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CDIGO: FO-SU-0027

FORMULARIO NICO DE POSTULACIN AL MECANISMO DE PROTECCIN AL CESANTE


LEY 1636 DE 2013, DECRETO 2852 de 2013
Nmero de Radicacin

Fecha de

Ao

Mes

Da

VERSIN: 2

Hora:

Radicacin

FECHA:22/09/2015

IMPORTANTE: Antes de diligenciar este formato lea cuidadosamente las instrucciones generales y la informacin anexa.
1. DATOS DEL CESANTE
No. Identificacin del Cesante
Direccin Residencia:

C.C.
C.E.
Telfono:

T.I.

Barrio:

Celular:

Ciudad:

Departamento:

Nmero

1er. Apellido

Si

1er. Nombre

2o. Nombre

Tipo de vinculacin a su ltima Caja de Compensacin Familiar ?

Cul fue el ltimo salario devengado?

Correo electrnico:
Ha recibido subsidio al desempleo?

2o. Apellido

Entre 1 y 2 SMMLV

ntre 3 y 4 SMMLV

Asalariado

Entre 2 y 3 SMMLV

Ms de 4 SMMLV

Independiente

Cual fue la ltima Caja a la cual estuvo afiliado?Esta inscrito en el Servicio Pblico de Empleo?

Hace cuntos meses?

Si

No

A qu E.P.S est afiliado actualmente?

No
Ahorra para el Mecanismo de Proteccin al
Cesante en su fondo de cesantas? (*)

A qu fondo de cesantas est afiliado actualmente?

A qu Administradora de pensiones est afiliado actualmente?

Si
Recibia cuota monetaria de subsidio familiar por las personas a cargo?

SI

NO

No

Por cuntas personas a cargo?

Ha cambiado el nmero de personas a cargo con respecto a su condicin de trabajador?

SI

Diligencie el numeral 2

NO

Continue en el numeral 3

(*) Esta casilla slo podr ser diligenciada, cuando est operando el beneficio por ahorro de cesantas
2. INFORMACIN ADICIONAL SOBRE GRUPO FAMILIAR

A: Adicin
Ao
R: Retiro

Mes

Da

Tipo

2do. Nombre

Parentesco

Otro

1er.Nombre

Sexo

Hermano

2do. Apellido

Fecha Nacimiento

Padre

1er.Apellido

Novedad

Hijo

Nombres completos de las personas a cargo que dependen econmicamente de usted

Documento de Identidad
(Identifique el Tipo: C.C, C.E,
T.I, R.C.)
Numero

Estudi
a.S: Si
N:No

N: Ning
P:Prim
S:Sec
T:Tcn.
Sp:Sup

* RECUERDE: Si ha cambiado el nmero de personas a cargo por la cuales reciba cuota monetaria, debe adjuntar documento adicional de las nuevas personas a cargo
3. DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE:
Toda la Informacin aqu suministrada es VERDICA. Cumplo con las condiciones para ser beneficiario (a) del Mecanismo de Proteccin al Cesante y no estoy incurso en las inhabilidades para solicitarlo. Autorizo que por cualquier medio se
verifiquen los datos aqu contenidos y en caso de inexactitud, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. Manifiesto que estoy en condicin de desempleado, carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso econmico alguno, me
encuentro disponible para trabajar en forma inmediata, he estado realizando gestiones para la bsqueda de empleo.
Al postularme como independiente al Mecanismo de Proteccin a Cesante, declaro que carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso econmico alguno.
Al postularme como asalariado y no tener certificacin de terminacin de la relacin laboral, declaro que sta no me fue entregada por parte de mi empleador.
Atendiendo lo indicado en la Ley 1581 de 2012 y el artculo 5 del Decreto 1377 de 2013, autorizo de manera expresa para mantener y manejar toda la informacin contenida en este formulario a las entidades y autoridades relacionadas
con el Mecanismo de Proteccin al Cesante. Lo anterior con el fin de validar y supervisar los requisitos de acceso a los beneficios propios del Mecanismo

Firma del cesante


Nota: El reconocimiento de los beneficios est sujeto a la verificacin de los requisitos de acceso, por parte de la Caja de Compensacin Familiar

Recepcin Formulario nico de Postulacin al Mecanismo de Proteccin al Cesante


Recibido por
Nombre
Firma:

Fecha y Hora:

Cantidad de Folios Anexos


Originales:_
_Copias

Nombre del Postulante:

Radicado N:

A qu Administradora de Pensiones est afiliado actualmente: seale a qu administradora de


Pensiones se encuentra afiliado; tenga en cuenta que es a esta entidad a la cual se realizar el pago
del aporte a pensiones, si resulta beneficiario del Mecanismo de Proteccin al Cesante.

A qu Fondo de Cesantas est afiliado actualmente: seale a qu

Fondo de Cesantas se

encuentra afiliado.
REQUISITOS
Los requisitos que deben adjuntar al formulario son los siguientes:
1. Fotocopia cdula del cesante

Ahorra para el Mecanismo de Proteccin al Cesante en su fondo de cesantas?: (Esta casilla solo
podr ser diligenciada, cuando est operando en los fondos de cesantas, el ahorro para el Mecanismo
de Proteccin al Cesante) indique si ha ahorrado en su fondo de cesantas para el Mecanismo de

2. Certificacin de la ltima E.P.S. donde estuvo afiliado o en donde est actualmente.


3. Certificacin de la ltima afiliacin a PENSIN.
4. Certificacin de terminacin laboral firmada por el empleador la cual debe contener la fecha exacta de la
terminacin de la relacin laboral, membrete y nit.

Protec cin al Cesante.


Reciba cuota monetaria del subsidio familiar por las personas a cargo?
Por cuntas personas?: indique si reciba subsidio monetario por parte de las Cajas de
Compensacin Familiar, de ser as, seale por cuntas personas a cargo reciba dicho subsidio.

5. Certificado de inscripcin de la Agencia de Empleo de Comfacesar y en caso de encontrarse inscrito,


deber realizar la actualizacin de la hoja de vida.
6. Registro civil (menores de edad) si no estuvo afiliado como beneficiario mientras estaba laborando.
7. Estar inscrito en programas de capacitacin y reentrenamiento en los trminos dispuestos por la
reglamentacin que expida el Gobierno Nacional, despus de aprobado el subsidio.

Ha cambiado el nmero de personas a cargo, con respecto a su condicin de trabajador?: marque


con una X si ha cambiado el nmero de personas a cargo, desde la poca en que era trabajador. Ej.
Naci un nuevo hijo (a) en su condicin de cesante o su hijo(a) cumpli 19 aos de edad.
2. INFORMACIN DEL GRUPO FAMILIAR

Nota: favor traer la documentacin en buen estado.


INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO UNICO DE POSTULACIN
Diligencie el formulario con letra imprenta legible y clara, sin tachones y en tinta negra.

Apellidos y nombres:
Identificacin de personas a cargo del cesante (esta seccin se debe diligenciar siempre y
cuando el nmero de personas a cargo , haya cambiado con respecto a la condicin de empleado del

1. DATOS DEL CESANTE.

solicitante).

Deber llenar los siguientes espacios correspondientes a: DATOS DEL CESANTE.


Nmero de identificacin del Cesante: escriba completo el nmero del documento de
identificacin.

Novedad: marque A si es una persona a cargo adicional o R si la persona ha perdido su condicin de


beneficiario.

Tipo de documento: marque si es:


CC.: Cdula de Ciudadana.

Nombres completos de las personas a cargo que dependen econmicamente de usted.

Fecha de nacimiento: escriba la fecha de nacimiento de cada una de las personas a cargo en

CE.: Cdula de Extranjera. TI.: Tarjeta de identidad

formato ao/mes/da.

Apellidos y Nombres: escrbalos segn el orden establecido, como figuran en el documento de identidad.

Sexo: indique el sexo de cada una de las personas a cargo.

Direccin de residencia, telfono, barrio, celular, ciudad, departamento: escriba los datos de residencia, telfono, barrio,

Parentesco: indique el parentesco de cada una de las personas a cargo (hijo, padre, hermano) es decir

celular, ciudad y departamento de residencia del solicitante.

aquellas que dependen econmicamente de usted. Documento de identidad de las personas a cargo:

Correo electrnico: diligencie el correo electrnico que se encuentre activo para recibir respuesta y comunicaciones de la Caja

escriba completo el tipo y el nmero de documento de identificacin de las personas a su cargo. CC.:

de Compensacin Familiar ; en caso de no poseer correo electrnico,

Cdula de Ciudadana. CE.: Cdula de Extranjera. TI.: Tarjeta de identidad.RC.: Registro civil Estudia:

escriba NP.

seale si las personas a cargo estudian o no y a continuacin indique el nivel educativo.

Cul fue su ltimo salario devengado?: escriba claramente el rango en el cual se ubicaba su ltimo salario devengado

Nivel educativo: indique el nivel educativo de cada una de las personas a cargo como se indica a

Tipo de vinculacin a su ltima Caja de Compensacin Familiar?: identifique si su vinculacin a la

continuacin:

ltima Caja de Compensacin Familiar era como asalariado o como independiente.

N: Ningn nivel educativo

Ha recibido subsidio al desempleo?: seale si ha recibido subsidio al desempleo por parte de alguna Caja de

P: Primaria

Compensacin Familiar . En el apartado hace cunto, seale hace cuantos meses recibi la ltima mensualidad.

S: Secundaria

ltima Caja de Compensacin Familiar a la cual estuvo afiliado: seale la ltima Caja de

T: Tcnico o tecnlogo

Compensacin Familiar a la cual estuvo afiliado como empleado.

Sp: Superior o universitaria

Est inscrito en el Servicio Pblico de Empleo?: indique si se encuentra inscrito en el Servicio Pblico de Empleo, a travs de

3. DECLARACIN BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO

una agencia de Empleo de una Caja de Compensacin Familiar u otro operador.

Lea detalladamente las declaraciones y firme en seal de aceptacin

A que E.P.S. est afiliado actualmente: seale a qu

E.P.S. se encuentra afiliado; tenga en cuenta que es a esta

entidad a la cual se realizar el pago del aporte en salud, si resulta beneficiario del Mecanismo de Proteccin al Cesante.