NRO.

DE POLIZA

CUADRO - RECIBO

56 - 2421265

NRO. DE RECIBO

AUTOMOVIL

R- 6899812
NRO. DE CERTIFICADO

DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO

TOMADOR:

CEDULA DE IDENTIDAD O RIF

GARCIA VAN VELDHOVEN MARCO JOSE

E 81618900

ASEGURADO:

CEDULA DE IDENTIDAD O RIF

GARCIA VAN VELDHOVEN MARCO JOSE

E 81618900

DIRECCION DE COBRO

ZONA POSTAL

ESTADO

CIUDAD

DISTRITO CAPITAL

CARACAS

TELEFONO

1050

LOCALIDAD

DEPENDENCIA

0-0-97756113-800

INFORMACION GENERAL
VIGENCIA DEL SEGURO

VIGENCIA DEL RECIBO

HASTA (A LAS 12:00 M)

DESDE (A LAS 12:00 M)

26-03-2016

DESDE (A LAS 12:00 M)

26-03-2017

26-03-2016

26-03-2017

26-03-2016

SUCURSAL DE EMISION

FECHA DE EMISION

HASTA (A LAS 12:00 M)

ZONA DE COBRO

SUCURSAL DE COBRO

LOS PALOS GRANDES

BIEN ASEGURADO
PLACA

SERIAL MOTOR

SERIAL DE CARROCERIA

MARCA

MODELO

AO

AC764BD

8CIL.

8Y8RJ5DT3CG000127

JEEP

GRAND CHEROKEE LIMITED 4X4

2012

COLOR

CLASE

TIPO VEHICULO

USO

PLATA

CAMIONETA

SPORT WAGON.

RUSTICO

CILINDROS

UNIDAD

CANT PASAJEROS

TONELADAS

TIPO CARGA

PESO KGS

NINGUNA

2116

COBERTURAS
DESCRIPCION DE COBERTURAS

RAMO
22
22

COBERTURA AMPLIA / MOTIN Y DISTURBIOS CALLEJEROS

COBERTURA CASCO BASICA
ADITAMENTOS:

BLINDAJE

22

COBERTURA EVENTOS CATASTROFICOS

22

INDEMNIZACION DIARIA POR PERDIDA TOTAL

SUMA ASEGURADA

PRIMA

50.000.000
30.000.000
20.000.000
50.000.000

3.015.000,00

583,33

1.953,00

PRIMA NETA

DESCUENTO / RECARGO %
D

33%

2.020.050,00

DCTO. VALORACION

28.280,70

28.280,70
1.953,00

TOTAL RAMO 22
23

2.050.283,70
16.259,13

ASISTENCIA VIAL

16.259,13

TOTAL RAMO 23

16.259,13

40

MUERTE CONDUCTOR

250.000

215,00

215,00

40

MUERTE PASAJEROS

250.000

860,00

860,00

40

INVALIDEZ CONDUCTOR

250.000

122,50

122,50

40

INVALIDEZ PASAJEROS

250.000

490,00

490,00

40

GASTOS DE CURACION CONDUCTOR

100.000

195,00

195,00

40

GASTOS DE CURACION PASAJEROS

100.000

780,00

780,00

40

GASTOS DE ENTIERRO CONDUCTOR

100.000

86,00

86,00

40

GASTOS DE ENTIERRO PASAJEROS

100.000

344,00

344,00

55

DAOS A COSAS.

58.941

0,00

0,00

55

DAOS A PERSONAS.

73.809

1.150,50

1.150,50

55

EXCESO DE LIMITES A PERSONAS

3.600.000

0,00

0,00

55

EXCESO DE LIMITES A COSAS

3.600.000

1.901,89

1.901,89

55

ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL.

325.000

1.625,00

1.625,00

55

SERVICIOS FISIOTERAPUTICOS

TOTAL RAMO 40

3.092,50

251,00

251,00

TOTAL RAMO 55

IMPORTANTE:

4.928,39

La indemnizacin de Prdida Total solo ser posible con la entrega del

Ttulo de Propiedad a nombre del Asegurado.

TOTAL PRIMA NETA

ACCIDENTES TERRESTRES CANTIDAD DE PERSONAS

CONDUCTOR
PASAJEROS
AYUDANTES

ANUAL

PRIMA A COBRAR

2.074.563,72
BS.F

2.074.563,72

ANEXOS / CLAUSULAS

CONTROL D

PRODUCTOR DE SEGUROS

CODIGO

CONTROL A

9448

28977697

GA200620120863727

MORENO URREA FIDEL ENRIQUE

ESTE CUADRO ANULA Y SUSTITUYE AL EMITIDO EN

RECIBO CANCELADO EN

FECHA DE COBRO

FECHA

*CR00106899812*

DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y POR LO TANTO NO TIENE RELACION ALGUNA CON DINERO , CAPITALES, BIENES, HABERES, BENEFICIOS, VALORES O TITULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES A QUE SE
REFIERE EL ARTICULO 4 DE LA LEY OREGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA CONFORME A LOS DISPUESTO EN EL TITULO I DE LAS "NORMAS SOBRE PREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE SEGURO Y REASEGURO PARA EVITAR LA LEGITIMACION DE CAPITALES"
PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA No 38.065 DE FECHA 15 DE NOVIEMBRE DE 2004.

1ORIGINAL: CLIENTE

10124425022016

EXTR9448

TOMADOR / ASEGURADO _________________________________________________________________________________________________________________________________________

SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A.________________________________________________________________________________________________________
SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A. INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL NRO. 13 AV FRANCISCO DE MIRANDA - TORRE SEGUROS CARACAS ( C.C. EL PARQUE) - LOS PALOS GRANDES APDO( P.O. BOX ) 981 TELEGRAMAS SEGUCAR - TELEX 29.554 SECAR TELEFONOS 209.91.11 (MASTER) - FAX 209.95.58 - CARACAS
1062