ASESMEN PASIEN

1. TUJUAN

pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien

identifikasi kondisi yang mengancam nyawa

intervensi segera

tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer

2. PENGERTIAN

asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit
2

hingga manajemen pasien di rumah sakit.

asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat
kejadian.

asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera

signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan
juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup
Lanjut.

Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan
kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3
meter (anak).

Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau
disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.

Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami

cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa.
Berfokus pada keluhan utama pasien.

Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik,
dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat
menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari

kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh
pasien.

Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk

mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan
kondisi.

3. URUTAN ASESMEN PASIEN

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi 5
bagian, yaitu:
a.

Asesmen tempat kejadian

b.

Asesmen awal

c.

Asesmen segera dan terfokus

d.

Asesmen secara mendetail

e.

Asesmen berkelanjutan

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

a) Amankan area
b) Gunakan alat pelindung diri
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e) Observasi posisi pasien
f) Identifikasi mekanisme cedera
g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.
B. ASESMEN AWAL
a) Keadaan umum:
i. identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
ii. tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi
iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
b) Jalan napas:

i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik,
dan jaw
5
trauma).

thrust

pada

pasien

ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang,
wajah)

trauma

iv. gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA)

jika
perlu.

4
4

c) Pernapasan:

i. lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi
ii. buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas
iii. nilai ulang status kesadaran
iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan
< 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve
mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda
defibrilasi (jika diperlukan).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
3. Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis

ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct
bersih.

pressure)

dengan

kassa

iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal,
tidak.

cepat),

teratur

atau

iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang
4
terjadi.
e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.

i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan

asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi
spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis
C. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS

a) Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera

signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil
mempersiapkan transfer pasien.
i. Kasus Medis Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
tubuh
bagian belakang
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
4. Nilai SAMPLE:
a. S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
b. A = alergi
c. M = medikasi / obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait
e. L = last oral intake / menstrual period asupan makanan
terkini / periode mestruasi terakhir
f. E = etiologi penyakit
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang
mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi
cedera yang mengancam nyawa.
2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai status kesadaran dengan GCS

4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan

punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
a. D = deformitas
b.
C = contusions kontusio /
krepitasi
c.
abrasi

A =

d.
P = penetrasi / gerakan
paradoks
e.

B = burns luka

bakar f. T = tenderness
nyeri g. L = laserasi
h.
S = swelling
bengkak
5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
6. Nilai SAMPLE
7. Inisiasi intervensi yang sesuai
8. Transfer sesegera mungkin
9. Lakukan asesmen berkelanjutan
b) Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien
dan pemeriksaan fisik terkait.
i. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama
2. telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran
nyeri, derajat keparahan, durasi)
3. nilai SAMPLE
4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma

1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami

cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
3. nilai SAMPLE
4. Inisiasi intervensi yang sesuai
5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan asesmen berkelanjutan
D. ASESMEN SECARA MENDETAIL

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah

yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas.
a) Nilai tanda vital
b) Kepala dan wajah:
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah,
muntah, tidak adanya refleks batuk
iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battles sign)
c) Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d) Dada:
i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas
ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru

iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e) Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
f) Pelvis dan genitourinarius:
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara
bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,
cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h) Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
E. ASESMEN BERKELANJUTAN

a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit

b) Tujuan:
i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

iii. menilai ulang temuan klinis sebelumnya

c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
d) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
f) Periksa intervensi:
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat
4. ASESEMEN PEDIATRIK

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.

Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

Tahapan asesmen berupa:

a) Keadaan umum:
i.

tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar

ii.

tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid

iii.

respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan

b) kepala:
i.

tanda trauma

ii.

ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

c) wajah:
i.

pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

ii.

hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

d) leher: kaku kuduk

e) dada:
i.

stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

ii.

auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,

mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

f) abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

g) anggota gerak:
i.

nadi brakialis

ii.

tanda trauma

iii.

tonus otot, pergerakan simetris

iv.

suhu dan warna kulit, capillary refill

v.

nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

h) pemeriksaan neurologis5
5. ASESMEN NEUROLOGIS

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien
selanjutnya

Tahapan asesmen berupa:

a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
i.

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik
dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan
pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot
normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata

Verbal

Pergerakan

Terbuka spontan

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

Orientasi baik

Disorientasi / bingung

Jawaban tidak sesuai

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)

Tidak merespons

Mengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 15
Skor 9 12
Skor 3 9

= ringan
= sedang
= berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun
Mata

Verbal

< usia 2 tahun

skor

Terbuka spontan

Terbuka spontan

Terbuka terhadap suara

Terbuka saat dipanggil

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

Tidak merespons

Orientasi baik

Berceloteh

Disorientasi / bingung

Menangis, gelisah

Jawaban tidak sesuai

Menangis terhadap rangsang nyeri

Suara

yang

tidak

dapat

dimengerti Merintih, mengerang

(erangan, teriakan)

Pergerakan

Tidak merespons

Tidak merespons

Mengikuti perintah

Pergerakan normal

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari rangsang Menarik diri (withdraw) dari rangsang

nyeri

nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap Fleksi abnormal anggota gerak terhadap
rangsang nyeri

rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap
rangsang nyeri

rangsang nyeri

Tidak merespons

Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 15
Skor 9 12
Skor 3 9

= ringan
= sedang
= berat

6. ASESMEN STATUS NUTRISI

Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening

Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

a) Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di
bawah ini dan berikanlah skor.
tinggi badan {kaki dan inchi)
5"0

4'1

O,n

4"11

5'0u,

5'1,12

5'2

53

5'4

5'410::

5'5tn

5'6

57

5"7,n 55.,,_, 5"9,-., 5'10

5"11 5'11n 6"0=

6'2

100
99

46
45

44
44

98

45

44

43
43
42

97

44

43

42

96

44

43

95

43

94
93
92
91

43

42
42

42
42
42

41
41

42
41
41
40
40

90

41
41

89
88

40

39

85

39

84

38

37

37\.
36

83

38

37

36

77

35

76
75

35

74
73

72
71

70
69

37

40
40

39
39

38

37

38

37

40

39

38

40
40
39

39
39

38
38

38
3-;"
3:'
3t

37
36
36
35

36
36
36

35

36

::s

37

63

28

33

32

32

28

33
32
32

32

27

33
33
32

32
32
31

31
31

26
26
25
26

15 0
14 11
14 9
7
14

25

14 2

29

29
28

32
31

31

27
27

26

28

27

27

28

27

26

34
34
33

33

32

27

26

33
32

26

32

26

26
26

28

25

33

33

32

32

32

32

33

32

32
31

32

32
31

28
28
28

32

29

28
28
27
27

60

27
27

26
Z6

?5

28
27

27

27

27
27
26
:>6
25

26

25

24

58

::>6

56
55

26
26
25

24

23

5'1

:26

:.4

23

23

53

24
24

:i!4
:.3

23

22

23
22
22
21

23

22
22

22

:>4

25

24

24

24

23

28

22
22

26

25

?5
25

?4

23

28
27
27

26
26
26
25
25
?4
24
24
?3

23
22

28

28

27

29

28

27

27

28
28
28

28
27
27
26

27
27
26
26

26

26

29
29
28
26
27
27
27

26

26

25

26
25
25

24
24
24
:>3
23

2Z

29
29
28

:29

27

28
2a

26
2&
25

25

24

::>4

23
23
::>!l
22

:>?
22

22

21

27
27
26
26
26

26

26

25
25

26

25

26

26
25
25
25

25

25

24

24

23

42323

25

25
25
24

24
24
23
23

23

22
22

26
:ilB

28
28

28

28
27
27
27
28
26

158
15 6

27
ZT
27
27

28
28
28

32
3
3

31

27

29

32

32
31

!3

31

46

31

32

32

::>8

50
49
48
47

32

32

32

33

23

33
32

32

32

61

52
51

33
33

33

33

28

57

34
34

35
35

34

33

62
59

35

34
34
33
33

34

31

:29

34

35
34
34
34

34

32

29

35

32

35

68

64

34

32
32
32

33

35

33

65

35

33

35
34
34
33

66

33
33

36

34
33
33
33

34

36

35

67

3,4.

35

34
34

35
35

33

34

35
35

35
35

36
36

34
34

36c:..,@, )34

36
36

37

<i3
'-as

32

32

36

36

38

32
32

34
34

3h
37
37

37

39
3,4.
38
38

79
70

38
38

40

80

39
39

39
39

39

81

40
40

07
40
40c,

86

37
37
37
36

41
41

39

87

82

42
42
41
41

:as
26

25
25
25

25
25

24
24
24

Z3

24

24
24
23

23

23

22
22
22

25

25
25
24

24

23
23

24

23

22

22
22
22
21

21

21

22

22

23

Z3

28
27
27
27

26
26

27
27

26
26
26
25

27

26

25

25

25

25

25

25

24

25
25

25

2,

24

2,

23

24
24

23

23

2:;

23
22
22
22

26
25

2!5

2!5

25
25

25

24

24

24
24

23
23

23

23

23

22
22
22

24
24
24

23

23
23
23
22

22
22

24
24
24

23
23
23

25

26
26

23

22

22
22
22

22

22

22
21
21

21

21

23

21
21
21

23

2:;
22

15 2

24
24
24

13 12
13 10
13 8

24

13 6
13 3

22

22

21

21
21

22
22

15 4

21
20

13 1
12 13
12 11

12 8
12 6
12-<

12
11
11
11
11
11

13
11
9
7
4

11 3

21

11 0

:l1

21
21

10 11
10 10

21

21

10 7
10 6
10 3

:.:1

24

23

22

24

23

22

23

22

23
22

22

::;)3
22

:>:>
22

:>?

98

22

21

21
21

96
94

23

::;)?
21

23

22
21

10 1

22
21
21

9 13

910

g 1

90

22

8 11
88
87

22

84

23
23

22

21

21
21

83

80

22
21

7 13

7 10
77

76

73

21

71

45

613

44

611

43

68
66

42
41
40

64
61

39

60

38
37

511

36

59

35

57

34

55
1.48

,.so

1.52 1.54 1.56 1.56 1.60 1.62 1.64 1.66

1.66

1.70

1.72

1.74 1.76 1.78

tinggi badan (meter)

1.60 1.82

1.84

1.86 1.86 1.90

...0 ..
,

::::,

0..
a.,

::::,
-0

::::,

Pengukuran alternatif:
i.

Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang

lengan bawah

(ulna)

untuk

memperkirakan

tinggi

badan

dengan

menggunakan tabel di bawah ini.

ii.

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan

atas (LLA).
o

Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,

dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan
tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu
menempel terlalu ketat

 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m

b) Langkah 3:2:nilai
c)
nilaiadanya
persentase
efek/pengaruh
kehilangan
akut berat
dari penyakit
badan yang
yang diderita
tak pasien,
dan
direncanakan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan
skor 2.
i.

Skor 0

= risiko rendah

b) Langkah 3:2:nilai
c)
nilaiadanya
persentase
efek/pengaruh
kehilangan
akut berat
dari penyakit
badan yang
yang diderita
tak pasien,
dan
direncanakan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan
skor 2.
i.
iii.

Skor 0

= risiko rendah

Skor 2 = risiko tinggi

e) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan

berikut ini.
i.

Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

ii.

Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o

Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah

sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan

peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
iii.

Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien
di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

7. ASESMEN RISIKO
7
JATUH

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi
pasien)
Riwayat jatuh sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan kognitif/psikologis
Gangguan keseimbangan/mobilitas
Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status kesehatan yang buruk

Dapat diperkirakan

Tidak dapat diperkirakan

Kejang
Reaksi individu terhadap obat-obatan
Aritmia jantung
Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)

Etiologi jatuh:
a) Ketidaksengajaaan: 31%
b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan:
17%
c)
13%

Ekstrinsik (berhubungan dengan

lingkungan)
Lantai basah/silau, ruang berantakan,
pencahayaan
kurang,
kabel
longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
Kursi atau tempat tidur beroda
Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Vertigo:

d) Serangan jatuh (drop attack):

10%
e) Gangguan kognitif: 4%
f) Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3%

h)
18%

Tidak diketahui:

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut.
skor

riwayat jatuh
diagnosis sekunder ( 2 diagnosis
medis)
alat bantu

terpasang infus
gaya berjalan

status mental

ya
tidak
ya
tidak
Berpegangan pada perabot
tongkat/alat penopang
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
ya
tidak
terganggu
lemah
normal/tirah baring/imobilisasi
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri

25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer
ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.

Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2
kali pemeriksaan berturut-turut.

Pencegahan risiko jatuh:

a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
i.

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

ii.

Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur
tepasang dengan baik

iii.

Ruangan rapi

iv.

Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol

panggilan, air minum, kacamata)

v.

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

vi.

Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

vii.

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)

viii.

Pantau efek obat-obatan

ix.

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

x.

Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

b) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
i.

Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh

ii.

Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan

tangan pasien

iii.

Sandal anti-licin

iv.

Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot

v.

Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

vi.

Nilai kebutuhan akan:

Fisioterapi dan terapi okupasi

Alarm tempat tidur

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

8. ASESMEN NYERI

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang
datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat
8
inap.

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 10.
i.

0 = tidak nyeri

ii.

1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

iii.

4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)

iv.

7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari9

hari)

c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum
cemberut menangis)

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:

a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien

10

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau
verbal akan rasa nyeri.

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.

Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang
sadar / bangun

10

c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3.

d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
e) Nilai ulang efektifitas pengobatan
f) Tatalaksana non-farmakologi:
i.

Berikan heat / cold pack

ii.

Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

iii.

Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

iv.

10

Distraksi / pengalih perhatian

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah

9. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH

SAKIT

Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.

Asesmen

awal

merupakan

pegangan

bagi

perawat

lain

dalam

memantau

perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan

strategi keperawatan.

11

Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.

REFERENSI
1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Ohio:
Toledo; 2010.
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009.
3. Patient assessment definitions.
4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and
secondary survey; 2009.
5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST); 2010.
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy; 2006.
9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003.
10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari: www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and
patient
education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.