Rev Psiquiatr Urug 2012;76(1):49-59

Evolucin del diagnstico y de la clasificacin en

patologa mental
Conferencia

Problemas que se plantean

Resumen

Summary

En este artculo se consideran dos puntos. En

primer lugar se analizan diversos problemas que
en la historia de la psiquiatra surgieron respecto
al diagnstico y a la clasificacin de la patologa
mental. Esos problemas, originados en la dificultad que plantea la enfermedad mental para ser
conocida, fueron solucionados a medida que la
psiquiatra evolucion. La solucin de algunos
de esos problemas aparece integrada al saber
psiquitrico comn. Otros problemas, en cambio,
a pesar de haber sido solucionados se mantienen
vigentes, sostenidos por hiptesis psiquitricas
que no incorporan los desarrollos logrados.
En segundo lugar, y como consecuencia de lo
anterior, se seala la necesidad en psiquiatra de
trabajar con una hiptesis que permita librarse
de los problemas que dificultan actualmente
diagnosticar y clasificar la patologa mental.

Two issues are considered in this article. First

of all, various problems regarding diagnosis
and classification of mental pathology that
have appeared along the history of psychiatry
are analyzed. These problems, derived from the
difficulty posed by mental illness to be known,
were solved as psychiatry evolved. The solution
to some of these problems appears integrated to
common psychiatric knowledge. Conversely, other
problems, despite having been solved, remain in
force sustained by psychiatric hypotheses that
do not incorporate the developments achieved.
Secondly, and as a result of the above stated,
the need to work in the field of psychiatry holding a hypothesis that enables to get rid of the
problems currently hampering diagnosis and
classification of mental pathology is pointed out.

Humberto Casarotti

Palabras clave

Keywords

Psiquiatra
Historia
Diagnstico
Clasificacin
Patologa mental
Hiptesis de trabajo

Psychiatry
History
Diagnosis
Classification
Mental pathology
Working hypothesis

Correspondencia:
Presidente Berro 2531
CP 11600 - Montevideo
humberto.casarotti@gmail.com

Introduccin

en psiquiatra en relacin con el diagnstico,

se sealan las caractersticas de una hipte
sis de trabajo que permita liberarse de los
problemas que dificultan el diagnstico y la
clasificacin en patologa mental.
Esta presentacin puede ser complementada
por la lectura de algunos de los numerosos
trabajos existentes con relacin al diagnstico
y a la clasificacin en psiquiatra, anteriores2
y posteriores3 a la revolucin de los aos 70.

En esta presentacin se consideran dos pun

tos. En primer lugar, dado que la psiquiatra
es inseparable de su historia, se analizan los
problemas que en relacin con el diagnstico y
la clasificacin psiquitrica fueron surgiendo,
as como las soluciones logradas, ya que la
posibilidad de nuevos desarrollos exige que
esas soluciones integren su saber.1 En segundo
lugar, tomando en cuenta la situacin actual

Autoras
Psiquiatra, neurlogo, mdico
legista

H. Casarotti |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 76 N 1 Setiembre 2012|pgina 49

Conferencia

I. Problemas con relacin al diagnstico

y a la clasificacin en patologa mental
En esta periodizacin se establecen tres
grandes etapas: una primera, donde la patologa
mental es considerada parte de la patologa
general; una segunda, donde, descubierta la
realidad de la patologa mental, la psiquiatra
se institucionaliza como medicina; y una ter
cera, que se extiende hasta el momento actual,
donde progresivamente la enfermedad mental
ha sido configurada como el objeto especfico
del saber y de la praxis psiquitrica.

1. Etapa prehistrica (V a. C. - XVII)

Durante esta etapa las formas agudas de la
patologa psquica, dada la instalacin brusca
del cambio mental que las caracteriza, no po
dan no ser percibidas. Sin embargo, esta larga
etapa puede ser denominada prehistrica,
ya que esas formas clnicas fueron percibidas
pero solo como un captulo ms de la patologa
de los rganos de la vida vegetativa (pulmonar,
cardaca, digestiva, etc.). Para comprender el
significado de esta afirmacin es necesario
considerar el nacimiento de la medicina.
La medicina que nace con Hipcrates en el
siglo V a. C. consisti en el descubrimiento
de que las quejas del paciente expresaban
un desorden corporal. Dejando de pensar
la queja del paciente como un fenmeno
fueradelcuerpo se comienza a entenderlo
como un fenmenoenelcuerpo, en la or
ganizacin. Los fisi-logos (los filsofos de
la physis) descubrieron que las enfermedades
eran fenmenos naturales y no sobrena
turales, que eran desorganizaciones de la
organizacin del cuerpo, del organismo.
Este, desorganizndose, fue develando su
orden de construccin y en la medida en que
fue siendo conocido la medicina pretcnica
(la de los chamanes) se convirti en un saber
tcnico (iatrike tekhne). A partir de entonces
ese descubrir en y a travs de las manifestacio
nes clnicas subjetivas (objeto del diagnstico
semiolgico) la existencia de un desorden del
cuerpo (objeto del diagnstico del proceso
orgnico en sentido amplio o somatosis)
configur el esquema que se aplica a toda la
patologa (figura 1). En este esquema figuran

dos realidades de naturaleza diferente, entre

las cuales existe un hiato rganoclnico
que puede ser recorrido en dos sentidos. O
bien en el sentido del trabajo semiolgico del
clnico que a partir de los sntomas descubre
la somatosis, o bien, en el sentido del patlo
go que desde la somatosis busca explicar las
manifestaciones.

Figura 1
Manifestaciones clnicas
SEMIOLOGA
hiato rgano-clnico
Desorden del organismo
PROCESO ORGNICO

Dos diagnsticos
El diagnstico semiolgico es percibir
un desorden en el orden del cuerpo. Es una
actividad tcnica donde las manifestaciones
se observan y donde esa totalidad percibida
(gestalt) es categorizada segn el saber pato
lgico que dispone el mdico. El diagnstico
semiolgico es un continuo oscilar entre lo
que el mdico percibe y lo que sabe, entre lo
que observa y la patologa que conoce, es un
ver y un saber, en suma, es: saber ver. Es
un saber ver la enfermedad cuyos sntomas
son el resultado de dficits funcionales, pero
tambin y mayoritariamente reacciones del
organismo en su intento de recuperar el or
den perdido. La complejidad del acto tcnico
diagnstico depende directamente del hiato
rganoclnico, de esa distancia o ese in
tervalo que existe entre la somatosis y sus
manifestaciones. Cuanto mayor sea, es decir,
cuanto ms lejos estn los sntomas del des
orden corporal, mayor dificultad va a tener el
mdico para poder ver el desorden orgnico
a travs de las manifestaciones clnicas.
El diagnstico del proceso de enfermedad o
somatosis debe hacerse desde una hiptesis

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sobre la realidad del organismo. La naturaleza

de esta realidad ha dependido de la percepcin
progresiva de las diferentes patologas de la
vida vegetativa, mediante las cuales la medicina
pas de conceptos anatmicos exclusivamente
cadavricos a la anatoma del cuerpo vivo.
En la figura 1 no se indican las causas
para que se comprenda que es necesario
distinguir las causas del desorden orgnico
de las causas de los sntomas. Unas son
las causas del desorden orgnico, las cuales
desde la poca hipocrtica y especialmente
desde Galeno corresponden a: la causa ex
terna o procatrtica y la causa dispositiva o
proegmena que, combinadas, constituyen la
llamada causa conjunta o sinctica. Otras son
en cambio las causas de los sntomas. Estas
causas o factores que construyen los sn
tomas guardan relacin, por un lado como
se seal previamente, con la somatosis a
la que expresan directamente en forma de
sntomas de dficit funcional e indirectamente
en forma de sntomasreacciones, y, por otro,
con la relacin mdicopaciente donde los
sntomas son construidos en el dilogo que
tiene lugar en ese espacio antropolgico. Basta
con considerar, por ejemplo, cmo el sntoma
subjetivo que es el dolor se hace objetivo
a travs de un dilogo que depende tanto del
mdico como del paciente.
Una vez descubierta la realidad de la enfer
medad la medicina de la patologa vegetativa
evolucion progresivamente, pero tambin de
modo bastante catico. Esa situacin deter
min que Thomas Sydenham en el siglo XVI
propusiese diagnosticar y clasificar la patolo
ga solo sobre la base de las manifestaciones
clnicas, es decir, como formas semiolgicas.
Sin embargo, el propio Sydenham no pudo
ser muy fiel a este principio en la medida en
que, al irse conociendo la realidad del cuer
po, ese conocimiento permiti desarrollar
diferentes modelos del proceso orgnico:
anatomopatolgico fisiopatolgico y etiolgico.4
En la patologa vegetativa, dado que el hiato
rganoclnico es menor, las manifestaciones
funcionales estn muy cerca del cuerpo. Si
bien el paso semiolgico siempre es primero
y necesario, debido a esa cercana se tendi
progresivamente a referir el proceso vital en
gran parte reactivo que es la enfermedad en
sus sntomas, al proceso orgnico o somatosis.

En la prctica y tambin en la teorizacin se

percibe el diagnstico semiolgico, pero se
piensa en el diagnstico del proceso orgnico.
Es decir, el diagnstico semiolgico es sustituido
y validado por el diagnstico de la somatosis.
La enfermedad como reaccin viviente
que el paciente sufre y que el mdico percibe
termina siendo pensada como lesin anatmica,
como hallazgo de laboratorio o como factor
txico, infeccioso, etc. Como lo ha mostrado
la historia, ese proceder en la medicina coti
diana de la patologa vegetativa termin por
ser aceptable, a pesar de que configure una
dificultad para una medicina que quiere ser
propiamente antropolgica.

Conferencia

Clasificacin
Toda clasificacin debe ser emprica y lgica.
En primer lugar debe ser emprica, es decir,
debe estar basada en los hechos que se busca
clasificar, lo que implica la integracin de
procesos inductivos y deductivos para lograr
establecer lo que permite la identificacin de
esos hechos. Y en segundo lugar debe ser lgi
ca, es decir, surgir de criterios de ordenacin
que, impuestos a los hechos, al mismo tiempo
que los diferencian los enriquecen ampliando
la percepcin de la realidad. Por lo general
las clasificaciones puramente lgicas no se
mantienen en el tiempo por no estar basadas
en la realidad, y las clasificaciones puramente
empricas sin criterios de ordenacin no son
tiles porque, de ese modo, aunque se busca
que los hechos hablen, estos no dicen nada.5
En la patologa vegetativa pueden hacerse
dos clasificaciones: una de diagnsticos semio
lgicos y otra de diagnsticos de somatosis.
Pero en los hechos se trabaja con una sola
clasificacin que no es la semiolgica sino la
de los procesos anatomopatolgicos, fisiopa
tolgicos o etiolgicos. En psiquiatra cabe
preguntarse si es posible proceder del mismo
modo, es decir, con una sola clasificacin y que
esta sea la clasificacin de los procesos org
nicos (por ejemplo, genticos). Ms adelante
se responder esta pregunta.
Como fue sealado, la patologa mental
observada desde los inicios de la medicina
fue la de formas semiolgicas ms o menos
tpicas que integraban un cuadro amplio que

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Conferencia

hoy podra denominarse confusin confusa.

Aunque esta denominacin puede parecer
redundante, no lo es, ya que de ese modo se
describe cmo los mdicos no psiquiatras,
incluidos los neurlogos, se refieren aun
hoy a la totalidad de los cuadros mentales
agudos, caracterizados por la instalacin
brusca, la alteracin de la conciencia y el ser
episdicos. Centrados por la confusin mental,
que es un cuadro agudo conocido por todos
los mdicos (paciente en actitud de perdido
y desorientado en tiempo y espacio), en esa
confusin confusa se incluyen imprecisamente
la gama de los otros trastornos agudos: mana,
melancola y episodios delirantes.
Tambin ya fue sealado que durante siglos
estos diversos sndromes fueron considerados
disfunciones de un rgano (diafragma, cora
zn, etc.), constituyendo un captulo impreciso
de la patologa general. En esta patologa, a
pesar de ser mental, el hiato rganoclnico
es tambin relativamente menor, por lo cual
las manifestaciones psquicas, por ejemplo, las
de la confusin, tienen muy poca variacin de
paciente a paciente. Y por lo mismo, al igual
que lo que sucede en la patologa vegetativa,
se tendi e incluso se tiende en la prctica
cotidiana a identificar el diagnstico semio
lgico (confusin mental) con el diagnstico
del proceso orgnico adjetivado por el factor
causal determinante (encefalopata metablica,
txica, infecciosa).
Sin embargo, como se ver ms adelante,
incluso en estos cuadros agudos montonos
y orgnicos donde el hiato rganoclnico es
menor, no es posible sustituir el diagnstico
semiolgico por el del desorden somtico. Esta
imposibilidad se comprende si la psiquiatra
es entendida precisamente por lo que es: un
saber mdico especficamente mental.
Cerrando esta larga etapa prehistrica
y tomando en cuenta el inters actual de
los filsofos analticos en las cuestiones psi
copatolgicas y psiquitricas cabe sealar
que tambin se desarrollaron reflexiones
psicolgicas de raigambre filosfica. Incluso
a partir de la alta Edad Media (siglo XIII),
en que la medicina inicia un proceso de real
tecnicidad, los filsofos, reflexionando de modo
ms inductivo, generan, adems de una psi
cologa racional, los primeros esbozos de una
psicologa emprica. Por ejemplo, Sto. Toms

de Aquino, considerando los mltiples factores

de involuntariedad del acto voluntario, pre
sent una forma primitiva de psicopatologa,6
aunque sus datos mentales empricos fueron
los de una psicologa folclrica que no incidi
en la medicina de la poca.

2. Etapa de nacimiento y de
institucionalizacin de la psiquiatra
(XVII-XVIII)
A. En el siglo XVII nace la psiquiatra. En
la compleja situacin de contrastes que fue el
Renacimiento (L. Vives, Erasmo de Rotterdam,
Th. Moro y otros), oscilando entre: a) liberar
la imaginacin del hombre7 y b) restringir su
libertad (la persecucin de herejes y brujas del
Malleus Maleficarum,8 etc.), la enfermedad
mental se evidenci en su realidad. Por la
confluencia de diversos factores histricos y
culturales, frente al reconocimiento del hombre
como creador de valores y por lo mismo libre
y responsable, se hizo evidente que algunos
hombres estn disminuidos patolgicamente
en ese poder propiamente humano.9 Entre
otros autores, Paolo Zacchias y John Weyer
sostuvieron que esas variaciones mentales no
eran la consecuencia de acciones sobrenaturales
benignas o malignas, sino que eran fenmenos
naturales. De ese modo, ese descubrimiento de
la enfermedad mental manifest el carcter
vulnerable de la vida mental y por lo mismo
hizo posible percibir la realidad de un nuevo
orden corporal dentro del organismo: el del
cuerpo psquico.
Este descubrimiento tan tardo de la pa
tologa mental, veintids siglos despus del
nacimiento de la medicina, es expresin de
un problema, el primero pero tambin per
sistente: existen la enfermedades mentales
como variaciones psquicas diferentes a las
variaciones normales? La respuesta a esta
pregunta fue que s y a partir de entonces se
fue desarrollando progresivamente el mtodo
semiolgico especfico para poder establecer
esa diferencia. Sin embargo, los siglos entre
los descubrimientos de las enfermedades
vegetativas y las enfermedades mentales
muestran que el reconocimiento y la acepta
cin de que algunas variaciones mentales son
patolgicas, no fueron ni son fciles. El modo

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de pensar dualista del hombre que dificulta

el aprehender una realidad que es al mismo
tiempo enfermedad y mental se manifiesta
en la tendencia cultural a no percibir e incluso
a rechazar la diferencia entre enfermedad y
salud mental.
A partir del siglo XVII la masa de hechos
clnicos mentales que desde la antigedad
se venan describiendo va siendo reconocida
como formando un gnero4 caracterizado: a) por
ser variaciones mentales tpicas y diferentes
a las variaciones mentales normales; b) por
ser patolgicas, es decir, desrdenes orgnicos
asimilados inicialmente a la patologa general
y luego a las afecciones del sistema nervioso;
y c) por aparecer determinadas por fuerzas
internas, endgenas: heredo-constitucionales
o inconscientes.
B. Institucionalizacin de la psiquiatra en la
medicina (XVIII). Trabajando sobre esa masa
clnica la psiquiatra se desarrollar como la
ciencia terica y prctica de las relaciones de
lo biolgico y lo mental (lo fsico y lo moral),
que a partir de entonces va a quedar referida
al plano de la fisiologa nerviosa (Cabanis),10
y que como saber prctico debi y debe res
ponder a los problemas de organizacin y de
legislacin que la existencia de los enfermos
mentales plantea.11
En cuanto a la clasificacin de los diferentes
diagnsticos de los cuadros mentales pato
lgicos, estos siempre van a ser ordenados
mezclando el plano semiolgico y el plano de
lo orgnico y sus causas.

3. Etapa de reconocimiento de la
enfermedad mental como objeto
especfico de la praxis psiquitrica (XIX al
momento actual)
En esta etapa es posible distinguir varios
momentos.
A. En el primero, aunque los trastornos
mentales fuesen considerados orgnicos
debido a la ignorancia concreta de dichos
procesos orgnicos, los desarrollos desde
finales del siglo XVIII hasta finales del XIX
se realizaron en lo semiolgico. Se fue organi
zando una semiologa especfica que describi

detalladamente los sntomas y que construy

cuadros tpicos que, considerados globalmente,
constituyeron, como dice E. Minkowski, una
lectura patolgica de lo psicolgico.12
Ese fino trabajo de anlisis y de organizacin
sistemtica aport gran parte de los sndro
mes que se manejan en el momento actual,
especialmente los sndromes agudos, aunque
sin aprehender la estructura propia de la vida
mental y sus leyes, y por consiguiente sin la
idea de sntoma que se va a desarrollar en
la fase siguiente.
En este momento se present el segundo pro
blema que es el que seala G. LantriLaura13
cuando analiza cmo durante el siglo XIX los
desarrollos conceptuales en patologa mental
oscilaron entre plantear la existencia de una
psicosis nica (la alienacin mental o
monopsicosis) o la existencia de psicosis
mltiples. En realidad, este doble modo de
pensar la existencia concreta de la patologa
mental constituye un aspecto propio del
fenmeno, y la eleccin que finalmente pre
domina guarda relacin con el aspecto de la
vida mental que ms destaca quien clasifica.
Cuando se percibe y se piensa en la unidad de
la vida mental normal se tiende a considerar
la patologa mental como una nica enfer
medad o, lo que ocurre ms frecuentemente,
como sndromes muy abarcativos (por ejemplo,
sndromes como el somatic symptom disorder
que se propone actualmente en el proyecto
del DSM5). Esta percepcin de la unidad del
psiquismo se corresponde con la experiencia
primaria que tiene el psiquiatra prctico que
capta el carcter de totalidad que implica el
sujeto enfermo mental. Cuando, por el contrario,
se piensa la vida mental como integracin de
funciones evolutivas se tiende a plantear la
existencia de varias enfermedades mentales.
Esta percepcin corresponde a la experiencia
del psiquiatra que de ese modo capta en los
diversos sndromes los efectos procesuales
desintegrativos de la unidad del psiquismo.
Toda clasificacin de la patologa mental debe
resolver esta tensin, lo que es llevado a cabo
de acuerdo con la tendencia que predomine,
ya sea a agrupar o bien a separar. Eso
es lo que explica el reiterado flujo y reflujo
que incluso se observa en el momento actual,
entre lumpers y splitters. La solucin prctica
a este problema ha radicado en reconocer, de

Conferencia

H. Casarotti |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 76 N 1 Setiembre 2012|pgina 53

Conferencia

acuerdo con la evolucin clnica de dos siglos,

por un lado, que la vida mental regresiva se
presenta segn diversas formas de enfermedad
mental y por otro, que se debe mantener el
principio de la unidad del psiquismo para no
multiplicar innecesariamente el nmero de
esas formas.
Dentro de esta tensin unidad/multiplici
dad la clasificacin de la patologa mental
durante el siglo XIX fue hecha sobre la base
de diversos criterios: segn los sntomas,
segn la evolucin y mezclando conjeturas
etiolgicas.
B. A partir de finales del siglo XIX y durante
unos 60 aos la psiquiatra va a llevar a cabo
una transformacin esencial en el sentido de
descubrir cul es la realidad del psiquismo que
se desorganiza en la patologa mental. Esta
revolucin conceptual se desarroll trabajan
do diferentes materiales clnicos (psicosis y
neurosis) y siguiendo dos orientaciones: una
clnica y otra psicoanaltica.
La orientacin clnica, estudiando las ma
nifestaciones psquicas como expresin de
una somatosis, fue reconociendo en la propia
organizacin mental los tipos de dficit de
terminados por los procesos orgnicos. De los
desarrollos clnicos, centrados en el estudio
de las psicosis crnicas, pueden describirse
cuatro momentos:
a. En primer lugar, E. Kraepelin14, 15 reconoci
que pacientes heterogneos desde el punto de
vista de sus manifestaciones (dementes precoces
de Morel, hebefrnicos de Hecker, catatnicos
de Kahlbaum y gran parte de delirantes crni
cos) constituan una enfermedad: la demencia
precoz. Si bien Kraepelin intuy la realidad
de un dficit en el propio psiquismo (lo que
expresaba imprecisamente como trastornos
en funciones psquicas esenciales o relaja
cin de las fuerzas afectivas que mantienen
la coherencia del psiquismo) su planteo
guardaba relacin con el modelo vegetativo
de pensar la patologa. O sea que la unidad
que Kraepelin dio a los cuadros de semiologa
diferente fue que todos eran expresin de un
mismo proceso de desorganizacin somtica,
formas clnicas de un mismo proceso orgnico.
b. Luego, E. Bleuler16 dio un paso ms:
busc la unidad de las diferentes formas de la
demencia precoz, no en lo somtico, sino en

lo mental. Y as en la diversidad semiolgica

descubri que esa variabilidad sintomtica
constitua un estado psquico especial. Lo que
los unificaba no era un proceso orgnico (la
somatosis kraepeliniana de la demencia precoz)
sino una unidad de proceso mental. De ah la
necesidad absoluta de cambiar la denominacin
(estos enfermos no son dementes porque son
esquizofrnicos), ya que lo que los caracteriza
no es el proceso orgnico que apunta a un
defecto terminal sino el presentarse como un
tipo especial de actividad mental donde las
formas clnicas de esta estructura patolgica
son secundarias. Este desarrollo bleuleriano
implic dos aspectos fundamentales. Por un
lado, configur el primer anlisis clnico del
psiquismo como tal, es decir, en su espesor
propio (por eso la inclusin de los conceptos
freudianos en su trabajo), por lo cual fue a
partir de Bleuler que la psiquiatra se hizo
psicopatolgica. Y por otro, destac el hiato
rganoclnico que en patologa mental existe
entre la somatosis y su expresin clnica, he
cho que subraya con el subttulo de su libro:
Grupo de las esquizofrenias, indicando
as que las diversas formas de esquizofrenia
pueden ser y probablemente son la expresin
de somatosis diferentes.
c. El tercer paso, abierto por la concepcin
bleuleriana fue la utilizacin progresiva de un
mtodo semiolgico fenomenolgicoestructu
ral.1719 De ese modo fue posible captar en la
variedad y en la atipa de las manifestaciones
lo tpico de cada uno de los diferentes dficits
psquicos. Ese mtodo semiolgico logr una
lectura psicolgica de la realidad patolgi
ca, que permiti describir las estructuras
psicopatolgicas (donde la manifestacin se
convierte en tal sntoma) y clasificarlas
segn criterios estrictamente psicolgicos.
d. Fue utilizando el mtodo fenomenolgico
que se llev a cabo el cuarto movimiento, que
consisti en encarar y solucionar las dificulta
des implicadas en la patologa mental aguda.
Los cuadros agudos, a pesar de ser conocidos
desde el nacimiento de la medicina, no eran,
sin embargo, conceptualizados de modo pre
ciso ni se los integraba armnicamente con
los otros cuadros psiquitricos. Considerados
por Kraepelin como un problema bastardo,
es decir, como un resto de segundo orden de
la locura propiamente dicha; valorados, en

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cambio, por Bleuler como un problema para

resolver en el futuro, fueron encarados por
Henri Ey como una de las partes centrales de
su obra. El tercer tomo de sus Estudios psiquitricos20 est dedicado a la investigacin y
al descubrimiento de la unidad de la patologa
del campo de conciencia. Rompiendo con la
tradicin de basar los estudios psicopatolgicos
en la patologa crnica Ey describi el abani
co de trastornos agudos (mana, depresin,
psicosis delirante aguda y confusin mental)
como niveles de desestructuracin del campo
de conciencia actual.
Estos diferentes desarrollos fueron haciendo
de la psiquiatra un saber mdico propiamente
psicolgico, psicopatolgico, donde lo mental
como objeto de su saber y praxis es el desorden
de un nivel corporalmental. Nivel mental
infraestructural que organizado posibilita los
movimientos psquicos facultativos de la vida
normal. Y que desorganizado por las soma
tosis determina la construccin psquica de
los sndromes que la clnica diagnostica como
formas de vida mental regresiva.
Estos sndromes que constituyen el objetivo
primario de la psiquiatra se caracterizan:
a) por ser niveles evolutivos cada uno de los
cuales, por el carcter unitario del psiquismo,
no es excluyente de los niveles supra y subya
centes (carcter necesariamente espectral
de los diagnsticos semiolgicos);21 b) por ser
sndromes que expresan las somatosis y por
lo mismo, al igual que estas, son diferentes
cualitativamente de las manifestaciones ps
quicas normales (son categoriales y requieren
un mtodo propio); c) por ser sndromes que
por cierta homogeneidad evolutiva y prons
tica (recuperacin, peora, incapacidad social,
posibilidades de tratamiento, etc.) resultan
tiles desde el punto de vista clnico;22 d)
por ser sndromes que se organizan natu
ralmente de acuerdo con 2 subgneros de
patologa mental: la patologa mental aguda
cuyos episodios son vividos como acciden
tes y la patologa mental crnica donde los
trastornos hacen cuerpo con la persona;
e) por ser sndromes que, si bien evidencian
el desorden orgnico, valen por s mismos, y
que por consiguiente no deben ni pueden ser
sustituidos por el diagnstico del desorden
orgnico.

En suma, durante esta etapa la psiquia

tra fue descubriendo el espesor de la vida
mental y por lo mismo la amplitud del hiato
rganoclnico que presenta la patologa mental.
La realidad de este hiato que es colmado por la
actividad psquica determina que en patologa
mental a diferencia de lo que pasa en la

Conferencia

patologa vegetativa es necesario trabajar

con dos diagnsticos y por consiguiente con
dos clasificaciones. Es decir que en patologa
mental es una exigencia ordenar (clasificar)
separadamente los diagnsticos semiolgicos
y los diagnsticos de los procesos orgnicos
generadores (como ejemplo extremo de esta
necesidad de dos diagnsticos y por ende de
dos clasificaciones, puede considerarse la
evolucin con relacin a la causalidad gentica
en psiquiatra).23
La orientacin psicoanaltica, tanto freudia
na como junguiana, descubriendo los modos
de organizacin pulsional de la vida mental
enferma permiti comprender las leyes de
construccin de los sntomas. El descubrimiento
de que el paciente es el agente inconsciente
de su trastorno fue integrado naturalmente
en la evolucin de la psiquiatra (como lo
hizo Bleuler en su trabajo) y el psicoanlisis
se volvi una parte importante de la investi
gacin psicolgica en psiquiatra y una de las
formas de tratamiento. Pero el psicoanlisis,
volvindose hegemnico, se convirti a nivel
mdico y, especialmente, a nivel de la cultura
en la psiquiatra.24
Esta psiquiatra psicoanaltica al desplazar
progresivamente su praxis al rea de la salud
mental se desinteres por el diagnstico, es
decir, por la percepcin de las diferencias
estructurales entre salud y enfermedad. El
diagnosticar fue perdiendo significado y, al
procederse de ese modo, se fue perdiendo la
habilidad necesaria para hacer los diagnsticos.
Por otra parte, por interesarse especialmente
en el cmo de la construccin de los sntomas
el psicoanlisis desdibuj el concepto de en
fermedad mental logrado con tanta dificultad
por la evolucin clnica, y por operar con la
hiptesis de la causalidad psquica el campo
psiquitrico fue dividido en patologa mental
organognica y psicognica.
C. Ese estado de cosas, al no integrar la
evolucin clnica lograda, termin por generar

H. Casarotti |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 76 N 1 Setiembre 2012|pgina 55

Conferencia

una crisis que determin un nuevo inters

por el diagnstico y la clasificacin. Hoy es
conocida por todos los psiquiatras la reaccin
clnica por el diagnstico determinada por
la necesidad de diagnsticos diferenciales
frente al surgimiento de teraputicas eficaces
y por consiguiente de planes de tratamiento
diferentes. Esa reaccin, iniciada y llevada a
cabo por un colegio invisible25 cristaliz en
el ao 1980 en el DSMIII.
El DSM-III y las modificaciones que este
manual ha sufrido desde 1980 se presentan
con aspectos positivos y negativos.26 Entre
los primeros, puede sealarse: a) que en psi
quiatra queda establecida la necesidad del
diagnstico; b) que es necesario distinguir
conceptual y prcticamente entre el diagns
tico de sndromes psquicos (psicopatolgicos)
y el de procesos y causas de enfermedad; c)
la propuesta de utilizar criterios y reglas
diagnsticas (algortmicas) que, permitiendo
aprehender los fenmenos en su realidad
psquica, aumentan el acuerdo entre los
tcnicos; d) la propuesta de abandonar la di
cotoma orgnico/psquico; y e) la codificacin
multiaxial que, aunque en gran parte sigue
siendo heterclita, apunta al reconocimiento
de la necesidad de dos clasificaciones. Entre
los aspectos cuestionables, cabe destacar: a)
la falta de un anlisis crtico de la utilizacin
de sntoma operacional;27 b) el continuar
en eje I mezclando semiologa y etiologa,
y c) el persistir con un eje II sin solidez
psicopatolgica, aunque algunos cambios lo
aproximen al concepto eyiano de trastornos
de la trayectoria de la personalidad.
La reaccin por el diagnstico y la clasificacin
que tiene lugar en psiquiatra desde los aos
70 ha vitalizado la evolucin de la psiquiatra.
Sin embargo, los cambios que se han ido su
cediendo (DSMIII-R, DSMIV, DSMIVTR,
y actualmente DSM5) parecen indicar que
algo falta a esta reaccin para que logre un
resultado ms estable. Entre estas carencias
tienen importancia algunos problemas que se
dan actualmente en el pensamiento psiquitrico.
En realidad, hablando de modo estricto estos
problemas son seudoproblemas, porque ya
han sido solucionados por la psiquiatra en
su evolucin, y solo mantienen su vigencia
por estar subtendidos por hiptesis errneas.
El primer seudoproblema lo genera el planteo

de si los diagnsticos deben ser categoriales o

dimensionales. Como vimos, el carcter catego
rial de la somatosis se expresa necesariamente
en las manifestaciones y por consiguiente las
estructuras psicopatolgicas solo pueden ser
categoriales, diferentes cualitativamente de
las variaciones mentales sanas. Afirmar que el
diagnstico semiolgico no es dimensional no
quiere decir que no deban tomarse en cuenta
dimensiones esenciales para la evaluacin del
paciente concreto. Este seudoproblema es la
consecuencia de no proceder con el mtodo
semiolgico especfico, y seguir en cambio
proyectando, del mismo modo que se haca en
el siglo XIX, las vivencias dimensionales que
aporta la introspeccin. En otras palabras,
es el resultado de no reconocer ni integrar
el cambio de mtodo semiolgico que es es
pecfico de los psiquiatras, y por lo mismo es
mantenerse por fuera de la realidad de la
patologa mental.
El segundo seudoproblema muy vinculado
a la hiptesis psicoanaltica es la tradicional
pregunta sobre si la causalidad de la patologa
mental es orgnica o psquica. Como esta pato
loga es patologa de la reactividad psquica,28
es decir, desorganizacin de la infraestructura
mental del organismo psquico, la pregunta
solo puede responderse distinguiendo entre
causas orgnicas de la somatosis, y causa
lidad de los sntomas que siempre es psquica
y por lo mismo sociocultural.
El tercer seudoproblema consiste en afirmar
que: los diagnsticos semiolgicos deben ser
validados por los diagnsticos somticos. Esta
afirmacin no refleja la realidad del hiato que
en patologa mental existe entre el proceso or
gnico y las manifestaciones clnicas. Este hiato,
a diferencia de lo que sucede en la patologa
vegetativa, por ser colmado por la actividad
psquica hace que el diagnstico semiolgico
no pueda ser sustituido por el diagnstico de
somatosis (anatomopatolgico, fisiopatolgico
o etiolgico). Este seudoproblema aparece hoy
relacionado con el modo de pensar bottom-up
de gran parte de la neurobiologa actual que
lleva a considerar que tambin en psiquiatra
pueden utilizarse los niveles del ndice (que
en patologa vegetativa guardan relacin con
radiografas, EEG, etc.).

pgina 56|Volumen 76 N 1 Setiembre 2012|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Evolucin del diagnstico y de la clasificacin en patologa mental

D. Situacin actual
1. Los diversos problemas que fueron
apareciendo con relacin al diagnstico y a
la clasificacin de la patologa mental y que
han sido considerados previamente se ven
hoy complicados por otros desarrollos. A
pesar de su importancia, estos aspectos son
simplemente indicados en esta presentacin:
a) el modo reductor de la neurobiologa, el
cual, a pesar de la ambigedad con que es
presentado por algunos autores,29 termina
configurndose como una nueva ideologa
como lo fue antes el psicoanlisis; b) el hecho
de que el psicoanlisis reingrese a la psiquia
tra sin criticar lo negativo que sus hiptesis
resultaron respecto al diagnstico; y c) el
ingreso al rea de la psicopatologa de filsofos
analticos anglosajones,30, 31 que, aunque ade
cuadamente cuestionan las seguridades de
los modelos reductivos, tienden por su propia
metodologa a sustituir el saber psiquitrico
emprico por un saber deductivo.32
2. Como en el momento actual la psiquiatra
ha dejado de ser un conjunto de saberes
para convertirse en un real saberhacer, los
psiquiatras se ven problematizados adems
por la necesidad de equilibrar sus deberes
clnicos concretos con otros objetivos que
por su peso econmico presionan para ser
priorizados (investigaciones farmacolgicas,
organizacin de los servicios asistenciales y de
prevencin, costos de los seguros de atencin,
demandas por mala praxis, etc.).

II. Necesidad de trabajar con una hiptesis

psiquitrica coherente
Tomando en cuenta lo reseado en este art
culo se hace evidente la necesidad de trabajar
con una hiptesis psiquitrica que, estando
basada en los hechos y siendo coherente, per
mita al clnico responder creativamente a las
diferentes situaciones que debe enfrentar. Esta
presentacin ha sido realizada precisamente
siguiendo los principios de una hiptesis de
esas caractersticas, la hiptesis psiquitrica
que desarroll Henri Ey.3335
En el momento evolutivo que cursa la psi
quiatra la hiptesis exigida por los hechos
debera: a) distinguir claramente entre el

desorden orgnico y las manifestaciones

clnicas y, por consiguiente, operar con dos
diagnsticos y dos clasificaciones; b) reco
nocer, frente a la tendencia a la unicidad,
la existencia de un nmero no excesivo de
estructuras psicopatolgicas; c) comprender
que estas estructuras psicopatolgicas son
diferentes cualitativamente de las variaciones
psquicas normales (que son categoriales y
no dimensionales); d) reconocer que dichas
formas de vida mental regresiva se ordenan
naturalmente de acuerdo con las dos estructu
ras que articuladas constituyen el organismo
mental (campo de conciencia actual y trayec
toria de la personalidad); e)afirmar que los
diagnsticos semiolgicos se validan por el
anlisis estructural y no por los diagnsticos
de los procesos orgnicos; f) diferenciar entre
causas del desorden orgnico y causas de la
construccin de los sntomas mentales y que,
por consiguiente, toda enfermedad mental
es organgena y psicgena (exgena y
endgena); g) operar con dos clasificaciones,
lo que permite moverse con libertad y crea
tividad en los diferentes objetivos que deben
ser encarados en las reas de psiquiatra y de
salud mental.

Conferencia

Resumen y conclusiones
A. En primer lugar se present una reflexin
sobre el hecho de que en la evolucin del diag
nstico y la clasificacin en patologa mental
han surgido problemas y seudoproblemas que
se reiteran continuamente.
* Considerando problemas a aquellas
dificultades que guardan relacin con la na
turaleza de la enfermedad mental y que la
psiquiatra ha ido resolviendo en la medida en
que el esquema mdico inicial se fue haciendo
especficamente psiquitrico (por la obra
conjunta que tuvo lugar especialmente entre
el siglo XIX y el siglo XX por los trabajos de
E. Kraepelin, E. Bleuler y otros, S. Freud y
H. Ey). Estos problemas son dificultades que
van a estar siempre presentes en la reflexin
psiquitrica. Primero, que la enfermedad mental
es un fenmeno real y no mtico y que en sus
manifestaciones es diferente cualitativamente
a las infinitas variaciones mentales en salud,

H. Casarotti |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 76 N 1 Setiembre 2012|pgina 57

Conferencia

y que su diagnstico no es tarea sencilla. Se

gundo, que si bien la vida mental es unitaria,
el proceso de desorganizacin se manifiesta
a travs de diversas enfermedades. Tercero,
que para responder de modo coherente a las
diversas cuestiones de la prctica es necesa
rio reconocer la necesidad de trabajar con
diagnsticos semiolgicos y con diagnsticos
de procesos orgnicos y por ende, con dos
clasificaciones.
* Considerando seudoproblemas a aque
llas dificultades que presentndose en la
aprehensin de la realidad de la patologa
mental a pesar de haber sido solucionadas
se reiteran continuamente. Se entiende que
esta reiteracin guarda relacin con el hecho
de seguir sosteniendo hiptesis errneas por
no incorporar las soluciones logradas. Estos
seudoproblemas son: 1) insistir en que el
diagnstico semiolgico puede ser dimensio
nal; 2) reiterar que la validez del diagnstico
semiolgico debe ser establecida por el cono
cimiento de los diagnsticos de las somatosis;
3) afirmar que los factores psquicos, adems
de construir los sntomas, pueden tambin
causar el desorden orgnico.
B. En segundo lugar se plante la necesidad
de trabajar en psiquiatra con una hiptesis
basada en los hechos, coherente y heurstica.
La hiptesis de trabajo organizada por Henri
Ey cumple con esas caractersticas. Por un
lado, es una base terica slida para encarar
el diagnstico psiquitrico y su clasificacin.
Por otro, constituye un encuadre muy til
para el psiquiatra prctico que en su trabajo
tiene que encontrar respuestas al sufrimiento
de sus pacientes, respuestas que, teniendo que
ser nuevas y personales, no encuentra en
las guas teraputicas.

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