Actualizaciones

Infecciones urinarias recurrentes

en la mujer
C. Viana Zulaica*
Mdico de Familia. SAP Elvia. A Corua. Espaa.

Puntos clave
En la mujer adulta no es necesario realizar un urocultivo

para establecer el diagnstico de infeccin urinaria en los

casos de infeccin no complicada.
Es adecuado recoger una muestra para el urocultivo antes

del inicio del tratamiento en los casos de infeccin urinaria

complicada, siempre que ello no suponga retraso en el
inicio de la terapia.

Las infecciones relacionadas con la actividad sexual se

pueden tratar con antibiticos poscoitales.

Las infecciones recurrentes con ms de 3 episodios al ao

se pueden tratar con una dosis diaria de antibiticos

durante 6 meses.
Los estrgenos tpicos son beneficiosos en las mujeres

La determinacin de nitritos con tiras reactivas tiene un

valor predictivo positivo alto y una sensibilidad baja. La

determinacin de leucocitos mediante la prueba de
leucocitoesterasa es muy sensible y poco especfica.
Las cistitis se resuelven de manera adecuada con una

posmenopusicas con infecciones urinarias recurrentes.

No es necesario recomendar tratamiento en los casos

de bacteriuria asintomtica, excepto en mujeres

embarazadas.

pauta de antibiticos utilizada durante 3 o 5 das.

La evaluacin urolgica no suele ser necesaria en las
El uso de crema espermicida es una de las causas de

infecciones urinarias de repeticin.

mujeres con infecciones recurrentes; se recomendar en las

recidivas y ante sospecha de complicaciones.

Palabras clave: Infeccin urinaria Factores de riesgo Mujer Recurrencia Antibiticos.

as infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes son

frecuentes en mujeres y, aunque la enfermedad grave
entre la poblacin sana es baja, producen una considerable
morbilidad y un gasto elevado, y se pueden convertir en un
problema engorroso para paciente y mdico. Estas circunstancias sitan a los clnicos ante preguntas como: existir
alguna anomala en el sistema urinario de esta paciente?; es
realmente necesario realizar esta prueba?; cul es la duracin adecuada del tratamiento ante este proceso?; qu actividades preventivas debo recomendar?

*La autora es miembro de la Red de Investigacin Conjunta de

Medicina Basada en la Evidencia G03/90.
100

FMC 2004;11(3):100-7

En la actualidad disponemos de algunas evidencias que nos

pueden ayudar a responder a preguntas como las anteriores y a
otras que puedan surgir en relacin con la identificacin de grupos de riesgo, la eleccin del antimicrobiano, la duracin del
tratamiento, la pertinencia de solicitar determinadas pruebas
complementarias y las recomendaciones sobre prevencin. En
la tabla 1 se exponen trminos y definiciones tiles en referencia a la infeccin de orina.

Epidemiologa
Se estima que las ITU producen un gran nmero de consultas por ao. El 40% de las mujeres tienen al menos una ITU

Viana Zulaica C. Infecciones urinarias recurrentes en la mujer

TABLA 1. Glosario de trminos tiles en infeccin urinaria

Se considera infeccin urinaria la presencia de sntomas como disuria y polaquiuria asociados a urocultivo positivo
Se considera urocultivo positivo si existen 100.000 o ms unidades formadoras de colonias (UFC) de un uropatgeno por ml de
muestra de orina. Este criterio se modifica para mujeres sintomticas > 100 UFC/ml, varones sintomticos > 1.000 UFC/ml y
pacientes con sonda > 100 UFC/ml
En las embarazadas se considera infeccin urinaria la presencia
de urocultivo positivo, con o sin sntomas
Bacteriuria asintomtica: presencia de ms de 100.000 UFC por
ml en 2 muestras de orina en pacientes sin sntomas urinarios
Infecciones recurrentes: se consideran infecciones recurrentes las
que se presentan con una frecuencia mayor de 3 infecciones
por ao
Recidiva o recada: infeccin recurrente producida por el mismo
germen que la infeccin urinaria inicial; se produce dentro de
las 2 semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento
Reinfeccin: suele estar producida por un germen de una cepa
distinta a la que caus el primer episodio, ocurre 2 semanas
despus de finalizar el tratamiento antibitico y, en general, varios meses despus. Cada infeccin se resuelve antes de que
aparezca la siguiente

durante su vida, y un nmero significativo sufrir infecciones recurrentes1. Las infecciones se presentan en todos los
grupos de edad, pero la incidencia mxima se produce entre
los 20 y los 40 aos; del 25 al 35% de las mujeres de este
grupo de edad tienen un episodio descrito por su mdico como una infeccin urinaria2. La incidencia anual en todos los
grupos de edad se estima en el 12% entre mujeres y el 3%
entre varones3.
La posibilidad de presentacin de infeccin recurrente en
mujeres es del 20 al 30%. La mayora de las recurrencias
ocurren en los 3 o 6 meses siguientes a la infeccin inicial,
en agrupaciones integradas por un nmero variable de episodios que pueden ser de 2 a 8 y se denominan cluster ITU4.
La probabilidad de desarrollar una segunda infeccin est
relacionada con el germen causal: si la primera infeccin est causada por Escherichia coli, hay una mayor probabilidad
de recurrencia que si ha sido producida por otro germen.
Las ITU recurrentes no complicadas son comunes entre
las mujeres jvenes y sanas con sistemas urinarios normales
desde el punto de vista funcional y anatmico. La mayora
de las mujeres con ITU recurrente tienen una reinfeccin,
mientras que una minora (5-10%) padece una recidiva1. Las
pielonefritis recurrentes en las mujeres sanas son poco comunes y no hay datos disponibles sobre su prevalencia.
La prevalencia de la bacteriuria asintomtica (BA) es del
0,5% en los varones, del 5% en las mujeres menores de
60 aos, del 50% en ancianas y ms frecuente en mujeres
con demencia e incontinencia urinaria. La BA est presente
en el 100% de las personas tras el uso de sonda durante ms
de 30 das.

La nica indicacin para realizar cribado de la infeccin

urinaria es en el embarazo. No es necesario llevar a cabo una
bsqueda activa de bacteriuria asintomtica en otras situaciones, ya que no se ha demostrado que se reduzca el desarrollo de ITU sintomtica, de incontinencia urinaria ni que
tenga influencia sobre la mortalidad5.

Patogenia
La infeccin urinaria, sea recurrente o espordica, se produce por la llegada a la vejiga de los uropatgenos procedentes
de la flora rectal, que colonizan el rea periuretral y la
uretra6. La alteracin de la flora vaginal normal hace que
disminuya el perxido con la consiguiente disminucin de la
poblacin de Lactobacillus, microorganismos que contribuyen al mantenimiento de un pH bajo, situacin que inhibe el
crecimiento y la adhesin al epitelio de muchos uropatgenos. La ausencia de Lactobacillus predispone a la colonizacin del introito con E. coli y a la aparicin de infeccin7.
Las infecciones urinarias en las mujeres estn a menudo asociadas con la irritacin del meato uretral que se produce en
la actividad sexual (cistitis de luna de miel). Algunas personas tienen leves variaciones en el uroepitelio, que intensifican la capacidad de adherencia de las enterobacterias que tapizan la mucosa urinaria y facilitan el desarrollo de infeccin urinaria9. Esta predisposicin, que se denomina estado
no secretor, se ha visto que tiene relacin con la inmunidad
local de la mucosa y la adecuada secrecin de inmunoglobulina19.
La ITU en pacientes de riesgo, como en caso de embarazo, sexo masculino, trastornos estructurales o funcionales
del tracto urinario, diabetes, inmunosupresin, manipulacin
urolgica reciente y sntomas de ms de una semana de evolucin8, hace que se las considere infecciones urinarias complicadas, que deben estudiarse de manera separada por el
riesgo de desarrollar complicaciones5. Hay alteraciones anatmicas que obstruyen el flujo urinario o que producen reflujo de orina desde la vejiga a las vas urinarias superiores,
que predisponen a infecciones urinarias recurrentes. La mayora de ellas se diagnostican en la infancia, pero hay formas
de reflujo o duplicidad uretral que pueden permanecer sin
diagnosticar hasta edades ms tardas9.

Diagnstico
Los sntomas de infeccin urinaria son disuria, polaquiuria y
urgencia, acompaados con frecuencia de dolor suprapbico
y ocasionalmente de hematuria. La presencia de fiebre, dolor
lumbar y percusin renal positiva orientan al diagnstico de
pielonefritis aguda. El diagnstico de confirmacin de la
ITU es el urocultivo. Sin embargo, no es necesaria su realiFMC 2004;11(3):100-7

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Viana Zulaica C. Infecciones urinarias recurrentes en la mujer

zacin ante una cistitis no complicada. Tampoco es necesario solicitarlo para confirmar la curacin tras el tratamiento
emprico, excepto si los sntomas continan o se presentan
de nuevo10.
El diagnstico diferencial ante un sndrome miccional se
plantea entre la ITU que cursa con piuria y urocultivo positivo; la uretritis infecciosa que cursa con piuria y urocultivo
negativo, y la vaginitis que se sospechar ante la presencia
de prurito vaginal y leucorrea11.
Se debe considerar la posibilidad de enfermedad transmitida sexualmente como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis o la tuberculosis renal en los pacientes con sntomas urinarios y leucocituria en los casos en los que no se
haya podido establecer otro diagnstico. La determinacin
de nitritos con tiras reactivas tiene un valor predictivo positivo alto (90-100%) y una baja sensibilidad (46%). La prueba
de la leucocitoesterasa es muy sensible (93%) y poco especfica (16-37%), es una prueba rpida y til para realizar en
atencin primaria. La prueba de nitritos positiva con o sin
leucocitos hace que la probabilidad de ITU sea mayor y est
justificado el tratamiento antibitico. Con prueba de nitritos
y leucocitos negativa hay una posibilidad entre 4 de que se
trate de una ITU. Si la prueba es positiva para la presencia
de leucocitos, la mitad de las pacientes tendrn infeccin de
orina y la otra mitad no5.

Factores de riesgo
Factores biolgicos o genticos
Las mujeres con ITU recurrente tienen una mayor susceptibilidad para la colonizacin vaginal con uropatgenos que
las mujeres sin historia de recurrencias, incluso en los perodos asintomticos19. Estas diferencias pueden tener relacin
con una mayor predisposicin a que los uropatgenos coliformes se adhieran mediante micropilos o fimbrias a las clulas uroepiteliales comparadas con las mujeres que no tienen infecciones de repeticin7.
En ocasiones, la predisposicin est causada por factores
genticos. El fenotipo no secretor est presente en nias y
mujeres con ITU y pielonefritis recurrentes. As, las clulas
uroepiteliales de las mujeres que son no secretoras muestran
un aumento de la adherencia del uropatgeno E. coli comparadas con las clulas de las secretoras.

Factores de riesgo en relacin con hbitos

Se ha demostrado que las relaciones sexuales, el uso de diafragma, la utilizacin de crema espermicida y una historia de
ITU recurrente son factores de riesgo independientes y muy
importantes para la ITU1. El uso reciente de antimicrobianos, con efectos adversos sobre la flora vaginal en animales
y seres humanos, est tambin asociado al aumento de riesgo de ITU. En un estudio de casos y controles en mujeres
102

FMC 2004;11(3):100-7

con y sin historia de ITU recurrente, la frecuencia de actividad sexual fue el factor de riesgo ms importante12. Se han
identificado otros factores de riesgo: uso de espermicida en
el ao previo, haber tenido una nueva pareja sexual durante
el ao anterior, haber tenido la primera ITU antes de los
15 aos de edad y tener una madre con historia de ITU13.
No se han encontrado asociaciones con determinados hbitos como miccin poscoital, frecuencia para orinar, costumbre de retrasar la miccin, rutinas de higiene corporal, uso
de determinadas prendas e ndice de masa corporal.

Anatoma pelviana
Las peculiaridades de la anatoma pelviana pueden predisponer a ITU recurrente en algunas mujeres, especialmente en
las que no tienen factores exgenos de riesgo. En un estudio
de casos y controles, con y sin historia de ITU recurrente14,
se evaluaron las medidas de la anatoma perineal, el volumen de orina residual tras el vaciado y las caractersticas del
vaciado, y la media de distancia entre la uretra y el ano era
significativamente ms corta en los casos que en los controles. Sin embargo, no haba diferencias en la longitud de la
uretra, la orina residual tras el vaciado o las caractersticas
del vaciado.

Posmenopausia
En un estudio de casos y controles de mujeres sanas posmenopusicas con historia de ITU recurrente y controles sin
historia de ITU, se encontr asociacin entre la ITU recurrente y factores mecnicos y/o fisiolgicos que afectan al
vaciado de la vejiga. Se encontraron 3 factores urolgicos en
relacin con la ITU recurrente: incontinencia urinaria, cistocele y presencia de orina residual tras el vaciado15.

Virulencia de determinados uropatgenos

Se ha demostrado que la virulencia de ciertos uropatgenos
hace que se facilite la colonizacin y la aparicin de infeccin. Esta capacidad est mediada por la presencia de adhesinas en la superficie bacteriana. E. coli tiene varias adhesinas diferentes, conocidas como pili o fimbriae, cuya presencia es un factor de riesgo importante para la pielonefritis
aguda no complicada7. Sin embargo, no est claro si la virulencia de determinadas cadenas que causan ITU recurrente
difieren de las que causan ITU espordica. Hay autores que
atribuyen a la capacidad de producir ITU recurrente a un nmero pequeo de serogrupos de E. coli debido a su virulencia, y a su capacidad de adhesin y produccin de toxinas19.
No se conoce si las mujeres con ITU recurrente son ms
propensas a la colonizacin por cadenas urovirulentas que
las mujeres sin esta afeccin.
Las mujeres con infecciones urinarias recurrentes se pueden clasificar en 3 categoras: premenopusica, posmenopusica y anciana institucionalizada4. La mujer premenopusica tiene como factores de riesgo establecidos una histo-

Viana Zulaica C. Infecciones urinarias recurrentes en la mujer

ria de ITU en la infancia, madre

con infecciones de repeticin, ciertos comportamientos que desencadenan la infeccin, relaciones sexuales y uso de crema espermicida.
Las mujeres posmenopusicas
tienen, como factores de riesgo, incontinencia de orina, cistocele, historia de ITU antes de la menopausia y estado no secretor. Las mujeres ancianas e institucionalizadas
tienen como factores de riesgo la
sonda permanente, la incontinencia, el tratamiento con antibiticos
y la afeccin funcional.

Tratamiento

Tratamiento de
la infeccin
urinaria
recurrente

Si persisten
sntomas tras
el tratamiento
emprico,
hacer urocultivo

Recidiva
< 15 das

Reinfeccin
> 15 das

Tratar
durante 2-3
semanas

Tratar como
episodio
aislado

La mayora de los episodios de cisEstudio

Ms de 3
urolgico
episodios/ao
titis aguda responden bien a los antibiticos recomendados. Cuando
los sntomas no desaparecen o se
presentan de nuevo, estamos ante
Premenopausia
Mujeres
una recidiva o una reinfeccin y
Evaluar factores
Posmenopausia
mayores
reversibles
hay que solicitar urocultivo. Las
pacientes con recidivas documentadas deben recibir tratamiento anEstrgenos
Corregir
tibitico durante un perodo de 2 a
vaginales
incontinencia
Tratamiento
Profilaxis
Profilaxis
tpicos
urinaria
autoiniciado
continua
poscoital
6 semanas y se solicitar estudio
urolgico1. La mayora de las infecciones recurrentes se deben a Figura 1. Tratamiento de la infeccin recurrente.
reinfecciones; estos casos se tratarn como un episodio aislado. La
respuesta clnica y bacteriolgica a
terapias breves con antibiticos es adecuada. Rara vez apaTABLA 2. Tratamiento de la infeccin urinaria aguda
recen anormalidades urolgicas que causen la infeccin reDuracin
currente, por lo que la evaluacin urolgica no est indicada.
Antimicrobiano
Dosis
Pauta
(das)
Si hay recurrencias se optar por alguna de las pautas preTrimetoprim
160 mg
1/12 h
3
ventivas que se explican ms adelante (fig. 1).
El tratamiento de la ITU de presentacin reciente debe
Trimetoprim-sulfametoxazol
160/800 mg
1/12 h
3
durar entre 3 y 5 das. En la eleccin de antibiticos de priNitrofurantona
100 mg
1/6 h
5
mera lnea se ha de considerar la prevalencia de la resistenCefalexina
500 mg
1/12 h
3-5
cia en el rea geogrfica en la que se resida (tabla 2). En
diabetes o anomalas del tracto u otros datos que nos indiCefuroxima axetilo
250-500 mg
1/12 h
3-5
quen la posibilidad de que se trate de una infeccin compliFosfomicina
3g
Dosis nica
cada, la duracin del tratamiento debe ser de 5 a 7 das16-19.
Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg
1/8 h
5
No es necesario prolongar el tratamiento en pacientes anNorfloxacino
400 mg
1/12 h
5
cianas, ya que no se ha demostrado que existan diferencias
significativas entre pautas de 3 a 6 das y pautas ms largas
Ofloxacino
200 mg
1/12 h
3
de 7 a 14 das en este grupo de edad20. La terapia con dosis
Ciprofloxacino
250 mg
1/12 h
3
nica es mejor tolerada por las pacientes, pero es menos
Si existe riesgo de pielonefritis, prolongaremos el tratamiento durante 15 das.
efectiva.
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Viana Zulaica C. Infecciones urinarias recurrentes en la mujer

Estrategias de prevencin
Hay una serie de consejos que se dan tradicionalmente a pesar de no estar apoyados en estudios: ingesta de lquidos no
calricos en cantidad superior a 2 l por da, vaciado frecuente de vejiga, buena higiene y evitar exposicin al fro.

Cambio de hbitos
Anticoncepcin. Se debe informar a las mujeres con
ITU recurrente que son sexualmente activas o que usan espermicidas, sobre todo con diafragma, sobre la posible asociacin entre las infecciones, la relacin sexual y el uso de
espermicidas. Es esperable que la abstinencia, la disminucin o la eliminacin del uso de espermicidas o de productos
que los contengan reduzcan el riesgo de ITU7.
Miccin poscoital y liberal ingesta de lquidos. Se recomienda a las mujeres susceptibles la ingesta abundante de lquidos y vaciar la vejiga tras el coito como medida de ayuda
para evitar las infecciones recurrentes. No se ha demostrado
en estudios controlados que esto reduzca el riesgo de ITU
recurrente.
Zumo de arndanos. En otros pases se utiliza el jugo
de arndanos como un remedio para la prevencin de la
ITU, apoyndose en su capacidad para acidificar la orina. Se
han llevado a cabo estudios in vitro y ensayos clnicos que
apoyan esta prctica, pero los trabajos publicados no son rigurosos en su metodologa21.
En resumen, las mujeres con ITU recurrentes pueden elegir un anticonceptivo diferente o intentar cambiar sus hbitos. Sin embargo, a las que no desean cambiar o que no responden a los cambios mencionados se debe ofrecer tratamiento antibitico7.

Profilaxis antimicrobiana
Se ha demostrado que la profilaxis antimicrobiana es muy
efectiva en la reduccin del riesgo de ITU recurrente en mujeres. La profilaxis se debe recomendar a mujeres que tienen

2 o ms ITU sintomticas en un perodo de 6 meses, o 3 o

ms en un perodo de 12 meses. Un factor importante que
incide en la decisin de recomendar profilaxis antimicrobiana es el grado de incomodidad que experimentan las mujeres
con estas infecciones.
La profilaxis continua, poscoital o el autotratamiento intermitente han demostrado su efectividad en el tratamiento
de las cistitis recurrentes no complicadas. La eleccin del
mtodo depende de la frecuencia, de los patrones de recurrencia y de las preferencias de la paciente. La eleccin del
antibitico est en funcin de la sensibilidad, de los grmenes causantes de las infecciones previas y de la existencia de
alergia a antibiticos. Antes del comienzo de una terapia
preventiva, debemos asegurarnos de que la ITU previa ha sido erradicada y el urocultivo actual es negativo7,22.
Profilaxis continua

Numerosos estudios han demostrado que la profilaxis disminuye las recurrencias en un 95% frente al placebo o la experiencia propia de la paciente. La mayora de lo expertos recomiendan una dosis diaria de antibitico administrada por la
noche. Se recomiendan 6 meses por la observacin de que las
ITU en algunas mujeres se presentan de manera agrupada. Sin
embargo, parece que la mayora de las mujeres vuelven a la
situacin previa de infecciones recurrentes una vez que se ha
finalizado la profilaxis7,22. La modificacin de los otros factores de riesgo, como la actividad sexual o el uso de espermicida, probablemente sean beneficiosos en este aspecto (tabla 3).
Algunos expertos recomiendan la realizacin de la profilaxis durante 2 aos o ms en mujeres que continan con infecciones sintomticas. Se ha demostrado la eficacia y la
buena tolerancia del uso de trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP/STM) u otro antibitico durante un perodo de 5 aos.
La nitrofurantona tambin ha demostrado ser segura y bien
tolerada a largo plazo, aunque en uno de los estudios el 16%
de las mujeres no se benefici de su uso.
Profilaxis poscoital

TABLA 3. Tratamiento con dosis continua de antibiticos

Antimicrobiano

Dosis (mg)

Frecuencia

Duracin
(meses)

50-100

Diaria nocturna

3, 6 o 12

40/200-80/400

Cada
24-48 o 72 h

3, 6 o 12

50-100

Cada 24-48 h

3, 6 o 12

Norfloxacino

200

Diaria nocturna

3, 6 o 12

Fosfomicina

500

Diaria nocturna

3, 6 o 12

125-250

Diaria nocturna

3, 6 o 12

400

Diaria nocturna

Trimetoprim
Trimetoprimsulfametoxazol
Nitrofurantona

Cefalexina
cido pipemdico
Betalactmicos*

*Slo en casos excepcionales.

104

FMC 2004;11(3):100-7

Puede ser un mtodo preventivo ms eficiente y aceptable

que la terapia continua en las mujeres con ITU relacionadas
con la actividad sexual23. En un ensayo clnico controlado
con placebo24, el ndice de infeccin ms bajo se dio en las
pacientes que reciban tratamiento poscoital con TMP/STM
(0,3 frente a 3,6 por paciente y ao)7,22. Estudios no controlados han demostrado una reduccin comparable de los ndices de infeccin con dosis poscoitales de TMP/STM, nitrofurantona, cefalexina y fluoroquinolonas (tabla 4).
Autotratamiento o terapia iniciada por la paciente

Otra posibilidad es el autodiagnstico y autotratamiento con

una pauta breve de antibiticos como TMP/STM, nitrofurantona o una fluoroquinolona. Tres estudios han demostrado
que las ITU pueden ser diagnosticadas por las propias muje-

Viana Zulaica C. Infecciones urinarias recurrentes en la mujer

TABLA 4. Tratamiento poscoital

Antimicrobiano
Trimetoprim-sulfametoxazol
Nitrofurantona
Norfloxacino

Dosis (mg)
160/800-80/400
50
400-200

Cefalexina

250

Fosfomicina

500

nado con alteraciones sanguneas. Hay que tener en cuenta

la posibilidad de interacciones, como la del TMP/STM con
los anticoagulantes y el metotrexato, y la de las fluoroquinolonas con el hierro, los anticidos y la teofilina. Algunos antibiticos presentan morbilidad asociada, como la amoxicilina-cido clavulnico, que puede producir vaginitis candidisica, sobre todo en mujeres jvenes, y el riesgo de sufrir
tendinitis con el uso de quinolonas19.
Profilaxis en mujeres posmenopusicas

res en ms del 85% de las veces25. Las mujeres que realizan

esta pauta tienen ms ITU sintomticas que las mujeres que
usan la pauta poscoital, pero sus sntomas se resuelven rpidamente y la cantidad total de antibiticos utilizada es menor. A la paciente se le entrega una prescripcin que puede
usar en el momento en el que se presenten los sntomas. Es
una prctica documentada desde hace ms de 15 aos que ha
adquirido consenso recientemente. Esta pauta se puede recomendar a mujeres que tienen infecciones recurrentes documentadas, motivadas, cumplidoras y con buena relacin mdico-paciente. Es recomendable que recuerden ponerse en
contacto con su mdico si los sntomas no se han resuelto en
48 h.
Desarrollo de resistencias a antibiticos

La eficacia de los antibiticos en la profilaxis depende de

que se mantenga la sensibilidad a los antibiticos de los uropatgenos que colonizan la flora fecal, periuretral o vaginal.
Sin embargo, la monitorizacin de la flora rectal o vaginal
en busca de microorganismos resistentes no ha demostrado
ser til en la prevencin de la infeccin7,26. Afortunadamente, la aparicin de resistencias a los antibiticos usados para
la profilaxis es relativamente poco frecuente.
Precauciones que hay que tener en cuenta en la prevencin
de la ITU recurrente

Las fluoroquinolonas han demostrado que producen artropata en los animales inmaduros, motivo por el que su uso en
embarazadas y nios est contraindicado. Las mujeres que
siguen tratamiento preventivo con fluoroquinolonas deben
ser advertidas de la necesidad de usar un mtodo anticonceptivo eficaz. Algunos antibiticos como los macrlidos,
las tetraciclinas, la rifampicina, el metronidazol, la penicilina y el TMP/STM interfieren con la efectividad de los anticonceptivos orales al reducir las concentraciones de estrgeno. Las mujeres con anticoncepcin hormonal a las que se
recomienda estos frmacos deben ser informadas de la conveniencia de utilizar mtodos de barrera mientras usen estos
antibiticos.
Las mujeres mayores tienen ms riesgo de toxicidad con
determinados frmacos: la nitrofurantona se ha asociado a
toxicidad neural y pulmonar, y el TMP/STM se ha relacio-

La falta de estrgenos que caracteriza a la menopausia desempea un papel en la patogenia de la ITU. Se ha demostrado que la crema de estriol intravaginal reduce de manera
significativa la incidencia de ITU comparado con el placebo
(0,5 frente a 5,9 episodios por ao). Los estrgenos estimulan la proliferacin de Lactobacillus en el epitelio vaginal,
hacen que disminuya el pH, previenen la colonizacin vaginal con enterobacterias y reducen el riesgo de ITU en mujeres posmenopusicas27.

Otras posibilidades de prevencin

Para reducir el riesgo de ITU se ha anunciado como una posibilidad la utilizacin de Lactobacillus o anlogos, que protegen la vagina de la colonizacin por uropatgenos a travs
de varios mecanismos. Este abordaje ha ofrecido hasta hoy
resultados poco convincentes7.
La colonizacin de manera intencional con cepas no virulentas de E. coli instiladas intravesicalmente es otra estrategia que ha suministrado datos preliminares prometedores7.
La investigacin sobre inmunizacin est siendo llevada a
cabo a travs diferentes lneas. Una de ellas es el estudio de
la eficacia de los uropatgenos muertos utilizados por va
vaginal, que ha comenzado a ofrecer resultados4,28. Otra lnea est basada en el conocimiento de las peculiaridades de
las cepas uropatgenas de E. coli provistas de fimbrias tipo 1, con adhesinas FimH caractersticas que determinan su
capacidad de adherencia. La inmunizacin con FimH ha reducido en un 99% la colonizacin de la mucosa de la vejiga29.

Infecciones urinarias
de repeticin en la mujer
embarazada
La prevalencia de la bacteriuria asintomtica en la embarazada es del 2-11%30. Su presencia est claramente asociada
con el riesgo de sufrir pielonefritis al final del embarazo, de
tal manera que sin tratamiento antibitico un tercio de las
embarazadas con bacteriuria asintomtica desarrollarn una
pielonefritis. La bacteriuria no tratada durante el embarazo
se ha relacionado con incremento de riesgo de parto prematuro y bajo peso del recin nacido. Hay estudios que deFMC 2004;11(3):100-7

105

Viana Zulaica C. Infecciones urinarias recurrentes en la mujer

do de bacteriuria asintomtica en
todas las mujeres embarazadas al
menos una vez durante el embarazo. El momento ms adecuado para realizarlo es en el primer trimestre. Las pacientes con urocultivo
Positivo
Negativo
negativo no precisan ms controles, excepto que tengan antecedentes de ITU de repeticin, situacin
en la que se debe realizar un uroTratar durante
Antecedentes
cultivo de seguimiento. Las pa3-7 das, segn
de ITU de
antibiograma
repeticin?
cientes con resultados positivos deben realizar urocultivo de control
S
No
al finalizar el tratamiento y seguiRealizar
Urocultivo de
No se efectan
miento mensual de urocultivo si el
urocultivo
control en el
revisiones
control resulta negativo. La bactede control
tercer trimestre
si no hay
sntomas
riuria recurre en el 20-30% de los
casos; si se presenta, se actuar de
acuerdo con las pautas ante recidiva y reinfeccin reseadas antePositivo
Negativo
riormente.
Hay evidencia de que se obtienen buenos resultados con pautas
de 3 das de antibiticos 19,32 en
Recidiva
Reinfeccin
mujeres embarazadas. Las mujeres
Tratamiento
Tratar como
durante 2-3
con ITU complicadas o con alto
caso aislado
semanas
riesgo de recurrencias deben seguir
tratamiento durante 7-10 das. En
este grupo de alto riesgo se debe
Recurrencia
Control cada
Valorar con
considerar la necesidad de trataprofilaxis hasta
4-6 semanas
ecografa o
el parto
hasta el parto
estudio urolgico
miento profilctico prolongado durante el embarazo19 (fig. 2). En una
Figura 2. Infeccin urinaria en la embarazada.
revisin reciente, ninguno de los
antibiticos utilizados ha demostrado ser ms efectivo que los dems
y susceptible de ser recomendado
33
muestran que la erradicacin de la bacteriuria reduce en el
de manera especfica (tabla 5). Las recurrencias se presen80-90% la incidencia de infeccin urinaria sintomtica31.
tan de manera independiente de la pauta teraputica utilizada.
Por todo ello, hay acuerdo unnime en recomendar el cribaUrocultivo
en toda
embarazada
(primer trimestre)

Evaluacin urolgica
TABLA 5. Tratamiento de la infeccin urinaria en la embarazada
Tratamiento antimicrobiano
Amoxicilina
Amoxicilina/cido clavulnico
Fosfomicina
Cefuroxima axetilo
Cefalexina
Cefadroxil
Nitrofurantona**
Trimetoprim/sulfametoxazol*

Dosis
500 mg
500/125 mg
500 mg
250 mg
500 mg
500 mg
100 mg
320/1.600 mg

Pauta
3 veces/da
3 veces/da
3 veces/da
2 veces/da
3 veces/da
2 veces/da
4 veces/da
2 veces/da

No deben usarse fluoroquinolonas por el riesgo de afectacin osteoarticular.

**Riesgo de anemia hemoltica en deficiencia G6PD.
*No usar en el primer y tercer trimestres.

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FMC 2004;11(3):100-7

No hay evidencia de que las ITU recurrentes se asocien con

un riesgo alto de padecer problemas de salud, como hipertensin o enfermedad renal, en ausencia de lesiones anatmicas o funcionales del tracto urinario. La evaluacin urolgica, en general, no identifica anormalidades importantes
que influyan en el tratamiento posterior de las mujeres con
ITU recurrentes, de tal manera que resulta innecesaria, cara
y potencialmente txica. Se derivar al paciente a urologa
en los casos de recidiva, si se sospechan anomalas o se asla
Proteus en el urocultivo; con frecuencia este germen se asocia con recidiva y litiasis urinaria.

Viana Zulaica C. Infecciones urinarias recurrentes en la mujer

La investigacin urolgica de rutina en mujeres jvenes

con pielonefritis aguda no es coste-efectiva y tiene un bajo
rendimiento diagnstico. Puede estar indicada en el caso de
mala respuesta a la terapia. La experiencia demuestra que es
raro encontrar anormalidades en las pacientes que responden
de manera adecuada a los antibiticos. Se recomienda la
evaluacin tras 2 recurrencias de pielonefritis o si se identifica cualquier factor de complicacin con las recurrencias.
En las mujeres en las que est indicada la evaluacin urolgica, se recomienda realizar ecografa renal para excluir la
presencia de nefrolitiasis o uropata obstructiva. Se debe hacer una evaluacin urolgica completa a pacientes que tienen hematuria persistente una vez que se ha eliminado la infeccin.

Agradecimiento
Quiero expresar mi agradecimiento a Venancio Chantada Abal, Carmen Castieiras Prez y Carmen Costa Ribas, por sus sugerencias.

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