Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para La Educacin Superior

Instituto Universitario de Tecnologa Readic- unir
Seccin: F5-7
Catedra: Administracin
Prof: Lic. Joel Valero

ADMINISTRACION DE LA ATENCION DE
ENFERMERIA

Integrantes:
Daz Marln
Daz Carlos
Larios Marleydis
Madera Marisela
Ricardo Katherine
Beceira Shirley

26 de Noviembre del 2016

INTRODUCCION
El presente trabajo lo hemos realizado con la finalidad de conocer la importancia
que tiene la atencin de enfermera, ya que es considerado una valiosa
herramienta en el desempeo del profesional de enfermera, que permite prestar
cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica para obtener informacin e
identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad con el fin de
planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. As como Recolectar la
informacin de fuentes variadas (individuo, familia, personal del equipo de salud,
registros clnicos, anamnesis, examen fsico y laboratorio y otras pruebas
diagnsticas. conoceremos los diferentes tipos de datos, que es un expediente
clnico su importancia, elementos y tipos.

ADMINISTRACIN DE LA ATENCIN DE ENFERMERIA

Objetivo I
EL PROCESO DE ENFERMERIA
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) consiste en la aplicacin del mtodo
cientfico en la prctica asistencial enfermera, tambin es conocido
como Proceso de Enfermera (PE) o Proceso de Cuidados de Enfermera.
Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados,
de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde
de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.
IMPORTANCIA DE LA ATENCION DE ENFERMERIA
El Proceso de Atencin de Enfermera es importante porque:
Garantiza la calidad del cuidado
El PAE garantiza el cuidado que ofrece enfermera porque promueve un mayor
grado de interaccin entre el enfermero(a) y la persona o usuario.
El PAE es el indicador ms significativo de la calidad del cuidado dado por la
percepcin del usuario.
Indicador de calidad- percepcin del usuario logro de enfermera.
Incrementa la acreditacin profesional
El PAE contribuye a aumentar la acreditacin del profesional de enfermera por el
reconocimiento social apreciado por los usuarios.
El PAE permite describir acciones de enfermera estandarizados (protocolos) normas
de acreditacin del desempeo profesional.
Impulsa a la investigacin
El PAE ayuda al diagnstico de enfermera.
El PAE incrementa el conjunto de conocimientos de la ciencia de enfermera.
Desarrolla la docencia
La enseanza del PAE conduce al estudiante en su actuar, como enfermera, con sus
creencias y valores acerca de enfermera y su razn social.
El PAE sirve para organizar contenidos de asignatura como ayuda a dirigir trabajos
de experiencia clnica y de campo.

RECOLECCION DE DATOS
Un dato es una informacin concreta, que se obtiene del paciente, referido a su
estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.
Nos interesa saber las caractersticas personales, capacidades ordinarias en las
actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades.
Los tipos de datos:
Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona
dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica.
(Sentimientos).
Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la
tensin arterial).
Datos histricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o
patrones y pautas de comportamiento (eliminacin, adaptaciones pasadas, etc.).
Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas).
Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
Mtodos para obtener datos:
Entrevista Clnica: Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella
obtenemos el mayor nmero de datos.
Existen dos tipos de entrevista, sta puede ser formal o informal. La entrevista
formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la
enfermera realiza la historia del paciente.
El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre enfermera y paciente
durante el curso de los cuidados.
EXPEDIENTES CLINICOS El expediente clnico es un documento legal y
confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los
diagnsticos, establecer el tratamiento mdico y planificar los cuidados de
enfermera. El buen manejo de la informacin incluido en el expediente le aporta
proteccin legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la
atencin y a la institucin. Es til tambin para apoyar los programas de enseanza,
as como estudios clnicos y estadsticos.

Los motivos por los cuales se debe de integrar el expediente clnico son:
1.- Por ser documentos mdico legales
2.- porque es un derecho del paciente
ELEMENTOS DE LOS EXPEDIENTE CLINICO
El expediente tiene los siguientes componentes
Historia clnica
Hoja de control de signos vitales
Hoja de indicaciones medicas
Hoja de Historia clnica
Hoja de Evolucin clnica
Hoja de exmenes de laboratorio
Hoja de anotaciones de enfermera
Hoja de ingreso y egreso
Hoja de identificacin
Hoja de reporte operatorio
Hoja de balance hdrico
Los expedientes clnicos tienen como objetivos:

La finalidad bsica del expediente clnico es tener a mano documentacin

escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente:
Sirve de base para las futuras prescripciones teraputicas y la planeacin de
la asistencia de enfermera.
Es una valiosa fuente de informacin para la enfermera en la elaboracin del
plan de cuidados.
Es un documento legal que tiene validez jurdica, los datos que contiene son
confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorizacin del
enfermo.
Sirve como material de investigacin.
La informacin contenida en el expediente sirve como complemento valioso
para la educacin del personal.
Es un documento que sirve como informacin estadstica
Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al
paciente y una comprobacin automtica de lo dispuesto por las autoridades
de la institucin.

TIPOS DE EXPEDIENTES CLINICOS

Expediente odontolgico
Expedientes de atencin psicolgica,
Expedientes de nutriologa
Expediente clnico en consulta general y de especialidad:

Deber contar con:

o Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de
acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos en
particular, deber tener, en el orden sealado, los apartados siguientes:
o Interrogatorio.
Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico,
antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos (incluido uso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, y no
patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
o Exploracin fsica.
Deber tener como mnimo: hbitos, signos vitales (temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como, datos de la cabeza, cuello,
trax, abdomen, miembros y genitales o especficamente la informacin que
corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y otros profesionales
de la salud;
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Diagnsticos o problemas clnicos
o Pronstico
o Indicacin teraputica
o Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente .Describir lo siguiente:
o Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
o Signos vitales, segn se considere necesario.
o Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
o Diagnsticos o problemas clnicos

o Pronstico
o Tratamiento e indicaciones mdicas en el caso de medicamentos, sealando
como mnimo la dosis, va de administracin y periodicidad.
o Nota de Interconsulta.

La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en

el expediente clnico. La nota deber elaborarla el mdico consultado y deber
contar con:
o Criterios diagnsticos
o Plan de estudios
HISTORIA DE ENFERMERIA
La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el
profesional de la salud (mdico, fisioterapeuta, odontlogo, psiclogo, enfermero,
podlogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la informacin necesaria para la
correcta atencin de los pacientes.
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse por diferentes vas
que son:

La anamnesis : Es la informacin surgida de la entrevista clnica

proporcionada por el propio paciente.
Exploracin fsica o clnica.
Pruebas o exmenes complementarios realizados por el mdico.
Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora
para fundar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar
constancia del curso de la enfermedad.
Tratamiento instaurado.

DIAGNOSTICO
La formulacin de un diagnstico es la segunda fase del proceso de cuidados de
enfermera (PAE). El diagnstico enfermero es un juicio clnico sobre la respuesta de
un individuo, familia o comunidad a sus problemas de salud reales o potenciales y a
procesos vitales. El diagnstico enfermero proporciona la base para la seleccin de
intervenciones, para el logro de objetivos para los que la enfermera es responsable.
Tambin se denomina respuesta humana al diagnstico enfermero, pues la
enfermera centra sus cuidados en cmo las personas responden a sus cambios de

salud o a procesos vitales. La enfermera ha de tener siempre en cuenta al

diagnosticar que es responsable del proceso y del plan de cuidados que se deriva
del mismo. Por ello ha de ser consciente tanto de los recursos del individuo, familia y
comunidad como de sus habilidades, conocimientos propios y experiencia clnica. A
medida que aumentan dichos conocimientos, lo hace tambin su responsabilidad de
diagnosticar
y
tratar.
PLAN DE CUIDADOS
La planificacin consiste en la elaboracin de estrategias diseadas para reforzar las
respuestas del paciente, identificadas en el diagnstico de enfermera. Esta fase
comienza despus de la formulacin del diagnstico y concluye con la
documentacin real del plan de cuidados .
Durante la fase de planificacin, se elaboran los objetivos y las intervenciones de
enfermera. Los objetivos indican lo que ser capaz de hacer la persona cuidada
como objetivo de las acciones de enfermera. Las intervenciones de enfermera
describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los
objetivos o resultados esperados.
Objetivos del plan de cuidados
1. Promover la comunicacin entre los cuidadores.
2. Dirigir los cuidados y la documentacin.
3. Crear un registro que posteriormente pueda ser usado para la evaluacin,
investigacin y propsitos legales.
4. Proporcionar documentacin sobre las necesidades en cuidado de la salud para
determinar su coste exacto.

Principales componentes del plan de cuidados

El componente de planificacin del Proceso de Enfermera consta de cuatro etapas:
1. Establecimiento de prioridades.
2. Elaboracin de objetivos.
3. Desarrollo de intervenciones de enfermera.

4. Asegurarse de que el plan est adecuadamente anotado (documentacin del

plan).2
Para cada uno de los pasos de la planeacin usted debe responder las siguientes
preguntas:
1. Objetivos (resultados deseados): qu resultados espera conseguir y cundo
espera lograrlos?
2. Problemas reales y potenciales: cules son los diagnsticos y problemas reales
y potenciales que deben abordarse para asegurar un plan de cuidados seguro y
eficiente?
3. Intervenciones especficas: qu va a hacer para prevenir o manejar los
principales problemas y lograr los resultados deseados?
4. Documentacin o registro: dnde puede averiguar cmo est respondiendo la
persona al plan de cuidados?

CONCLUSIN

En este trabajo podemos concluir la importancia que tiene el expediente clnico ya

que es es el documento esencial para evaluar el acto mdico, de manera particular,
en casos mdico legales, en los cuales este documental tiene fuerte valor probatorio,
pues en la mayora de las ocasiones, determina las decisiones de quien tiene a su
cargo la resolucin del conflicto. El expediente clnico, es el documento que cristaliza
el acto mdico y refleja por escrito, objetivamente, el curso de la enfermedad del
paciente y el actuar del mdico para su atencin. Se trata de una gua de gran
utilidad durante el proceso de atencin.
Tambin podemos concluir la importancia que tiene la recoleccin de datos ya que
arroja informacin concreta del estado de salud del paciente.

BIBLIOGRAFIA

http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2010/un101e.pdf
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.com/2013/02/expedienteclinico.html
http://rinconmedico.me/el-expediente-clinico-ornelas-aguirre.htm