P.A.

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE

HOSPITALIZADO (HCMM) JULIACA

I: VALORACIN DE
I: RECOLECCIN DE DATOS:
I.1: DATOS DE FILIACIN:
NOMBRE Y APELLIDOS

: Tomasa Apaza Machaca

SEXO

: Femenino

EDAD

: 58 aos

IDIOMA

: Castellano Quechua

RELIGION

: Evanglica

RAZA

: Cobriza

GRADO DE INSTRUCCIN: Analfabeto

OCUPACIN ACTUAL

: Agricultura

ESTADO CIVIL

: Casada

LUGAR DE PROCEDENCIA :
RESIDENCIA ACTUAL

: Sama

FECHA DE INGRESO

: 03/10/13

FUENTE DE INFORMACN : Historia clnica del paciente, personal del

Servicio (mdicos y enfermeras), pcte.

I.2: CAUSA DE CONSULTA:

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Paciente refiere que : Tengo dolor de barriga y ganas de arrojar

I.3: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

Fecha de ingreso por emergencia 03/10/13 a 15:15 horas, paciente

refiere que desde hace un mes y medio siente dolores abdominales los
cuales se intensificaron desde hace una semana con sensacin de alza
trmica, refiere que el cuadro inicia de forma brusca y de curso
progresivo el dia de ayer post ingesta de alimentos con dolor abdominal
acompaado de nauseas, dolor profundo a la palpacin en epigastrio e

hipocondrio derecho por lo cual acude a emergencia.

La paciente es hospitalizada en el servicio de Ciruga A a las 16:00
horas ingresa en silla de ruedas en mal estado general, con funciones

vitales:
T= 37.4 C, FC= 78 X, P/A= 100/60 mmHg, FR= 18 X
Con diagnostico medico:
Sndrome doloroso abdominal
Colicistitis aguda.
ECOGRAFA ABDOMINAL: (Informe ecogrfico)
HGADO: Parnquima: homogneo, bordes regulares.
VESCULA: Forma: periforme de paredes 3 mm contenido heterogneo
por la presencia de mltiples imgenes ecognicas de 5-6-4 mm cada
uno con sombra acstica posterior, localizado en todo lumen, clculos
presentes, Barro biliar en moderada cantidad.
OTROS: Ampliacin de las paredes del estmago engrosado a nivel del
antro mide 0.5 mm
CONCLUSIN: Hgado y vas biliares conservados, vescula con signos
de colecistitis aguda asociada a presencia de clculos.
SUGERENCIA: Hospitalizacin
I.4: ANTECEDENTES:
1.4.1: FAMILIARES:
* El padre (80) vive en aparente buen estado de salud y su madre (78)
vive padece de hemorroides, tiene 5 hermanos en aparente buen

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estado

de

salud,

niega

antecedentes

de

enfermedades

infectocontagiosas o hereditarias en la familia.

Esposo (60 aos) Aparentemente sano
1.4.2: PERSONALES:
A) No patolgicos:
Gineco- obsttricos:
MENARQUIA: 13 aos
FORMULA OBSTTRICA: G: 04; P: 03; A: 01; HV: 03: HM: 03
FUR: 10 /12/ 96

Alimentacin e hidratacin:
Antes de su hospitalizacin refiere que tena buen apetito, su ingesta de
alimentos consista en predominio de carbohidratos (papa, chuo, tunta,
arroz) y frituras, muy raras veces frutas y verduras, ingera 1 litro de
lquidos aproximadamente al da (mates de cebada y leche).
Coma tres veces al da, pero en ocasiones esto de vea alterado debido
a los frecuentes clicos que presentaba despus de la ingesta de

alimentos.
Eliminacin:
Antes de su hospitalizacin sufra de estreimiento y miccionaba 2 a 3
veces al da aparentemente con caractersticas normales.
Actualmente elimina material fecal, elimina gases,

miccin

espontneamente y tiene una buena diuresis de 400cc.

Sueo y reposo:
Acostumbraba dormir 7 horas diarias de 9pm a 4 am, sin interrupciones,
ahora el sueo es interrumpido por presentar dolor moderado en el

hipocondrio derecho y en zona lumbar.

Ejercicio y actividad:
Las actividades que realizaba en el campo y en casa le permitan
movilizarse con libertad. Actualmente le resulta muy difcil movilizarse

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por s sola, pero se moviliza limitadamente y con ayuda de alguna

persona.
Higiene personal:
Acostumbraba a realizar bao corporal semanalmente y lavado de
cabeza, no acostumbraba a la lavarse los dientes diario.
Actualmente muestra mucosas orales semisecas, dientes incompletos,
cabello graso, opaco y desordenado, uas largas y sucias.

B) PATOLGICOS:
Parto domiciliario atendido por emprico
No recuerda haberse enfermado en la infancia. Ha sufrido resfros y
enfermedades leves las cuales han sido tratadas en su hogar generalmente
con

prcticas

tradicionales

(hierbas).

Manifiesta

no

haber

recibido

transfusiones sanguneas, ni ser alrgica.

1.4.3: SOCIOECONMICOS Y CULTURALES:
Actualmente reside en Saman, su familia est compuesta por ella, su esposo,
y su hija menor, con un grado de instruccin analfabeta de ocupacin su casa
agricultura, preocupada por das de hospitalizacin y los gastos que este
constituye.
Vive en casa propia construida de material de adobe que consta de 3
habitaciones, 1 cocina. Se abastece de agua potable, dispone de
alcantarillado y servicio elctrico.
Las relaciones interpersonales con su esposo son buenas, existe armona
familiar, segn refiere la paciente, pero en ciertas ocasiones se siente sola
debido a que su esposo trabaja lejos.
Mantiene buenas relaciones con sus vecinos y con habitantes de su
comunidad.
1.5: REVISIN DE SISTEMAS:

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SISTEMA ESQUELTICO: Se evidencia una mancha anormal por
presentar herida operatoria que produce dolor al intentar ponerse
erguida.
APARATO CIRCULATORIO: No se evidencia cianosis, presin arterial y
pulso dentro de los parmetros normales.
SISTEMA ENDOCRINO: Aparentemente no se muestra alterado
SISTEMA LINFTICO: No se palpan adenopatas
APARATO RESPIRATORIO: Respira con cierta dificultad debido al dolor
que le causa en la herida la respiracin profunda
APARATO GASTROINTESTINAL: No tiene apetito, sed moderada,
dolor en la regin del hipocondrio derecho, donde se observa herida
operatoria de aprox. 8 cm, en regin del flanco izquierdo se aprecia
drenaje kher con debito bilioso, los ruidos hidroareos se encuentran
pero en baja intensidad.
SISTEMA NEUROMUSUCLAR: Debilidad y mareo cuando intenta
levantarse y sentarse
APARATO URINARIO: Miccin en regular cantidad, no siente molestias,
con orina de caractersticas aparentemente normales.
APARATO REPRODUCTOR: Se evidencia genitales sin ninguna
particularidad, sin presencia de sangre.
SISTEMAS ESPECIALES: Sin particularidades

1.6: EXMEN FSICO:

Paciente lcida, comunicativa, facies ansiosa, preocupada, quejumbrosa, en
regular estado general, regular estado de hidratacin, regular estado de
nutricin, decbito dorsal con venoclisis permeable en antebrazo izquierdo
(MSI).

Funciones Vitales:
T= 37.6 C
5

P.A.E

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PULSO= 84x
RESPIRACIN= 20 x
P/A= 110/70mmHg
Antroprometra:
Peso: Antes de su operacin: 74 kg, Actualmente pesa = 67 kg
Talla: 1.56 cm
Estado nutricional: IMC 27.5 (Sobrepeso)-

Examen Fsico:
Piel: Cobriza, tibia con turgor y elasticidad conservada, anicterica, no
presencia de edemas.
Cabeza: Normo cfalo, no tumefacciones no deformaciones seas. Con
presencia de cabellos negros buena implantacin.
Ojos: simtricos, mviles, conjuntivas rosadas, escleras anictricas,
pupilas isocricas fotoreactivas, agudeza visual conservada.
Odos: Pabelln auricular de buena implantacin y conformacin,
permebale, agudeza auditiva conservada.
Nariz: Central, normorrinea, fosas nasales permeables no congestivas.
Boca/labios: Simtricos, mviles, hmedos.
Dientes: En regular estado de conservacin, presencia de caries. N
total de piezas dentarias.
Maxilar superior: 14
Maxilar inferior: 15
Lengua: Central mvil, saburral, seca, vula central, piezas dentarias en
regular estado de conservacin.
Garganta: Amgdalas eutrficas, orofaringe no congestiva.
Cuello: Cilndrico central, mvil, no se evidencia presencia de
adenopatas.
Trax: Mvil a la respiracin, amplexacin y elasticidad conservada,
MV presentes en ambos campos pulmonares.
Mamas: No dolorosas a la palpacin, de consistencia firme, con
pezones intactos.
Cardiovasculares: Ruido cardiaco rtmico, normofonticos, no se
auscultan soplos.
Abdomen: Simtrico, mvil, doloroso a la palpacin profunda en
epigastrio e hipocondrio derecho, ruidos hidroaereos presentes pero
disminuidos, presencia de sutura en herida operatoria en operacin.
Extremidades: Inferiores y superiores simtricos, con movilizacin
limitada, sin presencia de edemas, ni ndulos palpables.
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P.A.E

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Ano: Refiere que en ciertas ocasiones presenta dolor al defecar sobre
todo cuando su alimentacin es alta en carbohidratos, en ciertas
ocasiones. A la observacin no se visualizan masas ni otras
caractersticas de hemorroides.
Genitourinario: Genitales externos adecuados a edad y sexo de la
paciente, sin presencia de sangrado, ni otras particularidades.
Neurolgico: Despierta, orientada en las 3 esferas correspondientes,
no signos de alteracin menngea, ni focalizacin.

EXMEN FSICO PREFERENCIAL:

INSPECCIN:
Piel alrededor de la herida operatoria sin signos de infeccin, coloracin
rosada. Presencia de 1 herida operatoria aproximadamente 8 cm. De
longitud en regin de hipocondrio y epigastrio derecho con buena
evolucin.
Abdomen simtrico, mvil, contornos regulares, apsitos ligeramente
hmedos con secrecin sanguinolenta sin mal olor.
AUSCULTACIN:
Ruidos hicroaereos presentes, disminuidos y de baja intensidad, el cual
mejora progresivamente.
PALPACIN:
Superficial: blando, depresible, paciente refiere sentir dolor alrededor de
la herida operatoria.
Profunda: no se realiza por incomodidad del paciente.
PERCUSIN:
No se realiza

P.A.E

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II: ANLISIS E INTERPRETACIN

DATOS SIGNIFICATIVOS
1. Paciente refiere dolor en la zona operatoria
2. Paciente refiere que no puede conciliar el sueo durante la noche
3. La paciente manifiesta sentirse ansiosa y preocupada por su enfermedad y
todo el proceso.
4. Limitacin de la movilidad fsica por temor a realizar esfuerzo fsico y causar
dolor en herida operatoria
5. Paciente refiere estreimiento
6. Paciente refiere que desconoce sobre complicaciones postoperatorias.
7. Paciente refiere que tiene miedo a los procedimientos que le realizan.

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ANALISIS, INTERPRETACIN Y CONCLUSIN

DATO SIGNIFICATIVO

ANLISIS E INTERPRETACIN

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COLECISTITIS AGUDA

La Colecistitis Aguda es la afeccin ms

espectacular y caracterstica de la patologa de las
vas biliares; es un proceso inflamatorio que se
desarrolla en la pared de la vescula biliar, siendo la
complicacin ms frecuente de la colecistitis
crnica. Constituye uno de los cuadros de urgencia
de origen abdominal ms frecuentes superado slo
por la apendicitis aguda.
Etiologa,incidencia y factores de riesgo:
La causa principal de la colecistitis aguda es la
colelitisis cuyos clculos obstruyen el cstico
generando el 95% de los casos. En el 5% la
colecistitis aguda obedece otras causas como el
edema de la mucosa del conducto cstico, y este
porcentaje comprende a la colecistitis aguda
alitisica para la cual concurren otros factores como
sepsis, traumatismos, consumo de alcohol,
afecciones del colgeno, el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida y diabetes.
No debe dejarse de mencionar como propiciadores
de la colecistitis aguda, menos frecuentemente, la
volvulacin de la vescula biliar, la angulacin del
sifn vesicular, tumores benignos, quistes, el cncer
vesicular, y aun las anomalas vasculares
excepcionalmente. La colecistitis aguda ocurren con
ms frecuencia en mujeres que en hombres y se
vuelven ms comunes con la edad en ambos sexos.
Clasificacin segn etiologa:
1.Colecistopata mecnica
2.Colecistopata sptica
3.Colecistopata qumica
4.Colecistopata isquemia (lesin vascular)
Colecistopata mecnica
Es la mas frecuente de las colecistitis aguda.

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Causas orgnicas:
Litiasis vesicular
Lesiones cicatrzales del cstico
Neoplasia primitiva vesicular
Neoplasia primitiva hepatocoledoco
Adenopata metastsica
Vlvulo de la vescula.
Parasitarias
Causas espasmdicas:
Espasmo del esfnter de lutkens-Oddis
Colecistopata sptica:

Por continuidad canalicular

Por va hematgena (metastsica)

Por contigidad

Grmenes mas frecuentes

: Anaerobios Gram negativo,
Proteus,E.
col.,
bacteroides fragilis

Klebsiella,

La frecuencia de infecciones
aumenta en los ancianos.

Enterobacter
de

anaerobios

Colecistopata qumica:
Es aquella en que se produce penetracin del jugo
pancretico en su interior por una perturbacin
circulatoria biliopancreatica.

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P.A.E

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Colecistopata isqumica (Variedad muy rara):

Etiologa:
Vlvulos de vescula con compresin de la arteria
cstica
Trombosis o embolia capaces de originar infarto de
la pared vesicular.
Compresiones extrnsecas de los vasos nutricios
por adenopata o clculos enclavados
en el cstico.
Sndrome de (ptosis) apopleja vsceral de gregoinecouvelaire
Colecistitis disecante exfoliatrices.
CLASIFICACION ANATOMOCLINICA
Vescula biliar edematos :- Donde la pared presenta
un grado variable de edema y congestin vascular
Vescula biliar supurada:- Existe infiltracin celular
inflamatoria importante con obstruccin de la
mucosa que esta en relacin con los trastornos
vasculares.
Vescula biliar gangrenosa:- Donde existe infarto
hemorrgico agudo con necrosis y la perforacin es
la etapa sucesiva.
Vescula biliar Perforada :-La vescula se presenta
tumefacta, edematosa, con serosa hipermica, con
reas de necrosis y pseudo membrana.
En estadios mas avanzados se produce la
inflamacin e infiltracin de los rganos vecinos
dando lugar al Plastrn Vesicular donde participan
el colon transverso, colon derecho y su meso,
epipln mayor, estmago y duodeno y peritoneo
parietal anterior.

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P.A.E

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Fisiopatogenia
A consecuencia de la obstruccin cstica, la
vescula, sea litisica o alitisica se afecta por
etapas biofsicas, bioqumicas, hipertensas y
bacteriolgicas, que sigue una de dos formas
clnicas: una es la regresin fisiopatolgicas en un
perodo de 72 horas de promedio que ocurre en el
90 a 95% de los casos, y la otra conducta evolutiva
es la persistencia y agravamiento de la afeccin con
complicaciones.
La bilis atrapada se concentra y causa la
inflamacin qumica de la mucosa vesicular por
liberacin de fosfoquinasa que desdobla los
fosfolpidos y causa acumulacin de presin en la
vescula, lo cual puede conducir a la infeccin
bacteriana con virulencia aumentada y perforacin.
La produccin de moco aumenta la presin intra
vesicular y genera dolor afectando la circulacin
venosa y arterial con isquemia de la pared, reas de
infarto, perforacin y aun gangrena de la vescula.
La repercusin sistmica dar lugar a bacteriemia,
fiebre, leucocitosis e incremento de las
transaminasas.
Cuadro Clnico:
Sntomas
La colecistitis aguda tiene un complejo sintomtico
caracterizado por manifestaciones locales en el
hipocondrio derecho y manifestaciones sistmicas
que comprometen el resto del organismo.
Signos y Sntomas Locales:
1. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el
reborde costal en la lnea medio clavicular y se
irradia hacia el hombro y regin escapular homo
laterales. Se presenta generalmente despus de
comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados
por el hgado, es de gran intensidad y se mantiene
por varias horas, generalmente setenta y dos,
constituye un buen indicador del proceso, pues

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P.A.E

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remite si la afeccin se resuelve o aumenta de

intensidad cuando aparece alguna complicacin.
2. Masa Dolorosa Palpable: De localizacin
subcostal en la lnea medio clavicular. Corresponde
al fondo de la vescula biliar inflamada. Es dolorosa
a la palpacin. Se presenta del 20 al 33%.
Signos y Sntomas Sistmicos:
1. Nuseas y Vmitos: En el 60% de los casos.
2. Fiebre Moderada: 38 a 39, con frecuencia de 50
a 60%, eventualmente acompaada de escalofros.
3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es
de ligera intensidad. Se la explica por comprensin
de la va biliar principal por la vescula tumefacta.
4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000
leucocitos, causada por la proliferacin y virulencia
de las bacterias del contenido vesicular y la
eventual bacteriemia.
Exploracin Clnica:
1.Hipersensibilidad en el cuadrante
derecho, el epigastrio o en ambos sitios.

superior

2.Signo de Murphy: Interrupcin de la inspiracin

durante la palpacin profunda del cuadrante
superior derecho, no es constante pero si
patognomnico cuando se presenta.
3.Se palpa una tumefaccin en regin vesicular.
4.Ictericia en el 10% de los casos.
La evolucin clnica de la colecistitis aguda es
prcticamente peridica. Los sntomas se
mantienen por un trmino de 72 horas en el 90% de
los pacientes, remitiendo espontneamente y
normalizndose el paciente en el lapso de ocho a
diez das. En cambio, si al contrario el cuadro no
remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la

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P.A.E

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fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado general

del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya
se ha instalado muy probablemente una
complicacin como empiema, perforacin o otra.
Exmenes Complementarios
Radiografa simple de abdomen:
Aunque es necesaria en el estudio del dolor
abdominal, rara vez proporciona evidencias
especficas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden
verse los clculos, si son radioopacos. En la
colecistitis enfisematosa se delinear la silueta de la
vescula.
Ultrasonografia abdominal:
Es la tcnica diagnstica de eleccin. Es un mtodo
seguro, rpido y exacto para establecer el
diagnstico de colecistitis aguda, con una
sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una
especificidad entre el 70 y el 90 %. sta depende de
una serie de criterios que se clasifican en mayores y
menores.
Criterios UTS Mayores:

Litiasis impactada en el cuello de la vescula

o en el conducto cstico.

Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.

Banda
intermedia
hiperecognica.

Gas intraluminal con sombra posterior.

Murphy ecogrfico, que consiste en

hipersensibilidad vesicular focal bajo el
transductor.
Aunque
es
operador
dependiente, tiene un valor predicativo
positivo del 92 %.

Marcada irregularidad y un engrosamiento

continua

focal

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P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

asimtrico dela pared vesicular, presente en

la Colecistitis Gangrenosa .
Criterios UTS Menores:

Presencia de calculo en la vescula.

Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis,

que puede implicar una perforacin
localizada y un absceso.

Bilis de xtasis.

Dilatacin de la vescula y forma esfrica.

Tratamiento Quirrgico
Se acepta que el tratamiento indicado para la
colecistitis aguda es la colecistectoma, sin embargo
las condiciones del paciente de alto riesgo pueden
adquirir distintas tcnicas como la colecistostomia.
Otra tcnica es la colecistectoma Laparoscopica.
Colecistectoma
Se discute slo la oportunidad de su ejecucin en
funcin de las particularidades de los pacientes, y
puede se:
a. Operacin de Urgencia
b. Operacin Diferida u Obligadamente Pospuesta
a. Operacin de Urgencia:
La obliga la gravedad de la colecistitis aguda; ante
la inminencia de complicaciones o mayormente si
ya se han presentado.
b. Operacin
Pospuesta:

Diferida

Obligadamente

Comprende a los pacientes cuya colecistitis aguda

tienen caracteres moderados, son semejantes a los
del grupo anterior pero con la agravante de tener
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P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

enfermedades crnicas que incrementan el riesgo

quirrgico y que obligan a tratar al paciente
mejorndolo de su enfermedad para operarlo en un
tiempo prudencial para evitar que sobrevenga otro
episodio de colecistitis, antes estimaba seis
semanas, pero hoy lo determina la recuperacin del
paciente. Acceden a esta cronologa del 15% de los
pacientes.

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANALISIS, INTERPRETACIN Y CONCLUSIN

17

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

El dolor es una sensacin causada por estmulos,

Paciente refiere dolor es una de las causas ms comunes de molestia.
Por el traumatismo a los tejidos corporales
en la zona operatoria
despus de la ciruga el paciente suele tener dolor
que trastorna su comodidad, su reposo y sueo; la
intensidad del dolor depende mucho de la
extensin de la ciruga, el sitio de la incisin y los
rganos u otras partes afectadas. En el caso de los
pacientes sometidos a una colecistectoma el dolor
puede persistir durante unas cuantas semanas,
debido a que el sistema de control descendiente
del dolor se encuentra activo; se considera que el
dolor durante las 24 horas seguidas de la
Intervencin quirrgica es debido a las incisiones,
la separacin de tejidos y la sutura.
La tolerancia, que es el lmite o umbral despus del
cual ya no es aguantable, vara de una persona a
otra. Disminuye con la fatiga, la angustia, el miedo
a la muerte, ira, sensacin de impotencia,
aislamiento social, cambios en la identidad de
papeles, prdida de independencia y experiencias
pasadas. Mejora con el reposo y sueo adecuado,
distraccin, estmulos anmicos, empata, anti
depresivos, ansiolticos y analgsicos.
Dolor:
Se produce como consecuencia de la distencin
brusca de las vas y/o la vescula biliares. La
distencin progresiva y gradual puede causar de
modo indoloro. Las vas sensitivas refiere el dolor a
las metmeras dorsales 5 a 9 a travs del territorio
esplcnico y nervio frnico; el dolor tambin puede
irradiarse a otras zonas del abdomen y al flanco
derecho por afeccin del peritoneo parietal o a
travs de la inervacin del territorio esplcnico.

La obstruccin brusca del conducto cstico o del

coldoco
ocasiona
el
clico
biliar. Sus
caractersticas cronolgicas suelen distinguirlo del
18

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
clico
intestinal,
cuyo
siglo
se
repite
peridicamente con un comienzo progresivo y un
final brusco. En cambio, el clico biliar se inicia de
forma sbita. Alcanza rpidamente la mxima
intensidad del dolor y se mantiene por un lapso de
tiempo prolongado, que puede durar barias horas.
Si el clculo vuelve al fondo vesicular o supera el
cstico, el dolor remite enseguida, pero persiste un
dolorimiento en la zona. El dolor no se modifica con
los movimientos pero el paciente puede adoptar
posiciones antialgicas. Con relativa frecuencia del
dolor del clico biliar no es caracterstico y se
describe como dolor sordo o sensacin del peso,
que puede localizarse tanto en el epicondrio
derecho como en la regin hepigstrica. La
irradiacin del dolor es variable, aunque lo ms
frecuente es que se refiera a las zonas frnicas , el
hombro y a la punta de la escpula derechos, as
como a la zona interescapular. lasnuseas son
frecuentes: los vmitos, aunque pueda estar
presentes, no constituyen la regla.
El dolor es una de las formas que el organismo
posee para expresar un desequilibrio, una
desarmona, una prdida del orden vital cuando
una parte del organismo duele es porque hay
trastorno en el funcionamiento de ese organismo;
el orden natural tendiente al estado de salud, por
alguna razn se ha perdido. Ese trastorno puede
estar en el lugar donde duele o en cualquier otro,
cercano o distante .como es sistema nervioso es
una red sin principio ni fin totalmente
interconectado, un problema en un sitio puede
manifestarse en otro ms dbil, en este caso en
msculos. El tratamiento debera estar dirigido a
solucionar la causa, habitualmente la causa es una
irritacin del sistema nervioso ocurrida con
anterioridad (mese, aos) .esta informacin se
mantendr en la memoria del cuerpo hasta tanto no
sea corregida mediante tratamiento adecuado.
Una ciruga, un traumatismo, emociones fuertes, un
proceso inflamatorio acontecimientos en el pasado
puede constituir la irritacin intestinal y causal de
todo el problema actual. Durante la vida se
acumula este tipo de irritaciones, el organismo las
va compensando hasta que un momento dado,
19

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
temprano o tarde, una nueva irritacin grande o
pequea hace que el vaso rebalse y aparezcan los
sntomas1.
111
Httm/ enfermera multimedia/
interna
La Medicina
ineficacia
en dela eliminacin del dolor
postoperatorio y/o traumtico es a menudo un
farreras
factor determinante del estado general del
paciente. El dolor puede provocar una funcin
respiratoria deficiente, tos aguda seguida de
retencin de secreciones pulmonares, atelectasias
y neumona. Tambin puede agravar la respuesta
hormonal al estrs provocando respuestas
autnomas perjudiciales (incremento del ritmo
cardiaco y presin sangunea), deteriorar la
respuesta del sistema inmunolgico, altera la
cicatrizacin, facilitar la destruccin del tejido y
provocar respuestas emocionales negativas.
Tambin puede retrasar la motilidad intestinal.
Los riesgos fisiolgicos y psicolgicos asociados
con el dolor son todava mayores en pacientes ya
debilitados por la enfermedad de base, el
tratamiento agresivo de dolor puede proporcionar
importantes ventajas a corto plazo incluyendo una
pronta deambulacin, mejora en la funcin
respiratoria, mejor respuesta psicolgica del
paciente a condiciones de estrs, menor morbimortalidad as como permanencias ms cortas en
los centros hospitalarios2.
Por la propia naturaleza subjetiva y compleja del
sntoma la medicin del dolor resulta dificultosa.
Se requiere evaluar los aspectos sensoriales,
afectivos y evolutivos del paciente, necesitando
mtodos
subjetivos
que
posean
buenas
caractersticas psicomtricas.
Debemos obtener informacin subjetiva del
paciente, observar su conducta y utilizar
instrumentos que permitan registrar la respuesta
autnoma.

22

METODOS VERBALES DE EVALUACIN DEL

DOLOR

Dra. Encarnacion Mateos Sevillano Tratamiento de Dolor

Postoperatorio, Mdico Adjunto,
de Anestesiologa
y
EntreServicio
los mtodos
verbales la entrevista
clnica que
Reanimacin: Hospital de la Princesa
Madrid-Espaa
incluya una historia clnica dirigida tanto a su

20

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
enfermedaddolorosa como a otros antecedentes
patolgicos sigue siendo el parmetro bsicos de
evaluacin y fundamento del resto exploraciones.
Los autoinformes nos permiten evaluar las
impresiones subjetivas de los individuos y tiene
como denominador comn una elevada objetividad
en la cuantificacin basndose en una gran
estructuracin. entre ellos destacan:
a). Las escalas cuantitativas o de intensidad
proporcionan una valoracin global del dolor, son
fciles de aplicar y su fiabilidad es aceptable pero
no contemplan la naturaleza multidisciplinaria del
dolor. Disponemos de verbales, numricas y
analgico-visuales.
1.
Verbales: El sujeto selecciona el
adjetivo o adverbio que ms se ajusta a las
caractersticas de su dolor. Su desventaja
radica en las diferencias de interpretacin que
pudieran existir entre grupos de poblacin.
Destacan las realizadas por Keele, Morrison y
Dundee, Anderson y Melzack.
2.
Escalas numricas: el sujeto escoge
un nmero que corresponde a su estimacin
del dolor (rangos habituales entre 0 10 y o 100). Destaca la escala de Downie.
3.
Escalas analgico-visuales: el sujeto
debe marcar un punto que corresponde a la
intensidad de su dolor en un segmento de 10
cm cuyos extremos estn calificados con la
mnima y mxima intensidad de su dolor.
Destacan las de Scott Huskinson y la escala
de grises de Luesher3.
Las puntuaciones de estas escalas pueden
utilizarse directamente para las comparaciones
estadsticas; as mismo, los resultados pueden
referirse a cambios absolutos o relativos respecto
al valor del dolor inicial.
b) Test estandarizados de la medicin del dolor:
escalasdeldesarrolladas
especficamente
para la
Dr. P. MartinezRipoLa medicin
dolorServicio
de Anestesiologia.
evaluacin
de
los
distintos
elementos
relacionados
Unidad de Dolor
con el dolor. Evalan sensorial, afectivo y
evaluativo proporcionando un ndice para cada una
3

21

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
de las dimensiones. Nos proporcionan una
puntuacin global as como un ndice de
intensidad.
JUICIO CRTICO
La experiencia dolorosa es diferente para cada
persona, el significado que conlleva el dolor, la
amenaza al bienestar y las consecuencias de una
enfermedad grave hacen que la experiencia sea
enormemente subjetiva, pero muy real.
Ocuparse slo de una estructura sin prestar
atencin a los elementos que la rodean, a posibles
focos irritativos distantes y a la historia de vida de
esa persona, conduce al fracaso de cualquier
tratamiento.
La forma de resolver un problema tan complejo no
puede basarse en relajantes musculares,
analgsicos, antiinflamatorios, corticoides, y/o
antidepresivos. La correccin de los problemas
locales y distantes, nuevos y viejos, propios de
cada persona, slo puede lograrse con un
tratamiento que abarque la problemtica en su
totalidad. El dolor es un problema con el que se
enfrentan los pacientes en todos los mbitos de la
asistencia sanitaria, aunque la atencin de los
pacientes con dolor es multidisciplinaria en muchos
casos los cuidados de enfermera son la piedra
angular, su control es un desafo que las
enfermeras deben afrontar cuando cuidan.
CONCLUSIN DIAGNSTICA
Dolor agudo R/C herda postoperatoria E/x
conducta expresiva, posturas para evitar el dolor e
informes verbales de dolor

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANLISIS, INTERPRETACIN Y CONCLUSIN

22

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Paciente refiere que

no puede conciliar el
sueo durante la
noche

SUEO:El sueo es un estado fisiolgico en el que el

nivel de vigilancia est disminuido y el individuo reposa
o descansa. Pero esta apariencia externa de
depresin funcional es engaosa. En realidad, la
fisiologa del sueo es tan compleja como la de la
vigilia en su regulacin neurolgica, endocrina,
metablica o cardiorrespiratoria. El estado de sueo
puede sufrir alteraciones por motivos fsicos o
psquicos, que ocasionen trastornos potencialmente
graves.
En la adolescencia, etapa en que los muchachos estn
activos todo el da, el desarrollo del cuerpo y el
cerebro los obliga a consumir ms energa, as que su
necesidad de sueo vuelve a aumentar. Suelen
dormir de 7 a 10 hras.
Muchas veces entre los salones de clases hay quienes
se quedan dormidos o parecen somnolientos a media
maana y estos pequeos problemas, son trastornos
del sueo. En la mayora de los casos esto se debe a
que no durmieron suficiente la noche anterior y eso en
parte es cierto. A nadie le gusta levantarse a las cinco
de la maana. Pero por otro lado los que se ven ms
afectados ante esto, son los adolescentes; y no es
para ponernos de vctimas, es porque biolgicamente
los mayores de 13 aos tienen un nuevo reloj
biolgico incorporado en el cerebro.
En los adolescentes, su ciclo de vigilia y sueo tiende
a retrasarse dos horas. Esto tiene un trasfondo de lo
ms interesante: es culpa de dos sustancias, la
melatonina y el cortisol. La melatonina es la hormona
que produce sueo. Mientras que en los nios es
segregada entre las ocho y nueve de la noche en
adolescentes se empieza a producir alrededor de las
once, as que es fisiolgicamente imposible que antes
de esa hora sientan sueo, por lo tanto es imposible
que lo concilien.
En el lado opuesto est el cortisol, una sustancia que
nos hace despertar. Los adolescentes no la segregan
hasta cerca de las 8:15 de la maana, muy tarde para
ir al colegio. Esto nos da a entender que la
somnolencia en los adolescentes es producto de la
fisiologa natural que los rige, no de la flojera y que
23

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
cuando superen esta etapa sus horarios de sueo
volvern a adaptarse a los horarios normales.
Un dato extra: La segregacin de melatonina est
directamente afectada por factores externos como la
luz, la temperatura y el estrs. Es tambin llamada la
hormona de la oscuridad porque se produce
mayormente en la mitad de la noche y deja de hacerlo
en el segundo cuarto de la misma
1: ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SUEO:
La regulacin de la vigilia y del sueo implica al
conjunto del SNC, aunque ciertas reas tienen una
importancia crtica. En el tronco cerebral, diencfalo
y prosencfalo basal, existen centros cuya influencia
es contrapuesta sobre el tlamo y la corteza
cerebral; cuando predomina el sistema activador
reticular el individuo est alerta, y cuando su
influencia decae los sistemas inhibidores inducen el
estado de sueo. Pero el sueo no es un estado
neurofisiolgico nico, sino que hay dos grandes
tipos de sueo: el sueo lento (sin movimientos
oculares rpidos o NREM), en el que se distinguen
las fases I, II, III y IV, segn la actividad
progresivamente ms lenta del EEG, y el sueo
rpido o paradjico (con movimientos oculares
rpidos o REM), que se caracteriza por una actividad
del EEG similar a la de vigilia, la hipotona muscular
y la aparicin de movimientos oculares rpidos y en
salvas; en el sueo NREM el tono muscular persiste
y los movimientos oculares son lentos y espordicos.
Durante el sueo REM hay erecciones de los
rganos genitales y ocurre la actividad onrica (los
ensueos). El mantenimiento de la vigilia se debe,
sobre todo, a la actividad tnica de las neuronas
catecolaminrgicas y colinrgicas del sistema
reticular activador. Tambin facilitan el estado de
vigilia proyecciones histaminrgicas y peptidrgicas
del hipotlamo posterior. La actividad de los sistemas
sensitivos y sensoriales (visual, auditivo) tambin
contribuye al mantenimiento de la vigilia. A travs del
rea postrema del bulbo, donde la barrera
hematoenceflica es menos activa, algunas
sustancias del torrente sanguneo como la adrenalina
pueden contribuir a la activacin del sistema reticular.
En la gnesis del sueo lento o NREM intervienen de
manera decisiva los ncleos serotoninrgicos del
rafe del tronco cerebral, as como el ncleo del
24

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
fascculo solitario, el ncleo reticular talmico, el
hipotlamo anterior y ncleos del rea preptica y el
prosencfalo basal. Las neuronas serotoninrgicas
bloquean la actividad motora y laintensidad de las
aferencias sensoriales. Otros neurotransmisores
inhibidores son la adenosina y el cido gaminobutrico (GABA), as como diversos pptidos.
La desactivacin progresiva del sistema colinrgico
reticular activador permite la aparicin de los ritmos
recurrentes talamocorticales que dan origen a los
husos de sueo y al enlentecimiento del EEG.
La regulacin del sueo REM es an ms compleja,
pues en l se producen al mismo tiempo fenmenos
fisiolgicamente antagnicos, como la disminucin
profunda de la vigilancia con un estado de activacin
del EEG o la intensa inhibicin motora con hipotona
generalizada junto con movimientos rpidos oculares
y otras actividades motoras fsicas (distintas en las
diferentes especies).
Todos estos fenmenos estn regulados por
diferentes ncleos del tronco cerebral. Una
subpoblacin de grandes neuronas reticulares
mesenceflicas activan el EEG; el ncleo pontisoralis
produce los ritmos theta del hipocampo; la activacin
del ncleo perilocuscoeruleus estimula a su vez al
ncleo reticular magnocelular, potente inhibidor que,
por la va reticulospinal, acta sobre las neuronas
motoras del asta anterior de la mdula y es
responsable de la hipotona muscular caracterstica
del sueo REM; las neuronas reticulares de la
protuberancia adyacentes al pednculo cerebeloso
superior y al ncleo abducens son responsables de
los movimientos oculares rpidos y de la aparicin de
puntas peridicas que se recogen en la
protuberancia, el ncleo geniculado y la corteza
occipital. An se ignora en gran medida cul es la
finalidad fisiolgica ltima que impone la necesidad
que tienen todos los animales de dormir a pesar de
que ello los expone a mltiples riesgos. El sueo es
una necesidad absoluta y su supresin total durante
suficiente tiempo produce graves trastornos e incluso
la muerte en los animales de experimentacin.
Una supresin total de sueo en el hombre se tolera
slo si es breve, de 1-2 noches. Si persiste ms
tiempo aparecen trastornos progresivamente graves
de la atencin, la concentracin y la memoria,
irritabilidad, alucinaciones e incluso convulsiones.
25

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

2. ETAPAS DEL SUEO:

La etapa I, de somnolencia o adormecimiento,

en que tiene lugar la desaparicin del ritmo alfa
del EEG (tpico del estado de vigilia), hay tono
muscular y no hay movimientos oculares o, si
los hay, son muy lentos (Cambier, 2000, 127).
La etapa II - III, de sueo ligero, se caracteriza
por una disminucin an mayor del ritmo
electroencefalogrfico, con la aparicin de los
tpicos husos de sueo y los complejos K,
fenmenos de los que es responsable el ncleo
reticular del tlamo; sigue existiendo tono
muscular, y no hay movimientos oculares
(Vallejo, 2006, 230).
La etapa IV, de sueo profundo, presenta un
ritmo electroencefalogrfico menor, no hay
movimientos oculares y el tono muscular se
mantiene o puede estar muy disminuido
(Vallejo, 2006, 232). En la instauracin de esta
fase del sueo intervienen, entre otras
estructuras, la corteza prefrontal y el ncleo
dorsomedial del tlamo.

El Insomnio Familiar Grave es una enfermedad

de tipo prinico y evolucin fatal que fue descrita
por primera vez en los aos ochenta, cuyo estudio
permiti descubrir la importancia de tal estructura
talmica para la instauracin del sueo lento o
profundo (Lugaresi, 1986, 1003). Es la fase del
sueo
ms reparadora. Hay movimientos
organizados del dorso; el individuo da vueltas en la
cama, cambia de postura. Esta fase dura
aproximadamente un 25% del total del tiempo del
sueo.
Las etapas I a IV se denominan en su conjunto
sueo NO REM (NREM).

3. REGULACIN DE LA VIGILIA Y EL SUEO

La regulacin de la vigilia y del sueo implica al
conjunto del SNC, aunque ciertas reas tienen una
importancia crtica.
26

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
En el tronco cerebral, diencfalo y prosencfalo
basal, existen centros cuya influencia es
contrapuesta sobre el tlamo y la corteza cerebral;
cuando predomina el sistema activador reticular el
individuo est alerta, y cuando su influencia decae
los sistemas inhibidores inducen el estado de sueo
(Guyton, 2005, 835)
El proceso del ciclo vigila-sueo est regulado
por una red neuronal compleja en la que intervienen
diversas zonas del sistema nervioso central, a base
de activaciones y de inhibiciones, cuyo resultado es
la vigila o el sueo. Dentro del sueo, la fase de
sueo REM es regulada por una complicada red
neural
en
la
que
intervienen
diversos
neurotransmisores. (Velayos et al., 2007, 8).
El mantenimiento de la Vigilia se debe, sobre
todo, a la actividad tnica de las neuronas
catecolaminrgicas y colinrgicas del sistema
reticular activador. Tambin facilitan el estado de
vigilia proyecciones histaminrgicas y peptidrgicas
del hipotlamo posterior. La actividad de los sistemas
sensitivos y sensoriales (visual, auditivo) tambin
contribuye al mantenimiento de la vigilia. A travs del
rea postrema del bulbo, donde la barrera
hematoenceflica es menos activa, algunas
sustancias del torrente sanguneo como la adrenalina
pueden contribuir a la activacin del sistema reticular
(Cambier, 2000, 123).
En la gnesis del sueo lento o NREM
intervienen de manera decisiva los ncleos
serotoninrgicos del rafe del tronco cerebral, as
como el ncleo del fascculo solitario, el ncleo
reticular talmico, el hipotlamo anterior y ncleos
del rea preptica y el prosencfalo basal. Las
neuronas serotoninrgicas bloquean la actividad
motora y la intensidad de las aferencias sensoriales.
Otros neurotransmisores inhibidores son la
adenosina y el cido g-aminobutrico (GABA), as
como diversos pptidos. La desactivacin progresiva
del sistema colinrgico reticular activador permite la
aparicin de los ritmos recurrentes talamocorticales
que dan origen a los husos de sueo y al
enlentecimiento del EEG (Zarranz, 2001, 681) .
La regulacin del sueo REM es an ms

27

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

compleja, pues en l se producen al mismo

tiempo fenmenos fisiolgicamente antagnicos,
como la disminucin profunda de la vigilancia
con un estado de activacin del EEG o la
intensa inhibicin motora con hipotona
generalizada junto con movimientos rpidos
oculares y otras actividades motoras fsicas
(distintas en las diferentes especies) (Ojeda et
al., 2004, 249) .
Todos estos fenmenos estn regulados por
diferentes ncleos del tronco cerebral:
(Rouviere, 2005, 255)

An se ignora en gran medida cul es la

finalidad fisiolgica ltima que impone la
necesidad que tienen todos los animales de
dormir a pesar de que ello los expone a
mltiples riesgos. El sueo es una necesidad
absoluta y su supresin total durante suficiente
tiempo produce graves trastornos e incluso la
muerte en los animales de experimentacin.

Una supresin total de sueo en el hombre se

tolera slo si es breve, de 1-2 noches. Si
persiste ms tiempo aparecen trastornos
progresivamente graves de la atencin, la
concentracin y la memoria, rritabilidad,
alucinaciones e incluso convulsiones (Pocock et
al., 2005, 205). Una supresin parcial de sueo
puede tolerarse mucho tiempo, a veces a costa
de fatiga crnica.

4.ORGANIZACIN DEL SUEO FISIOLGICO

El registro combinado del EEG, el
electrooculograma, el electromiograma de los
msculos submandibulares, el ECG y la respiracin (lo
que se conoce como poligrafa del sueo o
hipnograma) constituye la base objetiva para el estudio
del sueo (Bradley, 2005, 2021) .
Normalmente, en el adulto, el sueo nocturno de
unas 8 horas se organiza en 4-5 ciclos de unos 90-120
min durante los cuales se pasa de la vigilia (estadio o
fase I) a la somnolencia (fase II), al sueo lento (fases
III y IV) y finalmente al sueo REM (fase V) (Lpez et
al., 2005, 668) .
28

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
Su distribucin estndar en un adulto sano es
aproximadamente la siguiente:

Fase I, 5 %

Fase II, 25 %

Fases III y IV, 45 %

Fase REM, 25 %
Fig. 4. Distribucin estndar del sueo fisiolgico
(Belmar)
Las necesidades de sueo son muy variables
segn la edad y las circunstancias individuales
(Pocock et al., 2005, 205).

El nio recin nacido duerme casi todo el da,

con una proporcin prxima al 50 % del denominado
sueo activo, que es el equivalente del sueo REM.
A lo largo de la lactancia los perodos de vigilia son
progresivamente ms prolongados y se consolida el
sueo de la noche; adems, la proporcin de sueo
REM desciende al 25-30 %, que se mantendr durante
toda la vida. A la edad de 1-3 aos el nio ya slo
duerme una o dos siestas. Entre los 4-5 aos y la
adolescencia los nios son hipervigilantes, muy pocos
duermen siesta pero tienen un sueo nocturno de 9-10
horas bien estructurado en 5 ciclos o ms. Por lo que
se refiere a los individuos jvenes, en ellos reaparece
en muchos casos la necesidad fisiolgica de una
siesta a mitad del da.

La necesidad de sueo en un adulto puede

oscilar entre 5 y 9 horas. Asimismo, vara
notablemente el horario de sueo entre noctmbulos y
madrugadores. En pocas de mucha actividad
intelectual o de crecimiento o durante los meses del
embarazo, puede aumentar la necesidad de sueo,
mientras que el estrs, la ansiedad o el ejercicio fsico
pracricado por la tarde pueden reducir la cantidad de
sueo. Los estudios efectuados en individuos aislados
de influencias exteriores han mostrado que la
tendencia fisiolgica general es a retrasar ligeramente
la fase de sueo con respecto al ciclo convencional de
24 horas y a dormir una corta siesta de medioda
(Vallejo, 2006, 232).

En los ancianos se va fragmentando el sueo

nocturno con frecuentes episodios de despertar y se
reduce mucho el porcentaje de sueo en fase IV y no
tanto el de sueo REM, que se mantiene ms
constante a lo largo de la vida. Las personas de edad
29

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
avanzada tienen tendencia a aumentar el tiempo de
permanencia en la cama. Muchas de ellas dormitan
fcilmente durante el da varias siestas cortas.
5. RELOJES BIOLGICOS
El sueo es un estado dinmico, en el que se
activan e inhiben distintas zonas del encfalo, con
las repercusiones funcionales que se han indicado.
Obedece a un ritmo biolgico, circadiano (cada 24
horas), relacionado con el ritmo da- noche,
nictemeral, al que se ajusta el proceso (Pocock,
2005, 206).
De por s, el ritmo sueo-vigilia es cada 25-29
horas, segn se ha estudiado experimentalmente
en voluntarios encerrados en una habitacin a la
que no llegan las influencias exteriores. Pero la
presin del sueo aumenta en torno a las dos de la
tarde, lo que explica que sea fisiolgico sentir
sueo despus de comer. La voluntad puede evitar
el dormir despus de comer.
Existen unos relojes biolgicos en el sistema
nervioso central. Uno de ellos, situado en el
hipotlamo (ncleo supraquiasmtico), establece el
ritmo sobre los otros relojes biolgicos, situados
caudalmente, y hace que el sueo NREM y el
sueo REM duren un tiempo fijado (Ojeda, 2004,
273). Intervienen en su regulacin no slo, y de
modo fundamental, los impulsos retinianos, sino
tambin otras influencias, como es el pH de la
sangre o la glucemia. El ncleo supraquiasmtico
no es responsable en s mismo del ritmo vigilia sueo, pero s forma parte de las redes neurales
implicadas en el proceso, redes neurales sobre las
que deben de actuar diversos sistemas para hacer
que el proceso quede anulado por un tiempo, y al
fin y al cabo retrasado.

SUEO Y RITMOS CIRCADIANOS

Los ritmos circadianos dependen de la interaccin
de los estmulos externos, el ms importante de los
30

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
cuales es la luz, y de estructuras internas que actan
como marcapasos de la entrada en juego de las
diferentes funciones.
En el individuo completamente aislado de
influencias
exteriores
(en
una
cueva)
sin
modificaciones de temperatura ni de luz y sin
indicaciones externas de horarios convencionales
(trabajo, comidas), los ciclos de sueo se van
alargando a medida que entra en juego su
marcapasos interno de manera autnoma.
En condiciones normales, el indicador externo ms
poderoso para sincronizar los ritmos circadianos es la
hora de despertarse y levantarse, que puede fijarse
estrictamente. La hora de irse a la cama tambin es
importante, pero la de dormir no puede fijarse a
voluntad. La estructura cerebral decisiva en la
organizacin
de
estos
ritmos
circadianos,
neurolgicos, metablicos y endocrinos, es el ncleo
supraptico del hipotlamo (Ojeda, 2004, 274)., cuya
lesin altera profundamente el acoplamiento de la
vigilancia, el sueo, el apetito, la temperatura, la
secrecin hormonal y otros ritmos.
La hormona del crecimiento, el cortisol y otras
hormonas se segregan durante la noche. As ocurre
tambin con la melatonina, cuya secrecin por la
glndula pineal es inhibida por la luz; al disminuir la luz
se incrementa la liberacin de melatonina (Cordova,
2003, 717). sta favorece la entrada en el sueo,
quiz permitiendo el descenso de la temperatura
corporal que va ligado a la entrada en sueo NREM.
La exposicin prolongada a la luz, por ejemplo en los
viajes transocenicos en direccin oeste, inhibe la
secrecin de melatonina y puede ser la causa del
sndrome del jet lag.

JUICIO CRTICO:
El paciente refiere que no puede conciliar durante la
31

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
noche esto se debe a que el ambiente en el hospital es
muy movido, pues nunca se sabe a qu hora llegar
un paciente que requiera la atencin del personal del
salud, es por ello que en situaciones hay mucho ruido
durante la noche aparte de ello la enfermera tiene que
monitorizar el estado den cada paciente ya que
despus de aplicarles los medicamentos ellas tienen
que estar al tanto de cada necesidad del paciente, ya
sea que este tenga un dolor que lo aqueja mucho o
tenga alguna necesidad fisiolgica y necesita de
nuestra ayuda, otro factor es el sueo si bien vivimos
en la sierra los ambientes del hospital son frgidos. La
iluminacin es otro factor pues como en las
habitaciones que hay en el hospital hay varios
pacientes en el caso que uno de ellos requiera
cuidados de la enfermera ella acudir y encender la
luz y por ello tampoco podr conciliar el sueo.
CONCLUSIN DIAGNSTICA:
Alteracin del patrn del sueo R/C ruidos
ambientales intra hospitalarios E/X facies de
cansancio, informes verbales de haberse
despertado y falta de energa.

11
DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANLISIS,
INTERPRETACION
Y CONCLUSIN
Httm/ enfermera
multimedia/ Medicina
interna
de farreras/ sueo

32

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Paciente refiere que desconoce

sobre:

EL CONOCIMIENTO:Es la ciencia de la sabidura

el cual produce cambios de conducta y
comportamiento. La falta de conocimiento puede
contribuir a una diversidad de respuestas, por
Complicaciones
ejemplo ansiedad, deficiencia en el autocuidado,
postoperatorias
rechazo al tratamiento, entre otras. La ansiedad es
Cuidados postoperatorios un problema comn que presenta grados variables
(dieta,
restriccin
de que van desde la aprehensin leve hasta el
actividades, signos de pnico, siendo el resultado de una amenaza al
funcionamiento del organismo, es una reaccin
alarma ) en el hogar
normal al estrs se trata de una emocin que
surge ante la percepcin de peligros reales o
imaginarios que se experimenta de manera
fisiolgica, psicolgica y conductual, la ansiedad
leve.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
Respiratorias
Anestsicas
Hemodinmicas
Infecciosas
De las heridas
Renales
Neurolgicas
Digestivas
MEJORA DEL ESTADO NUTRICIONAL:
Despus, de la ciruga, la dieta de este tipo de
paciente debe ser pobre en grasas y rica en
carbohidratos y protenas.
En el momento que regresan a su hogar no se les
da instrucciones especiales de tipo diettico
excepto consumir alimentos nutritivos y evitar el
exceso de grasas.
La restriccin de grasas por lo comn abarca 6
meses lapso necesario para que los conductos
biliares se dilaten a fin de acomodar el volumen de
bilis que alguna vez albergaba la vescula y para
las reanudaciones de la ampolla de vter.

33

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
Han de evitarse alimentos fritos, cremas, leche
entera,
mantequilla,
margarina,
chocolate,
pasteles, salsas y carne de cerdo.
Por lo general la dieta administrada en seguida de
un ataque se limita a una dieta lquida con poca
grasa.
A la leche descremada puede agregarse
complementos en polvo, con abundantes protenas
y carbohidratos. Despus se aade segn se
toleren frutas cocidas, arroz, carnes magras, pur
de papas, hortalizas que no se fermenten con
facilidad.
Se evita el consumo de la yema de huevo, crema
de leche, carne de cerdo, alimentos fritos, queso y
aderezos muy grasosos y bebidas alcohlicas.
Es importante recordar a los pacientes que los
alimentos grasosos pueden desencadenar un
nuevo ataque.
LQUIDOS ABUNDANTES DE 2 A 3 LITROS POR
DA.

Para diluir la concentracin de bilis

Como expectorante
Para un buen funcionamiento renal y
eliminacin de urobilingeno
Acelera la eliminacin de frmacos

SIGNOS Y SNTOMAS DE INFECCIN EN

HERIDA OPERATORIA:
Observar los signos y sntomas de infeccin:
Fiebre continua
Dolor de herida operatoria
Inflamacin y enrojecimiento de herida
operatoria
Secrecin material purulento o mal oliente

34

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
DEAMBULACIN:
Las
personas
sometidas
a
una
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
generalmente vuelven a su trabajo de 3 a 4
dias despus de la operacin y
reasumiendo sus actividades cotidianas
despus de una semana.
Evitar periodos prolongados de reposo.
SIGNOS Y SNTOMAS DE COMPLICACIN DE
LOS CONDUCTOS BILIARES:
Sensibilidad excesiva en el cuadrante
superior derecho
Aumento del dimetro abdominal.
Fuga de lquido de la bilis a travs de los
puntos de puncin.
Aumento del pulso o sntomas de presin
sangunea baja.
Dolor tipo clico
Vmitos
Prdida de apetito
TRATAMIENTO:
Se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
1: Nutricin suficiente y adecuada, satisfaciendo
las necesidades calricas del paciente, porque
stos generalmente tienen balance nitrogenado
negativo, administrando adems los electrolitos
necesarios
para
mantener
el
balance
hidrosalino del paciente con la finalidad de
evitar complicaciones de acidosis y/o alcalosis
metablica, etc.
En cuanto a la cantidad, va a depender de las
perdidas, el requerimiento proteico es de 1 a 3
gr. por kilo por da; el requerimiento calrico es
de 150 a 200 cal/gr; lpidos 2 gr/kl 2% de cal.

35

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Electrolitos y oligoelementos:
Las vas de administracin pueden ser:
Va oral: Con dieta adecuada que no
aumente el flujo de la fistula
Nutricin enteral
Nutricin parenteral total
2: Drenaje adecuado generalmente en forma
indirecta (dren pen- rose, tubular, etc) y no en
forma directa porque aumentaba el drenaje de
la fistula.
3: Proteccin cutnea, esto es fundamental porque
las secreciones intestinales en horas pueden
daar la piel macerndola.
4:

Tratamiento de focos spticos16.

JUICIO CRTICO
Uno de los problemas ms frecuentes es la
presencia de usuarios con de conocimiento de su
patologa y actividades hospitalarias que se
realizan en torno a l debido diversos factores
Como: educacin, cultura, informacin y falta de
acceso a los servicios de salud, originando en el
apaciente ansiedad lo cual influye de manera
negativa en el inicio de la aplicacin de los
cuidados de salud.
Los cuidados despus del alta son una etapa que
continua a su proceso de recuperacin esta etapa
es crucial ya que definir la evolucin satisfactoria
del padecimiento del paciente es por todo esto que
el conocimiento de una dieta adecuada
(hipograsa) y la restriccin de actividades
constituyen
un
pilar
importante
en
el
mantenimiento de salud.

36

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

CONCLUSIN DIAGNSTICA:
Dficit del conocimiento sobre cuidados en
el hogar relacionado con informacin
limitada.
Posible alteracin en el mantenimiento de la
salud debido a la falta de conocimientos de
signos y sntomas de complicaciones,
restricciones de la actividad fsica y tipo de
dieta.

Drs. Luis Del Aguila Hoyos, Eugenio Vargas Carbajal, Hector Angulo Espinoza:
COMPLICAIONES POSTOPERATORIA

37

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

DIAGNSTICO:
Dolor agudo R/c alteracin del tono muscular E/X dolor abdominal
Deterioro del patrn del sueo R/c ruidos ambientales intra hospitalarios E/x
facies cansada, ojos hundidos
Deterioro de la movilidad fsica R/c malestar y dolor, manejo de dispositivos
teraputicos, E/x por dificultad para realizar las actividades de autocuidado
Dficit de conocimientos sobre cuidados en el hogar R/c informacin
limitada E/x inseguridad

Dolor agudo R/C herida postoperatoria E/X conducta expresiva

(inquietud, llanto), posturas para evitar el dolor e informes verbales de
dolor

38

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
OBJETIVO/
RESULTADO
ESPERADO
Paciente
manifestar
disminucin
del dolor en
una escala
de 2/10 en
la zona de la
herida
postoperator
ia
Paciente
evidenciar
conducta
expresiva
sin llanto ni
inquietud
Paciente no
mostrara
posturas
para evitar
el dolor
Paciente
expresar
verbalmente
la ausencia
del dolor

ACCIONES DE
ENFERMERIA

Proporcion
ar
informaci
n acerca
del dolor,
causas,
tiempo de
su posible
duracin y
las
incomodid
ades
debido al
procedimi
ento
y
como
referir el
dolor
a
travs de
la escala
del dolor
(1-10) en
el
turno
de
la
maana
durante
10min.
Administra
r
analgsico
s en cada
turno
o
cuando el
paciente
refiera
dolor
Brindar
ayuda
psicolgic
a en caso
de llanto e

BASE CIENTIFICA

INTENSIDAD
DEL
DOLOR: Para medir este
se pide al que lo sufre
que nos indique la
intensidad del mismo.
Para
ello
se
han
desarrollado
mltiples
escalas que ayudan al
paciente en la medicin
de su dolor. Escalas de
medida de la intensidad
del dolor, como la escala
analgica visual (EAV),
las escalas numricas o
las escalas verbales de
medida nos ayudaran a
saber
en
qu
se
encuentra el dolor si es
muy fuerte o leve.

EVALUACIN

ANALGESICO:
Agente
que alivia el dolor sin
causar perdida de la
conciencia,
se
administra
con
la
finalidad de quitar el
dolor.

OBJETIVO
ALCANZAD
O
Paciente
manifiesta
disminucin
en una
escala de
2/10 en la
zona de la
herida
postoperato
ria
Paciente
evidencia
conducta
expresiva
sin llanto e
inquietud
Paciente no
muestra
posturas
para evitar
el dolor
Paciente
expresa
verbalment
e ausencia
del dolor

39

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
inquietud

S
O

Paciente refiere sentir dolor debajo de las costillas en el lado

derecho donde tengo mi herida

Se observa paciente en aparente estado regular, LOTEP, REN,

cabeza
normoceflico,
conjuntivas
rosadas,
mucosas
semisecas, trax simtrico, enrojecimiento de la zona de la
herida postoperatoria, con va en MSI perfundiendo dextrosa
al 5%. Facies de inquietud y llanto en el paciente, y cambios
40

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Dolor agudo R/C herida postoperatoria E/X conducta expresiva

(inquietud, llanto), posturas para evitar el dolor e informes
verbales de dolor

Paciente manifestar disminucin del dolor en una escala de 2/10

en la zona de la herida postoperatoria.

Proporcionar informacin acerca del dolor, causas, y

referir el dolor a travs de la escala del dolor (1-10) .

Paciente evidenciar conducta expresiva sin llanto ni inquietud

como

Paciente manifiesta disminucin en una escala de 2/10 en la

zona de la herida postoperatoria evidencia conducta expresiva
sin llanto e inquietud manifiesta ya no tener que realizar
cambios de postura para evitar el dolor, expresa verbalmente
ausencia del dolor

Deteriroro de la integridad cutnea r/c inmovlidad fsica e/x eritema y

prurito
OBJETIVO/
RESULTADO
ESPERADO
La paciente
recuperar
la integridad
cutnea.

ACCIONES DE
ENFERMERIA

Estimular a
la paciente
para que se
movilice de

BASE CIENTIFICA

LA MOVILIDAD,
es un acto de
mover todo el
cuerpo,
este

EVALUACIN

O.N.A
La paciente
no recupero
la

41

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Paciente no
presentar
eritema y
prurito

acuerdo a
sus
posibilidade
s.
Instruir
al
paciente y
familiar
para que el
cambio de
posiciones
sea cada 2
horas.
Dar
masajes en
la piel sana
alrededor
de la zona
afectada no
dar
masajes en
la
zona
enrojecida.
Lavar
suavement
e el rea
enrojecida
con
un
jabn
suave,
enjuagar
completam
ente
con
agua para
eliminar el
jabn
y
secar
convenient
emente.

contribuye a no
estar en una
sola posicin y
evitar
as
el
deterioro de la
piel.
Los masajes es
un tratamiento
manual, aplicado
sobre la cubierta
corporal
y
transmitida por
la
presin
mecnica de las
manos
a
diferentes
rganos
del
cuerpo humano.
La limpieza es
importante
porque al utilizar
agua estoamos
hidratando
la
piel para evitar
el deterioro de
esta.

integridad
cutnea y
presenta
eritema
y
prurito en
varias
partes del
cuerpo.

42

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

S
O
A
P
I
E

Paciente refiere me escuece mi piel y se est volviendo rojo,

tengo miedo porque no se a qu se debe

Se observa paciente en aparente estado regular, LOTEP, REN,

cabeza
normoceflico,
conjuntivas
rosadas,
mucosas
semisecas, trax simtrico, enrojecimiento de la zona de la
herida postoperatoria, eritema y prurito en la zona lumbar con
va en MSI perfundiendo dextrosa al 5%.
Deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilidad fsica E/X
eritema y prurito en zona lumbar

Paciente recuperar la integridad cutnea, no presentar eritema

y prurito.

Estimular a la paciente para que se movilice de acuerdo a sus

posibilidades cambiar o darle instrucciones para que cambie de
postura cada 2 horas. Dar masajes en la piel sana alrededor de
la zona afectada.

Paciente no recuper la integridad cutnea y presenta eritema y

prurito en varias partes del cuerpo

43

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
Alteracin del patrn del sueo R/c ruidos ambientales intra
hospitalarios E/X facies de cansancio, informes verbales d ehaberse
despertado y la falta de energa.
OBJETIVO/
RESULTADO
ESPERADO
Paciente
presentar
patrn
del
sueo
adecuado
durante su
hospitalizaci
n.
Paciente
presentar
periodos de
sueo entre
4-6 horas Paciente no
evidenciara
facies de
cansancio.
Paciente no
expresar
haberse
despertado
durante la
noche.
Paciente
referir
sentirse con
energa
suficiente
para realizar
sus
actividades

ACCIONES DE
ENFERMERIA

Organizar
los
procedimie
ntos
adecuados
para
reducir
al
mnimo las
molestias
durante el
periodo del
sueo.
(Usar
bandejas
en lugar de
coche
de
tratamiento
, procurar
brindar los
tratamiento
s en un solo
momento,
no
despertarlo
innecesaria
mente).
Informar al
paciente
que
en
ocasiones
se entrar
al cuarto a
atender
a
otros
pacientes
que
necesitan

BASE CIENTIFICA

CICLO DE SUEO
EN ADULTOS: La
mayora de los
adultos
necesitan entre
6 a 8 horas de
sueo
cada
noche.
Dormir
la
cantidad
adecuada
de
horas
es
fundamental
para
cualquier
persona para as
tener
las
energas
suficientes para
realizar
actividades
y
evitar facies de
cansancio.

EVALUACIN

O.A
Paciente
presenta
patrn del
sueo
adecuado
durante su
hospitalizac
in
Paciente
duerme por
lo menos 4
horas por la
noche
interrumpid
amente.
Paciente no
evidencia
facies de
cansancio.
Paciente
refiere
sentirse
con energa
suficiente
para
realizar sus
actividades
durante el
da.

44

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Paciente refiere me levanto en la noche porque entra mucho

la Srta al cuarto, prende la luz y hace bulla, adems me siento
dbil.

O
A

de nuestra
ayuda.
Programar
actividades
por
la
noche para
permitir por
lo menos 4
horas
de
sueo
interrumpid
o.

Se observa paciente en aparente estado regular, LOTEP, REN,

cabeza
normoceflico,
conjuntivas
rosadas,
mucosas
semisecas, facies de cansancio y se evidencia los informes
verbales del paciente de haberse despertado y la falta de
energa para realizar sus actividades.
A

Alteracin del patrn del sueo R/C ruidos ambientales

intrahospitalarios E/x facies de cansancio, informes verbales
de haberse despertado y la falta de energa.

45

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Paciente presentar patrn del sueo adecuado durante su

hospitalizacin y presentar periodos de sueo entre 4-6 horas.

Organizar los procedimientos adecuados para reducir al mnimo

las molestias durante el periodo del sueo.

Paciente presenta patrn del sueo adecuado durante su

hospitalizacin y duerme por lo menos 4 horas por la noche
ininterrumpidamente.

Dficit de conocimientos sobre cuidados en el hogar (signos y sntomas de

complicaciones, restricciones de la actividad fsica, dieta) R/C la informacin
limitada E/x realizacin inadecuada de las instrucciones e inseguridad.
OBJETIVO/
RESULTADO
ESPERADO
La paciente
manifestar
con
sus
propias
palabras la
importancia
de
los
cuidados en
casa.

ACCIONES DE
ENFERMERIA

Educar a la
paciente y
familia
sobre
tratamiento
s
y
cuidados
que
el
mdico y el

BASE CIENTIFICA

Una informacin
eficaz
a
la
paciente implica
una
relacin
dirigida entre la
enfermera y el
cliente
provocar
un
cambio
de

EVALUACIN

O.P.A
La paciente
y su familia
responde a
las
preguntas
que se
realizan
acerca de

46

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Paciente
reconocer
signos de
infeccin.
Paciente
realizar de
manera
adecuada
las
instruccione
s dadas
sobre su
cuidado.
Paciente se
mostrar
segura al
momento de
demostrar
los cuidados
que debe
realizar.

personal de
enfermera
recomienda
n
en
el
momento
de
las
visitas
mdicas.
Valorar
y
analizar la
percepcin
de
la
paciente y
familiares
sobre
la
situacin y
la
enfermeda
d.
Informarle
acerca de
la
dieta
balanceada
, explicarle
la
necesidad
de
un
adecuado
consumo
de hidratos
de carbono,
grasa,
protenas,
vitaminas y
minerales.

conducta.
El
alta
constituye
una
situacin
de
incertidumbre en
el paciente ya
que el tendr
que
hacerse
cargo
del
proceso
de
recuperacin, y
todo lo que esta
conlleva como el
grado
de
responsabilidad
que se debe de
asumir despus
del alta y las
limitaciones
fsicas que se
esperan despus
de
la
hospitalizacin.
El momento y
contenido de lo
informado
resultan
cruciales
para
que el paciente
comprenda,
acepte y siga el
plan
de
cuidados.
La
buena nutricin
puede reducir el
riesgo
de
complicaciones y
acelerar
el
proceso
de
recuperacin.

unos
adecuados
cuidados en
casa
despus del
alta, sobre
signos de
complicacion
es ,
restriccin
de actividad.
Paciente
realiza de
manera
medianamen
te adecuada
las
instrucciones
dadas.

47

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Paciente refiere Srta. No s cmo me cuidar en mi casa,

tengo miedo a que mi situacin empeore.

O
A
P
I
E

Se observa paciente en aparente estado regular, LOTEP, REN,

tiene inseguridad y problemas para su cuidado en el hogar,
tambin se evidencia que la familia tiene la predisposicin
para aprender los procedimientos que se deben realizar en
casa.
A

Dficit de conocimientos sobre cuidados en el hogar (signos y

sntomas de complicaciones, restricciones de la actividad
fsica, dieta) R/c la informacin limitada E/x realizacin
inadecuada de las instrucciones e inseguridad.

La paciente manifestar con sus propias palabras la importancia

de los cuidados en casa y realizar de manera adecuada las
instrucciones dadas sobre su cuidado .

Educar al paciente y familia sobre tratamientos y cuidados que

el mdico y el personal de enfermera recomiendan .

La paciente y su familia responden a las preguntas que se

realizan acerca de unos adecuados cuidados en casa despus de
alta y demuestra algunas tcnicas aprendidas.

48

P.A.E

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

EVALUACIN
VALORACIN

Durante esta etapa de recoleccin de datos se obtuvo informacin directa

del paciente, complementariamente de los familiares y de la historia clnica.
A travs de la entrevista, observacin directa y anlisis documentario.

DIAGNSTICO:
Una vez recolectados los datos se procedi a analizar cada uno de ellos
para poder identificar los problemas y as poder redactar nuestros
diagnsticos.

VALORACIN

En esta etapa se priorizan los diagnsticos de acuerdo a su importancia, se

incluy diagnsticos de acuerdo a su importancia, se incluy diagnsticos
interdisciplinarios, para lograr una solucin holstica de problemas con la
participacin holstica de otros profesionales a travs del planteamiento de
objetivos.

VALORACIN

De acuerdo a la evaluacin de los planes podemos decir que se cumplieron

en ms del 80% nuestros objetivos.

49