ENTREVISTA INICIAL CON EL

ALUMNDO
FECHA:_________
DATOS PERSONALES
NOMBRE:
NACIMIENTO:

EDAD:

CURSO:

TUTOR:

FECHA DE
TELEFONO:

HISTORIA FAMILIAR
Padre:

Edad:

Profesion:

Madre:

Edad:

Profesion:

Hermanos:

Otros miembros que convivan en casa:

Tipo de relacin:

HISTORIA SOCIAL
Amistades externas e internas.

Hobbys.

Actividades extraordinarias.

ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

Higiene:

Comida/peso:

Patrn de sueo:

Tareas del hogar:

PATOLOGAS
Antecedentes:

Actuales:

ESTADO PSICOAFECTIVO
Cmo se siente:

Valorar depresin o ansiedad:

HISTORIA ACADMICA
Centro anterior:

Notas/suspensos:

Cursos repetidos:
Conducta en clase:

Dificultad en el aprendizaje/apoyo especial/refuerzo:

Hbitos de estudio:

Relacin con sus compaeros:

Planes de futuro: