujo sanguneo y en el calibre de los vasos:
Vasoconstriccin pasajera seguida de vasodilatacin: Afecta, inicialmente, las arteriolas
y despus da lugar a la apertura de nuevos lechos capilares, sta es la causa del
aumento del flujo sanguneo (esto produce enrojecimiento y aumento del calor).
La lentificacin o retraso de la circulacin: Se debe al aumento de la permeabilidad de
la microvasculatura con salida de lquido rico en protenas, desde la circulacin hasta
los tejidos extravasculares. La salida de lquido da lugar a la concentracin de hemates
en los vasos de pequeo calibre y hay un aumento de la viscosidad sangunea, es lo
que se denomina stasis.

47

CIRIN Y HERRERA

A medida que evoluciona el stasis, se empieza a observar la orientacin perifrica de


leucocitos, principalmente neutrfilos, a lo largo del endotelio vascular, un proceso que
se denomina marginacin leucocitaria. Ms adelante los leucocitos se adhieren al
endotelio vascular de forma transitoria (rodamiento) y con mayor intensidad despus
(pavimentacin), atravesando la pared vascular para dirigirse al sitio de la lesin por
medio de una serie de procesos.
Aumento de la permeabilidad vascular. El aumento de la permeabilidad vascular
que ocasiona la salida de fluido rico en protenas (exudado) hacia el intersticio es la
caracterstica principal y de mayor especificidad de la inflamacin aguda. La prdida de
protenas del plasma reduce la presin osmtica intravascular, e incrementa la presin
osmtica del lquido intersticial, junto al aumento de la presin hidrosttica secundaria a la
vasodilatacin, conduce a una importante salida y acumulacin del lquido en el tejido
intersticial, el endotelio vascular puede ser atravesado por:
Formacin de aberturas entre las clulas endoteliales en las vnulas. Este es el mecanismo ms comn y es activado por mediadores qumicos como la histamina, bradicinina,
leucotrienos, sustancia P y otros muchos. Es una respuesta inmediata transitoria (15 a
30 minutos).
Reorganizacin del citoesqueleto. Esta es una respuesta relativamente retardada desde 4 a 6 horas hasta 24 o ms. Las clulas endoteliales activan un mecanismo que da
lugar a aberturas o brechas interendoteliales, con retraccin entre s, ha sido
intermediada in vitro por mediadores como citocinas, interleucina-1, el factor de necrosis
tumoral y el interfern gamma, la hipoxia y la lesin subletal de las clulas endoteliales
son las que activan este mecanismo.
Lesin endotelial directa con necrosis y desprendimiento de las clulas endoteliales.
Habitualmente se observa en las lesiones necrotizantes donde el estmulo lesivo afecta
directamente al endotelio como ocurre en las quemaduras graves, infecciones
bacterianas, en ella participan las vnulas, capilares y arteriolas. El desprendimiento
de las clulas endoteliales se suele acompaar de adhesin plaquetaria y de trombosis.
La filtracin prolongada retardada. Se produce de 2 a 12 horas, dura varias horas
incluso das, y afecta a vnulas y capilares. Se observa en lesiones trmicas de grado
leve a moderado, rayos X, radiacin ultravioleta y ciertas toxinas bacterianas, la lesin
celular retardada se pudiera producir por apoptosis o por retraccin endotelial a que
dan lugar las citocinas.
Lesin endotelial mediada por leucocitos. Los leucocitos se adhieren al endotelio por
liberacin de sustancias txicas, pueden producir la lesin o desprendimiento del endotelio
con el consiguiente aumento de la permeabilidad, se observa, sobre todo, en las vnulas
y capilares pulmonares y glomerulares, donde los leucocitos se adhieren al endotelio.
Filtracin a travs de los vasos neoformados. Durante la reparacin proliferan las
clulas endoteliales y forman nuevos vasos sanguneos, lo que se conoce como
angiognesis. Hasta que las clulas endoteliales se diferencian y se desarrollan las
uniones intercelulares estas yemas capilares presentan permeabilidad a travs de la
pared.

ANATOMA PATOLGICA

48

Acontecimientos celulares: Extravasacin y funcin de fagocitosis de los leucocitos.


Los leucocitos fagocitan los agentes patgenos, destruyen las bacterias y otros
microorganismos, y degradan el tejido necrtico y los antgenos extraos. Los leucocitos
tambin pueden prolongar la inflamacin e inducir lesin tisular al liberar enzimas, mediadores qumicos y radicales txicos del oxgeno.
La secuencia de acontecimientos que se produce desde que los leucocitos salen de la
luz vascular hasta que alcanzan el tejido intersticial (extravasacin), se puede dividir en
los siguientes pasos.
1. En la luz vascular: Marginacin, rodamiento y adhesin.
2. Transmigracin a travs del endotelio, tambin denominada diapdesis.
3. Migracin en los tejidos intersticiales hasta un estmulo quimiotctico.
Cuando el flujo de sangre es normal en las vnulas, los eritrocitos circulan en la parte
central flujo axial y desplazan a los leucocitos hacia la pared del vaso, a medida que
disminuye el flujo sanguneo por aumento de la permeabilidad vascular, los leucocitos se
sitan en la periferia a lo largo del endotelio vascular.
Marginacin. Es la acumulacin de los leucocitos a lo largo de la superficie endotelial.
Rodamiento. Mecanismo en el cual los leucocitos de forma individual o en filas se
colocan sobre el endotelio y se adhieren al mismo de forma transitoria.
Pavimentacin. Los leucocitos se adhieren, firmemente, al endotelio vascular, el que
puede quedar revestido por leucocitos.
Tras su adhesin firme al endotelio, los leucocitos dirigen sus seudpodos hacia las
uniones que existen entre las clulas endoteliales, se introducen, apretadamente, a travs
de las mismas y quedan entre la clula endotelial y la membrana basal. Finalmente, atraviesan la membrana basal y salen al espacio extravascular. Este mecanismo de salida lo
utilizan los neutrfilos, los monocitos, los linfocitos, los eosinfilos y los basfilos.
Adhesin y transmigracin. La adhesin y la transmigracin de leucocitos estn
determinadas principalmente por la fijacin de molculas complementarias de adhesin a
la superficie de leucocitos y clulas endoteliales, y que los mediadores qumicos (factores
quimiotcticos y ciertas citocinas) influyen en estos procesos regulando la expresin de
superficie y la intensidad de fijacin de estas molculas de adhesin. Los receptores de
adhesin implicados pertenecen a cuatro familias de molculas: Las selectinas, las
inmunoglobulinas. Incluye dos molculas de adhesin endotelial. Las integrinas: Son
glucoproteinas heterodimricas de adhesin transmembrana y las glucoproteinas de tipo
mucina.
Quimiotaxis: Despus de la extravasacin los leucocitos migran en los tejidos hasta
alcanzar la zona de lesin, mediante un proceso que se denomina quimiotaxis. Por lo
tanto es la migracin unidireccional del leucocito hacia el sitio de la lesin, que tambin se
puede definir como la locomocin orientada segn un gradiente qumico. Todos los
granulocitos, monocitos y menos los linfocitos, responden a los estmulos quimiotcticos
con grados diferentes de velocidad.
Diversas sustancias exgenas y endgenas pueden actuar como factores quimiotcticos.

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CIRIN Y HERRERA

Como agentes exgenos ms comunes se encuentran los productos bacterianos y


dentro de los mediadores qumicos endgenos tenemos:
1. Los componentes del sistema del complemento especialmente C5a.
2. Los productos de la va lipoxigenasa principalmente leucotrieno B4.
3. Las citocinas, en particular las de la familia de las quimiocinas.
Activacin leucocitaria: Adems de estimular la locomocin, muchos factores
quimiotcticos, especialmente con concentraciones elevadas de los mismos, inducen otras
respuestas en los leucocitos a las que se les denomina activacin leucocitaria, estas
respuestas tambin pueden ser inducidas por la fagocitosis y por los complejos antgenoanticuerpo, con las siguientes:
Produccin de metabolitos del cido araquidnico a partir de fosfolpidos por activacin de la fosfolipasa y al incremento del calcio intracelular.
Desgranulacin y secrecin de enzimas lisosomales, y activacin del estallido oxidativo.
Modulacin de las molculas de adhesin leucocitaria.
Fagocitosis: La fagocitosis y la liberacin de enzimas por los neutrfilos y macrfagos
constituyen dos de los principales efectos beneficiosos de la acumulacin de leucocitos
en el foco de inflamacin. La fagocitosis se lleva a cabo a travs de tres pasos distintos,
aunque relacionados entre s:
1. Reconocimiento y fijacin. Este mecanismo se lleva a cabo en ocasiones, mediante la
opsonizacin, los microorganismos son recubiertos de factores naturales denominadas opsoninas dentro de stas se encuentran el fragmento Fc de la inmunoglobulina
G (IgG), el C3b, fragmento opsnico del C3 y las protenas plasmticas de fijacin de
carbohidratos denominadas colectinas.
2. Englobamiento. La fijacin de la partcula opsonizada al receptor es suficiente para
poner en marcha el englobamiento. Durante el englobamiento, el citoplasma emite
prolongaciones (seudpodos) que rodean a las partculas que van a ser fagocitadas, lo
que hace que la partcula quede incluida completamente en el interior de un fagosoma,
cuya membrana procede de la membrana citoplasmtica de la clula. Posteriormente
esta vacuola fagoctica se fusiona con la de un grnulo lisosomal, de manera que el
contenido de este se descarga en el fagolisosoma.
3. Destruccin o degradacin. El paso final en la fagocitosis de las bacterias es su destruccin y degradacin, este se consigue, principalmente, por mecanismos dependientes del oxgeno, se forma H 2O2, siendo las cantidades que se producen en el
fagolisosoma insuficientes para permitir el efecto de destruccin eficaz de las bacterias. Sin embargo, los grnulos azurfilos de los neutrfilos contienen la enzima
mieloperoxidasa (MPO) que en presencia de un haluro como el Cl, convierte el H2O2
en Col, que es un agente antimicrobiano que destruye las bacterias mediante
halogenacin o mediante la oxidacin de protenas y lpidos. Es el sistema bactericida
ms eficaz de los neutrfilos, existe un mecanismo similar eficaz frente a los hongos,
virus, protozoos y helmintos.

ANATOMA PATOLGICA

50

La destruccin de las bacterias tambin se puede conseguir por mecanismos independientes del oxgeno, por accin de sustancias contenidas en los grnulos de los leucocitos,
esta es la protena bactericida por incremento de la permeabilidad.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

En resumen, la respuesta inflamatoria aguda se caracteriza por:


Fenmenos vasculares. Cambios hemodinmicos:
Dilatacin arteriolar.
Aumento del flujo sanguneo arteriolar.
Apertura de nuevos lechos capilares y venulares.
Congestin venosa de salida.
Aumento de la permeabilidad.
Concentracin de hemates.
Estasis sanguneo (estancamiento).
Fenmenos leucocitarios.

Fenmenos leucocitarios:
Marginacin. Disposicin perifrica de los leucocitos en la sangre.
Rodamiento. Adosamiento transitorio del leucocito al endotelio vascular.
Pavimentacin. Adhesin firme y revestimiento por leucocitos del endotelio vascular.
Transmigracin. Salida de los leucocitos del vaso a los tejidos vecinos, a travs de la
pared vascular, esto se lleva a cabo por diapdesis (emisin de seudpodos).
. Quimiotaxis. Migracin unidireccional de los leucocitos al sitio de la lesin.
. Conglomeracin. Disposicin de los leucocitos alrededor del sitio lesionado.
. Fagocitosis. Leucocitos polimorfonucleares en las primeras horas, posteriormente los
macrfagos se realizan en 3 etapas. Reconocimiento, englobamiento con formacin
de la vacuola autofgica y destruccin mediante la liberacin de enzimas.
.
.
.
.

Papel de los mediadores qumicos


La respuesta vascular y celular de las formas aguda y crnica de la inflamacin estn
mediadas por factores qumicos procedentes del plasma o de las clulas y que son activados por el propio estmulo inflamatorio. Estos mediadores actan de forma aislada,
secuencial o en combinacin y en fases posteriores amplifican la respuesta inflamatoria e
influyen en su evolucin.
Los derivados del plasma, por ejemplo, en el complemento, estn presentes en formas
precursoras que deben ser activadas a travs de fragmentaciones proteolticas, para
adquirir sus propiedades biolgicas. Los mediadores derivados de las clulas permanecen normalmente secuestrados en grnulos intracelulares ejemplo, la histamina en
los grnulos de los mastocitos, o son sintetizados de nuevo por ejemplo, las
prostaglandinas, citocinas) en respuesta a un estmulo. Las principales clulas que
secretan o sintetizan mediadores son las plaquetas, los neutrfilos, los monocitosmacrfagos y los mastocitos, tambin algunas clulas mesenquimales como endotelio,

51

CIRIN Y HERRERA

msculo liso, fibroblastos y la mayor parte de los epitelios tambin pueden ser inducidos para elaborar algunos de los mediadores.
Algunos mediadores realizan su actividad biolgica unindose, inicialmente, a receptores especficos situados en la clula diana.
Un mediador qumico puede estimular la liberacin de mediadores por parte de las
propias clulas diana.
Los mediadores pueden actuar sobre uno o algunos tipos de clulas diana, o sobre
mltiples tipos de clulas, a su vez su efecto puede ser diferente segn el tipo de clula
y tejido sobre el que actan.
Una vez activados y liberados de la clula, la mayora de los mediadores dura muy
poco tiempo.
La mayor parte de los mediadores pueden producir efectos perjudiciales.

Aminas vasoactivas:
Histamina. Presente en los mastocitos, tejido conjuntivo perivascular, basfilos y
plaquetas de la sangre. Se libera en lesiones de tipo fsico, traumatismos, el fro y el
calor. Reacciones inmunitarias. La histamina causa dilatacin de las arteriolas y el
incremento de la permeabilidad vascular de las vnulas, produce constriccin de las
arterias de mayor calibre. Es el principal mediador de la fase inmediata de incremento
de la permeabilidad vascular.
Serotonina. Es un mediador vaso activo con acciones similares a la histamina. Se
encuentra en las plaquetas y clulas enterocromafines.
Proteasas plasmticas: Diversos fenmenos de la respuesta inflamatoria estn mediados por tres factores relacionados entre s y derivados del plasma: Los sistemas del
complemento, de las cininas y de la coagulacin.
Sistema del complemento. Este sistema acta en los procesos inmunitarios innatos o
adaptativos de defensa frente al microorganismo y su objetivo final es la lisis de los
mismos a travs del denominado complejo de ataque de membrana (MAC). En el
proceso se elaboran diversos componentes del complemento que producen aumento
de la permeabilidad vascular, quimiotaxis y opsonizacin.
Sistema de las cininas. El sistema de las cininas genera pptidos vaso activos a partir
de protenas plasmticas denominadas ciningenos y mediante proteasas especficas
llamadas calicrenas. Este sistema produce la liberacin del nonapptido vasiactivo
bradicinina, un potente agente que incrementa la permeabilidad vascular. La bradicinina
tambin causa contraccin del msculo liso, dilatacin de los vasos sanguneos y dolor
al ser inyectada en la piel.
Sistema de la coagulacin. Se divide en dos vas. La va intrnseca de la coagulacin
que comprende una serie de protenas plasmticas que pueden ser activadas por el
factor de Hageman, una protena sintetizada por el hgado que circula de forma inactiva hasta que establece contacto con el colgeno o la membrana basal, o bien hasta
que activa las plaquetas.

ANATOMA PATOLGICA

52

De esto se pueden extraer algunas conclusiones:


La bradicinina, C3a y C5a (como mediadores del incremento de la permeabilidad
vascular); C5a como mediador de la quimiotaxis, y la trombina que ejerce sus efectos
sobre muchos tipos celulares son los ms importantes in vivo. C3y C5 se pueden
generar en las reacciones inmunitarias clsicas, la activacin de la va alternativa del
complemento, las protenas de la va lectina y agentes con escasa especificidad
inmunitaria como la plasmina. La calicreina y algunas proteasas de la serina que se
encuentran en el tejido normal.
El factor de Hageman activado (factor XIIa) inicia cuatro sistemas implicados en la
respuesta inflamatoria. El sistema de las cininas, de la coagulacin, fibrinoltico y del
complemento.
Metabolitos del cido araquidnico (AA). Prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas.
Acciones inflamatorias de los eicosanoides, el tromboxano produce vasoconstriccin,
los leucotrienos, incremento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis y adhesin
leucocitaria, y las prostaglandinas vasodilatacin, stas participan tambin en el dolor y la
fiebre en la inflamacin.
Factor activador de las plaquetas (PAF). El PAF es otro mediador bioactivo derivado de fosfolpidos.
Orgenes
Mastocitos-basfilos
Neutrfilos
Monocitos-macrfagos
Endotelio
Plaquetas
Otros

Principales actividades inflamatorias


Incremento de la actividad inflamatoria.
Agregacin leucocitaria.
Adhesin leucocitaria.
Cebado de leucocitos-quimiotaxis.
Activacin plaquetaria.
Estimulacin de otros mediadores.

Citocinas y quimiocinas. Son protenas producidas por muchos tipos celulares (principalmente, linfocitos y macrfagos activados pero tambin clulas endoteliales, epiteliales
y del tejido conjuntivo) que regulan la funcin de otros tipos celulares.
xido ntrico. El xido ntrico (NO) es un mediador pleiotrpico de la inflamacin,
liberado por las clulas endoteliales, siendo su accin principal, vasodilatacin a travs de
la relajacin del msculo liso de la pared vascular, tambin puede ser sintetizado por los
macrfagos y por grupos neuronales especficos del cerebro, desempea un importante
papel en la funcin vascular durante las respuestas inflamatorias. La produccin excesiva de NO a partir del iNOS es un mecanismo compensador endgeno que disminuye el
reclutamiento de leucocitos en las respuestas inflamatorias. Existen alteraciones en la
produccin de NO, por parte del endotelio, en la aterosclerosis, la diabetes y la hipertensin.
El NO tambin acta en la respuesta del husped frente a la infeccin, con importante
actividad antimicrobiana, al parecer limitando la replicacin de bacterias, helmintos,
protozoos y virus, as como de clulas tumorales.

53

CIRIN Y HERRERA

Constituyentes lisosomales de los leucocitos. Los neutrfilos y los monocitos


contienen grnulos lisosomales.
Los neutrfilos contienen dos tipos de grnulos. Los grnulos especficos (o secundarios) de menor tamao contienen lisozina, colagenaza, histaminasa, fosfatasa alcalina
entre otros. Y los grnulos azurfilos (o primarios) de mayor tamao que contienen
mieloperoxidasas, factores bactericidas, hidrolasas cidas, colagenazas inespecficas,
proteasas, entre otras. Ambos tipos de grnulos pueden vaciar su contenido en vacuolas
fagocitarias, que se forman alrededor del material fagocitado, o bien el contenido puede
ser liberado tras la muerte celular.
Radicales libres liberados del oxgeno. Los radicales libres derivados del oxgeno
pueden ser liberados al espacio extracelular por los leucocitos tras la exposicin a agentes quimiotcticos, inmunocomplejos o estimulacin fagocitaria. Su estimulacin depende de la activacin del sistema oxidativo, la liberacin en cantidades bajas puede
incrementar la expresin de las quimiocinas, las citocinas y las molculas de adhesin
leucocitaria endotelial. En concentraciones mayores pueden producir lesin en el husped como: Lesiones en clulas endoteliales con incremento de la permeabilidad vascular,
inactivacin de las antiproteasas, lo que da lugar a destruccin de la matriz celular y
lesin de otros tipos celulares, como clulas tumorales, eritrocitos y clulas
parenquimatosas. El suero, los lquidos tisulares y las clulas diana, poseen mecanismos
antioxidantes protectores frente a estos radicales derivados del oxgeno y de efectos
potencialmente perjudiciales. Los antioxidantes son:
Ceruloplasmina (protena srica fijadora del cobre.
Transferrina (fraccin srica libre de hierro).
La enzima superxido dismutasa.
La enzima catalasa que destoxifica el H2O2.
La glutatin peroxidasa, tambin con una gran capacidad de destoxificacin del H2O2.
La influencia de los radicales libres derivados del oxgeno en una reaccin inflamatoria
determinada, depende del equilibrio entre la produccin e inactivacin de estos metabolitos
por parte de las clulas y los tejidos.
Neuropptidos. Los neuropptidos desempean un papel en el inicio de la respuesta
inflamatoria. La sustancia P y la neurocinina A, pertenecen a una familia de neuropptidos
taquicinina en los sistemas nerviosos, central y perifrico. Las fibras nerviosas que contienen sustancia P son muy abundantes en el pulmn y sistema gastrointestinal. La sustancia P posee muchas funciones biolgicas, como la transmisin de seales dolorosas, la
regulacin de la tensin arterial y la estimulacin de la secrecin por parte de clulas
inmunitarias y neuroendocrinas, es un potente mediador del incremento de la permeabilidad vascular.

ANATOMA PATOLGICA

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Resumen de los mediadores en la inflamacin aguda


Tabla 1. Mediadores en la inflamacin aguda.
Mediador

Origen

Histamina y serotonina
Bradicinina
C3a

Mastocitos, plaquetas
Sutrato plasmtico
Protena plasmtica a
travs del hgado
MAcrfagos

C5a

Permeabilidad Quimiotaxis Otras


vascular
+
+

+
-

Prostaglandinas

Mastocitos de los fosfolpidos de membrana

Leucotreno B2

Leucocitos

Potencia
otros mediadores
-

Leucotrenos C4, D4, E4

Leucocitos, mastocitos

Metabolitos del oxgeno

Leucocitos

PAF

Leucocitos, mastocitos

IL-1 y TNF

Macrfagos, otros

Quimiocinas

Leucocitos, otros

xido nitrico

Macrfagos, endotelio

Dolor
Fragmento
opsnico (C3b)
Adhesin leucocitaria, activacin
Vasodilatacin, dolor, fiebre
Adhesin leucocitaria, activacin
Broncoconstriccin, vasoconstriccin
Lesin endotelial y
tisular
Broncoconstriccin, cebado de leucocitos
Reacciones de fase
aguda, activacin
endotelial
Activacin leucocitaria
Vasodilatacin, citotoxicidad

Los mediadores ms probables en la inflamacin son:


Vasodilatacin. Prostaglandinas y xido ntrico.
Incremento de la permeabilidad vascular. Aminas vasoactivas C3a y C4a (a travs de
la liberacin de aminas. Bradicinina, leucotrienos C4, D4, E4, PAF, sustancia P.
Quimiotaxis, activacin de leucocitos. C5a, leucotrieno B4, quimiocinas, productos
bacterianos.
Fiebre. IL-1, IL-6, TNF, prostaglandinas.
Dolor. Prostaglandinas, bradicinina.

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CIRIN Y HERRERA

Lesin tisular. Enzimas lisosomales de neutrfilos y macrfagos, metabolitos del oxgeno, xido ntrico (Fig. 18a).

Fig. 18a. Inflamacin aguda. Abundantes


Polimorfonucleares neutrfilos

Evolucin de la inflamacin aguda


Aunque las alteraciones de la hemodinmica, de la permeabilidad y de los leucocitos
se han descrito de forma secuencial, y este podra ser su orden, todos estos fenmenos se
producen de forma simultnea. Existen muchas variables que pueden modificar este
proceso bsico, entre las que se incluyen, la naturaleza e intensidad de la lesin, la zona y
el tejido afectados, y el tipo de respuesta del husped. La inflamacin aguda puede presentar una de las cuatro formas de evolucin siguientes:
1. Resolucin completa. Una vez que es posible neutralizar el agente o estmulo lesivo,
todas las reacciones inflamatorias deberan finalizar con la vuelta a la normalidad del
tejido donde se produjo la lesin, esto se denomina resolucin. Los linfticos y los
fagocitos desempean un papel importante en estos acontecimientos.
2. Formacin de absceso. Observada, fundamentalmente, en las infecciones por
microorganismos pigenos como estafilococo, estreptococo, gonococo.
3. Curacin mediante sustitucin por tejido conjuntivo (fibrosis). Se produce cuando ha
existido una destruccin tisular sustancial, en tejidos fundamentalmente que no regeneran, o cuando se produce abundante exudacin de fibrina. Cuando el exudado fibrinoso
de tejidos o cavidades serosas como la pleura, pericardio, peritoneo, no puede ser
reabsorbido de forma adecuada, prolifera tejido conjuntivo en la zona del exudado,
convirtindolo en una masa de tejido fibroso; este proceso se denomina organizacin.
4. Progresin de la respuesta tisular hacia inflamacin crnica. Esta forma de evolucin puede seguir a la inflamacin aguda o bien la respuesta puede ser crnica desde el principio. La
transicin entre la forma aguda y crnica se produce cuando la respuesta de inflamacin
aguda no puede resolverse, debido a la persistencia del agente lesivo o a la presencia de
alguna forma de interferencia en el proceso normal de curacin (Fig. 18b).

ANATOMA PATOLGICA

56

Fig. 18b. Evolucin de la inflamacin aguda.

Inflamacin crnica
La inflamacin crnica se considera que es de duracin prolongada (semanas o meses), en la que se pueden observar, simultneamente, signos de inflamacin activa, de
destruccin tisular y de intentos de curacin. Aunque puede ser la evolucin de un
cuadro de inflamacin aguda, con frecuencia la inflamacin crnica se inicia de forma
insidiosa como una respuesta solapada de baja intensidad, y a menudo asintomtica. La
inflamacin crnica se observa en los siguientes contextos:
Infecciones persistentes producidas por ciertos microorganismos, como el bacilo de la
tuberculosis, el treponema pallidum causante de la sfilis y algunos hongos, estos
microorganismos presentan una patogenicidad baja e inducen una reaccin inmunitaria
que se denomina hipersensibilidad retardada. A veces adopta patrn histolgico especfico denominado reaccin granulomatosa.
Exposicin prolongada a agentes potencialmente txicos, exgenos y endgenos. Como
ejemplos de stos se pueden citar los materiales inertes no degradables, como las
partculas de slice que producen silicosis. La aterosclerosis que se considera un proceso inflamatorio crnico de la pared arterial inducido, principalmente, por componentes lipdicos plasmticos endgenos de carcter txico.
Autoinmunidad. En ciertas afecciones, se producen reacciones inmunitarias contra los
propios tejidos de la persona que las padece, lo que se denominan enfermedades
autoinmunitarias. En stas los antgenos propios inducen la reaccin inmunitaria que se
mantiene a s misma y que da lugar a varios cuadros inflamatorios crnicos comunes,
como la artritis reumatoide, lupus eritematoso.
Caractersticas histolgicas. La inflamacin crnica se caracteriza por:
Infiltracin por clulas mononucleares, como macrfagos, linfocitos y clulas
plasmticas, que refleja reaccin persistente a la lesin.
Destruccin tisular, inducida principalmente por las clulas inflamatorias.
Intentos de reparacin mediante sustitucin por tejido conjuntivo del tejido lesionado,
con proliferacin de vasos de pequeo calibre (angiognesis) y en especial con fibrosis.

57

CIRIN Y HERRERA

Infiltracin por mononucleares: Clulas y mecanismos


El macrfago es la principal clula de la inflamacin crnica, es solo uno de los componentes del sistema mononuclear fagoctico. Este sistema est constituido por clulas procedentes
de la mdula sea muy relacionadas entre s; entre stas se encuentran los monocitos en la
sangre y los macrfagos en los tejidos. Estos estn distribuidos de forma difusa en el tejido
conjuntivo o se agrupan en algunos rganos como: En el hgado (clulas de Kupffer), en el
bazo y los ganglios linfticos (histiocitos sinusoidales), y en los pulmones (macrfagos alveolares).
Todos ellos se originan a partir de un precursor comn situado en la mdula sea, este tambin
origina los monocitos de la sangre, los que desde aqu migran a diferentes tejidos y se transforman en macrfagos. La transformacin de las clulas precursoras desde la mdula sea
hasta los macrfagos tisulares est regulada por diversos factores de crecimiento y diferenciacin, citocinas, molculas de adhesin e interacciones celulares (Fig. 19).

Fig. 19a.Inflamacin crnica pulmn Infiltrado


crnico, destruccin celular, fibrosis.

Fig. 19b. Inflamacin crnica.


Linfocitos clulas de menor tamao con escaso
citoplasma. Macrfagos clulas de mayor tamao.

Los monocitos migran en fases relativamente iniciales de la inflamacin aguda y al cabo


de 48 horas constituyen el tipo predominante celular. La extravasacin de los monocitos
est controlada por los mismos factores que participan en la migracin de los neutrfilos, es
decir, las molculas de adhesin y los mediadores qumicos con propiedades quimiotcticas
y de activacin. Cuando el monocito alcanza el tejido extravascular, se transforma en una

ANATOMA PATOLGICA

58

clula fagocitaria de mayor tamao, el macrfago. Adems de la funcin de fagocitosis, los


macrfagos pueden ser activados; mediante este proceso aumentan de tamao, incrementan
sus niveles de enzimas lisosomales, su metabolismo es ms activo y se incrementa su
capacidad para fagocitar y destruir los microorganismos que ingiere. Tras su activacin los
macrfagos secretan una gran variedad de productos biolgicamente activos, que cuando
no estn contrarrestados, son mediadores importantes en la destruccin tisular, en la proliferacin vascular y en la fibrosis caracterstica de la inflamacin crnica.
En las inflamaciones de corta duracin, los macrfagos desaparecen cuando se elimina el agente irritante, se destruye o se moviliza hacia los vasos y ganglios linfticos. En la
inflamacin crnica persiste la acumulacin de macrfagos mediada por diferentes mecanismos en relacin con el tipo de lesin:
1. Reclutamiento continuado de monocitos procedentes de la circulacin, lo que se debe
a las molculas de adhesin y de los factores quimiotcticos.
2. Proliferacin local de macrfagos tras su migracin desde el torrente sanguneo, se
sabe que es muy notable en las placas de ateroma.
3. Inmovilizacin de los macrfagos en la zona de la inflamacin. Ciertas citocinas (factor
inhibidor de los macrfagos) y lpidos oxidados pueden producir esta inmovilizacin.
El macrfago es una figura central en la inflamacin crnica debido a la cantidad de
sustancias biolgicamente activas que puede producir. Algunas son txicas para las clulas
como los metabolitos del oxgeno y del NO, o para la matriz extracelular (proteasas); otras
atraen a otros tipos celulares (como citocinas y factores quimiotcticos) y otras dan lugar a
la proliferacin de fibroblastos, al depsito de colgeno y a la angiognesis como los factores de crecimiento. Este arsenal de mediadores hace de los macrfagos poderosos aliados
para la defensa del organismo frente a los invasores, aunque en el caso en que los macrfagos
son activados inadecuadamente, puede ser la causa de destruccin tisular, por lo tanto, la
destruccin tisular es una de las caractersticas claves de la inflamacin crnica.

Otras clulas de la inflamacin crnica


Otras clulas componentes de la inflamacin crnica son: Los linfocitos, clulas
plasmticas, eosinfilos y mastocitos:
Los linfocitos: Se movilizan en las reacciones inmunitarias mediadas por anticuerpos y
por clulas, y en cuadros de inflamacin mediadas por mecanismos no inmunitarios.
Los linfocitos (T o B) utilizan distintas molculas de adhesin para migrar hacia la zona
de la lesin. Presentan una relacin recproca con los macrfagos en la inflamacin
crnica.
Las clulas plasmticas elaboran anticuerpos dirigidos contra el antgeno que persiste
en la zona de inflamacin o contra los componentes tisulares alterados.
Los mastocitos: Presentan una amplia distribucin en los tejidos conjuntivos y participan en las reacciones inflamatorias agudas y persistentes. Este tipo de respuesta se
produce durante las reacciones anafilcticas frente a alimentos, venenos, insectos y
frmacos, frecuentemente con resultados catastrficos: cuando est regulada, esta
respuesta puede ser beneficiosa para el husped.

59

CIRIN Y HERRERA

Los eosinfilos: Son tambin caractersticos de las reacciones inmunitarias mediadas


por IgE y de las infestaciones parasitarias. Los eosinfilos poseen grnulos que contienen protena bsica principal, es txica para los parsitos pero tambin pueden producir lisis en las clulas epiteliales de los mamferos. Por tanto estas clulas pueden
producir un efecto beneficioso en las infecciones parasitarias, pero contribuyen a la
lesin tisular en las reacciones inmunitarias (Fig. 20).

Fig. 20. Foco de inflamacin con abundantes


eosinfilos.

Cuando un agente lesivo persiste semanas a aos, puede producir respuestas


inflamatorias crnicas que se caracterizan por ser proliferativas fibroblsticas y no
exudativas; las clulas predominantes en el infiltrado son los macrfagos y linfocitos,
adems pueden haber clulas plasmticas, eosinfilos, mastocitos y a veces neutrfilos.
A menudo va seguida de cicatrizacin importante con deformidades resultantes produciendo: Adherencias interasas, estenosis del intestino, entre otras.

Clasificacin segn el exudado inflamatorio


Inflamacin serosa. Abundante lquido acuoso pobre en protenas, deriva del suero
sanguneo o de la secrecin de clulas serosas mesoteliales que revisten las cavidades
peritoneal, pleural y pericrdica denominado (derrame), en ampollas de quemaduras, infeccin viral donde se observan grandes acumulaciones de lquido seroso localizado en el
interior de la epidermis o por debajo de esta (Fig. 21).

Fig. 21. Inflamacin serosa. Ampolla cutnea.


Separacin de la epidermis y el dermis por
acumulo seroso.

ANATOMA PATOLGICA

60

Inflamacin fibrinosa. Cuando la lesin es ms intensa y se produce mayor permeabilidad vascular, las paredes de los vasos son atravesadas por molculas de mayor tamao como
la fibrina. El exudado fibrinoso es caracterstico de la inflamacin de las cavidades corporales,
como el pericardio y la pleura. Desde el punto de vista histolgico, la fibrina aparece como una
trama de hilos o fibrillas eosinfilas, y en ocasiones como un cogulo amorfo. Los exudados
fibrinosos son eliminados por la fibrinolisis, mientras que los restos celulares y necrticos, por
los macrfagos; este proceso se denomina resolucin. En los casos en que la fibrina no es
eliminada, la proliferacin de fibroblastos y vasos neoformados da lugar a cicatrizacin u
organizacin, en el interior de la cavidad pericrdica causa un engrosamiento fibroso y opaco
del pericardio y epicardio en la zona de exudacin, es tpica de la carditis reumtica observada
en la fiebre reumtica (enfermedad inmunolgica) (Fig. 22).

Fig 22. Inflamacin fibrinosa. Se observa una


trama rosada de exudado de fibrina (F).

Inflamacin supurativa o purulenta. Caracterizada por la aparicin de abundante


pus y exudado purulento, constituido por neutrfilos, clulas necrticas y lquido de edema. Ciertos microorganismos denominados bacterias pigenas como el estafilococo,
estreptococo, gonococos, colibacilos, dan lugar a esta forma de supuracin localizada, se
observa en las apendicitis agudas y en los abscesos (Fig. 23).
Hemorrgico. Siempre que una lesin grave causa rotura de vasos o salida de
eritrocitos por diapdesis, no se considera un verdadero exudado, casi siempre es combi-

Fig. 23. Inflamacin supurativa o purulenta.


Constituda por polimorfonucleares neutrfilos.

61

CIRIN Y HERRERA

nada o mixta con otros exudados supurado, fibrinoso, no es una forma caracterstica de
exudado, se observa fundamentalmente en la tuberculosis y en las neoplasias malignas.
Mixtas. Es la combinacin de los anteriormente descritos ejemplos: serofibrinoso,
fibrinohemorrgico, fibrinosupurado.

Tipos de inflamacin segn su localizacin


Absceso
Coleccin localizada de pus causada por supuracin enclavada en un tejido, rgano o
espacio circunscrito; depende de la siembra profunda por bacterias pigenas en un tejido.
Al inicio es un acmulo focal de neutrfilos en una cavidad, al evolucionar puede extenderse a causa de la necrosis progresiva.
Macroscpicamente. Cavidad con contenido amarillo espeso purulento.
Microscpicamente: En el centro restos granulosos, amorfos, acidfilos y semilquidos
constituidos por leucocitos y clulas necrticas, alrededor de este centro neutrfilos conservados, por fuera tejido de granulacin (proliferacin vascular y fibroblstica) rodeado por
una cicatriz fibrosa. Con el tiempo se tabica por un tejido conectivo vascularizado (Fig. 24).
Evolucin: Abrirse a la superficie, transformarse en un quiste, reabsolverse o calcificarse.

Fig. 24a. Absceso pulmn. Coleccin


Localizada de pus.

Fig. 24b. Microabsceso bacteriano en el miocardio.


Acmulos de neutrfilos.

ANATOMA PATOLGICA

62

lcera
Solucin de continuidad, defecto o excavacin local de un rgano, epitelio o mucosa
causada por esfcelo o descamacin del tejido necrtico inflamatorio. Localizaciones
ms frecuentes en la mucosa bucal, gstrica o intestinal; en las extremidades inferiores
en la edad avanzada con trastornos circulatorios; cuello uterino.
lcera gastroduodenal: Se localizan en primer lugar en el duodeno, cara anterior
seguida de cara posterior de primera porcin duodenal y en estmago. Macroscpicamente:
Redondas u ovaladas que miden desde 0,5 a 4 cm presentan dos bordes regulares, ligeramente elevados y una base limpia.
Microscpicamente: Se observa al nivel de la base una primera capa constituida por
restos necrticos y fibrina, por debajo se observa un infiltrado inflamatorio de neutrfilos,
por debajo tejido de granulacin y todo descansa en una cicatriz fibrosa (Fig. 25).

Fig. 25a.. lcera gstrica.


Lesin en sacabocado de bordes regulares y base
limpia.

Complicaciones: En la lcera gastro-duodenal se pueden producir: Dolor en epigastrio a veces rebelde a tratamiento; sangramiento digestivo alto, cuando es por la boca se
denomina (hematemesis) y cuando es por las heces fecales se llama (melena), este
sangramiento es oscuro como borra de caf, penetracin, sobre todo las lceras duodenales
que penetran en pncreas; perforacin con peritonitis, es un cuadro grave que si no se
diagnostica y se opera puede llevar al paciente a la muerte (Fig. 26).

Fig. 25b.Crter de lcera duodenal con


exudado inflamatorio en su base.

63

Fig. 25c. Base de la lcera. Restos necrticos y fibrina.


Reaccin inflamatoria aguda. Tejido de granulacin,
fibrosis.

Fig. 26. Esquema de lcera pptica.

CIRIN Y HERRERA

ANATOMA PATOLGICA

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Ulcera afectando el miembro inferior. Se observa fundamentalmente en pacientes


con trastornos circulatorios

Fig. 27. lcera en regin maleolar miembro inferior.

Catarral
Se observan en estados inflamatorios que afectan cualquier mucosa con capacidad de
secretar mucus provocando una elaboracin excesiva de mucina.
Pseudomembranosa: Es la formacin de una membrana que est constituida por
fibrina precipitada, epitelio necrtico y leucocitos, se observa slo en superficies mucosas
como: Faringe, laringe, tubo digestivo, resultado de una lesin inflamatoria aguda desencadenada por una toxina necrosante por ejemplo: La difteria.
Macroscpicamente: Membrana semejante al caucho, blanco grisceo, sucio que reviste la superficie inflamada y erosionada.
Microscpicamente: Restos necrosados, fibrina y neutrfilos (Fig. 28).

Fig. 28a. Colitis pseudomembranosa. Membrana


blanco griscea, aspecto sucio.

Fig. 28b. Colitis pseudomembranosa. Restos


necrosados, fibrina y neutrfilos.

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CIRIN Y HERRERA

Caractersticas generales de la inflamacin segn el agente


causal
Inflamacin pigena o supurada: Son las inflamaciones en la que se elabora pus
espeso, se producen por la accin bacteriana microorganismos pigenos como
estafilococos y otros grmenes pigenos (Fig. 29).

Fig. 29.Inflamacin pigena o supurada. Neumona.


Abundantes polimorfonucleares neutrfilos.

Reaccin inflamatoria granulomatosa: La inflamacin granulomatosa es un patrn


caracterstico de reaccin inflamatoria crnica, en el que el tipo celular predominante es
un macrfago activado cuyo aspecto es de tipo epitelial modificado (epitelioide). Se puede observar en algunas enfermedades inmunitarias e infecciosas crnicas. La tuberculosis es el arquetipo de las enfermedades granulomatosas, aunque se puede observar este
tipo de inflamacin en otras enfermedades como sarcoidosis, enfermedad por araazo
de gato, linfogranuloma inguinal, lepra, brucelosis, beriliosis, sfilis, algunas infecciones
micticas y reacciones a sustancias lipdicas irritantes.
El denominador comn a estas reacciones es la persistencia de irritantes dentro de los
macrfagos, se caracteriza por un acmulo microscpico de macrfagos transformados
en clulas epitelioides, rodeadas de un collar de leucocitos mononucleares, fundamentalmente, linfocitos y en ocasiones clulas plasmticas, con frecuencia las clulas epitelioides
se fusionan y forman a menudo las clulas gigantes de tipo Langhans (con ncleos de
pequeo tamao que pueden ser hasta ms de 20, situados en la periferia, en forma de
herradura) o clulas gigantes a cuerpo extrao, con ncleos de orientacin central, los
granulomas ms evolucionados aparecen rodeados por un anillo de fibroblastos y tejido
conjuntivo.
Existen dos tipos de granulomas que difieren en su patogenia. Los granulomas a cuerpo extrao estn causados por cuerpos extraos relativamente inertes, stos se pueden
producir por talco, hilo de sutura u otras fibras; las clulas epiteliodes y las clulas gigantes se disponen en la superficie, rodeando al cuerpo extrao el que se encuentra en el
centro.

ANATOMA PATOLGICA

66

Los granulomas inmunitarios. Estn producidos por partculas insolubles que son capaces de inducir una respuesta inmunitaria por clulas. En estas respuestas, los macrfagos
fagocitan el material extrao, lo presentan a los linfocitos T apropiados, activndolos. El
prototipo de granuloma inmunitario es el producido por el bacilo de la tuberculosis, el
granuloma se denomina tubrculo y se caracteriza clsicamente por la presencia de necrosis
caseosa central, por el contrario en otras enfermedades granulomatosas no es frecuente
la necrosis caseosa; se deben realizar en todas estas enfermedades tcnicas de tinciones
especiales para determinar, si es posible el agente etiolgico que produjo el proceso. En
resumen, es un tipo especial de reaccin inflamatoria crnica que se caracteriza por la
acumulacin de macrfagos modificados (clulas epitelioides) y que est iniciada por
diversos agentes infecciosos y no infecciosos. Para la formacin de los granulomas parece ser necesaria la presencia de productos irritantes no digeribles, de una reaccin
inmunitaria mediadas por clulas T frente al agente irritante o de ambas (Fig. 30).

Fig. 30a. Inflamacin granulomatosa. Necrosis


caseosa central, clulas mononucleares y clulas
gigantes de Langhans.

Fig. 30b.Reaccin granulomatosa.


Cromoblastomicosis.
Esporas redondeadas en el interior de una
clula gigante.

Inflamacin por salmonelas. Salmonelosis Agente causal Salmonella typhi que


produce la fiebre tifoidea y paratifoidea. La infeccin se produce por va oral, mediante la
ingestin de los microorganismos que al llegar a las placas de Peyer en el ileon provocan
lceras, que son ovaladas con el dimetro mayor en sentido longitudinal. Histolgicamente
se observan las lceras con proliferacin de histiocitos y linfocitos. Macrfagos cargados
de bacterias y hemates lo que se denomina eritrofagocitosis. Se caracteriza por bacteriemia
temprana con reacciones inflamatorias generalizadas, ataque difuso del sistema retculo
endotelial provocando cambios celulares como: Tumefaccin e hipertrofia de las clulas
reticuloendoteliales del bazo, hgado y tejido linfoide de toda la economa (Fig. 31).
Reaccin a los microorganismos que se propagan. En el caso del estreptococo,
no slo produce reaccin inflamatoria supurada, adems pueden producir cuadros
inflamatorios distintos de los otros microorganismos pigenos, ejemplo: El estreptococo
Beta hemoltico del grupo A de Lancefield muy virulento, que produce lesiones que se

67

CIRIN Y HERRERA

propagan entre las clulas, espacios intersticiales e hsticos dando lugar a la celulitis o
flemn. Este cuadro de propagacin de la inflamacin se atribuye a la elaboracin de
fibrinolisinas (estreptocinasa) y hialuronidasas por estas bacterias, que disgregan la sustancia de cemento del tejido conectivo y de esta manera permiten que se extienda el nido
original de la infeccin; estas infecciones se introducen fcilmente en los linfticos produciendo linfangitis, linfadenitis y a menudo bacteriemia, dato importante es la tendencia a
producir reacciones inmunolgicas de aparicin tarda como graves enfermedades: la
glomerulonefritis aguda y fiebre reumtica. Algunos clostridios como C. Botulinum, causan infecciones en propagacin ms graves que las estreptoccicas.

Fig. 31a.lcera Tifodica. Membrana


mucosa desnuda. Sustitucin de placas de
peyer por histiocitos.

Fig.31b. Infiltrado de histiocitos y linfocitos.


Macrfagos cargados de bacterias y hemates,
Eritrofagocitosis.

Inflamaciones virales. Los cambios son distintos a los originados por las bacterias.
Infiltrado mononuclear de linfocitos y macrfagos localizados en sitios intersticiales de
vasos sanguneos de pequeo calibre. En algunas enfermedades de tipo viral se producen
alteraciones especficas con inclusiones celulares como es la enfermedad de inclusin
citomeglica, el herpes virus y la infeccin por papiloma virus humano, donde se observa
el coilocito (Fig. 32).

Fig. 32. Infeccin por papiloma vrus


humano.Coilocitosis.

ANATOMA PATOLGICA

68

Reaccin inflamatoria inmunolgica. Las reacciones inmunolgicas suscitan cambios caractersticos de lesin, depsitos de sustancias fibrinoides que se producen por la
localizacin de complejos inmunitarios en las paredes, infiltracin de linfocitos, clulas
plasmticas, se observan en las enfermedades inmunolgicas fiebre reumtica, lupus
eritematoso donde se afecta el rin produciendo una nefritis lpica (Fig. 33).

Fig. 33. Reaccin inflamatoria inmunolgica


Lupus Eritematoso Sistmico. Nefritis Lpica.

Evolucin de la inflamacin en sus diferentes formas. Hacia la resolucin de la


lesin, puede producirse la cicatrizacin con secuelas permanentes, calcificacin, transformacin en quistes, etc.
La inflamacin como defensa del organismo o como factor daino. Es un mecanismo de defensa del organismo, ante agentes lesivos de cualquiera de los tipos analizados, fsicos, qumicos, biolgicos entre otros, pero en algunas circunstancias su
estimulacin puede ser exagerada, creando efectos dainos al organismo como reacciones inmunolgicas.

El proceso reparativo
La renovacin fisiolgica. Es el proceso en el cual en el organismo vivo hay sustitucin de las clulas que envejecen por clulas nuevas idnticas a las predecesoras.
Ejemplo la piel, mucosas, mdula sea.

Ciclo celular y potencial de proliferacin


Las clulas se clasifican en tres grupos atendiendo a su capacidad de proliferar o
reproducirse: Clulas lbiles, clulas quiescentes o estables y clulas no divisibles o permanentes.
Clulas lbiles: Son clulas en divisin constante. Proliferan durante toda la vida en
condiciones normales para sustituir o reemplazar a las clulas que se van destruyendo
continuamente. Ejemplo: Epitelios que recubren la piel y las mucosas estratificadas como
boca, vagina, cuello uterino, endometrio y rganos hemolinfopoyticos como: Mdula
sea, bazo, ganglios linfticos. En la mayora de estos tejidos la regeneracin se produce
a partir de clulas madres o precursoras (Fig. 34).

69

CIRIN Y HERRERA

Fig. 34. Clulas lbiles. Epitlio endocervical.

Clulas quiescentes (o estables): Muestran normalmente una actividad mittica


escasa, sin embargo estas clulas pueden dividirse rpidamente ante ciertos estmulos, son capaces de reconstruir el tejido de que proceden. A este grupo pertenecen
las clulas parenquimatosas de los rganos glandulares como: Hgado, glndulas
salivales, glndulas endocrinas, clulas derivadas del mesenquima como: Fibroblastos,
osteoblastos, condroblastos y msculo liso. Es necesaria una lesin para que las clulas se regeneren, por ejemplo en el hgado cuando se realiza una hepatectoma se
regenera en 3 meses, pero para ello es necesario que se mantenga la armazn es
decir el tejido de sostn (Fig. 35).
Clulas permanentes (no divisibles): No experimentan divisin mittica por
estar reprimidos los programas genticos que participan en la misma, no pueden
entrar en mitosis en la vida postnatal. Una lesin extensa determina prdida de la
funcin Ejemplo: Las neuronas, conos y bastones de la retina, fibra muscular
esqueltica y miocrdica (Fig. 36).

Fig. 35. Clulas quiescentes o estables. Hepatocito.

Fig. 36. Clulas permanentes.


Fibras miocrdicas. Fibras afectadas sustituidas
por tejido conjuntivo. Fibra miocrdica.

ANATOMA PATOLGICA

70

Formas del proceso reparativo


Comprende dos procesos distintos:
1. La regeneracin, o sustitucin de las clulas lesionadas por otras de la misma clase, a
veces, sin que queden huellas residuales de la lesin anterior. Esto depende del tipo
celular, lbiles, estables y permanentes, adems para que se produzca la regeneracin
celular es preciso que se conserve el tejido de sostn.
2. La sustitucin por tejido conjuntivo, llamada fibroplasia o fibrosis, que deja una cicatriz
permanente.
En la mayora de los casos, estos dos procesos contribuyen a la reparacin, adems
tanto la regeneracin como la fibroplasia dependen bsicamente de los mismos mecanismos que intervienen en la migracin, proliferacin y diferenciacin celular, as como de
las interacciones clula-matriz. Para que la regeneracin del tejido epitelial de la piel y las
vsceras sea ordenada es necesario que exista membrana basal (BM); gracias a su integridad, se obtiene la especificidad y la polaridad celular, adems de influir en la migracin
y crecimiento celular. La matriz extracelular (ECM) especializada funciona como una
trama o andamiaje extracelular que ayuda a lograr una reconstruccin exacta de las
estructuras preexistentes.
La reparacin por tejido conjuntivo. Fibrosis. La destruccin de un tejido acompaada de lesiones, tanto de las clulas parenquimatosas como de la armazn o estroma,
se observa en las inflamaciones necrosantes y es algo caracterstico de la inflamacin
crnica. Por tanto la reparacin no puede realizarse slo mediante la regeneracin de
clulas parenquimatosas, ni siquiera en rganos con capacidad para ello, siendo sustituidas estas clulas no regeneradas por elementos del tejido conjuntivo, lo que produce
fibrosis y cicatrizacin.
Este proceso es parte de la reaccin local inespecfica del tejido conectivo
vascularizado, su resultado es restituir la continuidad anatmica del tejido lesionado rellenando los defectos con el depsito de sustancia intercelular fibras colgenas, elsticas y
glicosaminglicanos.
Este proceso comprende cuatro fenmenos:
1. Formacin de nuevos vasos sanguneos (angiognesis).
2. Migracin y proliferacin de los fibroblastos.
3. Depsito de ECM.
4. Desarrollo y organizacin del tejido fibroso; tambin llamado remodelacin.
La reparacin comienza poco despus de la inflamacin, a veces a las 24 horas; si la
resolucin no ha tenido lugar, los fibroblastos y las clulas endoteliales comienzan a proliferar, de 3 a 5 das se produce un tipo de tejido especializado llamado tejido de granulacin, formacin de neovasos (angiognesis) y la proliferacin de fibroblastos.
De acuerdo con las circunstancias en que se producen la cicatrizacin, la curacin
puede ser por primera intencin o unin primaria, y por segunda intencin o unin
secundaria.

71

CIRIN Y HERRERA

Curacin de las heridas


La curacin de las heridas es un fenmeno complejo, pero ordenado, que comprende
varios procesos:
Induccin de un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la lesin inicial.
Regeneracin de las clulas parenquimatosas.
Migracin y proliferacin de las clulas parenquimatosas y elementos del tejido
conjuntivo.
Sntesis de las protenas de la ECM (matriz extracelular).
Remodelacin de los componentes de los tejidos conjuntivo y parenquimatoso.
Formacin de colgeno y desarrollo de resistencia por la herida.
Curacin por primera intencin (heridas con bordes aproximados). Tambin conocida como cicatrizacin por primera intencin o simple.
Se produce en heridas quirrgicas limpias y aspticas, prdidas de tejido pequeas, los
bordes de la herida se aproximan por sutura, quedando un espacio estrecho entre ellas
ocupado por un cogulo que contiene fibrina y hemates; la deshidratacin forma la costra que cubre la herida aislando el tejido lesionado del exterior. A las 24 horas aparecen
neutrfilos en los bordes de la incisin que se dirigen hacia el cogulo de fibrina. Los
rebordes epidrmicos seccionados se engruesan al multiplicarse las clulas bsales, a las
24 a 48 horas, los espolones de clulas epiteliales de los bordes migran y proliferan en los
bordes drmicos de la incisin, depositando los elementos integrantes de la BM segn
desplazamiento. Finalmente se fusionan en la lnea media por debajo de la costra superficial, producindose as una capa epitelial delgada y continua. Al tercer da los neutrfilos
son sustituidos en gran parte por macrfagos. El tejido de granulacin invade progresivamente el espacio vaco creado por la incisin, los bordes contienen ya fibras colgenas, al
principio estn dispuestas verticalmente y no mantienen unidos los bordes de la herida.
Las clulas epiteliales siguen proliferando y engrosando la capa que cubre la epidermis.
Al quinto da el espacio de la incisin se ha llenado de tejido de granulacin y la
neovascularizacin es mxima. Las fibrillas de colgeno son ms abundantes y comienzan a soldarse los bordes de la incisin. La epidermis recupera su espesor normal,
obtenindose una arquitectura bien desarrollada con una superficie queratinizada.
En la segunda semana se deposita colgeno, hay proliferacin de fibroblastos, desaparece en gran parte el infiltrado, edema y vasos, comienza a palidecer la herida, se
acumula colgeno en el sitio de incisin y van desapareciendo los conductos vasculares.
Al final del primer mes. La cicatriz est formada por un tejido conjuntivo celular sin
infiltrado inflamatorio y cubierto por una epidermis ntegra, los anejos destruidos en la
lnea de incisin se pierden definitivamente. A partir de este momento aumenta la resistencia elstica de la herida, pero se necesitan meses para que esta sea mxima. Aunque
las lesiones cutneas curan completamente se produce una cicatriz densa de tejido
conectivo, y puede que el resultado final puede que no sea perfecto desde el punto de
vista funcional (Fig. 37).

ANATOMA PATOLGICA

72

Curacin por segunda intencin (heridas con bordes separados). Cicatrizacin


por segunda intencin o compleja. Cuando la destruccin de clulas y tejidos es mayor,
con grandes prdidas, se observa en: Infartos, quemaduras profundas, lceras inflamatorias,
abscesos y heridas que dejan grandes defectos, el proceso de reparacin es ms complicado, el denominador comn de todos estos casos es un gran defecto tisular que es
necesario rellenar. La regeneracin de las clulas parenquimatosas no es suficiente para
reconstruir del todo la arquitectura inicial, para conseguir la reparacin completa es necesario que en los bordes se forme un tejido de granulacin abundante, esta se conoce
como unin secundaria o curacin por segunda intencin.

Fig 37. Esquema. Fases de la curacin de las heridas por primera intencin a la izquierda y por segunda
intencin a la derecha.

73

CIRIN Y HERRERA

La curacin secundaria se distingue de la primaria en los siguientes aspectos:


1. Existe ms fibrina, residuos necrticos y exudado a ser eliminados, por lo tanto la
reaccin inflamatoria es mayor.
2. Se forma mayor cantidad de tejido de granulacin.
Uno de los aspectos que ms la distingue de la cicatrizacin por unin primaria es el
fenmeno de retraccin de la herida, conocido tambin como contraccin, al que se debe
en gran parte el cierre de la discontinuidad del tejido, por aproximacin de sus bordes, se
plantea que se debe a miofibroblastos alterados que poseen caractersticas
ultraestructurales de las fibras musculares lisas. Que una herida cure por primera o por
segunda intencin depende de la naturaleza de la herida. Cuando la lesin es por primera
intencin el tejido lesionado se sustituye por un tejido estructural y funcional semejante al
de origen en la mayora de los casos, en aquellas lesiones amplias que afectan rganos sin
posibilidad de que exista la regeneracin celular, se produce una sustitucin por tejido
cicatrizal con el objetivo de rellenar el defecto.
Importancia de la regeneracin y de la cicatrizacin. Permite la sustitucin del
tejido lesionado por un tejido estructural y funcional semejante al de origen en la mayora
de los casos, en aquellas lesiones amplias que afectan rganos sin posibilidad de que
exista la regeneracin celular, se produce una sustitucin por tejido cicatrizal con el objetivo de rellenar el defecto.

Aspectos morfolgicos de la cicatrizacin en sus diferentes etapas


Actividad celular. Neoformacin vascular. Depsito de sustancia extracelular y maduracin de la cicatriz.
Actividad celular. Proliferacin de fibroblastos.
Neoformacin vascular. Hay proliferacin vascular que alcanza el mximo a los 4 a
6 das, posteriormente van desapareciendo durante semanas o meses y esto caracteriza
la cicatrizacin por segunda intencin (Fig. 38).

Fig. 38. Tejido de granulacin. Aparecen numerosos


vasos sanguneos, edema y una ECM laxa con
algunas clulas inflamatorias.

ANATOMA PATOLGICA

74

Depsitos de sustancias extracelular. Sntesis y secrecin de glicosaminglicanos, posteriormente los fibroblastos secretan sustancia colgena.
Maduracin de la cicatriz. Debe aportar tensin y elasticidad a los tejidos se obtiene
por abundante cantidad de fibras colgenas (Fig. 39).

Fig. 39. Cirrosis heptica.


Cicatrizacin heptica con formacin de ndulos
Tricrmica. Fibrosis color azul.

Cicatrizacin anormal. La curacin de las heridas puede complicarse si se producen alteraciones en cualquiera de los procesos bsicos de la reparacin. Estas anomalas
se dividen en tres grupos.
1. Formacin deficiente de la cicatriz.
2. Formacin excesiva de los componentes de la reparacin.
3. Aparicin de contracturas.
La formacin insuficiente de tejido de granulacin o del agarre de una cicatriz puede
causar dos complicaciones: La dehiscencia de la herida, esta es ms frecuente en las
operaciones quirrgicas sobre el abdomen ejemplo: en intestino, estmago. La ulceracin
es frecuente en los miembros inferiores, sobre todo en pacientes con trastornos circulatorios (aterosclerosis perifrica) y/o diabticos.
La formacin excesiva de los elementos que intervienen en el proceso de reparacin,
tambin puede causar complicaciones en la curacin de las heridas.
Si se acumulan cantidades excesivas de colgeno, pueden formarse cicatrices de
aspecto tumoral, llamadas queloides o cicatrices hipertrficas. La formacin de queloides
depende al parecer de una predisposicin individual y por razones no conocidas es ms
frecuente en sujetos de la raza negra (Fig. 40).
Otra alteracin de la curacin de heridas es la formacin excesiva de tejido de granulacin como se observa en l: Granuloma pigeno. Epulis mucosa oral. Carncula en la
mucosa uretral (Fig. 41).
Raras veces las lesiones traumticas o las cicatrices de una incisin van seguidas de
proliferacin exuberante de fibroblastos y otros elementos del tejido conjuntivo, estas
lesiones se denominan desmoides o fibromatosis agresiva (Fig. 42).

75

Fig. 40. Queloide. Ntese el aspecto tumoral de


la lesin.

Fig. 41. Granuloma pigeno.


Exuberante tejido de granulacin,
proliferacin fibroendotelial y brotes capilares.

Fig. 42. Fibromatosis que se infiltra entre las clulas


del msculo esqueltico.

CIRIN Y HERRERA

ANATOMA PATOLGICA

76

La retraccin del tamao de una herida, es parte del proceso de la curacin normal,
cuando este proceso se exagera hablamos de contractura, que acaba produciendo deformidades de la herida y de los tejidos circundantes. Las contracturas tienden a aparecer
en las palmas de las manos, en las plantas de los pies y cara anterior del trax, se producen generalmente despus de quemaduras graves y pueden llegar a comprometer los
movimientos de las articulaciones.

Factores que modifican la respuesta inflamatoria


Dependientes del agente causal. Extensin y duracin de la lesin:
- Duracin. Condicionada a la naturaleza y tiempo de exposicin al agente causal. Si
nos pinchamos con un alfiler, este se retira inmediatamente, produce una respuesta
inflamatoria muy ligera, en cambio si nos introducimos una astilla de manera y permanece durante ms tiempo la respuesta inflamatoria ser mayor.
- Extensin. Depende de la cantidad, penetracin, resistencia a la neutralizacin y potencial patgeno del agente invasor. La cantidad de microorganismos es importante en
ocasiones para que se produzca la enfermedad; por ejemplo, pequeas cantidades de
salmonelas pueden ser ingeridas, pero son destruidas por los jugos gstricos, sin embargo
cuando este microorganismo se ingiere en mayores cantidades y no pueden ser destruidos llegan al intestino delgado (ileon), en especfico a las placas de peyer y producen la
fiebre tifoidea. Existen microorganismos que se pueden encontrar, por ejemplo, en las
heces fecales como el E. coli, sin embargo, cuando penetra en las vas urinarias puede
producir infeccin renal. El organismo tiene una serie de mecanismos que permiten que
al entrar en contacto con los microorganismos pueda neutralizar sus efectos nocivos, hay
algunos microorganismos que son resistentes a esta neutralizacin, un ejemplo de ello es
el Mycobacterium tuberculoso, que puede incluso ser fagocitado por el macrfago y vivir
dentro de ste, cuando el macrfago se destruye el bacilo queda libre y puede provocar
la tuberculosis. Virulencia (agentes biolgicos), existen agentes que son muy virulentos
que en muy pequeas cantidades son capaces de provocar la muerte. Toxicidad (frmacos
y agentes qumicos). Cito toxicidad (radiaciones).
Relacionados con el husped. Edad, estado nutricional como dficit de vitamina C
y de protenas, inmunidad, diabetes mellitus, hormonas, trastornos hematolgicos, trastornos circulatorios, hormonales.

Factores que modifican o dificultan la reparacin


Generales:
La nutricin influye en la curacin de las heridas, el dficit de protenas y vitamina C,
inhiben la sntesis de colgeno y retrasan la cicatrizacin.
El estado metablico, puede alterar la curacin de las heridas como en la diabetes
mellitus, que se acompaa de retraso en la curacin.

77

CIRIN Y HERRERA

El estado circulatorio. Un riego sanguneo insuficiente por aterosclerosis puede modificar la curacin de las heridas.
Las hormonas, como los glucocorticoides, poseen efectos antiinflamatorios sobre varios componentes de la inflamacin y la fibroplasia.
Locales:
La infeccin que es la causa aislada ms importante de retraso de la curacin.
Los factores mecnicos, como la movilizacin precoz de las heridas, pueden retrasar
la curacin.
Los cuerpos extraos como las suturas innecesarias o los fragmentos de vidrio, acero,
hueso, constituyen obstculos para la curacin.
El tamao, la localizacin y la clase de herida influyen en la curacin y afrontamiento
incorrecto de los bordes de la herida.

Importancia de la labor de enfermera en la calidad ptima de este proceso


Ante un paciente con una lesin inflamatoria. Se debe conocer el agente etiolgico,
para poder determinar el tratamiento a seguir, es de vital importancia que a la hora de
ser tratado, las curas se realicen teniendo en cuenta todas las medidas asepsia y
antisepsia, para evitar la propagacin de la sepsis e incluso la adquisicin de otro microorganismo por contaminacin; ya que una curacin por unin primaria como es el
caso de la incisin quirrgica, sino se toman todas estas medidas se puede contaminar,
aumentar la prdida de tejido y convertirse en una curacin por unin secundaria, lo
que determinara que el proceso inflamatorio y/o reparativo sea mayor con una evolucin prolongada del paciente.
El trabajo nter encuentros se realizar sobre un problema de salud relacionado
con el uso de un mtodo fundamental de la anatoma patolgica (biopsia- necropsia).
Debe tener Introduccin, objetivos, desarrollo, conclusiones, recomendaciones y bibliografa.

Preguntas de retroalimentacin
1. Mencione las causas que producen inflamacin, ejemplificando cada una de ellas.
2. Cmo se clasifica la inflamacin segn el tiempo de evolucin y cules son los
aspectos morfolgicos de estos procesos?
3. Mencione los cambios hemodinmicos y fenmenos leucocitarios que se producen
en el proceso inflamatorio.
4. Diga cules son los principales mediadores qumicos que intervienen en el proceso
inflamatorio y cul es la accin que realizan.
5. Paciente con un cuadro de diarreas, fiebre y dolor abdominal, cae en shock y fallece,
se le diagnostica una colitis membranosa o pseudo membranosa. Qu alteraciones
morfolgicas usted pudiera encontrar?

ANATOMA PATOLGICA

78

6. Paciente que presenta fiebre, dolor torcico y una coleccin localizada de pus enclavada en el pulmn derecho. Qu diagnstico usted hara y que alteraciones
morfolgicas encontrara?
7. Paciente que al realizarle una gastroduodenoscopia presenta una solucin de continuidad, defecto o excavacin localizada en la primera porcin duodenal. Qu proceso presenta y que complicaciones se pudieran producir en el mismo?
8. Un paciente con un infarto del miocardio que sobrevive al mismo. De acuerdo con la
regeneracin celular. Qu tipo celular sera el afectado y que caractersticas tienen
estas? Y de acuerdo con el proceso de cicatrizacin. Qu tipo de cicatrizacin se
producira y cules seran sus caractersticas?
9. Paciente operado de apendicitis aguda. Qu tipo de cicatrizacin se produce y
cules son sus caractersticas?
10. Cite los procesos de cicatrizacin anormal que usted conoce. En qu consisten
estos?
11. Cules son los factores relacionados con el husped que pueden intervenir en el
proceso de reparacin?
12. Cul es la importancia del personal de enfermera en el proceso de cicatrizacin?

79

CIRIN Y HERRERA

Tema 4
Trastornos inmunolgicos
Contenidos
4.1. Dinmica de la respuesta inmune. rganos centrales y perifricos de la respuesta inmune.
Eventos que se originan en el organismo al penetrar el inmungeno. Respuesta inmune
primaria. Respuesta inmune secundaria. Mtodos de diagnstico inmunolgico. Teoras sobre la respuesta inmune. Crticas de estas teoras. Trastorno o enfermedad inmunolgica.
Definicin. Clasificacin.
4.2. Hipersensibilidad. Definicin. Clasificacin. Fenmeno de sensibilidad y de inmunizacin.
Hipersensibilidad tipo I. Patogenia de la reaccin. Cambios morfolgicos. Trastornos funcionales. Evolucin de la reaccin de hipersensibilidad. Ejemplo: Asma Bronquial. Hipersensibilidad tipo II. Patogenia de la reaccin. Cambios morfolgicos. Reaccin de Arthus. Mecanismos
de la reaccin de Arthus. Otros trastornos de este tipo. Enfermedad del suero. Trastornos
funcionales de la reaccin de hipersensibilidad tipo III. Evolucin de estos procesos. Hipersensibilidad tipo IV. Patogenia de este proceso. Cambios morfolgicos. Reaccin tuberculnica.
Trastornos de hipersensibilidad tarda. Alteraciones funcionales. Evolucin de hipersensibilidad tarda.
4.3. Enfermedad autoinmune. Definicin. Clasificacin de estos procesos. Trastornos rganoespecficos. Trastornos sistmicos. Patogenia de la reaccin autoinmune. Cambios
morfolgicos en estos procesos. Trastornos funcionales que se originan en diversos rganos y tejidos. Ejemplo: Lupus eritematoso sistmico, tiroiditis autoinmune. Evolucin de las
enfermedades autoinmunes.
4.4. Inmunodeficiencias. Definicin. Clasificacin de las inmunodeficiencias segn su origen.
Inmunodeficiencias congnitas. Formas ms importantes de las inmunodeficiencias congnitas. Trastornos funcionales y evolucin de las inmunodeficiencias congnitas. Tipos de
inmunodeficiencias adquiridas. Patogenia de las inmunodeficiencias iatrognicas. El SIDA.
Patogenia. Aspectos morfolgicos y trastornos funcionales. Evolucin del SIDA.
4.5. La tolerancia inmunolgica en relacin con el trasplante de tejidos. Tipos de trasplantes.
Sistemas de histocompatibilidad mayor y menor. La reaccin de rechazo. Definicin.

Objetivos
4.1. Definir y clasificar las enfermedades o los trastornos inmunolgicos segn sus mecanismos patognicos generales.
4.2. Identificar y clasificar la reaccin de hipersensibilidad, explicar sus diferentes mecanismos etiopatognicos, aspectos morfofuncionales y posibilidades evolutivas.
4.3. Identificar y clasificar las enfermedades autoinmunes, explicar los mecanismos
etiopatognicos bsicos y sus posibilidades evolutivas.

ANATOMA PATOLGICA

80

4.4. Identificar y clasificar las inmunodeficiencias, explicar los mecanismos etiopatognicos


bsicos y sus posibilidades evolutivas.
4.5. Identificar y clasificar el trasplante y la reaccin de rechazo, explicar sus mecanismos patognicos bsicos y sus posibilidades evolutivas.

Dinmica de la respuesta inmune


En este aspecto estudiaremos lo que ocurre en los rganos linfoides y en el organismo
en general, cuando un inmungeno pasa la primera barrera de defensa y penetra en el
organismo vivo, con las consecuentes reacciones celulares que suceden, y cul es el
comportamiento de cada uno de los tipos celulares que intervienen en la respuesta inmune y las teoras que tratan de explicar estas respuestas y sus mecanismos de accin.
La respuesta inmune se divide en celular y humoral.

Respuesta inmunolgica celular


La respuesta inmune celular depende de los linfocitos derivados del timo (T), que en la
sangre perifrica representan el 60-70 % de los linfocitos totales. Estos se encuentran en
reas paracorticales de los ganglios linfticos y en los manguitos periarteriolares del bazo
y tejido linfoide asociado a mucosas y piel.
Cada clula T est programada genticamente para reconocer a un antgeno especfico unido a la clula, mediante un receptor de la clula T especfico del antgeno (TCR).
El TCR es un complejo formado por lo anteriormente esquematizado (Fig. 43).

Fig. 43. Complejo receptor de la clula (T)


TCR alfa y TCR beta unidas al complejo
molecular CD3.

Las cadenas alfa y beta del TCR, heterodmero unido por puentes disulfuro, poseen
cada una, una regin variable (de unin al antgeno) y otra constante.
Este heterodmero est unido a un grupo de 5 cadenas polipptidos (que forman el
complejo molecular CD3), no son variables, no se unen al antgeno pero intervienen en la
transduccin de seales hacia la clula T. Adems de las protenas CD3, las clulas T

81

CIRIN Y HERRERA

expresan otras muchas molculas no polimrficas asociadas a su funcin, entre ellas


CD4, CD8 y otras denominadas molculas accesorias, como CD2, CD11a, CD28 y el
ligando CD40/-(glucoprotenas 39); siendo las ms importantes el CD4 y CD8. Estas se
expresan en dos subgrupos celulares de clulas T excluyentes entre s (CD4-60 % linfocitos
T maduros y CD8-30 % de linfocitos T maduros) y actan como correceptores en la
activacin de las clulas T, al unirse las molculas CD4 a porciones no polimrficas del
mayor complejo de histocompatibilidad (MHC) clase II, expresadas por las clulas que
presentan al antgeno. Por el contrario, las molculas CD8 se unen a las molculas MHC
de clase I. Gracias a estas propiedades, las clulas T cooperadoras/colaboradoras CD4+,
slo pueden reconocer a un antgeno en el contexto de los antgenos MHC de clase II.
Mientras que las clulas T citotxicas CD8+ reconocen a los antgenos unidos a las
clulas slo cuando estn asociadas a los Antgenos MHC-I. Hoy se sabe que las clulas
T necesitan dos seales para activarse (Fig. 44).

Fig. 44. Representacin esquemtica del


reconocimiento de los antgenos por las clulas
T CD4+.

La seal 1 se produce cuando el TCR es captado/ se une/ reconoce al antgeno


adecuado en contexto MHC. Los correceptores CD4 o CD8 potencian esta seal.
La seal 2 tiene lugar cuando la molcula CD28 de la superficie de las clulas T
interacta con las molculas coestimulantes B7-1 y B7-2, expresadas por las clulas
presentadoras del antgeno; de no ocurrir la segunda seal las clulas T sufren apoptosis
o se convierten en inactivas.

ANATOMA PATOLGICA

82

Las clulas T CD4+ y CD8+ llevan a cabo funciones distintas, pero algo superpuestas; puede considerarse que las primeras CD4+ son un regulador principal, el director de
una orquesta sinfnica por as llamarlo. A travs de la secrecin de factores solubles
(citocinas), las clulas T CD4+, influyen en la funcin de casi la totalidad de las dems
clulas del sistema inmunitario, incluidas las otras clulas T, las clulas B, macrfagos y
clulas citolticas naturales (NK). La funcin esencial de las clulas T CD4+ queda
trgicamente ilustrada cuando el HIV/VIH deteriora el sistema inmunitario mediante la
destruccin selectiva de esta subpoblacin celular.
Dos poblaciones funcionalmente distintas de clulas colaboradoras CD4+.
Subgrupo 1 (TH1) sintetiza y secreta Interleucina-2 ( IL-2) e interfern gamma, (IFN).
Subgrupo 2 (TH2) producen IL-4, IL-5, IL-10.
Esta distincin es importante porque las citocinas secretadas por estos dos subgrupos
ejercen efectos distintos sobre el resto de las clulas del sistema inmunitario. En general,
el subgrupo TH1 facilita la hipersensibilidad retardada, la activacin de macrfagos y la
sntesis de anticuerpos IgG2b, por su parte, el subgrupo TH2 ayuda en la sntesis de IgE.
Las clulas T CD8+, similares a las CD4+, pueden secretar citocinas, sobre todo las
del subgrupo TH1, pero ejercen sus funciones actuando principalmente como clulas
citotxicas.

Respuesta inmunolgica humoral


La inmunidad humoral depende de los linfocitos B directamente. Constituyen del 10
al 20 % de la poblacin de linfocitos circulantes en la sangre perifrica, se encuentran
tambin en la mdula sea, ganglios linfticos, bazo, amgdalas y en rganos
extralinfticos como el tracto gastrointestinal (Fig. 45). En el ganglio linftico ocupan la
corteza superficial, mientras que en el bazo ocupan la pulpa blanca; en ambas localizaciones forman los folculos linfoides, que al activarse, desarrollan centros germinales
que se tien de forma ms plida que el resto.

Fig. 45. Corteza de un ganglio linftico en la que se


observa un folculo linfoide, rea que contiene
clulas B.

83

CIRIN Y HERRERA

Al recibir una estimulacin antignica, las clulas B se transforman en clulas


plasmticas secretoras de inmunoglobulinas, que son las sustancias mediadoras de la
inmunidad humoral. Las clulas B reconocen a los antgenos a travs del compuesto
receptor de antgeno de la clula B (BCR). La inmunoglobulina M (IgM), presente en
la superficie de todas las clulas B, constituye el componente de unin al antgeno del
BCR, igual que sucede en las clulas T, cada BCR posee una nica especificidad
antignica.
Adems de la IgM de membrana, el BCR posee un heterodmero de protenas no
polimrficas transmembrana: Ig alfa e Ig beta; al igual que las protenas CD3 del TCR,
las cadenas Ig alfa e Ig beta no se unen al antgeno, pero son imprescindibles para la
transduccin de la seal a travs del Receptor. Adems, las clulas B expresan tambin
otras diversas molculas no polimrficas esenciales para su funcin, entre ellas se encuentra el CD40. La molcula CD40 desempea un papel importante en la interaccin
entre las clulas T colaboradoras y las clulas B. Las clulas T colaboradoras activadas
expresan el ligando CD40 (gp 39) que se une de manera especfica al CD40 expresado
por las clulas B. Esta interaccin es fundamental para la maduracin de las clulas B y
la secrecin de anticuerpos IgG, IgA e IgE.
Hoy se sabe que las clulas B necesitan dos seales para activarse frente a antgenos
solubles timo dependientes.
La seal 1 se produce cuando el BCR reconoce/se une al antgeno soluble adecuado.
La seal 2 tiene lugar cuando la molcula CD40 de las clulas B, interacta con la
molcula coestimulatoria ligando CD40 (gp39), expresada sobre linfocitos T, intervienen
adems factores solubles, citocinas. Si el antgeno es soluble timo independiente, la activacin ocurre slo con la primera seal.

rganos centrales y perifricos del sistema inmune


Existen rganos y clulas del sistema inmune que participan en todo el proceso de
diferenciacin para la produccin de los efectores de la respuesta inmune.
Segn su disposicin y funcin los rganos del sistema inmune se clasifican en:
1. rganos primarios, centrales o generadores.
2. rganos secundarios, perifricos o diferenciadores.

rganos linfoides primarios, centrales o generadores


En ellos se forman y maduran las clulas de la inmunidad: Linfocitos T y B; se proporciona el entorno para que dichos linfocitos adquieran su repertorio de receptores especficos para cada antgeno y se seleccionan de modo que posean autotolerancia.

ANATOMA PATOLGICA

84

Timo: Maduran los linfocitos T y se convierten en clulas inmunocompetentes (Fig. 46).

Fig. 46. Timo. rgano central maduracin


de linfocitos T.

Mdula sea: Se generan y maduran los linfocitos B, hasta convertirse en clulas


inmunocompetentes (Fig. 47).

Fig. 47. Mdula sea. rgano central generan


y maduran Linfocitos B.

Los progenitores (clulas madres indiferenciadas) de la serie linfoide, proceden de la


mdula sea, en el caso de los linfocitos T, sufren el proceso de maduracin en el timo
(rgano plano y blando situado en la cavidad torcica, encima del corazn sus precursores vienen de la mdula).
Los linfocitos T maduran, salen del timo como clulas T maduras vrgenes,
inmunocompetentes con la potencialidad para convertirse en clulas efectoras a la llegada del inmungeno, que brinda seales necesarias para su activacin.
En el caso de los linfocitos B su generacin y maduracin ocurre en la mdula sea
(equivalente de la bolsa o bursa de Fabricio en las aves). El resultado de la maduracin es
un linfocito B, inmunocompetente, maduro, como sucede con el linfocito T.

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CIRIN Y HERRERA

Las clulas T y B abandonan los rganos primarios despus de su maduracin y


migran a otros sitios.

rganos linfoides secundarios, perifricos o diferenciadores


En los rganos perifricos se almacenan y ejecutan sus funciones los linfocitos, previamente madurados en los rganos centrales. En estos rganos se proporciona el entorno
para que los linfocitos interacten entre s y con otras clulas, y para que entren en contacto
con el antgeno, adems diseminan la respuesta inmune al resto del cuerpo (Fig. 48).

Fig. 48. Ganglio Linftico. rgano linfoide


secundario. Almacenan y ejecutan sus funciones
los linfocitos.

Los linfocitos T migran desde los rganos linfoides secundarios y circulan por todo el
cuerpo, a travs de la sangre, y la linfa le brinda la posibilidad de encontrar antgenos en
los tejidos perifricos? La mayora de los linfocitos B no circula, se mantienen en los
rganos linfoides secundarios. Tanto las clulas T como las B poseen Receptor de superficie, para interactuar con antgeno especfico.
El sistema linftico que est formado por la red de vasos capilares y ganglios linfticos,
interpuestos a lo largo de estos, tiene la funcin, desde el punto de vista inmunolgico, de
capturar Antgenos de los lquidos corporales de los tejidos. El antgeno queda retenido en
los ganglios linfticos para su interaccin con las clulas del sistema inmune; en el caso
de que pase de largo, entrar en la circulacin sangunea, tendr la oportunidad de ser
captado por el bazo que est especializado en capturar antgenos transportados por la
sangre (ejemplo: Infecciones sistmicas con bacteriemia).
Estos rganos secundarios son:
1. Ganglio linftico.
2. Bazo (Fig. 49).
3. Tejido linfoide asociado a piel y mucosas (amgdalas, adenoides, placas de peyer).

ANATOMA PATOLGICA

86

Fig. 49. Bazo. rgano linfoide secundario.


Almacenan y ejecutan sus funciones los linfocitos.

Sistema inmune de piel.


Sistema inmune de mucosas (MALT).
Malt recoge antgenos en las mucosas (tracto digestivo, respiratorio y urogenital) que
constituyen posibles sitios de entrada de numerosos patgenos (tejido: acumula los linfocitos
dispersos hasta estructuras ms organizadas pero nunca rodeadas de cpsula). Su respuesta es la reaccin de IgA secretoria que recubre la superficie de la mucosa (epitelio)?

Eventos que se originan en el organismo al penetrar


un inmungeno
Tras la administracin de un inmungeno, que de modo habitual desencadena la formacin de anticuerpos circulantes, se observan, en el bazo y los ganglios linfticos de los
animales de experimentacin, ciertas alteraciones y transformaciones celulares caractersticas, que pueden comprobarse mediante el empleo de tcnicas de los de coloracin,
como la de verde metilo pironina o por inmunofluorescencia. Uno o dos das despus de
la inyeccin del inmungeno, en la pulpa esplnica aparece una dilatacin de los senos,
del borde folicular, y rodea al folculo un claro y ancho anillo limitado, ms o menos
ntidamente, que tiene apariencia de halo por lo laxo y claro del tejido. Las clulas
endoteliales del seno se distienden en forma de red, el citoplasma no se tie con pironina
y es poco o nada basfilo; el ncleo es grande y plido. Tambin se observa hiperplasia
de las clulas reticulares por fagocitosis del inmungeno, que se inicia tras su administracin. En las vainas linfoides periarteriolares y en la pulpa interfolicular se desarrollan
clulas pironinfilas o plasmoblastos que se disponen en cadeneta, aunque con tendencia

87

CIRIN Y HERRERA

a diseminarse. Ests clulas emigran por va linftica a los ganglios linfticos, o van
directamente a los folculos esplnicos vecinos; aqu se agrupan numerosas clulas
indiferenciadas, alrededor de las que han migrado constituyendo los grandes grupos
germinales.
Estos plasmoblastos continan su diferenciacin celular, la pirininofilia aumenta como
expresin del aumento del retculo endoplsmico rugoso, lo cual las hace ms eficientes
como productoras de protenas para enviar fuera de la clula; en este caso estas protenas son los anticuerpos. Una vez completado su perodo de diferenciacin, durante el
cual han alcanzado su mxima eficiencia como clulas productoras de anticuerpos, les
llamamos clulas plasmticas. Las clulas plasmticas son clulas altamente especializadas, incapaces de dividirse ni de sufrir una diferenciacin ulterior; estas clulas mueren
una vez realizada su funcin durante un perodo variable.
Los cambios celulares que tienen lugar cuando un inmungeno se pone en contacto
con las clulas inmunocompetentes situadas en los rganos linfticos perifricos pueden
resumirse de la forma siguiente:
El contacto del inmungeno con la clula inmunocompetente constituye para sta la
seal que da inicio a un proceso simultneo de divisin y diferenciacin celular; cuando
las clulas implicadas en el proceso han llegado a un estadio intermedio de diferenciacin,
es necesario, para que contine, que se produzca un nuevo contacto con el inmungeno,
el cual permite que las clulas lleguen a su estadio final de diferenciacin. Si el segundo
contacto no se produce, las clulas que slo se han diferenciado parcialmente, quedan
listas para completar su diferenciacin, cuando se produzca una nueva inyeccin de
inmungeno; a estas clulas se les llama clulas de memoria. El resultado final de estos
procesos celulares es una poblacin de clulas efectoras, que es mucho mayor que la
poblacin original de clulas inmunocompetentes, y adems una poblacin de clulas de
memoria que han cumplido parcialmente su diferenciacin y que estn listas para terminarla ante un nuevo estmulo inmunognico.

Respuesta inmune primaria


Respuesta primaria es aquella que se produce cuando un inmungeno se pone en
contacto por primera vez con el sistema inmune de un individuo. Luego de este contacto
hay un perodo, que puede durar varios das, durante el cual los anticuerpos no son
detectables en el suero sanguneo: lo llamamos perodo o tiempo de latencia. La duracin
del perodo de latencia es variable, en dependencia del tipo y la cantidad de inmungeno
que se utilice, la va de administracin, la especie y el estado de salud del receptor, y la
sensibilidad de la tcnica de laboratorio usada para detectar los anticuerpos.
El perodo de latencia no indica el tiempo necesario para que se inicie la produccin de
anticuerpos en el nivel celular. Se ha comprobado que veinte minutos despus de la
exposicin al inmungeno ya hay sntesis de anticuerpo, pero resulta difcil detectarlo
hasta que se produzca una cantidad suficiente para ello. En esta respuesta la cantidad de

ANATOMA PATOLGICA

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anticuerpos producidos no es muy alta y la duracin de estos en el suero sanguneo es


corta.

Respuesta inmune secundaria


Respuesta secundaria es aquella que se produce cuando el sistema inmune del individuo se pone en contacto con un inmungeno, que previamente haba provocado una
respuesta inmune en ese mismo individuo. Esta respuesta secundaria se caracteriza porque el perodo de latencia es ms corto que en la primaria; el ttulo de anticuerpos que se
alcanza es mucho mayor y estos anticuerpos permanecen en el suero sanguneo durante
un perodo mucho ms prolongados. Las caractersticas de la respuesta secundaria se
explican por la presencia de las clulas de memoria que se han formado durante la respuesta primaria, como estas clulas han cumplido parcialmente su perodo de diferenciacin, llegan ms rpido hasta el estadio de clulas productoras de anticuerpos y por ello
hacen que el tiempo de latencia sea ms corto. Por otra parte en la respuesta primaria la
poblacin de clulas capaces de responder a un determinado inmungeno se ha multiplicado, esto explica que en la respuesta secundaria se alcance un mayor ttulo de anticuerpos.

Cooperacin celular en la respuesta inmune


Aunque la produccin de anticuerpos es funcin de las clulas derivadas de los linfocitos
B, se ha comprobado que para que se produzca la respuesta humoral contra ciertos
inmungenos, son necesarias la presencia y la colaboracin de los linfocitos T derivados
del timo. A los inmungenos que necesitan la presencia de los linfocitos T para que se
produzcan anticuerpos contra ellos, se les ha llamado inmungenos timo-dependientes.
Este fenmeno en virtud del cual los linfocitos T intervienen indirectamente en la sntesis
de anticuerpos contra los inmungenos timo-dependientes, ha recibido el nombre de cooperacin celular. Existen otros inmungenos que no necesitan la presencia de los linfocitos
T para que se produzca una respuesta de formacin de anticuerpos contra ellos; a estos
inmungenos se les denomina timo-independientes.
Hiptesis que tratan de explicar este fenmeno:
a) Concentracin y presentacin del inmungeno: En este mecanismo se supone que la
funcin del linfocito T sea la de concentrar inmungenos en su superficie y de esta
forma presentarlo al linfocito B. Este mecanismo se ha puesto en duda, ya que adjudica al linfocito T una funcin pasiva y esto est en contradiccin con experiencias que
demuestran que esta clula debe ser metabolicamente activa para poder ejercer su
efecto cooperador en la sntesis de anticuerpos.
b) Transmisin de la informacin gentica: Los defensores de esta hiptesis suponen que
los linfocitos T y B contacten ntimamente y que el linfocito T transmita informacin
gentica al B. La molcula portadora de esta informacin sera RNA del linfocito T.

89

CIRIN Y HERRERA

No existen evidencias experimentales que apoyen esta hiptesis; adems, el mecanismo supuestamente es bastante particular, no se ha demostrado su existencia en otros
sistemas donde existan interacciones celulares.
c) Cooperacin por mediadores solubles: Esta hiptesis supone que al interactuar con el
inmungeno el linfocito T libera sustancias solubles que estimulan la produccin de
anticuerpos por el linfocito B. Se ha demostrado experimentalmente que los linfocitos
T, pueden realizar su efecto cooperador a travs de una membrana que permita el
paso de molculas y no de clulas, lo cual va a favor de la factibilidad de este
mecanismo.
Debemos decir que, aunque la existencia de la cooperacin celular en la respuesta
inmune est fuera de toda duda razonable, las hiptesis que tratan de explicar este fenmeno no son completamente satisfactorias ni explican todas las situaciones que pueden
encontrarse experimentalmente.
Adems de los linfocitos T, tambin los macrfagos pueden cooperar con los linfocitos
B en la produccin de anticuerpos, lo que no ha podido ser explicado de forma satisfactoria.

Mecanismos humorales y celulares como respuesta a la infeccin


Mecanismos humorales de defensa: A todos los que impliquen la activacin de elementos no celulares del suero sanguneo, protenas plasmticas.
Humores: Fluidos corporales.
En estos mecanismos pueden estar presentes elementos inespecficos como especficos.
Mecanismos humorales inespecficos:
1. Lisis celular mediada por complemento (lisis bacteriana, de clulas tumorales, de
hemates envejecidos) por la va alternativa.
2. Opsonizacin mediada por complemento (va alternativa).
Opsonizacin: Preparacin de la molcula para la fagocitosis.
El gran nmero de molculas de C36 y C46 inducidas en la vecindad inmediata a la
membrana microbiana opsoninas, es decir haciendo estas molculas ms susceptibles al
englobamiento por el fagocito. Muchas clases de clulas poseen receptores para C36 y
C46, stas incluyen fagocitos, monocitos y polimorfonucleares neutrfilos que se unen a
C36 por su receptor.
Aunque muchas reacciones de fagocitosis se producen en ausencia de complemento,
la presencia de C36 sobre la clula blanco facilita la adherencia y digestin fagocitaria.
La bacteriolisis por complemento es ms efectiva en la defensa frente a Neisseria
meningitidis, gonorrea y neumococo.

ANATOMA PATOLGICA

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Teoras sobre la respuesta inmune


Desde que se realizaron las primera investigaciones en el campo de la inmunologa,
han surgido teoras que han tratado de explicar las peculiaridades de la respuesta inmune,
tales como la especificidad y la heterogeneidad de esta respuesta.
Estas teoras pueden ser divididas en dos grupos:
1. Teoras instructivas.
2. Teoras selectivas.
Las teoras instructivas plantean que el inmungeno, al ponerse en contacto con la
clula inmunocompetente, la instruye para que forme el anticuerpo especfico. Dentro de
este grupo hay dos teoras que tuvieron gran difusin:
La teora de la matriz directa.
La teora de la matriz indirecta.
Teora de la matriz directa. El inmungeno penetra en la clula productora de
anticuerpos y determina la naturaleza y el emplazamiento de los aminocidos que formarn parte de la estructura de los anticuerpos.
Crtica. Despus de los avances actuales en el conocimiento del mecanismo de sntesis de protenas esta teora es insostenible, por estar en manifiesta contradiccin con los
hechos comprobados acerca de este mecanismo.
Teora de la matriz indirecta. Opone como explicacin la induccin por el inmungeno
de un sistema enzimtico, especfico para cada inmungeno y que sera el responsable de
la sntesis del anticuerpo apropiado; las clulas hijas, adems, tendran la capacidad de
sintetizar este sistema enzimtico.
Crtica. La considerable cantidad de inmungenos potenciales obligara a admitir la
existencia de un gran nmero de genes para codificar el sistema enzimtico requerido
para cada uno de los inmungenos. Adems, esta teora no explica claramente cmo ese
sistema enzimtico intervendra en la sntesis de anticuerpo especfico.
Las teoras selectivas plantean que el inmungeno selecciona/interacta con receptores especficos sobre determinadas clulas y esto conducira a la aparicin de la
respuesta inmunitaria.
La teora de las cadenas laterales (Erlich): Erlich supona que en las clulas del
organismo existan receptores dotados de una afinidad especfica para cada inmungeno.
La fijacin de los inmungenos sobre los receptores determinara una intensa produccin
de estos receptores, los que, elaborados en un nmero elevado, no podran permanecer
fijos a las clulas y pasaran a la circulacin como anticuerpos.
Teora de la seleccin clonal (Burnet y Jerne): Desarrolla las ideas de Erlich sobre
la funcin selectiva del inmungeno en la induccin de la sntesis de anticuerpos. Segn esta
teora, el total de clulas inmunocompetentes se divide en numerosos clones, cada uno de
los cuales es especfico para un inmungeno determinado. Cuando un inmungeno penetra
en el organismo, selecciona las clulas del clon adecuado e interacta con ellas, producien-

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CIRIN Y HERRERA

do el proceso de divisin y diferenciacin celular que hemos descrito anteriormente. Esta


teora da por sentado que las clulas de un mismo clon producen anticuerpos idnticos; en
apoyo a esto se ha observado que en los mielomas (tumores malignos de clulas plasmticas)
los anticuerpos producidos son de una sola especie molecular.
De todas las teoras que tratan de explicar la respuesta inmune, la que ms satisfactoriamente lo hace es la teora de la seleccin clonal, por lo que esta teora es hoy en da,
ampliamente aceptada; sin embargo, esto no quiere decir que explique todas las
interrogantes que pueden plantearse acerca de la respuesta inmunitaria, pero hasta el
momento no se dispone de nada mejor.
Hasta aqu es comprensible la necesidad del sistema inmunitario para poder conservar un estado de salud adecuado. Que mediante las reacciones antgeno-anticuerpo, complemento o por la accin de los linfocitos B y T (respuesta inmunolgica humoral y celular,
respectivamente), el organismo es capaz de defenderse de agentes extraos que pueden
serle dainos con lo que evita la aparicin de diversas enfermedades.
En resumen, la inmunidad tiene manifestaciones primarias y secundarias, ambas se
distinguen por su perodo de latencia, tiempo de duracin e intensidad de la respuesta.
Las clulas que intervienen en esta respuesta sufren transformaciones y pasan de los
estadios menos diferenciados, hasta el estadio de clula productora de anticuerpos o de
clula especficamente sensibilizada, en el caso de la respuesta mediada por clulas.
Cuando la diferenciacin se detiene en un estadio intermedio se forman clulas de memoria. Los linfocitos T son los encargados de la respuesta mediada por clulas, y los B de
la respuesta humoral; pueden ser distinguidos uno de otro por medio de marcadores de
membrana plasmtica. Ambas poblaciones linfocitarias pueden cooperar en la formacin
de anticuerpos para ciertos inmungenos. Existen varios mecanismos que tratan de explicar el fenmeno de la cooperacin celular; el ms aceptado es el que plantea la existencia de mediadores solubles que ejerzan este efecto.
De las teoras propuestas para explicar la respuesta inmune, existen dos tipos, las
instructivas y las selectivas que son las ms aceptadas, y dentro de ellas la seleccin
clonal de Burnet y Jerne.

Trastorno o enfermedad inmunolgica


La respuesta inmunitaria engloba a todos los fenmenos que resultan de interaccin
de clulas especficas del sistema inmunitario con antgenos. Como consecuencia de esta
interaccin aparecen clulas que participan en las respuestas inmunitarias celulares, al
igual que clulas que sintetizan o secretan una de las diversas clases de inmunoglobulinas.
Los desarreglos del sistema de produccin de anticuerpos o de los mecanismos inmunitarios
celulares de la economa, producen gran nmero de trastornos inmunitarios. Los trastornos del sistema inmunitario pueden clasificarse:
1. Reacciones de hipersensibilidad.
2. Enfermedades autoinmunitarias causadas por reacciones inmunitarias contra el propio
organismo.

ANATOMA PATOLGICA

92

3. Sndromes de deficiencia inmunitaria, debidos a defectos relativamente bien definidos,


de tipo gentico o adquirido, de algunos de los componentes de la respuesta inmunitaria
global.
4. Amiloidosis. Una enfermedad mal conocida pero relacionada de alguna manera con la
inmunidad.

Hipersensibilidad
Fenmeno mediante el cual el sistema inmunitario de un individuo responde ante una
sustancia extraa a s, de una forma alterada, excesiva, no controlada, aberrante y que
trae como consecuencia lesiones hsticas que pueden ser de variada magnitud y gravedad. Esta forma de respuesta tambin tiene las caractersticas de poseer memoria y
especificidad inmunolgicas.
Clasificacin:
a) Segn el tiempo de aparicin de las manifestaciones despus del segundo contacto
con el antgeno (alergeno).
Inmediatas: Las manifestaciones aparecen antes de transcurridas 24 horas del contacto desencadenante con el antgeno y estn relacionadas con la presencia de anticuerpos.
Retardadas: Las manifestaciones aparecen despus de 24 horas del contacto
desencadenante con el antgeno y estn relacionadas principalmente con la presencia de linfocitos T especficamente sensibilizados.
b) Segn el mecanismo patognico principal responsable del dao:
Hipersensibilidad tipo I o mediada por inmunoglobulinas E.
Hipersensibilidad tipo II o mediada por anticuerpo inmunoglobulinas G e
inmunoglobulinas M.
Hipersensibilidad tipo III o mediada por inmunocomplejos.
Hipersensibilidad tipo IV o mediada por clulas T.
Fenmeno de sensibilidad e inmunizacin: Cuando un individuo se pone en contacto por primera vez con un inmungeno, su sistema inmune responde con produccin
de anticuerpos, estimulacin de los linfocitos o ambos a la vez, decimos que ese organismo ha quedado inmunizado o sensibilizado.
Ha quedado inmunizado cuando al llegar la sustancia extraa de nuevo al organismo,
este presenta la respuesta secundaria esperada (de defensa normal, de rechazo a ese
agente con lesiones mnimas al propio individuo).
Ha quedado sensibilizado cuando al llegar la sustancia extraa de nuevo al organismo,
se pone de manifiesto el fenmeno de hipersensibilidad con las consecuencias ya sealadas (lesin hstica al propio individuo).
Hasta el momento, en muchos casos no es posible conocer previamente cundo se
producir una inmunizacin o una sensibilizacin, aunque en algunos casos se ha aducido
la presencia de factores genticos as como su dependencia de: tipo de antgeno, dosis y
vas de administracin.

93

CIRIN Y HERRERA

Hipersensibilidad tipo I
Puede definirse como una reaccin inmunolgica de desarrollo rpido, que ocurre
momentos despus de la combinacin de un antgeno con un anticuerpo, unido a mastocitos
o a basfilos en personas previamente sensibilizadas al antgeno en cuestin. En el hombre las reacciones de tipo I estn mediadas por anticuerpos de tipo IgE (Fig. 50).

Fig. 50. Patogenia de la reaccin de hipersensibilidad tipo I. Clulas T colaboradoras CD4 de tipo 2, TH2.
En la fase tarda de la respuesta predominan la infiltracin leucocitaria y la lesin del tejido.

ANATOMA PATOLGICA

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La secuencia tpica de eventos en la hipersensibilidad tipo I es como sigue:


1. Produccin de IgE por las clulas B, en respuesta a un antgeno (sensibilizacin).
2. Unin de la IgE a receptores Fc especficos, sobre las superficies de las clulas cebadas y basfilos.
3. Interaccin de un antgeno reintroducidos con la IgE unida dando lugar al siguiente
paso.
4. Activacin de las clulas cebada o basfilo y liberacin de mediadores:
a) Mediadores preformados o primarios (almacenados en grnulos): Aminas bigenas
(histamina, serotonina), Proteoglicanos (heparina, condroitin sulfato) y protenas de
grnulos (proteasas y Aril- sulfatasas).
b) Mediadores de nueva sntesis o secundarios:
Derivados lipdicos (prostaglandinas, leucotrienos, factor de activacin de
plaquetas).
Citocinas (TNF, IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-3, GM-CSF).
Las manifestaciones clnicas y patolgicas de la hipersensibilidad tipo I, son debidas a
las acciones de los mediadores liberados. Las acciones fundamentales de este grupo de
sustancias se efectan en dos niveles:
1. Vasos sanguneos: Aumento de la permeabilidad vascular (vasodilatacin).
2. Musculatura lisa (contraccin).
El antgeno desencadenante de la hipersensibilidad tipo I se denomina alrgeno (antgeno
con determinadas caractersticas estructurales).
Este fenmeno de hipersensibilidad tipo I puede producirse por picaduras de insectos, inhalacin de polen, de polvo de la casa que contiene productos de algunos insectos, pelo de animales, ingestin de determinados alimentos, empleo de algunos
medicamentos, etc.
Segn la localizacin de donde ocurren estas reacciones, las mismas pueden ser locales o generales, dependiendo del tipo de inmungeno, la va de ingreso al organismo y la
dosis.
1. Locales: Las reacciones locales dependen de la puerta de entrada del alrgeno y
adoptan formas de tumefacciones cutneas localizadas (alergia cutnea, ronchas),
exudado nasal y conjuntival (rinitis y conjuntivitis alrgicas), fiebre del heno, asma
bronquial y gastroenteritis alrgica (alergia a los alimentos). Se producen generalmente por inhalacin, ingestin o contacto de la piel con el alrgeno.
2. Generalizadas: Puede manifestarse como una enfermedad generalizada que suele producirse tras la inyeccin intravenosa de un alrgeno frente a un husped ya sensibilizado. A menudo el estado de shock aparece minutos despus de la inyeccin y a veces
resulta mortal, es administrado por va parenteral o cuando se absorben grandes cantidades por otra va (ejemplo: shock anafilctico por penicilina).

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CIRIN Y HERRERA

Evolucin de la reaccin de hipersensibilidad tipo I: Todo tipo de hipersensibilidad tipo I comienza 5 a 10 minutos despus del contacto del organismo con el alrgeno
(reaccin habn y eritema y desaparece en menos de 1 hora) (Fig. 51).

Fig. 51a. Hipersensibilidad tipo I. Lesiones


cutneas localizadas, eritematosas con
formacin de habones.

Fig. 51b.Hipersensibilidad tipo I. Reaccin


inflamatoria con eosinfilos, neutrfilos
y otras clulas inflamatorias.

Aparece una reaccin de fase tarda que comienza entre 2 a 4 horas despus del
desencadenamiento de muchas reacciones de hipersensibilidad I (en este tiempo el ha-

ANATOMA PATOLGICA

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bn y eritema han desaparecido). Esta reaccin consiste en acumulacin de leucocitos


inflamatorios (neutrfilos, eosinfilos, basfilos y clulas T CD4 Th2). La inflamacin es
mxima por 24 horas y desaparece gradualmente. Es un mecanismo de defensa del
hospedero contra algunas infecciones por helmintos y de larvas de insectos).
Ejemplo de enfermedad:
Asma Bronquial. Enfermedad crnica con ataques de disnea y sibilantes, originada
por crisis repentinas de broncospasmo. El rgano diana es el pulmn y en especfico los
bronquios (Fig. 52).

Fig. 52. Asma bronquial. Esquema


comparativo de bronquiolo normal
y de un paciente con asma.

Patogenia: Clasificada en tres tipos, extrnseca, intrnseca y mixta:


Extrnseca-atpica. Antgenos ambientales como polvo, polen, caspas de animales y
alimentos.
Intrnseca. No se pueden demostrar alrgenos. Mecanismo de produccin anafilctica
o atpica.
Mixtas. Combinaciones de las anteriores.
Aspectos morfolgicos:
Macroscopia: Bronquios y bronquiolos con tapones mucosos, espesos, adherentes, a
menudo los ocluyen por completo. Pulmones hiperinflados, pueden existir zonas no
aireadas (atelectasia).
Microscopia. Tapones mucosos intrabronquiales, engrosamiento de la pared bronquial
con presencia de inflamatorio de eosinfilos y linfocitos, edema, en algunos sitios prdida

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CIRIN Y HERRERA

del epitelio, en la luz los llamados espirales de Curschmann, cristales de Charcot Leyden
y eosinfilos. La membrana basal epitelial est engrosada, el msculo liso hipertrofiado
e hiperplasia glandular mucosa.
Trastornos funcionales: Dificultad respiratoria (disnea) con respiracin sibilante y
alargamiento de la fase espiratoria.
Evolucin: Depende del cuadro, algunos pacientes evolucionan satisfactoriamente,
en otros casos la evolucin trpida con estatus asmtico, lo que puede llevarlo a la
muerte. Se pueden asociar complicaciones como neumonas, bronquitis, bronquiectasias
y en los casos crnicos, enfisema pulmonar, atelectasia, cor pulmonar crnico e insuficiencia cardiaca. El ataque agudo puede complicarse con neumotrax y enfisema subcutneo.

Hipersensibilidad tipo II
La hipersensibilidad II est mediada por anticuerpos dirigidos contra antgenos existentes en la superficie de las clulas o en otros componentes del tejido. Las lesiones son
debidas a la unin de aAnticuerpos especficos a antgenos tisulares fijos o clulas circulantes, y no al depsito de inmunocomplejos formados en la circulacin. En la mayora de
los casos dichos anticuerpos son autoanticuerpos, aunque ocasionalmente ellos pueden
ser producidos inmunolgicamente con un componente de los tejidos propios. Dichos
anticuerpos son de clase IgM o IgG, y ellos causan enfermedad al activar diferentes
mecanismos efectores (Fig. 53).
Mecanismos efectores de dao tisular mediado por anticuerpos y de trastornos funcionales: En las reacciones inmunolgicas normales, las funciones protectoras
de los anticuerpos son mediadas por neutralizacin del antgeno, activacin del sistema
del complemento y reclutamiento de clulas inflamatorias del hospedero. Los mismos
mecanismos efectores son responsables de las consecuencias patolgicas de anticuerpos
o depsitos de inmunocomplejos. Mecanismos:
1. Lisis de clulas, mediada por complemento (MAC).
2. Reclutamiento y activacin de clulas inflamatorias (neutrfilos y macrfagos).
3. Fagocitosis de clulas unidas a anticuerpos (opsonizacin).
4. Lisis de clulas unidas a anticuerpos por clulas NIC.
5. Los anticuerpos pueden causar efectos patolgicos por unin a molculas importantes
funcionalmente y /o alterar funciones celulares sin causar dao/destruccin tisular,
ejemplo:
Enfermedad de Graves Basedow (contra receptores TSH estimulantes).
Miastenia Gravis (contra receptores acetilcolina Bloquea).
Anemia Perniciosa (contra factor intrnseco).
Anemia hemoltica autoinmune.

ANATOMA PATOLGICA

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Fig. 53a. Hipersensibilidad tipo II mediada por anticuerpos. Reacciones dependiente del complemento que
conducen a la lisis de las clulas o que las hacen susceptibles a la fagocitosis.

Fig. 53b.Citotoxicidad celular dependiente del


anticuerpo.

Fig. 53c. Alteracin de la funcin normal de los


receptores por los anticuerpos antirreceptor.

El dao de los hemates se realiza por autoanticuerpos, que reaccionan con varios determinantes antignicos de la superficie de los hemates. El anticuerpo puede ser de clase IgG
o IgM, y puede ser detectado en la superficie del hemate por la prueba de la antiglobulina.
Cuando est presente en bajas concentraciones en la superficie celular, la IgG puede tener
o no efecto. En concentraciones ms altas ella lleva a la unin del hemate a los macrfagos,
los que tienen receptores para el Fc de la IgG; esta unin puede conducir al dao de la
membrana del hemate y en su fagocitosis y destruccin por los macrfagos.
Histolgicamente: Los hemates se observan enteros o en vas de fragmentacin dentro de los macrfagos, especialmente en la pulpa roja del bazo, y sinusoides de los ganglios
linfticos y del hgado. Los anticuerpos IgG pueden tambin activar el complemento y
ocasionar lisis intravascular de las clulas. Lo que tambin promueve la unin de los

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hemates a los macrfagos. Los anticuerpos IgM pueden en ocasiones, aglutinar los
hemates, particularmente donde la circulacin es lenta (como en la pulpa del bazo).

Hipersensibilidad tipo III


La hipersensibilidad tipo III, est mediada por inmunocomplejos (compuestos de un antgeno
soluble y un anticuerpo especfico), dichos compuestos son formados en la circulacin y pueden depositarse en las paredes de los vasos sanguneos de cualquier parte del cuerpo (Fig.
54). Esto da lugar fundamentalmente a activacin del complemento, tambin a activacin
local de leucocitos, con dao tisular resultante. Los antgenos que inducen la RIH patognica
pueden ser antgenos extraos o propios, y los anticuerpos en los complejos son IgM o IgG.

Fig. 54. Ilustracin esquemtica de las tres fases


sucesivas de la induccin de la hipersensibilidad
sistmica tipo III (Inmunocomplejos).

ANATOMA PATOLGICA

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Las caractersticas patolgicas de estas enfermedades reflejan l o los sitios de deposicin de inmunocomplejos circulantes y no son determinadas por la fuente celular del
antgeno.
Mecanismos efectores de dao celular mediado por inmunocomplejos:
1. Lisis de clulas mediada por complemento (MAC).
2. Reclutamiento y activacin de clulas inflamatorias (neutrfilos y macrfagos).
3. Fagocitosis de clulas unidas a anticuerpos (opsonizacin).
4. Lisis de clulas unidas a anticuerpos por clulas NIC.
Ejemplos: Experimentales. Reaccin de Arthus; reaccin de Arthus reversa; enfermedad del suero.
Varias enfermedades en humanos son la contraparte clnica de la enfermedad del
suero y de la reaccin de Arthus.
Hallazgos morfolgicos de dao tisular en la hipersensibilidad tipo III:
1. Necrosis. Contiene fibrina debido a la salida de protenas plasmticas (necrosis
fibrinoide).
2. Infiltrados celulares compuestos predominantemente de neutrfilos. Por
inmunofluorescencia se pueden detectar depsitos de anticuerpos, componentes del
complemento y molculas de antgeno.

Ejemplos de enfermedad:
Lupus eritematoso sistmico (glomerulonefritis y artritis).
Depsito de inmunocomplejos de ADN o nucleoprotena con anticuerpos.
Poliarteritis nudosa (Vasculitis).
Depsito de inmunocomplejos de antgeno de superficie. Hepatitis B con anticuerpo.

Reaccin de Arthus. Enfermedad local por inmunocomplejos. Se define como un


rea localizada de necrosis tisular, debida a una vasculitis aguda por inmunocomplejos.
Descrita por Arthus en 1903, quien inyecta repetidamente a conejos con suero de caballos, al alcanzar los animales un alto ttulo de anticuerpos circulantes a las protenas de
suero de caballo, not que la inyeccin subcutnea del suero de caballo produca una
reaccin aguda localizada que se desarrollaba en unas pocas horas y a veces progresaba
hasta la necrosis. Demostrndose que la reaccin era producida por la inyeccin local de
un antgeno soluble en diversos tejidos de los animales con un nivel alto del correspondiente anticuerpo precipitante en la sangre. Puede ser producida tambin en animales
inmunizados pasivamente por la inyeccin intravenosa de anticuerpos precipitados (reaccin pasiva de Arthus) (Fig. 55).

101

CIRIN Y HERRERA

Fig. 55. Enfermedad local por inmunocomplejos.


Reaccin de Arthus.

Histologa. El exmen histolgico muestra los cambios tpicos de la inflamacin aguda, congestin de vasos sanguneos, exudado inflamatorio, pavimentacin y migracin de
polimorfonucleares neutrfilos, agregacin de plaquetas en pequeos vasos sanguneos y
segn la severidad, hemorragias, trombosis y necrosis fibrinoide.
Reaccin de Arthus en el hombre. Fue observada en la prctica mdica en los
das en que se administraban los preparados para la prevencin y tratamiento de la difteria y el ttanos.
Se ha demostrado que es el fundamento de la alveolitis alrgica extrnseca, un ejemplo
de ello es el pulmn del granjero (inhala gran cantidad de bacterias que existen en el heno
mohoso) (Fig. 56). Las reacciones de Arthus en el hombre son inhibidas por la administracin de glucocorticoides.

Fig. 56. Pulmn del granjero. Alveolitis alrgica.

Enfermedad del suero. Es una reaccin generalizada comnmente conocida como


Enfermedad del suero o enfermedad por complejos inmunes circulantes. Esta enfermedad es producida por la presencia de antgenos en exceso, el que forma complejos inmunes solubles circulantes que se depositan en los riones y las articulaciones, etc.
En el hombre, los complejos antgeno-anticuerpos son formados en el plasma, tanto
como resultado de la administracin de protenas extraas como de drogas haptnicas, y
tambin en diversas enfermedades naturales, particularmente infecciosas. Se producen

ANATOMA PATOLGICA

102

alteraciones serias como resultado de su depsito en las paredes de los vasos sanguneos,
especialmente en los glomrulos, pero tambin en la piel y paredes de las arterias. En
estos lugares se desarrollan lesiones locales que pueden ser en dependencia del depsito,
aguda y autolimitada o recurrente y crnica.
Enfermedad por complejo inmune en el hombre. Es consecuencia de la inyeccin de inmunoglobulina heterloga, o de la administracin de medicamentos potencialmente haptnicos. Tambin ocurre naturalmente en el Lupus Eritematoso Sistmico, en
el cual se forman complejos autoinmunes, y en diversas infecciones. La formacin de
complejos inmunes en la sangre puede producir, tanto una reaccin general aguda como
lesiones en glomrulos y otros lugares como consecuencia del depsito de inmunocomplejos,
en las paredes de vasos sanguneos:
a) Reaccin general aguda. Se produce cuando se inyecta gran cantidad de protena
extraa en un paciente con ttulo elevado de anticuerpo en plasma, la formacin de
complejos inmunes puede producir un colapso sbito. Las caractersticas clnicas son
similares a las del shock anafilctico. Esta reaccin general aguda consiste en una
enfermedad corta febril, caracterizada por prurito intenso de la piel y urticaria, tumefaccin de las articulaciones perifricas y linfadenopatas. Los antihistamnicos producen un alivio parcial. Se plantea que los polimorfonucleares basfilos y los mastocitos
participen. Esta posibilidad es apoyada por la frecuencia de broncoespasmo, sugestivo
de atopia, y ocasional colapso circulatorio severo (shock), como la anafilaxia generalizada. La forma severa del dengue es debida fundamentalmente a la formacin de
complejos de anticuerpos y antgeno viral, infecciones por espiroquetas incluyendo la
sfilis, la lepra lepromatosa, infecciones bacterianas crnicas.
b) Depsitos de inmunocomplejos. Los depsitos de inmunocomplejos son una causa
importante de glomerulonefritis en el hombre. La glomerulonefritis aguda tpica consecutiva a una infeccin estreptoccica de la garganta, semeja la enfermedad aguda del
suero del conejo. Se desarrolla cuando entran en la sangre anticuerpos a los antgenos
estreptoccicos y se forman complejos inmunes, los que se depositan en los capilares
glomerulares. Pueden producir el mismo efecto, otras infecciones e hipersensibilidades
a medicamentos.
En el lupus eritematoso sistmico se desarrollan anticuerpos que reaccionan con diversos componentes celulares, por ejemplo, ADN, y los complejos formados en la
sangre, se depositan en los pequeos vasos sanguneos de la piel, en los glomrulos y
en otros sitios. En la mayora de las glomerulonefritis por complejos inmunes la naturaleza del antgeno es desconocida. Los diversos patrones de la enfermedad dependen
parcialmente del tamao de los complejos circulantes, de la duracin y velocidad de su
depsito. Tambin hay evidencia de que el antgeno se puede depositar en las paredes
de los capilares glomerulares, lo que es seguido por la unin de anticuerpos circulantes
para formar complejos.
Las lesiones arteriales son menos frecuentes, aunque las lesiones focales de poliarteritis
nudosa y algunas otras formas de arteritis parecen ser de esta naturaleza, en algunos
casos ha sido implicado en antgeno de superficie del virus de la hepatitis B.

103

CIRIN Y HERRERA

Morfologa: La principal consecuencia de la lesin por inmunocomplejos es la vasculitis


aguda necrotizante con depsitos fibrinoides e intensa exudacin neutroflica, que permea
la pared arterial (Fig. 57).

Fig. 57. Vasculitis aguda necrotizante. Vasculitis


por inmunocomplejos Necrosis fibrinoide pared
vascular.

Los glomrulos afectados son hipercelulares debido a la tumefaccin y proliferacin


de las clulas endoteliales y mesangiales, acompaada por neutrfilos y monocitos. Con
microscopio de inmunofluorescencia los complejos aparecen como depsitos granulares
de inmunoglobulina y complemento y con microscopia electrnica se observan como
depsitos densos situados a lo largo de la membrana basal del glomrulo (Fig. 58).

Fig. 58. Glomerulonefritis postestreptoccica.


Hipercelularidad de clulas endoteliales y del mesangio.
Polimorfonucleares neutrfilos.

Evolucin: Cuando la enfermedad se debe a una sola y gran exposicin al antgeno


(ejemplo: glomerulonefritis pos-estreptoccica aguda, enfermedad del suero aguda), todas las lesiones tienden a curar, debido al catabolismo de los inmunocomplejos. La exposicin repetida y prolongada al antgeno causa una forma crnica de enfermedad del
suero, esto sucede en enfermedades como el lupus eritematoso sistmico (LES), que se

ANATOMA PATOLGICA

104

asocia a una exposicin persistente a autoantgenos. En algunos casos se sospecha que la


enfermedad se produzca por este mecanismo, se desconoce el antgeno, dentro de estas
tenemos: la artritis reumatoide, poliarteritis nudosa, glomerulonefritis membranosa diversas vasculitis.

Hipersensibilidad tipo IV (de tipo celular)


Est mediada por los linfocitos T especficamente sensibilizados, con receptores especficos en su superficie; son estimulados por el contacto con el antgeno y liberan
factores o mediadores (linfocinas). Abarca las reacciones clsicas de hipersensibilidad
retardada, iniciadas por las clulas T CD4+ o CD3+ y el ltimo efector celular es el
fagocito mononuclear activado (MF) o LFT citoltico. Los antgenos involucrados tienen
la caracterstica de ser antgenos persistentes, muy poco degradables como es el caso del
bacilo tuberculoso, lepra tuberculoide.
Hipersensibilidad retardada: Ejemplo caracterstico para uso diagnstico, es la
reaccin a la tuberculina. Se aplica a la piel o se inyecta intradrmica una pequea
cantidad de tuberculoprotena. La respuesta caracterstica aparece sobre las 12-48 horas
y persiste por 48 horas o ms. La piel se enrojece y aparece un ndulo firme central. En
un individuo muy sensibilizado puede producirse necrosis y ulceracin en pacientes sensibilizados (Fig. 59).
Microscpicamente, las caractersticas principales son la congestin de los pequeos
vasos sanguneos, acmulos de linfocitos dentro y alrededor de los capilares y vnulas,
infiltrado intenso de linfocitos y macrfagos.
El granuloma: Formado por un agregado microscpico de clulas epitelioides
(macrfagos acumulados transformados morfolgicamente a clulas de aspecto epitelial)
generalmente rodeadas por una corona de linfocitos. Patrn caracterstico de la hipersensibilidad tipo IV.
Las reacciones de hipersensibilidad IV como otros tipos de inmunidad especfica,
constan de 3 procesos secuenciales:
1. Fase de reconocimiento: Clulas T CD4 o CD8 reconocen antgenos proteicos extraos presentados sobre APC.
2. Fase de activacin: Linfocitos T secretan citocinas y proliferan.
3. Fase efectora:
a) Inflamacin: Las clulas vasculares endoteliales, activadas por citocinas
reclutan leucocitos circulantes en los tejidos en el sitio local de contacto con
el antgeno.
b) Resolucin: Macrfagos y linfocitos T (CTL) activados por citocinas tratan de
eliminar el agente extrao. Proceso que puede estar acompaado de dao
tisular.

105

CIRIN Y HERRERA

Fig. 59. Hipersensibilidad tipo IV. Reaccin a la


tuberculina. Ndulo enrojecido. Micro.
Congestin vascular y clulas inflamatorias.

Fig. 59a. Hipersensibilidad tipo IV. Granuloma.


Clulas epiteliode rodeada por linfocitos y una
clula gigante.

Ejemplos de enfermedades:
Respuestas inmunes mediadas por clulas a microbios y a otros agentes extraos,
puede tambin dar lugar a dao considerable de tejidos en el sitio de infeccin (TB).
Muchas enfermedades AI rgano-especficas son causadas por clulas T auto reactivas.
(IDDM).
Rechazo a trasplantes.

Enfermedad autoinmune
Fenmeno autoinmune: Procesos fisiolgicos que ocurren en el organismo normal,
donde hay autoreactividad, pero no-enfermedad.

ANATOMA PATOLGICA

106

Ejemplos: Autoanticuerpos en suero de personas de edad avanzada, autoanticuerpos


inocuos que podran desempear un papel fisiolgico en la retirada de productos de degradacin de los tejidos.
Autoinmunidad patolgica: Hay presencia de una reaccin autoinmunitaria causante de lesin a tejidos u rganos del propio organismo.

Clasificacin de las enfermedades autoinmunes


Enfermedades autoinmunes rgano especficas. Hay afectacin de un rgano o
tejido, dentro de estas enfermedades se encuentran la tiroiditis de Hashimoto, la diabetes
juvenil, anemia hemoltica autoinmune, gastritis atrfica autoinmune, anemia perniciosa,
sndrome de Goodpasture, trombocitopenia autoinmune, miastenia gravis, enfermedad de
Graves Basedow.
Enfermedades autoinmunes sistmicas. Hay afectacin de varios rganos. Ejemplo
el Lupus Eritematoso Sistmico. Autoanticuerpos contra antgenos citoplasmticos, nucleares y de membrana celular.
Sndrome de Sjgren. Destruccin de glndulas salivales y lagrimales (xerostoma,
xeroftalma).
Esclerosis mltiple. Fibrosis que afecta a todo el organismo (piel, sistema gastrointestinal,
riones, corazn, msculos, pulmones). Dermatomiositis.
Tiroiditis o enfermedad de Hashimoto: Enfermedad que afecta la glndula tiroides,
se encuentran en el suero autoanticuerpos a los componentes normales del tiroides en
prcticamente todos los casos de tiroiditis de Hashimoto. Se incluyen anticuerpos que
reaccionan con: 1. Tiroglobulina. 2. Un segundo componente del coloide tiroideo y 3.
Componentes de la membrana celular del tiroides (microsomas), denominado anticuerpo
microsomal del tiroides (Fig. 60).
La tiroiditis afecta ms frecuente a las mujeres que a los hombres y su incidencia
aumenta con la edad, de mediana edad a ancianas.
Microscpicamente: Aumento difuso de la glndula, superficie de corte es plida, gris
bronceada, dura y algo nodular.
Histolgicamente se caracteriza por la infiltracin de linfocitos, plasmocitos y
macrfagos, con formacin de centros germinales bien desarrollados; est acompaada
de una destruccin epitelial de la glndula, los folculos tiroideos son pequeos y se encuentran revestidos por clulas epiteliales con abundante citoplasma eosinfilo, granular
llamadas clulas de Hrtle. El tejido conjuntivo intersticial aumenta y puede ser abundante; aunque la fibrosis no sobrepasa la cpsula. Estos cambios pueden ser focales o
pueden ser difusos.

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CIRIN Y HERRERA

Fig. 60a. Tiroiditis de Hashimoto. Aumento


difuso del tiroides.

Fig. 60b. Tiroiditis de Hashimoto. Infiltracin


linfoplasmocitaria y macrfagos con formacin de
centros germinales.

Lupus Eritematoso Sistmico (LES): Es el prototipo clsico de enfermedad


multisistmica de causa autoinmunitaria, que se caracteriza por un desconcertante conjunto de autoanticuerpos, en especial anticuerpos antinucleares (ANA).
Enfermedad de comienzo agudo o insidioso, que evoluciona a la cronicidad con remisiones y reactivaciones, a menudo febril. Se caracteriza, principalmente, por lesiones de
la piel, las articulaciones, el rin y las membranas serosas.
Etiopatogenia: La causa sigue siendo desconocida, pero la existencia de anticuerpos
dirigidos contra componentes propios indica que en el LES, el defecto fundamental es el
fracaso de los mecanismos de regulacin que mantienen la auto tolerancia.
En resumen el LES es una enfermedad compleja de origen multifactorial, que se
produce como consecuencia de las interacciones entre factores genticos, hormonales y
ambientales que actan de forma conjunta, provocando la activacin de las clulas T
colaboradoras y de las clulas B, con secrecin de varios tipos de autoanticuerpos. En
esta compleja red, cada factor puede ser necesario, pero no suficiente, para que la enfermedad se manifieste clnicamente; la importancia relativa de los diversos factores
puede variar de unas personas a otras.
Morfologa: Las alteraciones morfolgicas son variables. Para establecer un diagnstico es esencial tener en cuenta alteraciones clnicas, serolgicas y morfolgicas.

ANATOMA PATOLGICA

108

Las alteraciones fundamentales se producen en los vasos sanguneos, los riones, el tejido
conjuntivo y la piel. En cualquier tejido se puede producir una vasculitis necrotizante aguda,
que afecta a las arterias de pequeo calibre y arteriolas, con depsito fibrinoide en las paredes
vasculares. En la fase crnica se observa engrosamiento fibroso con estrechamiento de la luz.
Rin: Se afecta en el 60-70 % de los casos con microscopio ptico, pero con
inmunofluorescencia y microscopia electrnica casi todos los casos presentan algn tipo
de lesin renal. Se conocen 5 patrones de afectacin en la nefritis lpica:
1. Normal. Clase I, muy rara.
2. Glomerulonefritis lpica mesangial. Clase II.
3. Glomerulonefritis proliferativa focal. Clase III.
4. Glomerulonefritis proliferativa difusa. Clase IV.
5. Glomerulonefritis membranosa. Clase V.
La glomerulonefritis lpica mesangial. Es la ms leve de las lesiones, presenta manifestaciones clnicas mnimas, ligera hematuria o proteinuria transitoria. Se observa alrededor del 20 % de los afectados. Aumento leve a moderado de la matriz y clulas
mesangiales. Inmunofluorescencia: Depsitos granulares mesangiales de inmunoglobulinas
y complemento (Fig. 61).

Fig. 61a. Nefritis lpica de tipo


proliferativo difuso, aumento de la
celularidad.

Fig. 61b. Nefritis lpica. AntiIgG proliferativa


difusa. Depsitos mesangiales y paredes
capilares.

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CIRIN Y HERRERA

La glomerulonefritis proliferativa focal aparece ms o menos en el 20 % de los pacientes, es una lesin focal que suele afectar a menos del 50 % de los glomrulos y solo
a porciones de los glomrulos, se observa tumefaccin, proliferacin de clulas endoteliales
y del mesangio, infiltracin por neutrfilos, a veces depsitos fibrinoides y trombos capilares. Se produce hematuria y proteinuria.
La glomerulonefritis proliferativa difusa es la ms grave de las lesiones renales, se
observa en el 40 a 50 % de los pacientes a los que se le realiza biopsia. Las lesiones
presentan proliferacin de clulas endoteliales, mesangiales y a veces epiteliales, que en
ocasiones produce semilunas epiteliales en el espacio de Bowman. La presencia de
necrosis fibrinoide y de trombos hialinos, indica que la enfermedad est en actividad.
Clnicamente, hematuria, proteinuria en ms del 50 % de los pacientes con sndrome
nefrtico, hipertensin arterial e insuficiencia renal que puede oscilar entre leve y grave.
Glomerulonfritis membranosa: Afecta al 15 % de los pacientes. La lesin fundamental
es un engrosamiento difuso de las paredes capilares, a veces como una lesin en asa de
alambre. Esta lesin en asa de alambre se puede encontrar en la clase III, en clase IV y
en la V, son re flejo de la enfermedad activa y en realidad indican mal pronstico.
Inmunofluorescencia: Depsitos granulares de inmunoglobulina y complemento en el
mesangio y a lo largo de la membrana basal. Evolucionan con proteinuria y sndrome
nefrtico. Se produce tambin lesiones del intersticio y de los tbulis (Fig. 62).

Fig. 62a. Glomerulonefritis membranosa.


Engrosamiento de la membrana basal
glomerular.

Fig. 62b. Glomerulonefritis membranosa. Lesin


en asa de alambre, Coloracin PAS.

ANATOMA PATOLGICA

110

Piel: En el 50 % de los casos existe un eritema caracterstico que afecta a la cara en


forma de mariposa (puente de la nariz y mejillas), tambin se puede encontrar una lesin
similar en las extremidades y el tronco.
Histolgicamente: Degeneracin licuefactiva de la capa basal de la epidermis y edema en la unin drmica. Vasculitis con necrosis fibrinoide de los vasos (Fig 63).
Inmunofluorescencia: Demuestra la presencia de inmunoglobulinas y complemento a
lo largo de la unin dermo-epidrmica.
Articulaciones. Se produce una sinovitis no erosiva que produce escasa deformidad.
Sistema Nervioso Central. Manifestaciones neuropsiquitricas.
Pericarditis y afectacin de otras cavidades serosas. Inflamacin que puede ser
aguda (fibrinosa) o crnica (fibrosis).
Miocarditis.
Endocarditis verrugosa no bacteriana. Libman-Sacks. Lesiones verrugosas, nicas o mltiples e irregulares de 1 a 3 mm dimetro, sobre cualquier vlvula cardiaca y en
cualquier superficie de las valvas (Fig. 64).
Bazo. Esplenomegalia, con frecuente engrosamiento capsular con hiperplasia folicular.
Fibrosis periarteriolar concntrica (en tela de cebolla) de las arterias centrales y peniciladas.
Pulmones. Pleuritis y el derrame pleural que afecta al 50 % de los pacientes.

Fig. 63a. Lupus Eritematoso Sistmico. Degeneracin


liquefactiva piel. Edema y vasculitis.

Fig. 63b. LES. Inmunoflurescencia. Presencia


inmunoglobulinas unin dermo-epidrmica.

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CIRIN Y HERRERA

Fig. 64. LES. Endocarditis de Libman-Sacks. Lesiones

verrugosas.

Evolucin de las enfermedades autoinmunes. Ejemplo


Lupus Eritematoso Sistmico: El paciente tpico es una mujer joven con erupcin
en mariposa sobre la cara, fiebre, dolor sin deformidad en una o varias articulaciones
perifricas, dolor torcico pleurtico y foto sensibilizacin, aunque no siempre este es el
cuadro clnico.
La evolucin de la enfermedad es variable y casi siempre imprevisible. En raras ocasiones el paciente fallece tras un intervalo de semanas o meses. Sin embargo, lo ms
frecuente es que con el tratamiento adecuado, la enfermedad evolucione con brotes y
remisiones a lo largo de un perodo de aos o incluso decenios. El pronstico ha mejorado
mucho y en la actualidad se puede esperar una supervivencia del 90 % a los 5 aos y del
80 % a los 10 aos. Las causas ms frecuentes de muerte son la insuficiencia renal y las
infecciones intercurrentes, seguidas de las lesiones difusas del sistema nervioso central.
La cardiopata isqumica es una causa importante de muerte.
Mecanismos de dao tisular en las enfermedades autoinmunes: Los descritos para las
hipersensibilidad tipo II, III y IV, dependiendo de cada enfermedad en particular.

Inmunodeficiencias
Defectos de uno o ms componentes del sistema inmune, pueden dar lugar a trastornos serios, graves y frecuentemente fatales, los cuales son llamados enfermedades por
inmunodeficiencias. Son estados morbosos en los que la respuesta inmune est disminuida o abolida; se caracterizan por afectacin en la sntesis de anticuerpos y clnicamente
por infecciones repetidas o graves, fundamentalmente por bacterias pigenas.
Clasificacin de inmunodeficiencias segn su origen:
Primarias o congnitas.
Secundarias o adquiridas.

ANATOMA PATOLGICA

112

Inmunodeficiencias primarias o congnitas: Son defectos genticos que dan como


resultado una incrementada susceptibilidad a las infecciones y se manifiestan frecuentemente en la infancia.
Inmunodeficiencias secundarias o adquiridas: Se desarrollan como una consecuencia
de malnutricin, cncer diseminado, tratamiento con drogas inmunosupresoras o infecciones de clulas inmunocompetentes (HIV-SIDA).
Caractersticas generales de las inmunodeficiencias:
1. La consecuencia principal es una susceptibilidad incrementada a las infecciones:
-Inmunodeficiencia humoral (infeccin por bacterias pigenas).
-Inmunodeficiencia celular (infeccin por virus y otros microorganismos intracelulares).
2. Son tambin propensos a ciertos tipos de cnceres (muchos por oncovirus). Fundamentalmente deficiencia clulas T por inmunovigilancia contra T. En adicin paradjicamente ciertas inmunodeficiencias estn asociadas con un aumento en la incidencia
de AI.
3. Las enfermedades por inmunodeficiencias son extremadamente heterogneas tanto
clnica como patolgicamente.

Inmunodeficiencias congnitas
Defecto en desarrollo, maduracin y diferenciacin de las clulas B; Afectacin en la
sntesis de anticuerpos e infecciones repetidas o graves, fundamentalmente, por bacterias pigenas.
Clasificacin:
I- Humorales:
Agammaglobulinemia de Bruton ligada al cromosoma X: Se caracteriza por
ausencia de los precursores de las clulas B. Afecta casi exclusivamente a los
varones, alrededor de los 6 meses de edad, cuando se agotan las inmunoglobulinas
de origen materno. Se producen infecciones, fundamentalmente, de vas respiratorias por Hemophilus Influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.
Estos pacientes tambin son sensibles a infecciones virales como: Enterovirus,
echovirus, poliovirus.
Inmunodeficiencia variable comn: La caracterstica comn a todos estos pacientes es la hipogammaglobulinemia, que en general abarca a todas las clases de
anticuerpos, aunque a veces solo afecta la IgG. Afecta por igual a ambos sexos y
su comienzo puede ser en la infancia o en la adolescencia. Histolgicamente las
zonas de clulas B de los tejidos linfoides (folculos linfoides de los ganglios linfticos,
bazo e intestino) son hiperplsicos. Presentan alrededor del 20 % enfermedades
auto inmunitarias entre ellas artritis reumatoide, anemia perniciosa y anemia
hemoltica. Tambin se han asociado a neoplasias linfoides y cncer gstrico.
Dficit aislado de IgA: Es una inmunodeficiencia frecuente, sobre todo en personas de origen europeo. Presentan niveles muy bajos tanto de IgA srica como
secretora. La mayora de los pacientes se mantienen asintomticos, los pacientes

113

CIRIN Y HERRERA

sintomticos, presentan infecciones del aparato respiratorio, digestivo y urogenital,


suelen presentar infecciones pulmonares y diarreas. Algunos tienen dficit tambin de las subclases de la IgG (IgG2 e IgG4). Cuando se administran transfusiones de sangre con un contenido normal en IgA, algunos de estos enfermos
desarrollan reacciones anafilcticas graves que pueden ser mortales.
Sndrome Hiper IgM: Es un trastorno de las clulas T, en el que la alteracin de
stas les impide activar a las clulas B, para que fabriquen anticuerpos isotipos
distintos al de IgM. En el 70 % de los casos, la mutacin afecta al gen CD40L,
situado en Xq26. Por lo tanto, estos pacientes tienen la forma de la enfermedad
ligada al cromosoma X, en los casos restantes no se sabe con exactitud cuales son
las mutaciones precisas, aunque se cree afectan a CD40. Los pacientes varones
con este sndrome, tienen infecciones pigenas a repeticin, porque su nivel de
anticuerpos IgG opsonizantes es bajo. Son propensos a neumonas por pneumocystis
carinii, lo que indica que tambin tienen un defecto de inmunidad celular. El suero
contiene niveles normales o elevados de IgM e IgD, pero no de IgA ni de IgE,
mientras que los niveles de IgG son extraordinariamente bajos. Los anticuerpos
IgM pueden reaccionar con las clulas de la sangre produciendo anemia hemoltica,
anticuerpos y neutropenia autoinmune. En los pacientes de mayor edad, se puede
producir una proliferacin incontrolada de clulas plasmticas productoras de IgM
que infiltran el aparato gastrointestinal, siendo a veces tan intensa que puede provocar la muerte.
II-Defectos primarios en linfocitos T:
Sndrome Di George. Defecto en el desarrollo, maduracin y diferenciacin de
la clula T. Es un ejemplo de dficit de clulas T, secundario a la falta de desarrollo de los arcos branquiales tercero y cuarto, con disminucin variable de la inmunidad celular (debida a hipoplasia o ausencia del timo), tetania (a causa de la ausencia
de paratiroides) y malformaciones congnitas del corazn y los grandes vasos.
Adems, pueden presentar malformaciones de la boca, odo y cara. La ausencia
de inmunidad celular se refleja en los bajos niveles de linfocitos T circulantes y en
la disminucin de las defensas frente a las infecciones por hongos y virus. Este
sndrome no es un trastorno familiar, sino se debe a delecin de algunos genes no
identificados que se localizan en el cromosoma 22q11, esta alteracin se observa
en el 90 % de los pacientes.
III- Enfermedades por inmunodeficiencias combinadas graves.
Inmunodeficiencias combinadas de clulas T y B: Tienen una gran susceptibilidad a las infecciones sobre todo por Candida albicans, P. Carinii, Pseudomonas,
citomegalovirus, varicela y numerosas bacterias. Sin un trasplante de mdula sea,
estos nios mueren durante el primer ao de vida. Lo ms frecuente es que el
defecto se encuentre en el compartimiento de las clulas T, con alteraciones secundarias de la inmunidad humoral. Estos defectos de las clulas T se pueden
producir en cualquiera de las fases de su va de diferenciacin y activacin. La
forma ms frecuente, 50 al 60 % de los casos, est ligada al cromosoma X, lo que

ANATOMA PATOLGICA

114

hace que sea ms frecuente en nios. Otros casos se heredan de forma autosmica
recesiva. Los hallazgos histolgicos de la IDCG dependen de un defecto subyacente. En las dos formas ms frecuentes (dficit de ADA y mutacin gamma
comn), el timo es pequeo y carece de clulas linfoides. En la IDCG sin ADA,
pueden encontrarse restos de corpsculos de Hassall, mientras que en la IDCG
recesiva ligada al cromosoma X, el timo contiene lbulos de clulas epiteliales
indiferenciadas parecidas al timo fetal. En todos los casos los dems tejidos linfoides
son tambin hipoplsicos, con importante deplecin de las reas correspondientes
a las clulas T. En la actualidad el tratamiento es el trasplante de mdula sea, a
medida que se conozcan los defectos genticos, podrn intentarse tratamientos
gnicos ms especficos.
Inmunodeficiencia con trombocitopenia y eccema (sndrome de WiskottAldrich): Se trata de una enfermedad ligada al cromosoma X que se caracteriza
por trombocitopenia, eccema y una importante tendencia al desarrollo de infecciones de repeticin, que provocan la muerte precoz del paciente.
IV- Deficiencias genticas del sistema del complemento: Los diversos componentes del
sistema del complemento desempean un papel importante en las respuestas
inflamatorias y inmunitarias. Son defectos en las protenas del complemento. Ms
frecuentes de C2 (C1[C1q, r o s], C2 o C4 ) -Lupus Eritematoso Sistmico.
Los componente del complemento C5, 6, 7, 8, 9 son necesarios para la unin del
complejo de ataque de membrana que intervienen en la lisis de los microorganismos,
cuando hay dficit de estos componentes, aumenta la sensibilidad a las infecciones
recidivantes por Neisserias (gonococos y meningococos).
El dficit del componente C3 se manifiesta con infecciones por bacterias pigenas
graves y recidivantes y mayor incidencia de glomerulonefritis mediada por complejos inmunitarios.
V- Defectos en la fagocitosis: EGC, neutropenias congnitas.

Inmunodeficiencias secundarias o adquiridas


Pueden ser:
Secundarias a otros procesos patolgicos.
- Malnutricin, neoplasias, infecciones.
- Malnutricin. Dficit proteico-energtico. Afecta maduracin y funcin de clulas
del sistema inmune.
- Neoplasias. Metastsicas y leucemias en mdula sea interfiere con el crecimiento y desarrollo de linfocitos normales. Produccin de sustancias que interfieren
con el desarrollo y funcin linfocitaria (TGFp).
- Infecciones. HIV, TB, infecciones virales.
Inmunodeficiencias Iatrognicas.
Inmunosupresoras contra rechazo trasplantes, cncer, enfermedades inflamatorias.
Radiaciones.

115

CIRIN Y HERRERA

SIDA
El SIDA fue por primera vez descrito a principios de la dcada del 1980 (1981-1983);
caracterizada por inmunosupresin profunda con diversas caractersticas clnicas que
incluyen infecciones oportunistas, neoplasias y degeneracin del sistema nervioso central. Tiene su causa en la infeccin por el HIV.
HIV: Retrovirus con 2 tipos de HIV (1 y 2), que difieren en su estructura genmica y
antigenicidad mas ambos causan sndromes clnicos similares:
HIV 1. Ms frecuente en Estados Unidos de Amrica.
HIV 2. Ms comn en frica Occidental.
Patogenia: HIV infecta a clulas que expresan la molcula CD4 (clulas T CD4+TH), macrfagos, monocitos y clulas dendrticas de Langerhans.
La infeccin ocurre cuando partculas en sangre, semen u otros fluidos del cuerpo
de un individuo infectado se unen a clulas de otro individuo. Dos glucoprotenas de la
envoltura viral son crticas para la infeccin (glucoprotena 120 y glucoprotena 41).
Primero ocurre la unin de alta afinidad de gp120 a Cd4 en la superficie de la clula T
o monocito-macrfago y posteriormente entran a la clula por fusin directa de la
membrana viral con la membrana celular del hospedero, proceso facilitado por las
molculas gp41 de la superficie viral. Tambin juega papel importante los correceptores
de quimiocinas cxcR4 y ccR5 del hospedero. Se libera el ARN viral y por accin de la
enzima reverso transcriptasa viral este ARN se convierte en ADN con integracin
anticuerpo ADN celular.
La infeccin da como resultado final afectacin funcional del sistema inmunitario
especfico y de los mecanismos de defensa natural.
Debido a que las clulas T4 CD4+ son esenciales para la respuesta inmunitaria humoral y celular (mediada por clulas) a varios microbios, la prdida de estos linfocitos es una
razn muy importante de porqu los pacientes SIDA son extremadamente susceptibles a
muchas infecciones.
Efectos citopticos directos de HIV sobre clulas infectadas:
1. El proceso de produccin viral con expresin de gp41 en la membrana plasmtica y la
salida de partculas virales da lugar a aumento de la permeabilidad de la membrana
plasmtica e influjo de cantidades letales de calcio++ o lisis osmtica de las clulas.
2. Las membranas plasmticas de las clulas infectadas se unen con clulas T CD4+
no infectadas por virtud de interacciones 4-gp120, dando lugar a la formacin de
clulas gigantes multinucleadas o sincitios (puede ser letal para todas las clulas
involucradas).
3. El ADN viral no integrado en el citoplasma de las clulas infectadas o grandes cantidades de ARN viral no funcional pueden ser txicos para las clulas infectadas.
4. La produccin viral puede interferir con la sntesis y expresin proteica celular dando
lugar a muerte celular. La unin intracelular de gp120 a CD4 nuevamente sintetizada
(intracelular) puede tener efectos txicos.

ANATOMA PATOLGICA

116

5. HIV puede estimular seales que dan lugar a apoptosis.


Las clulas T CD4+ tambin pueden ser eliminadas como resultado de la respuesta inmune del hospedero a la infeccin por HIV (x ADCC o x CTL).
Los macrfagos son infectados y no eliminados por el virus; constituyen probablemente un reservorio importante para el virus. Debido a la complejidad biolgica del
HIV, las manifestaciones clnicas de la infeccin son variables. Aunque la infeccin inicial puede ocurrir sin sntomas acompaantes, muchos pacientes experimentan un sndrome HIV agudo de 2 a 6 semanas de la exposicin al virus. El
sndrome se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta con faringitis,
linfadenopata generalizada y rashs. (ningn aspecto de esta enfermedad aguda es
diagnstico especfico para la infeccin por HIV).
Durante este perodo el virus est replicndose intensamente y es detectado en sangre y lquido cefalorraqudeo. Despus de esta fase inicial comienza una fase clnicamente
latente, la que puede durar hasta ms de 10 aos.
Hay progresin de la enfermedad fundamentalmente en tejidos linfoides con aumento
de los linfocitos T CD4+, macrfagos y CFD infectados. El sistema inmune se mantiene
competente para rechazar la mayora de las infecciones.
Un heterogneo subgrupo de pacientes desarrolla el complejo relacionado al SIDA
(fiebre persistente, sudores nocturnos, prdida de peso, diarreas, condiciones inflamatorias
de la piel y linfadenopatia generalizada).
El diagnstico de SIDA puede hacerse basado en la combinacin de evidencia por:
Laboratorio de infeccin (Test HIV +, Elisa, por conteo CD4, CD4/CD8).
La presencia de muchas posibles combinaciones de infecciones oportunistas,
neoplasias, caquexia (sndrome de desgaste HIV) y degeneracin del SNC
(encefalopata SIDA).
Infecciones: Pueden comprometer la vida, normalmente no ocurren en organismos
inmunocompetentes:
Pneumocystis, Carinii, Hongo oportunista (neumopata aguda inflamatoria es la infeccin ms comn, 50 % de los pacientes, es causa frecuente de muerte.
Protozoos: Neumocitosis (neumona o infeccin diseminada), Cryptosporidium,
Toxoplasma.
Bacterias: Micobacterias (M. Avium, M. Kansasi), Nocardia, Salmonela.
Otros Hongos: Cndida, Cryptococcus Neoformans, Coccidioides Inmitis, Histoplasma
Capsulatum.
Virus: Citomegalovirus, Herpes Simple, Varicela Zoster, EBV.
Sndrome de desgaste SIDA: Prdida progresiva de peso y diarrea.
Neoplasias:
Sarcoma de Kaposi (30 % de los pacientes).
Linfoma de Burkitt.
Linfomas primarios del SNC.

117

CIRIN Y HERRERA

Encefalopata SIDA o demencia SIDA: El cerebro es un sitio importante de infeccin por HIV y el 66 % sufre de esa demencia caracterizada por prdida progresiva de la
memoria y otros trastornos neuropsiquitricos inespecficos (Fig. 65).
Infeccin directa de neuronas y endotelio cerebro-vascular? Infeccin de macrfagos
que secretan IL txicas para neuronas?

Fig. 65. Infeccin por el VIH con formacin de


clulas gigantes en el encfalo.

Transmisin HIV. Epidemiologa SIDA:


1. Contacto sexual ntimo.
2. Inoculacin de sangre o derivados sanguneos infectados. Drogas endovenosas.
3. Transmisin madre a hijo (intratero, durante el nacimiento o por lactancia materna).

Sistemas mayor y menor de histocompatibilidad


Concepto: El MHC es un locus gentico muy polimrfico, cuyos productos estn
expresados sobre la superficie de una gran variedad de clulas, las glucoprotenas producto de estos genes polimrficos presentan ppticos antignicos para su reconocimiento
por los linfocitos T.
MHC en humanos HLA: Si HLA se localiza en el brazo corto del cromosoma 6, se
divide en 3 regiones que contiene a los locus I-II-III, los cuales codifican para glucoprotenas
del MHC clase I y MHC clase II; el locus III codifica para molculas que no cumplen
con la funcin de presentacin antignica, a las cuales se les domin sistema menor de
histocompatibilidad (c2, c4, factor B, TNF).
Las molculas de clase I se localizan en todas las clulas nucleadas del organismo.
Las molculas de clase II, en linfocitos B, monocitos-macrfagos.
Algunos elementos sobre tolerancia inmunolgica: A un estado de no respuesta
inmunolgica que es especfico y que se produce como consecuencia del contacto previo
entre una sustancia normalmente inmunognica y el sistema inmune del individuo, en
ciertas situaciones especiales como: Toda respuesta inmune, la tolerancia tiene las carac-

ANATOMA PATOLGICA

118

tersticas de ser especfica y poseer memoria (recuerda el contacto que lo hizo tolerante).
Hay mecanismos de induccin de tolerancias centrales y perifricos.

Trasplante de tejidos, rganos o clulas y rechazo al injerto


El MHC fue identificado originalmente por su papel en el rechazo de trasplantes,
cuando se injertan tejidos de un individuo a otro de la misma especie, la presencia de
alelos idnticos o diferentes en los productos codificados por el MHC, determina la
sobrevida del injerto.
El trasplante es el proceso de paso, mtodo teraputico de paso de clulas, tejidos
rganos (llamado un trasplante) desde un individuo y lugar a un individuo usualmente
diferente. El individuo que provee el trasplante es referido como donante y el individuo
que recibe el trasplante receptor hospedero.

Tipos de trasplante
Trasplante autlogo o autotrasplante: Cuando el trasplante procede de un individuo,
para l mismo individuo.
Trasplante singnico o sintrasplante: Cuando el trasplante se realiza entre dos individuos, genticamente idnticos.
Trasplante alognico o alotrasplante: Cuando el trasplante se realiza entre dos individuos, genticamente diferentes de la misma especie.
Trasplante xenognico o xenotrasplante: Cuando el trasplante se realiza entre individuos de especies diferentes.

Reaccin de rechazo al injerto


Se define como el conjunto de fenmenos que se observan en el receptor y tejido
trasplantado cuando entre ellos existe disparidad gentica, y que conducen a la destruccin y eliminacin del tejido trasplantado.
Clasificacin de rechazo sobre la base de histopatologa. Ejemplo, el trasplante renal:
1. Rechazo hiperagudo.
2. Rechazo agudo.
3. Rechazo crnico.
Rechazo hiperagudo: Es caracterizado por una rpida oclusin trombtica de la
vasculatura del trasplante, que comienza unos minutos despus que los vasos sanguneos
del hospedero son anastomosados a los vasos del trasplante. El rechazo hiperagudo es
mediado por anticuerpos pre-existentes que se unen al endotelio y activan el complemento. Los anticuerpos y complemento inducen un nmero de cambios en el endotelio del
trasplante que sufre dao isqumico irreversible. Es mediado por anticuerpos IgM que
reconocen antgenos de grupos sanguneos del sistema ABO y tambin por anticuerpos

119

CIRIN Y HERRERA

IgG que reconocen aloantgenos proteicos como molculas MHC extraas.


Anticuerpos IgM contra ABO son anticuerpos naturales que se cree aparecen
como respuesta a antgenos de carbohidratos, expresados por bacterias que colonizan el intestino. Anticuerpos IgG contra MHC extraos aparecen como resultado de
exposicin primaria a aloantgenos a travs de transfusiones, trasplante previo o
mltiples embarazos (Fig. 66).
Histolgicamente. Se producen lesiones vasculares necrosantes agudas, con trombosis vasculares; afecta ms al rin, en los glomrulos ocurre primariamente al desarrollo de inflamacin, microtrombosis de fibrina de capilares glomerulares y tubulares,
engrosamiento de la membrana basal y del mesangio. Hay necrosis isqumica de las
clulas tubulares renales, edema del tejido intersticial e infiltrado inflamatorio a
neutrfilos, linfocitos, plasmocitos y macrfagos. Con frecuencia se observa en las
arterias de grueso calibre del injerto, acmulos de lipfagos en la ntima con el aspecto
de una aterosclerosis.

Fig. 66a. Rechazo Hiperagudo. Caracterizado


por Lesiones vasculares trombosantes.

Fig. 66b. Rechazo Hiperagudo. Microtrombosis de


los capilares renales.

ANATOMA PATOLGICA

120

Rechazo vascular agudo: Es caracterizado por necrosis de clulas individuales de


los vasos sanguneos del trasplante. El patrn histolgico es una vasculitis ms caracterstica que la oclusin trombtica, vista en el rechazo hiperagudo (Fig. 67).
El rechazo vascular agudo es frecuentemente de las clulas endoteliales (MHC) e
involucra la activacin del complemento. En adicin, las clulas T constituyen al dao
vascular, al responder a aloantgenos presentes sobre clulas endoteliales vasculares,
dando lugar a lisis directa de estas clulas o a la produccin de citocinas que reclutan y
activan clulas inflamatorias causando necrosis endotelial.

Fig. 67. Rechazo vascular agudo. Necrosis de clulas


endoteliales con infiltrado de linfocitos y neutrfilos.

El rechazo agudo es caracterizado por necrosis de clulas parenquimatosas y son


usualmente acompaadas por infiltrados de linfocitos y macrfagos. Estos leucocitos
infiltrantes son responsables de la lisis de clulas parenquimatosas del trasplante (Fig. 68).
En el rechazo celular agudo influyen diferentes mecanismos efectores, que son:
Lisis mediada por CTLs (ms importante).
Lisis mediada por macrfagos activados (como en hipersensibilidad tipo IV).
Lisis mediada por clulas NIC.

Fig. 68. Rechazo Agudo. Lesin de vaso renal


en un aloinjerto pared arterial engrosada, luz
ocupada por fibroblastos proliferantes y
macrfagos espumosos.

121

CIRIN Y HERRERA

Rechazo crnico: Es caracterizado por fibrosis con prdida de estructura normal del
rgano; al igual que el agudo puede ser controlado mediante el tratamiento inmunosupresor.
En el trasplante renal, desde el punto de vista clnico, los pacientes presentan una elevacin de la creatinina srica en un perodo entre 4 a 6 meses.
La patogenia de ese tipo de rechazo es menos entendida que la del rechazo agudo:
a) La fibrosis del rechazo crnico puede representar una curacin de la lesin debida a la
necrosis celular de un rechazo agudo.
b) El rechazo crnico representa una forma de hipersensibilidad tipo IV crnica, en la
cual macrfagos activados secretan factores de crecimiento de clulas mesenquimatosas
como PDGF.
c) El rechazo crnico es una respuesta a isquemia crnica por dao a vasos sanguneos.
Hay una oclusin vascular que es debida a proliferacin de las clulas musculares lisas
de la ntima, la cual puede representar una forma especializada hipersensibilidad tipo
IV, en la cual linfocitos activados por aloantgenos, en las paredes de los vasos sanguneos, estimulan a los macrfagos a secretar factores de crecimiento de la clula muscular lisa (arteriosclerosis del trasplante).
Los cambios histolgicos ms importantes son en los vasos sanguneos con fibrosis
intersticial y atrofia, y prdida de las clulas del parnquima. Las alteraciones vasculares
consisten en una densa fibrosis de la ntima, principalmente de las arterias corticales, esta
lesin es probable que sea el estadio final de la arteritis proliferativa, se traduce en isquemia
renal con la consiguiente prdida de glomrulos, fibrosis intersticial y atrofia tubular con
retraccin del parnquima renal. Adems, se observa un infiltrado inflamatorio intersticial
con abundantes clulas plasmticas y eosinfilos.

Importancia mdica de este proceso


La reaccin de rechazo es de gran importancia mdica al impedir que el rgano trasplantado sea aceptado por el receptor y funcione adecuadamente. Qu se puede lograr
al realizan trasplante en individuos iguales genticamente o parecidos, o con el uso de
inmunosupresores?
Los trasplantes de crnea permanecen viables sin necesidad de tratamiento
inmunosupresor. Debido a su carcter avascular, la crnea no sensibiliza al receptor, al
igual que los trasplantes de cartlago. Ambos en general son exitosos.
Se han trasplantado miles de riones en el mundo y, con el mejor manejo de los pacientes, hay un alto porcentaje de supervivencia.
Los receptores que comparten tres, cuatro o ms de los antgenos de los locus A y B
con el donante, tiene un mayor porcentaje de supervivencia del rin trasplantado, sobre
todo si ellos han sido previamente transfundidos con sangre.
Alrededor de un 40-50 % de los pacientes trasplantados de corazn sobreviven un
ao. Los resultados no han sido tan buenos como con el trasplante de rin. Los trasplantes de hgado han tenido un resultado similar a los de corazn.

ANATOMA PATOLGICA

122

Algunas inmunodeficiencias primarias, as como algunas formas de anemia, han sido


beneficiadas con trasplantes de mdula sea. En estos casos, para obtener xito con el
trasplante se necesita de donantes altamente compatibles para evitar las reacciones del
trasplante contra el receptor.

Preguntas de retroalimentacin
1. Diga cmo se clasifica la respuesta inmune y cules son las caractersticas de cada
una de ellas?
2. Explique cmo las clulas T pueden reconocer un antgeno especfico.
3. Diga cules son los rganos centrales y perifricos del sistema. Cules son las
funciones de stos?
4. Cules son los eventos que se producen en el organismo al ponerse en contacto con
un inmungeno?
5. Explique en qu consiste la respuesta inmune secundaria.
6. Cules son las teoras sobre la respuesta inmune?
7. Cmo se clasifica la hipersensibilidad? Ponga ejemplos de enfermedades que pertenecen a cada uno de sus tipos.
8. En qu consiste el asma bronquial?
9. A qu tipo de hipersensibilidad pertenece la reaccin de Arthus y cules son sus
caractersticas
10. Explique en qu consiste la reaccin a la tuberculina y a qu tipo de hipersensibilidad
pertenece este proceso.
11. Diga el concepto de enfermedades autoinmunes y cmo se clasifican.
12. Sobre la tiroiditis de Hashimoto. Exprese su definicin y aspectos morfolgicos.
13. Sobre el Lupus Eritematoso Sistmico. Diga: Tipo de enfermedad y alteraciones
morfolgicas fundamentales que se producen en este proceso.
14. Mencione la clasificacin de las inmunodeficiencias y las caractersticas generales de
estos procesos.
15. El SIDA es una inmunodeficiencia adquirida secundaria a la infeccin por el VIH.
Cmo usted pudiera contribuir a la disminucin de la propagacin de esta terrible
enfermedad?
16. Cmo se clasifican las reacciones de rechazo? Mencione las principales caractersticas de cada una de ellas.

123

CIRIN Y HERRERA

Tema 5
Trastornos circulatorios
Contenidos
5.1. Trastornos por variaciones en el paso de sustancias a travs de la pared vascular. Edema.
Definicin. Formas. Edema generalizado. Edema localizado. Variedades de edema localizado.
Etiopatogenia. Aspecto morfolgico. Importancia funcional del edema. Evolucin del edema.
Hiperemia. Definicin. Formas. Hiperemia activa. Hiperemia generalizada. Hiperemia localizada. Etiopatogenia. Aspecto morfolgico y evolucin de la hiperemia. Hemorragia. Definicin.
Tipos de hemorragia. Etiopatogenia de los diferentes tipos de hemorragia. Importancia funcional y efectos locales y generales. Evolucin de las hemorragias.
5.2. Aterosclerosis. Definicin. Clasificacin. Ateromatosis: Definicin. Tipos de lesin ateromatosa.
Patogenia. Aspecto morfolgico. Trastornos funcionales. Significacin clnica. Evolucin de
la aterosclerosis.
5.3. Trastornos por obstruccin de la luz vascular. Trombosis. Definicin. Etiopatogenia. Cambios
en la pared vascular, en el flujo y la composicin de la sangre. Aspecto morfolgico. Evolucin del trombo. Embolia. Definicin. Tipos. Embolia pulmonar. Etiopatogenia. Aspecto
morfolgico. Trastornos funcionales. Evolucin. Embolia sistmica o de la gran circulacin.
Etiopatogenia. Aspecto morfolgico. Trastornos funcionales. Otros tipos de embolias. Embolia
grasosa. Embolia area o gaseosa. Embolia de lquido amnitico.
5.4. Trastornos como consecuencias del proceso obstructivo de la luz vascular. Isquemia. Definicin. Tipos de isquemia segn su intensidad y duracin. Etiopatogenia. Factores que modifican la gravedad de la isquemia. Infarto. Definicin. Tipos de infarto. Etiopatogenia. Aspecto
morfolgico. Trastornos funcionales. Evolucin. Importancia del trabajo de enfermera en la
evolucin y tratamiento del infarto en la prctica mdica.
5.5. Trastornos circulatorios generales. Trombosis de la microcirculacin (CID). Definicin.
Etiopatogenia. Aspectos morfolgicos. Trastornos funcionales. Evolucin de la CID. Shock.
Definicin. Etiopatogenia. Tipos. Shock hipovolmico. Cardiognico. Sptico. Anafilctico.
Aspectos morfolgicos esenciales y trastornos funcionales. Evolucin del shock. Dao
multivisceral (DMV): Definicin. Consideraciones generales.

Objetivos
5.1. Definir y clasificar los trastornos circulatorios.
5.2. Identificar los cambios morfolgicos y funcionales de los diferentes trastornos circulatorios locales y generales, as como las posibilidades evolutivas de estos procesos.
5.3. Identificar y clasificar la aterosclerosis, explicar sus mecanismos etiopatognicos,
describir las alteraciones morfolgicas, as como su significacin clnica.
5.4. Explicar la importancia de los trastornos circulatorios como causa y como complicaciones de diversas enfermedades y su importancia en la prctica de los procederes
de enfermera.

ANATOMA PATOLGICA

124

Trastornos por variaciones en el paso de sustancias a travs


de la pared vascular
Edema
El edema es la acumulacin anormal de lquido en el espacio intersticial de los tejidos
o en las cavidades corporales del organismo.
Formas:
1. Localizado. En una zona determinada; ejemplo. Miembros inferiores. Cavidades corporales. Pericrdio, hidropericardio. Pleural. Hidrotrax. Abdominal. Ascitis.
2. Generalizado o en anasarca. Es un edema intenso y generalizado con gran hinchazn
del tejido subcutneo, afecta preferentemente la cara, miembros inferiores, trax. Se
observa fundamentalmente en el sndrome nefrtico, siendo entre otras causas, las
ms frecuentes glomerulonefritis membranosa en el adulto. Nefrosis lipoide en los
nios.
Etiopatogenia. Trastornos generales:
a) Aumento de la presin hidrosttica de la sangre. Se observa, sobre todo, en la insuficiencia cardiaca congestiva con afectacin funcional del ventrculo derecho; en la
insuficiencia cardiaca izquierda congestiva, el aumento de la presin hidrosttica en
las venas es un aspecto importante, este se asocia a disminucin del gasto cardiaco
con hipo perfusin renal, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, produciendo retencin de sodio y agua por los riones; esto aumenta el volumen intra
vascular y, por tanto, eleva el gasto cardiaco, pero si el fallo cardiaco es incapaz de
elevar el gasto, la nica consecuencia de esa sobrecarga es el aumento de la presin
venosa con empeoramiento del edema, por lo que es necesario la restriccin de sal y
el empleo de diurticos y antagonistas de la aldosterona como tratamiento en el edema
de la insuficiencia cardiaca congestiva, as como en el edema generalizado de otras
muchas causas.
b) Disminucin de la presin osmtica del plasma. El descenso de la presin osmtica
del plasma puede deberse a una prdida excesiva o menor sntesis de albmina, la
protena srica con mayor responsabilidad en mantener la presin coloidosmtica; una
causa importante de prdida de albmina es el sndrome nefrtico, caracterizado por la
mayor permeabilidad de los capilares glomerulares y edema generalizado o en anasarca,
adems se observa en las hepatopatas difusas como la cirrosis heptica y en la
malnutricin proteica. La disminucin de la presin osmtica del plasma produce desplazamiento de los lquidos hacia el tejido intersticial con disminucin del volumen del
plasma. Al igual que en la insuficiencia cardiaca congestiva, el edema desecandenado
por la hipoproteinemia se acenta por la retencin de sal y agua.
c) Retencin de sodio y agua. La retencin de sodio y agua son factores que favorecen
a algunas formas de edema, sin embargo, tambin puede ser una causa primaria de

125

CIRIN Y HERRERA

edema, el aumento de la tensin osmtica del lquido intersticial. Hiperaldosteronismo


primario.
Trastornos locales:
a) Aumento de la presin hidrosttica de la sangre. Puede deberse a disminucin del
drenaje venoso (obstruccin venosa). Por ejemplo, la trombosis venosa profunda de
miembros inferiores produce edema circunscrito a la pierna afectada.
b) Aumento de la permeabilidad vascular (urticaria, edema angioneurtico).
c) Obstruccin linftica. La reduccin del drenaje linftico y el linfedema consiguiente
suele ser localizado, la obstruccin puede ser de origen inflamatorio o neoplsico. Es
frecuente que la filariasis produzca una obstruccin parasitaria con fibrosis masiva
de los vasos y ganglios linfticos de la regin inguinal, lo que puede producir edema
en los genitales externos y miembros inferiores tan intenso que se llama elefantiasis. El cncer de mama se trata con vaciamiento de ganglios linfticos de la axila,
adems de tratamiento con radiaciones. La reseccin de los vasos linfticos, las
cicatrices resultantes de la ciruga y las radiaciones pueden producir intenso edema
del brazo.
Aspectos morfolgicos:El edema es ms fcil de reconocer a simple vista.
Microscpicamente, el lquido de edema suele manifestarse por una hinchazn celular
sutil, acompaada de separacin de los elementos de la matriz extracelular, puede aparecer en cualquier rgano o tejido, pero es ms frecuente en el tejido subcutneo, los pulmones y el cerebro.
El edema subcutneo: Puede distribuirse de forma distinta segn su origen. Puede
ser difuso o relativamente ms intenso en los lugares expuestos a presin hidrosttica
mxima, en tal caso la distribucin del edema suele depender de la gravedad y se denomina edema declive. El edema de las partes declives en bipedestacin afecta las piernas
y en caso de encamamiento la regin sacra es un signo destacado de insuficiencia
cardiaca congestiva, fundamentalmente ventricular derecho, por eso se le conoce como
edema cardiaco.
El edema secundario a insuficiencia renal o al sndrome nefrtico es generalmente
ms intenso que el cardiaco, y afecta a todas las partes del cuerpo por igual, al inicio
puede manifestarse en los tejidos con una matriz conjuntiva laxa, como los prpados,
produciendo el edema periorbitario. Posteriormente, se afectan todas las partes del cuerpo y al oprimir con el dedo el tejido subcutneo edematoso, se desplaza el lquido intersticial
y queda una depresin que conserva la forma del dedo y se llama fvea, es un edema de
fcil godet.
Edema pulmonar: Se observa, sobre todo, en la insuficiencia cardiaca izquierda,
tambin aparece en los trastornos renales, el sndrome de dificultad respiratoria del adulto, infecciones pulmonares y en las reacciones de hipersensibilidad.
Los pulmones pesan dos a tres veces ms que lo normal y los cortes muestran un
lquido espumoso teido de sangre (Fig. 69).

ANATOMA PATOLGICA

126

Histologa: Precipitado intersticial granuloso, acidfilo que separa los elementos celulares y las fibras del tejido.
Donde puede producir mayores consecuencias es en el encfalo y pulmn, con severos trastornos de la funcin lo que puede provocar la muerte del paciente.

Fig. 69a. Edema pulmonar. Pulmones aumentados de


tamao y peso.

Fig. 69b. Edema pulmonar. Precipitado acidfilo en


espacios alveolares.

Importancia funcional: Las consecuencias del edema son variables: Pueden provocar
desde una simple molestia hasta la muerte. El edema subcutneo de la insuficiencia cardiaca
o renal, es importante por ser un signo de enfermedad subyacente, aunque cuando es
intenso puede retrasar la curacin de las heridas. El edema pulmonar puede causar la
muerte por dificultad de la funcin ventilatoria normal. El lquido no slo se acumula alrededor de los capilares de los tabiques alveolares, sino que ocupa los espacios alveolares, lo que
facilita la infeccin bacteriana. El edema cerebral es grave y puede causar la muerte rpidamente, puede producir una hipertensin endocraneana con hernia a travs del agujero
occipital, apareciendo lesiones de los centros bulbares que provocan la muerte.

127

CIRIN Y HERRERA

Hiperemia y congestin
Se denomina as al aumento local del volumen de sangre en un tejido determinado. La
hiperemia es un proceso activo, por aumento del riego sanguneo tisular que sigue a una
dilatacin arteriolar, como se observa durante el ejercicio con enrojecimiento del tejido,
debido a ingurgitacin con sangre oxigenada. La congestin es un proceso pasivo consecutivo al escaso vaciamiento de la sangre tisular. Puede ser generalizada como en la
insuficiencia cardiaca, o localizada como consecuencia de una obstruccin venosa aislada. El tejido presenta un color azulado (cianosis), especialmente cuando se acumula hemoglobina reducida en los tejidos afectados.
La congestin de los lechos capilares est ntimamente ligada a la aparicin de edema, por lo que la congestin y el edema suelen observarse conjuntamente.
En la congestin de larga duracin, llamada congestin pasiva crnica, el estancamiento de la sangre poco oxigenada produce hipoxia crnica, que puede conducir a la
degeneracin o la muerte de las clulas parenquimatosas, acompaada a veces de cicatrices microscpicas.
Tipos:
Activa. Fisiolgica por el ejercicio, enfermedad o estados inflamatorios. Estados nerviosos. Por ejemplo, rubor de la cara.
Pasiva. Insuficiencia cardiaca generalizada. Ventrculo izquierdo (antero grada): Pulmn de estasis pasivo crnico. Ventrculo derecho (retrgrada). Congestin venosa en
todo el circuito de la gran circulacin, afecta fundamentalmente al hgado.
Aspectos morfolgicos
Congestin pulmonar aguda: Se caracteriza por unos capilares alveolares
ingurgitados con sangre, puede haber edema de los tabiques alveolares, focos de hemorragia intraalveolar o ambas cosas.
Congestin pulmonar crnica: Pulmn de estasis pasivo crnico. Induracin parda
pulmonar (Fig. 70).

Fig. 70. Congestin pasiva crnica pulmonar.


Tabiques engrosados y fibrosos y macrfagos
cargados hemosiderina.

ANATOMA PATOLGICA

128

Microscpicamente: Dilatacin de los capilares con dilataciones aneurismticas de la


pared en las que se pueden producir pequeas rupturas con micro hemorragias, con el
tiempo se produce engrosamiento, cicatrizacin o fibrosis de los tabiques alveolares con
macrfagos cargados de hemosiderina en los espacios alveolares (clulas de insuficiencia cardiaca).
En la congestin heptica aguda, la vena central y los sinusoides hepticos estn
distendidos por la sangre, e incluso puede haber degeneracin central de los hepatocitos.
En la congestin pasiva crnica del hgado, las regiones centrolobulillares presentan
macroscpicamente una coloracin parda rojiza y un aspecto algo deprimido (debido a la
prdida de clulas), destacando frente a las zonas circundantes del hgado no congestivo
y de color bronceado (hgado en nuez moscada).
Microscpicamente hay signos de necrosis centrolobulillar con prdida de hepatocitos
y hemorragia, adems de macrfagos cargados de hemosiderina. En la congestin heptica intensa y prolongada puede haber fibrosis heptica visible que es la mal llamada
cirrosis cardiaca o esclerosis cardiaca (Fig. 71).

Fig. 71a. Macro hgado de stasis pasivo crnico.


en nuez moscada. Necrosis hemorrgica
centrolobulillar.

Fig. 71b. Micro. Necrosis centrolobulillar con


hepatocitos en degeneracin, hemorragia e inflamacin.

129

CIRIN Y HERRERA

Evolucin de la hiperemia: La congestin de los lechos capilares est ntimamente


ligada a la aparicin del edema, por lo que la congestin y el edema suelen observarse
conjuntamente. En la congestin pasiva crnica el estancamiento de la sangre produce
hipoxia crnica, degeneracin o la muerte de las clulas parenquimatosas, acompaada a
veces de cicatrices microscpicas.

Hemorragia
Es la salida de sangre del interior de los vasos hacia los tejidos, cavidades o el exterior
del organismo producida por una rotura vascular, es decir es la extravasacin de la
sangre producida por una rotura vascular.
Tipos.
Petequias. Hemorragia puntiforme o minsculas de 1 a 2 mm observadas en la piel,
mucosas y superficies serosas. Se acompaan normalmente de aumento local de la
presin intravascular, de cifras bajas de plaquetas (trombocitopenia), de una funcin
plaquetaria defectuosa (como en la hiperazoemia) o de dficit de los factores de la
coagulacin (Fig. 72).

Fig. 72. Petequias. Hemorragias puntiformes de la

mucosa del coln.

Prpura. Las hemorragias algo mayores de 3 mm, aproximadamente de 1 cm. Pueden


asociarse a los mismos procesos patolgicos citados, as como a los traumatismos,
inflamaciones locales de los vasos (vasculitis) o a fragilidad vascular exagerada.
Equimosis. Son hematomas subcutneos que miden por encima de 1 a 2 cm, pueden
aparecer despus de un traumatismo, pero cualquiera de los procesos citados puede
exagerarlos, los eritrocitos se destruyen y son fagocitados por macrfagos; seguidamente la hemoglobina de color rojo azulado se convierte en bilirrubina de color azul
verdoso y finalmente en hemosiderina de color castao dorado, dando lugar a los
caractersticos cambios de color de estas lesiones.
Hematoma. Acumulacin de sangre dentro de los tejidos con produccin de cogulo.
Esta coleccin puede observarse en diferentes rganos como hgado, rin, cerebro,
bazo, retroperitoneal (Fig. 73).

ANATOMA PATOLGICA

130

Fig. 73. Hemorragia intracerebral. Se observa la


acumulacin de sangre coagulada.

Hemotrax. Acumulacin de sangre en la cavidad pleural, se puede producir por infiltracin neoplsica de la pared de un vaso importante.
Hemoperitoneo. Acumulacin de sangre en la cavidad abdominal. Se puede observar
por rotura de un aneurisma de aorta abdominal, ruptura esplnica, heptica.
Hemopericardio. Acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica. Se puede ver por
la rotura de la pared miocrdica en el infarto agudo del miocardio.
Importancia funcional: La importancia clnica de las hemorragias depende de la
cantidad y la velocidad con que se pierde la sangre. Las prdidas rpidas por encima del
20 % pueden provocar un shock hemorrgico (hipovolmico).
La importancia funcional de la hemorragia depende del lugar donde se ha producido el
sangramiento y la cuanta del mismo. Ejemplo: Pequeas colecciones de sangre en el
cerebro pueden provocar la muerte en el paciente, sin embargo, cuando son en otros
sitios, por ejemplo, en el tejido subcutneo o cuando se repone el volumen sanguneo no
ocurre esto. Por lo tanto, la evolucin favorable o no, depende de la cuanta del
sangramiento, la localizacin del mismo y la rapidez con que se tomen las medidas teraputicas.

Aterosclerosis
Significa, literalmente, endurecimiento de las arterias; es un trmino genrico que
engloba tres clases de enfermedades vasculares, que tienen en comn el engrosamiento
y la prdida de la elasticidad de las paredes vasculares.
Clasificacin:
Aterosclerosis denominada tambin ateromatosis. Es la forma ms frecuente, caracterizada por la formacin de placas fibrosa en la ntima, que a menudo tienen un
ncleo central rico en lpidos, dispuesto en grumos (Fig. 74).
La esclerosis calcificada de la tnica media de Mnckeberg. Depsito de calcio en las
arterias musculares de mediano calibre, sobre todo en personas mayores de 50 aos.
Estas calcificaciones a veces se osifican, forman anillos transversales discretos y se

131

CIRIN Y HERRERA

perciben como ndulos en la palpacin. Estas no estrechan la luz, a veces estas arterias pueden presentar tambin aterosclerosis (Fig. 75).
La arteriolosclerosis. Tiene dos formas anatmicas: hialina e hiperplsica, engruesan
las paredes vasculares y estrechan la luz, pudiendo provocar distalmente lesiones
isqumicas. Esta se asocia a hipertensin arterial y diabetes mellitus (Fig. 76).

Fig. 74. Aterosclerosis artica. Grasa de color rojo


con cubierta de tejido fibroso.

Fig. 75. Esclerosis calcificada de la tnica media


Mnkeberg. Calcificacin concntrica de la tnica

media.

Fig. 76. Arteriolosclerosis hiperplstica de rin.


Engrosamiento concntrico de las tnicas ntima y
media.

ANATOMA PATOLGICA

132

Ateromatosis: Son lesiones de la ntima, llamadas ateromas o placas fibroadiposas,


que afectan, fundamentalmente, los vasos de grueso calibre; estas lesiones son causa
frecuente de obstruccin vascular con isquemia e infarto, sobre todo, en corazn y cerebro.
Patogenia: Se han destacado dos hiptesis para explicar la aterognesis. Una plantea la proliferacin celular de la ntima, en respuesta al paso de las protenas y lpidos del
plasma desde la sangre al interior de la pared arterial, y la otra defiende que la organizacin y el crecimiento repetido de los trombos provocaban la formacin de placas. La
opinin contempornea sobre la patogenia de la aterosclerosis acepta elementos de esas
teoras y los complementa con los factores de riesgo.
Los principales factores de riesgo son:
No modificables:
- Aumento de la edad
- Sexo masculino
- Antecedentes familiares
- Alteraciones genticas.
Posiblemente modificables:
- Hiperlipemia
- Hipertensin arterial.
- Tabaquismo.
- Diabetes.
Menores, dudosos o no cuantificados:
- Obesidad.
- Inactividad fsica.
- Estrs (personalidad de tipo A).
- Homocistena.
- Dficit post menopasico de estrgenos.
- Dieta rica en carbohidratos.
- Consumo de alcohol.
- Lipoprotenas.
- Consumo de grasa trans no saturada artificialmente hidrogenada.
- Chlamydia pneumoniae.
Esta idea conocida como respuesta a una hipottica lesin, considera que la aterosclerosis
es una reaccin inflamatoria crnica de la pared arterial que comienza por alguna forma
de lesin del endotelio donde se producen los siguientes acontecimientos:
La aparicin de zonas focales de lesin endotelial crnica, que alteran la funcin
endotelial, como aumento de la permeabilidad del endotelio y adhesin leucocitaria.
Paso de lipoprotenas al interior de la pared vascular, sobre todo LDL que es rica en
colesterol, tambin lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), junto a la modificacin de esas protenas por la oxidacin.

133

CIRIN Y HERRERA

Adhesin de los monolitos sanguneos y otros leucocitos al endotelio con emigracin a


la ntima y su transformacin en macrfagos y clulas espumosas.
Adhesin de las plaquetas a las reas denudadas o a los leucocitos adherentes.
Liberacin por parte de las plaquetas, macrfagos o clulas vasculares activadas, de
factores que inducen la emigracin de las clulas musculares lisas desde la media a la
ntima.
Proliferacin de las clulas musculares lisas en la ntima y produccin de matriz
extracelular, que da lugar a acumulacin de colgeno y proteoglicanos.
Intensa acumulacin de lpidos tanto dentro de las clulas (macrfagos y clulas musculares lisas) como extracelularmente.
Papel de la lesin endotelial. Actualmente se cree que los dos determinantes importantes de las alteraciones endoteliales sean:
1. Los trastornos hemodinmicas que acompaan a la funcin circulatoria normal.
2. Los efectos nocivos de la hipercolesterolemia.
Papel de los lpidos:
La hiperlipemia crnica y especialmente la hipercolesterolemia pueden alterar la funcin endotelial.
En la hiperlipemia crnica, las lipoprotenas se acumulan dentro de la ntima, en los
sitios donde existe aumento de la permeabilidad vascular.
Al cambiar la oxidacin de los lpidos por la accin de los radicales libres, se producen
LDL oxidadas (modificadas), pueden favorecer la aparicin de lesiones.
Papel de los macrfagos: Mientras persiste la hipercolesterolemia, se produce
adhesin de los monolitos, emigracin de las clulas musculares lisas al subendotelio y
acumulacin de lpidos dentro de los macrfagos y de las clulas musculares lisas,
producindose finalmente conglomerados de clulas espumosas en la ntima que se
observan como estras grasas, s la hipercolesterolemia mejora, estas estras grasas
pueden retroceder.
Papel de la proliferacin de msculo liso. Si la hipercolesterolemia u otro estmulo
sigue actuando, persiste la proliferacin de las clulas musculares lisas y el depsito de
matriz extracelular en la ntima, siendo estos procesos los que convierten principalmente
a la estra grasa en un ateroma fibroadiposo bien desarrollado y as se explica el aumento
progresivo de las lesiones aterosclerticas.
Evolucin progresiva de las lesiones. En la primera etapa de la aterognesis, la
placa de la ntima est constituida por un conglomerado central de clulas espumosas
formadas a partir de los macrfagos y de las clulas musculares lisas. Ms adelante, el
ateroma celular/graso se altera al depositarse ms colgeno y proteoglucanos, el tejido
conjuntivo rodea la ntima formando una envoltura fibrosa, as se forma el ateroma
fibrograso, posteriormente dan lugar a las placas fibrosas. Con frecuencia las placas se
rompen y forman un trombo sobreaadido, lo que se asocia a fenmenos clnicos catas-

ANATOMA PATOLGICA

134

trficos. Si el paciente sobrevive, el trombo puede organizarse, lo que favorece el aumento de tamao de la placa.
Otros factores de aterognesis:
Oligoclonalidad de las lesiones. El desarrollo de la placa ateromatosa podra aplicarse
tambin admitiendo que el primer fenmeno fuera la proliferacin de las clulas musculares lisas. Segn datos ms recientes las poblaciones monoclonales se deben a
grupos de clones celulares preexistentes (desarrollo).
Infeccin. En placas humanas se han aislado virus como el virus herptico y el
citomegalovirus, recientemente se ha encontrado en las placas de ateroma la Chlamydia
pneumoniae.
En resumen, el mecanismo patognico de la aterognesis, considera a la aterosclerosis
como una respuesta inflamatoria crnica de la pared vascular y a diversos fenmenos
que comienzan en los primeros aos de la vida. Hay muchos mecanismos que contribuyen a la formacin y evolucin progresiva de la placa, como las alteraciones funcionales
del endotelio, el depsito y oxidacin de los lpidos, la proliferacin de las clulas musculares lisas, el depsito de matriz extracelular y la trombosis.
Aspecto morfolgico: Las lesiones esenciales de la aterosclerosis son el engrosamiento de la ntima y una acumulacin de lpidos que produce las caractersticas placas
ateromatosas; estas son precedidas por las estras grasas que se encuentran en casi
todos los nios.

Placa ateromatosa
La lesin bsica consiste en una placa focal elevada en el seno de la ntima, con un
ncleo que contiene lpidos (principalmente colesterol y sus steres) y una cubierta fibrosa.
Se les llama placa fibrosa, fibroadiposa, lipdicas o fibrolipdicas. Son de color blanco o
blanco amarillento e invaden la luz de la arteria, miden entre 0,3 a 1,5 cm de dimetro
aproximadamente, a veces mayores. Al corte la superficie tiende a ser ms firmes blanca, mientras que la parte ms profunda es ms blanda y blanco amarillenta (Fig. 77).
Las placas aterosclerticas se distribuyen de forma caracterstica. La aorta abdominal es el sitio ms afectado, y sobre todo alrededor del origen de sus principales ramas
vasculares.
Despus de la aorta abdominal inferior, los vasos ms afectados son las coronarias,
poplteas, porcin descendente de la aorta torcica, cartidas internas y vasos del polgono de Willis.
Las lesiones suelen ser excntricas (afectan solo una parte de la circunferencia de la
pared arterial).

135

CIRIN Y HERRERA

Fig. 77a. Aterosclerosis aorta. Placas fibrosas.

Fig. 77b. Aterosclerosis cerebral. Placa de aspecto


fenestrado. Presencia de grasa.

Las placas aterosclerticas estn formadas por tres componentes:


1. Clulas como fibras musculares lisas, macrfagos y otros leucocitos.
2. La matriz extracelular de tejido conjuntivo, que contiene colgeno, fibras elsticas y
proteoglucanos.
3. Depsitos intracelulares y extracelulares de lpidos.
En la periferia de las lesiones suele haber signos de neovascularizacin (proliferacin
de pequeos vasos sanguneos).

La lesin complicada
La calcificacin en focos dispersos o masivos. Las arterias pueden convertirse en tubos tan
rgidos como una caera, la aorta puede adquirir la fragilidad de una cscara de huevo (Fig. 78).

ANATOMA PATOLGICA

136

Fig. 78. Aterosclerosis severa complicada, placas


calcificadas, ulceradas con hemorragia.

La rotura focal, la ulceracin o ambas lesiones. Estas lesiones pueden dejar al descubierto sustancias de gran poder trombgeno, que favorecen la formacin de cogulos, o ser arrastrados por la circulacin produciendo mbolos de colesterol o
aterombolos.
Puede haber hemorragia dentro de la placa. Especialmente en las coronarias por
rotura de la envoltura fibrosa o de los capilares que riegan la placa.
Trombosis. Es la complicacin ms temida, que pueden producirse en las lesiones
dislaceradas es decir que han sufrido rotura, ulceracin, erosin o hemorragia. Los trombos
pueden ocluir parcial o totalmente la luz.
Dilatacin aneurismtica. Al principio es una enfermedad de la ntima, pero en los
casos graves se afecta la capa media de los grandes vasos con atrofia, acompaada de la
prdida del tejido elstico, provocando una debilidad y dilatacin de la pared.
Estras grasas. Son estras alargadas de 1 cm o ms, contienen clulas espumosas llenas de lpidos, linfocitos T y lpidos extracelulares en menor cantidad que las
placas.
Trastornos funcionales. Las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis son las
de sus complicaciones (trombosis, calcificacin, dilatacin aneurismtica) y de los
accidentes isqumicos (corazn, cerebro y miembros inferiores y otros rganos).
Los trastornos funcionales dependen, fundamentalmente, de las complicaciones que
se producen a consecuencia de este proceso y de la envergadura que tenga el tejido
lesionado, sobre todo por que favorece la formacin de trombos, isquemia de los
tejidos y los consecuentes infartos sobre todo de rganos tan importantes como el
corazn y el cerebro que pueden provocar la muerte en muchos de los pacientes que
los presentan.

137

CIRIN Y HERRERA

Clasificacin de la aterosclerosis

Fig. 79. Clasificacin de la American Herat Association de las lesiones aterosclerticas humanas.
Mecanismos de desarrollo de la placa y la correlacin clnica.

Trastornos por obstruccin de la luz vascular


Trombosis
La hemostasia normal es el resultado de una serie de procesos regulados que cumplen
dos funciones importantes:
1. Mantener la sangre en estado lquido sin cogulos anormales dentro de los vasos sanguneos.
2. Estar preparados para formar rpidamente un tapn hemosttico localizado en el punto de lesin vascular. El proceso patolgico opuesto a la hemostasia es la trombosis.
Trombosis: Es la formacin de un cogulo sanguneo en el interior de los vasos
sanguneos o de las cavidades cardiacas a expensa de los diversos constituyentes de la
sangre.

ANATOMA PATOLGICA

138

Patogenia: Hay tres factores importantes que favorecen la formacin del trombo y
que constituyen la trada de Virchow:
1. Cambios en las paredes vasculares, sobre todo lesin endotelial.
2. Alteraciones del flujo sanguneo normal, como la turbulencia y la estasis.
3. Alteraciones de la sangre que provocan ditesis trombtica o hipercoagulabilidad.
Lesin endotelial. Es el factor que predomina y por s solo puede provocar trombosis.
Importante para la formacin de trombos en el corazn, como en el infarto de miocardio o en
una valvulitis y la circulacin arterial como en las placas ulceradas en la aterosclerosis, o
cuando hay lesiones vasculares de origen traumtico o inflamatorio (vasculitis). Las lesiones
pueden deberse a un estrs hemodinmico asociado a la hipertensin arterial, a las turbulencias de la corriente sangunea que circulan por unas vlvulas cicatrizadas o a las endotoxinas
bacterianas, otras causas como la hipercolesterolemia, irradiacin o los productos absorbidos
del humo del cigarrillo, pueden producir lesin endotelial. Independientemente de su causa, el
resultado final de la lesin endotelial es la exposicin del colgeno subendotelial, al igual que
otros activadores de las plaquetas y esto va seguido de adhesin plaquetaria, de exposicin del
factor tisular y de agotamiento local de la prostaciclina y del PA.
Alteraciones del flujo sanguneo normal. Las turbulencias favorecen las trombosis arterial y cardiaca, al causar lesiones o alteraciones funcionales del endotelio, y al
formar contracorrientes y embolsamientos locales de sangre; la estasis es un factor importante en la aparicin de trombosis venosa. El riego sanguneo normal es laminar los
elementos celulares circulan en la parte central del vaso separados por plasma del endotelio
vascular, la estasis y la turbulencia:
1. Desbaratan el flujo laminar poniendo las plaquetas en contacto con el endotelio.
2. Impiden que los factores activados de la coagulacin se diluyan en la sangre circulante.
3. Retrasan la entrada de inhibidores de los factores de la coagulacin y permiten la
acumulacin de trombos.
4. Favorecen la activacin de las clulas endoteliales, predisponiendo a la trombosis local, a la adhesin plaquetaria y a otros efectos de las clulas endoteliales.
La turbulencia y la estasis favorecen la trombosis en varias circunstancias clnicas
como:
Las placas aterosclerticas ulceradas.
Los aneurismas. Dilataciones anormales de la aorta y otras arterias.
Los infartos del miocardio, estenosis mitral, fibrilacin auricular.
Los sndromes de hiperviscosidad como la policitemia.
Hipercoagulabilidad. Contribuye con menor frecuencia a las trombosis. Se divide
en procesos primarios (genticos) como mutaciones en el factor V, defectos de la
fibrinolisis, y secundaria o adquirida que se divide en: Con mayor riesgo de trombosis
como: reposo o inmovilizacin, infarto del miocardio, cncer, coagulacin intravascular
diseminada, y con menor riesgo de trombosis como fibrilacin auricular, miocardiopatas,
consumo de tabaco.

139

CIRIN Y HERRERA

Toda la importancia clnica y patolgica depende de su capacidad para producir lesiones isqumicas y para desprenderse o fragmentarse y producir mbolos.
Pueden ocluir parcialmente los vasos, causando atrofia isquemia o necrosis focal, o
pueden obstruir totalmente la luz produciendo la necrosis de los tejidos irrigados por el
vaso.
Las trombosis y embolias constituyen las complicaciones ms serias de la
arteriosclerosis. Constituyen el peligro mayor de salud para la poblacin del mundo occidental.

Diferencias entre los trombos arteriales y venosos. Aspectos morfolgicos


Arteriales. Los trombos arteriales o cardiacos suelen iniciarse en un punto del endotelio
lesionado como placa aterosclertica o sometido a turbulencia bifurcaciones vasculares.
Los trombos arteriales tienden a crecer retrgradamente (Fig. 80).

Fig. 80. Trombo en dilatacin aneurismtica de aorta


abdominal. Adherido a la pared vascular.

Macroscpicamente. Masas blanco grisceos, friables, secas formadas por una red
enmaraada de fibrina y plaquetas, mezcladas con cierta cantidad de eritrocitos y leucocitos
en degeneracin, aspecto laminar denominado lneas de Zahn. Se denominan trombos
blancos o de aglutinacin. Los trombos que se forman en las cavidades cardiacas o en la
luz de la aorta suelen estar adheridos a las estructuras adyacentes y se les denominan
trombos murales. Los trombos arteriales suelen ser oclusivos, las localizaciones ms
frecuentes en orden decreciente son las arterias coronarias, cerebrales y femorales.
Estos trombos estn firmemente adheridos a la pared arterial lesionada.
Venosos. Los trombos venosos aparecen en las zonas con estasis sangunea. Se
denominan trombos de coagulacin rojos o de estasis. Se extienden siguiendo la corriente
sangunea. Casi siempre son oclusivos, es frecuente que se forme un largo cilindro dentro
de la luz de la vena. Recuerdan ms la sangre coagulada fuera del organismo, por lo que
es necesario diferenciarlos de los cogulos posmortem, estos son gelatinosos con una

ANATOMA PATOLGICA

140

porcin declive rojo oscura, ya que los hemates sedimentan por la accin de la gravedad
y un sobrenadante en grasa de pollo de color amarillo, adems, no suelen estar fijos a la
pared subyacente en cambio los trombos rojos son ms consistentes, anclados casi siempre por un punto, y al corte muestran lneas mal definidas de fibrina de color gris plido,
presentan un aspecto hmedo. Afectan, en el 90 % de los casos, las venas profundas de
los miembros inferiores, en menor proporcin se observan en miembros superiores, plexos
peri prostticos, venas ovricas y peri uterinas. En circunstancias especiales los trombos
pueden formarse sobre las vlvulas cardiacas.
Evolucin de un trombo:
1. Propagacin. Puede aumentar su contenido en plaquetas y fibrina y acabar provocando obstruccin de algn vaso importante.
2. Embolia. Se produce cuando el trombo se desprende y se desplaza a otros puntos de la
circulacin. Origina un mbolo.
3. Disolucin. Quedar suprimido por accin fibrinoltica.
4. Organizacin y recanalizacin.
Un trombo acta como cuerpo extrao provocando reaccin inflamatoria de neutrfilos,
los que emigran hacia el trombo, provocando por la accin enzimtica (reblandecimiento
piriforme). Puede acompaarse de siembra bacteriana. Lo frecuente es que a la respuesta inflamatoria siga la respuesta reparativa, con capilares y fibroblastos recin formados que invaden el trombo, lo cual lo fija al sitio de origen. Posteriormente todo el
trombo se penetra por capilares y fibroblastos (organizacin del trombo).
Los capilares se organizan, se anastomosan y forman vas que permiten a la sangre
atravesar el trombo (tunelizacin del trombo).
La importancia clnica de los trombos es que producen obstruccin de arterias y venas, y son fuente de posibles embolias.

Embolia
Consiste en el desplazamiento por la sangre de una masa slida, lquida o gaseosa,
transportada por la corriente sangunea, enclavndose en un sitio distante de su lugar de
origen o de su punto de penetracin en el sistema cardiovascular. Prcticamente el 99%
de todas las embolias se deben a un fragmento desprendido de un trombo, de ah el
nombre habitualmente usado de tromboembolia. A menudo se forman en ventrculo izquierdo (infarto o miocardiopatas). Auricular (cardiopata reumtica). Como resultado
de acciones posquirrgicas. En placas de ateroma en aorta y otras arterias.
Sitios ms frecuentes: Pulmn, cerebro, extremidades inferiores, bazo y riones.
Tipos
Embolia pulmonar. En ms del 95 % de los casos proceden de trombos situados en
las venas profundas de las piernas y por encima del nivel de la rodilla, estos fragmentos se desprenden y viajan por la circulacin atraviesan hemicardio derecho hasta que
penetran en la circulacin pulmonar.

141

CIRIN Y HERRERA

Fig. 81. Tromboembolismo pulmonar, en silla de


montar.

Pueden observarse en la bifurcacin de la arteria pulmonar, mbolo en silla de


montar (Fig. 81).
La mayora de las embolias pulmonares (60 a 80 %) son silenciosas clnicamente
porque son pequeas.
En los casos que la oclusin sea de 60 % o ms la muerte viene de forma sbita por un
cor pulmonale agudo o un shock cardiognico (colapso cardiovascular).
La obstruccin emblica de arterias de mediano calibre puede producir hemorragia
pulmonar, pero habitualmente no produce infarto ya que recibe sangre a travs de la
circulacin bronquial, sin embargo una oclusin similar en un paciente con insuficiencia
cardiaca izquierda que la irrigacin bronquial est disminuida puede producir un gran
infarto.
- La obstruccin emblica del extremo arteriolar de las pequeas ramas pulmonares
no suele acompaarse de infarto.
- Las embolias mltiples pueden causar con el tiempo, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.
- Raras veces cuando hay un defecto de tabique a nivel del corazn (comunicacin
interauricular o interventricular), el mbolo puede alcanzar las cavidades izquierdas
y se conoce como embolia paradjica.
Embolia sistmica o de la gran circulacin. Se observa cuando fragmentos de
trombos se desprenden, sobre todo, los provenientes de las cavidades cardiacas izquierdas afectadas por endocarditis, arritmias, trombosis mural entre otras; en el 75%
se producen en los miembros inferiores y el cerebro (10%), menos intestino, rin,
bazo y miembros superiores. Solo un pequeo nmero proviene de embolia paradjica.
En la mayora de los casos se produce un infarto tisular en el territorio irrigado por el
vaso ocluido.
Embolia grasa. Se observa despus de fracturas de un hueso largo, con menor frecuencia en quemaduras o los traumatismos de los tejidos blandos. Se observan glbulos microscpicos de grasa en la circulacin (Fig. 82).

ANATOMA PATOLGICA

142

Fig. 82. Embolia grasa. Ntese las vacuolas de


lpidos que no se tien, el resto del cogulo
formado por fibrina y otras clulas sanguneas.

Embolia gaseosa. Las burbujas de gas que penetran en la circulacin pueden obstruir el flujo sanguneo y causar lesiones isqumicas distales, durante las intervenciones obsttricas o como consecuencia de lesiones de la pared torcica. Una variedad
especial de embolia gaseosa es la llamada enfermedad por descompresin, que aparece en individuos que experimentan cambios bruscos de presin atmosfrica sobre
todo, buzos y submarinistas.
Embolia de lquido amnitico. Es una complicacin grave, pero poco frecuente, del
parto y del postparto inmediato, es una causa importante de mortalidad materna.
Otros. Cuerpos extraos, parasitarios, bacterias, tumorales, entre otros.
La morfologa y los trastornos funcionales. Dependen del rgano afectado, y las alteraciones morfolgicas son dependientes del tipo y calibre de la oclusin vascular y la
capacidad de produccin de infarto en estos rganos.

Isquemia
Es la forma ms frecuente de lesin celular en medicina clnica, que compromete el
aporte de sustratos para la gluclisis, por tanto en los tejidos isqumicos se interrumpe la
produccin de energa, por lo que es una disminucin del riego sanguneo y del aporte de
oxgeno a los tejidos, que tiende a lesionar los tejidos con mayor rapidez que la hipoxia.
Tipos de isquemia segn su intensidad y duracin: Puede ser reversible e irreversible. Los modelos ms tiles para el estudio de la lesin isqumica, es la oclusin
completa de una arteria terminal como por ejemplo, una arteria coronaria y el msculo
irrigado por esa arteria. Durante la isquemia se producen cambios patolgicos complejos
en diversos sistemas celulares, con el transcurso del tiempo, estas alteraciones empeoran
comprometiendo componentes estructurales y bioqumicos vitales, causando la muerte
celular. No obstante, hasta cierto nivel y durante un perodo de duracin variable dependiendo del tipo de tejido, la lesin todava se puede reparar y las clulas afectadas pueden
recuperarse, si vuelven a recibir oxgeno y los sustratos metablicos mediante el restable-

143

CIRIN Y HERRERA

cimiento del flujo sanguneo. Los cambios anatomopatolgicos caractersticos de las clulas que se pueden recuperar cuando se les da la oportunidad de hacerlo se les llama
lesin isqumica reversible.
En los casos en los que persiste la lesin isqumica, con deterioro progresivo de la
estructura celular, lesin mitocondrial y de la va glucoltica irreparable, con agotamiento
de ATP, con incapacidad celular de producir compuestos de alto nivel energtico, incluso
dndole la oportunidad para ello, considerndose que alcanz un punto de no retorno, en
la que la repercusin no es capaz de rescatar la clula lesionada, a esto se le denomina
lesin isqumica irreversible.
Bajo ciertas circunstancias, cuando se restablece el flujo sanguneo en clulas que
previamente haban sufrido isquemia pero no haban muerto, la lesin sufre una exarcebacin
paradjica y evoluciona con un ritmo ms acelerado. En consecuencia, los tejidos sufren
una prdida de clulas adems de las que ya presentaban por la lesin irreversible al final
de la fase de isquemia. Este proceso, denominado lesin por isquemia/repercusin es
especialmente importante debido al tratamiento mdico adecuado de estas clulas que
estaran destinadas a morir en la zona de riesgo, sobre todo, en los infartos agudo del
miocardio y cerebral.

Infarto
Es una zona localizada de necrosis isqumica de un rgano o tejido, debida a la interrupcin del riego arterial o del drenaje venoso. Casi el 99% de todos los infartos se
deben a procesos emblicos o trombticos y ocurren por obstrucciones arteriales. En
ocasiones aparece un infarto por otros mecanismos como el vasospasmo local, el crecimiento de un ateroma debido a hemorragia dentro de la placa, o la compresin extrnseca
de un vaso por un tumor.
Tipos de infartos: Anmicos o blancos y hemorrgicos o rojos.
Los infartos rojos o hemorrgicos aparecen en las oclusiones venosas como en la
torsin de ovario, testculo, siendo casi siempre hemorrgicos al igual que los arteriales en
tejidos laxos, como en el pulmn y tejidos con doble circulacin como intestino y pulmn.
Los infartos plidos o blancos aparecen en las oclusiones arteriales nicas o en los
rganos slidos o macizos como: Corazn, bazo y rin, donde la consistencia del tejido
reduce la intensidad de la hemorragia que podra aparecer en la zona de necrosis isqumica.
Al extravasarse la sangre de los lechos capilares vecinos, puede haber un infarto
hemorrgico pasajero, pero despus se torna plido.
Etiopatogenia: Casi el 99 % de todos los infartos se deben a procesos emblicos o
trombticos y casi todos ocurren por oclusiones arteriales. En ocasiones aparece un
infarto por otros mecanismos como es el vasoespasmo local, el crecimiento de un ateroma
debido a hemorragia dentro de la placa, o la compresin extrnseca de un vaso por ejemplo un tumor. Otras causas poco frecuentes de produccin de un infarto son la torsin de
los vasos como la torsin testicular, vlvulo intestinal, la isquemia por compresin debido
a isquemia o un saco herniario.

ANATOMA PATOLGICA

144

Aspectos morfolgicos: Son generalmente de forma cuneiforme o en cua, con el


vaso ocluido en el vrtice y la base al rea ms externa o sea hacia la periferia del
rgano, cuando esa base es la superficie de una serosa, es frecuente que est cubierta
por exudado fibrinoso. Los bordes generalmente son bien delimitados e hipermicos,
atribuible a la inflamacin de la periferia de la lesin. A las 24 horas se precisa mejor la
separacin, los hemorrgicos mantienen el color rojo. Los anmicos se observan de color
blanco amarillento.

Fig. 83a. Infarto agudo anmico esplnico.


Ntese el color amarillento del rea de infarto.

Fig. 83b. Infarto hemorrgico pulmonar. Forma


cuneiforme Vrtice hacia el vaso ocluido.

Fig. 83c. Infarto pulmonar. Micro. Necrosis

de coagulacin hemorragia e inflamacin.

145

CIRIN Y HERRERA

Microscpicamente: El rasgo histolgico predominante es la necrosis isqumica o


por coagulacin. Aparece horas despus de ocurrida la lesin, a veces hasta despus de
las 12 a 18 horas no se observa la necrosis, a veces la nica lesin evidente es la hemorragia. A las pocas horas se inicia la reaccin inflamatoria en los bordes del infarto, el
material necrtico es el que induce esta inflamacin; pasado un tiempo suficiente aparece degradacin paulatina del tejido muerto, acompaada de fagocitosis de los restos
celulares por los neutrfilos y macrfagos, seguida de respuesta fibroblstica reparadora.
En los tejidos estables o lbiles, puede verse cierta regeneracin del parnquima en la
periferia, finalmente son sustituidos por tejido fibroso.
El cerebro es una excepcin a esta generalizacin en las lesiones isqumicas del
sistema nervioso por lo que se observa necrosis por licuefaccin.
Pueden aparecer infartos spticos, cuando las embolias se originan al fragmentarse
una vegetacin bacteriana de una vlvula cardiaca o cuando hay siembra de
microorganismos en un rea de tejido necrtico. En tales casos el infarto se convierte en
un absceso.
Factores que condicionan la gravedad de la lesin:
1. Condiciones del riego sanguneo. El factor que ms importancia tiene para determinar si una oclusin produce o no lesin es la existencia o ausencia de otros vasos
capaces de mantener el riego sanguneo. Hay algunos rganos como el pulmn y el
hgado que tienen una doble circulacin, por ejemplo, en el pulmn recibe sangre por
las arterias pulmonares y por las bronquiales, cuando existe una obstruccin pulmonar
de vasos de arteriolas o arterias de pequeo calibre, si el paciente tiene un buen sistema cardiovascular no se produce infarto ya que las arterias bronquiales son capaces
de suministrar la irrigacin a esta rea, en caso de que el paciente tenga una insuficiencia cardiaca la irrigacin bronquial es insuficiente y si hay una oclusin se puede
producir un dao mayor. Cuando hay circulacin arterial paralela como ocurre en la
mano y antebrazo (arterias radial y cubital) en caso de oclusin de una, la otra puede
suministrarle la sangre. En cambio la circulacin arterial esplnica y renal son terminales, y la oclusin de estos vasos provoca infarto.
2. Velocidad con que aparece la oclusin. Las oclusiones que se producen lentamente son menos probables que produzcan infartos porque dan tiempo a que se desarrolle
la circulacin colateral, en ocasiones esta puede aumentar lo suficiente para impedir
que se produzcan infartos.
3. Vulnerabilidad a la hipoxia. La sensibilidad de un tejido a la hipoxia influye en la
posible aparicin de un infarto. Las neuronas, por ejemplo, cuando se les priva de su
riego sanguneo durante 3 a 4 minutos sufren daos irreversibles. Las clulas
miocrdicas son menos sensibles pero con una isquemia de 20 a 30 minutos se destruyen. Sin embargo, los fibroblastos del miocardio son viables, incluso despus de muchas horas de isquemia.

ANATOMA PATOLGICA

146

4. Contenido de oxgeno en la sangre. La presin parcial de oxgeno en la sangre


tambin determina la evolucin de una oclusin vascular. La obstruccin parcial de un
vaso pequeo, que producira un infarto en un paciente con anemia o cianosis, carecera de efectos nocivos si la tensin de oxgeno fuera normal.
Trastornos funcionales: Dependen del tejido afectado y de la extensin del
proceso, en los infartos agudos del miocardio, se pueden producir alteraciones funcionales que pueden llevar a la muerte al paciente como trastornos del ritmo, de la conduccin, shock, al igual que en los infartos cerebrales que en la mayora de los pacientes
dejan secuelas permanentes. Sin embargo, en otros rganos como el bazo y rin a
veces solo queda la lesin como una cicatriz sin dar manifestaciones de trastornos
funcionales en los pacientes.
Evolucin: La evolucin puede ser variable, en mltiples ocasiones se produce un
proceso reparativo con sustitucin en muchos casos por un tejido conjuntivo, quedando
una cicatriz permanente; en otros casos, las lesiones son extensas con serios trastornos
funcionales y la muerte de los pacientes, encontrndose los infartos miocrdicos y cerebrales dentro de las primeras causas de muerte en el mundo.

Importancia del trabajo de enfermera en la evolucin y tratamiento


del infarto en la prctica mdica
Es importante, ante un paciente con dolor precordial que se irradia al brazo izquierdo, cuello o epigastrio, que adems presenta sudoracin, frialdad, palidez, pensar que se trate de un infarto agudo del miocardio; se debe mantener al paciente en
reposo y tomar todas las medidas orientadas por las normas de enfermera, hasta
que se evale por personal mdico, y se realice un electrocardiograma, para confirmar si se trata o no de este proceso. Segn los resultados, se tomarn todas las
medidas teraputicas en ese centro, o se remitir el paciente a un centro especializado para su atencin, y as aplicar el tratamiento con estreptoquinasa recombinante,
as como atenderlos en salas especializadas como las de cuidados intensivos coronarios,
para su evolucin favorable. El diagnstico debe ser rpido, as como la toma de las
medidas teraputicas adecuadas, lo que influir en la disminucin de la mortalidad
por esta patologa. S el paciente tiene un cuadro de alteraciones de la conciencia,
prdida de la fuerza muscular en un hemicuerpo, desviacin de la comisura labial,
lenguaje tropeloso, hay que pensar que pueda tratarse de un accidente vascular enceflico y dentro de stos de un infarto cerebral; es importante que se tengan en
cuenta estos procesos y se puedan tomar todas las medidas en tiempo, lo que puede
prolongarles la vida futura, siendo el trabajo de la enfermera vital a la hora de recibir
la atencin mdica adecuada.

147

CIRIN Y HERRERA

Trastornos circulatorios generales


Trombosis de la microcirculacin (Coagulacin Intravascular Diseminada)
Formacin brusca o insidiosa de trombos de fibrina y plaquetas diseminados por la
microcirculacin, sobre todo, dentro de los capilares.
Etiopatogenia. Diversos procesos dentro de ellos: Las complicaciones obsttricas
como rotura prematura de membranas, placenta previa, infusin de lquido amnitico,
feto muerto retenido, transfusiones de sangre incompatibles, crisis hemoltica aguda de
cualquier causa, quemaduras, traumatismos extensos, circulacin extracorprea, infecciones, neoplasias avanzadas, reacciones inmunolgicas y otras muchas.
En la CID se producen los siguientes hechos:
1. Deficiencia de los factores de la coagulacin principalmente de fibringeno.
2. Trombocitopenia.
3. Aparicin de anticoagulantes en la circulacin.
4. Fibrinlisis excesiva.
5. Tendencia hemorrgica anormal.
Junto a la formacin de numerosos trombos hay un rpido consumo de plaquetas y
protenas de la coagulacin de ah el sinnimo de coagulopata de consumo; al mismo
tiempo se activan los mecanismos de la fibrinolisis y como consecuencia un proceso que
inicialmente era trombtico, puede evolucionar hasta convertirse en un serio problema
hemorrgico.
La CID no es una enfermedad primaria, sino una posible complicacin de cualquier
proceso que se acompae de extensa activacin de la trombina.
Estas alteraciones se relacionan directamente con:
1. Liberacin de tromboplastina hstica, que activa el mecanismo extrnseco de la coagulacin.
2. Activacin del mecanismo intrnseco de la coagulacin.
3. Deplecin de los inhibidores de la coagulacin sangunea que se presentan en estado
normal.
4. Trastornos de los mecanismos de depuracin en el sistema linforreticular en el hgado,
en relacin con factores activados de la coagulacin.
5. Lentitud importante del flujo sanguneo.
Independiente de las causas que la originan, sta presenta tres consecuencias:
1. La formacin diseminada de microtrombos en capilares y conductos vasculares de
pequeo calibre que producen isquemia de los tejidos y rganos.
2. Los microtrombos constituyen un mecanismo patognico para la hemlisis de los glbulos rojos, que producen anemia hemoltica microangioptica.
3. Pueden sobrevenir ditesis hemorrgicas.

ANATOMA PATOLGICA

148

Aspectos morfolgicos: El diagnstico de certeza es con el microscopio, se observan trombos de fibrina en la microcirculacin que afecta fundamentalmente: Cerebro,
pulmones, corazn, riones, suprarrenales, testculos.
Trastornos funcionales. Causa graves daos de la funcin de los rganos preferentemente rin y cerebro.
Evolucin. La evolucin puede ser variada desde una rpida recuperacin, o ser
fatal para el paciente en muchos casos provocando la muerte, por la dificultad para tratar
los mismos ya que hay un cuadro combinado de trombosis y hemorragia.

Shock
Es la va final comn de varios fenmenos clnicos potencialmente mortales, tales
como: Hemorragias graves, traumatismos, quemaduras extensas, grandes infartos del
miocardio, embolia pulmonar masiva, sepsis microbianas. Independientemente del proceso patolgico subyacente, el shock es el dficit de perfusin generalizado, causado por la
disminucin del gasto cardiaco o del volumen sanguneo circulatorio eficaz, con dao
celular sistmico y manifestaciones clnicas agudas muy graves, as como serios trastornos humorales. Se ha planteado que es una insuficiencia circulatoria perifrica. El resultado final es la hipotensin arterial, seguida de reduccin de la perfusin tisular y de
hipoxia celular, que cuando el estado de shock persiste conduce a lesiones tisulares irreversibles que pueden culminar con la muerte del paciente.
Etiopatogenia: Traumatismos, sepsis, deshidratacin, hemorragia, infarto agudo del
miocardio, tromboembolismo pulmonar, quemaduras entre otras causas.
Clasificacin:
Shock cardiognico. Se debe al fallo de bomba cardiaca. Infarto agudo del miocardio,
arritmias ventriculares, taponamiento cardaco u obstruccin del tracto de salida
tromboembolismo pulmonar
Shock hipovolmico. Es secundario a prdidas de volumen de sangre o plasma. Hemorragias, quemaduras y traumatismos.
Shock sptico. Infeccin microbiana generalizada sobre todo por microorganismos
gram negativo, gram positivo y hongos.
Con menor frecuencia se observan el:
Shock neurgeno. Accidente de la anestesia, lesin mdula espinal.
Shock anafilctico. Reaccin de hipersensibilidad.
Aspectos morfolgicos esenciales: Se pueden afectar muchos rganos y aparatos pero fundamentalmente son afectados el cerebro, pulmones, riones, suprarrenales y
tracto digestivo.
Pulmones. Hmedos, pesados, pastosos, carentes de aire.
Microscpicamente. Congestin vascular, edema intra-alveolar e intersticial llamado
Pulmn de Shock.
Riones. Las alteraciones en estos rganos permiten realizar el diagnstico de shock.

149

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Macroscpicamente. La corteza es ms ancha y plida y las pirmides cianticas de


color rojo oscuro.
Microscpicamente: La isquemia produce extensas lesiones tubulares (necrosis tubular
aguda). Se destruyen las clulas de los tbulos contorneados distales y en la luz tubular
se observan los cilindros hemoglobinricos o pigmentarios (Fig. 84).

Fig. 84a. Rin de Shock. Necrosis tubular aguda y


presencia de cilindros pigmentarios.

Fig. 84b. Rin de Shock. Necrosis tubular aguda.

Cerebro. Puede presentar la llamada encefalopata isqumica. Edema cerebral con


lesiones neuronales. Se plantea que se puede producir tumefaccin, cromatolisis y destruccin final de las neuronas,
Suprarrenales. Desaparicin focal de lpidos en clulas de la corteza.
Hgado. Cambios grasos y en casos graves necrosis hemorrgicas centrales.
Corazn. Cambios grasos. Puede sufrir una necrosis por coagulacin localizada o
difusa, hemorragias subendocrdicas, o una necrosis con bandas de contraccin.
Tubo digestivo. Gastroenteropata hemorrgica.
Piel. Vasculitis severa (eritema).

ANATOMA PATOLGICA

150

A excepcin de la prdida de neuronas y miocitos, prcticamente todas las lesiones


tisulares pueden volver a la normalidad si el paciente sobrevive. La mayora de los pacientes que han sufrido lesiones irreversibles debidas a un shock grave fallecen antes de
que los tejidos se puedan recuperar.
Trastornos funcionales. Se pueden producir alteraciones funcionales al nivel de
todos los rganos afectados, fundamentalmente en el cerebro donde las neuronas pueden sufrir un dao irreversible que deje secuelas permanentes en los pacientes.
Evolucin. Puede regresar cuando se resuelve la causa que lo origina, si la causa no
se resuelve se pueden presentar lesiones irreversibles que llevan a la muerte al paciente;
las lesiones cardiacas, cerebrales y pulmonares secundarias al estado de shock empeoran rpidamente el problema, al igual que los trastornos electrolticos y la acidosis metablica
agravan ms la situacin. Si el paciente entra en una segunda fase dominada por la
insuficiencia renal y marcada por una oliguria progresiva y un grave desequilibrio
hidroelectroltico. El pronstico depende de la causa del shock y su duracin. El 80 al
90% de los pacientes jvenes y sanos que padecen un shock hipovolmico, sobreviven
cuando el tratamiento es adecuado, mientras que los pacientes con un shock cardiognico
secundario a un infarto agudo del miocardio o los pacientes con un shock sptico por un
microorganismo gram negativo, los ndices de mortalidad son hasta de un 75%, incluso
con los mejores tratamientos.
Es muy importante ante un paciente con un sangramiento profuso externo inmediatamente hacer compresin para evitar el mayor sangramiento, canalizar vena y pasar
lquido o si se puede sangre para mantener su vida.

Dao multivisceral
En la dcada del 70 con el desarrollo de la terapia intensiva y el alargamiento de la
vida de los pacientes surge el fallo multiorgnico, siendo su diagnstico cada vez ms
frecuente en los pacientes crticos, denominado sndrome de disfuncin mltiple de rganos (SDMO), siendo elevado el nmero de pacientes que fallecen por este sndrome.
El dao multiorgnico o multivisceral se define como un conjunto de trastornos
morfolgicos frecuentes en pacientes crticos, asociados con diversos factores causales
y, por tanto, vinculado a cualquier especialidad, edad o sexo, donde primordialmente ocurre un dao inmunolgico que se concatena con un dao sistmico y que de acuerdo con
su intensidad, puede evolucionar hacia la muerte inmediata, regresar o manifestarse
evolutivamente con un sndrome de dao multiorgnico (SDMO).
Los requisitos para su diagnstico son: Presencia de factor causal y afectacin de tres
o ms rganos.
Manifestaciones de dao multiorgnico
- Disreactividad del tejido linfoide.
- Edema pulmonar de permeabilidad,
neurognico, mixto.

rganos afectados
Bazo, ganglios linfticos, hgado, etc.
Pulmn.

151
- Nefrosis osmtica. Necrosis tubular aguda.
- lceras e inflamaciones agudas de esfago,
gastroduodenal.
- Enterocolitis aguda inespecfica (incluye
la necrotizante).
- Esteatosis heptica. Colestasis intraheptica
Tumefaccin de clulas hepticas, Hepatitis
reactiva.
- Colecistitis aguda alitisica.
- Tumefaccin de clulas del pncreas.
Pancreatitis focal inespecfica.
- Coagulacin intravascular diseminada (CID)
- Deplecin lipdica cortical.
- Infarto subendocrdico, Tumefaccin de
clulas miocrdicas. Miocarditis focal inespecfica.
- Edema cerebral. Anoxia cerebral.

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Rin.
Tubo digestivo alto.
Tubo digestivo bajo.
Hgado.
Vescula biliar.
Pncreas.
Sangre.
Suprarrenal.
Corazn.
Cerebro.

Preguntas de retroalimentacin
1. En qu consiste el edema y cules son las causas que lo pueden provocar?
2. Paciente con estenosis mitral y congestin mantenida pulmonar lo que lo lleva a un
pulmn de estasis pasivo crnico. Qu alteraciones morfolgicas encontrara en el
mismo?
3. Mencione la clasificacin de las hemorragias y aspectos que caracterizan los diferentes tipos.
4. Diga cmo se clasifica la aterosclerosis y qu caractersticas tiene cada una de
ellas?
5. Argumente por qu es importante disminuir los factores de riesgo relacionados con la
aterosclerosis, qu beneficios reportara en los pacientes?
6. Paciente con una trombosis venosa profunda en el miembro inferior derecho. Diga
qu evolucin puede tener este proceso.
7. Cmo se clasifican los mbolos y cules son los ms frecuentes?
8. Paciente con una trombosis de la arteria renal derecha lo que conlleva a que el
territorio irrigado por este vaso sufra un proceso de anoxia con un infarto renal.
Seale las caractersticas morfolgicas que se encontraran en este paciente.
9. Paciente con un infarto agudo del miocardio que presenta un dficit de la perfusin
generalizado con dao celular sistmico y manifestaciones clnicas de hipotensin
arterial, pulso dbil y filiforme, palidez, frialdad, con diagnstico de un Shock
cardiognico y fallece. Qu rganos se afectaran y alteraciones morfolgicas que
encontrara en los mismos?
10. Ante una paciente con antecedentes de tener trombosis venosa profunda, que de
forma sbita presenta falta de aire intensa, dolor torcico. Qu complicacin pudiera tener y qu usted esperara encontrar en los pulmones?

ANATOMA PATOLGICA

152

Tema 6
Neoplasias
Contenidos
6.1. Trastornos congnitos del crecimiento y la diferenciacin celular. Definicin. Tipos. Aplasia.
Hipoplasia. Agenesia. Atresia. Ectopia. Heterotopia. Hamartoma. Ejemplos de cada tipo.
6.2. Trastornos adquiridos del crecimiento y la diferenciacin celular. Definicin. Tipos. Atrofia.
Hipertrofia. Hiperplasia. Metaplasia. Displasia. Anaplasia. Ejemplos de cada tipo.
6.3. Neoplasia. Definicin. Clasificacin de las neoplasias por su histognesis, por su comportamiento biolgico y por su grado de diferenciacin celular. Nomenclatura. Tumores con nombres especiales. Etiologa de las neoplasias. Carcingenos y carcinognesis.
6.4. Caracteres morfolgicos generales de las neoplasias y de las clulas neoplsicas. Caracteres
generales de las neoplasias benignas y malignas. Metstasis tumoral. Tipos y vas de diseminacin. Evolucin de las metstasis. Diferencias entre las neoplasias benignas y malignas.
Lesiones precancerosas. Etapas del desarrollo de las neoplasias. Etapa in situ o pre-invasivas
de las neoplasias. Importancia de esta etapa. Diagnstico precoz del cncer. Medios para el
diagnstico precoz del cncer.
6.5. Neoplasias de mayor importancia en nuestro medio. Neoplasias de pulmn. Neoplasia de
mama. Neoplasia de cuello del tero. Neoplasia de colon. Neoplasia de piel. Neoplasias
gstricas. Factores etiopatognicos de estos procesos. Caracteres clnico morfolgicos generales y evolucin.

Objetivos
6.1. Definir y ejemplificar los diferentes trastornos congnitos y adquiridos durante el
crecimiento y la diferenciacin celular.
6.2. Clasificar las neoplasias segn su comportamiento biolgico, tejido de origen y grado
de diferenciacin celular e interpretar su nomenclatura.
6.3. Explicar la importancia de la carcinognesis en el origen y desarrollo de las neoplasias,
destacando el enfoque epidemiolgico en algunas variantes ms importantes.
6.4. Describir y comparar las caractersticas generales de las neoplasias benignas y malignas.
6.5. Explicar la evolucin natural de las neoplasias y sus estadios, incluyendo la etapa in
situ, preinvasiva o preclnica de su desarrollo, as como los mecanismos de invasin
tumoral.
6.6. Explicar la importancia del trabajo de enfermera en la prevencin y el diagnstico
precoz de las neoplasias, as como en el manejo teraputico de un paciente con esta
patologa.

153

CIRIN Y HERRERA

Trastornos congnitos del crecimiento y la diferenciacin


celular
La diferenciacin celular es el proceso mediante el cual las clulas embrionarias mediante la maduracin adquieren las caractersticas y funciones de una clula adulta. La
diferenciacin es una caracterstica general de todas las especies y se expresan en la
funcionabilidad de los diferentes sistemas y rganos del organismo, fundamentalmente el
encfalo.
Cualquier alteracin de este normal desarrollo, ya sea en la etapa embrionada o despus de adulta crear un trastorno en el crecimiento y la diferenciacin celular, de ah la
definicin.
Trastornos congnitos:
Aplasia. No hay desarrollo de un rgano o tejido, aunque exista el esbozo embrionario
que debi darle origen. Ejemplo: Aplasia renal, del tero.
Agenesia. No hay formacin del rgano ni del esbozo embrionario que debi darle
origen. Ejemplo. Agenesia testicular, renal, cuerpo calloso (Fig. 85).
Hipoplasia. Es el desarrollo incompleto en tamao y peso de un rgano o tejido.
Ejemplo. Hipoplasia renal.
Atresia. Es la falta de desarrollo, permeabilizacin de un conducto u orificio que debe
abrirse normalmente. Ejemplo. Atresia esofgica, como se observa en el esquema, adems puede ser observada en otras localizaciones como la vlvula tricspide (Fig. 86).
Ectopia. Es la localizacin anatmica anormal de un rgano, el mismo est fuera del
lugar que le corresponde. Ejemplo: Ectopia renal, embarazo ectpico tubario, del
ovario (Fig. 87).
Heterotopia (Coristoma). Es una localizacin anmala de una parte de un rgano o
tejido. Ejemplo: Tejido pancretico en yeyuno, tejido mamario en la axila (Fig. 88).
Hamartoma. Es un crecimiento de tejido normal de forma desorganizada, constituido
por los mismos elementos de ese rgano o tejido, sin la tendencia a seguir creciendo,
se pueden confundir con procesos neoplsicos. Ejemplo. Hamartomas vasculares,
hepticos, mamarios, pulmn (Fig. 89).

Fig. 85. Agenesia del cuerpo calloso.

ANATOMA PATOLGICA

154

Fig. 87. Embarazo ectpico fuera de la cavidad


uterina.
Fig. 86. Esquema .Tipos de Atresia esofgica

Fig. 88. Mucosa gstrica en esfago.

Fig. 89. Hamartoma Pulmn.

Trastornos adquiridos del crecimiento y diferenciacin celular


Constituyen un grupo de procesos de naturaleza adaptativa o reactiva, que se producen en algunos tejidos como consecuencia de causas muy variadas; son de carcter
reversible cuando cesa el estmulo que lo origina en algunos casos.

155

CIRIN Y HERRERA

Atrofia. Significa una disminucin adquirida del volumen de un tejido o rgano normalmente desarrollado a expensa de la disminucin del volumen celular y subcelular,
pudiendo este cambio ser regresivo, dependiendo de la causa y el dao que se produzca.
Causas de atrofia:
1. Por desuso. (Inmovilidad de un msculo).
2. Prdida de la inervacin (poliomielitis).
3. Disminucin del riego sanguneo (atrofia cerebral por arteriosclerosis).
4. Prdida del estmulo endocrino (rganos genitales en la mujer).
Morfolgicamente las clulas atrficas son menores que las normales, y en muchos
casos como en el corazn y el hgado, presentan un pigmento amarillo en su interior rico
en lpidos (lipofuscina). Sustitucin por tejido conectivo y acmulo de grasa (Fig. 90).

Fig. 90. Atrofia de fibras musculares. Se observa


sustitucin por tejido adiposo.

Hipertrofia. Es el aumento del volumen de rganos y tejidos producto del aumento


del tamao y volumen de sus clulas. Es causada sobre todo en los msculos esquelticos
por el ejercicio fsico o carga de trabajo a que son sometidos ejemplo, los deportistas, en
el corazn de la insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial, entre otras (Fig. 91).

Fig . 91. Hipertrofia ventrculo izquierdo en una


cardiopatia hipertensiva

ANATOMA PATOLGICA

156

Hiperplasia. Es el aumento de volumen de los rganos y tejidos producto del aumento en el nmero de clulas que lo constituyen. Es causada, fundamentalmente, por estmulos endocrinos, por ejemplo, el estmulo mantenido de estrgenos sobre el endometrio
produce una hiperplasia fisiolgica del endometrio, que desaparece con el perodo menstrual
normal, ahora si este equilibrio es roto, el aumento de los estrgenos produce una hiperplasia
qustica endometrial, causando hemorragias profusas (Fig. 92).

Fig. 92. Hiperplasia simple con dilataciones


qusticas endometrial.

Metaplasia. Consiste en un cambio reversible en el cual una clula adulta se cambia


por otra ms resistente, de un nivel de organizacin inferior a uno superior, casi siempre
como respuesta a cualquier forma de estmulo, irritacin crnica o accin hormonal, sobre ese tejido o epitelio, por lo cual se acompaa con mucha frecuencia de un proceso inflamatorio crnico. Puede ser reversible cuando cesa el estmulo que le da origen (Fig. 93).

Fig. 92. Metaplasia escamosa. Cuello uterino.

Tipos:
Parenquimatosa o epitelial. Ejemplo, en el epitelio endocervical, bronquial.
Mesenquimatosa. Tejido fibroso por cartilaginoso o seo.
Displasia. Son los cambios que se producen en la forma, volumen y organizacin
celular. Afectan los epitelios, con mayor frecuencia el epitelio del cuello uterino, donde se

157

CIRIN Y HERRERA

invoca como causa fundamental de estas lesiones la infeccin por papiloma virus humano; stas pueden tener diferentes grados desde ligeras hasta severas ya lmite con el
carcinoma in situ, sino se realiza un tratamiento adecuado de la paciente puede evolucionar hacia carcinomas micro e infiltrantes de cuello uterino (Fig. 94).

Fig. 94. Displasia moderada. Cuello uterino


asociada a lesin HPV.

Anaplasia. Es un trastorno del crecimiento y la diferenciacin celular de naturaleza


neoplsica, de cualquier tejido, siendo un cambio irreversible de las clulas adultas hacia
clulas ms primitivas, es la ausencia de diferenciacin, a mayor anaplasia menor diferenciacin o sea menor semejanza con el tejido que le dio origen (Fig. 95).
Las clulas aumentan de volumen, forma y hay una gran desorganizacin:
Existe prdida de la relacin ncleo- citoplasma con gigantismo nuclear.
Hipercromatismo nuclear. Aparicin de nucleolos.
Disgregacin de la cromatina en grnulos gruesos.
Polimorfismo nuclear y celular.
Clulas tumorales gigantes.
Distribucin desordenada en el tejido.

Fig. 95. Anaplasia celular. Se observan cambios


nucleares y de relacin ncleo citoplasma

ANATOMA PATOLGICA

158

Estos detalles son el criterio ms seguro de malignidad. Este proceso es de carcter


irreversible y progresivo, independientemente, de la causa o causas que lo producen.

Neoplasias
Etimolgicamente nuevo crecimiento o neoformacin. El trmino neoplasia es muy
general y se aplica tanto para los crecimientos anormales de los tejidos benignos como
malignos, se observan en cualquier edad pero son ms frecuentes despus de los 50
aos.
Consiste en una proliferacin celular adulta que cambia y se transforma en otras
clulas ms primitiva con cambios morfolgicos, estructurales y funcionales que no son
regidos por las leyes biolgicas que controlan a las clulas normales, es decir es autnoma y despus que ha ocurrido el cambio esa clula no regresa a la normalidad, carece de
objeto, ataca al husped y compite con las clulas normales por el suministro de energa
y los sustratos nutritivos. Cncer es la forma comn de designar a todos los tumores
malignos.

Clasificacin de las neoplasias por su histognesis, por su comportamiento


biolgico y por su grado de diferenciacin celular
Neoplasias benignas.
Neoplasias malignas.
Tumores benignos. Las neoplasias benignas se clasifican en neoplasias epiteliales y
mesenquimatosas.
Neoplasias epiteliales benignas u rganos parenquimatosos: Reciben el nombre de
adenomas cuando forman patrones glandulares, as como los tumores derivados de las
glndulas aunque no reproduzcan necesariamente su patrn. Se pueden observar en epitelio glandular gstrico, intestino y rganos parenquimatosos como rin, hgado, glndulas endocrinas:
Adenomas gstricos, renal etc. Las que dan lugar a grandes masas qusticas como en
el ovario reciben el nombre de cistadenoma de ovario. Algunas forman papilar que
penetran en espacios qusticos se les denomina cistadenoma papilar de ovario.
Papiloma escamoso. Neoplasias benignas originadas en epitelio escamoso de piel,
cuello de tero. esfago. Crecen reproduciendo estructura en forma de dedo de guante o verrugosa que protruyen desde las superficies epiteliales.
Papiloma transicional. Estas lesiones se localizan en el epitelio transicional, vejiga.
Plipo. Cuando una neoplasia benigna o maligna, produce una proyeccin visible a
simple vista sobre una superficie mucosa y crece hacia la luz, por ejemplo, en el estmago y en el colon.

159

CIRIN Y HERRERA

Tumores malignos. Carcinomas. Neoplasias de origen epitelial, malignas:


Adenocarcinoma. Se originan de epitelio glandular o glndulas endocrinas, hgado,
rin, suprarrenal.
Carcinoma escamoso. Es originado en los epitelios escamosos como esfago, cuello
uterino.
Carcinoma transicional. Se originan en epitelio transicional de vejiga, urteres, pelvis
renal.
Carcinomas indiferenciados de clulas grandes o pequeas. Los epiteliales que no se
pueden determinar su origen si es en epitelio glandular o escamoso.

Neoplasias benignas mesenquimatosas: En general se designan aadiendo el sufijo oma al nombre de la clula de la que proceden siguiendo en general esta regla:
tumor benigno originado en las clulas fibroblsticas se llama fibroma, un tumor cartilaginoso
es un condroma, un tumor de fibras musculares lisas ser un leiomioma.
Neoplasias malignas mesenquimatosas. Los tumores malignos que nacen en los
tejidos mesenquimales suelen denominarse sarcomas, del griego sar (carnoso), porque en
general poseen muy poco estroma conjuntivo y en consecuencia su estroma es blando. El
esquema utilizado para su denominacin es el mismo que en las neoplasias benignas con
la utilizacin del sufijo sarcoma ejemplo, fibrosarcoma, condrosarcoma y leiomiosarcoma.
Tejido de origen
Tejido fibroso
Tejido seo
Tejido cartilaginoso
Msculo liso
Msculo estriado
Tejido adiposo
Vasos sanguneos
Linfticos

Benigno
fibroma
osteoma
condroma
leiomioma
rabdomioma
lipoma
hemangioma
linfangioma

Maligno
fibrosarcoma
osteosarcoma
condrosarcoma
leiomiosarcoma
rabdomiosarcoma
liposarcoma
hemangiosarcoma
linfangiosarcoma

Hay excepciones como las neoplasias linfoides malignas que se denominan Linfomas.
Las originadas en los melanocitos: Melanomas.
Tumores mixtos. Poseen elementos epiteliales diseminados en un estroma con componentes mesenquimatosos como: Estroma mixoide, cartlago, incluso hueso. Ejemplo en
partida. Adenoma pleomorfo o tumor mixto. Hay tumores mixtos benignos y malignos.
Escamoso glandular. Adenoacantoma.
Escamosos y mesenquimatosos. Carcinosarcomas.
Los originados de ms de una capa germinativa endodermo, ectodermo y mesodermo
se les llaman tumores compuestos (teratomas). Pueden ser benignos y malignos, qusticos
o slidos.
Tumores con nombres especiales o epnimos llevan el nombre del descubridor como:
Tumor de Wilms. Tumor renal que se observa en nios.

ANATOMA PATOLGICA

160

Sarcoma de Ewing. Neoplasia maligna de hueso o extrasea.


Enfermedad de Hodgkin. Tejido linfoide.
Sarcoma de Kaposi. Tumor vascular.
A continuacin se muestran las variedades ms frecuentes observadas.
Neoplasias formadas por un solo tipo de clulas
Neoplasias epiteliales.
Epitelio glandular. Se encuentra en estomago, intestino, rganos parenquimatosos
(Fig. 96).
Epitelio escamoso. Se encuentra en la piel, esfago, cuello uterino, cavidad oral
(Fig. 97).
Epitelio transicional. Estas lesiones se encuentran fundamentalmente en vejiga
(Fig. 98).
Cistadenoma y cistadenocarcinoma. Pueden dar lugar a grandes masas qusticas,
se observan principalmente en ovarios (Fig. 99).

Fig. 96 a. Variante benigna. Adenoma


pediculado coln. Muestra tallo
fibrovascular revestido por glndulas
proliferadas.

Fig. 96 b. Variante maligna. Adenocarcinoma.


Presencia de glndulas con proliferacin
estratificacin celular, perdida de la polaridad y
atipia celular.

Fig. 97a . Variante benigna. Papiloma escamoso.


Presencia de estructuras en forma de dedo de guante
o verrugoso.

161

Fig. 97b. Variante maligna. Carcinoma


epidermoide o escamoso bien diferenciado.
Presencia de globos corneos.

Fig. 98 a. Variante benigna. Papiloma de


clulas transicionales. El revestimiento son
clulas transicionales.

Fig 98b. Variante maligna. Carcinoma de clulas


transicionales. Observese la atipia celular.

CIRIN Y HERRERA

ANATOMA PATOLGICA

162

Fig . 99 a Variante benigna. Cistadenoma


papilar de ovrio. Pequeas papilas
uniformes revistiendo la superfcie.

Fig. 99b. Variante maligna. Cistadenocarcinoma


papilar de ovrio. Constituido por papilas con
estratificacin celular, atipia e infiltracin de la
pared.

Neoplasias mesenquimatosas.
Originados en las clulas fibroblsticas (Fig. 100).
Originados del tejido adiposo (Fig. 101).
Originados del tejido cartilaginoso (condrocitos) (Fig. 102)
Originados en tejido seo (Fig. 103).
Originados en vasos sanguneos (Fig. 104).
Originados en msculo liso (Fig. 105).
Originados en msculo estriado (Fig. 106).
Origen neuroectodrmico (Fig. 107).

163

Fig. 100a. Variante benigna. Fibroma. Constituido


por fibrositos maduros, sin atipia celular.

Fig.100b. Variante maligna. Fibrosarcoma.


Diferentes grados de diferenciacin con elementos
fusiformes con atipia celular.

Fig 101a. Variante benigna Lipoma. Formados por


adipocitos o clulas adiposas maduras.

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ANATOMA PATOLGICA

164

Fig. 101b. Variante maligna. Liposarcoma.


Constitudos por clulas adiposas o adipocitos con
diferentes grados de diferenciacin. Citoplasma con
vacuolas de lpidos.

Fig. 102a. Variante benigna. Condroma. Ndulo


cartilaginoso constitudo por condrocitos
neoplsicos y una matriz hialina.

Fig. 102b. Variante maligna. Condrosarcoma.


Condrocitos atpicos con clulas binucleadas
dispersas, diferentes grados de diferenciacin.

165

Fig. 103a . Variante benigna. Osteoma. Formado


por tejido reticular y laminar. No se observan
alteraciones celulares.

Fig. 103b. Variante maligna. Osteosarcoma.


Formacin de hueso por clulas tumorales las
que muestran diferentes grados de atipia
nuclear.

Fig. 104a . Variante benigna. Hemangioma.


Constitudo por canales vasculares sin atipia
celular.

CIRIN Y HERRERA

ANATOMA PATOLGICA

166

Fig. 104 b. Variante maligna. Hemangiosarcoma o


angiosarcoma. Formacin de algunos conductos
vasculares con clulas atpicas de estirpe
endotelial

Fig. 105a. Variante benigna. Leiomioma uterino.


Clulas tumorales con ncleos alargados, extremos
romos y ligera atipia.

Fig. 105b. Variante maligna. Leiomiosarcoma.


Formados por clulas fusiformes malignas con
ncleos en forma de cigarro, dispuestos en
fascculos cruzados.

167

CIRIN Y HERRERA

Fig. 106a. Variante benigna. Rabdomioma.


Formado por fibras musculares estriadas, sin
atipia, es poco frecuente

Fig. 107a. Variante benigna. Nevo compuesto.


Nidos de clulas nvicas intraepidrmicas, con
grupos y cordones intradrmicas

Fig. 107b. Variante maligna. Melanoma


maligno. Muestra clulas con grandes ncleos
de contornos irregulares, cromatina gruesa,
nuclolos evidentes, pigmento de melanina.

Neoplasias formadas por ms de un tipo de clulas


Habitualmente derivados de una capa germinativa. Se observan con mayor frecuencia en las glndulas salivales preferentemente en la partida, aunque se pueden ver en
otras localizaciones como en la piel.
Histolgicamente estn constituidos por elementos epiteliales y mioepiteliales en un
estroma mixoide amorfo, adems se puede observar cartlago y otros elementos
mesenquimatosos (Fig. 108).

ANATOMA PATOLGICA

168

Fig. 108. Adenoma pleomorfo. Tumor mixto de


glndula salival. Estroma mixoide amorfo, cartlago,
islotes de clulas mioepiteliales.

Ms de un tipo de clulas neoplsicas, derivado de ms de una lnea germinal.


Teratoma. Son neoplasias constituidas por elementos de ms de una lnea germinativas
endodermo, ectodermo o mesodermo, por lo que pueden contener cartlago, hueso,
epitelios, pelos y cualquier otro tejido, a veces stos son inmaduros. Se localizan fundamentalmente en el ovario aunque se pueden ver en testculo, regin sacra, etc. Pueden
ser qusticos y slidos, benignos y malignos. Los benignos qusticos se les denomina
quiste dermoides (Fig. 109).

Fig. 109. Teratoma. Se observa cartlago, tejido


linfide, elementos glandulares entre otros.

Algunos de los tumores con nombres especiales o epnimos. Llevan el nombre de su


descubridor (Figs. 110, 111, 112 y 113).

169

Fig.110. Sarcoma de Kaposi. Proliferacin


endotelial, con mltiples vasos neoformados.
Tumor vascular.

Fig. 111. Sarcoma de Ewing. Reticuloendo


teliosarcoma.Neoplasia maligna de los huesos
aunque puede tener localizacin extrasea.

Fig. 112. Tumor de Wilms. Tumor renal


infantil. .Histologa trifsica. Clulas
fusiformes, Elementos epiteliales tubulares y
blastmicos.

Fig. 113. Linfoma o Enfermedad de


Hodgkin.Clula de Reed-Sternberg de valor
diagnstico, rodeada por clulas inflamatorias
con eosinfilos.

CIRIN Y HERRERA

ANATOMA PATOLGICA

170

Etiologa de las neoplasias


Hay diferentes teoras al respecto, lo ms aceptado hoy da es que el origen de su gran
mayora es multifactorial:
1. Teora gentica. Padre a hijos (heredo familiar) por mutaciones ya establecidas. La
carcinognesis es un proceso de pasos mltiples, tanto fenotpica como genotpicamente.
Las mutaciones hereditarias de: Los genes que intervienen en la reparacin del DNA.
Los genes que intervienen en el crecimiento y la apoptosis celular.
Como predisposicin hereditaria al cncer:
Sndromes de cncer hereditario (Herencia autosmica dominante). Retinoblastoma
familiar. Poliposis adenomatosa clica familiar. Sndromes de neoplasias endocrinas
mltiples. Neurofibromatosis tipo I y II. Sndrome de Von Hippel-Lindau.
Cnceres familiares. Cncer de mama. Cncer de ovario. Cncer de coln distinto del sndrome de poliposis mltiple.
Sndromes autosmicos recesivos con defectos en la reparacin de DNA. Xeroderma
pigmentoso. Ataxia-telangiectasia. Sndrome de Bloom. Anemia de Fanconi.
2. Teora qumica. La potencia carcingena de una sustancia qumica depende, no slo
de la reactividad inherente de sus derivados electrfilos, sino tambin del equilibrio
entre las reacciones de activacin y de inactivacin metablica.
Agentes alquilantes de accin directa. Como la ciclofosfamida, clorambucilo,
busulfn, melfaln y otros se usan como frmacos antineoplsicos, pero se ha
confirmado que inducen neoplasias linfoides, leucemias y otras formas de cncer.
Hidrocarburos aromticos policclicos (se producen durante la combustin del tabaco, fundamentalmente cigarrillos).
Aminas aromticas y colorantes nitrogenados. Producen hepatocarcinoma. Betanaftilamina en el cncer de vejiga.
Carcingenos naturales (aflatoxina B1) es hepatocarcingeno.
Nitrosaminas y amidas, en el cncer gstrico.
Agentes diversos como el amianto que se asocia a carcinomas broncognicos,
mesotelioma y gastrointestinales, cromo y nquel en cncer de pulmn, arsnico en
cncer de piel, cloruro de vinilo en hemangiosarcoma.
3. Teora biolgica:
Virus RNA oncognicos, Virus de la leucemia de clulas T humano tipo I.
DNA. Dentro de estos se encuentran el HPV, virus de Ebstein Barr, de la hepatitis B
y virus herpes del sarcoma de Kaposi.
Papiloma virus humano (HPV) en el cncer de cuello uterino.
Virus Ebstein Barr. Linfoma de Burkitt, sobre todo en frica, es una neoplasia de
linfocitos B que afecta sobre todo a nios. Linfomas de clulas B en pacientes
inmunodeprimidos. Carcinomas nasofarngeos.
Virus de la hepapatitis B. Hepatocarcinoma.
Helicobacter Pylori. La infeccin por este microorganismo se asocia a los linfomas
y carcinomas de estmago.

171

CIRIN Y HERRERA

4. Teora fsica. Carcinognesis por radiacin.


Rayos ultravioleta procedentes del sol incrementan la incidencia de los carcinomas
escamosos, baso celulares y posiblemente melanocarcinoma de la piel, la capacidad para ello se atribuye a la formacin de dmeros de pirimidina en el DNA.
Radiacin ionizante (Rayos X gamma, beta, protones, neutrones) es carcingenos
asociados fundamentalmente a Leucemias, carcinoma de tiroides, mama, pulmn
y glndula salival.
5. Teora multifactorial. Invoca varios factores actuando sobre la clula.

Carcingenos y carcinognesis
Se denomina carcingenos a las diversas sustancias o elementos capaces de producir
un cncer en animales de laboratorio.
Carcinognesis es el proceso mediante el cual se origina y desarrolla un cncer por la
accin de un carcingeno.
Los carcingenos pueden ser qumicos, la radiacin, los virus oncognicos y algunas
hormonas.

Caracteres morfolgicos generales de las neoplasias


y de las clulas neoplsicas
El estudio con microscopio de luz revela alteraciones de forma, tamao, relacin
ncleo-citoplasma y afinidad tintorial. La clula y el ncleo son irregulares, ms grandes,
hipercromticas, con prdida de la relacin ncleo citoplasma. Pueden verse mitosis frecuentes y anormales tripolar y cuadripolar. Los tejidos neoplsicos muestran grados variables de distorsin estructural, prdida de la polaridad de las clulas, hipercelularidad y
en grados pronunciados de desorganizacin, vemos la anaplasia, o sea, la anarqua de
distribucin y estructura del tejido, que en ocasiones impide reconocer su origen. A veces
algunos tumores que denominamos bien diferenciados aunque malignos, reproducen el
tejido de origen y permiten su identificacin, aunque sea en las metstasis, ejemplos de
stos tenemos los hepatocarcinomas, melanocarcinomas, carcinomas del tiroides.

Caracteres generales de las neoplasias benignas y malignas


En el comportamiento biolgico del tumo, en su benignidad o malignidad influyen una
serie de factores que dependen de los propios procesos tumorales o intrnsecos, o del
husped, o paciente en que se desarrolla y que son los extrnsecos.
Los factores intrnsecos o propios del tumor son varios y muy importantes:
La estructura y grado de diferenciacin, se basa en la semejanza que existe entre
el tejido de origen y el neoplsico, que en general en los procesos benignos es semejante a los tejidos de origen y en los malignos se aparta progresivamente de ella. Este
factor es el que permite reconocer y diagnosticar los tumores y para lo cual se requiere un entrenamiento riguroso y el empleo de los procedimientos tcnicos que ponen de
manifiesto esas estructuras.

ANATOMA PATOLGICA

172

El grado de diferenciacin de las neoplasias se correlaciona en general en su grado


de malignidad, aunque esto no es absoluto, y tambin con su velocidad de crecimiento.
Los tumores bien diferenciados o benignos crecen lentamente y tienen muy escasas
mitosis y los indiferenciados lo hacen con rapidez, se acompaan de anaplasia y de
gran nmero de mitosis y su curso es agresivo como regla.
La forma de crecer es otra caracterstica importante. Los tumores benignos crecen
por expansin, lentamente y comprimen los tejidos vecinos, pero no los infiltran y
frecuentemente son encapsulados, mientras que los malignos crecen por infiltracin,
destruyendo los tejidos vecinos y excepcionalmente tienen cpsula.
La presencia de metstasis, resulta el carcter definitivo de malignidad de un tumor.
Toda metstasis neoplsica corresponde a un tumor maligno, independientemente de
la estructura del tumor, su tamao, tiempo de evolucin, etc.
Si un tumor parece benigno por sus caractersticas y desarrolla una metstasis, se
debe clasificar como maligno sin la menor duda. No todos los tumores malignos sin embargo, desarrolla metstasis y en estos casos la malignidad se manifiesta por su carcter
infiltrativo local y su grado de expansin, que puede destruir rganos vitales.
Entre los factores extrnsecos se puede sealar el sitio o localizacin, esto resulta
decisivo para su visibilidad, diagnstico y tratamiento. Un tumor maligno de la piel puede
ser tratado precozmente y curado, mientras que un tumor benigno de pncreas, hipfisis
o acueducto de Silvio, puede permanecer oculto y conducir a la muerte.
La extensin local o la presencia de metstasis en el momento del diagnstico es
fundamental para el tratamiento y para establecer el pronstico, pues en dos tumores del
mismo tipo, la existencia en uno de extensin regional o a distancia, hace variar por
completo la teraputica y la perspectiva de vida del paciente.
El tratamiento previo, pues un tumor previamente tratado que recidiva, tiene mucho
peor pronstico que el que no lo ha sido.
La edad, el sexo y el estado de salud son tambin factores que influyen, a veces,
decisivamente, en la evolucin de un tumor.

Metstasis tumoral
Como propiedad especfica de los tumores malignos tenemos el proceso de diseminacin, que comprende dos formas diferentes: la invasin local por infiltracin y las metstasis a distancia.
Infiltracin: Se produce por invasin y destruccin local directa del rgano o tejido
de origen hacia los rganos o estructuras vecinas, por ejemplo, un carcinoma de cuello
uterino puede infiltrar vejiga, recto.
Metstasis: Consiste en la propagacin y establecimiento a distancia de elementos
neoplsicos procedentes de la lesin primitiva, por ejemplo un carcinoma de pulmn puede metastizar a cerebro, hgado. Esto se debe a la propiedad de las clulas tumorales de
penetrar en los tejidos, invadir los vasos y viajar dentro de ellos con la circulacin sangunea o linftica, o de desprenderse en una superficie serosa o epitelial y reimplantarse.

173

CIRIN Y HERRERA

En el tejido u rgano donde se detiene el mbolo tumoral, se desarrolla un nuevo


tumor, con las mismas o muy parecidas caractersticas del proceso primitivo.
Metstasis tumoral se produce por las siguientes vas:
1. Siembra en cavidades y superficies orgnicas.
2. Diseminacin linftica.
3. Diseminacin hematgena.
Siembra en cavidades y superficies orgnicas. Cuando la neoplasia maligna alcanza la superficie serosa penetra en un campo abierto, esto se produce con mayor frecuencia
en la cavidad peritoneal, tambin se observa en la cavidad pleural, pericrdica, subaracnoidea
y articular. Caractersticas de los carcinomas de ovario, en ocasiones se pueden confinar a
la superficie de la cubierta de los rganos sin infiltrar los mismos. A veces los carcinomas
mucinosos de ovario y apndice al alcanzar la cavidad producen el pseudo mixoma peritoneal.
Diseminacin linftica. Es el transporte por los vasos linfticos, la va mas frecuente de los carcinomas, aunque tambin puede ser utilizada por los sarcomas con menor
frecuencia. Se observa en el cncer de mama hacia los ganglios axilares y en el cncer
de pulmn a los ganglios peritraqueobronquiales, perihiliares y mediastnicos. A veces en
ganglios prximos a una neoplasia maligna se observan adenopatas pero no necesariamente significa que la lesin primaria haya metastizado. En estos ganglios se observa
hiperplasia folicular reactiva (Fig. 114).

Fig. 114a. Trombo tumoral en vaso linftico

Fig. 114b. Metstasis ganglionar de carcinoma


mamario.

Diseminacin hematgena. Esta va es tpica de los sarcomas, aunque tambin es


utilizada por los carcinomas, las arterias de paredes ms gruesas resisten la infiltracin
mejor que las venas, los rganos ms frecuentes metastizados son hgado, pulmn. El
hallazgo histolgico de trombosis tumoral en los pequeos vasos de un tumor primario
constituye un signo ominoso, aunque esto no indica el desarrollo necesariamente de metstasis (Fig. 115).

ANATOMA PATOLGICA

174

Fig. 115a. Metstasis hepticas de un carcinoma.

Fig. 115b. Metstasis hepticas de adenocarcinoma


de pncreas.

Evolucin de las metstasis


Aunque las metstasis son hechos indiscutidos de malignidad en un tumor, su evolucin es muy irregular y a veces impredecible. Hay metstasis que evolucionan en forma
latente o inactiva hasta por diez aos o ms y otras con gran rapidez en tres meses. Un
mismo tipo de tumor, de igual localizacin y tamao, puede metastizar y llevar a la muerte
a un paciente en seis meses y a otro en seis aos, o simplemente curar.
Los factores que influyen en el inicio, desarrollo y progresin de una neoplasia, actan
tambin sobre la evolucin de las metstasis.

175

CIRIN Y HERRERA

Diferencias entre neoplasias benignas y malignas


Neoplasia benigna

Neoplasia maligna

Grado de diferenciacin
y anaplasia

Reproduce el tejido de origen


Son bien diferenciados

Pueden variar desde bien


diferenciados hasta
indiferenciadas con
marcada anaplasia.

Modo de
crecimiento

Expansin (encapsuladas)

Infiltracin (no encapsulada)

Rapidez de
crecimiento

Lento. Mitosis escasas


normales

Rpido. Mitosis abundantes


atpicas o anormales. Tripolar,
cuadripolar

Metstasis

No metastizan

Si metastizan

Respuesta
teraputica

Ciruga cura
no-recidiva

Difcil cura, algunos mueren.


Recidiva

Lesiones precancerosas
Son una serie de alteraciones de los tejidos, que cuando se estudian con el tiempo
muestran un ndice significativo de evolucin hacia una neoplasia maligna.
Las displasias epiteliales de diferentes sitios, como en el cuello uterino, los bronquios,
laringe, esfago, la piel y otros cuando adquieren cierto grado de atipia, constituyen procesos con potencialidad evolutiva al cncer pudiendo dar lugar a los carcinomas escamosos
de cuello uterino y bronquial, entre otros.
Gastritis crnica atrfica con metaplasma intestinal en el cncer gstrico.
Las lesiones actnicas de la piel. Queratosis actnica. Carcinoma escamoso piel.
La poliposis familiar (adenomatosis mltiple del colon) es francamente precancerosa,
as como la colitis ulcerativa crnica de ms de diez aos de evolucin.
La hiperplasia atpica o adenomatosa del endometrio es precursora del cncer
endometrial.
Las lesiones nvicas de unin. Melanocarcinoma piel.
Leucoplaquia. Carcinoma escamoso mucosa ms frecuente en la cavidad oral.
Xeroderma pigmentoso. En el desarrollo de carcinomas basocelulares de la piel.
Hiperplasias atpicas (mama, prstata). Carcinoma mamario y adenocarcinoma prstata.

ANATOMA PATOLGICA

176

Etapas de desarrollo de las neoplasias


La clasificacin de las neoplasias de acuerdo con la etapa del desarrollo en que se
encuentran, es un elemento de importancia fundamental para poder decidir una conducta
teraputica correcta y establecer un pronstico. Ambos pasos en este tipo de enfermedad son trascendentales. Es evidente que esto es un proceso tan complejo que no resulta
siempre fcil, ya que por principios generales dos procesos nunca son completamente
idnticos de manera que dos cnceres aunque tengan gran parecido y se clasifiquen igual
resultarn siempre diferentes en algo.
Por estas razones, al clasificar y agrupar las neoplasias de acuerdo con su etapa de
desarrollo, se toman solamente los caracteres esenciales o bsicos que permiten una
generalizacin, y se omiten las secundarias o inconstantes que slo encontramos en un
nmero limitado de ellos. Por otra parte, una clasificacin en etapas debe ser algo comprensible, funcional y fcil de aplicar y debe basarse en la historia natural de la enfermedad. Para la clasificacin de etapas se toman tres elementos bsicos de la evolucin del
proceso, que forman la sigla TNM:
1. El tamao del tumor primario que se identifica como T.
2. La propagacin a ganglios y estructuras regionales o N.
3. La propagacin a tejidos u rganos distantes en forma de metstasis o M.
Estos tres factores son de importancia fundamental y tienen que ser establecidos
antes de decidir cualquier conducta teraputica y dar un pronstico.
En el factor T se valora el tamao del tumor en cms, su crecimiento y extensin a
estructuras vecinas o cercana a reas vitales y se clasifica en T0, T1, T2, T3, segn esos
elementos de juicio.
En el factor N se determina si existen o no metstasis a ganglios regionales y se
clasifican en N0, N1 y N2.
En el factor M se establece si existen o no metstasis a distancia y se clasifican en
M0 y M1.
De la conjugacin de estos factores y sus variantes surge la conclusin de estado o
etapa, que son cinco para la generalidad de los procesos:
Etapa 0. Para los tumores epiteliales in situ, no infiltrantes todava.
Etapa I. Para los procesos localizados completamente en el rgano de origen.
Etapa II. Para cuando el tumor se ha extendido a estructuras vecinas, pero todava sin
metstasis.
Etapa III. Cuando el tumor ya tiene metstasis a ganglios regionales.
Etapa IV. Cuando existen metstasis a distancia.
Hay tumores como los melanomas que por sus caractersticas precisan ms detalles y
se establecen las subetapas, que hacen ms compleja la clasificacin, aunque esta permite utilizar un lenguaje comn entre patlogos, cirujanos, onclogos y clnicos, en el estudio
y tratamiento de los tumores.

177

CIRIN Y HERRERA

Etapa in situ o preinvasivas de las neoplasias


La etapa incipiente de toda lesin maligna, generalmente, no da sntomas clnicos y no
es determinada por los mtodos diagnsticos convencionales Rx, ultrasonografa, etc.
Despus que estas neoplasias alcanzan un tamao considerable y se encuentran en
estados avanzados de la enfermedad es que se diagnostican (Fig. 116).

Fig. 116. Carcinoma in situ o intraepitelial de cuello


uterino.

La etapa preinvasiva se refiere a aquellas lesiones localizadas en el epitelio sin rebasar la membrana basal que lo separa del tejido subyacente, a estas lesiones que se
circunscriben al epitelio sin extenderse ms all del mismo se les conoce como lesiones
preinvasivas o in situ. Se pueden observar en cuello uterino, mama, prstata, estmago,
piel y mucosas sobre todo de la cavidad oral.
Importancia del diagnstico en esta etapa: Es importante el diagnstico precoz de
estas lesiones ya que se pueden tomar conductas que beneficien la evolucin y pronstico de los pacientes en estos estadios, donde la casi totalidad son curados.
Diagnstico precoz del cncer: Es aquel que se realiza en estadios tempranos de la
enfermedad. Es de gran importancia para el futuro del paciente, ya que en estas etapas
las conductas son menos agresivas y el pronstico a pesar de lo terrible de la enfermedad
puede ser ms favorable para el paciente. Estos diagnsticos precoces a veces no son
posibles por la localizacin de algunas neoplasias que prcticamente cuando se diagnostican ya se encuentran en estadios avanzados.
Medios para el diagnstico precoz del cncer. El ejemplo ms importante de
diagnstico precoz del cncer es el de cuello uterino a travs de la citologa. En esta
investigacin se pueden obtener diagnsticos de lesiones de displasias leve, moderada,
severa, de carcinomas in situ todas estas lesiones tienen una respuesta teraputica muy
favorable con casi un 100 % de cura de la enfermedad (Fig. 117).
Las lesiones in situ en la mama que pueden asociarse a micro calcificaciones, las que
pueden diagnosticarse mediante la mamografa y todo esto repercute en la curacin de

ANATOMA PATOLGICA

178

estas pacientes. El examen mediante tacto rectal de las lesiones prostticas y con la
realizacin del PSA el que se encuentra aumentado se puede detectar el cncer de prstata.
En el cncer de coln mediante la realizacin de colon por enema.
El cncer de pulmn puede ser detectado con rayos X de trax.
Sobre el primero es diagnosticado en etapas incipientes o tempranas.

Fig.117. Estudio citolgico.Carcinoma in situ.


Cuello
Uterino. Se observan las alteraciones nucleares y
de relacin ncleo-citoplasma.

Neoplasias de mayor importancia en nuestro medio


Neoplasia de pulmn
Estas neoplasias engloban los procesos de los bronquios, del parnquima y de la pleura,
siendo de mayor importancia las neoplasias de los bronquios, en especial los carcinomas
del epitelio bronquial. Es el tumor visceral maligno ms frecuente en los varones, representa la tercera parte de los fallecidos por cncer en el hombre, aunque en los ltimos
tiempos se ha incrementado en la mujer, lo que para algunos autores est en relacin con
el incremento del hbito de fumar en este sexo. Afecta con mayor frecuencia las edades
entre los 40 y 70 aos, siendo ms afectadas la sexta y sptima dcadas de la vida.
Etiopatogenia
Consumo de tabaco. Su relacin depende fundamentalmente de la cuanta del consumo diario de tabaco; la tendencia a inhalar el humo y la duracin del hbito de fumar.
Los fumadores desarrollan alteraciones atpicas e hiperplasias epiteliales, entre las sustancias cancergenas que se han encontrado en el humo del tabaco, se encuentran: (hidrocarburos aromticos policclicos como el (benzo[alfa] pireno) y los agentes promotores,
como los derivados del fenol. Tambin se han encontrado elementos radiactivos como:
(polonio-210, carbono-14, potasio-40) y otros contaminantes como arsnico, nquel, mohos y aditivos.
Riesgos industriales. Radiaciones, el uranio, amianto, nquel, cromatos, carbn, gas
mostaza, arsnico, berilio y hierro, trabajadores de peridicos, minas de oro y las personas que trabajan con halo ter.

179

CIRIN Y HERRERA

Contaminacin atmosfrica. La contaminacin atmosfrica por radn, sobre todo,


en locales cerrados o en viviendas ubicadas donde existe este producto en el suelo.
Factores genticos. La observacin ocasional de grupos familiares ha sugerido que
exista una predisposicin gentica.
Cicatrices. A veces se localiza en las proximidades de una cicatriz y se le ha denominado cncer cicatrizal, estos tumores se asocian fundamentalmente a las cicatrices producidas en zonas de infartos antiguos, cuerpos extraos de metal, heridas e infecciones
granulomatosas como la tuberculosis.
Clasificacin:
Carcinoma epidermoide (25 al 40%).
Adenocarcinoma (25 al 40%).
Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas (20 al 25%).
Carcinoma indiferenciado de clulas grandes ( 10 al 15%).
Tumores mixtos.
Tumores carcinoides.
Tumores de glndulas bronquiales.
Caracteres y evolucin clnica. Es una neoplasia muy insidiosa y agresiva, ms
frecuente en el sexto decenio de la vida. Las principales manifestaciones son: Tos con
expectoracin, prdida de peso, dolor torcico y disnea. No es raro que el tumor se
descubra por alguna manifestacin de diseminacin metastsica, fundamentalmente, en
cerebro. El pronstico es malo en la mayora de los pacientes, siendo la supervivencia
global pese a los tratamientos utilizados de un 9 % a los 5 aos, el carcinoma epidermoide
y el adenocarcinoma tienen un pronstico algo mejor que las variantes indiferenciadas,
los que suelen estar en fase avanzada en el momento del diagnstico. Los pacientes con
carcinomas indiferenciados de clulas pequeas sobreviven entre 6 a 17 semanas si no
se tratan.
El diagnstico se realiza por estudios radiolgicos, exmenes citolgicos del esputo,
ya que muchas de estas neoplasias descaman clulas que se obtienen con la expectoracin, sobre todo las que se localizan centralmente; es importante que se realice una buena
obtencin de la muestra para que la investigacin pueda ser de utilidad, la broncoscopa
flexible que permite que en las lesiones de localizacin central se puedan obtener muestras para estudio histolgico o estudios citolgicos de lavados y cepillados bronquiales, en
las lesiones perifricas se puede realizar la puncin aspirativa con aguja fina de la masa
tumoral, orientada con estudios ultrasonogrficos, lo que puede facilitar el diagnstico.
Se han utilizado diferentes tratamientos en los tumores solitarios, localizados y menores de 4 cm de dimetro, la reseccin quirrgica consigue hasta un 40 % de supervivencia a los 5 aos en los diagnosticados como carcinoma epidermoide y de 30 % en los
diagnosticados como adenocarcinomas y carcinoma de clulas grandes; los carcinomas
indiferenciados de clulas pequeas no son operables, ya que es tan ineficaz, que esta
variedad histolgica excluye prcticamente a la ciruga.

ANATOMA PATOLGICA

180

Son utilizados otros tratamientos como: Las radiaciones y la quimioterapia. stos son
ms efectivos en el carcinoma de clulas pequeas, aunque la mayor parte de los pacientes tienen metstasis a distancia cuando se hace el diagnstico.
Morfologa
Microscpicamente: La mayora de estas neoplasias nacen en bronquios gruesos cerca del hilio, como una masa que obstruye la luz e infiltra la pared, se propaga al parnquima
de color blanco grisceo, friable con necrosis. En otros casos se localizan en la periferia
del pulmn (Fig. 118).

Fig. 118a. Carcinoma pulmn. rea de


engrosamiento nodular de color gris blanquecino.

Fig. 118b. Carcinoma pulmn.


Ndulo gris blanquecino con extensa rea de
necrosis y cavidad central.

Fig 118c. Carcinoma pulmn. Ndulo perifrico de


color gris blanquecino.

181

CIRIN Y HERRERA

Histolgicamente se clasifican de acuerdo con el tejido de origen (Fig. 119):


Carcinoma escamoso. Formacin de globos crneos, presencia de puentes intercelulares
y queratinizacin individual celular, caractersticas de anaplasia con mitosis atpicas
frecuentes. Metastizan a ganglios linfticos, cerebro, pulmn, hgado, etc. Es la variedad que ms se relaciona con el hbito de fumar.
Carcinoma indiferenciado de clulas pequenas: Se caracteriza por la presencia de
clulas de aspecto linfocitoide, fusiformes y en algunos casos clulas poligonales grandes.
Adenocarcinoma. Se caracteriza por la formacin de estructuras glandulares con diferentes grados de diferenciacin. Se pueden observar otras variedades con formacin de papilas, que son los papilares y con muco secrecin que son los mucos
productores.
Los carcinomas indiferenciados de clulas grandes se plantea que en muchas ocasiones provienen de un carcinoma escamoso o un adenocarcinoma que se ha indiferenciado,
en ellos observamos la presencia de clulas grandes y gigantes.
Evolucin. La evolucin del carcinoma broncognico se produce habitualmente
en las siguientes formas anatomoclnicas. La obstruccin bronquial con atelectasia y
procesos neumnicos secundarios, la forma pleural con derrame e infiltracin difusa
de esta estructura, la forma nodular parenquimatosa localizada, la infiltracin bronquial y diseminacin hacia el hilio y mediastino, la forma extrapulmonar, en que el
tumor primitivo es pequeo y se hace evidente una metstasis, ya sea dentro del
trax o fuera de l, y por ltimo, la forma mixta, en que estn presentes dos o ms
formas sealadas.
Las metstasis a distancia del carcinoma pulmonar, se producen en el cerebro, las
suprarrenales, el hgado y los huesos, as como en los ganglios cervicales, axilares y
abdominales.

Fig. 119a. Carcinoma escamoso bien diferenciado


pulmn. Globos crneos y puentes intercelulares.

ANATOMA PATOLGICA

182

Fig. 119b. Carcinoma indiferenciado clulas


pequeas linfocitoides y fusiformes.

Fig. 119 c. Adenocarcinoma


Pulmn. Estructuras glandulares con atipia celular..

Fig. 119 d. Carcinoma indiferenciado de clulas


grandes y gigantes. Presencia de clulas gigantes
tumorales.

183

CIRIN Y HERRERA

Neoplasias de mama
Los carcinomas de la mama constituyen los procesos malignos de las estructuras
epiteliales de la mama, acinos lobulillares y conductos.
El carcinoma de mama resulta la primera causa de neoplasias malignas en la mujer
en nuestro pas y en otros muchos pases.
Etiopatogenia:
1. Factores genticos. Existe una predisposicin gentica, los antecedentes familiares representan un factor de riesgo, por herencia, en muchas pacientes de un gen
autosmico dominante, se pueden ver mutaciones espordicas de un gen p53.
2. Factores hormonales. El exceso de estrgenos endgenos, es decir el desequilibrio
hormonal desempea un papel importante por ejemplo: duracin elevada de la vida
reproductora, nuliparidad, y edad avanzada cuando se tiene el primer hijo implican
una mayor exposicin a los picos estrgenos que aparecen durante el ciclo menstrual.
Los tumores funcionantes de ovario que elaboran estrgenos se asocian al cncer
de mama. El epitelio normal de la mama tiene receptores para estrgenos y
progesterona. Estos receptores se han identificado en algunos cnceres de mama.
3. Factores ambientales. Diversos aspectos de la dieta en particular la dieta grasa.
Algunos estudios han sugerido el consumo de caf y de alcohol relacionado con esta
neoplasia, existen retractores a esta teora. Se plantea la infeccin por un virus
anlogo en el cncer de mama, este es un retrovirus. Existe la preocupacin de que
ciertos contaminantes ambientales como los pesticidas rganoclorados, puedan producir efectos estrognicos en el ser humano.

Clasificacin del cncer de mama:


Carcinoma no infiltrante o in situ.
Carcinoma intraductal. Comedocarcinoma, cribiforme.
Carcinoma lobulillar in situ.
Carcinoma infiltrante.
Carcinoma ductal infiltrante.
Carcinoma lobulillar infiltrante
Otros. Carcinoma tubular, coloide, medular, papilar.

Carcinoma ductal infiltrante. Macroscpicamente: Ndulos duros, mal delimitados,


que miden entre 1 a 4-5 cm de dimetro, adherido a planos profundos, fijo, en casos ms
avanzados se observa retraccin de la piel, el pezn, reas ulceradas al corte de color
grisceo amarillento con estras amarillas (Fig. 120).

ANATOMA PATOLGICA

184

Fig. 120a. Carcinoma de mama. Ndulo


irregular de aspecto radiado.

Fig. 120b.Carcinoma de mama. reas de necrosis


y hemorragia.

Fig. 120c. Carcinoma ductal infiltrante de


mama.
Clulas malignas dispuestas en cordones, nidos
slidos, tbulos y masas entremezclados con
tejido fibroso.

185

Fig. 120d. Carcinoma lobulillar invasivo. Disposicin


en fila india de las clulas en una matriz fibrosa.

Fig. 120e. Carcinoma medular. Formado por


grandes masas de clulas tumorales rodeadas por
intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario.

CIRIN Y HERRERA

ANATOMA PATOLGICA

186

Fig. 120f. Carcinoma coloide. Formado por


grandes lagos de mucina con pequeos islotes
de clulas tumorales.

Fig. 120g. Enfermedad de Paget. Se observa rea


de hiperemia y edema.

Fig. 120h. Enfermedad de Paget de la mama. Las


clulas de Paget con amplio citoplasma claro y
ncleo pleomrfico entre las clulas epiteliales.

Microscpicamente: Clulas malignas formando glndulas, cordones, nidos slidos y


proliferacin de tejido conectivo. Mitosis anormales.
Carcinoma lobulillar infiltrante. Puede ser bilateral y multicntrico.
Macroscpicamente el tumor es elstico y mal delimitado. En el estudio histolgico se

187

CIRIN Y HERRERA

observan filas de clulas tumorales infiltrantes, con frecuencia constituidas por una sola
clula en forma de fila india dispersas en la matriz fibrosa.
Carcinoma medular de mama. Microscpicamente: Miden de 2 a 3 cm a veces
masas de aspecto carnosas grandes, consistencia blanda, bien delimitada. Histolgicamente
constituidos por grupos de clulas slidas de tipo sincitial grandes con ncleo vesicular y
nuclolo prominente y moderado a intenso infiltrado linfoplasmocitario alrededor del tumor.
Carcinoma Coloide (mucinoso). Microscpicamente. Este tumor es extremadamente blando y tiene consistencia y el aspecto de la gelatina gris azulada plida, puede
estar bien delimitado y simular lesin benigna. En el estudio histolgico se observan grandes lagos de mucina amorfa casi translcida con pequeos islotes de clulas neoplsicas
aisladas o formando pequeas glndulas.
Enfermedad de Paget de mama. La enfermedad de Paget es una forma de carcinoma ductal in situ que se extiende desde los conductos del pezn hasta la piel del pezn
y la areola. La caracterstica histolgica es la infiltracin de la epidermis por clulas
malignas, denominadas clulas de Paget.
Evolucin. La evolucin natural del carcinoma de mama es la de diseminarse a los
ganglios regionales de la axila, los supraclaviculares y posteriormente al pulmn, los huesos, el hgado, el cerebro, etc. Este proceso vara segn el tipo de tumor, segn su
hormonodependencia, y la etapa en que fue descubierto. Cuanto mas pequeo es el
tumor al ser operado, mejor es el pronstico, pero en tumores muy sensibles a las hormonas un dimetro pequeo puede coincidir con una diseminacin metastsica. La
hormonodependencia tiene gran significacin en la evolucin y teraputica de las neoplasias
de la mama y en mltiples centros oncolgicos se estudia exhaustivamente en cada tumor
su sensibilidad a diferentes hormonas, que no son solamente los estrgenos, sino tambin
la progesterona, los andrgenos, las gonadotropinas, la prolactina y otras. Debe sealarse
que esta hormonodependencia en los carcinomas de mama es de carcter temporal, pues
aunque se suprima la fuente de hormonas estimuladoras, la neoplasia se hace lenta, se
detiene por un tiempo, pero al fin sigue su evolucin en forma autnoma y se disemina. El
diagnstico precoz, mediante el auto examen riguroso por la mujer y la sospecha ante
cualquier induracin de la mama, la cual debe ser exhaustivamente valorada y extirpada
para su estudio histolgico, es la mejor conducta que puede establecerse ante este proceso que lleva a la muerte anualmente a miles de mujeres.

Neoplasia de cuello de tero


Se considera como carcinoma del cuello uterino, a las neoplasias malignas epiteliales
que se originan en este rgano a expensas del epitelio escamoso, columnar o glandular
que lo revisten.
Las neoplasias de cuello uterino atendiendo al grado de invasin se clasifican en:
Carcinoma escamoso in situ.
Carcinoma escamoso microinfiltrante.

ANATOMA PATOLGICA

188

Carcinoma escamoso infiltrante.


De acuerdo con la histologa:
Carcinoma escamoso, a expensas del epitelio pavimentoso, que es el ms frecuente,
con sus variedades:
- Carcinoma escamoso de clulas grandes queratinizante o no.
- Carcinoma escamoso de clulas pequeas.
Adenocarcinoma. Se origina del epitelio columnar o glandular endocervical.
Carcinoma indiferenciado o pobremente diferenciado. Generalmente corresponde a
un carcinoma escamoso que se ha indiferenciado.
Existen otros tumores epiteliales malignos como el tumor carcinoide y el carcinoma de
restos mesonfricos pero estos son raros.
Carcinoma in situ. Es una neoplasia epitelial maligna, limitada al epitelio de revestimiento del cuello. Es una lesin intraepitelial, que no rebasa la membrana basal. Cuando
los primeros grupos de clulas penetran en la membrana basal y se sitan en el estroma
conjuntivo del corion deja de ser un carcinoma in situ y se transforma en un carcinoma
microinfiltrante. Se considera por muchos autores que la evolucin de un carcinoma in
situ a un carcinoma invasor vara entre siete a diez aos, siendo el promedio de edad de
las mujeres con carcinoma in situ, diez aos menor que las que padecen carcinoma
invasor (Fig. 121).

Fig. 121a. Carcinoma escamoso in situ de cuello


uterino. Lesin intraepitelial no rebasa la
membrana basal.

Fig. 121b. Carcinoma escamoso invasor


queratinizante cuello uterino. Presencia de
globos crneos.

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CIRIN Y HERRERA

Carcinoma escamoso invasor. Cuando se ha producido infiltracin, y sta es de


ms de 5 mm de profundidad o 7 mm de extensin, se considera por algunos autores que
se trata de un carcinoma escamoso invasor, si es menor la infiltracin se considera como
un carcinoma microinvasor.
Macroscpicamente se puede observar una zona endurecida, prominente, fibrtica,
ligeramente irregular y fcilmente sangrante, de color grisceo rojizo, a veces ulcerada y
de aspecto infiltrante, que puede interesar el orificio del cuello y extenderse al canal
endocervical. En dependencia del estado evolutivo, estar circunscrito al cuello uterino o
extendido a la cpula vaginal, los parametrios, la vejiga o la pared pelviana (Fig. 122).
Microscpicamente. Es necesario identificar las clulas escamosas con anaplasia por
lo que se pueden observar globos crneos, clulas queratinizadas, mitosis atpicas y
necrosis.

Fig. 122. Adenocarcinoma endocervical. Estructuras


glandulares con atipia.

Los adenocarcinomas del cuello, asientan casi siempre hacia el canal, donde a veces no son visibles, o crecen en forma vegetante o papilar a travs del orificio cervical.
El aspecto microscpico muestra habitualmente un adenocarcinoma bien diferenciado, con estructuras glandulares muy bien definidas, secrecin de mucus en forma de
vacuolas, y moderada anaplasia celular. Las glndulas son muy parecidas a las
endocervicales y a veces a las del endometrio
Caractersticas clnicas y evolucin. La clasificacin de etapas clnicas de la evolucin del carcinoma de cuello, partiendo de la etapa 0, sera el carcinoma in situ, etapa
I confinado al cuello del tero, etapa II se extiende ms all del cuello afecta vagina en
su parte superior sin afectar el tercio inferior, ni se extiende a la pared plvica, etapa III
El carcinoma se extiende a la pared plvica, en la exploracin al tacto rectal no existe
espacio entre el tumor y la pared plvica, en esta etapa se extiende al tercio inferior de la
vagina, llega a la etapa 4, en esta etapa puede infiltrar la pared de vejiga, recto, es la
forma diseminada con metstasis y toma de ganglios lumboarticos o metstasis a distancia.

ANATOMA PATOLGICA

190

Evolucin y complicaciones: La evolucin depende del estado en que se diagnostique la enfermedad, por el estudio citolgico de las clulas, complementado por colposcopio
y biopsia si es necesario, se pueden detectar lesiones premalignas y malignas en estadios
tempranos, donde con la teraputica adecuada las pacientes se curan con conizacin o
histerectoma en ms de un 99 % de los casos, no ocurre lo mismo con los casos donde el
diagnstico se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad, carcinoma invasivo, donde
despus de un estadiamiento de la paciente s se determina que debe ser operada, la
ciruga es ms agresiva acompandose la histerectoma de anexectoma bilateral, del
tercio superior de vagina y vaciamiento ganglionar, adems se complementa segn criterios clnico-oncolgicos de tratamiento con radioterapia y otros segn se considere. La
evolucin de las pacientes es trpida y las pacientes mueren en cortos perodos de tiempo
por diseminacin de la neoplasia y metstasis a ganglios linfticos, vagina, vejiga,
parametrio, pulmn, cerebro.
Diagnstico. El diagnstico se realiza por una trada, que incluye: El examen citolgico
o prueba citolgica de cuello uterino. Colposcopio y Biopsia. Cuando estos exmenes son
realizados sistemticamente en el caso de la prueba citolgica y segn indicacin mdica
los otros dos, el diagnstico y tratamiento adecuado influye en la evolucin y el pronstico
de estas pacientes.

Neoplasia de colon
Carcinoma colorrectal. Prcticamente el 98 % de todos los cnceres del intestino
grueso son adenocarcinomas, en muchas ocasiones nacen sobre plipos y producen sntomas relativamente precoces y en un estadio generalmente curable mediante la extirpacin.
Etiopatogenia: Afecta preferentemente los pacientes con edad entre los 60 y 79 aos.
Cuando se produce en pacientes ms jvenes deben sospecharse una colitis ulcerosa
preexistente o un sndrome de poliposis. Son factores de riesgo para esta enfermedad los
hbitos dietticos, la obesidad y el sedentarismo. Se han considerado dentro de los factores dietticos que se relacionan con estos procesos.
1. Un aporte energtico excesivo en relacin con las necesidades.
2. Un bajo contenido de fibras vegetales no absorbibles.
3. Un contenido elevado de carbohidratos refinados.
4. La ingestin de carnes rojas.
5. Una menor ingestin de micronutrientes protectores.
Morfologa
La mayor parte se originan en el colon sigmoides, ciego y colon ascendente. Los tumores de la parte proximal ciego y colon ascendente tienden a crecer como masas polipoides
y exofticas, rara vez causan obstruccin. Los carcinomas de la parte distal, fundamentalmente, sigmoides tienden a ser lesiones anulares, perladas y duras, a veces ulceradas, sobre
todo, en la regin central. Estas variedades tienden a infiltrar la pared del intestino y pueden
aparecer como masas subserosas o serosas blancas y duras (Fig. 123).

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Fig. 123 b. Carcinoma de colon en coliflor o


vegetante.
Fig. 123 a. Carcinoma de colon ulcerado.

Fig 123 c. Carcinoma de colon anular, aspecto


perlado y duro

Fig 123d. Adenocarcinoma de colon. Ntese las


estructuras glandulares con atipia celular.

Han sido divididas por la localizacin en neoplasias del coln derecho las proximales
y neoplasias de colon izquierdo las distales.

ANATOMA PATOLGICA

192

Las neoplasias de colon derecho casi siempre son anemizantes, es decir, producen
pequeos sangramientos a veces no percibidos por el paciente, las neoplasias de colon
izquierdo son obstructivas.
Pueden ser lesiones incipientes hasta lesiones infiltrantes que se extiendan a toda la
pared.
Histolgicamente: Se trata en su gran mayora de adenocarcinomas que pueden tener
diferentes grados de diferenciacin bien, moderadamente y pobremente diferenciado.
Manifestaciones clnicas y evolucin
Los pacientes que padecen de cncer de colon permanecen asintomticos durante
aos, las neoplasias de colon derecho se manifiestan sobre todo por fatiga, debilidad y
anemia ferropnica, estas lesiones sangran y pueden ser descubiertas en estadios precoces, siempre que durante la colonoscopa y en los estudios radiogrficos se haga un
examen completo del colon. Las lesiones en el lado izquierdo se manifiestan por hemorragias ocultas, cambios en el hbito intestinal o molestias de tipo clico. Estas neoplasias
tienden a ser ms infiltrantes que las lesiones proximales en el momento del diagnstico,
por lo que su pronstico es algo peor. Es una mxima clnica que la anemia ferropnica en
un varn anciano significa cncer gastrointestinal hasta que no se demuestre lo contrario.
Las manifestaciones generales del tipo de debilidad, mal estado general y prdida de peso
son ominosas, ya que suelen indicar que la enfermedad est extendida. Todos los cnceres colorrectales se propagan por extensin directa hacia las estructuras adyacentes y
por metstasis a travs de los vasos linfticos y sanguneos. Las metstasis por orden de
frecuencia se producen a los ganglios regionales, el hgado, los pulmones y los huesos, a
los que siguen otros muchos lugares como la membrana serosa, el encfalo y otros. El
factor ms importante en el cncer colorrectal es la extensin del tumor en el momento
del diagnstico.

Neoplasia de piel
Benignas
Papilomas. Estas lesiones son frecuentes en la piel aunque adems pueden afectar
otros epitelios.
Se pueden encontrar otras lesiones benignas como adenomas de glndulas sudorparas,
sebceas.
Malignas
El carcinoma escamoso es la neoplasia ms frecuente que afecta las reas expuestas
a los rayos solares en las personas mayores, sobre todo varones (Fig. 124).
Pueden presentar diferentes grados de diferenciacin desde los bien diferenciados
formados por clulas escamosas poligonales, dispuestas en lbulos ordenados con extensas zonas de queratinizacin, hasta neoplasias formadas por clulas redondas muy
anaplsicas, con focos de necrosis y queratinizacin celular individual.

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Fig124a. Papiloma escamoso piel

Fig 124 b. Carcinoma Escamoso formado por


clulas escamosas con formacin de lbulos y
extensas reas queratinizadas

Carcinoma de clulas basales


Son neoplasias frecuentes de crecimiento lento que rara vez producen metstasis.
Tienden a aparecer en zonas sometida a exposicin solar crnica y en personas de piel
clara, las lesiones de larga evolucin pueden ulcerarse. Histolgicamente las clulas
tumorales recuerdan a las de la capa basal de la epidermis, pueden formar lesiones
multifocales o nodulares, forman cordones o islotes de clulas basfilas, con empalizada
de las clulas perifricas (Fig. 125).

Fig. 125a. Carcinoma de clulas basales slido.


Masas de clulas basaloides con empalizada
perifrica.

Fig 125b. Carcinoma de clulas basales adenoideo.


Clulas basaloides que adoptan aspecto en encaje.

ANATOMA PATOLGICA

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Melanocarcinoma. Es una neoplasia relativamente frecuente que hasta hace poco


tiempo, se consideraba casi siempre mortal, al igual que otras neoplasias de piel parece
que la exposicin a la luz solar desempea un papel importante en estas neoplasias.
Histolgicamente estn constituidos por clulas mayores que las nvicas con grandes
ncleos de contornos irregulares, en los que la cromatina forma grumos caractersticos
en la membrana nuclear, nucleolos prominentes acidfilos crecen formando nidos o como
clulas sueltas (Fig. 126).

Fig 126. Melanocarcinoma de piel. Formado por


clulas con nucleolos evidentes y presencia de
pigmento de melanina

Evolucin de las neoplasias de la piel


Las neoplasias de la piel en general tienen buena evolucin cuando se diagnostica y se
operan con un buen margen quirrgico. Los carcinomas basales generalmente no
metastizan, los carcinomas escamosos cuando son bien resecados evolucionan bien, los
de peor pronstico son los melanocarcinomas pero si las lesiones son bien extirpadas y
los pacientes tienen un seguimiento la evolucin es favorable.

Neoplasias gstricas
Es una neoplasia maligna originada en el estmago a partir de los elementos anatmicos que lo constituyen (epitelial, linfoide, muscular). De los tumores que afectan al estmago el ms importante y frecuente es el carcinoma. Es ms frecuente entre los grupos
de menor nivel socio-econmico y la relacin varones y mujeres es alrededor 2:1.
En este caso nos referiremos a la neoplasia ms frecuente del estmago que es la que
se origina a punto de partida de las glndulas (adenocarcinoma).
Etiopatogenia. Se plantea que en el origen de la misma, tienen que ver factores
genticos, factores externos o ambientales. Est demostrado que hay una incidencia
superior en los hijos de padres o familiares con historia de cncer de estmago y un ligero
aumento en personas del grupo sanguneo A.
Factores externos o ambientales: La presencia de nitritos derivados de los nitratos que
se encuentran en conservas alimenticias y en el agua; alimentos ahumados y salados as
como vegetales y otros productos en curtidos.
El tabaquismo se encuentra asociado con frecuencia a estas lesiones.

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CIRIN Y HERRERA

Existen otros factores propios del husped o del estmago que favorecen su aparicin: La gastritis crnica con hipoclorhidria, la metaplasia intestinal que puede estar dada
junto a otras alteraciones estomacales por Helicobacter pilory, la lcera pptica previa,
los adenomas o plipos gstricos, las displasias.
Caracteres clnicos
Es una enfermedad insidiosa que a veces permanece asistomtica diagnosticndose
en etapas avanzadas de la enfermedad, sus principales manifestaciones clnicas son:
Prdida de peso, dolor abdominal, anorexia, vmitos, trastornos en el hbito intestinal, con
menos frecuencia se puede observar disfagia, anemia y hemorragia. El diagnstico se
sospecha por endoscopia y se confirma por la biopsia o el frotis.
Macroscpicamente. El carcinoma precoz se define como una lesin limitada a la
mucosa y submucosa, el tumor gstrico puede presentarse de tres formas diferentes:
Una variedad exoftica, fungosa o vegetante, de forma plana o deprimida no existe una
masa tumoral evidente en la mucosa, las neoplasias planas o deprimidas pueden pasar
inadvertidas y excavado en el que se observa un crter erosivo de profundidad variable,
semejante a la lcera pptica, aunque los bordes del cncer son: Sobreelevados y perlados
y la base necrtica y sucia. En ocasiones se puede encontrar una amplia regin rgida,
engrosada, similar a una bota de cuero que recibe el nombre de linitis plstica (Fig. 127).

Fig. 127a. Adenocarcinoma gstrico. Lesin


ulcerada de bordes irregulares.

Fig. 127 b. Adenocarcinoma gstrico. Lesin


exoftica que crece hacia la luz.

ANATOMA PATOLGICA

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Fig .127 c. Adenocarcinoma gstrico. Variedad infiltrante.


Ntese el engrosamiento de la pared.

Fig. 127d. Adenocarcinoma gstrico.


Presencia de glndulas con estratificacin y
atipia de la pared.

Fig. 127e. Adenocarcinoma gstrico mucinoso.


Clulas en anillo de sello.

Segn el grado de extensin pueden ser superficiales o infiltrante.


Microscpicamente. Los dos tipos ms importantes son, como se seal el intestinal y
el difuso. La variante intestinal formada por glndulas intestinales neoplsicas, semejantes adenocarcinoma de colon, estos adenocarcinomas pueden tener diferentes grados de
diferenciacin desde los bien diferenciados hasta los pobremente diferenciados, pueden
contener mucina.

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CIRIN Y HERRERA

La variante difusa est formada por clulas mucosas de tipo gstrico que no suelen
formar glndulas, invaden la mucosa y la pared de manera individual y en pequeos
grupos, crecen en patrn de crecimiento infiltrante, seran los adenocarcinomas mucinosos
y la formacin de mucina se expande a las clulas malignas, empuja su ncleo hacia la
periferia, dando lugar a una imagen en anillo de sello.
Evolucin del cncer gstrico: La progresin es al inicio local, se puede propagar
a los ganglios regionales, a la serosa y peritoneo, en la mujer se puede observar metstasis de ovarios bilaterales los que se denomina tumor de Krukemberg.
Evolucin general de los procesos malignos: La evolucin y el pronstico de
estos procesos neoplsicos depende de la etapa en que se diagnostiquen, de esta manera
aquellas neoplasias en estados iniciales, por lo general, experimentan cura; sin embargo,
las que se producen en etapas avanzadas llevan al paciente a la muerte.

Preguntas de retroalimentacin
1. Enumere los trastornos congnitos del crecimiento y diferenciacin celular,
ejemplificando cada uno de ellos.
2. Ponga ejemplos y diga en qu consisten cada uno de los trastornos adquiridos de
crecimiento y diferenciacin celular.
3. Cules son las caractersticas de la anaplasia?
4. Mencione algunos de los carcingenos que intervienen en los procesos neoplsicos y
a cules de ellos dan origen.
5. Refirase a las neoplasias premalignas y a qu procesos malignos pueden dar lugar
cada una de ellas.
6. Cmo se clasifican las neoplasias atendiendo a su histognesis?
7. Atendiendo a la nomenclatura de las neoplasias marque con una V si es verdadero o
con una F si es falso, segn corresponda.
a) La neoplasia maligna de tejido cartilaginoso se denomina condrosarcoma.
b) La neoplasia benigna de tejido fibroso se denomina fibroma.
c) La neoplasia maligna de msculo liso se denomina rabdomiosarcoma.
d) La neoplasia maligna de la mucosa gstrica se denomina adenocarcinoma.
e) La neoplasia benigna de tejido adiposo se denomina leiomioma.
8. Diga en qu consiste el carcinoma in situ de cuello uterino y cul es la importancia
diagnstica en esta etapa?
9. Qu aspectos tenemos que tener en cuenta para la diferenciacin de las neoplasias
benignas y malignas?
10. Las neoplasias malignas pueden diseminarse. Refirase a las vas por la que estos
procesos se pueden propagar a otros sitios.

ANATOMA PATOLGICA

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11. Cules son los tipos ms frecuentes histolgicos de cncer pulmonar y cul de estas
variedades se asocia ms con el hbito de fumar?
12. Cul es el aspecto macroscpico que puede adoptar la neoplasia de colon?
13. Cules son las neoplasias ms frecuentes que afectan la piel y cul es la evolucin
de estos procesos?
14. Cules con las causas que ms se asocian con la neoplasia de estmago y cul es la
variedad ms frecuente de estas neoplasias?

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Bibliografa
- Ackerman AB. Histological Diagnosis of inflammatory Skin Diseases. 2da ed. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1997. P . 216-21.
- Anderson WAD, Scotty TM. Synopsis of Pathology. 10ma ed. St Louis: The C.V.
Mosby Company; 1980. P . 1-99
- Borrajeros Martnez I, Fernndez Brito JE, Rivero Arocha J, Cabrera Arreigoita J,
Paramio Ruibal A, Garrido Mayor C, et al. Elementos de Anatoma Patolgica. 1era
ed. Ciudad de La Habana: Ed. Pueblo y Educacin; 1987.
- Castro Ruz F. Discurso de conclusiones de la escuela emergente de enfermera. [Fidel
seala que entramos en una nueva etapa para la Salud Pblica en la que se desarrollar un esfuerzo por mejorar las serias afectaciones materiales que ahora existen, a
pesar de lo complejo y costoso de esta tarea]. Granma 2002 11 de Agosto; Nacionales: 3-4.
- Las ideas creadas y probadas por nuestro pueblo no podrn ser destruidas. Discurso
en la clausura del cuarto congreso de la educacin superior. La Habana: Oficina de
publicaciones del Consejo de Estado; 2004.
- Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Patologa estructural y funcional: 6ta ed.
Madrid: McGraw-Hill.Interamericana; 2000. P . 53-93.
- Cuba, Ministerio de Educacin Superior. La universalizacin en el Ministerio de Educacin Superior. (Base de datos en CD-ROM a disposicin de profesores y estudiantes) versin 1era. Cuba: Ministerio de Educacin Superior; 2003.
- Gompel C, Koss LG. Citologa Ginecolgica e suas bases Anatomoclnicas. Sao Paulo:
Manole LTDA; 1997. P . 61-145.
- Hernndez Surez N. Algunos aspectos sobre el envejecimiento. (Tesis). Pinar del
Ro: Facultad de Ciencias Mdicas; 2004. P . 2-12.
- Mitchell RN, Cotran RS. Trastornos hemodinmicos, trombosis y shock. En: Cotran
RS, Kumar V, Collins T. Robbins Patologia estructural y funcional: 6ta ed. Madrid:
McGraw-Hill.Interamericana; 2000. P . 121-47.
- Montgomery GL. Pathology for studens of dentristy. 3ta ed. Edinburgh and London: E.
S. Livingstone LTD; 1966.
- Ogilvie R F. Histopatologa. 5ta.ed. Mxico: Interamerica S.A; 1960.
- Pereira Rocillo O. Empleo de la puncin y aspiracin con aguja fina en el diagnstico
de pacientes portadores de lesiones ocupantes de espacio. En: III Congreso estudiantil
virtual de ciencias mdicas. Ciudad Habana: Hospital Universitario Calixto Garca;
2002.
- Rodrguez CJ, Vazquez A. Puncin aspiracin con aguja fina de rganos superficiales
y profundos. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1997. P 119-40.

ANATOMA PATOLGICA

200

- Roitt IM, Brostoff J, Male DK. Inmunology. St. Louis: C.V. Mosby Company; 1985.
- Rosai J. Ackerman Patologa Quirrgica. V-1: Ciudad de La Habana: Editorial Cientfico Tcnico; 1983. P. 11-30.
- Rosai J. Ackermans Surgical Pathology. [CD-Online products]. Mosby: AT&Tworld
Net (SM); 1998.
- Santana Garay JC. Atlas de Patologa del complejo bucal. 1era ed. La Habana: Editorial Cientfico Tcnico; 1981.
- -Victorero Gorte MV. Temas de enfermedades sistmicas y su repercusin en el complejo bucal. (Tesis). Pinar del Ro: Facultad de Ciencias Mdicas; 2004. p. 13-40.

201

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