INTUBAO ENDOTRAQUEAL

Definio
Intubao traqueal consiste na introduo de um tubo na luz da traquia.
Pode ser realizada atravs das narinas (via nasotraqueal), boca (via oratraqueal) ou
abertura na parede da traquia (transtraqueal).
Indicaes
As indicaes mais comuns de intubao traqueal na sala de operao ou na unidade de
cuidados intensivos so:

Assegurar o acesso traqueal nas situaes em que exista ou potencial prejuzo dos
mecanismos fisiolgicos de controle da permeabilidade das vias areas (como afeces
das vias areas superiores, intervenes prximas as vias areas ou em posio
desfavorvel).

Atenuar o risco de aspirao do contedo gstrico.

Facilitar a aspirao traqueal.

Facilitar ventilao sob presso positiva.

Manuteno da oxigenao adequada.

Anestesia via inalatria (oxignio associado ao N 2O + halogenados)

Reverter a hipoxemia: a ventilao mecnica deve ser instituda quando por algum motivo
no possvel manter uma saturao de oxignio acima de 90%, mesmo aps adequada
oxigenoterapia. Quando o paciente mantm uma SaO 2 limtrofe refratria a oxigenoterapia,
com esforo respiratrio aparente (taquipnia, utilizao de musculatura acessria da
respirao, respirao paradoxal), principalmente quando a causa da hipoxemia no tem
perspectiva de resoluo rpida ou que no seja responsiva a ventilao no invasiva, a
ventilao mecnica tambm deve ser instituda. A presena de instabilidade
hemodinmica deve antecipar o incio da ventilao mecnica nessas situaes limtrofes.

Reverter a hipercapnia e a acidose respiratria: em pacientes agudos que estejam com

desconforto respiratrio aparente, principalmente aqueles que esto desenvolvendo
PEEPi e respirao paradoxal, a reteno de gs carbnico comum, levando ento a
uma acidose respiratria. Quando esse paciente no responsivo a ventilao no
invasiva, a indicao de ventilao mecnica se faz evidente. Em pacientes previamente
retentores de CO2, muitas vezes toleramos a hipercapnia e mesmo a acidose respiratria
(pH entre 7,30 e 7,35). Nesses pacientes os critrios clnicos devem ser levados mais em
consideracao do que os parmetros laboratorias, como a piora do nvel de conscincia e a
piora do padro respiratrio (taquipnia, utilizao da musculatura acessria da
respirao, respirao paradoxal) com relato de dispneia. Estes so importantes
indicadores clnicos para a intubao traqueal e ventilao mecnica.

Reverter ou prevenir atelectasias: muitas vezes, alguns pacientes realizam respiraes

superficiais, seja por restrio extrnseca ( ps-operatrio, ascites, pleurites) ou por fatores
musculares (doenas neuromusculares). Esses pacientes, quando no respondem bem a

ventilaao no invasiva so cadidatos a intubao oro-traqueal e consequente ventilao

mecnica invasiva.

Permitir sedao e/ou curarizao: muitas vezes algum paciente necessita realizar um
procedimento mais invasivo, ou ate mesmo uma cirurgia, e, em muitos casos esse
paciente devera ser intubado, at mesmo para proteo das vias areas e manuteno da
respirao durante esses procedimentos.

Reduzir o consumo de oxignio em condies graves de baixa perfuso: nas formas

graves de choque circulatrio, mesmo na ausncia de indicao gasomtrica, a ventilao
mecnica deve ser instituda no intuito de preservar a demanda energtica dos msculos
respiratrios favorecendo assim a perfuso para outros rgos que estejam em
desvantagem momentnea, sobretudo corao, sistema nervoso central e territrio
esplnico.

Reduzir a presso intra-craniana: em pacientes que a presso intra-craniana (PIC) esteja

elevada, faz-se necessrio a instituio de estratgias ventilatrias protetoras do sistema
nervoso central, atravs da hipocapnia e hiperoxia permissivas.

Estabilizao torcica: muitos pacientes com mltiplas fraturas de arcos costais e esterno
necessitaram de ventilao mecnica, tanto para estabilizar sua caixa torcica como para
manter a freqncia respiratria durante a analgesia intensa, caso haja depresso
do drive ventilatrio.

Equipamento e material
O laringoscpio rgido padro consiste em uma lmina destacvel com uma lmpada
removvel que se liga a um cabo que contm uma bateria. Cada lmina padro tem uma guia
para deslocamento da lngua e uma abertura lateral para visualizao da laringe. Os tamanhos
variam de zero (Miller) a um (Macintosh), que so as menores lminas, a quatro (Miller ou
Macintosh) que so as maiores. As lminas so escolhidas em funo das dimenses das vias
areas.
As lminas de Macintosh curva nmero trs so recomendadas para adultos de mdio
porte; em lactentes d - se preferncia para lmina de Miller (reta com a extremidade recurvada).
Os tubos traqueais so curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou orofaringe;
fabricados com material atxico, moldvel s caractersticas individuais de cada paciente. A
incluso de marcadores radiopacos permite delinear a sonda traqueal radiografia simples.
Os tubos so identificados conforme suas dimenses, atravs do dimetro interno (mm) e
do comprimento (14 a 36 cm). A espessura das sondas traqueais varia de 0,16 a 2,4 mm. Em
adultos , o dimetro externo limitado ao nvel da abertura gltica; em crianas o nvel de maior
estreitamento a cricide, medindo aproximadamente 0,5 cm. A tabela a seguir relaciona ao
dimetro interno do tubo apropriado para cada idade:
Dimetro dos Tubos Traqueais Conforme a Idade
Idade

Diametro interno (mm) do tubo

Prematuro < 1.000 g

2,5

Prematuro entre 1.000 e 2.500g

3,0

Neonato at 6 meses

3,0 a 3,5

Lactente entre 6 meses e 1 ano

3,5 a 4,0

Lactente entre 1 e 2 anos

4,0 a 5,0

Alm de 2 anos

(idade [ em anos ] + 16) /4

Os tubos traqueais produzem compresso na arcada dentria superior, base da lngua,

parede posterior da laringe e parede anterior da traquia.
Os balonetes dos tubos plsticos atuais so chamados de alto volume e alta presso.
Estes balonetes complacentes so desenhados para acomodar um grande volume de inflao
antes de aumentar a presso. A alta presso nos balonetes do lmen transmitida mucosa
traqueal, onde pode causar leso isqumica . Balonetes com presso menor que 20 mm Hg
permitem vedao da via area sem isquemia ou leso da parede traqueal.
Durante a anestesia, o xido nitroso pode se difundir para o balonete e aumentar sua
presso, exigindo retirada do volume excedente. A monitorizao constante das presses no
balonete previne contra leses isqumicas. Antes da intubao, o balonete do tubo deve ser
examinado em busca de vazamentos ou deformidades.
Em lactentes e pr - escolares, a curta distncia entre a fenda gltica e a carina e o
reduzido dimetro da traquia dificultam a utilizao de balonetes. Nestes casos, permite-se
discreto vazamento em torno da cnula. Os inconvenientes do vazamento podem ser atenuados
pelo tamponamento da faringe com gaze mida.
Outros equipamentos e materiais utilizados na intubao traqueal: sistema de ventilao
balo - vlvula - mscara (AMB), com mscaras de dimenses adequadas a cada paciente,
cnula de traqueo ou cricotireostomia para emergncia; sondas para troca de cnula, sonda
gstrica e de aspirao; cateter plstico agulhado e fio - guia flexvel longo com extremidade em
J para intubao retrgada; seringa de 3 mL; copina de Magill; aspirador; tampo farngeo;
fonte de oxignio; oxmetro de pulso; capingrafo; cardioscpio e estetoscpio; estiletes metlicos
moldveis destinados a ajustar os tubos s caractersticas anatmicas dos pacientes.
Avaliao Clnica
A avaliao clnica do candidato intubao imprescindvel. necessrio conhecer suas
reservas respiratrias e circulatrias, visto que a laringoscopia e a intubao so acompanhadas
de profundas repercusses nestes sistemas. No sistema nervoso, as manobras de intubao
podero elevar a hipertenso intracraniana pr-existente ou agravar leso raquimedular. Atravs
da extenso cervical possvel comprometer o fluxo sangneo pelo sistema vertebrobasilar.
fundamental conhecer o nvel de conscincia e estabelecer relacionamento mdicopaciente que permita obter a necessria colaborao para intubao acordado, quando este for o
caso.
O resduo gstrico oferece problema, visto que a leso pulmonar por aspirao de suco
gstrico (Sndrome de Mendelson) das complicaes mais graves associadas intubao.
Deve-se tomar conhecimento de desvios da traquia atravs de radiografia simples
(anteroposterior e perfil) ou tomografia computadorizada da regio cervical e trax. A
eletrocardiografia pode evidenciar alteraes isqumicas que exigem medidas especficas de
proteo ao stress da instrumentao das vias areas.
possvel antecipar a dificuldade intubao atravs dos ndices de Wilson, Mallampati e
de Cormack, da distncia tireomentoniana (26,5 cm) ou mentoesternal (menor 12,5 cm) distncia
interdentria (menor que 35 mm), bem como da avaliao do grau de mobilidade atlantoccipital
(ngulo de Belhouse e Dor) menor que 35 graus.
Indice de Wilson salienta a importncia de alguns fatores que, frequentemente, associamse dificuldade em realizar a intubao traqueal. Leva em conta peso (menor que 90 ou maior

que 110 kg), movimento da cabea e do pescoo, movimento da mandbula, retrao ou no da

mandbula, dentes protusos ou no. Setenta e cinco por cento dos casos de intubao difcil
esto associados a dois ou mais pontos; por outro lado, raro encontrar intubao fcil a partir
dos quatro pontos.
Segundo Mallampati, quando o paciente em posio sentada a protruso da lngua permite
visualizao do palato mole, vula e pilares amigdalianos (grau I), a intubao presumivelmente
fcil. O mesmo no se pode antecipar nas situaes em que se v o palato mole e vula (grau II)
ou palato mole e apenas a base da vula (grau III); a dificuldade esperada no grau IV, quando
nem o palato mole identificado.
Cormak e Lehan graduam as dificuldades conforme a viso da laringe com o laringoscpio:
a vista da epiglote e das cordas vocais caracteriza o grau I; quando so visveis toda a epiglote e
a comissura posterior, grau II; e quando somente a epiglote, grau III. Na situao de maior
dificuldade expressa pelo grau IV, tem-se viso apenas do palato mole.
Preparo
Ao lado da avaliao clnica, o preparo tem grande importncia no xito da intubao
traqueal.
A pr-oxigenao prolonga a tolerncia apnia, porm diversas situaes como na
obesidade, na criana e no adulto doente, a dessaturao poder ocorrer muito precocemente.
A monitorizao respiratria confere preciso e segurana indispensveis em todas as
tcnicas de acesso s vias areas.
A intubao requer jejum prvio, aspirao e/ou retirada de sonda gstrica (em pacientes
previamente sondados). Na impossibilidade de aguardar o necessrio tempo de jejum torna-se
possvel acelerar o esvaziamento gstrico com metoclopramida, diminuir a secreo gstrica com
cimetidina ou ranitidina, ou neutralizar a acidez pr-existente com citrato de sdio.
Na ausncia de limitaes de ordem clnica, a intubao faz-se sob anestesia geral e
bloqueio neuromuscular. A intubao com o paciente acordado realizada com sedao e
anestesia das vias areas superiores para atenuar as repostas autonmicas laringoscopia e
intubao, como taquicardia e hipertenso arterial.
Indicaes incluem a difcil histria de intubao, achados na histria ou exames fsicos
que pode ser uma intubao difcil e risco grave de aspirao ou instabilidade hemodinmica.
Sedao + Bloqueio neuromuscular das vias areas
Em adultos, um anestsico de ao rpida geralmente dado via venosa, ventilao sob
mscara est assegurada, e um relaxante muscular administrado para facilitar a laringoscopia.
Tcnica
Posio ideal com coxim occipital: a cabea ao ser elevada em posio olfativa, torna a
visualizao das estruturas larngeas mais fcil, uma vez que os eixos oro-farngeo e faringotraqueal estaro melhor alinhados.
Coluna cervical fletida em direo anterior (ventral), com a elevao da cabea em
aproximadamente 8-10 cm com auxlio de um suporte firme; ao mesmo tempo em que a cabea
estendida (dorso-flexo), a nvel da articulao atlanto-occipital.

A compresso larngea externa realizada por quem faz a laringoscopia, nas situaes
nas quais a epiglote visvel porm no a glote. Consiste de suave deslocamento para trs e
algo para cima da cartilagem tireide, osso hiide e/ou cartilagem cricide.

A lmina do laringoscpio
desliza cuidadosamente sobre
a lngua, progredindo para
frente at atingir a valcula.

A ponta da lmina, ao atingir a

valcula, pressiona o ligamento
glosso-epigltico que ir fletir
anteriormente a epiglote.
Uma trao anterior firme da lngua,
no sentido do "cabo do
laringoscpio" ir possibilitar a
visualizao da laringe.

Uma vez exposta a glote, se introduz

o tubo endotraqueal, com o balonete
desinflado e a curvatura para frente.
Esta sonda deve penetrar atravs da
glote, com o balonete ultrapassando,
de 1 a 3 cm as cordas vocais.
Este processo deve ser acompanhado
visualmente afim de se garantir o
correto posicionamento do tubo

SONDA NASOGSTRICA
um sistema formado por um tubo de diferentes comprimentos, e um conector.
O tubo translcido com uma linha radiopaca longitudinal, est marcado a 20, 30, 40 e 50 cm. do
extremo distal no adulto e na peditrica.
Possui quatro perfuraes no extremo distal no adulto e duas perfuraes na peditrica, sendo
este fechado em forma cilndrica de silicone transparente.
FINALIDADE/ INDICAES
A SONDA NASOGSTRICA utilizada em pacientes impossibilitados de ingerir medicamentos e
alimentos por via oral. Esvaziamento/lavagem gstrica em pacientes com intoxicaes por
ingesto de alimentos ou medicamentos. Coleta de amostra para diagnstico.
INSTRUES DE USO
Colocar o paciente em posio semi-fowler.
Fazer a medio desde o lbulo da orelha ponta do nariz e dali ponta do esterno
(relacionar a distncia
com a marca mais prxima).
Colocar luvas.
Proceder aplicao do anestsico de acordo com a indicao.
Aplicar lubrificantes hidrossolveis no extremo da sonda.
Introduzir com movimentos suaves e firmes at superar a primeira resistncia.
Continuar introduzindo at a marca indicada e pedir ao paciente para deglutir.
Fixar a sonda segundo protocolo.
Testar localizao da sonda, radiografar se necessrio
Paracentese
Sabe-se que paracenteses de grande volume (4-20L/sesso) devem ser realizadas
concomitantemente com a adequada reexpanso do volume intravascular, atravs da infuso de

solues de colides como: albumina humana, dextran 70 e poligelina. O colide de escolha

associado a menor repercusso sobre o sistema renina-angiotensina- aldosterona e sobre a
funo renal a albumina, empregada usualmente na dose de 8g por litro de ascite drenada.
A paracentese considerada o tratamento de escolha para pacientes cirrticos com ascite tensa,
e os diurticos devem ser empregados com o intuito de evitar um novo acmulo de ascite.
A paracentese, alm de mtodo teraputico, pode ser realizada para investigao diagnstica em
casos de ascite sem etiologia definida e na avaliao na sala de emergncia de pacientes vtimas
de trauma abdominal. Deve sempre ser solicitada albumina, leucometria e cultura aps coleta do
lquido asctico, visando clculo do gradiente soro-ascite de albumina e pesquisa de peritonite
bacteriana espontnea.
Pacientes com gradiente > 1,1 g/dl apresentam hipertenso portal, enquanto aqueles que exibem
gradiente inferior a 1,1 g/dl geralmente apresentam ascite no associada a hipertenso portal.
INDICAES
1. Investigao diagnstica da ascite de etiologia indeterminada
2. Investigao diagnstica de peritonite
3. Alvio da dor abdominal e desconforto causados por ascite tensa
4. Alvio da dispnia causada pela elevao do diafragma em pacientes com ascite tensa
5. Investigao diagnstica de possvel hemorragia intra-abdominal em pacientes vtimas de
trauma abdominal fechado
CONTRA-INDICAES
1. Distrbios graves da coagulao
2. Distenso abdominal acentuada
3. Infeces de pele no local da puno
4. Abdome agudo
TCNICA
1 Orientar o paciente a esvaziar a bexiga (a insero de sonda de Foley necessria em alguns
casos)
2 Paramentao cirrgica
3 Identificar o stio de puno: linha Alba 3 a 4 cm abaixo da cicatriz umbilical (stio preferencial)
ou flanco inferior esquerdo entre a cicatriz umbilical e a crista ilaca. Evitar cicatrizes cirrgicas
(maior risco de perfurao de ala intestinal), bainha do reto abdominal (maior risco de
sangramento) e reas com infeco local (maior risco de infeco intraperitoneal)
4 Realizar antissepsia local
5 Anestesiar a pele do stio de puno com lidocana a 2% com agulha de insulina e
posteriormente com agulha 14 ou 16, perpendicularmente a pele para anestesia do tecido celular
subcutneo at obter amostra do lquido asctico
6 Introduzir jelco 14 ou 16 fenestrado, obtendo-se amostras do lquido para citologia, culturas,
exames bioqumicos e citologia onctica quando indicado
7 Proceder drenagem de lquido asctico com equipo de soro estril quando indicado

COMPLICAES
1. Perfurao intestinal e de rgos intraperitoneais
2. Hemorragia
3. Hematoma de parede abdominal
4. Perda contnua de lquido asctico pelo local da puno
5. Peritonite
6. Infeco do local de puno