PEMERINTAH MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KRANGGAN 1
Jalan Pekayon I Nomor 39 Telepon (0321) 323336
MOJOKERTO 61321
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1

Nama Lengkap

: Dani Nurhadi Kusuma,S.Pd.SD., M.Pd.

Pangkat/Golongan

: Pembina Tingkat I / IV b

Tempat/ tanggal lahir

: Jombang , 09 September 1972

Status Kepegawaian

: Pegawai Negeri Sipil

Jabatan

: Guru

Pada Instansi/Sekolah

: SDN Kranggan 1 Kota Mojokerto

Status Perkawinan

: Kawin

Masa Kerja

: 14 tahun 10 bulan pokok gaji Rp. 2.993.200,-

Digaji menurut PP

: PP. No. 30 Tahun 2015

10 Alamat/ tempat tinggal

: Jl.Pendidikan Pulo Kulon RT 02/RW02 Kel.Pulorejo

Kec.Prajurit Kulon Kota Mojokerto
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan
mendapatkan gaji sebesar Rp. No

Nama Suami/Istri/Anak

1.
2.
3.
4.

Sri Wiyanti
Annisa Rahma Firdaus
Mohammad Zein Al Ayyubi
Keysa Firda Rahma Dani

Kelahiran
27-04-1976
11-03-2002
03-08-2003
15-11-2009

Tanggal
Perkawinan
01 Maret 2001
-

Pekerjaan
Keterangan
/Sekolah
Guru PNS Tunjangan
Pelajar
keluarga
Pelajar
ikut suami
-

Jumlah keluarga yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak
saya.
Mengetahui
Kepala SDN Kranggan 1
Kota Mojokerto

Mojokerto , 06 Desember 2012

Yang menyatakan

Dra . ENDANG SOENARIJATI,M.Pd

NIP. 19671220 199308 2001

DANI NURHADI KUSUMA,S.Pd.SD., M.Pd.

NIP. 19720909 19906 1 001

PEMERINTAH MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KRANGGAN 1
Jalan Pekayon I Nomor 39 Telepon (0321) 323336
MOJOKERTO 61321