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INTRODUCCION
OBJETIVOS
General
Especficos
Comenzaremos por decir que los tres elementos bsicos que conforman el
SME son los huesos, msculos y tejido conjuntivo. Este ltimo forma tanto los
ligamentos que mantiene unidos a los huesos, como tendones, que
son estructuras que unen los msculos y los huesos.
Su principal funcin es:
Dar soporte y estabilidad al cuerpo.
Proteger a los rganos internos.
Dar movilidad y distribuir las cargas a travs del cuerpo.
En este sentido podemos aseverar que el SME est formado en esencia
por tejidos similares en las diferentes partes del organismo. Por ejemplo, Los
msculos, los cuales son las reas donde se localiza ms frecuente del dolor.
En la regin lumbar, los discos intervertebrales son los tejidos que
habitualmente presentan problemas. As mismo, en el cuello y las extremidades
superiores son frecuentes los trastornos de tendones y nervios, mientras que
en las extremidades inferiores es la osteoartritis el proceso patolgico ms
importante.
Si asumimos que los TME son uno de los factores que generan ms
discapacidades, sean temporales o permanentes, dentro del capital
humano que labora, y a pesar de la falta datos, puede proponerse
una programa de prevencin de enfermedades ocupacionales, en especial las
relacionadas a TME, a travs de un programa de monitoreo de la salud
preventivo de nuestros trabajadores, la capacitacin y formacin del personal,
para que adopte una poltica preventiva al ejecutar sus tareas diarias.
Lo anterior deber ser combinado con el suministro de todas las ayudas
tecnolgicas y equipos que permita ejecutar las tareas sin poner en riesgo la
salud de los trabajadores. Por otro lado, fomentar el ejercicio fsico de los
trabajadores, as como, una buena alimentacin, eliminar el habito de fumar y
el consumo de bebidas alcohlicas, lo cual a la larga traer beneficios a
la calidad de vida de las personas, y permitir detectar las causas que originan
las TME y as, poder prevenirlas y corregirlas a tiempo, lo cual se traduce en
mejorar de la productividad de la organizacin, que al final se traduce en
disminucin de prdidas y aumento de los ingresos.
Adicionalmente a esto debemos decir que No todos los TME guardan una
relacin causal con el trabajo. No obstante, es importante considerar la
adecuacin del trabajo a la capacidad de rendimiento del trabajador, lo cual
ayudar a realizarlo con xito y de forma segura, sin fomentar la aparicin
de accidentes o enfermedades ocupacionales que afecten el rendimiento de
nuestro capital humano y nuestra productividad.
Un aspecto importante que se debe tener en cuenta a la hora de crear una
poltica de salud y prevencin de Enfermedades Ocupacionales dentro de
nuestra empresa son los principales factores de riesgo asociados a los TME y
el trabajo, entre ellos tenemos: la repeticin, fuerza, carga esttica, postura,
precisin, demanda visual y la vibracin, los ciclos inadecuados de trabajo y
descanso. Tambin pueden intervenir factores ambientales, socioculturales o
personales, y por ltimo y no ms importante la capacitacin y formacin de
nuestro personal.
Cuestionario de McGill
En 1975, el profesor Roland Melzack, comenz a realizar estudios en medicina
del dolor y desarroll el McGill Pain Questionnaire (MPQ). Constituye un
modelo que ha sido utilizado principalmente en estudios de sndromes de dolor
musculoesqueltico. A lo largo de su historia, ha sufrido una multitud de
duplicaciones y es reconocido como uno de los estndares de oro en el campo
de la valoracin del dolor, ya que ha permitido distinguir los dominios
sensoriales de la experiencia en s del dolor.
Esta escala permite reproducir muy bien la sensibilidad, reproductibilidad y
validez y su enorme inters se corresponde sobre todo con la validez que
representa. Est compuesta por 82 adjetivos, clasificados segn la gravedad y
reagrupados en 20 categoras de descripcin verbal del dolor (13 sensoriales,
tres afectivas y cuatro evaluativas), clasificadas en orden de gravedad. Las 10
palabras que aparecen ms a menudo son: palpitante, lancinante, dolor
profundo, tirones, continuo, sensible, fatigante, penoso, mortificante e irritante.
Con este cuestionario se pueden obtener cuatro tipos de datos]:
1.- ndice parcial de tasacin del dolor. Consiste en la suma total de las escalas
con palabras de una categora determinada (sensorial, afectiva, evaluativa y
miscelnea).
2.- ndice total de tasacin del dolor. En cada columna, las palabras se
enumeran de arriba hacia abajo. La primera columna recibe el valor de 1, la
segunda 2, y as sucesivamente. Los valores de las palabras seleccionadas por
el paciente se suman para obtener una puntuacin para cada categora. La
Cuestionario de Saint-Antoine
La adaptacin francesa del cuestionario McGill es el cuestionario de dolor de
Saint-Antoine o Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA). Desarrollado por
un equipo mdico en el ao 1984 en lhpital Saint-Antoine en Pars, fue
utilizado inicialmente en ancianos. Resulta en relacin al cuestionario de
McGill, una versin algo ms resumida pero que desarrolla en la prctica
mucha sensibilidad, validez y reproductibilidad. Ambos cuestionarios fueron
comparados, obteniendo buenos resultados en las muestras. Por otra parte, el
cuestionario consta de una escala igualmente multidimensional, que ofrece
aspectos cuantitativos y cualitativos. En su descripcin, se compone de 61
adjetivos de dolor, distribuidos en 17 subclases (nueve sensoriales, siete
afectivas y una evaluativa).
Cuestionario Nrdico
Dolores musculares
Dolor de receptores situados en las fibras musculares y en las intersecciones
tendinosas.
Qu? Dolor en los msculos aislados o grupos sinrgicos, sobre todo
en relacin funcional con articulaciones o segmentos (tendomiosis en
cadena).
Cundo? Dolor al iniciar el movimiento despus de un descanso
prolongado (dolor matinal), o despus de una posicin o carga
prolongada (trabajo).
Cmo? Dolor difuso, sordo, a tirones, terebrante o desgarrado. El dolor
de en la palpacin puede ser tambin claro o cortante.
Por qu? Mialgias locales: tetania muscular. Estiramiento de msculos
acortados o contrados con rutinas musculares patolgicas (aumento del
tono reflejo en reposo). Escasez y exceso de carga (agujetas). Mejora
con el calor (tambin casos de etiologa inflamatoria) y el movimiento.
Mialgias generales: con afecciones vricas (gripe), con infecciones
bacterianas y enfermedades del colgeno (aumento de la velocidad de
sedimentacin globular, leucocitosis), particularmente en casos de
polimialgia reumtica. No se activa por tos, estornudo o compresin.
A qu se asocian? Estado funcional: rigidez muscular, fatiga muscular,
necesidad de cambio de posicin por insuficiencia muscular o
hipermovilidad. No hay dolor por movimientos articulares de traslacin.
Palpacin: dolor local por presin, tetanizacin de los msculos,
eventualmente tambin durezas musculares locales, designadas como
nudosidades o sogueados (puntos gatillo miofasciales). Sntomas
neurolgicos: ausencia de sntomas radiculares, eventualmente
disestesias.
Dolores de ligamentos
Dolor de receptores en las prolongaciones tendinosas y ligamentarias.
Qu? Se produce el dolor en los puntos de insercin de tendones y
ligamentos, a menudo con irradiacin al msculo correspondiente79.
Cundo? Despus de una postura uniforme prolongada sobre todo con
insuficiencia muscular. Es un segmento en el estadio previo a la
Dolores vasculares
Qu? Dolores alrededor del recorrido del vaso sanguneo.
Cundo? Dolor por carga y duradero en casos de oclusin y duradero
en casos de oclusin vascular. Dolor por carga tambin en la
tromboflebitis aguda.
Cmo? Latigazo de dolor sbito, distal respecto al lugar de la lesin
vascular (dolor arterial), tambin sensacin de fro. Sensacin
progresivamente creciente de presin, tensin y pesadez, dolores en la
parte posterior de las piernas y debajo de la rodilla (dolor venoso).
Por qu? El agravamiento al caminar (claudicacin intermitente) y por
calor/fro tiene una causa arterial, y el agravamiento por mantener la
posicin erguida (aproximadamente durante unos 20-30 min) tiene un
origen venoso.
A qu se asocian? Alteraciones en la piel en las lesiones arteriales y
venosas: palidez y fro (arterial), cianosis y calor (venosa). Trastornos del
estado general en tromboflebitis.
Dolores de origen vertebral de tipo radicular
Producido por irradiacin directa de la va nerviosa.
Qu? Dolor nervioso agudo, local o irradiante.
Cundo? Sbito y aparece despus de un traumatismo
(microtraumatismos) o una sobrecarga mecnica.
Cmo? En el dermatoma106, dolor punzante cortante.
Por qu? Irritacin de la raz del nervio en el agujero intervertebral por
compresin. Causas: protrusin o prolapso del disco intervertebral,
posicin viciosa de la vrtebra, inflamacin de la cpsula de las
articulaciones del arco vertebral, sobre todo en asociacin con
alteraciones degenerativas de las vrtebras y las articulaciones,
(formacin de protuberancias marginales), trastornos circulatorios o
formacin de edemas, as como tumores en la zona de las races
nerviosas. Se provoca y agrava fundamentalmente por el movimiento
(tos, estornudo, compresin) y los traumatismos.
A qu se asocia? Inspeccin: postura viciosa dolorosa (escoliosis de
descarga, posicin antlgica). Funcin: movilidad del segmento vertebral
y en la mayora de los casos de toda la zona vertebral, restringida en
alto grado en varias direcciones. Palpacin: dolor local por presin,
msculos tensos en un solo lado. Sntomas neurolgicos: dolor al estirar
el nervio (signo de Lasgue), prdida de reflejos (posteriormente),
En una revisin del tema realizada por Evelin Escalona y publicada en 2001, en
la cual selecciono 18 estudios, concluye principalmente que una de las grandes
dificultades en el anlisis etiolgico de los trastornos musculo-esquelticos de
los miembros inferiores relacionados con el trabajo, es que la mayora de los
estudios son de tipo transversal, no cuantifican adecuadamente los factores o
condiciones peligrosas presentes en el medio de trabajo y no son evaluados en
funcin de su magnitud y duracin. La exposicin es mal definida y suele
realizarse basados en la denominacin del empleo mas que en la descripcin
del perfil laboral y adicionalmente pocos estudios establecen una relacin
dosis-respuesta. Por lo anterior, es muy difcil establecer una relacin causal
con determinado factor de riesgo, ya que los sujetos son evaluados en un
momento determinado y no se puede precisar si los factores estudiados
estaban presentes antes del inicio de los sntomas o aparecieron con la
evolucin de la enfermedad. La no consecucin de estudios prospectivos y las
diferentes hiptesis en cuanto a los mecanismos fisiopatolgicos involucrados
en la gnesis de los trastornos musculo esquelticos, entorpecen la
objetivacin de la causalidad.
En lo que respecta a los factores fsicos, existe una evidencia media de una
asociacin causal con los siguientes factores incidentes:
Posicin de rodillas o cuclillas
Subir escaleras o escalas
Levantar objetos pesados
Caminar o estar de pie
Resbalones y tropezones
La asociacin causal es plausible, pero menos clara para los siguientes
factores:
Saltos desde alturas
Conducir, en especial cuando de hace continuamente y por ms de 4
horas.
Sentado, en una posicin incomoda o por largos periodos (ms de 2
horas), particularmente para el dolor de cadera
Posicin de Rodillas y Cuclillas:
Las posturas de rodillas o cuclillas son importantes factores de riesgo para el
desarrollo de algunos trastornos de la rodilla. Dichas posturas generan mayor
riesgo cuando son mantenidas durante periodos de por lo menos media hora o
periodos intermitentes durante el da que sumen dos o ms horas al da. La
flexin de rodillas se considera como una posicin costosa, en especial,
cuando se levantan cargas y mas aun, si durante la jornada laboral dicho gesto,
se realiza mas de cincuenta veces.
La revisin de la literatura llevada a cabo por Jensen en el 2008, concluyo que
hubo evidencia moderada para una asociacin de los factores de riesgo en
mencin con los trastornos de rodilla. De doce estudios revisados en los cuales
se reporta asociacin entre la osteoartrosis de rodilla y la posicin de rodillas o
cuclillas, seis fueron considerados de alta calidad con respecto a la
metodologa aplicada.
Subir escaleras:
El subir escalas o escalones ha sido identificado como un factor de riesgo para
el desarrollo de trastornos de cadera y rodilla. Los estudios indican que los
riesgos son altos, especialmente cuando la actividad se realiza mas de treinta
veces al da, diez veces en una hora o cuando ascienden mas de treinta tramos
de escaleras a la vez.
Coggon y colaboradores en 1998, demostraron en un estudio de casos y
controles la
asociacin entre la exposicin ocupacional a actividades que impliquen subir
escalas regularmente y la prevalencia de la osteoartrosis de cadera.
No obstante las pruebas que demuestran la importancia de este factor de
riesgo no se han considerado lo suficientemente slidas en la asociacin con
los trastornos de los miembros inferiores relacionados con el trabajo.
Conduccin:
La conduccin, especialmente durante periodos prolongados de tiempo,
mayores de 4 horas, se ha planteado como factor de riesgo para los trastornos
de cadera y rodilla. Se demostraron la hiptesis de que la conduccin de
vehculos con altos niveles de vibracin de cuerpo entero esta asociada con un
incremento en el riesgo de osteoartrosis de cadera. Por otro lado, la
prevalencia del dolor de cadera asociado a la exposicin a la vibracin de
cuerpo entero, mediante un estudio prospectivo, con cinco aos de seguimiento
en el cual mostraron una asociacin significativa despus de ajustar los
factores de confusin.
cierto lmite, el sistema biolgico a largo plazo llega ser incapaz de regenerarse
y esto conlleva a condiciones patolgicas.
De all, que el comienzo de la patologa es altamente dependiente del estado
de salud del tejido. Las condiciones que involucran los trastornos musculo
esquelticos bsicamente corresponden a dos tipos de mecanismos:
Los grupos musculares de este segmento mas comnmente afectados por este
tipo de lesiones son:
Aductores de cadera: Los cuales se ven comprometidos con los
movimientos de aduccin y flexin de cadera.
Isquiotibiales y biceps crural: Pueden afectarse con la ejecucin de
movimientos repentinos como una carrera corta, salto a gran altura o
movimiento forzado de extensin de rodilla.
Cuadriceps: Son msculos con poca elasticidad que son vulnerables a
las lesiones por el calentamiento inadecuado o estiramiento insuficiente
al ser sometidos a aceleraciones bruscas o repentinas.
2. Crnicas:
Segn las descripciones encontradas en la literatura son pocos los
trastornos musculoesqueleticos de la cadera relacionados con el trabajo
y de ellos el de mas relevancia y el mas comnmente implicado es la
osteoartrosis (OA).
Traumatismos:
Los traumatismos o lesiones, especialmente los que interfieren en la
mecnica y la circulacin de la articulacin y sus ligamentos, pueden dar
lugar a artrosis precoz.
Gnero y utilizacin de estrgenos:
La artrosis de cadera y rodilla parecen tener una distribucin similar en
ambos gneros. A partir del estudio de Framingham en poblacin
femenina, se lleg a la conclusin de que la utilizacin de estrgenos en
las mujeres se asociaba a un efecto protector moderado, pero no
significativo, frente a la artrosis de la rodilla.
Carga mecnica:
Estudios experimentales en modelos animales han demostrado que las
fuerzas de compresin sobre una articulacin, en especial cuando se
adoptan posiciones extremas, con o sin cargas de desplazamiento
simultneas, pueden dar lugar a cambios en el cartlago y el hueso
similares a los de la artrosis en el ser humano.
Actividades deportivas:
La prctica de deportes puede aumentar la carga sobre diferentes
articulaciones. Tambin aumenta el riesgo de traumatismos. Los datos
disponibles no son concluyentes acerca de si la participacin en
deportes previene los traumatismos o es perjudicial para las
articulaciones. Los datos obtenidos de estudios cientficos son muy
limitados. Algunos estudios realizados en jugadores de futbol han
demostrado que tanto los profesionales como los aficionados presentan
mas artrosis de cadera y rodilla que la poblacin masculina general.
Aunque la artrosis es de origen multifactorial, estudios recientes han
demostrado que la carga fsica sobre la articulacin, secundaria a exposicin
laboral es un factor importante que contribuye al desarrollo de una artrosis
prematura.
Se ha observado que el riesgo de artrosis de rodilla esta aumentado en los
mineros del carbn, estibadores, trabajadores de astilleros, soldadores e
instaladores de moquetas y otros trabajadores de la construccin, bomberos,
agricultores y limpiadores. Las exigencias fsicas de moderadas a intensas en
el trabajo, la flexin de las rodillas y las lesiones traumticas aumentan el
riesgo.
Definicin de patologas
Agudas:
Fracturas por estrs / Lesiones por reaccin al estrs:
Ruptura de Meniscos:
Los meniscos son estructuras semilunares fibrocartilaginosas que se
insertan en la superficie de la tibia (mejoran la congruencia de la rodilla,
transmiten cargas, actan de amortiguadores y mejoran la estabilidad
articular de la rodilla). Despus de una meniscectomia se reduce el rea
de contacto y las presiones por contacto aumentan ms del 350%. La
capacidad para absorber choques se reduce y se desarrolla
osteoartrosis. Las roturas del menisco medial son 5 veces ms
corrientes que las roturas del menisco lateral.
Las lesiones agudas de los meniscos ocurren generalmente cuando
quedan atrapados entre las dos superficies articulares sometidos a los
altos ndices de fuerza aplicada a la rodilla o por fuerzas aplicadas con
mecanismo de rotacin como las que se producen cuando la rodilla esta
rotada o flexionada mientras soporta cargas. Las lesiones agudas de los
meniscos son ms frecuentes en actividades deportivas como el futbol y
el balonmano, sin embargo tambin pueden presentarse en trabajadores
que estn expuestos a posturas como estar de rodillas o en cuclillas con
movimientos repetitivos o sbitos que generen dichas sobrecargas y por
consiguiente lesiones agudas.
Las roturas menores provocan chasquidos y engatillamientos
recurrentes y dolor en la lnea articular. Se produce derrame, atrofia del
musculo cudriceps, dolor durante los movimientos de extensin
forzada, de flexin forzada y resultado positivo de la prueba de
McMurray.
Ruptura de Ligamentos: Los cuatro ligamentos principales de la rodilla
son los ligamentos colaterales medial y lateral, y los ligamentos
cruzados posterior y anterior. La integridad de estos ligamentos es
crucial para la estabilidad y la cinemtica. Una cinemtica alterada
aumenta el riesgo de producir osteoartrosis en la rodilla a largo plazo, al
igual que una rotura de los meniscos medial y lateral.
Crnicas:
Osteoartritis de Rodilla:
Son varias las ocupaciones en las cuales puede verse afectada la rodilla
por este trastorno: Mineros, trabajadores de la construccin, taxistas,
bomberos, entre otros. Lo anterior puede estar relacionado con las
posturas comunes que ellos utilizan para realizar su trabajo como por
ejemplo la posicin de rodillas, las posturas de flexin y cuclillas y el
subir o bajar escalas. Por otra parte se menciona que la exposicin a la
vibracin transmitida por las herramientas puede ser un factor de riesgo
profesional importante para la gnesis de estos trastornos y as mismo
se menciona la marcha como una actividad que puede incrementar el
riesgo de sufrir osteoartrosis de rodilla.
Existen adems estudios que han mostrado que un efecto combinado
ocurre cuando una carga de trabajo que se realiza durante posturas de
flexin, generando un efecto amplificador de la carga y favoreciendo la
progresin del dao articular.
Por otro lado es importante mencionar que todos los factores
involucrados en el origen de la artrosis de rodilla no estn relacionados
con el trabajo y por lo tanto existen tambin diversos factores de riesgo
personales relacionados con el individuo y su entorno biopsicosocial.
Trastornos Meniscales:
Las lesiones crnicas meniscales pueden ocurrir de manera progresiva
por el atrapamiento constante que ocurre de algunas porciones del
menisco lateral o medial entre los cndilos del fmur y la tibia durante la
flexin de rodilla, lo cual puede causar erosin y desgaste del tejido
cartilaginoso con la sintomatologa subsiguiente. Otra forma en la cual
puede darse el dao meniscal es a travs de la ruptura repentina de
meniscos como consecuencia de la laxitud articular asociada a
esfuerzos sbitos durante la actividad laboral. Los sntomas asociados
con las lesiones meniscales son dolor, rigidez, bloqueo de la rodilla,
edema y laxitud.
Las lesiones meniscales son frecuentes en las actividades deportivas
como el futbol y el rugby.
Condromalacia rotuliana:
Es un tipo especial de artrosis consistente en un cambio degenerativo
del cartlago de la superficie posterior de la rtula, produce dolor en la
rodilla, en especial con la flexin, la percusin y si se ejerce presin
sobre ella. El tratamiento es el fortalecimiento del musculo cudriceps y
en los casos graves, la ciruga. No est clara su relacin con las
actividades laborales.
Bursitis de la rodilla:
La bolsa (bursa), puede verse sometida a presin mecnica al
arrodillarse y por tanto, resultar inflamada. Los sntomas consisten en
dolor y tumefaccin. Este trastorno es bastante frecuente en los grupos
profesionales que se arrodillan con frecuencia.
La bursitis consiste en la inflamacin de las bursas de la rodilla, dicha
inflamacin puede ser aguda o crnica y afecta comnmente la bursa
prepatelar o la bursa infrapatelar superficial. La bursitis de rodilla se
presenta frecuentemente en la minera del carbn donde tambin se
conoce como golpe de rodilla, otro sinnimo con el que se conoce este
trastorno es el de rodilla de criada, lo cual hace referencia a la
aparicin de esta inflamacin en las empleadas domsticas como
consecuencia de sus jornadas de trabajo haciendo limpieza en posicin
de rodillas.
En lo que respecta al estudio diagnstico, el ultrasonido se constituye
como un mtodo ms preciso que las placas radiogrficas, mas rpido y
menos costoso que la Resonancia Nuclear Magntica (RNM).
Se ha observado que la bursitis de rodilla ocurre en muchas
ocupaciones, especialmente asociadas a trabajos en los cuales se
adopta frecuentemente las posturas de rodillas o se deben hacer
esfuerzos frecuentes para arrodillarse o ponerse en cuclillas. Entre las
ocupaciones que mas se mencionan cuando se hace referencia a esta
patologa estn: La minera de carbn, trabajos de limpieza, trabajadores
que colocan baldosas, pescadores de mar por su continuo apoyo de la
rodilla sobre las superficies de las embarcaciones. Dentro de estas
Tendinitis Infrarotuliana:
Es una lesin que ocurre por sobrecarga, en la cual se produce dolor en
la regin anterior de la rodilla. El dolor se localiza a la presin de la
insercin central del ligamento rotuliano con tumefaccin y crepitacin,
los msculos isquiotibiales y los gemelos pueden estar tirantes. La
Resonancia Magntica puede mostrar cambios en la seal a nivel del
punto degenerativo del tendn.
Este trastorno tambin es conocido como rodilla del saltador y el factor
de riesgo ocupacional relacionado, es la sobrecarga o los movimientos
Movimientos repetitivos.
Alta fuerza o sobreesfuerzo.
Posturas extremas o desfavorables.
Posturas estticas.
Compresin o pinzamiento de los tejidos del cuerpo.
Herramientas o ambientes que vibran.
Exposicin de todo el cuerpo o partes de este a ambientes fros.
Agudas
Fracturas:
Tienen como mecanismo de trauma lesiones de impacto directo en las
estructuras seas y requieren un tratamiento preciso para evitar que
Mecanismos de lesin:
En trminos generales, el 80% de los esguinces se dan en inversin de
la articulacin del tobillo. La combinacin de movimientos bruscos y la
demanda de mxima elongacin de los ligamentos que lo componen
explican en parte la etiologa de los esguinces en los futbolistas. No
obstante, la causa de los esguinces va ms all. Algunas condiciones
que pueden explicar la aparicin de esguinces pueden ser:
Bursitis calcnea:
Una bursa acta como amortiguador y lubricante entre los tendones y
los msculos que se deslizan sobre el hueso. Hay bursas alrededor de la
mayora de las articulaciones grandes en el cuerpo, incluyendo el tobillo.
La bursa retrocalcanea est localizada en la parte posterior del tobillo en
el taln y es donde el gran tendn de Aquiles conecta los msculos de la
pantorrilla al taln. El uso repetitivo o excesivo del tobillo puede hacer
que esta bursa resulte irritada e inflamada. Las posibles causas son
caminar, correr o saltar en exceso. Generalmente produce dolor detrs
del taln y por lo general se agrava al caminar, se asocia
frecuentemente a tendinitis del Aquiles. Este trastorno se puede
encontrar en ambos talones y aparecer a cualquier edad.
La causa de este trastorno es en la mayor parte de los casos un calzado
inadecuado con un taln estrecho o duro. En los deportistas, la carga
excesiva de la regin del taln, como ocurre durante la carrera, puede
provocar una tendinitis del tendn de Aquiles y una bursitis
retrocalcanea. La deformidad de la parte posterior del pie es un factor
predisponente.
Los sntomas pueden desaparecer sin tratamiento. En los casos leves
suele tener xito el tratamiento conservador. Puede resultar til una
ortosis para corregir la mala posicin de la parte posterior del pie. El
tratamiento quirrgico solo est indicado cuando ha fracasado el
tratamiento conservador.
Metatarsalgia de Morton:
Hallux valgus:
Es una desviacin extrema de la primera articulacin del primer dedo del
pie hacia la lnea media. Frecuentemente se asocia a otros trastornos
del pie (varo del primer metatarsiano; pie plano, pie plano transverso o
plano valgo). Puede aparecer a cualquier edad observndose ms a
menudo en las mujeres. La articulacin metatarsiana es prominente, la
cabeza del primer metatarsiano esta aumentada de tamao y puede
Fascitis plantar:
El dolor en los talones es una causa frecuente de consulta en
traumatologa. Las causas son mltiples, pero la ms frecuente es la
fascitis plantar que se define como una inflamacin del tejido grueso en
la planta o parte inferior del pie. Normalmente la fascia plantar es quien
conecta el calcneo a los dedos y crea el arco del pie, as como tambin
cumple la funcin de absorber los impactos al caminar, correr y saltar. La
fascitis plantar ocurre cuando esa banda gruesa de tejido se estira o se
sobrecarga demasiado. Esto puede ser doloroso y hacer ms difcil el
hecho caminar.
Entre los factores de riesgo para la fascitis plantar estn los problemas
con el arco del pie (tanto pie plano como arco plantar alto), la obesidad o
aumento repentino de peso, correr largas distancias, especialmente
correr cuesta abajo o sobre superficies desiguales y el uso de zapatos
con soporte de arco deficiente o suelas blandas as como el hecho de
permanecer mucho tiempo de pies.
La fascitis plantar afecta tpicamente a los hombres activos entre los 40
y 70 aos y es una de las dolencias ortopdicas ms comunes
relacionadas con el pie. Con frecuencia, se piensa que la fascitis plantar
es causada por un espoln en el taln, denominado espoln calcneo,
que es la calcificacin de la fascia plantar en su insercin en el calcneo,
debido a una inflamacin crnica por estimulacin mecnica repetitiva
de la fascia plantar; alrededor del 50% de los pacientes con fascitis
plantar tienen asociado esta patologa y es de fcil diagnstico, ya que
una radiografa simple muestra las espculas calcificadas.
Ampollas y callos:
La hiperqueratosis es un trastorno caracterizado por el engrosamiento
de la capa externa de la piel, que est compuesta de queratina, una
fuerte protena protectora. Puede ser causado por friccin, conllevando a
la aparicin de callos, ampollas, inflamacin crnica y eccemas.
La aparicin de esta condicin se debe a una acumulacin excesiva de
queratina en las capas externas de la piel. El engrosamiento de la piel la
protege de la friccin, la presin y la irritacin. Cuando dicha
hiperqueratosis adquiere un grosor excesivo no puede acoplarse a la
elasticidad del resto de la piel, al resultar ms densa y rgida que los
dems estratos que componen el tejido epitelial, por este motivo se
produce la separacin de esta capa externa del resto de la piel. La
mayora de las formas de hiperqueratosis son indoloras. Las
hiperqueratosis se clasifican en:
los pies y evitar calzado que le ajuste alrededor de los dedos o lados de los
pies.
Cada una de las lneas representadas, apunta hacia uno de los grupos
temticos, los cuales, junto con los factores contextuales clave dentro de cada
grupo, conforman la consumacin final de la exposicin a factores. Cabe
sealar que los factores dentro de estas nueve reas, interactan entre s y
contribuyen a la presencia de factores de riesgos fsicos y psicosociales, por lo
que la lista que se pudiera generar de la interpretacin para un caso particular,
reflejara los factores contextuales que se encuentran presentes en un
determinado puesto de trabajo.
Para llegar a esto, Deveroux, Buckle & Vlachonikolis (1999) realizaron un
estudio en el sector industrial. Con este estudio, demostraron que los factores
que se mencionan con ms frecuencia en relacin con la posibilidad de
desarrollar TMEs, fueron las exigencias del trabajo y los recursos humanos,
que son aquellos asuntos que ms directamente afectaban al personal
involucrado en puestos del sector industrial. Por otra parte, los factores menos
mencionados fueron los relativos a las fuerzas externas sobre las que se tiene
menos participacin e influencia sobre el propio sistema. Los sistemas de
retribucin y organizacin de tareas tambin fueron poco mencionados,
posiblemente debido a que estos factores se consideraban favorables por parte
del personal, ya que en la muestra objeto de estudio se permita un cierto
control sobre las horas de trabajo e ingresos. La conclusin a la que llegaron
Deveroux, Buckle & Vlachonikolis, mediante el estudio, es que muchos de los
riesgos que generan TMEs estn estrechamente relacionados con los factores
fsicos dentro del propio ambiente de trabajo.
Cabe destacar la relacin de los factores individuales con los factores
externos]. El comportamiento individual es un aspecto a destacar perteneciente
a los factores individuales. La participacin en deportes, la vibracin
experimentada durante la conduccin, o la realizacin de ciertas actividades en
el hogar, son ejemplos de las exposiciones fuera del ambiente de trabajo que
se suman a las demandas globales fsicas impuestas a los individuos en su
puesto de trabajo. Adems, la exposicin a sustancias qumicas derivadas del
consumo del tabaco aumenta el riesgo de dolor de espalda a nivel lumbar.
El estado fisiolgico de un individuo es otro factor importante que afecta el
desarrollo de determinadas enfermedades musculoesquelticas, incluso
algunos estados fisiopatolgicos, pueden llegar a alterar las articulaciones,
dando lugar as, a condiciones tales como la capsulitis adhesiva del hombro y
la movilidad articular limitada en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Estrechamente relacionada con factores genticos subyacentes son las
contribuciones resultantes de la propia estructura fsica y los ambientes
qumicos, ya que hacen a las personas ms vulnerables a los TMEs. Ciertos
patrones genticos familiares han sido reconocidos en diferentes formas de
artritis, y estudios sobre el sndrome del tnel carpiano (STC) entre pares de
gemelos, han estimado que ms de la mitad de la variabilidad en la prevalencia
entre las mujeres puede estar determinada genticamente.
Tambin resulta interesante en el modelo, el hecho de que estar lesionado
previamente, contribuye a la disposicin del mismo TME o al desarrollo de otro,
es decir, que los individuos se mostrarn ms vulnerables si se han lesionado
previamente.
Por lo tanto, los factores individuales pueden contribuir al impacto sobre la
generacin de TMEs en una variedad de formas. Al principio, los factores
etiolgicos pueden predisponer al desarrollo de un TME. Ms tarde, los
factores pronosticados pueden influir en la recuperacin y rehabilitacin del
individuo. Cuando se produce una intervencin, ya sea en un programa de
prevencin primaria o mediante un tratamiento o programa de prevencin
secundaria una vez desarrollado el TME, los factores individuales pueden llegar
a influir positivamente en la recuperacin.
La medicin de los factores individuales es una caracterstica importante en la
investigacin, en particular, para el estudio de los factores genticos.
Hiptesis de Cenicienta
Hgg (1991) desarroll la Hiptesis de Cenicienta para explicar las
contracciones isomtricas de baja intensidad de aplicacin de fuerza, que
provocan un patrn constante de movilizacin de las Unidades Motoras (UM),
es decir, las UM se mantienen permanentemente activas. Como resultado, el
umbral de estimulacin de las UM resulta menor y las fibras musculares
pueden acabar lesionadas debido a la sobrecarga metablica que esta
situacin les supone. Cuando una UM es activada, se genera
aproximadamente el 30% de su capacidad mxima incluso en trabajos de
demandas inferiores al 10% de la capacidad]. Debido a esto, an con una
escasa activacin de las UM se puede provocar al menos un 30% de la fuerza.
Teniendo en cuenta que las contracciones son mantenidas durante un largo
periodo de tiempo, se podra a una sobrecarga metablica y producir
finalmente desrdenes musculoesquelticos.
El principal reto de esta hiptesis es la aparente falta de conocimiento del
sistema muscular, asumiendo que el papel patrn de movilizacin motora
permite sistemticamente una sobrecarga y destruccin de las fibras
musculares. Las contracciones isomtricas de baja intensidad producidas por
los msculos que reproducen el movimiento articular, pueden originar una
situacin de riesgo y se puede incrementar esta situacin debido a la
combinacin de la exposicin a otros factores de riesgo -p.e. debido a los
BIBLIOGRAFIA
40. Karasek RA, Jr. Job Demands, Job Decision Latitude, and Mental Strain:
Implications for Job Redesign. Administrative Science Quarterly.
1979;24:285-308.
41. Lanfranchi JB, Duveau A. Explicative models of musculoskeletal
disorders (MSD): From biomechanical and psychosocial factors to
clinical analysis of ergonomics. Revue europenne de psychologie
applique. 2008:201-13.
42. Westman A, Linton SJ, hrvik J, Wahln P, Leppert J. Do
psychosocial factors predict disability and health at a 3-year follow-up for
patients with non-acute musculoskeletal pain?: A validation of the
rebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. European Journal
of Pain. 2008;12:641-9.
43. Byl NN, Barbe MF, Barr AE. Repetitive Stress Pathology: Soft Tissue.
Pathology and intervention in musculoskeletal rehabilitation. Missouri:
Saunders Elsevier; 2008. p. 706-49.
44. Kumar S. Theories of musculoskeletal injury causation. Ergonomics.
2001;44:17-47.
45. Marras WS. State-of-the-art research perspectives on musculoskeletal
disorder causation and control: the need for an intergraded
understanding of risk. Journal of Electromyography and Kinesiology.
2004:1-5.
46. Gardner-Morse MG, Stokes IAF. The Effects of Abdominal Muscle
Coactivation on Lumbar Spine Stability. Spine. 1998;23:86-91.
47. Buckle P. Ergonomics and musculoskeletal disorders: overview.
Occupational Medicine. 2005:164-7.
48. Tappin DC, Bentley TA, Vitalis A. The role of conceptual factors for
musculoskeletal disorders in the New Zeland meat processing industry.
Ergonomics. 2008;51:1576-93.
49. Devereux JJ, Buckle PW, Vlachonikolis IG. Interactions between physical
and psychosocial risk factors at work increase the risk of back disorders:
an epidemiological approach. Occupational and Environmental Medicine.
1999;56:343-53.
50. Cole DC, Rivilis I. Individual factors and musculoskeletal disorders: a
framework for their consideration. Journal of Electromyography and
Kinesiology. 2004:121-7.
51. Sjgaard G, Jensen BR. Muscle pathology with overuse. In: Raney D,
editor. Chronic Musculoskeletal Injuries in the Workplace. Philadelphia:
W.B. Saunders Company; 1997. p. 17-40.
52. Hgg GM. Static Work Loads and Occupational Myalgia a New
Explanation model. In: Anderson PA, Hobart DJ, Danoff JV, editors.
Electromyographical Kinesiology. Amsterdam: Elsevier; 2000. p. 141-4.
53. Ennals R. Work life 2000 yearbook three, Volumen 3. London: Swedish
National Institute for Working Life (Springer); 2001.
54. Forde M, Punnett L, Wegman D. Pathomecanisms of work-related
musculoskeletal disorders: conceptual issues. Ergonomics. 2002;9:61930.
55. Hgg GM. Human muscle fibre abnormalities related to occupational
load. European Journal of Applied Physiology. 2000;83:159-65.
56. Visser B, van Dien JH. Pathophysiology of upper extremity muscle
disorders. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2006:1-16.
57. Malchaire JB, Cook N, Vergracht S. Musculoskeletal Complaints,
functional capacity, personality and psychosocial factors. International
Archives of Occupational and Environmental Health. 2001:549-57.
58. Mathiassen SE, Winkel J. Ergonomics in the continuos development of
production system. Stockholm: Malm University and National Institute
for Working Life; 2000.
59. Winkel J, Engstrm T, Forsman M, Hansson G-, Johansson Hanse J,
Kadefors R, et al. A Swedish industrial research program Co-operative
for Optimization of industrial production systems regarding Productivity
and Ergonomics (COPE). Presentation of the program and the first case
study. Proceedings of the 13th Triennial Congress of the International
Ergonomics Association. Tampere, Finland: International Ergonomics
Association; 1997. p. 130-2.
60. Brun E. European Risk Observatory: Identifying challenges related to
occupational safety and health. Colloque IRSST. Montreal 2008. p. 51.
61. Silverstein B. Work-related Musculoskeletal Disorders: General Issues.
International Encyclopedia of Ergonomics and Human Factors Second
Edition. Boca Raton: CRC Press LLC (Taylor&Francis Group); 2006.
62. Malchaire J. Unit Hygine et Physiologie du Travail. Deparisnet2010.
63. Malchaire JB, Cock NA. Risk prevention and control strategy for upper
limb musculoskeletal disorders. Newsletter of European Trade Unio
Technical Bureau for Health and Safety. 1999:27-31.
64. Malchaire JB. The SOBANE risk management strategy and the Dparis
method for the participatory screening of the risks. International Archives
of Occupational and Environmental Health. 2004;77:443-50.
101.
Pope DP, Hunt IM, Birrell FN, Silman AJ, Macfarlane GJ. Hip pain
onset in relation to cumulative workplace and leisure time mechanical
load: a population based case-control study. Ann. Rheum. Dis. 2003
Abr;62(4):322-326.
102.
Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for
Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am.
2003 May;85-A(5):872-877.
103.
Jarvholm B, Lundstrom R, Malchau H, Rehn B, Vingard E.
Osteoarthritis in the hip and whole-body vibration in heavy vehicles. Int
Arch Occup Environ Health. 2004 Ago;77(6):424-426.
104.
Tuchsen F, Hannerz H, Burr H, Lund T, Krause N. Risk factors
predicting hip pain in a 5- year prospective cohort study. Scand J Work
Environ Health. 2003 Feb;29(1):35-39.
105.
Fathallah FA, Cotnam JP. Maximum forces sustained during
various methods of exiting commercial tractors, trailers and trucks. Appl
Ergon. 2000 Feb;31(1):25-33.
106.
Giguere D, Marchand D. Perceived safety and biomechanical
stress to the lower limbs when stepping down from fire fighting vehicles.
Appl Ergon. 2005 Ene;36(1):107-119.
107.
McMillan G, Nichols L. Osteoarthritis and meniscus disorders of
the knee as occupational diseases of miners. Occup Environ Med. 2005
Ago;62(8):567-575.
108.
Jensen LK, Eenberg W. Occupation as a risk factor for knee
disorders. Scand J Work Environ Health. 1996 Jun;22(3):165-175.
109.
Holmstrom E, Engholm G. Musculoskeletal disorders in relation to
age and occupation in Swedish construction workers. Am. J. Ind. Med.
2003 Oct;44(4):377-384.
110.
Holmberg S, Thelin A, Thelin N. Is there an increased risk of knee
osteoarthritis among farmers? A population-based case-control study. Int
Arch Occup Environ Health. 2004 Jun;77(5):345-350.
111.
Rossignol M, Leclerc A, Allaert FA, Rozenberg S, Valat JP, Avouac
B, et al. Primary osteoarthritis of hip, knee, and hand in relation to
occupational exposure. Occup Environ Med. 2005 Nov;62(11):772-777.
112.
Forde MS, Punnett L, Wegman DH. Prevalence of
musculoskeletal disorders in unin ironworkers. J Occup Environ Hyg.
2005 Abr;2(4):203-212.
113.
Klussmann A, Gebhardt H, Liebers F, von Engelhardt LV, David A,
Bouillon B, et al. Individual and occupational risk factors for knee
shprevct/es/contenidos/informacion/sp_legislacion/es_leg_upv/adjuntos/
POSTURAS.pdf
126.
Manual de Trastornos Musculoesqueleticos. Valladolid, Espana:
Secretaria de Salud Laboral CC.OO. Castilla y Leon; 2008.
127.
Moore KL, Dalley AF. The lower limb, Chapter 5. En: Clinically
oriented anatomy. Philadelphia - Baltimore: Lippincott Williams & Wlikins;
2005. p. 617 - 657.
128.
Sherry E, Wilson SF. Oxford Handbook of Sports Medicine.
Primera. Barcelona, Espana: Paidotribo; 2002.
129.
Gonzalez S, Marambio C, Reveco D, Vasconcello L, Vasquez R,
Cano M. Lesiones Frecuentes en el Futbol. 2008 Ago 11;
130.
Axmacher B, Lindberg H. Coxarthrosis in farmers. Clin. Orthop.
Relat. Res. 1993 Feb;(287):82-86.
131.
Vingard E, Alfredsson L, Goldie I, Hogstedt C. Occupation and
osteoarthrosis of the hip and knee: a register-based cohort study. Int J
Epidemiol. 1991 Dic;20(4):1025-1031.
132.
Vingard E, Hogstedt C, Alfredsson L, Fellenius E, Goldie I, Koster
M. Coxarthrosis and physical work load. Scand J Work Environ Health.
1991 Abr;17(2):104-109.
133.
Thelin A, Holmberg S. Hip osteoarthritis in a rural male population:
A prospective population-based register study. Am. J. Ind. Med. 2007
Ago;50(8):604-607.
134.
Walker-Bone K, Palmer KT. Musculoskeletal disorders in farmers
and farm workers. Occup Med (Lond). 2002 Dic;52(8):441-450.
135.
Juhakoski R, Heliovaara M, Impivaara O, Kroger H, Knekt P,
Lauren H, et al. Risk factors for the development of hip osteoarthritis: a
population-based prospective study. Rheumatology (Oxford). 2009
Ene;48(1):83-87.
136.
Yoshimura N, Sasaki S, Iwasaki K, Danjoh S, Kinoshita H, Yasuda
T, et al. Occupational lifting is associated with hip osteoarthritis: a
Japanese case-control study. J. Rheumatol. 2000 Feb;27(2):434-440.
137.
Heliovaara M, Makela M, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A, Sievers
K. Association of overweight, trauma and workload with coxarthrosis. A
health survey of 7,217 persons. Acta Orthop Scand. 1993 Oct;64(5):513518.
138.
Kujala UM, Kaprio J, Sarna S. Osteoarthritis of weight bearing
joints of lower limbs in former elite male athletes. BMJ. 1994 Ene
22;308(6923):231-234.
139.
Akesson I, Johnsson B, Rylander L, Moritz U, Skerfving S.
Musculoskeletal disorders among female dental personnel--clinical
examination and a 5-year follow-up study of symptoms. Int Arch Occup
Environ Health. 1999 Sep;72(6):395-403.
140.
Sindrome del piriforme [Internet]. [citado 2011 Jul 10];Available
from: http://www.ctoam.com/piramidal.htm
141.
Sacroileitis [Internet]. [citado 2011 Jul 10];Available from:
http://www.pain.cl/index.php?
option=com_content&view=article&id=53&Itemid=16
142.
Kivimaki J, Riihimaki H, Hanninen K. Knee disorders in carpet and
floor layers and painters. Part II: Knee symptoms and patellofemoral
indices. Scand J Rehabil Med. 1994 Jun;26(2):97-101.
143.
Anderson JJ, Felson DT. Factors associated with osteoarthritis of
the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey
(HANES I). Evidence for an association with overweight, race, and
physical demands of work. Am. J. Epidemiol. 1988 Jul;128(1):179-189.
144.
Hannan MT, Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Kannel WB.
Estrogen use and radiographic osteoarthritis of the knee in women. The
Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum. 1990 Abr;33(4):525532.
145.
Vingard E, Alfredsson L, Goldie I, Hogstedt C. Sports and
osteoarthrosis of the hip. An epidemiologic study. Am J Sports Med. 1993
Abr;21(2):195-200.
146.
Withing WC, Ronald F. Zernicke. Biomechanics of musculoskeletal
injury. 2008o ed. Human Kinetics;Jensen A, Dahl S. Stress fracture of the
distal tibia and fibula through heavy lifting. Am. J. Ind. Med. 2005
Feb;47(2):181-183.
147.
Jensen LK, Mikkelsen S, Loft IP, Eenberg W, Bergmann I, Logager
V. Radiographic knee osteoarthritis in floorlayers and carpenters. Scand
J Work Environ Health. 2000 Jun;26(3):257-262.
148.
Coggon D, Croft P, Kellingray S, Barrett D, McLaren M, Cooper C.
Occupational physical activities and osteoarthritis of the knee. Arthritis
Rheum. 2000 Jul;43(7):1443-1449.
149.
Jensen LK, Mikkelsen S, Loft IP, Eenberg W. Work-related knee
disorders in floor layers and carpenters. J. Occup. Environ. Med. 2000
Ago;42(8):835-842.
150.
Kivimaki J, Riihimaki H, Hanninen K. Knee disorders in carpet and
floor layers and painters. Scand J Work Environ Health. 1992
Oct;18(5):310-316.
151.
Bergenudd H, Nilsson B, Lindgarde F. Knee pain in middle age
and its relationship to occupational work load and psychosocial factors.
Clin. Orthop. Relat. Res. 1989 Ago;(245):210-215.
152.
ATKINS JB. Internal derangement of the knee joint in miners. Br J
Ind Med. 1957 Abr;14(2):121-126. Baker P, Coggon D, Reading I, Barrett
D, McLaren M, Cooper C. Sports injury, occupational physical activity,
joint laxity, and meniscal damage. J. Rheumatol. 2002 Mar;29(3):557563.
153.
Myllymaki T, Tikkakoski T, Typpo T, Kivimaki J, Suramo I. Carpetlayers knee. An ultrasonographic study. Acta Radiol. 1993
Sep;34(5):496-499.
154.
SHARRARD WJ. PRESSURE EFFECTS ON THE KNEE IN
KNEELING MINERS. Ann R Coll Surg Engl. 1965 Jun;36:309-324.
155.
Thun M, Tanaka S, Smith AB, Halperin WE, Lee ST, Luggen ME,
et al. Morbidity from repetitive knee trauma in carpet and floor layers. Br
J Ind Med. 1987 Sep;44(9):611-620.
156.
WATKINS JT, HUNT TA, FERNANDEZ RH, EDMONDS OP. A
clinical study of beat knee. Br J Ind Med. 1958 Abr;15(2):105-109.
157.
Biundo JJ Jr, Irwin RW, Umpierre E. Sports and other soft tissue
injuries, tendinitis, bursitis, and occupation-related syndromes. Curr Opin
Rheumatol. 2001 Mar;13(2):146-149.
158.
Adkins SB 3rd, Figler RA. Hip pain in athletes. Am Fam Physician.
2000 Abr 1;61(7):2109-2118.
159.
Nishimura G, Yamato M, Tamai K, Takahashi J, Uetani M. MR
findings in iliotibial band syndrome. Skeletal Radiol. 1997 Sep;26(9):533537.
160.
Kelly A, Winston I. Iliotibial band syndrome in cyclists. Am J Sports
Med. 1994 Feb;22(1):150.
161.
Kibler WB. American College Sport Medicine Handbook for the
Team Physician. 28o ed. Lippincott Williams & Wlikins; 1996.
162.
De Lee JC, Drez D, Miller MD. DeLee and Drezs Orthopaedic
Sports Medicine. Third edition. Philadelphia - Baltimore: Saunders
Elsevier; 2010.
163.
Gollwitzer H, Diehl P, von Korff A, Rahlfs VW, Gerdesmeyer L.
Extracorporeal shock wave therapy for chronic painful heel syndrome: a
prospective, double blind, randomized trial assessing the efficacy of a
new electromagnetic shock wave device. J Foot Ankle Surg. 2007
Oct;46(5):348-357.
164.
Aronow MS. Posterior heel pain (retrocalcaneal bursitis, insertional
and noninsertional Achilles tendinopathy). Clin Podiatr Med Surg. 2005
Ene;22(1):19-43.
165.
Metatarsalgia de Morton - EM|consulte [Internet]. [citado 2011 Jul
17];Available from: http://www.em-consulte.com/es/article/180527
166.
Kendall FP. Kendalls Musculos. Pruebas funcionales, postura y
dolor. 5o ed. Madrid, Espana: Marban; 2006.
167.
Geiderman JM. General Principles of Orthopedic Injuries, Chapter
46th. En: Rosens Emergency Medicine. Elsevier Science; 2009.
168.
Schmidt M, Adams S. Tendinopathy and bursitis, Chapter 115th.
En: Rosens Emergency Medicine. Elsevier Science; 2009.
169.
Abu-Laban R, Ho K. Ankle and foot, Chapter 55. En: Rosens
Emergency Medicine. Elsevier Science; 2009.
170.
Caputo R, Carminati G, Ermacora E, Menni S. Keratosis punctata
palmaris et plantaris as an expression of focal acantholytic dyskeratosis.
Am J Dermatopathol. 1989 Dic;11(6):574-576.
171.
Rodriguez de V. AR, Bell-Smythe A. Queratosis punctata palmar y
plantar, presentacion de tres casos. Dermatologia Venezolana.
2003;41(Numero 2):2-7.