FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: Budi Utomo
Umur: 31 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Suku: jawa________________________
Alamat: jl. Jaksa agung suprapto III-48, malang
No. Telp: 7345492
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini: tahap 1 : keluarga
pemula
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan
Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik
Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Ada Konflik
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik
Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit
: Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit
: Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif
Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
_________________________________________

Daftar Anggota keluarga :

No

Nama (Inisial)

Umur

1
2
3
4
5
6
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
Keluarga Besar
Keluarga Campuran
Single Parent
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
Pola Makan
Pola Minum
Istirahat
Pola BAK
Pola BAB
Pola Kebersihan diri
Olahraga
Tingkat kemandirian
G. Perilaku Tidak sehat:
Merokok
Minum kopi
Mengkonsumsi garam berlebih
Mengkonsumsi gula berlebih
Minuman beralkohol/obat
dan zat adiktif

baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya /Tidak
Ya /Tidak
Ya / Tidak

Sarana Kesehatan Yang

digunakan:
__________________________
Keluhan utama yang dirasakan:
______________________________________
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD:
__________________ Nadi :
RR :
__________________
BB dan TB
__________________ Suhu :
Status mental:
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri

______

Sistem kardiovaskuler:
Aritmia
Nyeri dada
Distensi vena jugularis
Jantung berdebar

Gender
(L/P )

Hubungan
Dg KK

Pendidikan

H. Spiritual:
Taat beribadah
Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan
Distress Spiritual
I. Psikososial:
Keadaan emosi pada saat ini:
Marah
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Stres
Kurang interaksi dg orang lain
Menarik diri dg lingkungan
Konflik dengan keluarga
Penurunan harga diri
Gangguan gambaran diri
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak pernah/jarang periksa kes.
Sosial ekonomi kurang
Rumah/lingkungan tdk sehat
Hubungan klg tidak harmonis
Obesitas
Status gizi kurang

Pekerjaan

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Pemeriksaan Laboratorium :
- Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
- Hb :
- Kadar Asam Urat:
- Colesterol :
Nyeri spesifik:
Lokasi
:______________________
Tipe
:______________________
Durasi
:______________________
Intensitas
:______________________

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum
Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil time :
lebih 2 dtk
Sistem muskuloskeletal:
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimbangan

Sistem perkemihan:
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem pencernaan:
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde

Sistem persyarafan:
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer
Riwayat pengobatan
Alergi Obat
Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________
L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda pada kolom yang
sesuai.
No.
Jenis kegiatan sehari-hari
Mandiri
Dengan bantuan
1.
Makan & minum
2.
Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan
sebaliknya
3.
Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4.
Berjalan dijalan yang datar
5.
Naik turun tangga
6.
Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
7.
Mengontrol buang air besar
8.
Mengontrol buang air kecil
9.
Olahraga/latihan fisik
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi
M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi
:
(1) < 10 % luas lantai
2. Pencahayaan :
(1) Baik
3. Lantai
: (1) semen
(2) tegel
4. Kebersihan rumah : (1) baik
(2) kurang
5. Jenis bangunan
:
(1) Permanen

(2) 10 % luas lantai

(2) kurang
(3) keramik
(4) tanah
(2) Semi permanen

(5) lainnya,

(3) non permanent

Malang, Tgl.
Nama Perawat/Tanda tangan

2. ANALISA DATA
No

Data Fokus

Penyebab

DS : Keluarga Tn. BU mengatakan

pendapatan Rp 1.000.000,- dan pengeluaran
Rp 1.300.000,- setiap bulan

Kuranganya
finansial
dari
keluarga
untuk
memenuhi
kebutuhan
tia bulan

Koping keluarga
tidak efektif:
ketidakmampuan

Sikap
keluarga
kurang
mendukung

Penatalaksanaan
aturan terapeutik
keluarga tidak
efektif

Kurang
informasi
yang
didapat dan
tidak
adekuatnya
penyuluhan
kesehatan

Perubahan
pemeliharaan
kesehatan

DO :
- Keluarga Tn. BU pendapatan kurang
dari kebutuhan
- Keluarga Tn. BU belum memiliki
perabotan yang memadai

DS: Istri Tn. BU bahwa saat

kehamilan anak pertama mengalami
kecapekan sehingga mengalami
keguguran

Masalah

DO : Keluarga Tn. BU tidak memiliki

pengalaman/cara menghadapi
kehamilan anak pertama

DS : Keluarga Tn. BU mengatakan

bahwa setiap hari mengkonsumsi
makanan manis dan olahraga
bersama istri 1x/bulan juga tidak
pernah check up kesehatan dikala
tidak merasa sakit.
DO :
- Riwayat penyakit keluarga
adalah bapak Tn. BU meninggal
akibat penyakit diabetes dan
hipertensi
- Keluarga Tn. BU kurang bisa
mengontrol pola makan
seimbang
- Tn. BU menderita asam urat

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

N

Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )

O
1

Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan b.d

kurangnya dukungan finansial dari keluarga

Penatalaksanaan aturan terapeutik keluarga tidak efektif b.d

sikap keluarga yang salah / tidak mendukung

Perubahan pemeliharaan kesehatan b.d kurang informasi

yang didapat dan tidak adekuat penyuluhan kesehatan

II. PERENCANAAN
1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor
terlampir )
Priorita
s
1

Diagnosa keperawatan keluarga

r
Penatalaksanaan aturan terapeutik keluarga
tidak efektif b.d sikap keluarga yang salah / tidak
mendukung

Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan

b.d kurangnya dukungan finansial dari keluarga

Perubahan pemeliharaan kesehatan b.d kurang

informasi yang didapat dan tidak adekuat
penyuluhan kesehatan

Sko

Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan keluarga:

.
..
KRITERIA

SKOR

PEMBENARAN

E
1. Sifat masalah ( bobot 1 )
Skala :
3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah ( bobot 2 )
Skala :
2 = Mudah
1 = Sebagian
0 = Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk

dicegah
(bobot 1)
Skala :
3 = Tinggi
2 = Cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah ( bobot

1)
Skala :
2 = Berat , segera ditangani
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

Jumlah
Skore

2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No
Diagnosis
2

Tujuan umum dan

khusus
Tujuan umum :
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga Tn.
BU finansial dapat
diatur

Kriteria hasil

Rencana tindakan

1) Keluarga Tn.
BU membeli
sesuatu sesuai
prioritas
kebutuhan

1) Beri penyuluhan tentang caracara mengurangi pembiayaan

yang tidak perlu dengan cara
mengalokasikan biaya kesehatan
secara aman
2) Bantu keluarga untuk melihat
situasi keuangan keluarga secara
obyektif dan pemecahan masalah
kesehatan secara efektif
3) Bantu keluarga untuk membuat
dan mengalokasikan dana untuk
keperluan sesuai dengan prioritas
kebutuhan (primer-sekundertersier)
4) Rujuk keluarga ke fasilitas ke
pelayanan kesehatan

Tujuan Khusus :
Keluarga Tn. BU
mampu
memprioritaskan
kebutuhan pokok
sehari-hari

Tujuan Umum :
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga
pada Tn. BU,
pemeliharaan kesehatan
menjadi lebih baik
Tujuan Khusus:
Setelah dilakukan
kunjungan keluarga,
diharapkan keluarga
mampu:
- Memanfaatkan
fasilitas
kesehatan yang
ada
- Memahami gizi
seimbang dan
makanan
pemicu penyakit
- Memahami
perilaku hidup
bersih dan sehat
- Menggunakan
tenaga
kesehatan
sebagai upaya
preventif dan
kuratif

Keluarga Tn. BU
mengurangi
konsumsi gula
Keluarga Tn. BU
rutin olahraga
seminggu sekali
Keluarga Tn. BU
memeriksa
kesehatan ke
pelayanan
kesehatan yang
ada setiap 3 bulan
sekali
Mampu
menerapkan pola
makan dengan
gizi seimbang dan
menghindari
makanan pemicu
penyakit

Penyuluhan mengenai PHBS

Penyuluhan mengenai diet
seimbang, dampak penyakit yang
dapat ditimbulkan akibat pola
makan tidak sehat serta informasi
mengenai makanan yang tinggi
purin
Ajarkan keluarga tentang cara
mendeteksi secara dini
masalah/penyakit akibat
lingkungan tidak sehat
Ajarkan tentang cara penanganan
atau pertolongan ertama jika
timbul masalah kesehatan

3. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ KEMAJUAN KEPERAWATAN ( SOAPIE )

No
Diagnosis

Tanggal

Perkembangan (SOAP)

Tanda Tangan