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Manual de Ginecologia

ANTICONCEPO
Dr. Marcelino E. H. Poli

Anticoncepo o uso de mtodos e tcnicas com a finalidade de impedir que a

prtica de relacionamento sexual resulte em gravidez. um dos recursos para se
desenvolver o Planejamento Familiar, pelo qual as pessoas desenvolvem prole de forma
voluntria em tempo e em nmero programados.
Os mtodos anticoncepcionais podem ser classificados de vrias maneiras.
Reconhece-se dois grandes grupos:

I-

Mtodos reversveis.

II-

Mtodos definitivos

Os mtodos reversveis so:

1- Mtodos comportamentais
2- Mtodos de barreira
3- Dispositivos intra-uterinos
4- Mtodos hormonais
5- Mtodos de emergncia

Os mtodos definitivos so
1- Esterilizao cirrgica feminina
2- Esterilizao cirrgica masculina
O manejo das situaes que envolvem anticoncepo obriga ao uso de alguns
conceitos, que devem ficar bem claros.

1- EFICCIA de um mtodo contraceptivo a capacidade desse mtodo de proteger

contra a gravidez no desejada e no programada. expressa pela taxa de falhas prpria
do mtodo, em um perodo de tempo, geralmente 1 ano. O ndice mais utilizado para
esse fim o ndice de Pearl, que assim calculado:
No de falhas X 12 meses X 100 (mulheres)
ndice de Pearl =
No total de meses de exposio

2- SEGURANA, que representa o potencial do mtodo contraceptivo causar riscos

sade de quem o utiliza. avaliada pelos parefeitos, efeitos indesejveis e
complicaes que provoca, ou pode provocar. Quanto maior a segurana do mtodo,
tanto menor ser a probabilidade de trazer qualquer tipo de problema sade de quem
faz seu uso.
3- ESCOLHA DO MTODO. O critrio maior para a escolha ou eleio de um mtodo
anticoncepcional a opo feita pelo/a paciente. Deve o mdico sempre privilegiar essa
opo e consider-la prioritariamente. Entretanto, nem sempre o mtodo escolhido
poder ser usado, tendo em vista caractersticas clnicas evidenciadas pelo/a paciente,
que podem contra-indicar seu uso. Assim, tarefa primordial do mdico desenvolver
semitica apropriada para avaliar se existem aspectos clnicos ou afeces presentes
no/a paciente. Se existirem, deve o mdico colocar os demais mtodos possveis
disposio da pessoa interessada, explicando-lhe as suas caractersticas, modo de uso,
riscos e benefcios, bem como a eficcia. Assim, possibilitar /ao paciente condies
de fazer nova opo e se comprometer com ela. Os resultados gerais do uso de qualquer
mtodo anticoncepcional, eficcia, uso correto, ausncia de efeitos indesejveis, etc, so
diretamente relacionados com o grau de comprometimento do usurio com a eleio do
mtodo.
4- CRITRIOS DE ELIGIBILIDADE de um mtodo anticoncepcional o conjunto de
condies apresentadas pelo/a candidato/a ao uso de um determinado mtodo, e que
definem se aquela pessoa pode ou no utiliz-lo. A Organizao Mundial de Sade

CATEGORIA 1 condies nas quais o mtodo pode ser utilizado sem qualquer
restrio.

CATEGORIA 2 condies em que o uso do mtodo em apreo pode apresentar algum

risco, habitualmente menor do que os benefcios decorrentes de seu uso. Em outras
palavras, o mtodo pode ser usado com cautela e precaues maiores, especialmente
acompanhamento clnico mais rigoroso.

CATEGORIA 3 condies em que o uso do mtodo pode estar associado a um risco,

habitualmente considerado superior aos benefcios decorrentes de seu uso. Em outras
palavras, o mtodo no o mais apropriado para aquela pessoa, podendo contudo ser
usado no caso de no haver outra opo disponvel ou em que a pessoa no aceita
qualquer outra alternativa, mas desde que seja bem alertada desse fato e que se submeta
a uma vigilncia mdico-clnica muito rigorosa. Aqui esto enquadradas aquelas
condies que antigamente se chamavam de contra-indicaes relativas para o uso do
contraceptivo.

CATEGORIA 4 condies apresentadas pela/o paciente que determinam que o uso do

mtodo em apreo constitui um risco sade inaceitvel. Em outras palavras, o mtodo
est contra-indicado. Compreende todas aquelas condies que antigamente se
chamavam de contra-indicaes absolutas ou formais.

MTODOS COMPORTAMENTAIS

Tambm conhecidos como mtodos naturais de anticoncepo, ou, ainda, como

mtodos baseados no reconhecimento do perodo frtil, compem um conjunto de
procedimentos em que o casal abstm-se do relacionamento durante o perodo em que pode
ocorrer a fecundao, ou usa prticas em que o esperma no depositado na vagina.

Podem, portanto serem divididos em dois grandes grupos:

1- Absteno peridica
2- Relaes em que o esperma no depositado na vagina

ABSTENO PERIDICA

Os mtodos de absteno peridica pressupem o conhecimento do perodo frtil,

poca em que so evitadas as relaes sexuais. A forma de se reconhecer o perodo frtil
deu origem aos chamados mtodo da tabelinha ou de Ogino Knaus; mtodo do muco
cervical ou de Billings; mtodo da curva trmica; mtodo sintotrmico.

MTODO DE OGINO KNAUS = TABELA

O fundamento desse mtodo o conhecimento da fisiologia do ciclo menstrual da

mulher. Sabe-se que o perodo frtil aquele que se situa em torno do momento da
ovulao. A observao de inmeros ciclos mostrou que:
-

a ovulao ocorre 12 a 16 dias antes da menstruao;

o espermatozide pode permanecer no trato genital feminino, com capacidade

de fertilizar o vulo, salvo excees, por at 48 horas (2 dias);

o vulo permanece no trato genital feminino em condies de ser fertilizado,

salvo excees, por 24 horas (1 dia).

A partir desse conhecimento possvel estabelecer-se o chamado perodo frtil de

uma mulher, desde que se conhea o seu padro menstrual, ou melhor, a durao de seu
ciclo. Para os ciclos bem regulares, calcula-se:
-

o primeiro dia do perodo frtil, subtraindo-se 18 do nmero de dias de durao

do ciclo, sendo que:
18 = 16 (primeiro dia em que pode ocorrer a ovulao) + 2 (nmero
de dias em que o espermatozide pode permanecer vivel);

o ltimo dia do perodo frtil, subtraindo-se 11 do nmero de dias de durao do

ciclo menstrual, sendo que:

11= 12 (ltimo dia em que pode ocorrer a ovulao) 1 (nmero de

dias em que o vulo permanece vivel aps a ovulao).
Quando a mulher apresenta ciclos variveis, uns mais curtos e outros mais longos,
calcula-se:
-

o primeiro dia do perodo frtil, subtraindo-se 18 do nmero de dias do ciclo

mais curto;

o ltimo dia do perodo frtil, subtraindo-se 11 do nmero de dias do ciclo mais

longo.

A crtica a esse mtodo funda-se em:

-

uma avaliao retrospectiva projetada para o futuro, sendo que a biologia da

mulher no tem comportamento matemtico;

Quanto maior a variabilidade dos ciclos menstruais, maior ser o nmero de dias
de absteno, no assim chamado perodo frtil;

Requer uma disciplina rgida e uma obedincia frrea absteno nos dias
perigosos, poca em que, em geral, a mulher encontra-se mais atraente, com
mais apetite sexual e desperta mais o erotismo masculino.

Por esses motivos, a eficcia desse mtodo extremamente varivel nas

estatsticas, porm sempre com taxas de falhas elevadas.

MTODO DO MUCO CERVICAL - BILLINGS

O fundamento racional desse mtodo o conhecimento de que o muco cervical

sofre modificaes fsico-qumicas relacionadas ao tipo de estmulo hormonal a que est
sujeito. Quanto maior a estimulao estrognica, mais o muco se torna:

abundante

aquoso

transparente

filante (propriedade de formar fio, quando distendido ao ar, por exemplo, entre
duas polpas digitais, podendo chegar, no pico da estimulao estrognica, a
10cm de comprimento)

Quando, aps a ovulao, o corpo amarelo passa a secretar de forma crescente, a

progesterona, esta faz com que o muco se modifique, tornando-se:

escasso

espesso

opaco

grumoso

sem filncia

Assim, se a mulher treinar-se em analisar diariamente o seu muco cervical,

introduzindo 2 dedos na vagina e obtendo, dessa forma, amostra da secreo ali contida e
que expressa com boa fidelidade o tipo de muco secretado pela crvice, poder identificar o
perodo pr-ovulatrio imediato, poca em que ocorre a mxima estimulao estrognica
sem a oposio da progesterona e, por isso, em que o muco expressar mais
exuberantemente as caractersticas acima expostas. Poder, da mesma forma, identificar o
incio da fase ltea, aps a ovulao. Diz-se que, em funo do muco cervical, o ciclo
ovulatrio est dividido em duas fases: uma, progressivamente mais molhada, at o
momento da ovulao, e outra seca, aps o incio da secreo de progesterona pelo corpo
lteo, aps a ovulao. Se a mulher se restringir a manter relaes sexuais apenas no fase
seca, ela evitar a gravidez.

Figura 1.

A crtica a esse mtodo consiste em:

-

H muitas mulheres que no consegue manipular seus genitais para obter

amostra do muco;

As vaginites e cervicites alteram substancialmente o aspecto do muco.

MTODO DA CURVA DA TEMPERATURA BASAL

A temperatura basal aquela medida aps, no mnimo, 6 hora de sono. Medida

diria proporciona a elaborao de uma curva pelas suas variaes.
Quando a mulher ovula, aps a extruso do vulo do folculo, forma-se o corpo
amarelo que secreta, alm do estrgeno, a progesterona. Esta tem, entre outras
propriedades, a de elevar a temperatura corporal, em alguns dcimos de grau. Chama-se
efeito termognico da progesterona, que pode ser usado para identificar o dia da ovulao.
Este ser o imediatamente anterior decalgem, para cima, observada na curva de
temperatura basal.

A utilizao da CTB para fins contraceptivos pressupe uma disciplina rigorosa na

tomada da temperatura, diariamente, nas condies basais, anot-las em um grfico, e evitar
relaes sexuais at confirmada a elevao persistente da temperatura.
A crtica a esse mtodo baseia-se em:
-

Exige muita disciplina;

Exige o conhecimento de como medir corretamente a temperatura basal;

Qualquer processo gripal pode alterar a temperatura;

As relaes somente so possveis aps 3 a 4 dias de elevao permanente da

temperatura.

MTODO SINTOTRMICO

Consiste na utilizao de mltiplos marcadores do perodo frtil.

Para identificar o incio do perodo frtil

1- fazer clculo do calendrio
2- analisar o muco
Para identificar o fim do perodo frtil
1- observar variaes do muco

3- identificar a decalagem da temperatura basal

PERSONA

Existe disponvel na Inglaterra, Irlanda, Alemanha, Itlia e Holanda, um aparelho

chamado Persona (Unipath, Londres, UK), que consiste de um monitor porttil que serve
para proporcionar anlise continuada da vulnerabilidade da mulher a uma gravidez. Cada
dia a mulher abre o monitor e verifica a sua fertilidade, fornecendo, ao aparelho, dados
sobre o dia do ciclo em que se encontra. O monitor possui 3 luzes coloridas: a luz verde
indica dia seguro; a luz vermelha indica abstinncia sexual; a luz amarela representa

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incerteza. Quando a luz amarela aparece, a mulher retira do aparelho uma tira para teste e
aplica nela uma amostra de sua urina, re-inserindo a tira no monitor que, ento, processa
anlise rpida do espcime de urina, quanto aos nveis de hormnio Luteinizante (LH) e de
gliconato de estriol. Aps pequeno intervalo de tempo, para que ocorra a anlise, o aparelho
acende a luz verde ou a vermelha, indicando a condio da fertilidade da usuria. Com o
uso continuado, o aparelho acumula informaes sobre a o ciclo da usuria, baseadas nas
informaes sobre as menstruaes da mulher e nos registros dos testes hormonais
realizado no curso do tempo, fazendo com que diminua o nmero de dias em que a luz
amarela aparece e, consequentemente, menor nmero de testes hormonais. Este aparelho
est sendo submetido a testes clnicos nos Estados Unidos.

RELAES SEM QUE HAJA DEPOSIO VAGINAL DE ESPERMA

Consiste na utilizao de prticas sexuais diversas do coito vaginal com ejaculao
intra-vaginal.
A prtica mais conhecida e difundida, j referida no antigo testamento, o coito
interrompido. O homem, ao pressentir a iminncia da ejaculao, retira o pnis da vagina e
ejacula fora desta, preferentemente longe dos genitais femininos. Pressupe um grande
autocontrole masculino e compreenso da mulher, que poder desenvolver sentimento de
frustrao por isso. H, contudo, casais bem ajustados que conseguem desenvolver a
anticoncepo por meio desse mtodo e serem felizes.

Outras formas de se fazer sexo sem ejaculao dentro da vagina so prticas erticas
diversas, em que no ocorre a penetrao do pnis na vagina. Podem ser citados o sexo
oral, o sexo anal, a masturbao mtua, etc. importante lembrar que o coito interfemora
, em que a ejaculao se faz na vulva, pode resultar em gestao.

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MTODOS DE BARREIRA
Consistem na utilizao de aparelhos que impedem a ascenso do espermatozide
no trato genital feminino. Tais aparelhos podem ser de utilizao pelo homem ou pela
mulher e agem como obstculos mecnicos.

CONDOM
um envoltrio para o pnis, j utilizado no antigo Egito. Inicialmente eram
fabricados com membranas animais (peles, bexigas, intestinos). Depois foram feitos,
sucessivamente, de linho, borracha vulcanizada, ltex e plstico. Tambm conhecido como
camisa-de-vnus , sempre teve seu uso muito difundido e hoje se apresenta como a nica
forma eficaz de se prevenir as doenas sexualmente transmissveis, especialmente a AIDS.
Seu uso requer alguns cuidados que, embora paream bvios, nem sempre so respeitados,
causando falhas desastrosas. Tais cuidados incluem:
-

Ser de boa qualidade;

Estar ntegro;

Abrir corretamente o invlucro, evitando comprometer a integridade do

condom;

Coloc-lo sempre antes de qualquer penetrao, com o pnis em ereo, tendose o cuidado de retirar o ar da pequena bolsa que existe na sua extremidade
fechada, destinada a deposio do esperma ejaculado;

Evitar manobras que possam causar ruptura do material de que constitudo;

Retirar o pnis da vagina ainda com boa ereo, evitando, assim, a ocorrncia de
extravasamentos de esperma;

Usar apenas uma vez e descart-lo.

O uso de condom no provoca efeitos colaterais, salvo raros casos de alergia ao

material de que constitudo.

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..

CONDOM FEMININO

um aparelho com formato de um tubo em que tem uma de suas extremidades

obliterada por um diafragma, circunscrito por um anel flexvel, e a outra extremidade aberta
e tambm circunscrita por um anel flexvel. feito de poliuretano macio. A extremidade
fechada deve ser introduzida na vagina, devendo alcanar o fundo, enquanto a aberta fica
para fora, em contato com a vulva, e seu anel tem a finalidade de mant-la aberta, para
possibilitar a penetrao do pnis em seu interior.
Deve ser colocado antes da relao sexual, no importa o tempo. Tem a vantagem
de ser de controle total da mulher e a desvantagem de requerer treinamento para correta
insero, demandando, por isso, orientao prvia.
O uso correto exige:
-

Cuidados para no comprometer a integridade do aparelho;

Deve ser usado uma nica vez e descartado;

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Precauo penetrao, certificando-se que o pnis encontra-se em seu interior,

j que a penetrao peniana fora do condom a principal causa de falha
contraceptiva do mtodo.

A crtica ao mtodo baseia-se, principalmente em:

-

Desconforto;

O condom feminino se movimenta durante o coito;

Pode tornar ruidoso o ato sexual;

Tem aspecto feio;

Tira a sensibilidade penetrao;

O preo, sendo mais caro que o masculino.

Possui duas grandes vantagens:

-

de controle total da mulher;

Protege contra doenas sexualmente transmissveis.

Diafragma

Condom feminino

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ESPERMICIDAS

So substncias qumicas introduzidas na vagina que servem como barreira ao

acesso dos espermatozides ao trato genital superior e so apresentadas de diversas formas,
sendo as mais usadas:
-

Cremes;

Geleias;

Comprimidos;

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Tabletes;

Espuma.

As substncias que compem o leque de agentes espermaticidas so numerosas,

sendo as mais utilizadas:
-

Nonoxilnol-9

Menfengol;

Cloreto de benzalcneo;

Outras.

A mais utilizada de todas o Nonoxilnol-9. Sua ao se faz como agente surfactante

sobre a membrana dos espermatozides, e, tambm, de outros organismos causadores de
DSTs, matando-os. Alm disso, na dependncia de sua apresentao, agem fisicamente,
bloqueando o trajeto a ser cumprido pelo espermatozide.
Apresentam baixa eficcia contraceptiva, quando usados isoladamente, mas
aumentam em muito a eficcia de outros mtodos de barreira, quando usados em
associao.
O uso correto inclui:
-

Devem ser colocados o mais prximo possvel da crvix;

Os supositrios, tabletes, filmes ou comprimidos devem ser colocados uns 15

minutos antes da relao para que possam se dissolver e liberar a substncia
ativa;

Como possuem efetividade por, no mximo, duas horas, a relao deve ocorrer
nesse intervalo de tempo. Para novas relaes, novas aplicaes devem ser
feitas.

DIAFRAGMA

O diafragma uma membrana de silicone, em forma de cpula, portanto, cncavoconvexa, circundada por um anel flexvel que tem a finalidade de lhe conferir memria de
forma. Este anel circular, quando em repouso, e assume forma de 8, quando comprimido
adequadamente, proporcionando condies de ser inserido na cavidade vaginal, retornando
a sua forma original quando liberado. apresentado em diversos tamanhos, para correta

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adaptao vaginas com diversos comprimentos. Seu dimetro, assim, varia de 50mm (no
50) a 105mm (no 105).
O uso do diafragma requer uma prvia tomada de medida da vagina, para aquisio
do aparelho adequado, e um treinamento da paciente em coloc-lo e retir-lo. Sua insero
deve ser feita de tal modo que cubra completamente a crvice e a parede anterior da vagina.
Por isso, a paciente deve capacitar-se em, aps inserir o diafragma, examinar-se para
conferir se o aparelho est corretamente posicionado.
recomendvel que o diafragma seja usado em associao a um creme ou geleia
espermaticida, para aumentar a eficcia contraceptiva, alm de proporcionar lubrificao
para mais fcil insero. Contudo, h relatos (Craig e Hepburn) que afirmam no haver
comprovao cientfica que suporte o aumento da eficcia pela adio de espermaticida ao
mtodo de barreira.
As crticas ao mtodo se concentram em:
-

Provoca alterao da flora vaginal, e, consequentemente, aumenta a incidncia

de vaginoses;

Aumenta a incidncia de infeces urinrias, especialmente se o diafragma tiver

um dimetro maior do que o necessrio para aquela usuria;

No pode ser usado por mulheres com alteraes anatmicas do tipo cistocele ou
retocele, pela dificuldade de adaptao;

Pode ocorrer reao alrgica.

O uso correto de diafragma implica em:

-

O espermaticida deve ser colocado na concavidade do diafragma, em quantidade

suficiente para preencher sua metade;

A relao deve ocorrer no intervalo de tempo de 1 a 2 horas aps sua insero;

Havendo retardo na relao ou mais de um intercurso, deve ser aplicada nova

dose de espermicida;

O diafragma deve permanecer na vagina, aps a ltima relao mantida, por,

pelo menos, 6 horas e no deve permanecer por mais de 24 horas;

A higiene aps a relao deve restringir-se vulva, no devendo ser realizada

qualquer tipo de higiene intra-vaginal, como ducha;

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Aps retirado da vagina, o diafragma deve ser lavado com gua e sabo neutro,
sem perfume, seco, polvilhado com talco sem perfume ou amido de milho, e
guardado em local seco e ao abrigo da luz, sem, antes, verificar contra a luz, a
existncia de furos ou defeitos;

No devem ser utilizados lubrificantes derivados do petrleo, como vaselina,

pois podem provocar corroso e destruio do diafragma;

Aps parto vaginal e recuperao completa, deve haver reavaliao do tamanho

a ser usado, podendo ocorrer alteraes que exijam troca;

Da mesma forma, aps grandes variaes no peso corporal, deve haver uma
reavaliao do tamanho.

Figura 6

Diafragma

Condom feminino

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Figura

CAPUZ CERVICAL

Difere do diafragma apenas no tamanho e no local em que colocado, devendo

recobrir a crvix, fixando-se firmemente a ela. Tambm usado com espermicida, que deve
preencher a metade de sua concavidade ao ser inserido.

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apresentado em 4 tamanhos. O capuz a ser usado ter o tamanho estimado pelo

provedor, em exame ginecolgico, de tal forma que combine com o tamanho da base da
crvix, sem machuc-la por pequeno demais, e sem ficar folgado e solto, por grande em
demasia.
Seu uso requer que a paciente capacite-se, em aprendizado e treinamento, a coloclo e retir-lo com os dedos, alm de avaliar e reconhecer a correta locao do aparelho.
Pode permanecer no local por 24 horas, permitindo vrias relaes sexuais, sem adio de
novas doses de espermicida. Somente deve ser retirado 6 horas aps o ltimo coito.
O capuz cervical no est disponvel no mercado brasileiro.

DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS

O dispositivo intra-uterino (DIU) um mtodo anticoncepcional constitudo por um

aparelho pequeno e flexvel que colocado dentro do tero, onde exerce aes que
culminam por evitar a gestao.
H vrios modelos de DIU. Muitos deles j foram abandonados, cedendo lugar aos
modernos, por qualidades superiores e menores riscos associados. Basicamente, h 2 tipos
de DIU:
-

Inertes

Medicados : com cobre

com hormnio (progesterona ou levonorgestrel)

O modelo de DIU inerte, ainda existente, embora em franca extino, o chamado

ala de Lippes, que tem o formato de um duplo S e apresentado em 3 tamanhos: pequeno,
mdio e grande. Aps inserido, no tem prazo para ser retirado, pois sua ao no se esgota.
Foi muito usado no passado, mas cedeu lugar aos DIUs medicados com cobre porque estes
tem maior eficcia, provocam menos efeitos colaterais e menor nmero de complicaes.
Os DIUs com cobre foram construdos com diversos formatos, sendo que os que
vingaram e so largamente usados so o T Cu 380 A e o Multiload 375. Os nmeros que
acompanham o modelo se referem superfcie de cobre presente. Foi constatado que
quanto maior esta superfcie, maior seria o nmero de ons de cobre liberados na cavidade
uterina, resultando em maior eficcia. Existe, tambm, um tipo de DIU que nada mais do

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que um fio de plstico que contm diversos braceletes de cobre ao longo de sua extenso, e
possui em uma extremidade uma espcie de arpo que serve para fixar o aparelho no
miomtrio da parede fndica. Chama-se Gynefix e no est disponvel no Brasil.
Os estudos mais importantes sobre esses dispositivos foram feitos e orientados por
equipes da Organizao Mundial da Sade e desenvolvidos com o T Cu 380 A, razo
porque deve ser o de uso recomendado.

Eficcia

O DIU T 380 A tem, segundo vrios trabalhos, uma taxa de falhas que vai de 0,4 em
12 meses (19 no Contracepo) a 2,1 em 120 meses (10 anos) (21 no Contracepo), o que
lhe confere uma alta confiabilidade. O DIU com levonorgestrel (LNG) tem uma eficcia
maior, sendo a taxa de falhas no 1o ano de uso igual a zero.

TAXAS DE FALHAS, NOS 2 PRIMEIROS ANOS DE USO, DOS DIUs, NO

USO DIFUNDIDO NO COMEO DO SCULO 21

Modelo

Taxa / 100 mulheres ano

Mirena

0,1

Tcu 380

0,3

MLCu 375

0,6

Gynefix

0,7

MLCu 250

0,9

Tcu 220

0,9

Sivin I. Infertility and reproductive Medicine Clinics of North America, vol. 11, no 4, oct 2000

Mecanismo de ao

O mecanismo de ao desses dispositivos, na mulher, ainda no est completamente

esclarecido. Sabe-se que todos provocam uma reao inflamatria no endomtrio, com
alteraes histolgicas e bioqumicas importantes, que interferem na fisiologia normal da

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espermomigrao, fertilizao do vulo e implantao do blastocisto. Os ons de cobre

interferem na vitalidade e na motilidade espermtica, prejudicando-as, e, tambm, diminui
a sobrevida do vulo, no trato genital. Assim, pode concluir-se, pelos dados cientficos
disponveis, que os DIUs com cobre agem, no apenas na cavidade uterina, mas, tambm,
fora dela, interferindo em vrias etapas do processo reprodutivo.
O DIU com LNG (MirenaR Shering), libera 20mcg de hormnio por dia, na
cavidade uterina, o qual muito pouco absorvido e, por isso, no provoca efeitos
sistmicos, agindo localmente, causando atrofia do endomtrio e alteraes no muco
cervical, efeitos que aumentam muito sua eficcia contraceptiva.

Condies para uso

O uso de DIU requer uma insero por profissional devidamente habilitado.

fundamental que a paciente seja hgida. Portanto, necessrio que a candidata a seu uso
seja previamente submetida a exame mdico, o mais completo possvel, sendo essencial:
-

exame ginecolgico completo

colpocitologia onctica negativa

ausncia de vaginites, cervicites infecciosas, doena inflamatria plvica aguda

ou crnica, malformaes uterinas, tumores plvicos ou cncer genital.

ausncia

de

cardiopatias,

doenas

hematolgicas,

especialmente

as

hemorrgicas, deficincias imunolgicas.

-

no estar grvida.

Quem pode usar e quem no pode: critrios de elegibilidade (OMS).

Iniciando por quem no pode usar DIU, isto , pacientes que se enquadram na
categoria 4 da OMS. Pacientes que apresentam alguma das seguintes condies:
-

Gravidez confirmada ou suspeita

Infeco ps-parto ou ps aborto

DIP atual ou muito recente (nos ltimos 3 meses)

Cervicite purulenta

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Sangramento genital de natureza desconhecida

Tuberculose plvica

Antecedente de episdios de DIP repetidos

Cncer genital ou plvico

Alteraes anatmicas do tero que possam comprometer o correto

posicionamento do DIU

Categoria 3 da OMS
-

Sangramento menstrual aumentado (hipermenorria e/ou menorragia)

Puerprio imediato, entre 3o e 28o dias de ps parto

Comportamento de risco para DST (parceiros mltiplos ou parceiro com

mltiplas parceiras)

AIDS

Doena trofoblstica benigna.

Categoria 2 da OMS
-

Adolescente

Anemia (ferropriva, falciforme, talassemia)

Miomas uterinos e malformaes anatmicas uterinas que no comprometem a

cavidade do tero

Histria de episdio isolado de DIP

Vaginite

Endometriose

Dismenorria importante

Doena valvular cardaca complicada

Categoria 1 podem usar sem qualquer restrio

-

no portadora de qualquer das condies acima

mais de 4 semanas de puerprio normal

aps aborto de 1o trimestre sem complicao

idade maior de 35 anos

hipertenso arterial sistmica, diabetes mlito, doena tromboemblica,

cardiopatia isqumica, cardiopatia valvular sem complicao, doenas hepticas,
obesidade e hiperlipidemias

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antecedente de gravidez ectpica

antecedente de DIP com gravidez subsequente

cefalias

doenas de mama

epilepsia

antecedente de cirurgia abdominal e/ou cesariana.

importante salientar que a associao de duas ou mais condies de uma categoria

podem colocar a paciente em um categoria superior. Sempre que houver dvida deve ser
estimulado o uso de outro mtodo.

Tcnica de insero

O modo correto de se inserir o DIU, no importa o tipo, deve obedecer as seguintes

etapas:
-

Toque vaginal bimanual com correta avaliao da posio do tero

Colocao de espculo vaginal com adequada exposio da crvice

Anti-sepsia correta

Pinamento do lbio anterior da crvice com pina de Pozzi

Realizao de histerometria cuidadosa reavaliar posio uterina e tamanho da

cavidade

Colocar, somente neste momento, o DIU dentro da camisa do aplicador

Se for o T, observar que os ramos horizontais estejam no mesmo sentido do

dimetro lateral do tero

Introduzir o aplicador com o DIU no tero at sentir que atingiu o fundo uterino

Segurar mbolo do aplicador e tracionar a camisa, provocando a extruso do

dispositivo na cavidade uterina

Retirar cuidadosamente o aplicador

Cortar os fios que ficaram na vagina a cerca de 2cm do orifcio externo da

crvice.

24

O DIU com levonorgestrel vem com um aplicador especial e sua tcnica de insero
difere um pouco da apresentada acima, devendo ser realizada segundo as orientaes que
acompanham o aparelho.

Mirena
Membrana
de controle

Cilindro de
levonorgestrel

Mirena
Detalhe

Parede uterina

Limite do sistema

Tempo de uso

O T Cu 380 A pode ser usado por 10 anos. Talvez possa ser por mais tempo, mas
ainda no h trabalhos que suportem essa afirmao. O DIU com LNG pode permanecer
por 5 anos sem que haja comprometimento de sua eficcia. Aps esse prazo deve ser
trocado ou removido.

Riscos e parefeitos.

Os principais riscos, associados ao uso de DIU, condicionam-se sua insero, e

so:
-

Dor;

reao vagal;

perfurao uterina;

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sangramento;

lacerao da crvice;

bacteremia transitria.

Todos eles so prevenveis por meio do uso de rigor tcnico na insero. A reao
vagal, quando ocorre, em geral, leve, transitria e se resolve espontaneamente. Entretanto,
convm ter-se mo um ambu, seringas esterilizadas e ampolas de atropina. Alm disso
prudente que a mesa ginecolgica utilizada no procedimento tenha a possibilidade de baixar
a cabeceira e assumir a posio de Trendelembourg.
A perfurao uterina sem dvida a complicao mais sria, especialmente se no
for diagnosticada, podendo levar colocao do dispositivo em stio diferente da cavidade
uterina, com conseqncias que podem ser muito graves.
Os parefeitos observados, com maior freqncia, durante o uso do DIU, so:
-

Dor plvica crnica;

Dismenorria;

Sangramentos anormais, especialmente menorragia e hipermenorria. Este efeito

no ocorre com o uso de DIU medicado com progestgeno, que provoca o
contrrio, uma diminuio do fluxo menstrual ou, at, amenorria;

Infeco. O DIU no causa infeco, mas torna uma infeco intercorrente

muito mais grave, com a conseqncia de doena inflamatria plvica,
salpingite

pelviperitonite,

praticamente

inevitvel.

Est

diretamente

relacionada ao comportamento de risco para DST.

Ainda relacionam-se como complicaes do uso do DIU a expulso espontnea e a
falha contraceptiva, a gravidez no desejada.
Ocorrendo atraso menstrual, na vigncia do DIU, a conduta inicial verificar se h
gravidez ou no, por meio da dosagem da gonadotrofina corinica no sangue. Sendo esta
positiva, o dispositivo deve ser removido, caso isso seja possvel. Se os fios de reparo do
DIU no so visualizveis, a gestao deve ser acompanhada com cuidados redobrados,
pois aumenta muito o risco de corioamnionite e ruptura prematura de membranas com
conseqente interrupo prematura da gravidez.

ANTICONCEPAO HORMONAL

26

Entende-se por anticoncepo hormonal a utilizao de drogas classificadas como

hormnios em dose e modo adequados para impedir a ocorrncia de uma gravidez no
desejada ou no programada, sem qualquer restrio s relaes sexuais.
A anticoncepo hormonal pode ser desenvolvida de diversas formas, como segue:
1- Oral
-

Contraceptivos orais combinados monofsicos

Contraceptivos orais combinados fsicos

Contraceptivos orais trifsicos

Contraceptivos orais s com progestgenos

Combinados mensais

S de progestgeno trimestral

2- Injetvel

3- Implantes
4- Plulas vaginais
5- Anis vaginais
6- Adesivos cutneos com hormnios
7- DIU com progestgeno

Os hormnios usados para anticoncepo so esterides sexuais sintticos

estrognicos e progestognicos.
O estrgeno que comparece em contraceptivos hormonais o etinilestradiol. No
passado usou-se o mestranol, que um proto-hormnio.. inativo e deve ser metabolisado
etinilestradiol para tornar-se ativo.

Os progestgenos usados nas formulaes contraceptivas so vrios e classificam-se

como segue:

I-

Derivados da 17-OH-progesterona - Pregnanos

-

Medroxiprogesterona

27

II-

Clormadinona

Ciproterona

Dienogest

Nestorona (Elcometrin)

Nomegestrol

Trimegestona

Derivados da 19-nor-testosterona
-

Estranos
-

Norestisterona

Acetato de noretisterona

Etinodiol

Noretinodrel

Linestrenol

Norgestrel

Levonorgestrel

Gestodene

Desogestrel

Norgestimato

Gonanos

III-

Derivaso da Espironolactona
- Drospirenona

Esses progestgenos possuem propriedades caractersticas, que

os diferenciam

entre si, fazendo com que produzam efeitos metablicos diferentes. Tais diferenas so
sutis, mas suficientemente importantes para determinar reaes variadas. Todos possuem
potenciais assim discriminados:
-

estrognico

antiestrognico

28

progestacional

antigonadotrfico

andrognico

antiandrognico

mineralocorticide

antimineralocorticide

glicocorticide

antiglicocorticide

O potencial antigonadotrfico o que confere poder contraceptivo ao hormnio,

pois representa a capacidade deste bloquear a secreo apropriada das gonadotrofinas
hipofisrias. O gestodeno tem se revelado ser o progestgeno com maior potencial
antigonadotrfico entre todos.
A ciproterona o progestgeno com maior potencial antiandrognico, junto com a
drospirenona. Esta com marcado potencial antiglicocrticide (semelhante ao da
espironolactona).
O potencial andrognico dessas drogas faz com que elas tenham em maior ou menor
grau uma influncia negativa sobre o metabolismo dos lipdeos, favorecendo o aumento do
colesterol total e do LDL- colesterol e uma diminuio do HDL-colesterol. O estrgeno
provoca efeito contrrio, isto , diminui o colesterol total e o LDL-colesterol e faz aumentar
o HDL-colesterol.
O estrgeno age no metabolismo glicdico provocando um discreto aumento da
glicemia e dos triglicerdeos. Os progestgenos agem indiretamente nesse metabolismo pois
provocam aumento da resistncia insulnica, especialmente os de maior potencial
andrognico.
O estrgeno age no fgado provocando o aumento da sntese de vrias protenas e
enzimas. Provoca o aumento de alguns fatores de coagulao, especialmente os fatores V e
VII, que determina um impacto no aumento da coagulabilidade sangnea, compensado
parcialmente pelo aumento que provoca na sntese da antitrombina III. Provoca aumento da
sntese do substrato da renina, tendo como conseqncia uma ao sobre a presso arterial.
Provoca aumento da sntese da protena carreadora dos hormnios sexuais (SHBG) e, por

29

isso, tem efeito antiandrognico. Provoca um retardo na circulao intra-heptica da bile,

determinando, assim, uma certa colestase intra-heptica.

CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS

Podem ser classificados em:

Monofsicos que so apresentados em comprimidos, em geral

21, que tm todos a mesma composio, o etinilestradiol e um
progestgeno, nas mesmas doses em todos eles.

Fsicos, assim chamados aqueles que so apresentados em plulas

com a mesma composio hormonal, mas cujos componentes
apresentam-se em 2 blocos com doses diferentes.

Trifsicos, que so formulaes em que as plulas (21) so

divididas em 3 blocos cada um com doses diferenciadas dos
hormnios constituintes.

Desde que os contraceptivos hormonais orais foram lanados no mercado no incio

da dcada de 1960, quando as formulaes comercializadas apresentavam doses hormonais
muitas vezes superiores s dos disponveis atualmente, devido ao excessivo nmero de
casos de mulheres que apresentaram parefeitos, alguns com gravidade inaceitvel, inclusive
morte, a Organizao Mundial da Sade vem recomendando pesquisas para encontrar-se
formulaes com as mais baixas doses possveis. Assim que se sucederam as geraes das
plulas e essas apresentaes fsicas e trifsicas. Entretanto, as mais largamente utilizadas
so as monofsicas.
As da primeira gerao eram compostas de Mestranol e Noretisterona. As de
Segunda gerao, ainda em uso, apresentam, na sua formulao, o Etinilestradiol, em doses
de 30 a 50g, e o Levonorgestrel, nas doses de 150 a 250g. Os da terceira gerao
possuem o Etinilestradiol, em doses de 30g ou menos, e os progestgenos gonanos,

30

Gestodene, Desogestrel e Norgestimato. Recentemente foi lanado um contraceptivo que

tem na sua formulao a Drospirenona como progestgeno.
As formulaes que apresentam em sua composio o acetato de noretisterona, o
etinodiol, o noretinodrel e o linestrenol tem em comum que estas substncias so
metabolisadas noretisterona para se tornarem ativas.
Existe uma apresentao comercial (Diane-35, Selene), bastante usada, que
possui como progestgeno a ciproterona, com marcada ao antiandrognica e, por isso, de
grande utilidade para aquela paciente em que se busca este efeito.
Um produto aprovado pelo US FDA, em 1998, para uso nos Estados Unidos,
chamado Mircette, o primeiro produto a apresentar um maior nmero de plulas ativas
por ms. Esta preparao contm 150g de desogestrel e 20g de etinilestradiol em 21
plulas, seguidas de 2 plulas inativas e, ento, 5 plulas que contm 10g etinilestradiol.
Este produto foi posto no comrcio brasileiro com o nome de Mercilon Conti. Comparado
com o Mercilon, que tem a mesma composio, mas somente 21 plulas, promove menor
atividade folicular, maior supresso da atividade ovariana e um melhor perfil de
sangramentos.
J existe disponvel, com vrias denominaes comerciais, um produto com 24
plulas compostas de 60g de gestodene e 15g de etinilestradiol. O aumento do nmero de
dias de plulas ativas possibilita reduo das doses de cada plula e, talvez, reduza a
ocorrncia de cistos funcionais no ovrio no mesmo grau observado com as plulas de
primeira gerao. (Thorneycroft I H. Infertility and Reproductive Medicine Clinics of
North America. Vol.11, No 4, october 2000)

Modo de uso
O modo correto de usar plula anticoncepcional monofsica, para que se atinja a
mxima eficcia com a maior segurana :
-

Iniciar o uso de plulas, tomando a primeira plula da primeira

cartela no primeiro dia do ciclo.

Ingerir 1 plula por dia, todos os dias, no mesmo horrio.

Como as apresentaes trazem 21 comprimidos, ou drgeas,

sero 21 dias de tomada. Existem algumas formulaes que vem

31

com 28 plulas, sendo 7 compostas de vitaminas e ferro, sem

hormnio. A usuria desse tipo de produto no deve fazer pausa
entre as cartelas. O Gracial, tem 22 plulas. Esto surgindo no
mercado novas formulaes com 24 e 26 plulas. Estes produtos
devem ser tomados, tambm, diariamente, s que o nmero de
dias da pausa que muda.
-

Ao terminar a cartela, fazer pausa de, no mximo, 7 dias.

importante ressaltar que a pausa pode ser menor do que 7 dias,
podendo mesmo no ocorrer, quando, ento, sero emendadas 2
ou mais cartelas, sem intervalo. Em assim procedendo, a usuria
ficar sem menstruar pelo tempo em que ficar tomando
continuamente as plulas.

Evitar ao mximo qualquer esquecimento. Se ocorrer o

esquecimento da tomada de 1 plula, a usuria deve tom-la to
logo aperceber-se do fato. Se isso ocorrer no momento de tomar a
plula seguinte, tomar as 2 plulas conjuntamente. Se ocorrer
esquecimento de 2 plulas consecutivas, deve tomar a plula do
dia mais uma (2 plulas juntas) em 2 dias consecutivos e usar
mtodo adicional, de barreira, ou evitar relaes sexuais por 14
dias. Se o esquecimento for de 3 ou mais plulas, provavelmente
ocorrer sangramento. Nessa ocorrncia, o retorno ao uso das
plulas se far por meio de cartela nova, iniciando no 5o dia do
sangramento, respeitando o cuidado de usar mtodo adicional, de
barreira, durante os primeiros 14 dias. Se no ocorrer o
sangramento imediatamente, este deve ser aguardado, sendo
fundamental o uso de mtodo de barreira pelos mesmos 14 dias.

Mecanismo de ao.
Esses produtos exercem a sua ao contraceptiva por meio de uma interveno que
cometem no eixo neuro-endcrino, interferindo no mecanismo de estimulao ovariana
pelas gonadotrofinas, atravs de uma interferncia direta sobre os mecanismos de feed-

32

back, promovendo um bloqueio gonadotrfico, especialmente do pico de LH e, com isso,

impedindo que ocorra a ovulao. So, por essa razo, chamados de anovulatrios.
Afora isso, atuam, por meio do componente progestagnico, sobre o muco cervical,
tornando-o impenetrvel pelo espermatozide, e no endomtrio, tornando-o hipotrfico,
sem condio de sofrer a implantao do embrio.
Esses efeitos so totalmente reversveis e, por isso, a usuria de contraceptivos
orais combinados retorna fertilidade ao suspender o seu uso.
importante assinalar que todas as formulaes que so administradas por via oral,
vo ao tubo digestivo, passam pelo estmago e chegam no intestino, onde so absorvidas,
dando incio ao chamado circuito ntero-heptico, que tem importncia fundamental nas
repercusses metablicas causadas pelas plulas e, por via de consequncia, nos seus efeitos
e parefeitos. Alm disso, repercute de forma importante na eficcia contraceptiva e pode
interferir de modo significativo na eficcia de outras medicaes que eventualmente
venham as ser usadas concomitantemente, fenmeno que se chama interaes
medicamentosas.
Ao serem absorvidos no tubo digestivo, os hormnios constituintes das plulas
entram, na sua quase totalidade, na circulao porta e vo direto ao fgado. A, alm de
estimularem a sntese de protenas e enzimas, sofrem aes das enzimas hepticas e so em
grande parte conjugados ao cido glicurnico ou a sulfatos, formando compostos inativos
do ponto de vista hormonal. Estes compostos voltam luz intestinal, pela bile, onde sofrem
ao da flora bacteriana que os des-conjuga, fazendo com que retornem condio ativa,
sendo, novamente absorvidos. Existem medicamentos que estimulam a sntese das enzimas
que promovem a conjugao dos hormnios da plula, fazendo com que aumente a frao
inativa, com diminuio decorrente da eficcia contraceptiva. No mesmo sentido atuam os
antibiticos, especialmente os de espectro largo, utilizados por curto perodo de tempo,
que, ao promoverem uma diminuio da flora bacteriana vaginal, diminuem a sua
capacidade de des-conjugar os hormnios, fazendo com que parcela maior de formas
inativas fiquem presentes.

33

Eficcia
A eficcia da plulas combinadas depende essencialmente da correo do uso. Se o
modo de uso for perfeito, a taxa de falhas, independente da formulao, fica em torno de
0,5 / 100mulheres-ano

Parefeitos
O uso de plulas contraceptivas pode produzir parefeitos, que esto na dependncia
da suscetibilidade da usuria e de:
Dose de estrgeno
Tipo de progestgeno
Dose do progestgeno
Via de administrao

Os efeitos e parefeitos estrognicos so:

Nusea
Aumento do tamanho das mamas (ductos e gordura)
Reteno de lquidos
Ganho de peso rpido e cclico
Leucorria (ectrpion + cervicite)
Complicaes tromboemblicas
Acidente vascular cerebral
Adenoma hepatocelular
Cncer hepatocelular
Aumento na concentrao de colesterol na bile
Crescimento de miomas
Telangiectasias

Os efeitos estrognicos e progestagnicos associados so:

Sensibilidade mamria
Cefalia
Hipertenso arterial

34

Infarto do miocrdio

O efeitos progestagnicos so:

Aumento do apetite e ganho lento de peso
Depresso, fadiga, cansao
Diminuio da libido
Acne e pele gordurosa
Aumento do tamanho das mamas (tecido alveolar)
Aumento dos nveis de LDL Colesterol
Diminuio dos nveis de HDL Colesterol
Efeito diabetognico
Prurido

Conduta na ocorrncia de problemas

Os problemas mais comuns observados no uso dos contraceptivos orais
combinados, e as condutas apropriadas so:

Nusea - sugerir tomar a plula noite / trocar de formulao

Cefalias menores - paracetamol, aspirina ou outro AINE
Cefalia severa - suspender a plula at um diagnstico
- considerar as seguintes possibilidades: isquemia cerebral transitria
enxaqueca
cefalia vascular
acidente vascular cerebral
reteno de lquido
tenso emocional ou estresse
abstinncia (lcool, cafena etc)
sinusite, viremia, sepsis, odontopatia, etc
distrbio articular tmporomandibular
tumor do SNC

35

Problemas visuais - podem acompanhar as cefalias e isquemias transitrias

- em raras ocasies os COC podem causar inflamao do nervo ptico,
provocando viso dupla, tumefao ou dor em um ou ambos os olhos.
Suspender o uso da plula
Encaminhar a neurologista / oftalmologista
Pesquisar trombose de artria ou veia retiniana
Pesquisar edema de crnea
Amenorria - Assegurar-se de que a paciente no est tendo qualquer tipo de sangramento
- Assegurar-se de que a paciente tomou as plulas corretamente
- Descartar gravidez

Spottings e sangramentos intermenstruais

- Assegurar-se de que no houve esquecimento
- Investigar vmitos e/ ou diarria
- Avaliar bem a intensidade do sangramento e sua freqncia
- Se pequeno, tranqilizar
- Investigar uso de antibiticos
- Descartar:- gravidez (ectpica) ou ameaa de abortamento
- infeco plvica
- miomas uterinos
- plipo, cervicite e Ca de crvice
- Trocar de plula por uma com maior dose de hormnios
- Introduzir suplementao de estrgeno natural
- Usar AINES (anti-inflamatrios no esterides

CONTRACEPTIVOS ORAIS CONSTITUDOS S DE PROGETGENO

Os contraceptivos hormonais orais s de progestgenos tem, no Brasil, 4

representantes no mercado farmacutico. So eles:

36

Noretisterona (350g)

Micronor

Levonorgestrel (30g)

Nortrel

Linestrenol (500g)

Exluton

Desogestrel (75 g )

Cerazette

As principais indicaes para o uso desses produtos so todas as condies em que se

deve evitar o uso de estrgeno. Citam-se, como exemplo, o puerprio imediato em me que
amamenta, a hipertenso arterial sistmica, o passado de tromboflebite, etc.
A forma de uso desses contraceptivos um pouco diferente da dos combinados. A
usuria deve tomar 1 comprimido diariamente, de forma ininterrupta, mesmo se estiver
menstruada. O incio do uso pode ser a qualquer momento, em qualquer dia do ciclo ou do
puerprio. No deve ser usado nos primeiros 30 dias de puerprio porque o risco de
gravidez nesse perodo zero e porque pode provocar aumento do sangramento prprio
dessa fase (lquios)
O mecanismo de ao das plulas s de progestgeno por meio de uma alterao do
muco cervical, tornando-o impermevel ao espermatozide. Age sobre o endomtrio,
causando hipotrofia ou, at, atrofia, na dependncia do grau de sensibilidade da usuria.
Promove bloqueio ovulatrio, porm em grau bem menor do que o provocado pelos
combinados. Tambm tem uma eficcia inferior dos combinados, estando a sua taxa de
falhas ao redor de 2,5/100 mulheres/ano.
O principal parefeito desse mtodo a irregularidade menstrual, podendo ocorrer
amenorria.
As condutas a serem adotadas diante dessas situaes, so:

- Amenorria: - assegurar-se de que no h gravidez

- tranqilizar a paciente - evento comum
- Sangramentos irregulares:
- tranqilizar - eventos comuns
-

trocar de mtodo, se intolerveis

CONTRACEPTIVOS HORMONAIS INJETVEIS

37

Os hormnios, para fins contraceptivos, podem ser apresentados em forma injetvel.

Possuem como qualidade principal no terem uma primeira passagem pelo fgado. H dois
tipos bsicos de formulaes:

Injetveis combinados (mensais)

Injetveis s de progestgeno

Injetveis combinados

Os injetveis combinados disponveis em nosso pas so:

Perlutan Enantato de estradiol 10mg

Acetofenido de algestona (dihidroxiprogesterona) 150mg

Mesigyna Valerato de estradiol 5mg

Enantato de noretisterona 50mg

Ciclofemina Cipionato de estradiol 5mg

Acetato de medroxiprogesterona 25mg

Essas formulaes devem ser usadas em injees mensais. A primeira injeo deve
ser feita at o 5o dia do ciclo e as seguintes a cada 30 dias.
As menstruaes, em geral, ocorrem na metade do tempo entre 2 injees porque o
progestgeno da formulao metabolizado mais rapidamente. Assim, a fase estrognica
do ciclo ocorre antes da injeo.
O mecanismo de ao o mesmo das plulas combinadas, ou seja, bloqueio
ovulatrio.

38

A eficcia desses injetveis muito alta, prxima de zero falhas, desde que seja
corretamente usado.
O principal parefeito desses contracpetivos so as irregularidades mentruais. So
relatadas tambm outras queixas relacionadas com seu uso, sendo as mais frequentes:
mastalgias, cefalias, tonturas e aumento de peso.
As irregularidades menstruais, em geral, so de molde a serem bem toleradas, mas
podem ser de monta a determinar a descontinuidade do uso do mtodo.
O retorno fertilidade aps a suspenso

do uso rpido, sendo de

aproximadamente 60 dias aps a ltima injeo. Contudo, os estudos a esse respeito ainda
so poucos, especialmente com o Perlutan.

Injetveis s com progestgeno

A nica formulao desse contraceptivo existente no Brasil o acetato de
medroxiprogesterona de depsito. Esse produto apresentado em ampolas de 50mg, 150mg
e 500mg. Trata-se de uma substncia de depsito porque o hormnio presente est em
suspenso de microcristais.
O modo correto de uso para fins contraceptivos :

150mg IM de 3/3 meses, com tolerncia de mais ou menos 15 dias.

A injeo intra-muscular dever ser profunda e o local de aplicao no deve ser

massageado.
Os produtos comerciais disponveis chamam-se Depo-Provera e Contracep.
O mecanismo de ao um importante bloqueio da ovulao, por meio do efeito
antigonadotrpico marcado criado por esse regime de uso. Alm disso, promove uma
importante atrofia do endomtrio que pode determinar amenorria, seu principal parefeito.
Alm da amenorria, outros parefeitos podem acontecer, tais como, irregularidades
menstruais, em forma de spottings ou sangramentos abundantes, e todas as manifestaes
que podem estar associadas aos progestgenos.

39

O efeito antiestrognico do regime importante, podendo determinar o

desenvolvimento, por parte da usuria, de pequenos graus de osteopenia, fenmeno
totalmente reversvel com a suspenso do uso.
O acetato de medroxiprogesterona de depsito possui uma ao sobre o sistema
nervoso central fazendo com que pacientes epilticas tenham muito menos crises
convulsivas. Esse efeito anticonvulsivante no tem seu mecanismo totalmente esclarecido.
No h evidncia cientfica que aponte para um efeito carcinognico do DepoProvera.
O manejo dos parefeitos mais comuns o que segue.

Amenorria - evento comumente associado ao uso

- assegurar-se de que o mtodo est sendo usado corretamente
- tranqilizar
Spottings ou sangramento irregulares
- idem
- descartar DST ou DIP
Sangramento intenso:

- descartar patologia plvica

- Associar plula de baixa dose
- Associar EE (30 a 50 ?g/dia) ou EC (0,650mg/dia)
por 7 a 21 dias
- AINE (exceto aspirina)
- Ferro

IMPLANTES

So pequenas cpsulas ou bastes de material plstico, permevel, que contm um

hormnio para ser liberado gradualmente, quando colocados no tecido celular subcutneo.
Os implantes disponveis internacionalmente so:
-

Nortplant

Norplant-2

Uniplant

40

Elmetrim

Implanon

No Brasil somente est liberado para uso, pelo Ministrio da Sade, Departamento
de Vigilncia Sanitria, o Implanon, que foi lanado recentemente.

O Norplant formado por 6 cpsula de silicone, flexveis, sendo que cada uma
delas contm 36mg de levonorgestrel (LNG) no seu interior, totalizando 216mg de
hormnio. Essas cpsulas tem 3,4cm de comprimento e 2,4mm de dimetro, cada. Devem
ser inseridas na face interna do brao menos ativo, um pouco acima da prega do cotovelo,
por meio de uma agulha insertora apropriada, um trocarte, acompanhado de um mbolo.
Aps inseridos, passam a liberar o LNG, sendo inicialmente a um uma taxa de 85g / dia,
passando, aos 9 meses a 50g / dia, estabilizando em 35g aos 18 meses. Seu mecanismo
de ao inclui: inibio da ovulao; alterao do muco cervical; atrofia endometrial. A
eficcia alta, sendo que a taxa de falhas no primeiro ano de uso de 0,2% e ao final do 5o
ano de 1,5%. Provoca, com muita frequncia, alteraes menstruais, sendo que, em cerca
de 10% das usurias, sobrevem amenorria. Seus parefeitos so os prprios dos
progestgenos. No est disponvel no Brasil e seu uso no foi liberado pelo Ministrio da
Sade.

O Norplant-2 constitudo de 2 bastes nos quais o silicone e o LNG esto

misturados e h uma fina pelcula de silicone que os reveste. Cada um mede 4,4cm de
comprimento e 2,4mm de dimetro. A tcnica e o local de insero so similares aos do
Norplant. A liberao do hormnio tambm segue o mesmo padro. No est disponvel
no mercado e seu uso no est autorizado.

O Uniplant formado por cpsula nica de silicone e que contm, em seu interior,
o progestgeno acetato de nomegestrol. Como os anteriores, no est disponvel para uso
no Brasil.

41

Elmetrin uma cpsula nica de ipmplante subdrmico que contm o progestgeno

chamado elcometrina que um derivado da 19-nor-progesterona. Age por 6 meses aps sua
insero. Tambm no est disponvel.

Implanon um contraceptivo na forma de implante, constitudo por um basto

nico que contm 68mg etonogestrel que o 17-ceto-desogestrel, forma ativa do
desogestrel. Tem 4cm de comprimento por 2mm de dimetro. O produto comercial traz o
insertor e a tcnica de insero extremamente simples, assim como tambm a de
remoo. Proporciona uma eficcia muito alta, sendo o ndice de Pearl igual a zero. Tem
durao de uso de 3 anos, perodo em que libera, inicialmente, 60-70g do hormnio por
dia, e no 3o ano de uso 25-30g / dia. Seu mecanismo de ao inclui inibio da ovulao e
modificao do muco cervical. Tambm promove alteraes menstruais e a ocorrncia de
amenorria estimada em cerca de 20%. Seus parefeitos so os descritos para os
progestgenos de 3a gerao. Aps sua remoo, ocorre um rpido retorno aos ciclos
menstruais normais e fertilidade.

Desenho do Bastonete de
Implanon
Membrana de controle taxa de liberao (0,06 mm)

2 mm

Ncleo
40 mm
Ncleo:
Ncleo:

40% EVA
60% etonogestrel

Membrana:
Membrana: 100% EVA

42

PLULAS VAGINAIS

Constituem um mtodo hormonal feito de plulas combinadas, do tipo monofsico,

contendo 50g de Etinilestradiol e 250g de Levonorgestrel (comercializada com o nome
de Lovelle - Biolab/Sanus), para ser usada exatamente do mesmo modo que as orais
combinadas, apenas que pela vagina, iniciando no 5o dia do ciclo e inserindo 1 comprimido
na vagina diariamente. Apresenta absoro e eficcia comparveis s dos orais. No
proporciona a primeira passagem pelo fgado, o que reduz o impacto metablico. Os
trabalhos mostram uma melhor tolerncia nos extremos da vida reprodutiva

ANIS VAGINAIS

Existe j h algum tempo, tambm no Brasil, um anel vaginal contraceptivo,

desenvolvido pela empresa Organon, com o nome de NuvaRing. um anel flexvel com
um dimetro externo de 54mm e uma espessura de 4mm que contm etonogestrel e
etinilestradiol. Colocado na vagina, libera, diariamente, em mdia 120g de etonogestreo e

43

15g de etinilestradiol. O regime de uso desse contraceptivo envolve a colocao na vagina

onde deve permanecer por 3 semanas, aps o que removido. O nmero de dias sem o anel
de 7 dias, aps o que deve ser colocado um novo anel, ou seja, um regime de uso igual ao
das plulas combinadas. Seu mecanismo de ao o mesmo das plulas, inibe a ovulao.
Proporciona um excelente controle do ciclo, sendo raros os sangramentos anormais. Sua
eficcia se expressa por um ndice de Pearl de 0,65. Apresenta, comparativamente s
plulas, grande vantagem em 2 aspectos fundamentais: 1o - sendo fcil a sua colocao,
torna-se muito conveniente, pois no h o risco de esquecimento; 2o - os hormnios,
absorvidos pela vagina, no tem a primeira passagem pelo fgado, pois vo direto
circulao sistmica e, assim, provocam menor impacto metablico. As maiores
desvantagens relacionadas, responsveis por 3,6% de descontinuidade de uso, so:
sensao de corpo estranho e desconforto vaginal associados a problemas coitais e expulso
do anel. (Roumen FJME et al: Human Reprod, vol 16. No 3 pp.469-475,2001).

ANEL
ANEL VAGINAL
VAGINAL

4
107

ADESIVOS CUTNEOS COM HORMNIOS

44

H algumas vantagens potenciais em se evitar a primeira passagem dos hormnios

dos contraceptivos pelo fgado, o que est associado ingesto oral. Por exemplo, o
impacto na coagulao sangunea pode ser reduzido de forma significativa, porque a
estimulao da sntese aguda de protenas evitada. Uma outra vantagem dos trandrmicos
a facilidade de uso, pois no exige a tomada diria.
Os adesivos cutneos contraceptivos (Evra) contm 750g de etinilestradiol e
6,0mg de norelgestromin e libera

20g de etinilestradiol e 150g de norelgestromin

atravs da pele, por dia. O Norelgestromin um metabolito primrio do norgestimato e

sofre, no fgado, transformao a levonorgestrel. Os adesivos so feitos para serem
substitudos a cada semana, por 3 semanas, seguida de uma semana sem o adesivo.
As consideraes feitas sobre os contraceptivos orais so as mesmas para os
adesivos, inclusive eficcia, contraindicaes e os benefcios no contraceptivos.

Contracepo transdrmica semanal

Locais de aplicao

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CONTRACPO DE EMERGNCIA

No raramente ocorrem pequenos acidentes no uso de mtodos contraceptivos de

barreira ou comportamentais que expem a mulher ao risco de uma gravidez no desejada.
Por vezes, a exposio ocorre por uma desateno de uma moa que pratica uma relao
sem estar usando qualquer mtodo, em consequncia do calor de um encontro inesperado.
Ainda, a gravidez indesejada pode ser consequncia de um assalto sexual, crime chamado
de estupro, que atinge uma mulher desprotegida. Em suma, existem variadas circunstncias
em que podem ocorrer relacionamentos sexuais desprotegidos de qualquer mtodo
ancticoncepcional e que, por isso, h um risco forte de uma gravidez no desejada.
Para essas circunstncias foi idealizada a contracepo de emergncia que consiste
na utilizao de medicamentos ou dispositivos aps uma relao desprotegida.
As formas mais difundidas para a realizao de anticoncepo de emergncia so:

Mtodo de Yuzpe
Consiste na combinao de 100g de etinilestradiol e 500g de levonorgestrel
tomados em 2 vezes, sendo que a segunda tomada feita 12 horas aps a primeira. O uso
desse esquema deve ocorrer antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, sendo
recomendado pela OMS que seja feito o mais cedo possvel aps essa relao.
Existem algumas formulaes comerciais, como o Evanor e o Neovlar que
possuem 50g de etinilestradiol e 250g de LNG por plula. Sendo assim, basta tomar 2
plulas de um desses produtos, 2 vezes com intervalo de 12 horas entre as tomadas,
iniciando sempre antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, para fazer a
anticoncepo de emergncia.
O principal parefeito desse regime nusea e vmito, que ocorre em at 20% das
vezes. Por isso, recomendvel o uso de um anti-emtico uma meia hora antes de cada
tomada dos hormnios.
No h contraidicao para o uso do regime de Yuzpe, exceto gravidez conhecida.
A real eficcia do mtodo no est totalmente esclarecida, mas h estudos que
apontam para uma reduo de 55% a 89% o risco de ocorrer uma gravidez, quando usado o
mtodo de Yuzpe para anticoncepo de emergncia.

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Progestgenos
A utilizao de levonorgestrel (LNG) em duas doses de 750g, com intervalo de 12
horas, antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, tem sido largamente recomenda
para fins de anticoncepo de emergncia. Um outro modo de uso desse mtodo pela
ingesto dos 2 comprimidos em uma s tomada, o mais cedo possvel aps a relao sexual.
Este esquema tem a vantagem sobre o mtodo de Yuzpe de no produzir nusea e
vmito com a mesma frequncia e intensidade, alm de proporcionar uma eficcia pouca
coisa superior. importante ressaltar que, para ambos os mtodos, quanto mais cedo for
iniciado, maior a probabilidade de sucesso.
No h contraindicaes para o uso desse procedimento.
Dois produtos comerciais esto a disposio no mercado em nosso pas. Chamamse: Postinor e Pozato.

Outros
O mifepristone, um antagonista da progesterona, tem sido recomendado como
alternativa para anticoncepo de emergncia. usado na dose de 600mg, em uma nica
tomada.
Outra forma citada a colocao de um dispositivo intra-uterino T Cu 380 A o mais
cedo possvel aps o coito, com resultados muito bons quanto eficcia.

Modo de ao
A anticoncepo de emergncia afeta vrios processos da fisiologia da reproduo.
Pode prevenir a ocorrncia da ovulao, interfere com a fertilizao, com o transporte do
embrio para o tero, ou inibe a implantao no endomtrio. O modo preciso de ao ainda
no bem conhecido.
O esquema de Yuzpe, assim como o mifepristone, utilizados na fase folicular do
ciclo, inibem a ovulao.
O uso da contracepo de emergncia deve ser reservado para s situaes especiais,
acima citadas, em que houve rompimento de condom, esquecimento do diafragma, uso

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incorreto de plulas, estupro ou qualquer forma de coito desprotegido. Seu uso repetitivo
deve ser fortemente desencorajado e desaconselhado.

MTODOS DEFINITIVOS (CIRRGICOS)

Os mtodos anticoncepcionais definitivos, ou cirrgicos, so procedimentos que

resultam na esterilizao seja do homem ou da mulher.
Na mulher realizado por meio da LIGADURA DAS TROMPAS e no homem por
meio da VASECTOMIA.
A ligadura das trompas (LT) feita por vrias tcnicas, sendo a mais comum a
tcnica de Pomeroy, que consiste em uma salpingectomia segmentar. O segmento da
trompa ressecado isolado por meio de uma pina hemosttica, de modo a se ter uma ala.
A base da ala ligada com fio absorvvel.
H vrias maneiras de se ter acesso cirrgico s trompas, que so:

Minilaparotomia. Faz-se pequena inciso supra-pbica, mediana

ou moda Pfannenstiel, com 4 a 5cm de tamanho. O
procedimento possvel graas a manipulao do tero.
Previamente ao incio da cirurgia, coloca-se, pela vagina, dentro
do canal cervical, um manipulador uterino que pode ser mesmo
um histermetro. Existe um aparelho especial para isto que se
chama cnula de Vitoom. Essa manipulao uterina essencial ao
procedimento, pois possibilita trazer-se cada trompa, uma de cada
vez, superficie da parede abdominal e realizar-se a ligadura
fora do corpo, mesmo por meio de inciso muito pequena.

Laparotomia. Somente se justifica se houver outra indicao de se

realiz-la, aprveitando-se a ocasio para fazer a ligadura das
trompas (LT).

Laparoscopia. Muito utilizada, podendo ser feita com anestesia

local mais sedao. Por meio de um pneumoperitneo, realizado
com CO2, e do laparoscpio se obtem uma viso adequada das

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trompas que so ento submetidas a uma eletrocoagulao ou,

ento, so apreendidas para a colocao dos anis de Yoon, que
um anel de silstico apropriado para comprimir a base de uma
ala da trompa e estrangul-la, provocando necrose dessa ala
que fica formada. H necessidade de uma pina especial para sua
colocao. Podem, tambm, ser usados os clipes de Hulka, que
so grampos metlicos, com duas mandbulas serrilhadas, que
comprimem a trompa.
-

Culdotomia. O acesso feito pela abertura da vagina. No se usa

na prtica

Culdoscopia. uma laparoscopia feita pela fundo de saco

vaginal. Tambm fora de uso.

Histeroscopia. Buscam-se os stios tubrios que so submetidos a

eletrocoagulao. Pode-se, alternativamente, colocar-se um tipo
de plug em cada stio. procedimento muito pouco usado por
proporcionar alta taxa de falhas.

As complicaes provocadas pela LT so variadas e dependem muito da habilidade

e da experincia de quem a executa. A maioria delas so leses de rgos ou vsceras
vizinhas, como a bexiga ou o intestino. Podem ocorrer sangramentos e, tambm, infeco
da ferida cirrgica.
freqente a ocorrncia de problemas como irregularidades menstruais e dor
plvica aps a LT. Discute-se se compem elementos de uma sndrome ps-ligadura.
Contudo, no h dados cientficos consistentes que suportem essa idia.
Uma complicao sria de LT o arrependimento. Algumas mulheres, alguns anos
aps serem submetidas ao procedimento, voltam clnica solicitando seja desfeita. Mudam
suas vidas e passam a desejar nova gravidez. Por isso fundamental que, antes de realizar
um procedimento de esterilizao se tenha convico de que a paciente tem perfeita
conscincia do carter definitivo do mtodo e de que est absolutamente certa de que no
deseja mais ter filhos. A taxa de arrependimento inversamente proporcional idade com
que a paciente se submete esterilizao e ao nmero de filhos que possui. O gnero dos

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filhos e a estabilidade conjugal so, tambm fatores de forte influncia no risco de

arrependimento posterior.
Por se tratar de procedimento de carter irreversvel, embora sua reversibilidade
pode ser conseguida, por meio de plstica tubria, em cerca de 30% dos casos, esse carter
irreversvel deve ser salientado no momento da deciso da escolha por esse mtodo
contraceptivo. Se a paciente evidencia qualquer incerteza, o melhor optar por outro
mtodo.
Assim, os aspectos mais importantes que esto envolvidos nesse tipo de
anticoncepo dizem respeito s questes ticas e legais.
Do ponto de vista legal, est vigente no Brasil a lei do Planejamento Familiar que
regulamenta dispositivo constitucional que diz que o planejamento familiar direito de
todo o cidado, no sendo permitida qualquer tipo de coero. Essa lei a de nmero 9263,
de 12 de janeiro de 1996. Esta lei est regulamentada por uma portaria, de nmero 48, do
Ministrio da Sade.
Essa lei diz, entre outros:
1- somente permitida a esterilizao voluntria em homens ou mulheres com
capacidade civil plena, maiores de 25 anos ou, pelo menos, 2 filhos vivos;
2- deve ser aguardado prazo de 60 dias entre a expresso do desejo da esterilizao
e sua realizao;
3- a esterilizao permitida se houver risco vida ou sade da mulher ou do
futuro concepto, desde que testemunhado em relatrio escrito e assinado por 2
mdicos;
4- deve ser elaborado documento que expresse a vontade pela paciente, contendo
informaes sobre os riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldade
de sua reverso e opes de contracepo reversvel. Este documento deve ser
assinado pelo cnjuge, quando houver sociedade conjugal;
5- no se pode realizar a LT nos perodos parto ou aborto, a no ser nos casos de
necessidade por cesarianas sucessivas prvias;
6- no se pode fazer esterilizao por outro procedimento que no seja LT ou
vasectomia;

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7- em pessoas incapazes, a esterilizao s pode ser feita mediante autorizao

judicial.

O Cdigo de tica Mdica, que tem fora de lei, pois o seu desrespeito gera
processo, julgamento e condenao, e que contm as normas que devem ser seguidas pelos
mdicos, no exerccio da profisso, reza, no artigo 67 que vedado ao mdico desrespeitar
o direito do paciente decidir livremente sobre o mtodo contraceptivo ou conceptivo,
devendo o mdico sempre esclarecer sobre a indicao, a segurana, a reversibilidade e o
risco de cada mtodo.

Do ponto de vista tico, ou biotico, a anticoncepo cirrgica envolve aspectos

crticos importantes. Embora tenha reversibilidade em percentual considervel dos casos
em que h o arrependimento e a inteno de retomar a fertilidade, por um interesse
ressurgido de ter filhos, no momento da opo pelo mtodo cirrgico, este deve ser
considerado definitivo e sem reverso. Contudo, no apenas por ser direito expresso em lei,
o acesso aos mtodos cirrgicos , tambm, uma ateno aos princpios bioticos da
autonomia e da justia e deve ser franqueado, indistintamente, a quem o elege, desde que
respeitadas as limitaes estabelecidas pelos princpios da beneficncia e da no
maleficncia. Em que medida o benefcio proporcionado por esse mtodo contraceptivo
supera os eventuais malefcios e riscos inalienveis e inerentes ao procedimento? Esta
pergunta resume o grande dilema tico prprio da deciso por efetu-lo ou no. Os critrios
que podem ser utilizados para dirimir esse dilema no podem e no devem ser reduzidos a
expresses matemticas, frias, nem mesmo a condies patolgicas, orgnicas, que contraindiquem um nova gestao, pelo risco grande que esta poderia impor vida da mulher.
Tambm no so de carter universal, que definiriam, assim, caratersticas especiais para
delimitar grupos de pacientes, para os quais haveria aceitabilidade da esterilizao
cirrgica. essencial e, por isso, inevitvel, uma individualizao, em que, na anlise das
particularidades de cada indivduo, deve prevalecer a convico, do mdico, de que aquele
o melhor mtodo que pode ser usado por aquela pessoa, naquela circunstncia.

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