Bedsite Teaching dan short case

PTERIGIUM

Oleh:
Rivia Krishartanty, S.Ked
0408481146067

Oleh:
Rivia Krishartanty, S.Ked
0408481146067

Pembimbing:
dr.Prima Mayasari, Sp. M

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015

STATUS PASIEN

I.

II.

Identifikasi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status
Suku Bangsa
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. Siti Mudripah

: 65 Tahun
: Permepuan
: Jln. Patas RW 009/049 Kalidoni
: Pedagang
: Islam
: Menikah
: Indonesia
: 17 Oktober 2015

Anamnesis
Keluhan Utama

: Terdapat selaput pada pinggiran kedua mata,

Keluhan Tambahan

semakin melebar sejak 1 bulan yang lalu.

: Terasa mengganjal.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

4 bulan yang lalu, pasien mengeluh terdapat selaput pada pinggir
kedua mata sebe;ah hidung. Mata tampak merah pada selaput (+), terasa ada
yang mengganjal (+), mata berair (+), mata terasa pedih (+), mata pasien
juga terasa seperti kelilipan (+), nyeri (-), gatal (-), kotoran mata (-),
penglihatan kabur (-). Pasien belum berobat, pasien hanya membeli obat
tetes mata diapotik, namun keluhan tidak berkurang.
1 bulan yang lalu, pasien mengeluh selaput pada pinggir kedua
mata semakin melebar, selaput pada mata pasien tampak merah (+), mata
terasa ada yang mengganjal, mata berair (+), mata terasa sangat perih (+),
mata terasa kelilipan (+), neyri (-), gatal (-), kotoran mata (-), penglihatan
kabur (-). Pasien kemudian berobat ke poli RSKM Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat memakai kacamata (+)
- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
- Riwayat trauma pada mata disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
III. PemeriksaanFisik
Status Generalikus
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Status gizi

: Tampak sakit ringan

: Kompos mentis
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 22x/menit
: 36,5C
: Normoweight

Status Oftalmologikus
Visus
Tekanan Intraokular

Okuli Dextra
6/21
P = N+0

Kedudukan Bola Mata

Okuli Sinistra
6/21
P= N+0

Ortoforia

Gerakan Bola Mata

Segmen Anterior:
Palpebra
Konjugtiva:

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil

Lensa

Tenang
Tampak jaringan

Tenang
Tampak jaringan

fibrovaskular (+) dari

fibrovaskular (+) dari nasal

nasal dengan bentuk

dengan bentuk segitiga grade

segitiga grade II puncak

I puncak di limbus,

pupil-limbus,

Inj.konjungtiva (+)

Inj.konjungtiva (+)
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, sentral, reflex

Jernih
Sedang
Gambar baik
Bulat, sentral, reflex cahaya

cahaya (+), diameter 3

(+), diameter 3 mm

mm
Tenang

Sulit dinilai

Segmen Posterior
Papil
Makula
Retina

IV.

Pemeriksaan Penunjang
- Slit lamp

V.
VI.

RFODS (+)
Bulat, batas tegas, warna kemerahan, c/d 0,3, a/v: 2:3
Refleks Fovea (+) normal
Kontur pembuluh darah baik

Diagnosis Banding
Pterigium nasalis grade II OD + grade I OS
Pseudopterigium
Konjungtivitis
Diagnosis Kerja
Pterigium nasalis grade II OD + grade I OS

VII. Penatalaksanaan
1. Non Farmakologi :
KIE
- Menjelaskan penyakit yang diderita pasien merupakan iritasi kronis
yang bisa disebabkan akibat debu, cahaya sinar matahari, dan udara
panas yang terpapar terus menerus.
- Menjelaskan kepada pasien mengenai pencegahan penyakit dapat
dihindari dengan menjauhi faktor pencetus, menggunakan payung
atau topi saat berpergian disiang hari untuk mencegah paparan
langsung dari sinar matahari.
- Menjelaskan tatalaksana yang akan dilakukan
- Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi
2. Farmakologi :
- Artificial tears ED 4x1 tetes ODS
-

VIII. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Bonam
: Bonam

Lampiran Gambar

Gambar Kedua mata penderita

Gambar Mata kanan penderita