Dermatitis atpica

http://www.uv.es/derma/CLindex/CLatopia/CLatopia.html
http://es.slideshare.net/aleponce8/dermatologia-primer-parcial
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La dermatitis atpica (DA) es una dermatosis inflamatoria, prurtica, de curso crnico, caracterizada por el desarrollo de lesiones de
eczema con un patrn de distribucin caracterstico que afecta a individuos que presentan una hiperreactividad cutnea frente a
diversos factores ambientales que son inocuos para los individuos no atpicos. Los pacientes atpicos con frecuencia refieren
antecedentes personales o familiares asma o rinitis alrgica o dermatitis atpica , y presentan niveles sricos de IgE elevados. La
dermatitis atpica afecta con mayor frecuencia afecta a la infancia, pero que puede persistir y/o debutar en la adolescencia o en la
edad adulta.
Epidemiologa
La prevalencia de la dermatitis atpica se sita entre el 4 y el 20% de la poblacin. Existen grandes diferencias segn el medio sea
rural o urbano donde la incidencia es ms alta. La incidencia esta en aumento probablemente por las siguientes causas: estilo de vida
occidental, aumento de la edad materna, polucin, tabaquismo materno y reduccin de la lactancia materna. El 45% de los nios
desarrollan la dermatitis atpica en los primeros 6 meses de vida y el 85% en los primeros 5 aos. En aquellos que inician su
enfermedad antes de los 2 aos, el 20% tienen persistencia de los sntomas a los 7 aos.
Genetica y patogenia: Si bien la dermatitis atpica se expresa clnicamente con una manifestacin que es el eczema, tanto en su
forma aguda como crnica. esta enfermedad presenta una gran variabilidad en 1)el espectro de las manifestaciones clnicas, 2)en las
bases genticas de la misma y 3) en los mecanimos patogenicos que subyacen a las manifestaciones clnicas.
Figura 1
Factores genticos involucrados en la Dermatitis atpica.

A: Factores genticos: E
atpica tiene un componen
monocigticos (0.72-0.86)
(0.21-0.23). As mismo el a
agrupacin familiar. Los hi
de desarrollar dermatitis.

Se han idenftificado dos g

la dermatitis atpica, 1)gen
y 2)genes involucrados en
incluyendo l regulacin de
Genes involucrados en la

Los genes en que se ha d

independientes, estn resu
5q31-33 que muestran as
inhibidor de proteasas SPI
una asociacin muy signifi
en la diferenciacin epidr
funcin barrera son un fac
atpica, permitiendo la ent
de la funcin barrera estn
encuentra en las porcione
queratinocitos diferenciado
corneodesmosomas. La h
Sara J. Brown1 and W.H. Irwin McLean Eczema GeneticsJournal of Investigative Dermatology (2009) 129, 543552
exgenas (producidas por
La mayora de los estudios genticos de la atopia se oriento inicialmente a los mecanismos inmunes, que caractersticamente muestran un
otros) provoca una ruptura
predominio de reacciones Th2 con produccin de niveles elevados de IgE. Ms recientemente se han estudiado genes involucrados en la
entrada de alergenos, que
inmunidad, inflamacin, infeccin y la funcin barrera cutnea. Si bien los genes pueden ser categorizados en relacin a su lugar funcional
primario, existe una interaccin muy significativa entre la inmunidad cutnea (tnto innata como adquirida) y la funcin barrera juega un papel presentados a los linfocito
fundamental en el control de la entrada de alergenos y agentes infecciosos. En la actualidad esta teora est evolucionando para poner
mayor nfasis en las alteraciones de la funcin barrera debidas a la mutacin de la filagrina.

Mutacin de la filagrina:

Figura 2
Mecanismos patognicos de la mutacin de la filagrina involucrados en la dermatitis atpica

entre las defectos de un

causantes y modificantes
epidrmica importante exp
externas de la epidrmicas
descendencia europea son
prdida de funcin de la fil
expresin de la protena. L
riesgo aumentado de rasg
(que afecta al 42% de los
alrgica, asma, rinitis al
variaciones genticas tam
areata y la susceptibilidad
atpica se ha considerado
primordialmente inmunol
mediadas por linfocitos de
funcin barrera secundario
defectos en la filagrina sug
se encuentra en la alterac
La mutacin en la filagrina
manifestaciones clave de
esta mutacin da lugar a u
dficit de filagrina pude co
por varios mecanismos ilu
relaciona con las dermatiti
con una mayor incidencia

Genes involucrados en la
involucrados en las alterac
pacientes con dermatitis a
de membrana tipo toll, invo
la interleucina 31, involucr
de alta afinidad para la IgE

B) Trastornos inmunes
1-Alteraciones del sistem
husped de los patgenos
coordinada entre el sistem
El sistema inmune innato e
La haploinsuficiencia de filagrina da como resultado diferentes cambios funcionales, biofsicos, y de diferenciacin estructural que
probablemente estn directamente relacionados con la patognesis de la ictiosis vulgar y la dermatitis atpica. En la capa granular la
defensa contra los ataque
proproteina profilagrina se almacena en los grnulos de queratohialina, donde se piensa que es funcionalmente inerte. En la interfase de la habilidad para distinguir la
porcin ms interna del estrato crneo y del estrato granuloso, la alteracin en la agregacin de los filamentos de queratina produce una
comparacin con las propi
excrecin alterada de los cuerpos lamelares dando como resultado una alteracin en la funcin barrera. En el estrato crneo, el dficit de
patgenos individuales. El
filagrina se asocia con mltiples cambios estructurales que incluyen la reduccin en la densidad de corneodesmosomas, disminucin en la
travs de un grupo de prot
expresin de las protenas de las unin transmembrana estrechas y , lo ms importante, maduracin y secrecin alterada de los cuerpos
lamelares. Estos cambios pueden estar mediados por un aumento del pH debido a una reduccin en la concentracin de los productos de
receptores de reconocimie
degradacin de la filagrina acidica. Todos estos cambios contribuyen a alterar la funcin barrera y a facilitar la presentacin de los alrgenos intracelulares y de transme
a las clulas dendrticas epidrmicas. Finalmente en la superficie cutnea, la disminucin de los niveles naturales de factores emolientes
comunes a muchas clases
produce una prdida de hidratacin confiriendo la sensacin de sequedad, los niveles reducidos de cido urocanica y cido carboxlico
pirrolidona en la superficie cutnea altera la adhesin dey proliferacin de staphyloccocus aureus a travs de mecanismo pH dependientes e moleculares asociados a p
produccin de citocinas, q
independientes. El aumento de pH en la superficie cutnea aumenta la actividad de varias proteasas que rompen las proformas de
la activacin de clulas inm
interleucina-1, probablemente contribuyendo a la inflamacin epitelial y aumentando la destruccin de la barrera epidrmica.
natural-killer, y neutrfilos)
Figura 3
rpida y es eficiente en eli
Defectos en la funcin barrera en la dermatitis atpica

Tabla 1
Inmunidad innata cutnea y defectos relacionados en los pacientes con dermatitis atpica
Sistema inmune
innato
Barrera
fsica/anatmica

Componente ms importante

Defectos en la DA

Cubierta cornificada (estrato

crneo y uniones)

Reduccin de FLGLORINV dficit de SPINK5 reduccin de lpidos,

traumatismo del ciclo prurito-rascado

uniones thigt (estrechas)

reduccin de claudina 1

Elementos celulares PMN, NK, DC, LC, Mastocitos, KC

Reduccin en la funcino migracin a la piel de clulas efectoras ((PMN, NK,

pDC)
Disfuncin de PRR (TLR2, TLR9, NOD1/2

Elementos
secretorios

AMP

Disminucin de AMPs (HBD2, HBD3, LL37, DCD, sphingosine

Citocinas/quimiocinas

Reduccin en MIP3/CCL20, IL-8/CXCL8

AD: dermatitis atpica. FLG: filagrina LOR: loricrina INV:Involucrina,PMN: polimorfonucleares, NK: natural killer, DC: Clulas
dendrticas, LC: Clulas de Langerhans, KC: queratinocito PRR: receptores de reconocimiento de patrones, AMP: pptidos
antimicrobianos, HBD: human beta defensina, LL-37:catelicidina DCD: dermcidina, MIP3:protena inflamatoria de macrfagos 3,

Michael J. Cork. Epidermal Barrier Dysfunction in Atopic DermatitisJournal of Investigative Dermatology (2009) 129, 18921908
Figura 4
Alteracin de las subpoblaciones de linfocitos T en la dermatitis atpica

sistema inmune innato tam

de la respuesta inmune ad
desarrollarse.
La piel y las mucosas por
donde se localizan e intera
sistema inmune innato cut
principales: 1)Barrera ana
intercelulares) 2)Celular (c
mastocitos y polimorfonuc
antimicrobianos (AMP), cit
dermatitis atpica existen
que estn involucrados en
2-Trastornos en el sistem
Existen diversas evidencia
uno de los componentes fu
alteraciones de las poblac
niveles de IgE elevados y
1. Alteracin en las
estudios aportan
inflamatorias pres
determinadas por
clase Th2 (fig 4).
diversos alergeno
del gato, etc.) los
reaccin inmune
con especificidad
sus clulas T resp
respuesta de clu
de interferon- e
contrario, cuando
una respuesta co
exposicin a los a
provoca una resp
produccin de int
Th2 que se obse
factores gentico
adems de esta p
rgano diana (la
desencadenantes
atpica -caracteri
vesiculacin - exi
lesiones crnicas
existe un cambio
Th1.
2. Niveles de IgE: L
atpica tiene uno
son probablemen
B, regulados por
anticuerpos de cl
induciendo una m
mediadores tales
prostaglandinas,
respuesta inflama
pacientes con de

Tras el contacto con la piel, los alergenos son presentados a las clulas T indiferenciadas (Th0) en el ganglio linftico por parte de las
clulas de Langerhans. Como respuesta a la presentacin antignica, las clulas Th (Linfocitos T cooperadores) pueden producir dos
patrones de citocinas diferentes que dividen a los linfocitos T en dos subgrupos los Th1 y los Th2. Las citocinas inflamatorias
involucradas en las respuestas alrgicas son producidas especialmente por el subgrupo de clulas Th2, mientras que las citocinas
producidas por las clulas Th1 tienden a antagonizar las respuestas inflamatorias alrgicas. El predominio de la respuesta de clulas
Th2 viene determinado por varios factores entre los que se incluyen el aumento de produccin de IL-4, la baja produccin de IL-12
por parte de las clulas de langerhans y factores producidos por las clulas epidrmicas. Los Th2 producen varias citocinas como la
interleucina 4 y la IL 13, que son potentes estimuladores de la produccin de IgE y la interleucina 5 que es necesaria para el
crecimiento y diferenciacin de eosinfilos. Los linfocitos Th1 son producidos en presencia de niveles altos de IL-12 y producen
interleucina 2, interferon , factor de necrosis tumoral alfa, linfotoxina, y otras citocinas que promueven las respuestas inmunes
contra los patgenos intracelulares y inhiben la sntesis de IgE por parte de las clulas B. En las lesiones cutneas de dermatitis
atpica se encuentra un predominio de linfocitos Th2, lo cual producira una produccin aumentada de interleucina 4 y de IgE, lo que
caracteriza a las fases agudas de la enfermedad

3.

4.

utilizados en las i
sugieren que las
reacciones de hip
obstante, es tamb
inmunohistolgica
de una reaccin d
Papel de las clu
son clulas de pr
epidermis y derm
procesamiento y
pacientes con de
de langerhans tie
receptor para la I
superficie IgE. Ad
estimularan a los
patrn de secreci
hallazgos sugiere
contribuir a las al
de las lesiones de

Infecciones cut
de los atpicos e
porstaphylococcu
lesiones cutnea
estafilococos son
toxina del sndrom
superantgenos y
linfocitos T y de lo

Clnica
Las caractersticas clnicas de la dermatitis atpica son variables en relacin con la edad (Tabla 1) y son las incluidas en los criterios
diagnsticos (tabla 2), incluyendo el prurito, las lesiones de eczema y lesiones de rascado.

1.

Prurito: uno de los hallazgos ms importantes y constantes de la atopia. El prurito de los atpicos es intenso y generalmente
cursa a brotes. El prurito hace que los pacientes se autoinduzcan lesiones por el rascado. Si bien la causa del prurito no esta
bien determinada, parece ser debida a la liberacin de mediadores inflamatorios y citocinas.

2.

Eczema: Las lesiones de eczema pueden ser agudas y crnicas. Las lesiones agudas se caracterizan por mculas, ppulas y
placas eritematosas, vesiculosa, exudativas y muy pruriginosas. El rascado y las escoriaciones repetidas dan lugar a las
lesiones crnicas, que se caracterizan por acompaarse de marcado engrosamiento cutneo con evidente liquenificacin y
presencia de ppulas secas y fibrosas. La distribucin de las lesiones vara segn la edad afecta (Tabla 1). En
los lactantes existe una tendencia hacia la mayor afectacin de cara y cuello y a medida que el nio se va haciendo adulto las
lesiones tienden a localizarse en las caras de extensin de las extremidades. Histolgicamente las lesiones de eczema agudo
se caracterizan por la presencia de espongiosis e infiltrado drmico inflamatorio de predominio linfocitario. En las lesiones de
eczema crnico existe una acantosis epidrmica con marcada hiperqueratosis y moderada o discreta espongiosis
observndose en la dermis la existencia de infiltrado inflamatorio linfoctico con marcada presencia de eosinofilos y
mastocitos.

3.

Liquenificacin: es caracterstico la observacin de lesiones cutneas liquenificadas, consistiendo en placas poco delimitadas
en las que existe un engrosamiento cutneo con marcada visualizacin de los pliegues y lneas cutneas

4.

Prurigo: pequeas ppulas con una discreta vescula, con marcada excoriacin que son resultado del rascado vigoroso.

5.

Dermatitis exfoliativa: en casos de atopia extensa pueden mostrarse clnicamente como una dermatitis exfoliativa
generalizada tenindose que incluir en el diagnstico diferencial de las eritrodermias.

La dermatitis atpica puede afectar a cualquier edad, generalmente se inicia en los primeros meses de vida, el 57% de los casos se
inicia antes de los 2 aos y en el 87% antes de los 5 aos. Las caractersticas clnicas varan segn la edad de afectacin, estas
diferencias estn resumidas en la tabla 1. El eczema atpico suele tener un curso crnico y a brotes y mejorando en la mayora de los
pacientes con la edad.

Tabla 1
Caractersticas clnicas de la dermatitis atpica en relacin con las diferentes edades de afectacin
fase
Clnica

Infantil (<2 aos)

Segunda infancia (2-12 aos) y edad adulta

Eczema en cara o cuello

Eczema en tronco Eczema en brazos o
piernas
Prurito o sus efectos: Liquenificacin e
impetiginizacin

Eczema en cara o cuello

Eczema en pliegues antecubitales o poplteos
Eczema en muecas o tobillos
Eczema en manos o pies
Pitriasis alba , o eczema numular en brazos o piernas, o eczema
en porcin superior de tronco incluyendo eczema del pezn
Prurito y los efectos del rascado, incluyendo Liquenificacin o
imptigo
dermografismo blanco

Diagnstico: El diagnstico de dermatitis atpica es en ocasiones complicado de establecer y de diferenciar de otras patologas.
Existen una serie de criterios diagnsticos resumidos en la tabla 2 que son los ms validados.Asimismo existen diferentes tablas como
el SCORAD, EASI (eczema area and severity index) y POEM (patient oriented eczema measure) que se utilizan para clasificar el
eczema con relacin a su extensin e intensidad y que son tiles en la realizacin de protocolos teraputicos y seguimiento de los
pacientes.
Tabla 2
Criterios modificados para el diagnstico de dermatitis atpica
Debe tener
Adems ha de
presentar 3 de
los siguientes
hallazgos

Lesiones cutneas pruriginosas, (o referencia paterna

de rascado) en los ltimos 12 meses

Historia de afectacin de los pliegues

cutneos (antecubital, huecos poplteos, cara
lateral de tobillos, cuello y periorbitario
(Pliegue de Dennie Morgan)

Historia personal de asma o rinitis alrgica (o

historia de enfermedad atpica en un familiar
de primer grado en un paciente < de 4 aos)

Historia de xerosis cutnea generalizada en

el ltimo ao

Inicio antes de los 2 aos de vida (no se

utiliza si el nio es <de 4 aos)

Dermatitis flexural visible (incluyendo

dermatitis de mejillas, frente, cara externa de
miembros en <4 aos)

Diagnostico diferencial
El diagnstico diferencia debe realizarse con otras entidades como la dermatitis seborreica, psoriasis, infecciones fngicas, dermatitis
de contacto alrgica y con un grupo de sndromes complejos que asocian lesiones semejantes a la dermatitis atpica como
el Sndrome de Sndrome de Wiskott-Aldrich, el sndrome de Ommen, el Sndrome de hiper IgE, entre otros.
Tratamiento
El tratamiento de la dermatitis atpica requiere un enfoque multifactorial y dirigido a los factores que estn involucrados en el
desarrollo de las lesiones cutneas: 1)xerosis, 2)inflamacin, 3)prurito y 4)infeccin. Deben extremarse el cuidado de la piel, evitando
los factores irritantes no especficos que estn involucrados en el desarrollo de los brotes de atopia y estn resumidos en la tabla 3.

1.

Xerosis cutnea: deben extremarse las medidas de hidratacin mediante la utilizacin de cremas emolientes o vaselina,
aplicndolas inmediatamente tras la realizacin del bao. En los pacientes con dermatitis atpica es importante mantener una
buena higiene corporal con baos frecuentes seguidos de la aplicacin de los emolientes.

2.

Inflamacin: Los corticoides representan la medicacin ms til para controlar las reacciones inflamatorias que estn
presentes en los pacientes atpicos. En pacientes con enfermedad resistente a los corticoides pueden utilizarse otros agentes
como inhibidores tpicos de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus), fotoquimioterapia, la ciclosporina, la azatioprina o el
interferon.

La administracin tpica o sistmica de corticoides constituye la teraputica ms eficaz como agente

antiinflamatorio, tanto en la fase aguda como crnica de la enfermedad. Los corticoides inhiben la activacin de
mltiples protenas y citocinas inflamatorias. La administracin sistmica es muy til para controlar la fase aguda o
exacerbaciones extensas de la enfermedad, pero su utilizacin debe evitarse en una enfermedad de curso crnico
como esta, ya que existen mltiples efectos secundarios producidos por su utilizacin continuada incluyendo
aumento de peso, cataratas, osteopenia, sndrome de Cushing, etc. La administracin tpica es tambin til en el
control de la enfermedad pero su uso continuado puede producir la aparicin de atrofia cutnea y efectos sistmicos,
por lo que una vez se consigue el control de las lesiones debe reducirse la frecuencia de su utilizacin.

Inhibidores tpicos de la calcineurina (Tacrolimus y pimecrolimus): ambos productos son inhibidores de la activacin
de las clulas T y se ha demostrado que su aplicacin tpica es til en el tratamiento de las lesiones de dermatitis
atpica, estando indicada su utilizacin en perodos cortos de tiempo en pacientes de ms de 2 aos y que no
responden a tratamientos habituales.

Otros tratamientos inmunosupresores: La fotoquimioterapia bien con UVB o PUVA es til en el tratamiento de la
dermatitis atpica y suele permitir reducir la necesidad de utilizacin de corticoides. La ciclosporina es una
medicacin inmunosupresora utilizada en la prevencin del rechazo de trasplantes. Acta por medio de la inhibicin
de la respuesta mediada por los linfocitos T, reduciendo el patron de secrecin de citocinas Th2 presente en los
atpicos, su utilizacin obtiene unas respuestas rpidas y eficaces, pero debe limitarse su uso debido a los efectos
nefrotxicos que puede presentar. La azatioprina tambin es un inmunosupresor utilizado en la prevencin del
rechazo de trasplantes y en el tratamiento de las enfermedades ampollosas. Su utilizacin debe ser cautelosa
debido a los efectos secundarios hematolgicos que puede presentar.

3.

Infeccin cutnea: La presencia de estafilococo aureus en la piel de la mayora de los pacientes con dermatitis atpica y su
papel patognico en el desarrollo de las lesiones de eczema sugiere que la administracin de antibiticos pueda ser til en el
control de los brotes de dermatitis atpica. Los pacientes con dermatitis atpica tambin presentan con mayor frecuencia
complicaciones infecciosas bacterianas, fngicas y vricas tales como molluscum contagiosum (eczema molluscatum) o por
virus del herpes y adems estas infecciones tienden a ser ms extensas con mltiples elementos de molluscum o lesiones de
herpes generalizado (eczema herpeticum o erupcin de Kaposi-Juliusberg), que deben ser tratadas de forma precoz.

4.

Prurito: La patogenia del prurito en la dermatitis atpica no esta bien establecida. La utilizacin de antihistamnicos
especialmente los anti H1, como la hidroxicina, es til especialmente por el efecto sedante que presenta, pero su utilizacin
no parece alterar el curso de la enfermedad.

5.

Identificar y reducir los factores desencadenantes e irritantes : la realizacin de una historia clnica detallada puede ayudar a
identificar los factores, la realizacin de mediciones de IgE especfica para ciertos alergenos puede ser til en la identificacin
de alergenos

6.

El descubrimiento del papel prominente del defecto de la filagrina hace que los esfuerzos teraputicos en la dermatitis atpica
deban centrarse en el restablecimiento de la funcin barrera. Los agentes antiinflamatorios tpicos han demostrado eficacia
en revertir la expresin reducida de filagrina en la piel lesional de la dermatitis atpica, otras vas teraputicas pueden incluir
la identificacin de compuestos que puedan aumentar la expresin de filagrina y u n tercer mecanismo incluira modificar los
mecanismos celulares con el fin de ignorar las mutaciones.

Enlaces de inters: Dr. AB Ackerman video http://adserver.sante.univ-nantes.fr/, http://www.eczema-assn.org/; National Eczema

Society
Dermatitis Seborreica
Dermatosis crnica que tiene predileccin por la afectacin de reas seborreicas incluyendo a cuero cabelludo, lnea de insercin del
cabello, zonas centro faciales, trax y rea genital.
Etiologa: Desconocida, estn involucrados agentes infecciosos como el pytirosporum ovale y otras situaciones como el estrs.
Epidemiologa: muy frecuente, afecta a cualquier grupo de poblacin, siendo ms frecuentes en nios en lactancia materna, donde
afecta clsicamente al cuero cabelludo (Costra lctea) a adultos en edad laboral y ancianos. Afecta a un 40-80% de los pacientes HIV
+.
Clnica:
Adulto: placas eritematosas, de color asalmonado afectando caractersticamente la cara lateral de la nariz, con marcada afectacin de
los pliegues, las lesiones tras un perodo de 24 horas se cubren de una escama pequea, amarillenta de aspecto grasiento. Es
caracterstica tambin la afectacin del cuero cabelludo, con presencia de reas descamativas, eritematosas, pruriginosas.
Nio: es caracterstica la afectacin del cuero cabelludo en nios lactantes, es conocida como la costra lctea. La enfermedad de
Leiner describe una forma complicada de eczema seborreico en nios caracterizada por una eritrodermia con afectacin sistmica con
anemia, diarrea, vmitos.
HIV+: La afectacin de los pacientes HIV por eczema seborreico es frecuente y muy llamativa. Las lesiones son idnticas a las del
eczema seborreico del adulto pero de ms intensidad.
Diagnostico diferencial: Psoriasis, Dermatitis atpica, Dermatitis de contacto, Roscea.
Tratamiento: Esteroides tpicos de baja potencia, ketoconazol tpico, Agentes queratoliticos: champs conteniendo sulfuro de selenio,
imidazoles, pitiriona de zinc, cido saliclico
nejm 2009 casos per a discussi a classe test
bibliografia

Clinical review. management of difficult and severe eczema in childhood. BMJ 2012

Irvine AD. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. NEJM 2011; 3654:1315-27

www.uv.es/derma Dr. Vctor Alegre de Miquel