UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANAB

ACTURA DE TIBIA Y PERON

DR. NERY VELASTEGUI

2015
INTEGRANTES
MARCOS VSQUEZ MENDOZA
ANDRES ORTIZ GARCIA
LAURA PEA VERA
JOSSELYN SANCHEZ
KASSANDRA INTRIAGO

T RA U M AT O L O G I A 8 V O S E M E S T R E

Fracturas de Tibia y Peron.

Anatoma
La tibia o hueso de la canilla es el ms largo, el medial y el que soporta el peso
de los dos huesos de la pierna. La tibia se articula por su extremo proximal con
el fmur y con el peron y por su extremo distal con el peron y con el
astrgalo del tobillo. La tibia y el peron estn unidos por una membrana
intersea.
El extremo proximal lateral de la tibia presenta un cndilo medial y un cndilo
lateral. Estos se articulan con los cndilos del fmur para formar articulacin
tibia femoral (de la rodilla). La superficie inferior del cndilo lateral se articula
con la cabeza del peron. Los cndilos levemente cncavos se encuentran
separados por una proyeccin ascendente, la eminencia intercondilea .La
tuberosidad tibial en el borde anterior es el sitio de insercin del ligamento
rotuliano. La tuberosidad tibial se continua hacia abajo a travs de un borde
afilado, que puede sentirse por debajo de la piel, denominado borde (o cresta)
anterior, tambin conocido como espinilla o canilla.
La superficie medial del extremo distal de la tibia presenta el malolo interno.
Este se articula con el astrgalo en el tobillo y juntos forman una prominencia
que puede palparse en a cara medial del tobillo. La escotadura peroneal se
articula con el extremo distal. De todos los huesos largos del cuerpo, la tibia es
el que se fractura con mayor reiteracin y, adems es el que presenta con
mayor frecuencia fractura expuesta.
El peron es paralelo y lateral a la tibia, pero es considerablemente ms
pequeo. La cabeza del peron, su extremo proximal, se articula con la
superficie inferior del cndilo lateral de la tibia por debajo del nivel de la rodilla,
formando la articulacin tibioperonea proximal. El extremo distal presenta forma
de punta de flecha y presenta una proyeccin llamada malolo externo que se
articula con el astrgalo del tobillo. Como se ha dicho anteriormente, el peron
tambin se articula con la escotadura peroneal de a tibia, formando la
articulacin tibioperonea distal.

FRACTURAS

AISLADAS DE LA TIBIA

Estas son lesiones por violencia directa bastante comunes. Pueden ser
consecuencia de lesiones en el futbol despus de una patada directa sobre la
espinilla.

Las fracturas con frecuencia son no desplazadas. Si son desplazadas, la

reduccin por mtodos cerrados puede resultar difcil, ya que el peron intacto
acta como una frula.
Las fracturas aisladas de la tibia pueden complicarse con un sndrome de
compartimiento cerrado. Se puede inmovilizar con un yeso desde arriba de la
rodilla durante trece semana hasta que ocurra la consolidacin. Despus de
cuatro semanas se puede aplicar un yeso de apoyo en la rtula, para permitir
movimientos de la rodilla.
Una fractura desplazada puede ser difcil de reducir, indicndose
entonces una reduccin abierta y fijacin con placa.
FRACTURAS

EN ESPIRAL DE LA TIBIA Y EL PERON

Estas fracturas son resultado de una violencia de torsin como ocurre en la

mayora de las lesiones en la prctica del esqu.
El paciente presenta una fractura clnicamente obvia. La parte inferior de la
pierna descansa en rotacin externa si la fractura es desplazada. Las fracturas
no desplazadas pueden tratarse con un yeso hasta arriba de la rodilla.
Las fracturas desplazadas requieren reduccin bajo anestesia general y de la
aplicacin de un yeso arriba de la rodilla. El paciente debe permanecer
hospitalizado durante dos o tres das.
Entonces podr movilizarse sin apoyar peso con muletas durante cuatro
semanas, despus de las cuales podr apoyar el peso con su yeso.
La consolidacin ocurre por lo general en tres meses. Estas fracturas en espiral
consolidan sin problema, la nica complicacin que se pueda presentar es la
deformidad debido a una reduccin inadecuada.
FRACTURAS

DEL TERCIO SUPERIOR DE LA TIBIA Y EL PERON .

Estas no son comunes, pero representan lesiones severas. La arteria popltea

puede sufrir dao como consecuencia de fracturas desplazadas en la regin de
su bifurcacin.
El tratamiento es parecido al de otras fracturas de la tibia. Las fracturas, por lo
general pueden reducirse en forma adecuada por manipulacin
y se
estabilizan en forma aceptable con yeso.
FRACTURAS

DEL EXTREMO INFERIOR DE LA TIBIA

Estas fracturas pueden tener una extensin hacia la articulacin del tobillo.
Pueden verse complicadas por la rigidez del tobillo. El control de los

fragmentos puede resultar difcil por medios cerrados siendo a menudo

necesarias una reduccin abierta y una fijacin con placa y tornillos.
FRACTURAS

AISLADAS DEL PERON

Estas ocurren con frecuencia. Sin embargo, se deber excluir una lesin del
tobillo distalmente a la lesin. Una fractura del cuello del peron puede
asociarse con una lesin al nervio peroneal produciendo un pie pndulo. Las
lesiones no son complicadas, pueden tratarse con un vendaje de soporte,
aplicaciones locales y ejercicios. Muchos pacientes se sienten ms cmodos
en un yeso por debajo de la rodilla para caminar, durante tres semanas.

FRACTURAS

DEL PLATILLO TIBIAL

Las fracturas del platillo tibial afectan a la parte proximal o metfisis de la tibia y
frecuentemente a la superficie articular. Se divide en seis grupos segn
Schatzker.
1. Tipo I es una cua o hendidura del platillo tibial lateral.

Fractura tipo I desplazada

del platillo tibial lateral. La
fractura separada aislada
generalmente se produce
en pacientes jvenes.

Fractura tipo I separada del platillo tibial lateral tratada

con tornillos encerrajados para evitar la compresin a
travs del foco de fractura. Se debe evitar en estas
fracturas la carga del peso para evitar el desplazamiento
del fragmento separado del hueso metafisario blando.

2. Tipo II es una depresin separada del platillo lateral que produce una
lesin articular.

Fractura tipo II del platillo tibial, una

fractura que combina la separacin y
depresin del platillo tibial lateral, donde
una porcin de la superficie articular
est deprimida.

3. Tipo III es la depresin franca del platillo lateral que tambin afecta a la
superficie articular.
4. Tipo IV es la depresin separada del platillo tibial medial que puede
afectar a la eminencia intercondilea y se asocia con lesin de los
ligamentos cruzados. Generalmente se asocia con lesin de la superficie
articular.
5. Tipo V fractura bicondilea que afecta a ambos platillos. Se conoce como
la fractura en Y invertida y generalmente se asocia con lesin de la
superficie articular.
6. Tipo VI es la fractura de la unin diafiso-metafisaria proximal tibial.

B1

Si existe una fractura articular que comprometa el lado externo de la

meseta tibial estando el peron integro, se puede realizar la
reduccin abierta de la fractura y fijarla con dos tornillos de
esponjosa, colocados paralelamente a la superficie articular para
realizar la compresin interfragmentaria. Si la calidad sea es mala,
se deben agregar arandeles a los tornillos para lograr una buena
compresin y evitar que la cabeza de los tornillos se hunda en la
cortical.

Si existe una fractura tibial que compromete el lado externo de la

meseta tibial con el extremo superior del peron fracturado, la
fractura se vuelve muy inestable
y se expone a fuerzas de
cizallamiento, por lo que la simple fijacin con tornillos no es
suficiente, y se requiere colocar una placa de soporte en L.

Si la fractura es en el lado interno de la meseta tibial, se debe realizar

la reduccin abierta y fijacin de la fractura con una placa en L, para
contrarrestar las grandes fuerzas de cizallamiento que se presentan
en el lado interno.

La reduccin se realiza quirrgicamente mediante un abordaje en

hemimercedes, se corta transversalmente la capsula articular por
debajo de la insercin meniscal para poder levantarlo y observar la
superficie articular. Se levanta la superficie articular hundida con un
impactor, introduciendo a travs de una pequea ventana sea en la
cortical nteroexterna de la tibia, hecha a nivel inferior del
hundimiento. Se introduce e inpacta la cantidad suficiente de tejido
seo autlogo dentro del defecto esponjoso que se produce, luego
se fija con dos tornillos de esponjosa o con una placa de soporte. Una
vez reducida y fijada la fractura, se procede a suturar la cpsula con
el menisco.

B2

A veces se presentan casos que no han sido tratados, y el

hundimiento ya se ha consolidado, dejando un gran defecto a nivel
articular. Para resolver estas situaciones, se realiza el procedimiento
anterior, pero primero, se practica una osteotoma con escoplo de la
superficie articular hundida, viendo directamente a travs de la
articulacin.

Se procede igual que la B1 y B2

Si existe una fractura que afecta ambos lados de la meseta tibial, se

realiza reduccin abierta y fijacin con dos placas, una en el lado
interno y otra en el externo. Si en el lado externo, el peron no est
fracturado se coloca solo placa en el lado interno. La conservacin
del alineamiento axial es el principal factor para evitar la artritis
postraumtica.

Igual que la C1, si es necesario se coloca aporte seo

Se coloca un fijador externo que realiza que realiza la ligamentotaxis

con los clavos colocados en el fmur distal y en la difisis tibial; a
continuacin, se realiza la osteosntesis mnima con clavos Steinmann
o con tornillos canulados colocados percutneamente. Siempre que

B3

C1

C2

C3

se coloca una fijacin externa a nivel de la rodilla, hay que estar a la

expectativa de una posible lesin vascular o nerviosa por el paso de
los clavos transfictivos del fijador; por eso al terminar la ciruga y en
el postoperatorio inmediato, realizar el control estricto del estado
vasculonervioso de la extremidad.
En las fracturas expuestas, incluidas las fracturas por impacto de
proyectil:

Realizar la irrigacin y desbridamiento minucioso de la herida; luego,

estabilizar la fractura con un fijador externo. Si la fractura es
intraarticular , se puede realizar complementariamente fijacin
interfragmentaria con tornillos de esponjosa o tornillos canulados.

En nios
A1 A2

Se realiza primero aspiracin de la hemartrosis y se inmoviliza con un

yeso inguinopdico, dejando la rodilla en flexin 20-30 , este grado
de flexin mantiene relajado el ligamento cruzado anterior y, por
tanto, el fragmento no se desplaza de su lado seo.
Debe
mantenerse la inmovilizacin por 6- 8 semanas.

Se reduce de manera abierta y se fija con un tornillo de traccin, o se

puede fijar tambin con un asa de alambre a la cortical de la tibia,
medial al tendn rotuliano.

Se realiza la reduccin cerrada bajo anestesia general y con el

paciente en decbito dorsal. Con la rodilla ligeramente flexionada, un
ayudante realiza traccin a nivel de la pierna y otro ayudante
contratraccin a nivel del muslo; el ortopedista, realiza primero la
reduccin del desplazamiento lateral ejerciendo presin con los
talones de las manos sobre la epfisis y metfisis en direcciones
opuestas

A3

B1

Obtenida la reduccin, es conveniente colocar la reduccin

percutnea con 2 clavijas de Kirschner en forma cruzada, ya que esta
lesipn es inestable y puede desplazarse dentro del yeso. Inmovilizar
con una frula de yeso con la rodilla en 30 de flexin. Controlar
siempre el estado neurovascular de la extremidad.
B2

B3

C1

Se realiza reduccin cerrada y fijacin percutnea con tornillos de

traccin respetando el cartlago de crecimiento. En caso de un
ascaln en la fractura de mas de 3 mm, posterior a la reduccin
cerrada, procedemos a una reduccin abierta.
C2

C3

En nios mayores de 10 aos se realiza siempre reduccin quirrgica

y fijacin con tornillos de esponjosa de 4 mm de dimetro. En nios
pequeos se debe utilizar, para la fijacin sea, clavos lisos de
Steinmann para evitar una posible complicacin por fusin precoz del
cartlago epifisario (recurvatum). Se inmoviliza el miembro con una
frula de yeso dejando la rodilla extendida, luego de 10 das se
cambia por un cilindro de yeso inguinomaleolar con la rodilla en
extensin por 5 a 6 semanas.

FRACTURA DIFISIS TIBIAL Y PERON.

EN ADULTOS:
Se puede producir por:

Mecanismos directos:
Accidentes automovilstico o motocicleta.
Cadas de altura
Heridas por arma de fuego, contuso cortante.
Accidentes Deportivos (Football)
Patolgicas-Trauma de baja energa
Patolgicas

Por mecanismos indirectos:

Torsin en los esquiadores.

Las primeras suelen presentarse expuesta en alto porcentaje, siendo la poca

cobertura de tejidos blandos en la cara interna un factor predisponente para
esto.

Pueden ir acompaadas de fractura de peron, y si el trauma es directo, en

caso de rotacin la fractura de peron se encontrar a un nivel ms alto.

El peron intacto dificulta la reduccin y en ciertos casos evita la impactacin

de la fractura, y cuando existe fractura del tercio inferior de la tibia el fragmento
inferior tiende angularse en varo, sin embargo, cuando el peron est
fracturado, el fragmento se angula en valgo.

El mal alineamiento distal es menos tolerable que el proximal.

Se tolera una mxima deformidad residual de menos de 5 de angulacin en
varus o valgus, menos de 10 de angulacin posterior y de rotacin y menos de
15 mm de acortamiento.
Debido a la caracterstica tipo bisagra de la articulacin proximal de la tibia no
hay posibilidad de ajuste despus de la consolidacin.

El sndrome compartimental es relativamente frecuente, es necesario controlar

el desarrollo de esta complicacin.

En el tercio distal de la difisis tibial la vascularizacin es escasa.

La unin de las fracturas es ms lenta y no es rara la pseudoartrosis.

La fractura de difisis tibial, junto con la fractura de difisis femoral son las que
con mayor frecuencia presentan fallas en la consolidacin.

EN NIOS:
El patrn de fractura vara con la edad.
La fractura tpica es espiroidea con el peron intacto.
En nios entre 3-6 aos se producen las fracturas en tallo verde en la metfisis
y difisis alta.
Entre 6-10 aos la fractura generalmente es transversa.
El tratamiento es generalmente conservador.
Cuanto ms cerca se est de los 10 aos hay menos posibilidades de que se
produzca una correccin, y esta puede hacerse hasta 2 semanas despus del
tratamiento inicial.
La pseudoartrosis de tibia en los nios es ms difcil de tratar que en adultos.

DIAGNSTICO:
Antecedente de trauma, dolor, imposibilidad para la marcha, deformacin,
edema, en casos de que est sea de gran nivel se aprecia resistencia a la

presin de la pantorrilla, disminucin del pulso pedio, frialdad del pie, y dolor a
la extensin pasiva de los dedos, sospechar un sndrome compartimental.

RDENES RADIOLGICAS:
Rx A-P, lateral de tibia incluyendo ambos extremos para apreciar el eje.
Arteriografa en caso de fracturas expuestas.
En caso de fractura aislada del extremo proximal de la difisis del peron
sospechar lesin de tobillo, lesin de Maisonneuvre.

EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Si el paciente ser intervenido quirrgicamente:
Exmenes de sangre, grupo sanquneo, y otros de acuerdo al paciente.
Electrocardiograma si es mayor de 40 aos.
Valoracin cardiorespiratoria si es necesario.

EN CASO DE SOSPECHA DE SNDROME COMPARTIMENTAL:

Medir la presin compartimental.
SI SE SOSPECHA DE LESIN VASCULAR:
Despistage con el eco Doppler y si es necesario arteriografa.

ATENCIN INICIAL:
Inmovilizar el miembro con una frula posterior incluyendo el pie, el vendaje
debe ser compresivo.
El miembro se levanta unos 30 de la horizontal, aplicar hielo a nivel del sitio de
fractura.
Si hay mucho edema, levantar hasta los 60.
No retardar la intervencin en lo posible.

CLASIFICACIN:
A: FRACTURA SIMPLE.
A1: FRACTURA SIMPLE ESPIROIDEA:
EN ADULTOS:
Tiene gran superficie de contacto, es estable si el peron est ntegro,
entonces sera tratada conservadoramente.
A2 (Fractura simple oblicua con ms de 30 de ngulo) A3 (Fractura simple
transversa con menos de 30 de ngulo)
Si se asocia con fractura del peron es inestable y ser necesario alinear y
estabilizarla con un clavo intramedular encerrojado, sin fresar la cavidad
medular.

Si no hay desplazamiento realizamos tratamiento conservador con el paciente

sentado al borde de la camilla y con las piernas colgando, aprovechamos la
gravedad y mantenemos el miembro en una ligera traccin desde el pie,
colocamos primero el yeso por debajo de la rodilla y luego acostamos al
paciente y se completa el yeso hasta la ingle dejando la rodilla en flexin, este
yeso lo mantenemos de 2-3 semanas para cambiarlo luego con un yeso
funcional por debajo de la rodilla y con apoyo patelar (Tipo Sarmiento) con este
yeso se aconseja iniciar la carga total sobre la extremidad.

Si existe desplazamiento, bajo anestesia general se realizan maniobras de

reduccin si se encuadra en los siguientes parmetros:
Contacto entre los fragmentos no menos del 50%.
Angulacin Varo o Valgo no mayor de 10.
Rotacin no mayor de 10.
Acortamiento no mayor de 1 cm.

Si al realizar el control radiolgico con el yeso puesto detectamos una

angulacin inaceptable en sentido anteroposterior o en valgo o varo, podemos
corregir estas angulaciones realizando cuas al yeso.

En caso de que el peron no est fracturado y ante un retraso de la

consolidacin proceder inmediatamente a la osteotoma del peron resecando
por lo menos 1 cm del mismo, no recomendamos hacer la osteotoma al nico
tratamiento.

SE REALIZA TRATAMIENTO QUIRURGICO CUANDO:

No se logra una reduccin satisfactoria, el paciente no es muy joven, tiene
trastornos circulatorios, hay algn problema cutneo que dificulte el proceso,
hay osteoartritis en la rodilla o el tobillo.

Consiste en realizar enclavijamiento cerrado, fresando la cavidad medular,

indicar la carga progresiva a partir del quinto da.

Si la fractura es a nivel del sitio en donde se ensancha el canal medular

prximo a la metfisis, hacer un enclavijamiento cerrado, encerrojando
solamente el fragmento en donde el canal es ms ancho.

Si no existe el armamentario necesario, se pueden utilizar los clavos

intramedulares de Ender o Rush colocados percutneamente, en estos casos,
permitimos la carga a las 2-3 semanas, protegiendo la osteosntesis con una
polaina de yeso que deja la rodilla y el tobillo libre.

B1 Fractura en cua espiroidea, B2 en flexin B3 en cua fragmentada.

Estas fracturas, por la gran inestabilidad que presentan no se pueden mantener

reducidas por mtodos conservadores, es necesario utilizar un clavo
intramedular con cerrojo proximal y distal para estabilizar la fractura y evitar el
colapso de la misma.

El clavo cerrojado debe ser colocado a cielo cerrado con ayuda de guas
especialdes de acuerdo al tipo de clavo, fresar el canal medular bajo el control
del intensificador de imgenes es un tema aun controvertido, la tendencia
actual es la de no fresar el canal utilizando clavos con un dimetro de 9-10
mm.

Luego del enclavijado cerrojado no se requiere de inmovilizacin adicional con

yeso, cuando en el control radiolgico a las 6-8 semanas se observa signos
incipientes de consolidacin dinamizamos el clavo desbloqueado uno de los
extremos del mismo para permitir la compresin axial de la fractura, lo que
estimular an ms la formacin y maduracin del callo seo.

Durante 12 aos igual que en las fracturas del fmur hemos utilizado y con muy
buenos resultados la tcnica de manos libres con clavos de Kuntscher
convencionales, a los cuales en nuestro taller les hacemos dos agujeros
ovalados a 2-4 cm del extremo distal y uno o dos agujeros 4 y 6 cm del extremo
distal y uno o dos agujeros a 4-6 cm del extremo proximal, actualmente
disponemos de los clavos cerrojados de la casa ortotix, que nos permiten
colocar el cerrojo en el extremo proximal y distal con una gua externa sin
necesidad de usar el intensificador de imgenes que solo utilizamos para
realizar la reduccin de la fractura en la mesa de traccin y l pasar la gua
intramedular disminuyendo as el tiempo de exposicin a la radiacin.

La fijacin de estas fracturas con placas DCp casi no se realiza salvo algunas
excepciones como en una fractura de la difisis tibial cuyo trazo de fractura se

extiende a la articulacin de la rodilla o la del tobillo, tambin en caso de

fracturas ipsilaterales de fmur y tibia en donde hemos fijado la fractura del
fmur con placas y tornillos, cuando se realiza la fijacin con es recomendable
agregar injerto oseo de esponjosa cuando existan defectos corticales.

Fractura de tibia y sindrome compartimental

Estas fracturas son debidas frecuentemente a traumas por atriccin, su trazo
es conminuto y existe gran contusin de tejidos blandos. En estos casos,
adems de fijar la fractura realizamos la apertura de los cuatro compartimientos
de la pierna mediante un solo abordaje externo.
La fijacion temprana de fractura y de la fasciotoma, disminuyen la posibilidad
de que la hiperpresin compartimnetal contine hasta convertirse en un
sindrome exclusivo.
Fractra ipsilateral de femur y tibia
Ambas fracturas deben ser fijadas quirurgicamete
La fijacion quirurgica debe realizarse en femur y tibia con el mismo sistema de
implantes. Si se utiliza placas DCP en ambos huesos, la carga no es factor
importante mientras se consigue la consolidacin sea; en cambio, permite una
movilizacin precoz.
Si se utiliza clavo intramedular entre en femur y tibia, la carga puede permitirse
tempranamente asi como la movilizain de articulaciones
Muchas veces las fracturas ipsilaterales al producirse por accidentes de alta
energa, prsentan exposicin de fractura tibial; mientras que la fractura de
femur es cerrada. En etos casos podemos utilizar el enclavado edular para fijar
fractura del femur y un fijador externo para la fractra de tbia el cuan se lo usa
de manera temporal por unas 2 o 3 semanas para luego colocar un clavo
intramedular.
En las fracturas ipsilaterales de femur y tibia, se presenta con relativa
frecuencia la ruptura del ligamento cruzado anterior, el cual debe ser evaluado
ediante la intervencin quirurgica.
Fractura de tibia en paciente politraumatizado
Se debe fijar quirurgicamente la fractura en el momento adecuado para poder
movilizar precozmente el paciente
Fractura de tibia y lesion vascular

Si existe el factor tiempo es importante ya que mientras menos tiempo de

izquemia tenga la extremidad, mejor sera el pronstico. Por eso de manera
rapida y sencilla podemos estabilizar la fractura con un estabilizador externoy
proceder a la estabilizacin vascular, no olvidar la fasciotomia en la pierna
afecta luego de la revascularizacin
Fracturas expuestas
Grado I yII Incluidas las fracturas por impacto de proyectil, previa irrigacin y
desbridamiento de la herida, pueden ser tratadas con un clavo intramedular sin
fresado de la cavidad medular y con cerrojo proximal y distal. Si hubieran
transcurrido mas de 6 horas es conveniente immovilizar el miembro con una
ferula de yeso, instalar una antibioticoterapiay en 48 - 72 horas establizar con
clavo intramedular
Grado III previa irrigacin y desbridamiento de la herida, debe ser estabilizadas
con un fijador externo . Esta fijacin puede ser temporal y muchas veces puede
ser tratamiento definitivo.

En nios
Se predentan fracturas simples: oblicuas cortas, oblicuas largas y transversas.
El tratamiento es conservador, colocandose luego de la reduccin una bota
larga de yeso con 3o grados de flexin en la rodilla, a la 3 o 4 semnas cambia
la bota de yeso a flexion de 5 grados y con tacto de marcha
Un acabalgamiento inicial hasta 1 cm puede ser compensado total o
parcilamente por el crecimiento.
Las deformidades en varus hasta 15 grados corrigen espontaneamente. Las
deformidades en valgus y angulaciones posteriorespueden persistir en algunos
grados. Las deformidades rotacionales persisten siempre.
Las ultimas indicaciones para un tto quirurgico en las fx de tibia y erone en
nios son:
No pueden ser manejadas conservadoramente, fx expuestas y pseudoartrosis.

Feacturas de tibia distal

En adultos
Su mecanismo es casi simpre indirecto ya sea por inversin o eversin del
tobillo o caida de una altura sobre los talones

Si el peron no esta fracturado la fx tibial fue ocasionada por un mecanismo en

varo, si el perone esta fracturado la fx tibial se debi a un mecanismo en valgo
La restitucin perfecta del mecanismo articular debe ser el objetivo principal en
las fracturas intraarticulares
Tras la reduccion abierta puede presentarse la necrosis de la piel
Si el perone esta intacto es mas facil estabilizar la fx
Si el perone esta fracturado se lo debe reducir y estabilizar primero
Algunas fx por tener comprometida la superficie articular terminan co artrodesis
de tobillopara asi aliviar el dolor ocasionado por la artrosis postraumatica.
En nios

DIAGNSTICO CLINICO
Gran edema del extremo de la pierna asociado con dolor, deformidad e
impotencia funcional del tobillo.
Si el traumatismo tiene varias horas de evolucin, el tobillo puede estar muy
edematizada y con flictenas.
ORDENES RADIOLOGICAS
A-P, lateral y oblicua de extremo distal de la tibia.
Cuando hay compromiso articular y fractura multifragmentarias. Una tomografa
computarizada puede darnos mayor informacin de la situacin de los
fragmentos, con la cual se puede hacer una mejor planificacin del acto
quirrgico.
En los nios no olvidar solicitar radiografas comparativas.
CLASIFICACIN
EN EL ADULTO

A fractura extrarticulares

B Fractura articular parcial

C Fracturas metafisaria y de la superficie articular

En nios
Se utiliza la clasificacin de Salter- Harris
RDENES Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exmenes de sangre (hemograma, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo y
otros hemticos de acuerdo al estado del paciente).
EKG, si es mayor de 40 aos.
Valoracin cardiorrespiratoria, si es necesario.
ATENCIN INICIAL
Alineamiento de la fractura haciendo traccin longitudinal desde el calcneo.
Inmovilizacin del miembro con frula de yeso y vendaje de compresivo.

Levantar el miembro 30 y colocar hielo.

Si hay edema y flictenas, estos deben ser drenados con tcnicas aspticas.
Cubrir la extremidad con un vendaje elstico acolchonado, inmovilizar con
frula posterior de yeso, elevar la extremidad por encima de los 60 y aplicar
hielo. Esperar 2-3 das para realizar la intervencin.
TRATAMIENTO
En adulto
A1
Se realiza reduccin abierta y fijacin con placa DCP contorneada. Si el peron
esta fracturada, se lo estabiliza primero; para esto, se puede colocar un clavo
intramedular de Rush a cielo cerrado.
Cuando el tobillo est muy edematizada, se puede realizar la reduccin
incruenta y fijacin percutnea con clavos de steinmann en forma cruzada. En
caso de fractura de peron, se procede primero al enclavijamiento intramedular
cerado de este con clavo de rush. Se inmoviliza con frula de yeso hasta que
desaparece el edema; cambindose entonces la inmovilizacin a una bota
larga de yeso.
A2
Igual que A1 debindose agregar injerto seo de esponjosa en caso de que la
reduccin se realice abierta.
A3
Reduccin cerrada y estabilizacin de la fractura con un fijador externo,
colocando los clavos distales paralelos a la superficie articular. Puede ser
necesario agregar injerto seo de acuerdo a la evolucin de la fractura.
B1
Bajo el control del intensificador de imgenes, se realiza reduccin cerrada y
fijacin percutnea con tornillo canulados. Si el control radiolgico no es
satisfactorio, por falta de congruencia de la superficie articular, se debe realizar
la reduccin abierta y fijacin con tornillo de esponjosa.
B2
Se realiza la reduccin abierta, restauracin anatmica de la carilla articular,
fijacin con tornillo y/o placa de soporte para tibia distal en la cara medial; se
debe empaquetar con injerto seo es sitio del hundimiento en la epfisis para
evitar nuevamente el colapso. Adems, puede ser necesario una fijacin
externa desde la tibia al astrgalo para mantener las distraccin de la
articulacin del tobillo y asa evitar el desalineamiento de los fragmentos
articulares por compresin a nivel de la articulacin.
B3
Se realiza una combinacin de B1 Y B2
C1

Se realiza reduccin abierta y fijacin con tornillo y placa de soporte para tibia
distal colocada en el lado medial (placa en trbol o en T) o en la cara anterior
(placa en cuchara).
C2 c3
Osteosntesis mnima con clavijas de Kirschner o con tornillo canulados
percutneo y; estabilizacin con fijadores externos entre la tibia y el tarso que
realizaran ligamentotaxis.
Utilizamos el fijador externo de Ortofix que fija los tornillos proximales en la tibia
y los distales en el astrgalo y calcneo, permitiendo el movimiento del tobillo
mientras se mantiene la ligamentotaxis.
En nios
Lesiones tipo I y II
Por lo general, son tratados conservadoramente con reduccin e inmovilizacin
con bota de yeso. La reduccin se realiza bajo anestesia general. La pierna
debe quedar colgando del borde de la mesa; el ortopedista ejecuta primero una
manipulacin para corregir el desplazamiento en sentido transversal, colocando
los talones de las manos sobre el lado externo e interno de la pierna y el pie,
debiendo realizar un movimiento opuesto al desplazamiento en sentido
anteroposterior colocando una mano en la parte posterior del pie y otra en la
cara anterior de la pierna y realizando un movimiento opuesto.
Las lesiones tipo I pueden presentarse con una rotacin de 90 hacia externo lo
que se detecta al examen clnico y con una radiografa comparativa. En estos
casos, la maniobra se realiza rotando el pie hacia el lado interno.
Si es las lesiones tipo I y II la reduccin resulta inestable, se las puede fijar con
dos clavijas de Kirschner colocadas percutneamente y de manera cruzada.
Si en las lesiones tipo II, el fragmento triangular de la metfisis es grande y
necesita estabilizarse, se lo puede fijar luego de la reduccin cerrada con uno o
dos tornillos canulados colocados de manera percutnea y paralelo al cartlago
de crecimiento.
Si la reduccin cerrada en las lesiones tipo II no se puede lograr (lesin
irreductible) debido a las interposicin del periostio (muy grueso en los nios),
la reduccin se debe hacer abierta, fijndola con clavijas o tornillos.
Lesiones fisarias del tipo III y IV
Requieren reduccin abierta, restauracin de la superficie articular y fijacin de
la epfisis con tornillos o clavijas de Kirschner, colocados paralelos al cartlago
de crecimiento.
Dentro de esas lesiones, se pueden observar las denominadas fracturas
triplanas o tambin la fractura de Tillaux (avulsin de la placa epifisaria tibial
distal en sentido anterolateral); que se producen por mecanismos de eversin y
rotacin externa. Se presenta en nios mayores en quienes la parte interna del
cartlago epifisario se ha cerrado. Estas fracturas generalmente estn
desplazadas en el plano transversal, sagital y coronal por lo que toman el
nombre de triplanas; para su mejor estudio es necesario solicitar una TAC. La

reduccin de estas lesiones se hace abierta y se fijan con tornillo de esponjosa

de 4 mm de dimetro o con clavijas de Kirschner.