Instituto Nacional de Pediatra

Uni dad de Me di ci na del Dol or y

Soporte para l a C ali dad de Vi da

H OJ A

DE

INGRESO

FICHA DE IDENTIFICACIN

EXPEDIENTE INTERNO

NO.
Nombre
Sexo

Registro

O 1. Masculino

O 2. Femenino

Edad

aos

meses

Fecha de Nacimiento
Fecha de
Interconsulta

Diagnsticos
Fecha de Diagnstico

Fecha de Defuncin

Servicio Interconsultante

Lugar de DefuncinDomicilio

O 1. INP

Categora O 1.Oncolgico O 2. Neurolgico O 3. Enf. Raras

otros

O 4. Pediatra

O 2.

O 3. Otro Hospital

sabe

O 4. No se

DATOS DE CONTACTO
Domicilio
Clave Estado
Clave Delegacin

Atencin Domiciliaria

O S

O No

Telfonos
Correo-E

Punto de Encuentro
Celulares

O S O No

WhatsApp
Redes sociales

ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA

Nombre

Parentesco

Estado civil actual de los padres:

Relacin de los padres actual:

Edad

Escolaridad

-O 1. Solteros
O 1. Buena

Estado Civil

O 2. Casados

O 2. Regular

Ocupacin

O 3. Unin libre

Religin

O 4. Separados

Estado
Salud

O 5. Divorciados

O 3. Mala

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: HISTORIA CLNICA

APP:

APer:
PA:

DATOS DE IMPORTANCIA PARA SOPORTE DE CALIDAD DE VIDA

O 1. FTO
Motivo de
Interconsulta
Quimioterapia
Paliativa
Radioterapia
Paliativa
Sntomas iniciales
principales

Vida

O 2. Agnico

O 4. Apoyo Emocional
O S

O No

Tipo

O S

O No

Tipo

(enumerar)

O Dolor

O 3. Soporte para la Calidad de

O 5. MC

O 6. No Paliativo
O S

Ciruga Paliativa

O Disnea

O No
O Otros

O Nauseas/vmito

O Sangrado (describir):

Si Dolor:

EVA ______
Tipo de
dolor

Edo Conciencia

O2 suplementario o
Ventilacin
mecnica?

_________________

O 1.Despierto

O 2.Vegetativo

O 3. Mnima Conciencia

O S

O No

Cul?

O 4. MC

Av. Insurgentes Sur 3700-C, Del. Coyoacn, Col. Insurgentes Cuicuilco, 04530, Ciudad de Mxico, D.F.
Tel.:01 55 1084 0900 Ext. 1482
www.pediatria.gob.mx
www.medicinapaliativainp.org

Tipo

Instituto Nacional de Pediatra

Uni dad de Me di ci na del Dol or y
Soporte para l a C ali dad de Vi da
FACTORES SOCIALES
O S
O No
Folio ______________________ Nueva Generacin
O S
O No
Folio
______________________
A.C. u O.N.G.
O AMANC
O Casa de la Amistad
O Luz de Vida
O Otra ________________________________________
Familia Indgena
O S
O No
Etnia ______________________
Limitacin debida a lenguaje
O S
O No
Seguro Popular

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CALIDAD DE VIDA
Signo o Sntoma Estado Inicial Estado Final
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
0
1

Estado de Alerta

Alimentacin

Lenguaje
Audicin
Visin

Heces

Orina
Deambulacin
Aseo
Actividades
Cotidianas

0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
0
1

Variables

Signo o Sntoma Estado Inicial Estado Final

Consciente
Estuporoso
Comatoso
Por s mismo
Con ayuda
Sonda o gastrostoma
Ayuno
Normal para la edad
Sonidos Incomprensibles
Afasia
Normal
Hipoacusia
Anacusia
Normal
Disminuida
Amaurosis
Normales
Diarrea o Constipacin
Uso de Paal
Derivacin
Normal
Paal
Sonda o Derivacin
Normal
Con Ayuda
Postrado
Por s mismo
Con ayuda
S
No

0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
2

Aspiracin
Oxgeno
Suplementario
Traqueostoma
Autonoma
Depresin
Angustia
Dolor

Calidad
ptima
Disminuida
Muy Deteriorada

0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
2

Variables
No
S
No
S
No
S
S
No
No
S
No
S
Ninguno
Leve a Moderado
Severo

0 puntos
1 -17 puntos
>17 puntos

Karnofsky: _________ %

Palliative Performance Status: ________ %

Palliative Prognostic Score: _____________________________________

Palliative Prognostic Index: _____________________________________

EVALUACIN SINTOMTICA
Sntoma T0
Dolor
Cansancio, fatiga, flojera o debilidad
Nusea, asco o basca
Vmito
Depresin, desnimo o tristeza
Ansiedad, nerviosismo o inquietud
Somnolencia o sueo en el da
Apetito o hambre
Malestar general
Disnea, falta de aire, ahogo, sofocacin o asfixia
Dificultad para dormir, insomnio o desvelo

7d

Mes

Sntoma T0
Estreimiento
Diarrea
Singulto o hipo
Mucositis oral o ardor en la boca
Xerostoma o boca seca
Visiones, pesadillas o alucinaciones
Agruras, acedas o acidez estomacal
Tos o carraspera
Hinchazn o inflamacin
Comezn, picazn o rasquera
Sufrimiento espiritual

VISITAS
DOMICILIARIAS

CONSULTAS / MANEJO

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7d

Mes