DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN TERMOREGULASI DISERTAI NOC

dan NIC

D
I
S
U
S
U
N
OLEH: KELOMPOK
1.
2.
3.
4.
5.
6.

TIO MAIDA
ROSARINA ZEBUA
YOSI ARIGA SILALAHI
YOSI LORENZA SINAMBELA
SARMAMINTA
WULANDARI SIMBOLON

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTA ELISABETH
MEDAN
2016

Diagnosa Keperawatan Gangguan Termoregulasi

-

Definisi :

Fluktuasi suhu diantara hipotermia dan hipertermia (Nanda, 2015)

-

Data Mayor:
Fluktuasi suhu yang berhubungan dengan terbatasnya regulasi kompensasi metabolik

dalam merespon terhadap faktor-faktor lingkungan.

-

Data Minor: -

Faktor yang berhubungan:

a. Fluktuasi suhu lingkungan
b. Benda yang basah dan dingin
c. Kondisi rumah yang tidak memadai
d. Permukaan tubuh yang basah
Pakaian yang tidak sesuai dengan cuaca (berlebih, berkurang) (CarpenitoMoyet,Lynda Juall, 2006).
e. Penyakit
f. Trauma
g. Usia yang ekstrim (Nanda 2015-2017)

Nursing Outcomes Classification (NOC)

TERMOREGULASI (0800; hal. 564)
Defenisi : keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, dan
kehilangan panas
Sangat

Banyak

Cukup

Sedikit

Tidak

terga

terga

terga

terga

terga

nggu

nggu

nggu

nggu

nggu

Skala outcome keseluruhan

Indikator
080
Merasa
merinding
saat dingin
Berkeringat

saat

Cukup

sedang

Ringan

Tidak ada

panas
080

Menggigil saat dingin

Denyut

jantung

apikal
080

Denyut nadi radial

Tipikal pernapasan
Melaporkan
kenyamanan suhu

080

080
1
1
1

080

080

berat

080

Peningkatan

suhu

berat

Penurunan suhu kulit

Hipertermia

kulit

080

080

Hipotermia

Sakit kepala

Sakit otot

Sifat lekas marah

Mengantuk

Otot berkedut

Dehidrasi

Kram panas

Perubahan
kulit
080

Stroke panas
Radang dingin
080

080

080

080

080

080

warna

080

080

080

080

Domain-kesehatan fisiologis (II) kelas-regulasi metabolik (I), edisi pertama 1997; revisi
2004,2008

Nursing Outcomes Classification (NOC)

NOC : TERMOREGULASI BAYI BARU LAHIR (0801; hal. 565)
Defenisi : keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, dan
kehilangan panas selama 28 hari pertama setelah dilahirkan
Banya

Sangat

Skala outcome keseluruhan

Indik

Sedikit

Cukup

Tidak

terga

terga

terga

nggu

nggu

nggu

at

Berat badan

or

Termogenesis

08010
6
08010
7

tidak menggiggil
Mengambil
retensi

postur
panas

untuk hipotermia
Mengambil

08010

yang

Sedang

Ringan

Tidak ada

postur

kehilangan panas
untuk hipertermia
Penyapihan

08010

inkubator

dari
(bayi)

ke boks bayi
Keseimbangan

08011

basa/asam

0
08011
3
Cukup
Berat

08011
6
08011
7
08011
8
08011
9
08012
0
08010
3
08010

Suhu tidak stabil

Hipertermia

Hipotermia

Napas tidak teratur

Takipnea

Kegelisahan

Kelesuhan

Dehidrasi

Glukosa darah tidak

Perubahan

warna

kulit

stabil
Hiperbilirubinemia

4
08010
5
08011
1
08011
2
08011
4
Domain-kesehatan fisiologis (II) kelas-regulasi metabolik (I) edisi pertama 1997; revisi 2004

Nursing Intervention Classification

N
o
1

Pengaturan Suhu 3900; hal 308

Definisi : Mencapai atau memelihara suhu tubuh dalam batas normal
Aktivitas-aktivitas
Pengkajian:
Pendidikan kesehatan:
Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam,

17. Intruksikan pasien bagaimana mencegah

sesuai kebutuhan

keluarnya panas dan serangan panas

18. Diskusikan pentingnya termoregulasi dan

Monitor suhu bayi baru lahir samapai stabil

Monitor tekanan darah, nadi dan

respirasi,sesuai kebutuhan

Monitor suhu dan warna kulit

Monitor dan laporkan adanya tanda dan

gejala dari hiportermia dan hipertermia
Mandiri:

6
7

yang berlebihan, sesuai kebutuhan

19. Instruksikan pasien, khususnya pasien
lansia, menegenai tindakan untuk
mencegah hiportermia karena paparan
dingin
20. Informasikan pasien mengenai indikasi

Pasang alat monitor suhu inti secara

adanya kelelahan akibat panas dan

kontiniu, sesuai kebutuhan.

penanganan emergensi yang tepat, sesuai

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat

Selimuti bayi berat badan lahir untuk
mencegah kehilangan panas.

kemungkinan efek negatif dari demamm

Selimuti bayi berat badan lahir rendah

dengan selimut berbahan dalam plastik

kebutuhan
21. Informasikan pasien mengenai indikasi
adanya hipotermia dan penanganan
emergensi yang tepat, sesuai kebutuhan.
Kolaborasi:
22. Berikan medikasi yang tepat untuk

( misalnya, poyrthylene,poilyurethane)
segera setelah lahir ketika masih tertututp
cairan amnion, sesuai kebutuhan dan
protokol institusi.
9

Berikan topi stockinette untuk mencegah

kehilangan panas pada bayi barun lahir
tempatkan bayi baru lahir di bawah
penghangat
yang di perlukan

10
11

Pertahankan kelembaban pada 50 % atau

lebih besar dalam inkubator untuk mencegah
hilangnya panas
Sebelumnya hangatkan ( misalnya,selimut)

12
13

yang di tempatkan di dekat dengan bayi di

inkubator
Gunakan matras penghangat, selimut hangat
dan hangatkan lingkungan sekitar untuk
meningkatkan suhu tubuh, sesuai kebutuhan.

14

Gunakan matras pendingin, selimut yang

mensikulasiakan air ,mandi air hangat
,kantung es atau bantalan jel, dan kateterisasi
pendingin intravaskular untuk menurunkan
suhu tubuh, sesuai kebutuhan.

15
16

Sesuaikan suhu lingkungan untuk bebutuhan

pasien.
Selimuti bayi segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas.

mencegah atau mengontrol mengigil

23. Berikan pengobatan anti piretik, sesuai
kebutuhan
24. Pelihara suhu normal pada pasien yang
baru meninggal yang mendonorkan organ
dengan meningkatkan suhu udara segera :
gunakan lampu penghangat infra merah,
hangatkan udara , atau selimut air atau
pemasangan IV yang di hangatkan sesuai
kebutuhan