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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MISION MDICA CUBANA.


GRUPO DISEO DISCIPLINA CLINICA*.
Material de apoyo para los estudiantes del tercer ao del programa MIC.
Recomendaciones para la confeccin del expediente clnico y del
cronopatograma de la enfermedad.

Estimado estudiante: Te estamos presentando el siguiente documento que te


ayudar a la elaboracin de la historia clnica del paciente, en un acpite de
importancia imprescindible como es la obtencin de la historia de la
enfermedad actual y la descripcin del cronopatograma de la queja
fundamental de consulta por el que acude el paciente.
Debes recordar que la prctica docente y la ejercitacin en la confeccin del
expediente clnico son la clave fundamental para adiestrarte y obtener las
habilidades necesarias para su confeccin correcta.
Muchas gracias.
La entrevista del expediente clnico es una conversacin que posee un
propsito. El mdico aplica muchas de las habilidades interpersonales en su
trabajo diario. No obstante la pltica con el paciente adquiere caractersticas
nicas e importantes. La finalidad de la conversacin con el paciente es triple:
establecer una relacin de confianza y apoyo, reunir datos y ofrecer
informacin. La comunicacin y relacin teraputicas con el enfermo son las
habilidades ms valiosas de la atencin clnica.
Despus de saludar al paciente y crear un clima de confianza y respeto y
sobre todo guardar la privacidad para su realizacin , se debe invitar al
paciente a que refiera su queja principal o motivo por el que acude a
consulta, para lo cual debe comenzar con preguntas como :
qu preocupacin le trae a la consulta?
O en qu puedo ayudarlo?,
Observa que estas preguntas estimulan al paciente a expresarse y no se
limitan a una respuesta informativa de s no.
Una vez obtenido el motivo principal de consulta se debe elaborar la historia
de la enfermedad actual, que constituye la descripcin detallada de toda la
sintomatologa que presenta el paciente y en la cual se deben recoger las
caractersticas principales de los principales sntomas referidos
primeramente por el paciente o por el contrario los descubiertos ms
adelante por el mdico referidos a otros aparatos diferentes al relacionado con
la queja principal.
Para facilitar el relato del paciente tenga en cuenta las siguientes
recomendaciones:

Escuchar de manera activa: Consiste en prestarle toda la atencin al


paciente, estar consciente de su estado emocional y emplear las
habilidades verbales y no verbales para alentarlo a expresarse.

Preguntas adaptadas: hay varias formas de agregar preguntas que


agreguen detalles al relato del paciente, sin dejar de facilitar el flujo de la
entrevista. Estas son algunas de las opciones claves para aclarar el
relato del paciente:
9 Realizar preguntas directas de generales a especficas
9 Hacer preguntas que induzcan una respuesta graduada
9 Formular una pregunta cada vez.
9 Ofrecer opciones mltiples para responder.
9 Aclarar lo que quiere decir el paciente.
Comunicacin no verbal: Conceda mucha importancia al contacto
visual, expresin facial, postura, posicin y movimientos de la cabeza,
distancia interpersonal y colocacin de los brazos o piernas.
Facilitacin: La inclinacin hacia el frente, el contacto visual y el uso de
frases continuadores como: contine, escucho, mantienen el flujo del
relato.
Eco: La simple repeticin de las palabras del paciente lo alienta a
expresar detalles reales y sentimientos.
Respuestas empticas: Para empalizar con el paciente primero deben
identificarse sus sentimientos. Cuando usted perciba sentimientos no
expresados en palabras, por el paciente, pero percibidos por usted a
travs de la mmica de los movimientos, indague ms sobre ellos en
lugar de presuponer cmo se siente la persona.

Tras identificar los sentimientos responda con comprensin y aceptacin


como por ejemplo: comprendo, eso suele ser molesto o parece usted
triste. La empata tambin se puede trasmitir a travs de medios no
verbales, como la extensin de un pauelo a un paciente que llora o colocar
gentilmente la mano sobre el hombro de un paciente.
Validacin: Otra forma es legitimar o validar su experiencia personal.
Respuestas tranquilizadoras: El primer paso para tranquilizar al paciente
es identificar y aceptar sus sentimientos sin consolarlo en ese momento.,
lo que proviene una sensacin de seguridad, las verdaderas respuestas
tranquilizadoras vienen despus de terminar el interrogatorio, el examen
fsico y tal vez algunas pruebas de laboratorio.
Recapitulacin: Un resumen pequeo del relato del paciente en el
transcurso de la entrevista puede tener varias funciones, indica que lo
escuch con atencin, ayuda a identificar lo que usted sabe o no. Esta
tcnica hace posible organizar su razonamiento clnico y trasmitir su
pensamiento al paciente, lo que propicia una mejor colaboracin en la
relacin.
Transiciones principales: Los pacientes tienen razones para sentirse
preocupados y vulnerables, para tranquilizarlos indqueles cuando
cambia de direccin durante la entrevista.
La entrevista con los pacientes puede precipitar varios comportamientos y
situaciones que parecen molestos o confusos. Con el tiempo desarrollar las
habilidades para manejarlas durante su carrera.
El paciente silencioso: Los entrevistadores noveles suelen sentirse
incmodos en los perodos de silencio y se sienten obligados a mantener el
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curso de la conversacin, los silencios suelen tener muchos significados y


utilidades. Algunas personas guardan silencio para poner en orden sus ideas,
recordar detalles o ver si pueden confiar cierta informacin. Durante estos
perodos observe los mensajes extraverbales del paciente.
En otras ocasiones la depresin o la disminucin de la memoria pueden
provocar esta situacin.
El paciente hablador: Ante la imposibilidad de terminar el interrogatorio por lo
prolijo del paciente, el mdico suele impacientarse e incluso se exaspera.
Aunque no hay tcnica especfica para este problema puede probar a dejar que
el paciente se exprese libremente durante los primeros diez minutos y escuche
con cuidado, lo que permite al paciente contar lo que otros no le haban
permitido. Si contina explicando, interrmpalo de manera corts y gue el
interrogatorio.
El paciente ansioso: La ansiedad es una reaccin frecuente y normal ante la
enfermedad y el tratamiento. De nueva cuenta reconozca los mensajes no
verbales. Estos sujetos se sienten tensos y juguetean con sus dedos o ropas.
Cuando la detecte invite al paciente a que hable acerca de cualquier problema
subyacente.
El paciente que llora: El llanto indica emociones fuertes, desde la tristeza,
hasta la ira y la frustracin. Por lo general ofrezca un pauelo y espere que
termine, aunque generalmente resulta fastidioso para el mdico, recuerde que
necesita trabajar con sus sentimientos para poder apoyar a los pacientes en
estos momentos.
El paciente confuso: Algunos pacientes estn confundidos porque tienen
diferentes sntomas. En estos casos hay que precisarlos y descartar que el
paciente est somatizando o sea llevando procesos psicolgicos a exteriorizar
y estn presentes entonces cuadros de delirios o psicosis.
El paciente enojado o destructor: Es posible que algunos pacientes
canalicen sus miedos y temores contra usted. Acepte los sentimientos de
enojo de las personas y permteles expresar esas emociones sin enojarse
usted tambin. ES muy importante permanecer tranquilo, dar apariencia de
aceptacin y no retar a estas personas.
El paciente que habla otra lengua: Cuando el paciente habla un idioma
distinto al suyo, haga todo lo posible por encontrar un intrprete . unas cuantas
palabras aisladas y gestos no sustituyen el relato completo. El intrprete ideal
es una persona neutral que conoce ambos idiomas y culturas.
Lineamientos para trabajar con un intrprete:

Cuando sea posible elija a un intrprete competente.


Oriente al intrprete acerca de los elementos que debe satisfacer en la
entrevista, incluya recordatorios para traducir todo lo que el sujeto diga.
Disponga del espacio donde usted y el paciente mantengan el contacto
visual y sea posible interpretar los mensajes no verbales.

Siente al intrprete a su lado y permita que establezcan una relacin de


confianza,
Dirjase al paciente de forma directa, refuerce su pregunta con mensajes
no verbales.
Emita frases cortas y sencillas enfquese en los conceptos ms
importantes para comunicar.
Corrobore la comprensin mutua y solicite al paciente que repita lo que
escuch.
Sea paciente, la entrevista toma ms tiempo y suministra menos
informacin.

El paciente con audicin anormal: La comunicacin con sordos implica los


mismos problemas que aquella con personas que hablan otro idioma. Averige
cual es el mtodo preferido por el paciente para comunicarse, pueden utilizar el
lenguaje de signos, si prefiere el lenguaje de smbolos utilice un intrprete.
Aunque ocupe mucho tiempo las preguntas y respuestas escritas pueden ser
la nica solucin, si bien las habilidades de lectoescritura pueden representar
un problema.
Cuando los pacientes pueden leer los labios o tienen dao auditivo parcial
colquese frente a ellos con buena iluminacin, hable con volumen y velocidad
normales y no permita que su voz cambie al final de las oraciones. Se les debe
pedir a estas personas que repitan lo que se le dice.
El paciente con dficit visual: Cuando conozca a un invidente estrchele su
mano para establecer el contacto, explique quin es usted y por qu est ah.
Procure usar palabras siempre que le responda a estos pacientes, ya que no
perciben las posturas y gestos.
El paciente con inteligencia limitada: El paciente con limitaciones moderadas
de inteligencia pueden suministrar casi siempre informacin adecuada.
Si sospecha alteraciones ms profundas ponga atencin a la escolaridad del
individuo y su funcin independiente. Si el retraso es ms profundo entonces
obtenga los datos de un familiar o acompaante.
Teniendo en cuenta las recomendaciones anteriores, inicia la descripcin
de sus principales sntomas, teniendo en cuenta que los describirs en una
forma ordenada y lgica, a lo que se le ha denominado cronopatograma.
Las siguientes caractersticas te permitirn a describir los sntomas sin olvidar
sus principales caractersticas.

Cules son las siete caractersticas principales de los sntomas?


I.- Localizacin e Irradiacin.
a.- Localizacin precisa.
b.- Profundo o superficial.
c.- Localizado o difuso.

II.- Calidad.
a.- Descripciones usuales.
b.- Descripciones inusuales.
III.- Cuantificacin:
a.- Forma de instauracin.
b.- Intensidad o gravedad.
c.- Alteracin o incapacidad.
d.- Descripcin numrica: nmero de eventos, tamao, volumen.
IV.- Cronologa.
a.- Momento de instauracin de los sntomas e intervalos entre las
recurrencias.
b.- Duracin de los sntomas.
c.- Periodicidad y frecuencia de los sntomas.
d.- Curso de los sntomas: corto plazo o largo plazo.
V.Circunstancias en que ocurre. Incluye factores ambientales,
actividades personales, reacciones emocionales, u otras situaciones que
pueden contribuir a la enfermedad.
VI.- Factores modificantes:
a.- Factores modificantes o agravantes.
b.- Factores paliativos.
VII.- Sintomas asociados.

Cmo ampliar la descripcin de los sntomas descritos por el paciente?


Para ampliar la descripcin de los sntomas referidos por el paciente es
necesario conocer sus siete caractersticas cardinales que ya fueron referidas
anteriormente.
Cuestionamiento sobre sntomas en el mismo sistema corporal:
Despus de obtener un panorama completo del relato de los sntomas del
paciente, incluidas todas las caractersticas cardinales relevantes, pregntese
acerca de los sntomas en el mismo sistema corporal como el descrito en el
padecimiento actual. No slo se debe obtener que otros sntomas estn
presentes sino tambin cuales estn ausentes.
Cuestionamiento sobre otros sntomas relevantes.
Es importante preguntar por otros sntomas fuera del sistema corporal
afectado, si son pertinentes para un diagnstico que se est considerando.. En

pacientes con ms de un problema, se deber preguntar en mltiples sistemas


durante el padecimiento actual.
Cuestionamiento sobre datos relevantes no sintomticos.
Pregunte sobre datos relevantes no sintomticos. ES necesario conocer
algunos datos referidos a medicamentos, diagnsticos, tratamientos,
y
estancias hospitalarias. Tambin las preguntas para esclarecer el diagnstico
y sus causas pueden ser tiles.

Estos constituyen algunos elementos importantes para la confeccin correcta


del expediente clnico, que te ayudarn para una mejor confeccin del mismo.

*
Dr. Rubn D Garca Nez.
Dra, Mara L Quintana Galende.
Dr. Israel Daz Roig.

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