INFECCIONES OSEAS EN

PEDIATRIA
CLASE 27/08/2013

OBEJTIVOS:
Conocer las principales infecciones seas en
nios, su tratamiento y atencin de
enfermera.

INFECCIONES
1. Osteomielitis
1.
2.

Aguda
Cronica

2. artritis sptica.

Infecciones osteorticulares
Puede ser secundarias a otras infecciones como:
TBC, les, brucelosis entre otros.
Por su alta frecuencia, por el dao irreparable
que se produce cuando no son tratadas
oportunamente y los excelentes resultados
cuando se diagnostican y tratan oportunamente.
Osteomielitis y artritis tienen agentes etiolgicos
comunes, factores predisponentes, cuadro
clnico, exmenes de laboratorio y conductas
teraputicas similares.

ETIOLOGIA:
Germen ms frecuente Staphylococcus
aureus.
Frecuencia segn edad:
RN y lactantes menores: bacilos Gram (-)
especialmente Proteus y Klebsiella.
Lactantes mayores y preescolar: Hemphilus
influenzae, estreptococo B hemoltico y
estreptococus neumoniae.

FACTORES PREDISPONENTES
FAVORECEDORES DE INFECCIN:
1. Edad: > frecuencia a menor edad. Una vez cerrados
los cartlagos de crecimiento la infeccin por bacterias
pigenas es excepcionales. Mayor incidencia entre los
5 y 14 aos.
2. Sexo: nios/nias 3:1
3. Estado inmunolgico: la desnutricin o inmuno
deficiencia facilitan la aparicin.
4. Condiciones ambientales: Las malas condiciones
higinicas y hacinamiento aumentan las infecciones
cutneas y respiratorias altas puerta de entrada de
grmenes.

PATOGENIA:
Va indirecta: va hematgena, secundaria a
infeccin bacteriana o septicemia.
Va directa: heridas punzantes en rodilla o por
procedimientos intrahospitalarios.

CLASIFICACION DE OSTEOMELITIS:
Aguda:
Secundaria a traumatismo del hueso:
Exposicin sea a la infeccin, o va
hematgena se disemina al hueso, en nios se
afecta normalmente a los huesos largos, los
abscesos aparecen cuando se infecta un rea
pequea, el organismo es capaz de atrapar la
infeccin y evitar que se extienda.

Mecanismo de produccin
Los glbulos blancos migran a travs de la
pared de los vasos sanguneos al rea de la
infeccin acumulndose en el tejido daado,
se forma pus, (liquido, GB vivos y muertos,
tejido necrtico y bacterias), las lesiones que
se producen antes de desarrollar la
osteomielitis pueden ser imptigo, fornculos
y lesiones por varicela infectada.

PATOGENIA:
Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa
mayora de los casos, es la metafisis de los huesos largos.
Los huesos principalmente comprometidos son: fmur
(metafisis inferior), tibia (metafisis superior), humero
(metafisis superior).
En la metafisis, el germen se ubica comprometiendo el tejido
mieloreticular y los conductos de havers (mielitis o medulitis y
haversitis)
Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un
espacio con paredes inextensibles (seas).
Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia
en territorio correspondiente extenso o pequeo, irrigado por
los vasos colapsados.
Necrosis sea (secuestro).
Destruccin sea progresiva.

Diagnostico Diferencial Osteomielitis Aguda

Artritis aguda: no siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa
inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomielitico metafisiario o
a una artritis aguda.

El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios

de la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la
mayora de los casos, permite diferenciar un cuadro del otro.

Sarcoma de Ewing: los hechos clnicos, edad, ubicacin del proceso, dolor, signos
inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una
similitud tal que hacen inexplicable la confusin diagnostica frecuente. La
circunstancia de casos de sarcoma de Ewing infectados, hacen aun mas
inquietante el problema del diagnostico diferencial.

En virtud de ellos se hace obligatorio el estudio histolgico de todos los casos de

osteomielitis aguda que sean intervenidos. La experiencia personal es muy ilustrativa
al proceso.

OSTEOMIELITIS CRONICA:
Infeccin crnica del hueso.
Generalmente, secuela de una osteomielitis
aguda.
Secuela de una osteomielitis provocada por
va directa (fracturas expuestas, ciruga sea
infectada).

Crnica: Se manifiesta con:

Dolor, Gran sensibilidad de la extremidad
afectada
Inflamacin local de pie, tobillo o rodilla
Fiebre, Escalofros, Sudoracin
Malestar general, Incomodidad, Inquietud
Nauseas, Vmitos
Supuracin a travs de la piel en caso de
infeccin crnica

COMPLICACIONES OSTEOMELITIS
CRONICA:
1. La necrosis sea: mantiene la supuracin ya que el
segmento necrtico est aislado de la circulacin.
2. Alteraciones del cartlago de crecimiento: puede haber
sobre crecimiento por aumento de irrigacin en forma
reactiva
En extremidades inferiores se puede llegar a acortamiento.

3. Fracturas patolgicas: la osteoporosis aumenta la

fragilidad del hueso afectado.
4. Secuelas articulares: producto de la fibrosis intrarticular
genera limitacin de movimiento articular y posiciones
viciosas, se produce necrosis temprana en lactantes
menores y RN luxacin de cadera asociada a efecto ltico
de la pus sobre la cabeza del fmur.

EVOLUCION DE LA OSTEOMELITIS
Depende de la extensin de la necrosis sea.
Secuestro pequeo: el organismo puede
reabsorberlo lentamente por la actividad
osteoclastica o eliminarlo por fstulas que no
cerraron hasta que ocurra su eliminacin
espontnea o quirrgica. La aparicin de estos
secuestros sella la evolucin hacia la cronicidad
de una osteomielitis.
Segn la magnitud del hueso desvitalizado, el
organismo ser capaz de recuperarse o se
producir un defecto seo permanente.

CUADRO CLINICO:
Manifestaciones:
Dolor referido a las metfisis de los huesos
largos o articulaciones comprometidas.
Sndrome febril.
Impotencia funcional.

Las metfisis ms afectadas: inferior del fmur, superior

de la tibia, superior del hmero y distal del radio.
La mayor frecuencia cerca de la rodilla y lejos de los
codos. Con frecuencia se palpa punto doloroso y sensible
que corresponde al compromiso metafisiario intraoseo y
mas tarde al absceso subperiostico.
Rx nunca sale alterada antes de los 10 dias, a las 3
semanas casi siempre est alterada, si est normal no es
indicativo de nada, tiene reas de destruccin y abscesos

PRONOSTICO:
Cura completamente y sin secuelas.
Depende de la agresividad del germen,
resistencia del husped y tiempo de
evolucin.

RECOMENDACIONES:
Movilizar al paciente con precaucin (dolor).
Controlar el estado nutritivo.
Cuando deba continuar con tratamiento en
domicilio educar sobre:
terapia ATB.
uso de dispositivos.

En herida abierta evaluar presencia de

sangramientos, delimitacin de apsito.

ARTRITIS SEPTICA:
Causas:
Infecciosas
Inmunolgicas
Traumticas
O por cristales entre otras.
Configurando el cuadro clnico de una artritis aguda, lo
que se expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico de
precoz aparicin y rpida evolucin.
Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos
las artritis spticas o pigenas, que es un proceso
inflamatorio agudo articular producido por invasin y
multiplicacin de microorganismos pigenos.

ARTRITIS SEPTICA:
Si la osteomielitis no se trata y la infeccin
invade la cavidad articular se produce la
ARTRITIS SPTICA.
Paciente adopta posiciones antilgicas, por
contracturas musculares y tanto la
movilizacin activa y pasiva ocasiona dolor.

NIVELES DE COMPROMISO:
Articular:
Sinovitis aguda purulenta de intensidad variable
dependiente del germen y la resistencia del
husped.
La sinovial congestiva infiltrada por leucocitos
polimorfo nucleares se agrega exudado seroso,
fibrinoso o purulento. Las enzimas proteolticas
de los leucocitos y la pus destruyen el cartlago
hialino articular y el hueso subcondral.

 La presin intraarticular puede producir

obstruccin de la epfisis y llevarlas a la
necrosis o luxacin.
Como ocurre en la articulacin de la cadera en
la artritis sptica del RN. La infeccin de las
partes blandas producir fibrosis intrauricular,
limitacin de la movilidad y posiciones viciosas
de la articulacin la lesin del cartlago hialino
puede causar anquilosis por fusin de la
superficie articular.

Compromiso seo:
La metfisis de los huesos largos esta expuesta a
la infeccin por disminucin en el flujo
sanguneo.
Capilares arteriales, flujo enlentecido se forman
mbolo sptico se detendr en la red capilar.
Multiplicacin bacteriana respuesta inflamatoria
se produce edema, pus en tejido , aumento en la
presin intrasea obstruccin de nuevos
capilares arteriales, isquemia y necrosis de tejido
seo.
La pus busca distintas salidas en los conductos de
havers y volkman.

 En la periferia del hueso la pus produce

absceso subperistico capaces de afectar toda
la metfisis de los huesos largos despegando
el periostio y comprometiendo la circulacin
cortical.

 En la cadera, cabeza del radio y hombro la

diseminacin de pus puede llegar a la
articulacin vecina especialmente en aquellas
articulaciones en que el cartlago de
crecimiento se encuentra intraarticular

 A veces la infeccin daa el cartlago del

crecimiento: cierre prematuro genera
asimetra en el desarrollo de las extremidades
o alteracin en sus ejes, formando los
secuestro seos (Tejido seo desvitalizado).
Ocasionalmente toda la difisis de un hueso
puede estar secuestrada y rodeada de tejido
seo vital lo que se llama involucro.
Por lo tanto la osteomielitis se considera una
enfermedad infecciosa isqumica del hueso.

EXAMENES DE LABORATORIO:

Leucocitosis con desviacin a la izquierda.

VHS elevada 30 a 75mm en la primera hora.
PCR elevada > de 40mg/dl (seguimiento).
Hemocultivos y cultivo de pus antes de iniciar
antibiticos, til Gram para iniciar tratamiento (siembra
rpida).
Manifestaciones RX no aparecen antes de 10 a15 das: RN
es importante la diastasis cefalocotiledea que se presenta
en forma temprana y ayuda mucho al diagnstico,
Tardamente hay evidencia de destruccin sea,
osteoporosis, aparicin de secuestro ocasionalmente
persisten pequeas lesiones osteoblsticas que se
denominan absceso de Brodie.

EXAMENES DE LABORATORIO:
Ocasionalmente se realiza ecografa que permite
identificar lquido intrarticular en cadera y
absceso subperistico.
La cintigrafa sea: til en proceso inflamatorios
de difcil acceso (espondilitis y sacroilitis ), poco
til porque el aumento de captacin se ve en Fax
de Tu y procesos inflamatorios no spticos.
RNM til en cuadros clnicos atpico
especialmente en osteomeltis sub aguda.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Diagnostico diferencial:
Exploracin quirrgica, biopsia y cultivo.
Tratamiento:
Medico o quirrgico oportuno.
Constituyen una URGENCIA.
La existencia de pus es incompatible con la vitalidad
del cartlago articular o el hueso metafisiario , por
tanto el DRENAJE QUIRRGICO ES PRIORITARIO.
Toma de cultivos e inicio de tratamiento ATB EV hasta
que desaparezca la fiebre, luego oral.
El tratamiento quirrgico es especialmente importante
en la artritis sptica de cadera .

Requisitos del tratamiento oral:

Respuesta parenteral adecuada,
identificacin del agente antimicrobiano,
asegurarse que exista tolerancia oral.

TTo hasta desaparecer signos y sntomas, VHS < de 20 mm y

PCR < de 20 mg/dl.
Por el origen que habitualmente es estafiloccica se debe
utilizar desde el comienzo Cloxacilina que an tiene una
buena accin en RN y lactantes menores asociar ATB que
cubra gram (-).
Inmovilizacin del segmento afectado: Disminuye el dolor
y la inflamacin en etapa aguda.
Prevenir fracturas patolgicas en osteomielitis crnica con
osteoporosis.

DRENAJE DEL EXUDADO:

Drenaje quirrgico con artrotoma, por punciones
articulares aspirativas repetidas o por artroscopa.
Mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando
un sistema de lavado articular con suero fisiolgico por
un periodo de 5 a 10 das.
Las punciones articulares pueden ser insuficientes y no
estn indicadas en infecciones por estafilococo o
artritis muy agresivas.
En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin
de las articulaciones es inminente por el dao
cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao
vascular, la artrotomia es obligatoria y urgente.

TECNICA PUNCION ARTICULAR

Medidas de asepsia: preparacin de la piel, lavado con agua y jabn
pincelacin con antisptico, aislamiento del campo con paos estriles,
lavado quirrgico de manos y uso de guantes. El procedimiento consiste
en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y
extraer la mayor cantidad posible de liquido sinovial; ello ayuda a
descomprimir la cavidad articular.
El sitio de puncin de la rodilla: cuadrante superoexterno o
superointerno, 1cm por sobre y por fuera o dentro de la rotula. Si se desea
usar anestesia local se hace una ppula con dimecaina al 1% o 2% en la
piel, se infiltra con anestesia local el celular y la capsula, hasta caer dentro
de la articulacin.
En la cadera: el sitio de puncin ser 1,5cm por debajo del ligamento
inguinal a un 1cm por fuera de la arteria femoral que se identifica por la
palpacin de su latido.

VALORACION DE ENFEMERIA:
Objetivos: Adoptar medidas para evitar las complicaciones derivadas de la inmovilizacin del
paciente
Intervenciones:
Control de signos vitales (T Ax ), medicin de EVA.
Reposo absoluto, inmovilizacin extremidad afectada.
Asistir y estimular alimentacin (hiperproteica, rico en vitaminas).
Brindar apoyo emocional a paciente y familia.
Educar e informar a los padres en relacin a patologa y necesidad de tratamiento ATB por
perodos prolongados y la necesidad de mantener la inmovilizacin de la extremidad
afectada.
Toma de exmenes indicados (hemograma, PCR, cultivos).
Administracin de medicamentos prescritos.
Controlar y manejar drenajes. Controlar sistema de irrigacin y aspiracin.
Curacin diaria y SOS, con tcnica asptica.
Evaluar condiciones del yeso, perfusin de extremidades.
Asistir a mdico en procedimientos.
Realizar ejercicios activos o pasivos del resto de las extremidades.
Bao diario, aseo y cuidados de piel, uso de ropa holgada y liviana.
Observar y registrar estado general, fiebre, dolor, tolerancia al reposo, tolerancia a
tratamiento antibitico, nauseas, vmitos, anorexia.