DIAGNOSTICO: Hiperplasia prosttica benigna

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN
NOMBRE: Angel
EDAD: 63 aos
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR DE NACIMIENTO: a..
LUGAR DE RESIDENCIA
ACTUAL: a
INSTRUCCIN: Primaria
completa

OCUPACIN: Agente de viajes

RAZA: Mestiza
LATERALIDAD: Diestra
RELIGIN: Catlica
GRUPO SANGUNEO:
Desconoce
Fuente: directa

MOTIVO DE CONSULTA
DISURIA
RETENCION URINARIA
CIRUGIA PROGRAMADA
ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente refiere presentar desde octubre-2016 oliguria, disuria y tenesmo vesical, cuadro
por el cual acude a hospital isidro ayora donde se le realiza Eco prosttico; detectando
hiperplasia prosttica, la misma que recibe tratamiento no especificado.
Hace 15 das y tras persistencia de cuadro clnico que no cede a medicacin, acude a
evaluacin por especialista en Urologia, el mismo que tras evaluacin programa prostatectomia.
Actualmente paciente ingresa a esta casa de salud para manejo sintomtico y ciruga
programada.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES CLINICOS: Hipertensin arterial recientemente diagnosticada en
tratamiento con Losartn 100 mg QD
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No refiere
ALERGIAS: No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
No refiere
HABITOS

ALIMENTACIN: 3 veces al da,

mixta
MICCIN: 6-7 veces al da
DEPOSICIN: 1 vez cada dos
das
EXPOSICION A QUIMICOS:
No

EXPOSICIN COCINA CON

LEA: no
ALCOHOL: No
TABACO: No
DROGAS: No
SUEO: no refiere
MEDICACIN: Analgesia, no
especifica tratamiento usado
INFUCCIONES: No refiere

REVISION ACTUAL DE SISTEMAS

Lo referido en la enfermedad actual

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
T: 36.5.C
TA: 164/66 MMHG
FC: 71 L/MIN

FR: 18 R/MIN
SOT O2: 96%

EXAMEN SOMTICO GENERAL:

Paciente lcido, orientada en tiempo espacio y persona.
Despierto, contesta al interrogatorio. Glasgow 15/15

BIOTIPO CONSTITUCIONAL:
picnico
ACTITUD: decbito dorsal activo
FACIES:
o PSICOEXPRESIVA:
TRANQUILA

SOMATOEXPRESIVA:
NORMAL
PIEL Y FANERAS: temperatura,
elasticidad y turgencia conservadas,
normocoloreada
o

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Normoceflica, cabello de cantidad e implantacin normal, no se evidencian lesiones

traumticas

OJOS: escleras blancas, pupilas: isocricas y fotorreactivas, reflejos consensual,

fotomotor y de acomodacin conservados.

ODOS: Implantacin y forma normales; puntos dolorosos negativos. Conducto

auditivo externo permeable, agudeza auditiva conservada

NARIZ: Fosas nasales permeables; senos nasales y paranasales no dolorosos a la

percusin.

BOCA: Mucosas orales hmedas, orofaringe no congestiva, prtesis dentales completa.

CUELLO:

INSPECCIN: movimientos conservados, no se aprecian linfoadenopatas, ni

ingurgitacin yugular.

PALPACIN: pulso carotideo palpable, tiroides 0a, no se palpan adenopatas.

AUSCULTACIN: no ruidos sobreaadidos.

TORAX:

INSPECCIN: trax simtrico, elasticidad y expansibilidad conservadas, patrn

respiratorio toraco-abdominal.

AUSCULTACIN:

Pulmones: murmullo vesicular conservado en bases y vrtices, no se auscultan ruidos

sobreaadidos.

Corazn: R1 y R2 normofonticos, rtmicos, no se auscultan ruidos sobreaadidos

PERCUSIN: sonoridad pulmonar normal

PALPACIN: no se palpan adenopatas, ni nodulaciones

ABDOMEN:

INSPECCIN: abdomen flccido, no se aprecian lesiones ni cicatrices.

AUSCULTACIN: ruidos hidroareos presentes 6/min.

PALPACIN: no doloroso a la palpacin superficial,doloroso a la palpacin profunda

en hipogastrio. Puntos dolorosos (Murphy -,Mc Burney -, Blumberg -) y uretrales
negativos.

REGININGUINAL:

Presencia de sonda vesical, permeable. No sangrado, ni secreciones.

Puntos ureterales negativos, no doloroso a la puo percusin.

REGIN LUMBAR:

EXTREMIDADES:

Turgencia y elasticidad conservada. Tono y fuerza muscular conservada. No edema

DIAGNSTICO: Hiperplasia prosttica benigna