Divisi Regional

REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

TEGAL

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan

110818010117Y000906

Puskesmas/Dokter Keluarga

WARUREJO

Kode :

11081801

Kabupaten/Kota

KAB. TEGAL

Kode :

0168

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Gigi

Di RSU

: RSUD SURADADI

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: KHUSNUL KHATIMAH

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0000629846212

Status :

Diagnosa

: Necrosis of pulp

Telah diberikan

: rujuk

17

Tahun
4

01-Apr-1999

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 19 January 2017

dr M Sokhekhun MMR