Lampiran

Lampiran I. Data Program Pencegahan Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara
BULAN DESEMBER 2015

Usia 20 - 29

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

Negatif ( - )

16

25

47

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

16

25

42

Normal

16

48

47

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

16

48

65

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Jumlah yang diperiksa

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

BULAN JANUARI 2016

Usia 20 - 29

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

Negatif ( - )

21

36

56

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

21

34

58

Normal

20

22

45

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

21

34

58

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

Jumlah yang diperiksa

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

BULAN FEBRUARI 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

19

54

75

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

19

57

78

Normal

19

44

46

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

19

47

68

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

BULAN MARET 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

10

29

41

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

10

32

75

Normal

10

20

32

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

12

23

37

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

BULAN APRIL 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

30

74

106

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

30

78

107

Normal

30

65

97

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

30

69

102

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

BULAN MEI 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

19

74

93

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

19

79

98

Normal

19

65

84

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

22

68

90

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

BULAN JUNI 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

80

86

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

85

91

Normal

15

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

12

18

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

BULAN JULI 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

90

97

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

96

103

Normal

18

25

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

24

31

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

BULAN AGUSTUS 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

23

53

78

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

23

53

78

Normal

23

53

78

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

23

54

80

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

10

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

BULAN SEPTEMBER 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

11

68

81

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

11

76

90

Normal

11

24

37

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

13

27

42

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

13

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

BULAN OKTOBER 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

15

67

84

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

15

75

92

Normal

15

94

111

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

17

98

117

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

10

16

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Usia 30 - 49

Usia > 50

Tota
l

BULAN NOVEMBER 2016

Jumlah yang diperiksa

Usia 20 - 29

Hasil IVA

Hasil
Payudara

Krioterapi

Kunjungan
Ulang

Hasil IVA
setelah
6 bulan di
Krio

Negatif ( - )

69

75

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Sub Total

78

84

Normal

96

102

Benjolan

Curiga Ca

Lain - lain

Sub Total

100

107

Hasil yang sama

1 bulan

> 1 bulan

Sub Total

Ada Keluhan

6 bulan

Negatif ( - )

Positif ( + )

Curiga Ca

Lesi Besar

Suspect Ca

Sub Total

Lampiran II. Variabel dan Tolok Ukur Keberhasilan

No.

VARIABEL

TOLOK UKUR

1.

Masukan
1.1. Tenaga

Dokter (terlatih)

1 orang

Bidan (terlatih)

10 orang

1.2. Dana
APBD

Ada

1.3. Sarana (untuk 24 klien)

IVA test

Meja peralatan (trolley)

Wadah peralatan dengan tutup

Meja pemeriksaan

Lampu sorot sumber cahaya

Senter bila listrik mati

Baterai kering untuk senter

Bivalved speculum

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah/bulan
24 (12 buah ukuran kecil, 8 buah sedang,
dan 4 buah besar)
12 buah

Kain perlak untuk meja ginekologi

Kain penutup perut klien

12 buah

Kursi pemeriksa

1 buah

Gallipots antikarat

24 buah

Kapas lidi kassa

100/bulan

Sarung tangan disposable

700 (14 boks @50)

Kondom/spatula kayu

200/bulan atau 1 boks (berisi 50 sesuai

kebutuhan)

Asam asetat 3-5%

Masker

Atlas IVA

12 botol ukuran 750 ml/bulan

2 buah
2 buah

1 buah (dengan 1 cadangan di gudang)

Krioterapi

Unit Krioterapi

2 buah (1 untuk cadangan)

Krioterapi tip

1 per unit

Karet penahan untuk krio unit

2 buah (1 untuk cadangan)

Tabung CO2

1 buah

Kereta dorong untuk tabung CO2

Tang/ spanner

Mur/ baut Washers krio machine

Pengatur waktu/Timer
Pencegahan Infeksi

Ember plastik dekontaminasi

1 buah
5 buah (bila dibutuhkan)
1 buah
3 buah (satu untuk larutan klorin tempat
merendam alat, satu untuk air sabun, dan
satu untuk air bersih bila tidak ada
washtafel di ruang seminar)

Larutan klorin 0,5%

Sabun bubuk

1 kotak besar atau 2 kotak kecil

Sikat gigi (untuk cuci alat)

1 buah

Sarung tangan rumah tangga

2 pasang

Tempat sampah plastik

1 untuk masing-masing ruang pemeriksaan

12 liter/bulan

60/bulan

No.

Kantung plastik

VARIABEL

Suplai awal 50 packet

TOLOK UKUR

1.4. Metode
1

Konseling

Wawancara atau anamnesa perorangan

faktor risiko.

Penyuluhan kelompok

Penyuluhan yang diadakan pada kelompok

masyarakat dengan tujuan memberikan
informasi tentang kanker payudara dan
kanker leher rahim, faktor- faktor risiko,
serta pentingnya tindakan skrining.

Penapisan kanker leher rahim

Upaya

pemeriksaan

atau

test

yang

sederhana dan mudah dilaksanakan pada

populasi masyarakat yang sehat yang
bertujuan untuk mengetahui

masyarakat

yang sakit atau berisiko terkena penyakit

di antara masyarakat yang sehat, dilakukan
Inspeksi Visual dengan aplikasi Asam
Asetat (IVA) untuk pemeriksaan lesi
prakanker leher rahim dan harus ada
perencanaan.
4

Penapisan dengan hasil IVA positif pada Hasil pemeriksaan IVA positif seperti
penapisan kanker leher rahim

bercak putih (acetowhite epithelium sangat

jelas terlihat) dengan batas yang tegas dan
meninggi, tidak mengkilap yang terhubung
atau meluas ke SSK (squamocolumnar
junction) kemudian dilakukan rencana
krioterapi.

Penanganan dengan krioterapi pada Proses

pembekuan

leher

rahim

baik

penapisan kanker leher rahim dengan

menggunakan CO2 terkompresi atau NO2

IVA positif

sebagai pendingin (pendinginan terus-

menerus selama 3 (tiga) menit untuk

membekukan, diikuti pencairan selama 5
(lima) menit kemudian 3 (tiga) menit
pembekuan

kembali)

dan

harus

ada

perencanaan tertulis
6

Pelayanan

rujukan

pada

kanker leher rahim

penapisan Pada setiap kasus berat yang menunjukkan

tanda bahaya yang tidak dapat diatasi serta
pada setiap kasus yang dicurigai adanya
tanda-tanda keganasan

Penapisan kanker payudara

Skrining kanker payudara (Clinical Breast

Examination) dan edukasi masyarakat
tentang Pemeriksaan Payudara Sendiri
(SADARI).

Pelayanan

rujukan

pada

kanker payudara

penapisan Pada setiap kasus berat yang menunjukkan

tanda bahaya yang tidak dapat diatasi serta
pada setiap kasus yang dicurigai adanya
tanda-tanda keganasan

No.

VARIABEL

TOLOK UKUR

2.

Proses
2.1. Perencanaan
Ada perencanaan tertulis mengenai :
a. Konseling

Dilakukan pada hari Senin dan Jumat oleh

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas
Kecamatan Tirtajaya dengan memberikan
sesi konseling perorangan, wawancara,
atau anamnesis

b. Penyuluhan kelompok

Dilakukan berkelompok di tempat yang

memadai di dalam gedung dan di luar
gedung oleh bidan terlatih dua kali dalam
satu bulan ke desa-desa

c. Penapisan kanker leher rahim

Dilakukan pada hari Senin dan Jumat oleh

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas
Kecamatan Tirtajaya, sementara bidan
terlatih mengadakan satu bulan dua kali
keliling ke desa-desa

d. Penapisan dengan hasil IVA positif Dilakukan pada hari Senin dan Jumat oleh
pada penapisan kanker leher rahim

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas

Kecamatan Tirtajaya

e. Penapisan

dengan

krioterapi

pada Bila ditemukan IVA positif dilakukan

penapisan kanker leher rahim dengan krioterapi pada hari Senin dan Jumat oleh
IVA positif

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas

Kecamatan Tirtajaya

f. Pelayanan rujukan pada penapisan

Dilakukan rujukan ke fasilitas perawatan

kanker leher rahim

yang lebih tinggi pada hari senin oleh

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas
Kecamatan Tirtajaya pada hari Senin dan
Jumat berupa sistem rujukan bagi klien
dengan efek samping maupun komplikasi
yang berat yang tidak dapat ditangani oleh
tenaga medis di Puskesmas

g. Penapisan kanker payudara

Dilakukan pada hari Senin dan Jumat oleh

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas
Kecamatan Tirtajaya, diadakan penapisan
keliling satu bulan dua kali keliling ke
desa-desa

h. Pelayanan rujukan pada penapisan Segera dilakukan rujukan klien jika

kanker payudara

terdapat benjolan payudara oleh bidan

terlatih pada hari Senin dan Jumat

2.2. Pengorganisasian

Terdapat pengaturan, pembagian tugas,

dan penanggung jawab yang teratur dalam
melaksanakan tugasnya

2.3. Pelaksanaan
a. Konseling

Dilakukan pada hari Senin dan Jumat oleh

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas
Kecamatan Tirtajaya dengan memberikan
sesi konseling perorangan, wawancara,
atau anamnesis

b. Penyuluhan kelompok

Dilakukan berkelompok di tempat yang

memadai di dalam gedung dan di luar
gedung oleh bidan terlatih dua kali dalam

satu bulan ke desa-desa

c. Penapisan kanker leher rahim

Dilakukan pada hari Senin dan Jumat oleh

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas
Kecamatan Tirtajaya, sementara bidan
terlatih mengadakan satu bulan dua kali
keliling ke desa-desa

d. Penapisan dengan hasil IVA positif Dilakukan pada hari Senin dan Jumat oleh
pada penapisan kanker leher rahim

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas

Kecamatan Tirtajaya

e. Penapisan

dengan

krioterapi

pada Bila ditemukan IVA positif dilakukan

penapisan kanker leher rahim dengan krioterapi pada hari Senin dan Jumat oleh
IVA positif

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas

Kecamatan Tirtajaya

f. Pelayanan rujukan pada penapisan

kanker leher rahim

Dilakukan rujukan ke fasilitas perawatan

yang lebih tinggi pada hari senin oleh
bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas
Kecamatan Tirtajaya pada hari Senin dan
Jumat berupa system rujukan bagi klien
dengan efek samping maupun komplikasi
yang berat yang tidak dapat ditangani oleh
tenaga medis di Puskesmas

g. Penapisan kanker payudara

Dilakukan pada hari Senin dan Jumat oleh

bidan terlatih di ruang IVA Puskesmas
Kecamatan Tirtajaya, diadakan penapisan

keliling satu bulan dua kali keliling ke

desa-desa
h. Pelayanan rujukan pada penapisan Segera dilakukan rujukan klien jika
kanker payudara

terdapat benjolan payudara oleh bidan

terlatih pada hari Senin dan Jumat

2.4. Pengawasan
a.

Laporan

Bulanan
Triwulan

b.

Rapat

Bulanan
Triwulan

3.

Keluaran
3.1.Konseling
3.2. Penyuluhan kelompok

100%
2x/bulan keliling ke desa-desa

3.3.Penapisan kanker leher rahim

85%

3.4.Penapisan dengan hasil IVA positif

10%

3.5.Penanganan dengan krioterapi

85%

3.6.Pelayanan rujukan pada penapisan kanker

100%

leher rahim
3.7.Penapisan kanker payudara

85%

3.8.Pelayanan dan temuan kasus rujukan

100%

kanker payudara
4.

Lingkungan
4.1. Fisik
a.

Lokasi

Mudah dijangkau

b.

Transportasi

Tersedia sarana transportasi

c.

Fasilitas kesehatan lain

Ada, dapat dijalin kerjasama yang baik

4.2. Non fisik

a. Pendidikan

Tidak menjadi faktor penghambat

b. Sosial ekonomi

Tidak menjadi faktor penghambat

c. Agama

Tidak menjadi faktor penghambat

d. Dukungan suami
5

Tidak menjadi faktor penghambat

Umpan balik
5.1. Pelaporan yang lengkap dan sesuai dengan

Adanya pelaporan setiap bulan secara

waktu yang ditentukan akan dapat digunakan lengkap

mengenai

pencapaian

target

sebagai masukan dalam pencapaian target program.

program pencegahan kanker leher rahim dan
payudara
5.2. Rapat kerja yang membahas laporan kegiatan

Ada hasil rapat kerja

setiap bulannya untuk mengevaluasi program

6.

yang telah dijalankan.

Dampak
6.1. Langsung
a. Menurunkan
kecatatan

angka
kanker

kesakitan
leher

rahim

dan Diharapkan penurunan jumlah kesakitan

dan kanker leher rahim dan payudara

payudara
b. Menurunkan

angka

kematian

akibat Diharapkan penurunan jumlah kematian

kanker leher rahim dan payudara

akibat kanker leher rahim dan payudara

6.2. Tidak langsung

Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Diharapkan derajat kesehatan masyarakat

meningkat

Lampiran III. Data Geografi UPTD Puskesmas Tirtajaya Kecamatan Tirtajaya

Peta Wilayah Kabupaten Karawang 2015

Sumber: http://www.karawangkab.go.id/dokumen/peta-karawang

Keadaan Geografis Puskesmas Tirtajaya, Kecamatan Tirtajaya, Kabupaten Karawang, Jawa

Barat

Sumber : http://www.karawangkab.go.id/dokumen/peta-karawang.
Tabel 1. Luas Area Wilayah Kerja Puskesmas Tirtajaya
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Desa
Luas Wilayah (H)
Pisangsambo
552.400
Sabajaya
544.000
Medankarya
584.859
Tambaksumur
3.568.620
Tambaksari
3.489.089
Srijaya
493.899
Srikamulyan
626.033
Kutamakmur
442.195
Bolang
474.056
Gempolkarya
310.064
Sumurlaban
278.000
Total
11.362.815
Sumber: Data Puskesmas Tirtajaya Kecamatan Tirtajaya 2015

Lampiran IV. Data Demografi Kecamatan Tirtajaya

Tabel 2. Jumlah Penduduk Tahun 2015
Desa

Jumlah penduduk

Total

N
o

Jumla
h KK

Pria

Pisangsambo

1292

1924

1825

Pendudu
k
3749

Sabajaya

1147

1796

1874

3670

Medankarya

1403

3033

3697

6730

Tambaksumur

2014

3328

3117

6445

Tambaksari

2202

3519

3527

7046

Srijaya

2500

4883

5462

10345

Srikamulyan

1213

4278

4740

8978

8.

Kutamakmur

1270

3829

4034

7863

9.

Bolang

1434

2995

4403

7398

10
.

Gempolkarya

1382

3873

3791

7664

11
.

Sumurlaban

1877

4884

3480

8364

17.73
4

38.342

39950

78.292

Jumlah

Wanita

Sumber : Laporan tahunan Puskesmas Kecamatan Tirtajaya tahun 2015

Grafik 1.Persentase Pekerjaan Penduduk di Kecamatan Tirtajaya Tahun2015

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

60%

1%

2%

4%

8%

15%

5%

Grafik 2. Persentase Agama yang Dianut Penduduk di Kecamatan Tirtajaya tahun 2015

Persentase Agama
150.00%
100.00%
50.00%
0.00%

99.9%
0.1%
0.0% Hindu
0.0% Budha
0.0%
Islam Kristen Katolik

5%

Tabel 3. Jenis Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Tirtajaya Tahun 2015
No

Jenis sarana kesehatan

Swasta

Pemerintah

Jumlah

Pustu

10

10

Poskesdes

Pusling

Ambulan

Posbindu

Posyandu

45

45

Balai Pengobatan 24 Jam

10

10

Klinik bersalin

BP Swasta

18

18

10

Praktek dokter swasta

11

Praktek bidan swasta

11

11

12

Kader posyandu

18

18

Sumber : Data Puskesmas Tirtajaya tahun 2015

Tabel 5. Klasifikasi Jenis Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Tirtajaya
No.
1.
2.
3.
4.
5.

Fasilitas Kesehatan
Gedung Puskesmas
Gedung Perawatan
Ruang Laboratorium
Puskesmas Pembantu
Klinik

Jumlah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
10 Buah
9 Buah

6.

Polindes

2 Buah

7.
8.
9.
10.

Rumah Bersalin
Balai Pengobatan Swasta
Bidan Praktek Swasta
Dokter Praktek Swasta

1 Buah
10 Buah
18 Buah
2 Buah

11.
12.

Dokter Praktek Umum

Apotek

6 Buah
6 Buah

13.

Posyandu
Total
Sumber: Data demografi Puskesmas Tirtajaya tahun 2015

45 Buah
112 Buah