Livro Bioetica

Biotica e
Humanizao em Sade
Tereza Cristina Peixoto
Professora: Tereza Cristina Peixoto
APRESENTAO
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH), que tambm pode ser chamada de HumanizaSUS,
busca promover a mudana de cultura no mbito das prticas de sade, tanto na ateno
quanto na gesto, favorecendo a formao de sujeitos sociais (gestores, trabalhadores e
usurios) responsveis e comprometidos com a eficcia e a qualidade dos servios de sade,
pautando-se na tica da responsabilidade e na cidadania.
O principal objetivo dessa cultura da humanizao fortalecer os princpios do Sistema nico de
Sade (SUS), para assegurar assistncia resolutiva e acolhedora a toda a populao brasileira.
Apesar de esse ser um grande desafio, muito tem sido realizado e com sucesso ao longo
da histria da sade pblica em nosso pas. Sabemos, entretanto, que ainda enfrentamos
graves problemas no SUS, que precisam ser corrigidos urgentemente, como falta de acesso
da populao usuria aos servios de sade, fragmentao da assistncia, desarticulao da
rede de sade, falta de reconhecimento dos trabalhadores e da participao deles na gesto,
entre outros. Esta disciplina apresentar a proposta da PNH, articulando-a com a tica na sade
e com os desafios da biotica em seu compromisso com a incluso social.
A Unidade 1 expor distintas matrizes tericas do conceito de humanizao, a forma como esse
conceito entendido na PNH e o movimento da humanizao no SUS.
A Unidade 2 apresentar a PNH, seus princpios, diretrizes, metodologia e dispositivos
operacionais, e as diretrizes Cogesto e Valorizao do trabalho e do trabalhador.
A Unidade 3 abordar a diretriz Clnica Ampliada, a partir da compreenso do conceito de
sade que a fundamenta. Em seguida, ser apresentado um de seus dispositivos operacionais,
o Projeto Teraputico Singular.
A Unidade 4 tratar do dispositivo Equipe de Referncia e Apoio Matricial e da diretriz
Acolhimento, a partir do Caso Ana (MACHADO; LIMA; BAPTISTA, 2009), que propiciar
reflexes prticas sobre o cotidiano dos servios de sade e sobre a humanizao no cuidado,
ressaltando a importncia dos dispositivos do HumanizaSUS.
Finalmente, a Unidade 5 abordar diferentes concepes de tica, definindo a tica da
responsabilidade como a mais adequada prxis no trabalho em sade, para, em seguida,
apresentar estudos sobre a biotica, seus objetivos, seu histrico e seus principais desafios.
Ao longo da apostila, sero apresentadas sugestes para reflexo, com o objetivo de favorecer
a problematizao e a articulao com a realidade vivida na assistncia sade em nosso pas,
tanto pelos usurios quanto pelos profissionais de sade.
Espero que voc aproveite bem o curso!
Disciplina: Biotica e Humanizao em Sade
Sumrio
APRESENTAO
UNIDADE 1 O QUE HUMANIZAO E O MOVIMENTO DE HUMANIZAO NO SUS

3
1.1 Movimento de Humanizao no Sistema nico de Sade 8
1.2 Conceito de subjetividade 12
REFERNCIAS 16
UNIDADE 2 - POLTICA PBLICA DE SADE: POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO (HUMANIZASUS) 18
2.1 PNH: princpios, mtodo, diretrizes e dispositivos 23
2.2 Diretriz Cogesto 24
2.3 Diretriz Valorizao do Trabalho e do Trabalhador 28
REFERNCIAS 32
UNIDADE 3 O CONCEITO DE SADE E A DIRETRIZ CLNICA AMPLIADA
34
3.1 Projeto Teraputico Singular 42
REFERNCIAS 46
UNIDADE 4 DISPOSITIVO EQUIPE DE REFERNCIA E APOIO MATRICIAL E DIRETRIZ ACOLHIMENTO 48
4.1 O Caso Ana 48
4.2 Equipe de Referncia e Apoio Matricial 54
4.3 Acolhimento 57
REFERNCIAS 60
UNIDADE 5 BIOTICA
61
5.1 tica no trabalho em sade 64
5.2 Biotica 66
5.3 Breve histrico da biotica 66
5.4 Princpios da biotica 68
5.5 Desafios futuros para a biotica 71
REFERNCIAS 73
UNIDADE 1 O QUE HUMANIZAO E O MOVIMENTO DE

HUMANIZAO NO SUS
Nesta unidade ser abordada a diversidade dos conceitos de humanizao, especificando-se
o conceito do HumanizaSUS e sua correlao com os movimentos de humanizao do Sistema
nico de Sade.
Atualmente o termo humanizao tem sido amplamente difundido nos servios de sade em
geral, nas esferas pblica e privada. No entanto, ser que esse termo entendido de forma
semelhante e atende ao mesmo objetivo em ambas as esferas?
Para refletir:
Para voc, o que humanizao na sade?
Por que a humanizao tem sido to discutida e difundida na atualidade?
Como possvel formar uma cultura de humanizao nos servios de sade?
Procure conversar com amigos e parentes sobre essas questes, registre suas
reflexes e analise-as ao final da unidade.
comum a populao em geral e os trabalhadores dos servios de sade compreenderem
humanizao como uma forma de ateno sade que trata os usurios do sistema de sade
como seres humanos, considerando seus sentimentos, sua diversidade cultural, seus valores
e escolhas com empatia (capacidade de se identificar com o outro; o famoso princpio do
colocar-se no lugar do outro) e afetividade.
Algumas pessoas se recordaro de dizer, ainda, que para isso necessrio um trabalho em equipe
e at mesmo uma articulao entre os nveis de ateno sade: ateno primria (unidades de
atendimento do programa Sade da Famlia ou, em alguns lugares, postos de sade); ateno
secundria (unidades de pronto-atendimento, centro de consultas especializadas) e ateno
terciria (unidades de atendimento em hospitais de mdio e grande porte). Os profissionais de
sade consultados certamente respondero que a humanizao deve considerar as condies
e a organizao do trabalho, e o reconhecimento dos trabalhadores, principalmente nos servios
pblicos de sade.
No senso comum, amplamente difundido pela mdia, a falta de atendimento humanizado remete
formao individual e ao perfil dos profissionais, como tambm falta de infraestrutura dos
servios de sade. H pessoas que atribuem o atendimento desumanizado falta de bero

dos trabalhadores, pois entendem que a humanizao est relacionada educao familiar.
Alm disso, muito trabalhadores, usurios e gestores consideram que possuem posturas
humanizadas e que sabem como deve ser feito um trabalho humanizado. Essas constataes
foram obtidas em minha experincia na implementao da Poltica Nacional de Humanizao
(PNH) em Minas Gerais pela Secretaria de Estado da Sade.
A partir dessas observaes, surgem novos questionamentos: se as pessoas sabem em que
consiste a humanizao e em geral se consideram humanizadas, por que ainda existem tantas
reclamaes dos usurios com relao falta de humanizao e at a maus tratos no atendimento
dos servios de sade? E isso no ocorre somente em servios pblicos. Alm disso, onde se
encontram, ento, essas pessoas que no sabem o que um tratamento humanizado e que
desconsideram o usurio em sua integralidade?
A impresso inicial de que todas as pessoas esto se referindo ao mesmo conceito de
humanizao adotado pelo SUS, pois ele compreende os aspectos citados por elas. Mas h
uma diferena importante que aponta para outro conceito e objetivo ligados humanizao
na sade. Essa diferena est relacionada forma como concebida e implantada a cultura
da humanizao nos servios, como tambm compreenso dos motivos que provocam um
atendimento muitas vezes desumanizado. Merhy (2005) enfatiza que comum as pessoas
adotarem uma postura de que as palavras, por si ss, so portadoras de sentidos e significados
entendidos por todos, no entanto elas no percebem que essas palavras podem ser
compreendidas de diferentes maneiras. O autor se refere ao termo integralidade, que possui
muitos sentidos, como veremos adiante. Mas o mesmo ocorre com o termo humanizao, e
por isso preciso definir o significado desse termo na PNH proposta pelo Ministrio da Sade,
o HumanizaSUS.
Atualmente possvel identificar dois principais conceitos de humanizao sendo discutidos na
sade, que, embora utilizem palavras semelhantes, possuem significados distintos. O primeiro
conceito, presente no senso comum, corresponde ideologia neoliberal, que influencia formas
de pensar e os relacionamentos sociais para que se mantenha a situao atual e a reproduo
do sistema capitalista.
Essa ideologia presente no senso comum e difundida pelos meios de comunicao estimula o
consumismo de tal forma que o sonho das pessoas passa a ser adquirir novos produtos, beleza,
viagens etc. Mesmo que sejam difundidas aes assistencialistas e caritativas, o individualismo,
a competitividade, o perfeccionismo e a ambio so valorizados como caractersticas do

homem moderno e inovador.
Alm disso, essa ideologia apresenta paradoxos danosos para o convvio social e para a sade
psquica das pessoas: a competitividade no trabalho e, ao mesmo tempo, a necessidade de
trabalhar em equipe; a valorizao da qualidade de vida e, ao mesmo tempo, a importncia da
busca quase compulsiva por multiespecializaes e novas oportunidades de trabalho. Esses
ltimos estmulos relacionados ao trabalho visam adequar os indivduos nova realidade da
flexibilidade e multifuncionalidade no trabalho, impostas pela presena da terceirizao dos
servios e do desemprego. H tambm estmulo liberdade e autonomia nas escolhas, que
devem ser independentes e estritamente racionais, sem a considerao dos limites ticos e das
consequncias dessa escolhas para os vnculos sociais e afetivos (ENRIQUEZ, 2006).
Outra contradio apresentada atualmente refere-se difuso da necessidade da preservao
ambiental. Os meios de comunicao difundem a ideia de sustentabilidade e, ao mesmo
tempo, estimulam o individualismo e o imediatismo para a busca de uma felicidade desenfreada
no presente, sem generosidade com o tempo (ENRIQUEZ, 2006).
Alm do exposto, vivemos, atualmente, a banalizao do mal: assistimos a todo tipo de violncia
social, como pessoas morando nas ruas, com dificuldade de acesso aos servios de sade e
s condies dignas de existncia. No entanto, a responsabilidade por viverem nessa situao
atribuda somente a elas prprias, pois se entende que, se quiserem, podem mudar suas vidas a
qualquer momento, bastando que estudem e trabalhem. Assim, desconsidera-se a forma como
essas pessoas se constituram como sujeitos, como construram sua identidade, como se deu o
aprendizado que tiveram com seus pares. Essa situao de excluso social, portanto, deixa de ser
reconhecida como um problema de responsabilidade de toda a sociedade (ENRIQUEZ, 2006).
Nessa concepo da ideologia neoliberal, a humanizao entendida como um ideal a ser
seguido em busca de perfeio moral das aes e relaes entre os sujeitos; uma postura
que pode ser seguida a partir de uma escolha individual, por meio do resgate da essncia
humana perdida e da solidariedade, com aes caritativas, filantrpicas e afetivas para esse
objetivo. A responsabilidade pela humanizao individual; h um entendimento de que os
trabalhadores precisam saber como trabalhar de forma humanizada, pois o foco na tcnica
e no no objetivo da ao. Esse conceito assistencialista e no problematiza a influncia do
contexto nas relaes nem a excluso e a desigualdade social.
Segundo esse entendimento, a responsabilidade pelo atendimento desumanizado atribuda
prioritariamente aos trabalhadores, sua formao e educao familiar e, para reverter essa
situao, as organizaes devem investir em cursos e capacitaes. Ainda de acordo com essa
concepo, o atendimento humanizado realizado com tratamento afetivo, acolhedor, numa
ambiente confortvel, com atividades interativas e valorizando o atendimento s solicitaes dos
usurios ou pacientes, muitas at luxuosas e clientelistas, principalmente em servios privados.
Alguns servios de sade implantam aes de humanizao sustentadas por essas ideias do
senso comum, s vezes fundamentadas numa concepo humanista do desenvolvimento dos
seres humanos ou at mesmo na religio e na filantropia. Alm disso, muitos trabalhadores e
gestores associam o termo humanizao qualidade no atendimento sade e s tcnicas e
mecanismos para melhorar a comunicao organizacional e a satisfao dos usurios.
Mas vivemos dialeticamente, e h outro movimento crescente em nossa sociedade, relacionado
cultura da democratizao e da cidadania, que segue um sentido contrrio ao apresentado
anteriormente. Ele fruto de movimentos histricos em nosso pas, principalmente os da dcada
de 80, momento da promulgao da Constituio Federal de 1988, uma constituio cidad.
A partir desse movimento, cada vez mais as pessoas tm tomado conscincia de seus direitos e
da possibilidade de reintegrao social a partir de um empoderamento, isto , do reconhecimento
de suas capacidades, potencialidades, recursos e possibilidades de luta e de apoio para
transformarem suas vidas. claro que esse processo ainda precisa de amadurecimento e
fortalecimento, mas j possvel identificar, desde seu incio, em 1988, conquistas significativas,
entre elas a instituio do Sistema nico de Sade (SUS) e algumas melhorias na ateno
sade (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
No SUS, o conceito de humanizao, de base filosfica hegeliano-marxista (AYRES, 2005),
considera que os sujeitos so constitudos scio-historicamente e, dessa forma, influenciam
e so influenciados por seu meio. Nessa concepo, os seres humanos so habitados pela
contradio e pelo inconsciente, uma vez que no se conhecem completamente e, dessa
forma, buscam se reconhecer no que realizam e ser reconhecidos socialmente. Alm disso,
necessitam de vnculos sociais e afetivos, pois sua autonomia est associada a suas relaes
afetivas e sociais. Essa concepo influencia comportamentos que fortalecem os princpios do
SUS e faz parte de movimentos de humanizao no SUS anteriores criao da PNH.
Antes de apresentar o movimento de humanizao do SUS, vamos compreender o tema da
humanizao ao longo da histria. Esse termo vem sendo discutido h sculos pelos filsofos
e tericos das cincias sociais. Diversas correntes tericas humanistas, existencialistas,
filosficas e at mesmo religiosas abordam o tema.
Nas diferentes pocas ou eras da Histria, as palavras humano e humanidade tm

apresentado sentidos bastante diferenciados. Nas comunidades primitivas, por exemplo,
somente os membros da tribo ou cl eram considerados humanos. De forma semelhante,
nos grandes imprios orientais, o nico considerado humano e filho de Deus era o Imperador.
Ainda em outras civilizaes, como a Grcia Antiga e a Clssica, os humanos eram somente os
membros da sociedade. Mulheres, crianas, escravos e estrangeiros no eram considerados
cidados e, dessa forma, no eram considerados humanos (BAREMBLITT, 2001).
Na cultura ocidental, o conceito de humano teve forte influncia da religio judaica das Colnias
do Oriente Mdio, na poca do Imprio, com o nascimento do Cristianismo primitivo, que difundiu
a concepo piedosa e moralizante de que o homem havia sido criado imagem e semelhana
da divindade (BAREMBLITT, 2001).
Ainda segundo esse autor, a Modernidade inicia-se a partir de trs principais transformaes: a
cientfico-tecnolgica, a industrial e a poltico-democrtica (nas verses liberal, socialista etc.).
Os acontecimentos histricos que marcam essa nova era so as revolues norte-americana,
francesa e inglesa (desde o sc. XII), com ideais comuns de liberdade, igualdade e fraternidade.
Esses ideais ainda continuam orientando nossa sociedade, tendo se tornado quase sinnimos
da condio humana universal e desejvel.
Na Modernidade, a categoria humana foi universalizada; todos so considerados seres humanos,
o que tem sido expresso nas diversas Declaraes de Direitos Humanos, apesar de haver
imperfeies na aplicao dessas legislaes. Essas imperfeies so visveis nos dias atuais, em
que grande parte da populao vive em condies de misria, pobreza e excluso, e o tratamento
recebido por essas pessoas tem pouco ou quase nada de humanitrio (BAREMBLITT, 2001).
Atualmente, h um entendimento de que as condies para garantir humanidade para toda
a espcie humana esto dadas pela capacidade produtiva da civilizao moderna. Mas as
orientaes que tm sido divulgadas para promover a humanizao consistem simplesmente em
distribuir, integral e igualitariamente s pessoas, uma srie de benefcios e quesitos considerados
imprescindveis para a condio humana, como ateno s necessidades bsicas de
subsistncia (alimentao, moradia, vesturio), educao, segurana, justia, trabalho, direito a
um tempo livre, liberdade de pensamento e de expresso, de ir e vir, de opo poltica, cientfica,
artstica, esportiva e religiosa (BAREMBLITT, 2001).
Puccini e Ceclio (2004) constatam que a literatura atual apresenta diversas concepes de
humanizao, que se baseiam: a) na crtica tecnologia e tecnocracia no trabalho e na
tentativa de criar um capitalismo humanizado; b) na busca de uma essncia humana perdida
no mundo atual, como restaurao moral; c) na negao existencialista da realidade concreta,

imaginando-se uma autonomia das emoes e afetos individuais do trabalho humano; d) no
processo de organizao institucional que valoriza a escuta no ato da assistncia; ou, como
defendido por esses autores, e) na valorizao e ampliao da cidadania.
Na perspectiva de Puccini e Ceclio (2004), a humanizao no SUS est relacionada ampliao
da participao popular, cidadania, integralidade da assistncia e autonomia dos atores do
sistema pblico de sade. Dessa forma, a humanizao est relacionada a uma cultura, tanto
nos inter-relacionamentos entre todos os atores, gestores, trabalhadores e usurios quanto no
estabelecimento de prticas de sade que assegurem dignidade e cidadania aos usurios dos
servios coletivos.
No entendimento da humanizao da sade como conjunto de prticas para a cidadania,
demanda-se do profissional uma ateno ao aspecto relacional, sem prescindir da dimenso
cientfica, tcnica, social e econmica de seu trabalho.
Na realizao do cuidado em sade, as informaes sobre a prpria doena e sobre os
recursos tcnicos e sociais so fundamentais, como tambm a compreenso do processo de
adoecimento do sujeito. Essas informaes so asseguradas como direito dos cidados na
Carta de Direito dos Usurios do SUS (BRASIL, 2008a).
Para Ferreira (2008), esto includos no conceito de humanizao desde uma escuta atenta, uma
boa relao mdico-paciente, at a reorganizao dos processos de trabalho, com a adoo de
mecanismos de escuta dos usurios e trabalhadores, como ouvidorias, e melhoria da infraestrutura.
Mas esses aspectos relacionais demandados do profissional so inseparveis do modelo de gesto
em que est inserido, pois, para a realizao de um trabalho eficaz, so necessrias condies e
organizao do processo de trabalho adequadas e integradas s diferentes categorias profissionais,
alm da gesto participativa, que abrange reconhecimento e oportunidades de desenvolvimento
no trabalho. A partir desse entendimento, ser apresentado o movimento de humanizao no SUS,
para que se aprofunde a compreenso sobre o HumanizaSUS.
1.1 Movimento de Humanizao no Sistema nico de Sade

No campo da sade pblica, o tema humanizao est presente desde o movimento feminista
da dcada de 1960, que lanou luzes sobre a questo da sade da mulher. Da dcada de 1960
de 1980, o tema fez parte dos movimentos instituintes pelas mudanas nas prticas de sade,
os quais se fortaleceram, desencadeando a Reforma Sanitria e a institucionalizao do SUS.
Em 1986, a humanizao foi debatida na 8 Conferncia Nacional de Sade e, em 2000, a 11

Conferncia Nacional de Sade teve o ttulo Acesso, qualidade e humanizao na ateno
sade com controle social, e os debates apontavam para a crise na sade. Por um lado, os
usurios reivindicavam seus direitos de ateno sade, com acolhimento e resolubilidade;
por outro, os profissionais reclamavam das condies de trabalho. Alm disso, ainda estavam
presentes nos debates os crticos s propostas humanizantes na sade, denunciando o fato de
que as iniciativas se reduziam a mudanas que no questionavam os modelos institudos de
ateno e de gesto (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Esses autores ainda ressaltam que o tema humanizao tambm estava em debate desde
1998, em outros programas propostos pelo Ministrio da Sade, mesmo com focos diferentes,
como A Carta do Usurio (1999), o Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares
(PNASH / 1998), o Programa de Acreditao Hospitalar (2001), o Programa de Humanizao
no Pr-Natal e Nascimento (2000), a Norma de Ateno Humanizada de Recm-Nascido de
Baixo Peso Mtodo Canguru (2000), entre outros. De 2000 a 2002, foi criado pelo Ministrio da
Sade o Programa Nacional de Humanizao da Ateno Hospitalar (PNHAH), com aes de
melhoria na qualidade da ateno para usurios e trabalhadores de hospitais do pas.
Observa-se que o tema humanizao relacionava-se, em muitos programas, qualidade do
atendimento e satisfao dos usurios. Mas a cultura de humanizao proposta para o SUS
no se concretiza de forma isolada em programas e prescries para atuao nas prticas de
sade. Ela envolve a construo coletiva de transformaes nos processos de trabalho e na
formao dos trabalhadores, e de mecanismos de formao de equipes para a implementao
de novas prticas que assegurem a integralidade da assistncia sade, a universalidade na
ateno, com garantia de acesso dos usurios aos servios de sade, e a equidade, que so
os princpios doutrinrios do SUS (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Se essas construes e transformaes no ocorrerem, corre-se o risco de haver situaes
paradoxais, como as observadas por Tournquist (2003) a partir de pesquisa que realizou em
uma maternidade da cidade de Florianpolis. Essa autora constatou que as modificaes do
modelo de ateno ao parto e ao puerprio representam conquistas nos direitos das mulheres
e das crianas e so frutos de movimentos em prol do papel mais ativo da mulher no parto, da
naturalizao do parto e da amamentao, pela importncia que todas essas aes representam
tanto para a sade fsica da criana quanto para o fortalecimento do vnculo entre me e beb.
No entanto, em sua pesquisa, a autora evidenciou que as prticas relacionadas ao Programa
do Parto Humanizado e do Hospital Amigo da Criana, muitas vezes, so impostas s mes
sem espao para o dilogo e o acolhimento das diferentes escolhas de cada uma delas. Dessa
forma, Tournquist (2003) pondera que as prticas de humanizao devem ser implantadas
mediante formao dos trabalhadores, para que a proposta no seja distorcida pelo tecnicismo,
desconsiderando-se as diferentes culturas e valores dos sujeitos, assim como suas emoes,
medos e desejos. Caso contrrio, tais prticas podero produzir efeitos to nocivos como os
que buscam combater.
Dependendo do entendimento sobre humanizao por parte dos gestores e trabalhadores,
as aes para sua operacionalizao nos servios de sade podem variar e at mesmo se
distanciar das propostas da PNH. Isso pode ser observado quando os servios de sade
restringem as aes de humanizao s capacitaes dos profissionais de sade, sem reviso
dos processos e das condies de trabalho.
Nesse sentido, Teixeira (2005) afirma que o caminho da formao transmissionista no alcana
novas relaes no trabalho que objetivem humanizar o servio. As capacitaes precisam ir
alm das conscincias ou do entendimento cognitivo. Devem envolver mudana de postura,
considerando a problemtica relacional, e no devem focar apenas o profissional, que um dos
polos da relao com o usurio, mas tambm o contexto do trabalho e sua organizao.
Alm disso, muitas vezes so realizadas aes isoladas para acolhimento dos usurios e
profissionais, como festas de aniversrio, dia da beleza com maquiagem, corte de cabelo
etc. ou, ainda, pintura de paredes, instalao de aparelhos de televiso nas salas de espera
ou nas unidades do Centro de Tratamento Intensivo etc. Essas e outras aes no devem ser
realizadas de forma isolada e restrita, mas integrada a um projeto mais abrangente que envolva
transformao das prticas de trabalho, mediante reviso de seus processos e valorizao dos
trabalhadores, alm de oficinas de educao permanente para formao dos profissionais de
sade e ampliao dos mecanismos de escuta dos usurios e trabalhadores e de participao
na gesto dos servios.
A educao permanente em sade uma estratgia pedaggica realizada a partir de experincias
e relaes concretas, junto ao grupo de trabalhadores, que coloca em anlise o cotidiano do
trabalho em sade, possibilitando transformao das relaes e das prticas de trabalho e
atualizando seu objetivo e importncia. Essa estratgia ganhou o estatuto de poltica pblica pela
Organizao Pan-Americana de Sade, como Poltica Nacional de Educao Permanente, por
reconhecer que somente pelo aprendizado significativo possvel a formao dos trabalhadores
e a transformao das prticas de sade no SUS (CECCIM, 2005).
10
Para refletir:
Voc identifica a diferena entre as estratgias educao permanente e
educao continuada?
A diferena refere-se ao fato de que a educao continuada uma formao sequencial

dos trabalhadores; seus temas so definidos pelos profissionais da rea relacionada com os
cursos e ela pode ser realizada com trabalhadores que no atuam juntos. Alm disso, no
requer reviso e transformao coletiva dos processos de trabalho, como ocorre na educao
permanente. A estratgia de educao permanente imprescindvel para a formao da cultura
da humanizao nos servios de sade.
A nfase de projetos de humanizao nos servios de sade, de acordo com a PNH, deve ser nas
mudanas no modelo de gesto e de ateno sade, pautadas na tica da responsabilidade,
visando a integralidade da assistncia.
Nesse sentido, o HumanizaSUS tem como princpios a inseparabilidade entre ateno e
gesto em sade, o estmulo autonomia, o protagonismo de todos os atores envolvidos
(gestores, trabalhadores e usurios) e a transversalidade1 em todas as aes em sade. Para
tanto, preciso implantar dispositivos que permitam a problematizao dos processos de
trabalho, dos modelos de ateno e gesto e que operem mudanas nas prticas de forma
coletiva (BRASIL, 2008b).
Peixoto e Batista (2009) consideram que os processos de discusso da PNH precisam
provocar debates, desconstrues e reconstrues de saberes sobre sujeito e sociedade,
problematizando e estranhando intenes, posturas e posies sobre o papel de cada um
nesse processo e sobre a realidade do cotidiano dos servios de sade.
Os princpios do SUS convocam debates sobre a democracia que queremos, a igualdade que
defendemos e o exerccio da autonomia que enfrentaremos. As possibilidades, posies e
estratgias so variadas, e nem sempre convergentes. A proposta da educao permanente
1
Transversalidade nas experincias coletivas ou de grupalidade diz respeito possibilidade

de conexo/confronto com outros grupos, inclusive no interior do prprio grupo, indicando
um grau de abertura alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciao dos
grupos e das subjetividades (BRASIL, 2010).
11
uma aposta na possibilidade de mudana na formao dos sujeitos atravs da discusso

dos processos de trabalho, valorizando as experincias e saberes de cada um e estimulando
a autonomia dos participantes. Entretanto, apenas a educao no suficiente para a
transformao desse cenrio. Sero necessrias negociaes, embates e mudanas
estruturais e sociais, assim como construo de redes sociais que compartilhem a construo
de novas prticas e que possam dar visibilidade a novas formas de construo de sade e de
vida (PEIXOTO; BATISTA, 2009).
Transformar a cultura uma tarefa extremamente complexa e processual, que envolve avanos
e retrocessos, movimentos de resistncia e exigem anlises crticas para posicionamentos
mais assertivos sobre a representao de tais polticas no momento atual e sobre a forma
de implement-las. Requer conscientizao e participao de todos os atores envolvidos no
processo: usurios, trabalhadores e gestores.
A proposta de humanizao objetiva primordialmente produzir uma nova cultura nos servios
de sade e transformar prticas tradicionais estritamente tecnicistas e desarticuladas entre
os profissionais e a rede de ateno em um trabalho integrado resolutivo e acolhedor.
Busca-se uma cultura de ateno sade que considere a singularidade dos sujeitos e
a complexidade envolvida no trabalho em sade em suas dimenses subjetivas, sociais,
culturais, ticas, estticas, fsicas, polticas, religiosas, entre outras. Dessa forma, trata-se da
produo de novas subjetividades, isto , de novas formas de relacionamento das pessoas
consigo mesmas e com as outras.
Para refletir:
Afinal, o que subjetividade? Ser que h semelhanas no entendimento do que seja
subjetividade ou sobre a noo de sujeito entre o senso comum e a teoria da PNH?
1.2 Conceito de subjetividade

Para compreendermos o que subjetividade, retomaremos o conceito hegeliano-marxista de
subjetividade e sujeito que influenciou o pensamento sanitrio. De acordo com esse conceito,
a subjetividade algo que prprio ou relativo ao sujeito e que se d fundamentalmente na
relao dos sujeitos entre si, isto , na intersubjetividade, uma vez que o ser humano um ser
social, constitudo scio-historicamente (AYRES, 2005).
12
A concepo de sujeito que predomina no pensamento da Reforma Sanitria no a mesma que

ainda hegemnica na prtica dos servios de sade. A que predomina atualmente ainda uma
concepo de sujeito do modelo biomdico, fundamentado na cincia positivista, que entende os
seres humanos do ponto de vista estritamente racional. Segundo essa concepo, o ser humano
sabe sobre si mesmo e sobre seus desejos, faz escolhas a partir de sua vontade pessoal e possui
uma identidade definida, que a forma como ele se percebe e se apresenta no mundo social.
O modelo biomdico est relacionado ao modelo flexneriano, que preponderou desde 1910 na
ateno sade. Tal modelo foi criado por Abraham Flexner nas escolas americanas de formao
mdica e baseia-se no paradigma biolgico, mecanicista, individualizado e especializado,
com foco no curativismo e na devoo tecnologia. Esse modelo, j existente no pensamento
mdico ocidental do sc. XVIII, reforou a ateno sade centrada em hospitais, como lugares
privilegiados para o tratamento curativo de doenas (SCHERER et al., 2005).
Esse enfoque organicista e medicalizante oriundo de escolas mdicas, antes da instituio do
SUS, influenciou a formao de outras categorias de profissionais da sade e a organizao da
assistncia. Contudo, sofreu alteraes devido ineficcia na ateno sade e s presses dos
movimentos sociais por uma sociedade democrtica e participativa (CAMPOS, 1994).
Apesar de o modelo biomdico ter sido alterado no SUS, ainda hoje predomina na concepo dos
profissionais de sade e na ateno prestada aos cidados. E sua influncia impacta diretamente
o relacionamento entre os sujeitos tanto a relao entre o profissional e os usurios e entre
os prprios profissionais quanto a forma como so propostos os tratamentos. Isso acontece
porque, na medida em que a concepo organicista privilegia a doena orgnica e desconsidera
a dimenso subjetiva, social e cultural no projeto teraputico, desconsidera tambm a importncia
do trabalho em equipe, pois seus atos so prescritivos, intervencionistas e invasivos. Alm disso,
ao conceber o ser humano do ponto de vista racional, o modelo biomdico no consegue lidar
com as contradies e dificuldades dos usurios em aderir aos tratamentos propostos, o que
provoca desencontros entre os sujeitos e ineficcia na ateno sade.
Para refletir:
Ser que os seres humanos sabem tudo sobre si mesmos o tempo todo?
Ser que todas as vezes que as pessoas querem mudar algum hbito de vida,
como, por exemplo, parar de fumar ou fazer uma dieta ideal, precisam somente
de informaes?
13
Essas e outras questes nos remetem de volta ao conceito de sujeito ou de ser humano. A
PNH entende o ser humano como ser em permanente construo, habitado pelo inconsciente
e por contradies. Dessa forma, possvel compreender a afirmao de que o sujeito no
existe somente por si mesmo, mas para si mesmo. O sujeito um ser social e de linguagem,
que precisa da linguagem para se comunicar e, mais do que isso, pela linguagem que ele se
identifica, se conhece e se apresenta ao mundo. Mas a linguagem universal e no representa
toda a singularidade do sujeito, o que exige que ele explique e expresse de vrias formas o que
deseja dizer.
De acordo com a psicanlise, o sujeito habitado pelo inconsciente, portanto no se conhece
completamente e no est inteiramente definido, acabado; um ser aprendente, capaz de
transformar sua vida e influenciar a transformao do mundo ao seu redor. Alm disso, como foi
dito anteriormente, um ser constitudo scio-historicamente.
Para refletir:
A partir da afirmao de que os seres humanos so constitudos pelo contexto
scio-histrico em que esto inseridos e, ao mesmo tempo, influenciam o meio

social em que vivem e so influenciados por ele, como voc entende o fato
de os movimentos feministas terem se iniciado em uma poca de forte cultura
machista e autoritria?
Ayres (2001) afirma que duas principais ideias acerca do sujeito, presentes no modelo
biomdico, devem ser revertidas. A primeira refere-se ideia de permanncia ou de mesmidade
do conceito sujeito-identidade, segundo a qual o sujeito definido por sua identidade como se
nunca fosse mudar e tivesse que permanecer da mesma forma, independentemente da poca
e das mudanas em sua vida. A segunda a ideia de produo do sujeito-agente da histria,
segundo a qual o ser histrico um ser produtor, que introduz ou melhora coisas ou ideias para
o progresso da vida humana.
Esse autor defende que o conceito de subjetividade apoiado na ideia de permanncia da
identidade dos sujeitos seja substitudo pela noo de contnua reconstruo de identidades
e que a ideia de produo do ser histrico, relacionada transformao, abarque a noo de
sucesso de forma mais ampla, relacionando-o prxis do trabalho, a qual envolve o agente do
trabalho, o trabalho tcnico, o objeto do trabalho e a sua finalidade, que pode ou no passar
pela produo de bens. Tudo isso depende de que se pense muito mais em intersubjetividade,
isto , em relacionamentos do que em subjetividade individual.
14
A partir desse entendimento do sujeito ou do ser humano, possvel compreender melhor

o conceito de sade do SUS, conforme a Constituio Federal de 1988, que norteia a
organizao do sistema de sade em nveis de ateno diferenciados e articulados entre si.
Esse conceito foi construdo pela Reforma Sanitria e compreende que a sade definida no
contexto histrico de determinada sociedade, pelos determinantes sociais da sade, devendo
ser conquistada pela populao. Alm disso, ela resultante das condies de acesso aos
servios de sade (BRASIL, 1987).
Esse um conceito amplo e complexo e requer aes intersetoriais e trabalho multiprofissional.
Para tanto, a organizao do sistema de sade compreende a articulao entre os nveis de
ateno primria, secundria e terciria, constituindo uma rede de ateno sade.
Dessa forma, o modelo de ateno sade deve considerar a complexidade do trabalho em
sade e a complexidade dos seres humanos, alm de entender a importncia de valorizar a
famlia e a rede social dos sujeitos em tratamento.
Nesta unidade foram discutidos os principais conceitos de humanizao presentes na atualidade
e a singularidade do conceito de humanizao adotado no SUS. Alm disso, foi contextualizado
o movimento de humanizao na sade pblica e apresentado o conceito de ser humano e de
sade no SUS, que se ope concepo de sujeito do modelo biomdico, ainda predominante
nos servios de sade. A prxima unidade apresentar a PNH do Ministrio da Sade.
15
REFERNCIAS
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16
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17
UNIDADE 2 - POLTICA PBLICA DE SADE: POLTICA NACIONAL

DE HUMANIZAO (HUMANIZASUS)
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) busca operar no limite entre a mquina do Estado e o
plano coletivo, com a aposta de que, na srie governo-Estado-polticas pblicas, so essas ltimas
que predominam nas decises governamentais. Nesse sentido, compreende-se que alteraes
nas experincias coletivas podem gerar polticas pblicas, mesmo que haja movimentos internos
na mquina do Estado que influenciam as polticas (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Nessa aposta, o que se produz no coletivo em sua realidade concreta que garante o
sentido das polticas pblicas. Essa sem dvida foi a direo do movimento da Reforma
Sanitria que culminou na criao do SUS. Dessa forma, tratar de sade pblica e de sade
coletiva falar dos sujeitos que compem esse cenrio: usurios, trabalhadores e gestores
(BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Esses mesmos autores ressaltam que a fora emancipatria do SUS s se sustenta quando
concebemos o processo de produo de sade como parte do processo de produo de
subjetividades e quando entendemos que so inseparveis a ateno e a gesto em sade.
A partir desse entendimento, considera-se grande a conquista da humanizao como poltica
pblica de sade do pas. A PNH ganhou estatuto de poltica pblica em 2003, perpassando todos
os servios de sade, todas as instncias gestoras do SUS: secretarias estaduais e municipais;
Ministrio da Sade (MS); conselhos estaduais e municipais; Comisses Intergestores Bipartites,
que integram representantes estaduais e municipais;
Comisses Intergestores Tripartites,
formadas por representantes do Ministrio da Sade, por secretrios estaduais de sade e por
representantes dos secretrios municipais de sade. A PNH perpassa tambm os programas
do Ministrio da Sade e, como poltica pblica, adquire potncia e passa a ser amplamente
discutida no campo da sade em todo o pas.
Em 2001, quando o Ministrio da Sade iniciou o Programa Nacional de Humanizao da Ateno
Hospitalar (PNHAH), a humanizao era restrita aos hospitais e, em 2003, quando se transformou
em poltica, com a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), o movimento de humanizao se
potencializou. O PNHAH no abrangia a proposta da humanizao em instncias e servios
do SUS, ainda que em alguns estados, como Minas Gerais, o programa tenha sido implantado
envolvendo a rede de ateno sade.
18
UNIDADE 2 - POLTICA PBLICA DE SADE: POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO (HUMANIZASUS)
A PNH, como apresentado na unidade anterior, tem como objetivo principal fortalecer o SUS.
Dessa forma, importante compreender o modelo de ateno, gesto e os princpios do SUS.
Para isso, retomaremos o processo histrico em que ele foi criado.
Para refletir:
Voc sabe como era organizado o sistema de sade antes do SUS?
O que mudou em termos de acesso aos servios de sade com a criao do SUS?
O que favoreceu a criao do SUS?
Para responder a essas questes, voc pode assistir ao filme Histrias da Poltica de
Sade no Brasil2 e ler Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito
sade, de Tatiana Wargas de Faria Baptista3.
Antes da institucionalizao do SUS, havia grande ineficcia da assistncia sade, caracterizada

por desigualdade no acesso aos servios, falta de coordenao entre as organizaes de
sade, desorganizao dos recursos empregados nas aes curativas e preventivas, escassez
de recursos financeiros para o setor e gesto centralizada. Essas caractersticas provocaram
movimentos de resistncia da populao, que, juntamente com intelectuais, organizaram-se e
fortaleceram o movimento da Reforma Sanitria do pas. claro que a abertura poltica, aps
a ditadura, momento em que os polticos da Reforma Sanitria tiveram acesso ao Ministrio da
Sade e Previdncia Social, favoreceu o processo de criao do SUS (CRUZ, 2011).
Mas vamos refletir mais um pouco... Para voc, o que o SUS e como ele est organizado?
Quais so seus principais problemas?
A 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, com o lema Sade, direito de todos, dever
do Estado, foi o marco para a reforma do sistema de sade no Brasil. Os principais temas
debatidos nessa conferncia, promovida pelo Ministrio da Sade, foram sade como direito de
cidadania, reformulao do Sistema Nacional de Sade e financiamento para o setor da sade.
2
Disponvel em <http://extranet.redefiocruz.fiocruz.br/sites_cursos/gestores/?page_id=1412>.
In: MATTA, Gustavo Corra; PONTES, Ana Lucia de Moura (Org.).
Polticas de sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade. Rio de
Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2007. v.3. Disponvel em: <http://
www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=Material&MNU=&Tipo=8&Num=25>.
3
19
O relatrio gerado nessa conferncia orientou os responsveis pela elaborao da

Constituio Federal de 1988 e os militantes do movimento sanitrio para os principais eixos,
como a instituio da sade como direito do cidado e dever do Estado; a compreenso da
determinao social do processo sade / doena e a reorganizao do sistema de ateno,
com a criao do SUS (CRUZ, 2011).
Os marcos legais e normativos do SUS foram alm da Constituio Federal de 1988 e abrangeram
tambm as Leis n 8.080 e n 8.142, ambas institudas em 1990. importante ressaltar que a
Constituio Federal do Brasil de 1988 uma constituio cidad e, sendo assim, normatiza a
seguridade social, pois expressa preocupao com o bem-estar, com a igualdade e a justia
social, que devem ser realizados pelo exerccio dos direitos sociais, o que exige que o poder
pblico organize aes universalistas e equitativas para esse fim (CRUZ, 2011).
Os princpios e diretrizes do SUS estabelecidos na Lei n 8.080, de 1990 (Lei Orgnica da Sade),
so:
universalizao do direito sade, que a garantia do acesso universal de todos os cidados,
sem distino, aos servios de sade pblicos em todos em nveis de ateno;
integralidade, que a garantia de que todo cidado deve participar de seu processo de
sade / doena e deve estar ciente das aes de proteo e recuperao, que, juntas,
formam um sistema integral de ateno sade, o qual deve prestar atendimento em todos
os nveis de complexidade das necessidades de assistncia sade. Alm disso, devem
ser reconhecidas as necessidades de cada comunidade, com nfase na ateno primria
e na promoo da sade;
equidade, que compreende a ideia de que os cidados com necessidades especiais sejam
atendidos de forma diferenciada, de acordo com suas singularidades e necessidades;
participao popular, que a garantia de que a populao, de forma representativa, participe
das formulaes das polticas, assim como de seu controle e execuo;
descentralizao com direo nica para o sistema, que a diviso das responsabilidades
quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis do governo: Unio, estados,
municpios e Distrito Federal. Esse princpio parte da concepo de que os planejamentos
devem estar de acordo com as necessidades das regies. As diretrizes da descentralizao
so regionalizao e hierarquizao dos servios, organizao do sistema de referncia e
contrarreferncia, resolubilidade e maior participao popular (CRUZ, 2011).
20
Entre as leis que regulamentam o SUS, a Lei n 8.142, de 1990, normatiza a participao
popular e o controle social, estabelecendo regras para as conferncias de sade, que definem
as diretrizes gerais para a poltica de sade e para o funcionamento dos conselhos nacional,
estaduais e municipais, alm de definirem regras para o repasse dos recursos financeiros da
Unio para os estados e municpios (BRASIL, 1990).
O SUS composto tambm por uma ampla rede de servios privados, principalmente
hospitais e clnicas para diagnose e terapia, remuneradas por meio de recursos pblicos.
A assistncia sade de relevncia pblica e, mesmo na esfera privada, regulamentada
tambm pelo poder pblico.
Pelo exposto, possvel perceber que o SUS requer uma cultura de participao, vinculao e
compromisso com os interesses e as necessidades coletivas; uma tica da responsabilidade
e uma clnica que considere a complexidade do ser humano. Seu funcionamento necessita
de trabalho em equipe, intersetorialidade, articulao com outras instituies como as
que desenvolvem ao social, as de educao e outras , parcerias com organizaes no
governamentais etc. Alm disso, trata-se de um sistema que deve estar articulado em rede,
envolvendo os servios de sade, os diversos sujeitos, a comunidade e outras instituies.
No entanto, a cultura necessria no SUS est na contramo da cultura hegemnica em nossa
sociedade, influenciada pelo capitalismo que estimula comportamentos individualistas,
competitivos, consumistas e, na sade, fundamentada no modelo biomdico intervencionista,
imediatista e medicalizante.
Dessa forma, a PNH HumanizaSUS objetiva a produo de uma nova forma de trabalho
em sade, alicerada nos princpios do SUS, que provoque mudanas nos comportamentos
e na qual estejam implicados os sujeitos e os modelos de ateno e de gesto em sade,
envolvendo gestores, trabalhadores e usurios.
Nesse sentido, os principais desafios para a eficcia do SUS, identificados pelos protagonistas
da PNH, so qualificar o SUS na gesto participativa; favorecer a articulao dos servios em
rede; fortalecer a formao dos profissionais que atuam na ateno primria; considerar a
diversidade cultural e a desigualdade socioeconmica nos territrios; afirmar o contrato de gesto
e corresponsabilidades sanitrias entre as organizaes e servios; diminuir a interferncia da
esfera privada na rede de sade, estimulando a corresponsabiliade entre os servios de sade
do SUS; entender que o conceito de sade vai alm da ausncia de doenas e compreende
aspectos sociais, econmicos e culturais (BRASIL, 2008a).
21
Alm disso, a PNH objetiva a garantia de recursos financeiros para as aes em sade;
a superao da fragmentao do trabalho e das relaes interprofissionais; o fomento de
estratgias para a valorizao do trabalhador; a promoo de melhorias nas condies de trabalho
e na qualificao dos trabalhadores; o fomento de espaos para cogesto e, finalmente, a
incorporao, nas prticas de gesto e de ateno, dos direitos dos usurios da sade (BRASIL,
2008). No entanto, preciso evidenciar que no existem somente desafios no SUS, h tambm
conquistas ou avanos.
Para refletir:
Voc j pensou sobre os avanos obtidos pelo SUS desde sua instituio?
Quais so eles?
Os principais avanos alcanados pelo SUS, apresentados pelo Documento Base

(BRASIL, 2008a), so:
- presena da rede de ateno sade pblica em todo o territrio nacional;
- inovaes na organizao e na oferta das prticas de sade, com aes de promoo,
preveno, cura e reabilitao;
- reorganizao da rede de ateno sade em muitos espaos, com corresponsabilidade
da sociedade nas polticas de sade por meio de gesto colegiada, conferncias
e conselhos de sade;
- fortalecimento do processo de descentralizao na gesto da ateno sade;
- progressiva articulao regional, que tem ampliado o acesso da populao aos
servios de sade.
Nesse sentido, a PNH, enfatizando o fortalecimento do SUS e sendo operacionalizada de forma
transversal entre as aes e instncias gestoras do SUS, est comprometida com a traduo
dos princpios desse sistema em todas as prticas na sade: orientao da ateno e gesto a
partir de experincias reais e concretas do trabalhador e do usurio, sem idealizar o homem;
estmulo solidariedade e ao comprometimento com a produo de sade e de sujeitos; busca
da articulao entre as diversas prticas de sade, com destaque para a dimenso subjetiva e
para o estmulo ao aumento de aes humanizao no campo da sade (BRASIL, 2008a).
22
2.1 PNH: princpios, mtodo, diretrizes e dispositivos

A PNH se estrutura a partir de princpios, mtodo, diretrizes e dispositivos. Apresentam-se a
seguir os princpios da PNH.
Transversalidade: representa o aumento do grau de comunicao entre trabalhadores e
servios de sade (transformao das relaes construindo a integrao entre as equipes
de trabalho).
Inseparabilidade entre ateno e gesto: busca a reverso do equvoco da separao entre
os responsveis pela gesto dos servios e os executores do trabalho, como proposto no
modelo de gesto taylorista-fordista, que predominou durante muitos anos tanto nas indstrias
quanto em outras organizaes da sociedade. Segundo o princpio da inseparabilidade, a
gesto entendida de forma ampliada, de modo que todos os trabalhadores so gestores
do trabalho, cada um em seu mbito de governabilidade, como defende Schwartz (2004).
Esse princpio da PNH refere-se tambm inseparabilidade entre as dimenses clnica e poltica,
entre a produo de sade e a produo de sujeitos. Tal princpio considera que, medida que
os trabalhadores realizam seu trabalho, formam-se como sujeitos.
Protagonismo e autonomia dos sujeitos e coletivos: as mudanas na ateno e gesto so
possveis medida que os sujeitos envolvidos se tornam autnomos e responsveis pelos
projetos coletivos de trabalho, com responsabilidades compartilhadas.
O mtodo da PNH, isto , o caminho para atingir o objetivo pretendido, a incluso de todos
os atores, como os gestores, trabalhadores e usurios nas propostas de mudana, alm da
incluso dos fenmenos que desestabilizam os modelos tradicionais na ateno e gesto e
que abrem questionamentos ou novas problematizaes, possibilitando anlise coletiva dos
conflitos e transformando crises em oportunidades (BRASIL, 2008a).
Com relao s diretrizes da PNH, compreende-se que so orientaes gerais que
expressam a metodologia de incluso citada acima, como a Clnica Ampliada, a Cogesto,
o Acolhimento, a Valorizao do trabalho e do trabalhador, a Defesa dos direitos do usurio,
o Fomento das grupalidades, coletivos e redes e a Construo da memria do SUS
que d certo (BRASIL, 2008a).
23
Os dispositivos da PNH so operacionalizaes dessas diretrizes e visam o disparo de

processos de mudana de cultura e de prticas no trabalho em sade. Esses dispositivos
devem envolver as pessoas e estimular processos de anlise e gesto dos grupos, que
pensam e decidem sobre si mesmos, a fim de propiciar mudana de cultura no trabalho. Devese ter o cuidado para que os servios no implantem essas propostas de humanizao sem
formar coletivos para refletir e planejar as aes, uma vez que essas aes, quando impostas
verticalmente, no promovem mudana de cultura, e podem at mesmo provocar resistncia
dos trabalhadores. Os dispositivos do HumanizaSUS podem ser criados pelos grupos de
trabalho de acordo com as necessidades e realidades locais. A seguir so apresentados
alguns dispositivos sugeridos pelo Ministrio da Sade.
Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) e Cmara Tcnica de Humanizao (CTH)
Colegiado Gestor
Contrato de Gesto
Sistema de escuta qualificada para trabalhadores e usurios, como ouvidorias, grupos focais
e pesquisas de satisfao, entre outros
Visita aberta e Direito a acompanhante
Programa de Formao em Sade do Trabalhador (PFST) e Comunidade Ampliada
de Pesquisa (CAP)
Equipe Transdisciplinar de Referncia e de Apoio Matricial
Projetos Cogeridos de Ambincia
Acolhimento com classificao de riscos
Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva
Projeto Memria do SUS que d certo.
2.2 Diretriz Cogesto

A partir deste ponto, ser apresentada a diretriz Cogesto e seus dispositivos. Essa diretriz
propicia o fortalecimento dos sujeitos, estimulando autonomia e protagonismo em prol da
construo da democracia institucional. Campos (2000) defende que a democracia uma
24
reforma e um produto social gerado pelo envolvimento de grupos de sujeitos e que ela depende
da construo de espaos de compartilhamento do poder e do saber. Alm disso, esse autor
prope que seja incentivada a participao, por meio, por exemplo, do Mtodo Roda, que
estimula a formao de vrias rodas ou grupos para anlise e gesto do trabalho no espao
organizacional (grupo gestor, conselho gestor, reunio em equipe para construo de projetos
teraputicos, comisses, grupo com famlias participantes, assembleias com os trabalhadores,
conselho local envolvendo a comunidade, entre outros). Esses coletivos ou grupos de trabalho
da organizao devem estar articulados entre si e voltados para os objetivos organizacionais.
Campos (2000) defende ainda que os espaos democrticos devem administrar disputas de
poder, confrontos entre movimentos sociais instituintes, que propem mudanas, e os poderes
institudos, que procuram conservar formas tradicionais existentes nos locais de trabalho. A
construo da democracia requer o exerccio do poder e, para isso, os sujeitos devem ter acesso
s informaes, participar das discusses e das decises com relao ao trabalho.
Para refletir:
Voc j participou de espaos democrticos, como grupos de trabalho?
Como foi sua experincia? Como o grupo administrou os conflitos de interesses
e os confrontos?
Um sistema de cogesto depende da construo ampliada de habilidades para compor
consensos, alianas e construir projetos, envolvendo no s a cpula ou os dirigentes, mas
o coletivo dos trabalhadores. O desenvolvimento dessas habilidades um dos objetivos
da proposta do Mtodo Roda, como apresentado por Campos (2000), e tem importncia
similar da produo de bens e servios. Dessa forma, a gesto democrtica deve se
preocupar com os objetivos do trabalho, mas tambm com a formao dos sujeitos em
prol da democracia institucional.
Na sade pblica, em especial, imprescindvel esse compromisso com a gesto participativa.
Segundo a Organizao Pan-Americana de Sade (2004), os servios pblicos de sade
devem criar estratgias para estimular o protagonismo dos trabalhadores e construir uma
cultura integrada, com valores ticos, solidrios e democrticos, a fim de fortalecer o SUS.
Essas estratgias relacionam-se a mecanismos de estmulo da capacidade dos sujeitos para
tomar de decises e resolver problemas concretos apresentados no dia a dia do trabalho.
Ao mesmo tempo, os dirigentes devem procurar estabelecer relao com a dimenso poltica e
com as diferentes instituies do Estado e da sociedade que regulam a formao profissional, o
mercado de trabalho, a legislao trabalhista ou os conflitos frente s exigncias sociais.
25
A Cogesto pode ser realizada por meio de colegiados de gesto. A PNH define colegiados como
espaos coletivos para participao de gestores, trabalhadores e usurios, para discusso e
tomada de decises, de acordo com as diretrizes e os contratos dos servios de sade. Buscase assegurar a implementao das diretrizes do SUS, gerando motivao, estmulo reflexo
e satisfao dos trabalhadores e, consequentemente, fortalecer o aumento da vinculao e da
responsabilizao com os servios de sade (BRASIL, 2009).
Para implementar a gesto participativa, diversos caminhos podem ser criados. A PNH apresenta
alguns dispositivos ou arranjos que geraram resultados nos servios de sade. O primeiro grupo
desses arranjos corresponde aos espaos coletivos de gesto, como exemplificado a seguir.
Conselhos de Gesto Participativa: compostos por gestores, trabalhadores e representantes
de usurios, com as atribuies de discutir e aprovar o projeto diretor da unidade, constituir-se
em espao de negociao entre os diversos atores, definir as prioridades e os investimentos,
fiscalizar e avaliar a execuo do plano de trabalho. Alguns municpios possuem Conselhos
Gestores nas unidades assistenciais, com nomenclaturas variveis, como Conselho ou
Comisso Local de Sade.
Colegiados Gestores de Hospital, de Distritos Sanitrios e Secretarias de Sade: compostos
por coordenadores de setores, gerentes (dos diferentes nveis da ateno), secretrios de
sade, diretores e, no caso do hospital, dos coordenadores das Unidades de Produo. As
principais atribuies so elaborar o Projeto Diretor; constituir-se em espao de negociao
e definio de prioridades, como investimentos a serem realizados e mecanismos para
avaliao dos servios.
Colegiado Gestor da Unidade de Sade: composto por trabalhadores, coordenadores e
gerentes, com as principais atribuies de elaborar o Projeto de Ao; analisar e encaminhar
as demandas dos usurios; criar e avaliar os indicadores; elaborar propostas e criar estratgias
para a gesto participativa.
Mesa de Negociao Permanente entre trabalhadores e gestores: discute e analisa as
questes relacionadas ao trabalho.
Contratos de Gesto: estabelecem compromissos formais pactuados entre as Unidades
de Sade e as instncias hierrquicas de gesto, por exemplo, entre Unidades de Sade
Ambulatoriais e Hospitais e o Distrito Sanitrio e/ou o nvel central da Secretaria de Sade.
Esses contratos devem ter acompanhamento e avaliao sistemtica (BRASIL, 2009). A
pactuao de metas se d em trs grandes eixos:
26
a. ampliao do acesso, qualificao e humanizao da ateno;

b. valorizao dos trabalhadores, implementao de gesto participativa;
c. garantia de sustentabilidade da unidade.
O segundo grupo de dispositivos ou arranjos propostos pela PNH refere-se aos mecanismos
para o aumento da participao de usurios e familiares no cotidiano das unidades. Objetivam
a participao do usurio (e familiares), para assegurar os direitos e a corresponsabilizao nos
projetos teraputicos propostos para o tratamento. So eles:
Visita aberta e direito a acompanhante;
Equipe de referncia e gerncia com horrios pactuados entre usurios e profissionais da
sade para acompanhamento e participao no projeto teraputico;
Ouvidoria para usurios e trabalhadores ou outras formas de escuta;
Famlia Participante, Grupo de Pais, Grupo Focal com usurios e trabalhadores, organizados
nos servios de sade.
Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH), que so espaos coletivos organizados,
participativos e democrticos, para anlise, diagnstico das necessidades locais dos
dispositivos de humanizao, planejamento e implementao de forma participativa, com
toda a organizao, visando transformaes das prticas e das relaes entre os sujeitos no
servio de sade (BRASIL, 2009).
Pelo exposto, a Cogesto deve ser construda para descentralizar a gesto e implementar a
gesto participativa e deve se comprometer com a formao dos trabalhadores. Essa formao
se d a partir da participao nos grupos de trabalho ou nos espaos colegiados de gesto,
por meio de anlise e gesto das situaes reais do trabalho cotidiano, com estmulo a relaes
dialgicas, acordos e administrao dos conflitos. Nesse sentido, os conflitos tm o potencial
de gerar novos aprendizados, novas formas de relacionamento e novas formas de subjetividade,
se forem conduzidos de maneira assertiva. Uma estratgia apresentada por Campos (2000) e
Ceclio (2000) para a conduo dos coletivos de trabalho a presena de uma pessoa ou a
formao dos coordenadores de grupos e colegiados com a funo de apoio.
A funo Apoio Institucional uma interveno realizada por pessoas preparadas para exercer
essa atividade, que dever dar suporte aos processos de trabalho em grupo na rea da sade,
27
procurando estimular anlises, posicionamentos, questionamentos e propostas coletivas,

articulando todos os sujeitos envolvidos. No deve ser uma ao diretiva e orientadora, mas
promotora da capacidade de os prprios grupos se autoanalisarem e se autogerirem. Ceclio
(2000) defende que seria um luxo institucional necessrio para favorecer desconstrues de
corporativismos profissionais e disputas acirradas de poder, estimulando transformaes nas
relaes e nos processos de trabalho.
A proposta do Apoio Institucional tambm est inserida na PNH (PASSOS, 2006) e apresentada
como estratgia que favorece a valorizao da dimenso subjetiva, coletiva e social nas
prticas de ateno e gesto em sade; fortalece o trabalho em equipe multiprofissional, as
redes cooperativas e solidrias entre os sujeitos, trabalhadores, gestores e usurios; estimula a
autonomia e a participao dos coletivos, corresponsabilizando-os nos processos de gesto e
ateno, alm de contribuir para a valorizao do trabalhador e para a ambincia nos espaos
organizacionais (PASSOS, 2006).
2.3 Diretriz Valorizao do Trabalho e do Trabalhador

A diretriz Cogesto est articulada s diretrizes Fomento das grupalidades, coletivos e redes,
Defesa dos direitos do usurio e Valorizao do trabalho e do trabalhador. Essa ltima envolve
vrios eixos, como o da poltica de recursos humanos, com mecanismos de promoo no
trabalho e progresso salarial, o da educao permanente para os trabalhadores e o das aes
envolvidas na segurana e sade no trabalho.
A PNH enfoca ainda, dentro do eixo da sade dos trabalhadores, a dimenso do aumento
da autonomia e do protagonismo dos sujeitos e coletivos por meio de reflexo crtica sobre
os processos de trabalho e sobre a capacidade de os coletivos elaborarem propostas para
transformar as prticas laborais visando a satisfao e a sade no trabalho e, dessa forma,
propiciando a produo de sade para os usurios e trabalhadores.
Nesse sentido, o HumanizaSUS traz o dispositivo da Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP),
desenvolvido na Itlia (1978-1982) pelo mdico Ivar Odone. Para operacionaliz-la, importante
a articulao entre manifestaes culturais diferentes incluindo saberes e valores existentes no
trabalho e as disciplinas acadmicas. Essa articulao visa conhecer as formas de cultura e
valores e estimular o confronto entre o conhecimento dos trabalhadores e os saberes formais e
vice-versa. A CAP seria ento um instrumento privilegiado para o conhecimento e a transformao
do trabalho com nfase na promoo da sade (BARROS, 1997).
28
Essa proposta utiliza a metodologia da interveno-ao, que alia a teoria com a transformao
das prticas de trabalho. Trata-se de uma proposta de formao do coletivo de trabalhadores
para reflexo, discusso e pesquisa sobre os processos que favorecem sade e doena no
trabalho (CLOT, 2006). Essa metodologia tambm utilizada na abordagem da ergologia e
enfoca a importncia da criao de novas formas de interveno no trabalho, realizadas pelos
prprios trabalhadores, representando potentes dispositivos para a sade do trabalhador.
Na PNH o dispositivo da CAP est inserido no Programa de Formao em Sade e Trabalho.
A partir desse dispositivo, os trabalhadores percebem-se como produtores do conhecimento,
aprendendo a fazer, inventando pela experimentao, problematizando saberes e valores j
constitudos e analisando formas de relacionamento naturalizadas no cotidiano de trabalho.
Por meio da CAP, a PNH afirma que possvel que trabalhadores (com ou sem formao
cientfica) dialoguem com as diferentes disciplinas, a partir da leitura de textos sobre o mundo do
trabalho e os fatores que geram sade e adoecimento. Esse processo ocorre com a participao
de profissionais que facilitam a implantao do dispositivo, promovendo articulao entre os
conhecimentos tericos e prticos do cotidiano do trabalho (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Para refletir:
Quais aspectos podem gerar sofrimento no trabalho?
E no trabalho em sade?
Quais aspectos podem favorecer a sade e a satisfao no trabalho em sade?
Vrios fatores podem propiciar sofrimento no trabalho e, para identific-los, importante analisar
inicialmente a complexidade do trabalho em sade. Segundo Merhy (2002, p. 47), esse tipo
de trabalho diferente do realizado, por exemplo, pelo arteso de sapatos e pelas indstrias,
pois centrado em trabalho vivo em ato, semelhante ao trabalho no campo da educao.
O trabalho vivo aquele que produzido em ato, ou seja, aquele em que o produto realizado
no momento em que o trabalho est sendo executado. Alm disso, o trabalho em sade no
pode ser compreendido segundo a lgica do trabalho morto (que gera um produto j acabado,
concretizado), expresso nos equipamentos e saberes tecnolgicos estruturados, pois seu objeto
a sade humana. Esse trabalho no plenamente estruturado, e suas tecnologias4 de aes
4
Tecnologia, aqui, tem definio ampla; inclui, na utilizao feita por Merhy, as tecnologias como certos saberes, at
mesmo pela dimenso humana (MERHY, 2002).
29
mais importantes so processos de interveno em ato, por meio de tecnologias de relaes,

de encontros, de subjetividades, para alm dos saberes tecnolgicos estruturados, com um
grau importante de liberdade de escolha no modo de fazer o trabalho (MERHY, 2002).
As tecnologias envolvidas no trabalho em sade podem ser classificadas como leves, que
so aquelas que envolvem as relaes de trabalho, tanto dos trabalhadores entre si, quanto
entre trabalhadores e usurios e entre estes e os gestores dos servios; leves-duras, que
representam os saberes estruturados de cada categoria profissional e orientam as prticas
profissionais e a construo de protocolos; e duras, que so os equipamentos, mquinas e
estruturas organizacionais.
O mesmo autor observa que o trabalho em sade sempre coletivo e produzido em ato, sendo
o usurio ao mesmo tempo objeto e copartcipe do trabalho. A partir dessa compreenso do
trabalho em sade, vamos analisar os fatores que favorecem a sade e o adoecimento dos
profissionais de sade.
Sobre isso, Pitta (1999) argumenta que um dos aspectos que favorecem a promoo da sade
dos trabalhadores no cuidar de pessoas doentes refere-se possibilidade de o trabalho facilitar
o surgimento de mecanismos de defesa intrapsquicos, como a sublimao. A sublimao
descrita pela psicanlise como a transformao de pulses instintivas (inconscientes) em
atividades reconhecidas socialmente (LAPLANCHE; PONTALLI, 1986).
O trabalho em sade, nessa perspectiva, representa oportunidade de enriquecimento e sade
subjetiva aos trabalhadores. O enriquecimento subjetivo do trabalho na sade intensificado
pelo lidar com a diversidade de relacionamentos, tanto com os usurios e familiares quanto
com os profissionais da sade, o que favorece o desenvolvimento de habilidades interacionais
(PITTA, 1999). E, claro, ser enriquecedor na medida em que houver reflexo crtica sobre os
relacionamentos e expresso das dificuldades vivenciadas. Essas experincias autoanalticas
dos trabalhadores sobre seus comportamentos e relacionamentos contribuem para novas
descobertas sobre si mesmos e sobre seus relacionamentos com os outros.
Mas, dependendo da organizao e das condies, o trabalho tambm pode propiciar
sofrimento e at adoecimento, se houver, por exemplo, exposio a riscos biolgicos, qumicos
ou radiolgicos, rudos, m postura ou sobrecarga fsica, entre outros fatores. Alm disso, os
trabalhadores que lidam cotidianamente com dor e morte necessitam de um espao para
expressarem seus sofrimentos com relao ao trabalho, que incluem at o assdio moral.
30
Dessa forma, entende-se que a cultura de acolhimento e humanizao nos servios de

sade deve envolver tambm a gesto e os trabalhadores, para que se consiga transformar
efetivamente a cultura e as prticas de ateno e gesto em sade com melhoria da qualidade
e fortalecimento do SUS.
Nesta unidade, foi apresentada a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) como poltica pblica
de sade, seu objetivo, princpios, metodologia, diretrizes e dispositivos operacionais. Alm
disso, foram apresentadas as diretrizes Cogesto e Valorizao do trabalho e do trabalhador,
importantes para a implementao da PNH nos servios de sade. A prxima unidade abordar
a diretriz Clnica Ampliada e um de seus dispositivos, o Projeto Teraputico Singular.
31
REFERNCIAS
BARROS, M. E. B. A transformao do cotidiano: vias de formao do educador a experincia
da administrao de Vitria. Vitria: EDUFES, 1997.
BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A Humanizao como dimenso pblica das polticas de sade.
Cincia e Sade Coletiva, Rio de janeiro: v 10, n.3, p. 561-571, jul.-set. 2005.
BRASIL. Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 20 set. 1990. Disponvel
em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/lei8080.pdf>. Acesso em: 12 dez. 2010.
BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade
na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de
recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Braslia, 1990. Disponvel em:
<http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1990/8142.htm>. Acesso em: 12 dez. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica
Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do
SUS / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional
de Humanizao. 4. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2008a. 72 p. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizasus_gestores_trabalhadores_sus_4ed.pdf>.
Acesso em: 10 nov. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da
Poltica
Nacional
de
Humanizao.Trabalho
redes
de
sade:
valorizao
dos
trabalhadores da sade, 2. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2008b. 32 p.

Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/trabalho_redes_saude_2ed_2008.pdf>.
Acesso em: 10 nov. 2010.
BRASIL. Ministrio da sade. Secretaria de ateno sade. Poltica nacional de Humanizao
da ateno e Gesto do SUS. Gesto participativa e cogesto. Braslia: Ministrio da sade,
2009. 56 p. Disponvel em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestao_participativa_
cogestao.pdf.> Acesso em: 10 nov. 2010.
32
CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000.

CECILIO, L. C. O. Mudar modelos de gesto para mudar o hospital: cadeia de aposta e
engenharia de consensos. Revista Espao para a Sade, Londrina, v. 1, n. 2, p. 04-26, 2000.
CLOT, Y. Entrevista. Cadernos de Psicologia Social do Trabalho, So Paulo, v. 9, n. 2, p. 99-107, 2006.
CRUZ, M. M. Concepo de sade-doena e o cuidado em sade. In: GONDIM, R.; GRABOIS,
V.; MENDES, W. (Org.). Qualificao de gestores do SUS. 2 ed. rev. ampl., Rio de Janeiro:
EAD/ENSP, 2011, 480 p.
LAPLANCHE, J.; PONTALLI, J-B. Vocabulrio da Psicanlise. 9. ed. So Paulo: Martins Fontes, 1986.
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo em ato. So Paulo: Hucitec, 2002.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. A transformao da gesto de hospitais na
Amrica Latina e Caribe. Braslia: OPAS/OMS, 2004. ISBN 85-87943-36-7.
PASSOS, E. (org.) Formao de apoiadores para a poltica nacional de humanizao da gesto
e da ateno sade. 2 v. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2006.
PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofcio. 4. ed., So Paulo: Hucitec, 1999.
SCHWARTZ, Y. Trabalho e gesto: nveis, critrios, instncias. In: Figueiredo, M. et AL (Org.).
Labirintos do Trabalho. Rio de Janeiro: DP&A, 2004
33

Esta unidade aborda o conceito de sade e o princpio de integralidade do SUS, para, em
seguida, apresentar a diretriz Clnica Ampliada e seus dispositivos: o Projeto Teraputico
Singular e a Equipe de Referncia e Apoio Matricial. Aqui ser detalhado somente o Projeto
Teraputico Singular.
A Clnica Ampliada uma das diretrizes do HumanizaSUS propostas pelo Ministrio da Sade
para fundamentar o modelo de ateno sade no Brasil. Para entend-la, necessrio
analisarmos os conceitos de sade, doena e cuidado ou os conceitos de sade, doena e
cuidado que, na atualidade, subsidiam as prticas de sade e o entendimento da populao
sobre esses temas. Dessa forma, antes de iniciarmos nosso percurso terico sobre a Clnica
Ampliada, convido voc a fazer algumas reflexes e pesquisas junto aos colegas e parentes.
Para refletir:
O que ter sade?
O que contribui para que as pessoas tenham sade?
O que os profissionais da sade devem fazer para atender com qualidade
e humanizao?
Que aspectos devem ser considerados em uma proposta de tratamento sade?
Ao longo da histria, o conceito de sade e doena e, consequentemente, as formas de

cuidado sade modificaram-se e sofreram influncias scio-histricas e culturais. Na
Antiguidade as doenas eram concebidas como derivadas tanto de elementos naturais como
de sobrenaturais; era a viso mgico-religiosa que predominava. O adoecimento era entendido
como resultado de transgresses individuais e coletivas e, para o restabelecimento da sade,
era necessrio reatar o enlace com as divindades, o que era realizado por sacerdotes e
feiticeiros (HERLIZLICH, 2004 apud CRUZ, 2011).
Na mesma poca, as medicinas hindu e chinesa compreendiam a doena como um desequilbrio
entre os humores que compem o organismo humano e suas causas se relacionavam ao
ambiente fsico, como posio dos astros, clima, presena de insetos etc. (CRUZ, 2011).
34
A partir do Renascimento e da Revoluo Artstico-Cultural, no sc. XVI, surge o modelo de

medicina cientfica ocidental ou biomdica. Um dos pensadores que mais influenciaram
esse modelo foi Descartes, que props o mtodo de busca do conhecimento cientfico de
forma ordenada e dividida no maior nmero possvel de partes, para serem examinadas,
partindo-se do simples ao complexo (sc. XVI e XVII). Esse modelo buscava atender as
exigncias da cincia da poca e sofreu fortes influncias da teoria mecanicista, que via o
homem como corpo-mquina (CRUZ, 2011).
Mas, tambm no Renascimento, a explicao para as doenas passa a se relacionar s
influncias ambientais, aos fatores externos ao corpo humano. Dessas concepes surge
a teoria dos miasmas gases oriundos da putrefao de matria orgnica, que produziam
doenas nas pessoas. Essa forma de compreender o surgimento das doenas foi a primeira
explicao cientfica para as epidemias relacionadas ao meio ambiente. Outros modelos surgiram
ao longo da histria para uma compreenso mais ampla do processo sade / doena, como
o modelo sistmico, que entendia que os diversos elementos do ecossistema estavam de tal
forma relacionados, que uma alterao em um elemento provocaria mudanas nos demais.
Esse modelo contradiz o modelo biomdico, que fragmentrio e unidimensional (CRUZ, 2011).
O modelo sistmico influenciou o surgimento do sistema epidemiolgico e o entendimento da
necessidade da organizao de um sistema complexo de aes e servios de sade para
identificar os fatores determinantes das doenas na populao. Em seguida, por volta de 1976,
Leavell e Clark sistematizaram o modelo da Histria Natural das Doenas, que compreende
as inter-relaes entre o agente causador da doena, o hospedeiro, o meio ambiente e o
desenvolvimento da doena. Esse modelo orientou a organizao do cuidado em sade por
nveis de complexidade diferentes (CRUZ, 2011).
Essa mesma autora, Marly Marques da Cruz, ainda afirma que a compreenso da
determinao do processo sade / doena foi elaborada a partir da evoluo desses
estudos e teorias e entende-se esse processo como dinmico, complexo, multidimensional
(influenciado por dimenses biolgicas, psicolgicas, socioculturais, econmicas,
ambientais, polticas de um grupo ou sociedade).
Dessa forma, o conceito de sade passa do entendimento reducionista de ausncia de doena,
para o de bem-estar fsico, mental e social, elaborado pela Organizao Mundial de Sade em
1948 e, mais tarde, ganha uma definio ainda mais abrangente, que a adotada pelo SUS e
expressa na Lei n 8.080 (BRASIL, 1990):
35
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao,

a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao,
o transporte, o lazer, o acesso a bens e servios essenciais; os nveis de sade da
populao expressam a organizao social e econmica do pas.
Essas mudanas na compreenso do processo sade / doena sofreram influncia

tanto do desenvolvimento dos estudos cientficos, como da poltica socioeconmica.
No entanto, o modelo biomdico, que predominou durante muito tempo, ainda hoje
hegemnico nas prticas de sade.
A biopoltica uma das configuraes das relaes de poder estudadas por Foucault (2006)
e, segundo esse autor, ela est relacionada com a cultura da medicalizao e foi introduzida na
sociedade pelas tcnicas disciplinares para o controle dos comportamentos dos indivduos.
Isso porque a biopoltica define, por meio do conhecimento cientfico, o que normal e anormal
ou patolgico na sociedade, oferecendo referenciais para a normalizao e o controle social.
Dessa forma, influencia as aes realizadas pelas instituies sociais, como as ligadas a sade,
educao, famlia, entre outras, contribuindo para a reproduo do capitalismo.
Na cultura da biopoltica, a categoria mdica passa a ser a principal responsvel pela organizao
da ateno sade, o que ocorreu durante muitos anos, pela nfase na medicalizao e em
intervenes no mbito hospitalar. As intervenes medicalizantes influenciaram a formao
dos demais profissionais de sade, o modelo de ateno e a concepo da populao sobre
sade / doena e cuidado. Essa influncia evidente nas prticas prescritivas de preveno de
doenas, como exerccios fsicos, alimentao adequada, entre outras, que no so discutidas
e negociadas com os sujeitos em tratamento, so impostas.
Segundo Foucault (2006), a medicina, enraizada nas estruturas sociais e polticas, apresenta
um discurso e um saber e, consequentemente, novas formas de relacionamento dos indivduos
consigo mesmos e com os outros. Ainda hoje o modelo biomdico influencia o cuidado em
sade em nossa sociedade e dificulta o reconhecimento dos saberes de outros profissionais da
sade e do trabalho em equipe, favorecendo a fragmentao da assistncia sade.
Pelo exposto, a concepo de sade / doena caracteriza formas de cuidado sade e a
organizao do modelo de ateno. Nesse sentido, considerando amplamente o conceito
de sade e compreendendo os determinantes sociais no processo sade / doena, que
36
se relacionam ao princpio de integralidade do SUS, evidencia-se a necessidade de uma

organizao da assistncia articulada em nveis crescentes de complexidade, da ateno
curativa preveno e promoo da sade (PINHEIRO; GUIZARDI, 2004).
A integralidade corresponde a essa viso ampla e complexa da ateno sade, de acordo
com as necessidades dos seres humanos. Mas, apesar de a integralidade estar regulamentada
pela Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080), sua operacionalizao ainda representa um grande
desafio na ateno sade. Isso ocorre porque sua concretizao no depende simplesmente
da aplicao dos saberes disciplinares, mas de uma contnua construo de prticas de
trabalho. No depende do sucesso tcnico relacionado ao como estabelecer o cuidado, mas
ao sucesso prtico, como defende Ayres (2001). O sucesso prtico envolve o agente, seu
objeto de trabalho e seu objetivo final, requer reflexo sobre os contextos singulares de cada
situao, dilogos e posicionamentos do trabalhador; uma nova tica de trabalho.
Nesse sentido, Pinheiro e Guizardi (2004) argumentam que, para alcanar novas formas de
realizar o cuidado e a integralidade em sade, necessrio ressignificar as relaes sociais,
considerando o aspecto intersubjetivo dos seres humanos nos diversos territrios que habitam.
Alm do exposto com relao integralidade da ateno, Mattos (2003) defende que esse
conceito polissmico e pode ser entendido como uma imagem-objetivo, isto , como um
enunciado considerado desejado por todos ns, como uma bandeira de luta. A partir desse
entendimento, a integralidade expressa um conjunto de valores que se relacionam a um ideal de
sociedade justa e solidria desejado por todos.
Essa noo de imagem-objetivo usada na rea de planejamento para representar o desejo
dos sujeitos numa situao poltica; diferencia-se, no entanto, da utopia, pelo fato de se acreditar
que ela pode se tornar real. Toda imagem-objetivo tenta indicar a direo do que queremos
transformar e em geral parte de um pensamento crtico que se recusa a aceitar a realidade
existente, almejando super-la. No entanto, a imagem-objetivo nunca rica em detalhes e
especfica; ao contrrio, sempre expressa enunciados gerais, para abarcar vrios sentidos.
Dessa forma, em determinados momentos, possibilita a aglutinao de atores polticos que
comungam das mesmas indignaes, mesmo com projetos distintos.
Segundo esse entendimento, a imagem-objetivo polissmica, ou seja, tem vrios sentidos e
no define a realidade de forma concreta. No entanto, anuncia possibilidades de criao de
realidades futuras. Mattos (2003) assevera, ainda, que a integralidade, no contexto da Reforma
Sanitria, pode ser uma noo com muitos sentidos, como uma imagem-objetivo. Assim, no se
37
deve buscar uma nica definio para essa noo, para no se correr o risco de abortar alguns
dos sentidos e silenciar indignaes de atores sociais que lutam por uma sociedade mais justa.
Esse mesmo autor identifica, entre os diversos sentidos da integralidade, a prtica da boa medicina,
da medicina integral, que aborda no s as aes curativas, mas as aes preventivas e de
promoo da sade; pode-se tambm conceber a integralidade como o modo de organizar as
prticas de sade de acordo com a complexidade da assistncia e as necessidades da populao,
enfatizando-se a ateno primria, por ser o espao privilegiado para as aes de promoo
da sade. Alm disso, a integralidade pode ser vista tambm pela importncia da criao dos
programas especiais, como os de preveno ao cncer de mama e ao HIV (MATTOS, 2003).
Mas a Clnica Ampliada pode ser pensada como um dos sentidos da integralidade da ateno?
Certamente que sim, uma vez que se trata de uma concepo de clnica que considera a
complexidade dos seres humanos e dos coletivos.
A noo de clnica ampliada est relacionada com a superao da clnica tradicional e com
dois aspectos fundamentais. O primeiro deles o reconhecimento dos limites do saber em
relao singularidade do sujeito, porque todo o saber dos profissionais da sade possibilita
uma generalizao diagnstica, que na ateno clnica est condenada a ser parcial, pelas
singularidades das situaes e dos sujeitos. Alm disso, o sujeito doente no pode ser
compreendido totalmente por um diagnstico, por mais amplo que seja. O segundo aspecto
da Clnica Ampliada procura compreender, a partir dos limites das classificaes, o singular,
deixando-se tomar pelas singularidades dos sujeitos doentes, construindo projetos teraputicos
singulares, transformando os limites do saber em possibilidades prticas (CAMPOS, 2000).
Por exemplo, uma pessoa com diabetes empregada e uma pessoa com diabetes desempregada
sero diferentes, uma vez que so singulares suas histrias e a forma como se relacionam
consigo mesmas e com os outros ou a forma como lidam com as adversidades da vida. Pode
at acontecer de a pessoa diabtica e desempregada estar melhor do que aquela que est
empregada. J que no h frmulas ou receitas para isso, os projetos teraputicos devem ser
construdos no encontro entre os sujeitos, em uma relao pautada no dilogo.
Para a operacionalizao da Clnica Ampliada, necessria uma gesto igualmente ampliada,
considerando-se que clnica e gesto devem ser pensadas inseparavelmente. Um caso de
desarticulao entre clnica e gesto ocorre, por exemplo, quando um servio implanta o
Acolhimento com Classificao de Risco e no promove educao permanente para a formao
dos profissionais ou no organiza a infraestrutura do hospital; ou quando organiza o processo
38
de trabalho com participao ativa dos trabalhadores e, no entanto, no discute, no pactua

e no organiza o trabalho com a rede de sade que receber os pacientes no classificados
como urgentes. Dessa forma, a eficcia no trabalho em sade requer um entendimento
ampliado de gesto, uma vez que fundamental a articulao em rede. Alm disso, a Clnica
Ampliada valoriza a corresponsabilidade dos sujeitos, que participam da elaborao de seu
projeto teraputico. A ateno em sade construda com o usurio e a partir de sua realidade,
seus desejos e seus medos, possibilita a transformao de seus sofrimentos em novas
possibilidades de ser e de existir.
Esse um dos principais desafios da Clnica Ampliada: lidar com os sujeitos, principalmente
os portadores de doenas crnicas, estimulando sua participao ativa no projeto teraputico.
Para tanto, vrios fatores devem ser considerados, como a importncia de informar o usurio a
respeito das diferentes possibilidades teraputicas de acordo com sua situao de sade, e a
relao custo / benefcio das alternativas de tratamento, inclusive, assegurando-lhe o direito de
recusar o tratamento, em presena de testemunha (PASSOS, 2006). A comunicao deve ser
clara, objetiva e com linguagem acessvel aos sujeitos, numa relao dialgica que possibilite
espao para escuta e expresso. Alm disso, outro aspecto imprescindvel que favorece a Clnica
Ampliada o trabalho em equipe, de forma integrada, buscando-se a interdisciplinaridade.
A interdisciplinaridade se distingue da multidisciplinaridade, uma vez que a primeira requer
integrao, construda por meio de posicionamento e discusso, para elaborao de um projeto
comum entre os profissionais, superando as especificidades e a fragmentao dos saberes de
cada categoria profissional. Esse processo requer amadurecimento do grupo e rupturas com
prticas e conceitos orientados pela lgica hegemnica tradicional. J a multidisciplinaridade
caracterizada pelo entendimento de determinada situao a partir do somatrio dos
conhecimentos das diferentes categorias profissionais, no exigindo, no entanto, a criao de
um projeto de trabalho comum entre os profissionais.
A construo da interdisciplinaridade um grande desafio, na medida em que tal integrao se
d por meio de compartilhamento de poder e de saber entre os profissionais, habilidades raras
em uma sociedade competitiva. importante ressaltar que o trabalho interdisciplinar possibilita
ampliao do conhecimento dos profissionais e viso integral dos usurios.
Nesse sentido, Deslandes e Gomes (1994) afirmam que os principais obstculos para se
alcanar a interdisciplinaridade esto relacionados tradio positivista e biocntrica na ateno
e formao em sade e s dificuldades na operacionalizao de conceitos, mtodos e prticas
39
entre as disciplinas. Nessa mesma perspectiva, Japiass (1976) afirma que a interdisciplinaridade
se apresenta sob a forma de protesto contra um saber fragmentado, pulverizado em muitas
especialidades. O trabalho interdisciplinar caminha em sentido contrrio ao da separao
entre a universidade compartimentada e a realidade concreta da vida, e tambm contra o
conformismo das situaes adquiridas ou impostas. Dessa forma, a possibilidade da construo
da interdisciplinaridade est na disposio para a reformulao de nossas estruturas mentais,
exigindo desprendimento para a construo de novos conhecimentos.
Alm do trabalho em equipe interdisciplinar, na Clnica Ampliada necessrio o trabalho
intersetorial, que envolve articulao com outras instituies e organizaes, como as ligadas
educao, ao social e defesa pblica, as organizaes no governamentais e a rede
social dos sujeitos.
Para tais articulaes, a Clnica Ampliada requer que os profissionais
comprometam-se radicalmente com os sujeitos em tratamento e reconheam
suas singularidades;
responsabilizem-se pelo projeto teraputico elaborado para os usurios;
busquem articulao com outros setores, construindo a intersetorialidade;
reconheam os limites dos saberes de cada categoria profissional e das tecnologias da
sade, buscando com outros setores novos conhecimentos para o trabalho em equipe, o
que envolve tambm o saber dos sujeitos em tratamento sobre sua prpria vida e escolha;
assumam um compromisso tico com o trabalho.
A Clnica Ampliada exige do profissional de sade o desenvolvimento da solidariedade e do
cuidado com as pessoas, no s para tratar doenas, mas tambm para favorecer os sujeitos
a se transformarem, possibilitando que o limite imposto pela doena no represente limitao
perante a vida. Essa transformao do sofrimento em possibilidades de novas formas de viver
fundamental nos casos de doenas crnicas, nos quais os sujeitos tero que mudar seus
hbitos de vida, mas sem construir sua identidade apenas com base em sua doena e suas
limitaes (PASSOS, 2006).
As orientaes da PNH no texto Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico
singular (2008) apresentam ainda algumas sugestes muito teis para o trabalho em Clnica
Ampliada. So elas a escuta e a construo de vnculos e afetos.
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Escuta: os profissionais de sade no devem desconsiderar o relato do usurio, mesmo que ele
no seja importante para a definio do diagnstico. importante estimul-lo na reconstruo
dos motivos que acredita terem desencadeado sua doena. O estmulo compreenso da
doena e da correlao desta com sua vida pode resultar em maior autonomia durante o
tratamento e, consequentemente, em menor dependncia dos servios de sade. claro que
isso no deve ser feito o tempo todo e para todo mundo, uma vez que as situaes de urgncia
exigem atitudes mais precisas e rpidas por parte dos profissionais.
Vnculo e afetos: todos os sujeitos envolvidos trabalhadores, usurios e familiares transferem
afetos. Nesse sentido, um profissional da sade pode associar um usurio a um parente e viceversa. Isso pode ajudar ou atrapalhar o relacionamento entre ambos e consequentemente o
projeto teraputico. Nesses casos o trabalho em equipe pode favorecer os profissionais na
construo de outros vnculos com o usurio.
importante que os profissionais estejam atentos forma como comunicam o projeto teraputico
para os pacientes, a fim de no infantiliz-los. Ressalta-se que no se dever controlar a adeso
do paciente ao tratamento, mas responsabiliz-lo, implicando-o nesse processo, estimulando
sua autonomia e, para isso, importante no desprezar o que o paciente expressa com relao
adeso.
A equipe deve estar atenta aos fluxos de afeto que os usurios demonstram, refletindo e
analisando os contextos em que eles ocorrem, para compreender melhor a dinmica da prpria
equipe e do usurio. O trabalho da equipe de referncia favorece esse processo, pois os fluxos
de afeto entre cada membro da equipe e o usurio e familiares so diferentes, o que favorece
novas possibilidades de ajudar o sujeito doente.
Devemos lembrar, contudo, que nossa sociedade foi formada pela influncia da cincia em prol
do capitalismo, o que estimula o uso exacerbado de medicaes e exames, que provocam
danos sade e desperdcio.
Os benzodiazepnicos e antidepressivos so exemplos disso. O uso exagerado desses
medicamentos, muitas vezes, dificulta a busca de novas sadas, por meio de reflexes e
expresso de sentimentos. Outros exemplos de uso excessivo de medicao so os antibiticos
e a terapia de reposio hormonal.
41
Alm disso, a demanda dos usurios pela realizao de exames e a crena de que mdicos
que solicitam exames so melhores so frutos da influncia do saber medicalizante
e do modelo biomdico na sociedade. preciso informar a populao usuria dos
riscos sade que muitos exames apresentam e dos limites desses exames para o
diagnstico (BRASIL, 2008).
H ainda outras formas de melhorar a comunicao com os usurios: evitar recomendaes
de cunho religioso, afinal o momento de apoio, que pode ser espiritual, mas no de forma
impositiva e culpabilizante; negociar as restries do tratamento considerando o investimento
afetivo do paciente; trabalhar no somente com restries, mas com o que possvel oferecer
para o paciente; especificar ofertas e possibilidades para cada paciente, de acordo com sua
singularidade; evitar comear o atendimento questionando sobre o cumprimento do tratamento
proposto; valorizar aspectos relacionados qualidade de vida do usurio; perguntar o que foi
entendido pelo sujeito depois de explicado o projeto teraputico; evitar assustar o usurio com
o diagnstico, lembrando-lhe que a doena crnica no deve ser a nica preocupao e fonte
de investimento de sua vida; equilibrar combate doena com produo de qualidade de
vida; atuar nos eventos com o mnimo de medicao, preferindo fitoterpicos a diazepnicos
e assegurar o direito diferena, isto , singularidade.
Os dispositivos Projeto Teraputico Singular e Equipe de Referncia e Apoio Matricial favorecem
a implementao da Clnica Ampliada nos servios de sade. H tambm o Pronturio
Transdisciplinar, que no ser apresentado neste curso. Esta unidade abordar apenas o Projeto
Teraputico Singular.
3.1 Projeto Teraputico Singular

O Projeto Teraputico Singular (PTS) um conjunto de propostas para transformao das
formas tradicionais de discusso de casos clnicos, destinado ao planejamento de condutas
teraputicas, em equipe interdisciplinar, para um sujeito individual ou coletivo, realizado por meio
de discusso coletiva da equipe e, se necessrio, de apoio matricial (BRASIL, 2008).
Essa proposta foi desenvolvida inicialmente na ateno sade mental, com objetivo de
favorecer a integrao da equipe em torno da Clnica Ampliada, e posteriormente estendida
para os tratamentos clnicos em geral.
42
O nome Projeto Teraputico Singular no lugar de Projeto Teraputico Individual, como tambm
conhecido, justifica-se pelo fato de ele no estar destinado somente para os indivduos, mas
para grupos ou famlias, e tambm por enfatizar a diferena (singularidade) como elemento de
articulao, escapando da generalizao dos diagnsticos. difcil construir um PTS para todos
os sujeitos atendidos nos servios de sade, por isso geralmente ele dedicado a situaes
mais complexas (PASSOS, 2006). Para a operacionalizao do PTS, a PNH sugere as etapas
apresentadas a seguir (BRASIL, 2008).
1. Diagnstico: deve explicitar a avaliao orgnica, psicolgica e social, possibilitando anlise
da situao de risco e/ou vulnerabilidade a que o usurio est submetido. Mas importante
que se analise tambm a capacidade do sujeito de enfrentamento da doena e sua forma
de levar a vida, assim como os elementos que representam possibilidades de produo de
qualidade de vida.
2. Estabelecimento de metas: a partir dos diagnsticos, a equipe elabora as propostas de curto,
mdio e longo prazo, que devem ser negociadas com o sujeito doente pelo profissional da
equipe que tiver maior vnculo com ele. Esse profissional dever coordenar o PTS junto
equipe, mesmo que no seja o coordenador do servio.
3. Diviso de responsabilidades: deve-se definir as tarefas de cada profissional no projeto.
4. Reavaliao: momento de avaliao da evoluo do PTS, que possibilita correes de rumo.
claro que, para o sucesso do PTS, importante que o relacionamento entre os profissionais
da equipe seja mais horizontal e possibilite anlises e discusses dos casos. Campos (2000)
assevera que o principal caminho para reformulao das racionalidades hegemnicas e
democratizao das relaes de poder no trabalho o fortalecimento dos sujeitos, e isso se d
pela capacidade de anlise e de interveno dos sujeitos em seu processo de trabalho.
Nesse sentido, importante ressaltar que o trabalho mdico na Clnica Ampliada deve ser
fundamentado em um modelo de ateno usurio-centrada, conforme descrito por Merhy (2002).
Esse autor diferencia a ateno usurio-centrada do modelo biomdico, enfatizando que esse
ltimo centrado no procedimento. Ainda segundo esse autor, esse novo modelo de ateno
requer comprometimento dos profissionais com a gesto coletiva dos processos de trabalho
nas equipes de sade, de modo integrado, porque esse modelo de ateno dependente da
tecnologia leve, isto , das relaes de trabalho em sade, que envolvem a equipe, a gesto
dos servios, os usurios e sua rede social.
43
O tempo para realizao de um PTS vai variar de acordo com as caractersticas de cada servio
de sade. A ateno primria requer um tempo maior. Em servios nos quais o usurio ficar
menos tempo, o PTS ser mais curto. No entanto, importante ressaltar que no possvel
realizar uma abordagem integral em um nico atendimento, porque muitas informaes vo
surgindo ao longo do processo, que envolve vinculao com o profissional, como tambm
anlise dos usurios. Dessa forma, no h regras fixas para esse processo, que relacional
(BRASIL, 2008).
Com relao s informaes dos sujeitos adoecidos, Saupe et al. (2005) ressaltam que no se
deve desprezar o que o usurio sabe sobre sua doena, mesmo que esses saberes no sejam
relevantes para a concluso diagnstica orgnica. A valorizao do que o usurio comunica
favorece no s a vinculao, mas tambm fornece dados sobre a articulao que ele faz entre
sua doena e as experincias de sua vida, assim como possibilita identificar sua dinmica de
enfrentamento das dificuldades. Alm disso, estimular que os usurios se expressem e reflitam
sobre sua vida contribui para novos posicionamentos em relao ao tratamento e vida.
A racionalidade biomdica despreza informaes que no correspondem s necessidades
diagnsticas orgnicas e fundamenta-se em relaes de poder autoritrias entre quem
trata e quem tratado, com imposio de uma objetividade para os usurios que restringe
suas possibilidades de expresso da subjetividade e, consequentemente, de seus desejos,
interesses, necessidades e singularidades. Essa forma de relacionamento tambm aprisiona os
profissionais em discursos determinsticos que no oferecem oportunidade para expresso da
criatividade e desenvolvimento profissional (SAUPE et al., 2005).
O desinteresse pela escuta das expresses subjetivas e pelo entendimento dos sujeitos
sobre a relao de sua vida com a doena, ao longo dos tempos, contribuiu para a situao
de distanciamento e dicotomia entre o corpo e a forma de viver. Assim, as pessoas vo aos
servios de sade como se estivessem levando uma mquina para consertar e no associam
seu sofrimento ao que esto vivenciando ou forma como esto levando suas vidas. Essa
situao dificulta a autonomia na vida e no tratamento (PASSOS, 2006).
Um dos grandes desafios do PTS so as situaes em que os usurios acreditam estar
condenados a permanecer como esto, por dependerem apenas de si mesmos, e no
se sentem capazes de enfrentar suas dificuldades, como o caso dos alcoolistas ou de
usurios com patologia grave. Ressalta-se, contudo, que quanto maior for a necessidade da
participao do usurio na elaborao do PTS, como nesses casos, menos se deve investir em
44
tcnica e organizao, uma vez que, nesses casos, no adianta haver diagnstico e condutas
padronizadas. Principalmente nos casos de usurios sem possibilidade de cura ou controle da
doena, importante que os profissionais saibam que possvel morrer com mais ou menos
sofrimento, o que est relacionado com a forma como usurio e famlia entendem e lidam com
a morte (PASSOS, 2006).
Klbler-Ross (1992) analisa que o lidar com a morte nunca foi fcil para os seres humanos, uma
vez que no temos referencial sobre a morte, ou seja, ela desconhecida. Quanto mais a cincia
e a tecnologia se desenvolveram ao longo dos anos, possibilitando mais intervenes para a
cura de doenas, mais se acentuou o distanciamento da sociedade em relao morte, pelo
fato de as pessoas passarem a morrer nos hospitais, longe de suas casas. Na sociedade atual,
a morte interdita, como descreve o historiador Aris (1997), isto , no pode ser expressa,
um tema antissocial. At o luto tem sido encurtado.
Nesse sentido, lidar com dor e morte tem sido sofrido tambm para profissionais da sade,
que muitas vezes se distanciam dos sujeitos gravemente doentes, tornando-se tecnocratas no
trabalho, por dificuldade de se envolverem com eles. Essa situao favorece o sofrimento e a
insatisfao no trabalho dos profissionais de sade (PITTA,1999).
O PTS em caso de usurio sem possibilidade de cura pode contribuir para o preparo dos
profissionais da sade, uma vez que constitui um espao coletivo em que se pode falar das
dificuldades e do sofrimento provocados por essas situaes (BRASIL, 2008).
A relao teraputica que o PTS possibilita visa o fortalecimento dos sujeitos, tanto dos usurios
quanto dos profissionais. O PTS potencializa a autonomia dos sujeitos envolvidos no trabalho
em sade, o controle sobre si mesmos e sobre suas aes no mundo. Neste sentido, no
se trata de um profissional modificando um usurio, mas do profissional se revendo o tempo
todo, ao mesmo tempo em que rev a posio do usurio e tambm o conduz a essa reviso
(SAUPE et al., 2005, p. 3).
Dessa forma, em situaes que parecem definitivas, muitas vezes com prognsticos negativos,
podem-se ver possibilidades e descobrir muito trabalho a realizar. importante lembrar que
o trabalho do PTS deve ser muito cuidadoso, oferecendo a possibilidade de os sujeitos em
tratamento negociarem ou rejeitarem as ofertas da equipe, uma vez que o caminho escolhido
depende de quanto e como querem ir. (BRASIL, 2008).
45
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47
UNIDADE 4 DISPOSITIVO EQUIPE DE REFERNCIA E APOIO

MATRICIAL E DIRETRIZ ACOLHIMENTO
Nesta unidade estudaremos o dispositivo Equipe de Referncia e Apoio Matricial, da diretriz
Clnica Ampliada, e em seguida a diretriz Acolhimento. Esses temas compem a mesma unidade
por estarem intimamente relacionados.
Inicialmente, vamos conhecer o Caso Ana, que representa um exemplo da realidade
cotidiana dos servios de sade, principalmente os pblicos, para analisarmos possibilidades
e necessidades de interveno dessas diretrizes e dispositivos da PNH. A seguir encontra-se
um resumo do Caso Ana, que foi elaborado por Machado, Lima e Baptista (2009), com objetivo
didtico, para o curso de Qualificao dos Gestores do SUS.
4.1 O Caso Ana

A histria de Ana comea num sbado. Ela acorda com uma sensao de incmodo em uma
das mamas e percebe uma secreo no mamilo. No autoexame, percebe que h um volume
diferente e at ento inexistente em sua mama. Temerosa, por j ter tido um caso de cncer de
mama na famlia, Ana logo procura atendimento mdico e recorre ao pronto-socorro municipal,
j que a unidade de Sade da Famlia de seu bairro no abre nos finais de semana. No prontosocorro Ana espera por algumas horas e atendida pelo plantonista.
-- No que posso ajudar? pergunta o mdico.
-- Hoje acordei com um desconforto grande na mama, doutor. E tem tambm uma secreo
estranha... Tambm senti alguma coisa mais alta na mama... ela responde.
-- Quando foi a ltima vez que a senhora foi ao ginecologista? questiona o mdico.
-- Sou acompanhada pelo mdico da unidade de Sade da Famlia do meu bairro. Fiz o
preventivo tem mais ou menos um ano.
-- A senhora j fez alguma vez o exame de mamografia?
-- No, senhor responde Ana.
-- Pois bem, vamos ver isso. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor.
48
UNIDADE 4 DISPOSITIVO EQUIPE DE REFERNCIA E APOIO MATRICIAL E DIRETRIZ ACOLHIMENTO
Ana segue as instrues, o mdico a examina e conclui:

-- A senhora no precisa se preocupar, no se trata de uma emergncia. Seu mdico poder
avaliar melhor o seu caso. Por ora, vou lhe receitar um analgsico. Esta semana procure o
mdico da sua unidade e relate o ocorrido finaliza o mdico.
Ana sai desolada do pronto-socorro, pois no queria adiar a soluo para o seu caso. Na manh
de segunda-feira, ela acorda cedo e vai para o Centro de Sade, onde encontra uma pequena
fila. A enfermeira recebe Ana e ela lhe explica o ocorrido. Ana logo consegue ser atendida, e o
mdico da Sade da Famlia a examina.
-- , dona Ana, parece que temos uma infeco aqui e tambm percebi um pequeno volume
na mama direita resume o mdico.
-- grave, doutor? questiona Ana.
-- No posso ainda afirmar. preciso ter a opinio de um especialista. Vou pedir que a senhora
v a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinio. Alm disso, s o
especialista poder solicitar um exame mais especfico, como a mamografia. Mantenha a
medicao receitada pelo mdico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. O mdico
entrega a Ana um papel de solicitao de atendimento especializado, sem qualquer
especificao do servio de referncia.
Ana sai da unidade triste e pensativa: Um pequeno volume na mama... Ser um caroo? Ser
que estou com um cncer, assim como minha av? Ana angustia-se: E esse pedido do
mdico? Onde tem ginecologista aqui no municpio? Ser que no pronto-socorro tem? Ana sai
da unidade sem esclarecer suas dvidas. A enfermeira que a atendeu a v saindo, mas, como
est envolvida com outros atendimentos, no consegue saber se Ana precisa de mais alguma
coisa. Todos os profissionais da unidade esto envolvidos com algum atendimento.
Desolada e sem saber aonde ir, Ana resolve procurar uma vizinha, pois precisava se informar
sobre onde haveria mdicos ginecologistas no municpio. A amiga de Ana trabalha na prefeitura
e informa que, no hospital municipal, alm do pronto-socorro, h alguns ambulatrios com
especialidades, entre elas a ginecologia. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente
para o hospital municipal.
49
Ana chega ao hospital s 15h. Na recepo, busca informaes sobre a marcao de consultas.
-- Boa tarde. Preciso de uma informao. Estou com a solicitao do meu mdico para um
atendimento com o ginecologista. Onde posso agendar a consulta?
-- A atendente responde secamente:
-- O horrio para agendamento de consultas at as 14h, mas j te adianto que h uma fila de
espera de mais de dois meses para o ginecologista.
Ana insiste:
-- Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgncia.
-- A atendente no se sensibiliza:
-- Todas dizem a mesma coisa. Se for de fato uma urgncia, v ao pronto-socorro. Agora, se
quiser marcar uma consulta, volte amanh at as 14h a atendente encerra a conversa.
Ana no entende por que tanta m vontade; no entende tambm o motivo de um horrio to
rgido e restrito para marcar as consultas; no entende por que tem uma fila de dois meses para
o ginecologista. Ela fica irritada com toda a situao, mas tambm se sente impotente. Volta para
casa e de novo se v envolvida com seus afazeres. A dor persiste e o analgsico parece no
fazer mais efeito. Ana se programa para voltar unidade de Sade da Famlia no dia seguinte. Na
tera-feira, procura novamente o mdico da Sade da Famlia e relata o ocorrido. Preocupado
com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clnico, que
parecia agravar-se, com o aumento do volume da secreo, o mdico prescreve um antibitico
e resolve solicitar uma mamografia com urgncia, mesmo sabendo que a regra do municpio
permitia a solicitao desse exame apenas por um especialista. O mdico sabe tambm que
esse no um exame disponvel no municpio e orienta Ana a localizar, no municpio vizinho, a
unidade que realiza o exame.
Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade, mas no consegue marcar o exame,
pois descobre que tambm nesse municpio s realizam mamografia se solicitada por um
ginecologista.
Ana mais uma vez volta para casa sem soluo para o seu problema. A angstia s aumenta
a cada dia. Ela resolve ir at a capital para tentar realizar o exame. A capital fica a 200 km
de sua residncia, o que exigir que ela fique distante de casa por alguns dias. Dois dias
50
depois, tendo conseguido se preparar para se afastar de casa, Ana vai para a capital, onde
se depara com uma srie de problemas. Apesar da oferta de servios de sade ser bem
maior que em sua regio, os problemas tambm so complexos: aparelhos quebrados,
falta de profissional para manusear o equipamento, falta de mdico para dar o laudo, filas
para a realizao de exame etc. Aps vrias tentativas, Ana consegue marcar o exame para
dois meses depois.
Aps esses dois meses, ela volta capital e, finalmente, realiza a mamografia. Porm, o laudo
s estaria disponvel em 15 dias, segundo informa a auxiliar de enfermagem.
Quando enfim pega o resultado do exame, Ana, curiosa, l o laudo, mas no consegue saber
se o que tem ou no ruim. Ela leva o resultado ao mdico de Sade da Famlia.
-- Doutor, s agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou h trs
meses. Enfrentei tantos problemas... S consegui fazer o exame na capital explica.
-- A senhora foi unidade que lhe falei? questiona o mdico.
-- Sim, mas eles no aceitaram o seu pedido, disseram que ele s podia ser feito por um
especialista. Na capital tambm no queriam aceitar, mas a um conhecido da minha amiga
que trabalha no hospital conseguiu para mim.
-- , esse um problema difcil de resolver... Mas vamos ao exame. Pelo que est aqui, a
senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia, um cncer. Precisamos fazer rpido
uma bipsia. No podemos perder mais tempo resume o mdico.
-- Ai, doutor, outro exame? angustia-se Ana.
-- Dona Ana, no vou engan-la, preciso fazer o exame o mais rpido possvel. Se
demorarmos muito, a senhora poder ter mais problemas. Mas, como j foi muito
difcil realizar o primeiro exame, vou fazer algo diferente desta vez. Vou recorrer direto
Secretaria Municipal de Sade para ver se eles conseguem agilizar a marcao da
bipsia. O mdico sai do consultrio e conversa com a enfermeira. Depois de alguns
telefonemas, ele retorna e explica:
-- Dona Ana, na Secretaria Municipal de Sade, no gabinete do Secretrio, tem uma senhora
que se chama Socorro. Ela a responsvel por tentar marcar exames complexos em outros
municpios. A senhora ir at l e levar o meu pedido para ela. J explicamos toda a situao,
basta entregar o pedido que ela explicar o que deve ser feito.
51
Ana vai Secretaria, procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do mdico. Socorro olha o
pedido e, depois de algum tempo, retorna e diz:
-- Consegui agendar seu exame para daqui a dois meses l na capital. Foi o melhor que pude
fazer. As unidades esto lotadas.
Aps dois meses, Ana realiza a bipsia, e o resultado indica uma neoplasia maligna. Dessa vez
ela l o laudo e consegue perceber a gravidade. Leva rapidamente o laudo para o mdico da
Sade da Famlia, que decide encaminh-la a um mastologista:
-- Dona Ana, o que eu podia fazer pela senhora eu j fiz, agora preciso um tratamento com
um especialista. O melhor tratamento est na capital, mas melhor voltar Secretaria de
Sade e procurar novamente a dona Socorro. Certamente ser mais fcil. J so seis meses
desde a sua primeira consulta aqui; preciso agilizar, lembre-se do que eu lhe disse da
ltima vez.
Ana recorre novamente Secretaria Municipal de Sade para agendar a consulta com o
mastologista. Como no municpio no h essa especialidade, Socorro marca o atendimento
no hospital estadual da capital, que credenciado como Cacon (Centro de Complexidade em
Oncologia). A consulta agendada para o ms seguinte.
Ana recebida pelo mastologista, que a examina e analisa os laudos de seus exames. O mdico diz:
-- Dona Ana, a senhora j est ciente de que tem um ndulo maligno e que precisa retir-lo. No
momento, esse ndulo tem aproximadamente 2 cm e no h aparncia de comprometimento
clnico da sua cadeia linftica axilar, o que significa que existe a possibilidade de no
precisarmos retirar a mama toda. Para dar continuidade ao tratamento, temos que realizar
uma bateria de exames para saber exatamente qual a situao atual da sua doena. S
assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decises explica o mdico.
Apreensiva, Ana pergunta:
-- Mas onde eu farei esses exames?
-- Aqui mesmo. Vou lhe indicar o setor de marcao de exames para que a senhora possa
agendar responde o mdico.
Ana respira aliviada.
52
Na consulta com o mastologista para a avaliao dos resultados dos exames, Ana recebe a
notcia de que far uma cirurgia de retirada parcial da mama, mas que durante o procedimento
cirrgico ser feita uma avaliao pelo mdico patologista. Dependendo do resultado, a conduta
poder ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana assina um termo de consentimento
e tem sua cirurgia marcada para dali a trs semanas.
A cirurgia ocorre com sucesso, mas necessria a retirada de toda a mama e ainda o esvaziamento
do contedo ganglionar da axila, pois havia indcios de comprometimento metastsico. Aps
trs semanas, Ana recebe alta hospitalar e encaminhada para o servio de oncologia clnica
do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia, mas o hospital s agenda a consulta com
o oncologista para dali a quatro semanas. Com medo, Ana recorre a um dos mastologistas do
ambulatrio do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela).
-- Doutor, desculpe-me incomod-lo, sei que o senhor j est de sada, mas estou muito
angustiada. S consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro
semanas. Tenho filhos ainda para criar, doutor. J estou h muito tempo tentando resolver
meu problema, estou com muito medo...
-- Calma, dona Ana, vou ver o que posso fazer fala o mastologista. O mdico pega o celular
e liga para seu colega oncologista. Explica o caso e desliga o telefone. Dona Ana, na terafeira que vem o dr. Carlos ir atend-la. A sra. deve chegar cedo, pois ele far um encaixe
para a sua consulta.
-- Obrigada, doutor. Nem sei como agradecer.
Aps essa consulta, popularmente chamada de gato, ela consegue iniciar as sesses de
quimioterapia. Ana ento passa a entender que dentro do hospital no existe um fluxo correto
entre os diversos servios envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua, e que as
relaes informais, associadas simpatia, so elementos importantssimos para a obteno de
resultados. Aps quatros meses em tratamento com quimioterapia, ela encaminhada para o
setor de radioterapia.
No final de seu tratamento, Ana orientada a realizar seu acompanhamento na capital, no mesmo
lugar onde conseguiu atendimento.
Ana j no mais a mesma. No sente mais as dores fsicas da doena, mas uma mulher
marcada por um grande sofrimento, sente-se insegura e deprimida com sua condio de sade,
53
o que repercute na sua vida conjugal e familiar. Todo o seu percurso pelo sistema de sade
do municpio e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. Sua cirurgia havia sido um
sucesso, diziam os mdicos, mas ela se questionava: que sucesso esse que me retirou a
mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino?
Para refletir:
Existia um projeto teraputico para Ana? E no que esse projeto poderia alterar a
realidade enfrentada por essa usuria?
Existia uma Equipe de Referncia para o acompanhamento do caso de Ana?
Como os servios se articulavam e se responsabilizavam pelo acompanhamento
do caso de Ana?
A partir dessas reflexes, vamos conhecer o dispositivo Equipe de Referncia e Apoio Matricial,
que so mtodos de interveno na gesto e ateno dos servios de sade, visando maior
responsabilizao, vinculao e acolhimento dos profissionais da sade com os usurios.
4.2 Equipe de Referncia e Apoio Matricial

Alm do Projeto Teraputico Singular (PTS), apresentado na Unidade 3, outro dispositivo
relacionado Clnica Ampliada a Equipe de Referncia e Apoio Matricial. Ela composta por
profissionais de sade responsveis pelo atendimento dos usurios e tem o objetivo de ampliar
as possibilidades de vinculao entre os profissionais e a comunidade usuria.
O apoio matricial em sade uma metodologia de trabalho que complementa a organizao em
sistemas hierarquizados, como os instrumentos para referncia e contrarreferncia, protocolos e
centros de regulao. O objetivo principal do apoio matricial oferecer retaguarda assistncia
e suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia nos servios de sade. Para tanto,
ele depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre a equipe de
referncia e os especialistas responsveis (CAMPOS; DOMITTI, 2007).
Considerando a gesto dos servios de sade, uma equipe de referncia favorece o vnculo
com a populao de tal modo que possvel realizar uma gesto mais centrada nos objetivos
finais do atendimento do que nos meios. A gesto centrada nos meios segue a organizao de
um determinado nmero de consultas por hora e no leva em considerao os fins, que so as
reais necessidades e prioridades dos usurios (CAMPOS, 1999).
54
O dispositivo Equipe de Referncia coloca o usurio no centro do processo de gesto e ateno

dos servios. necessria uma viso integral dos usurios pelos profissionais de sade,
de tal forma que qualquer integrante da equipe de referncia tenha conhecimento de suas
necessidades e do projeto teraputico elaborado, o que amplia sua capacidade de ao, de
comunicao com os usurios e de deciso com relao ao processo de trabalho da equipe.
Para isso, devem-se trabalhar as relaes de poder e estimular a autonomia dos profissionais
da equipe, visando a construo da interdisciplinaridade, j abordada anteriormente, ou da
transdisciplinaridade o trans refere-se ao aumento do grau de comunicao, troca de
saberes, de afetos e corresponsabilidade na equipe de trabalho (CAMPOS, 1999).
Intervir na equipe para equilibrar as relaes de poder e quebrar os corporativismos requer
repensar os mecanismos disciplinares e normativos da gesto que podem reproduzir relaes
desiguais e competitivas. Nesse sentido, Foucault (2008) argumenta que os mecanismos
disciplinares atuais so formas incrementadas e integradas de tcnicas pelas quais os
sistemas de poder atingem os indivduos em sua singularidade, promovendo a docilizao
de seus corpos. As tcnicas disciplinares tm nos detalhes das normas e regras sua maior
potncia e com isso especificam o local de atuao dos indivduos, valorizando a monotonia,
fragmentando o trabalho. Um mecanismo disciplinar presente nas organizaes o controle
da atividade, do horrio, que busca regulamentar os ciclos de repetio, obrigar ocupaes
determinadas e estabelecer censuras (FOUCAULT, 2008).
Entre os mecanismos disciplinares da organizao da gesto, os organogramas podem
estimular um trabalho mais horizontalizado nas relaes de poder ou mais verticalizado,
isto , mais competitivos e de submisso, o que muito comum nas organizaes, com
concentrao de poder nos dirigentes (MORGAN, 1996 apud BRASIL, 2008).
Esses mecanismos disciplinares so utilizados nas organizaes em geral, mas importante
ressaltar que os servios de sade no devem seguir a mesma organizao das linhas de
montagem das indstrias, por exemplo, com cada profissional executando uma ao e
desconhecendo o trabalho dos demais e o resultado final do trabalho. Isso porque, alm
dessa organizao favorecer a insatisfao no trabalho, por provocar esvaziamento do sentido
desse trabalho, como defende Dejours (1994), dificulta a integralidade da ateno e deixa o
usurio sem acolhimento.
Mas, da forma como os servios de sade funcionam, como exemplificado no Caso Ana,
verifica-se que os setores pelos quais o usurio transita se assemelham a uma linha de
montagem (com encaminhamentos e, nos hospitais, com as interconsultas). O usurio
55
no conta com um profissional responsvel pelo seu tratamento de forma ampla. Nessa lgica
organizacional, ocorre tambm a sobreposio de atividades (de exames, por exemplo), alm
do aumento da probabilidade de o usurio abandonar o tratamento (BRASIL, 2008).
O dispositivo Equipe de Referncia e Apoio Matricial objetiva mudana na gesto e organizao
dos servios de sade e em sua cultura, ou seja, na forma como os sujeitos se relacionam entre
si e com a organizao e como concebem a ateno sade e acolhem o usurio.
As propostas do funcionamento da Equipe de Referncia e Apoio Matricial em hospitais, servios
especializados, de urgncia e de ateno bsica diferem com relao aos contextos, demandas
e processos de trabalho nesses nveis de ateno sade (BRASIL, 2008).
No hospital a equipe de referncia composta pelo conjunto de profissionais que se
responsabilizam pelos mesmos usurios durante sua internao. Alm disso, as equipes de
trabalho podem ter profissionais com funo de apoio, realizando interconsulta, mas esse
apoio diferente da interconsulta tradicional, uma vez que, alm de atender o usurio, esse
profissional deve negociar sua proposta teraputica com a equipe de referncia (BRASIL, 2008).
A funo de apoio pode se referir tambm coordenao por categorias profissionais
(clnica, enfermagem, fisioterapia etc.), por programas e temas (como o Controle de Infeces
Hospitalares). Esses apoiadores no devero simplesmente realizar prescries, mas apresentar
e discutir com a equipe de referncia suas propostas e a forma de realiz-las. Assim, eles
tambm contribuem para ampliar a capacidade de interveno das equipes (BRASIL, 2008).
Nas unidades de urgncia e emergncia, as equipes de referncia podem ser organizadas por
leitos de observao ou de espera para internao. Essas equipes devero definir formas para
lidar com as trocas de planto de modo que os projetos teraputicos no percam a continuidade.
Alm disso, se estiver em um hospital, a equipe deve buscar articulao com unidades internas
e com os servios externos, como a ateno bsica e o servio de ateno especializada, que
deve ser informado caso um paciente sob responsabilidade da equipe de referncia esteja
continuamente frequentando uma unidade de urgncia, ou apresentando complicaes de
sua doena crnica. Essa nova forma de comunicao na rede de sade pode ser entendida
tambm como apoio matricial (BRASIL, 2008).
A equipe de referncia nos servios especializados responsabiliza-se por dois usurios: o
primeiro o usurio encaminhado para atendimento e o outro a equipe de referncia da
ateno bsica. Nesse caso, podem ser organizadas reunies da equipe de especialistas
com a equipe da ateno bsica para planejamento do projeto teraputico do usurio, o que
56
tambm proporcionar ampliao da viso desses profissionais sobre o usurio e sua realidade
e, consequentemente, ampliao da capacidade de agir desses profissionais, o que pode,
inclusive, diminuir a demanda pelos servios especializados (BRASIL, 2008).
O Ncleo de Sade Integral pode realizar a funo de apoio matricial e, nesse caso, podem
continuar ocorrendo os atendimentos individuais aos usurios, mas no como a principal
atividade, j que se deve incluir a participao dos profissionais do ncleo nas reunies da
equipe da ateno bsica para a construo do projeto teraputico. Para que isso ocorra,
necessrio o desenvolvimento de novas competncias dos profissionais de apoio, alm de
contrato formal com o gestor local (BRASIL, 2008).
Pelo exposto, o dispositivo Equipe de Referncia e Apoio Matricial favorece novas competncias
profissionais para gestores e trabalhadores e uma ateno integral aos usurios, devendo
ser construdo num processo de aprendizado e negociaes contnuas e coletivas, que
contribua para a eficcia na ateno sade e para a satisfao dos trabalhadores. Alm
disso, ressalta-se que esse dispositivo, uma vez que articula a rede de servios de sade,
favorece o acolhimento dos usurios. Os responsveis por essa articulao, entretanto, so
os profissionais de sade e no os usurios, como ocorreu no Caso Ana. Dessa forma,
vamos estudar um pouco mais a diretriz Acolhimento.
4.3 Acolhimento
Para refletir:
Para compreender melhor a diretriz Acolhimento, volte ao Caso Ana, apresentado no
incio desta unidade.
Como Ana foi acolhida nos servios de sade que percorreu?
Os servios estavam organizados em rede de forma a ampar-la?
O que os profissionais da sade poderiam fazer para transformar a situao apresentada?
A definio de acolhimento est relacionada a dar acolhida, admitir, aceitar, receber, atender,
admitir. A palavra expressa ao de aproximao, de incluso. Dessa forma, acolher implica
relacionar-se com algo ou algum e uma das diretrizes de maior relevncia com relao s
dimenses tica, esttica e poltica da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). A dimenso
tica refere-se ao reconhecimento do outro, de forma a acolh-lo em suas diferenas, em
57
suas formas de lidar com a dor, seus modos de viver e estar na vida (cultura, valores, entre
outros). A dimenso esttica busca estratgias de criao nos encontros cotidianos em prol
da dignificao da vida, pois ela lida com a construo de nossa prpria humanidade, uma
vez que somos seres aprendentes. uma dimenso compromissada com a forma, o afeto e
a criatividade no trabalho. A dimenso poltica do acolhimento implica o compromisso coletivo
com o protagonismo, a vida e a cidadania nos diferentes encontros (NEVES, 2006).
importante ressaltar que, apesar de o acolhimento estar presente em todas as nossas relaes,
difcil exerc-lo no cotidiano de nossas prticas de trabalho. Isso se justifica pelo fato de vivermos
a precarizao das relaes de trabalho e a privatizao dos sistemas de seguridade social, alm
de relaes intersubjetivas reduzidas a seu valor mercantil, de utilidade (NEVES, 2006).
Esse processo de relaes intersubjetivas reduzidas a seu valor mercantil estimula o individualismo,
o imediatismo nas relaes e a indiferena perante as necessidades e singularidades de outras
pessoas. Nesse cenrio a sensibilidade recalcada e h enfraquecimento dos laos coletivos
e solidrios, imprescindveis para nossa resistncia frente a essa situao, para a construo de
novas formas de relacionamento e de nossa prpria humanidade (NEVES, 2006).
Dessa forma, nosso desafio resgatar nossa capacidade de cuidar e acolher o outro. No campo
da sade pblica, o desafio ainda maior: necessrio transpor os princpios que constam na
Constituio Federal para os modos de operar o trabalho na ateno e gesto em sade no
cotidiano dos servios, nas diferentes realidades territoriais (BRASIL, 2009).
Para tanto, os processos de produo de sade se fazem mediante um trabalho coletivo e
cooperativo entre sujeitos organizados em rede, com relaes estabelecidas por meio de
dilogos contnuos para o alcance da eficcia no trabalho.
A diretriz Acolhimento e seus dispositivos pretendem, no cotidiano dos servios de sade,
propiciar mudanas nas prticas de ateno e gesto. Como tecnologia do encontro, essa
diretriz favorece a construo de relacionamentos ticos, responsveis e afetivos e, como
ao tcnico-assistencial, propicia mudanas nos processos de trabalho, mediante anlises e
intervenes nas relaes entre os profissionais de sade, entre os profissionais e os usurios e
entre os usurios e sua rede social (BRASIL, 2009).
O acolhimento no deve ser compreendido como um local, ou uma funo atribuda a
determinados grupos profissionais, mas como uma postura tica de todos os profissionais em
todas as aes no trabalho em sade.
58
Nesse sentido, o acolhimento na entrada dos usurios nos servios de sade reverte a lgica
da simples triagem tradicional para um atendimento responsvel, orientando, quando for
o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para continuidade da
assistncia estabelecendo articulaes com estes servios para garantir a eficcia desses
encaminhamentos (BRASIL, 2009, p. 21).
Um dos dispositivos de acolhimento apresentados pelo HumanizaSUS o Acolhimento com
Classificao de Riscos, tecnologia que pressupe agilidade no atendimento dos servios de
sade, principalmente nas urgncias e emergncias.
O acolhimento com classificao de riscos realizado a partir da anlise, por meio de protocolo
preestabelecido, do grau de necessidade do usurio, organizando-se a prioridade no atendimento
de acordo com o grau de complexidade e no pela tradicional ordem de chegada.
Dessa forma, um processo dinmico que identifica pacientes que necessitam de atendimento
imediato, considerando o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento. A
complexidade dos atendimentos organizada por cores; pacientes classificados com a cor
vermelha so imediatamente atendidos; o amarelo ou o laranja identificam os pacientes crticos
e semicrticos, que devem estar com teraputica de estabilizao iniciada; a cor verde identifica
pacientes no crticos, em observao ou aguardando vaga para internao, e a cor azul
identifica aqueles atendimentos de mdia e baixa complexidade (a definio dessas cores por
classificao altera conforme o protocolo escolhido).
Nesta unidade, foi apresentado o dispositivo Equipe de Referncia e Apoio Matricial e sugestes
para sua operacionalizao, de acordo com o HumanizaSUS, e a diretriz Acolhimento, os
quais evidenciaram a inseparabilidade entre ateno e gesto nos servios de sade e a
impossibilidade de implementar humanizao nos servios sem alterar sua gesto. Na prxima
unidade ser abordada a tica na sade e a biotica, fundamentais em nossa relao com os
usurios e com o trabalho.
59
REFERNCIAS
de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular, 2. ed.,
Braslia: Ministrio da Sade, 2008, 60 p. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/clinica_ampliada_equipe_referencia_2ed_2008.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno sade. Poltica nacional de Humanizao
da ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia.
Braslia: Ministrio da sade, 2009. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
acolhimento_classificaao_risco_servico_urgencia.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2010.
CAMPOS, G. W. S. Equipe de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio
sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cincia e Sade Coletiva. Rio de Janeiro,
v. 4, n. 2, p. 393-403, 1999.
CAMPOS G. W. S.; DOMITTI A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para
gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Caderno Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 23, n.2,
p.399-07, fev. 2007.
DEJOURS, C. Psicodinmica do trabalho. Contribuies da Escola Dejouriana anlise da
relao prazer, sofrimento e trabalho. So Paulo: Atlas,1994.
FOUCAULT, M. Vigiar e punir: histria da violncia nas prises. 35. ed. Petrpolis: Vozes, 2008.
MACHADO, C. V.; LIMA, L. D.; BAPTISTA, T. C. W. F. O Caso Ana. In: GONDIM, R.; GRABOIS,
V.; MENDES, W. (Org.) Qualificao de gestores do SUS. 2 ed. rev. ampl., Rio de Janeiro,
EAD/ENSP, 2011 480p.
NEVES, C. A. B. Urgncias e emergncias em sade: perspectivas de profissionais e usurios.
Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro: ENSP, v. 22, p. 691-93, 2006.
60
UNIDADE 5 BIOTICA
Nesta unidade estudaremos a biotica e sua importncia no mundo contemporneo. Para iniciar
o estudo desse tema, discutiremos a tica no trabalho em sade, enfocando especificamente a
Poltica Nacional de Humanizao (PNH).
Para refletir:
Para voc, o que tica?
Como podemos contextualiz-la no trabalho em sade?
Existe somente uma forma de tica em nossos relacionamentos?
O ser humano, que um ser social, necessita de relaes sociais para ser reconhecido e se
conhecer; o nico animal tico. Ele constitudo a partir da relao com o outro, influenciado
em suas condutas pelos valores morais e culturais de sua poca e, ao mesmo tempo, um ser
particular, nico, incompleto. Sua relao com o meio sociocultural no passiva, uma vez que
ele age ativamente buscando atribuir significado a tudo que vive. Assim, constri sua identidade
social, e, consequentemente, transforma sua cultura e seu meio (CEMBRANELLI, 2010).
Alm dessa complexidade, o ser humano pertence a uma rede de relaes interpessoais
e em cada uma delas tem um papel e uma importncia. Por exemplo, quando uma criana
nasce, ela representa algo para a vida de sua me, que diferente do que representa para
seu pai, para sua av, para o cartrio de sua cidade, para o IBGE, para o mdico que fez seu
parto etc. Enfim, os sujeitos esto inseridos em vrias relaes diferentes e vivem experincias
amplamente diversificadas.
Outra condio estritamente humana, e que fundamental, seu livre arbtrio. Cada um
obrigado a fazer escolhas em sua vida e, at quando opta por no faz-las, est escolhendo
no escolher. As escolhas so influenciadas por histrias de vida, personalidades, experincias,
relacionamentos, cultura, entre outros fatores (CHAU, 2000).
Mas, como foi dito, o ser humano pode transformar seu meio, ou seja, no fadado somente
a repetir o que aprendeu e o que est determinado; um ser criativo. Atravs de uma postura
crtica e reflexiva, pode mudar sua conduta e se posicionar em seu meio de modo mais assertivo.
61
UNIDADE 5 BIOTICA
No entanto, para isso necessrio certo distanciamento de si mesmo, que possibilite reflexes
crticas sobre si mesmo e sobre as provveis consequncias de suas escolhas.
Nesse sentido, a tica a forma de as pessoas viverem e se posicionarem, de fazerem escolhas.
Uma vez que no podem ter tudo ao mesmo tempo, os seres humanos precisam lidar com
as perdas e com a incompletude, e escolher implica necessariamente preferir algo, seguir
determinado caminho e perder o que no foi escolhido (CHAU, 2000).
Talvez esse seja um dos motivos da dificuldade de se fazerem escolhas em nossa sociedade,
que busca o perfeccionismo e tem dificuldade de aceitar a parcialidade e a incompletude de
ns mesmos, de nosso saber, do amor, enfim, de tudo na vida.
De modo geral, as escolhas dos seres humanos podem ser feitas a partir de princpios
generalistas, como valores morais, que incluem definies sobre o que certo, errado, feio,
bonito etc. Essas escolhas parecem considerar a vida humana plena de verdades absolutas e
definidas a priori para todas as pessoas em qualquer tempo. Essa forma de realizar escolhas
corresponde tica da convico teorizada por Weber (CEMBRANELLI, 2010).
Todavia, os sujeitos podem fazer suas escolhas pautadas, diferentemente, numa tica da
responsabilidade e da solidariedade, que a outra tica descrita tambm por Weber. A tica
da responsabilidade implica os sujeitos em suas escolhas, no apenas em suas intenes em
determinados atos, mas tambm nas consequncias de seus atos. Para exercer essa tica,
necessrio reflexo crtica sobre o contexto dos acontecimentos, dilogo entre as pessoas
envolvidas e escolha livre, com coerncia pessoal (CEMBRANELLI, 2010).
A tica da responsabilidade distingue-se da tica da convico, principalmente pelo fato de
essa ltima no considerar as singularidades das situaes, no possibilitar construo de
novas formas de viver, de se relacionar e de criar laos sociais. Podemos afirmar que a tica da
convico excludente e que a tica da responsabilidade enfatiza a incluso social.
O termo tica, que significa caminho e comportamento, origina-se do grego ethos, que, em
sua origem, designa o lugar onde se enrazam as plantas, ou o ninho que abriga os animais,
ou ainda a morada do homem.
Chau (2000) distingue a tica da moral, enfatizando que a moral refere-se a regras de conduta
j institudas de acordo com valores e costumes de determinado grupo social e em determinada
poca; relaciona-se com o que se deve ou no fazer. J a tica convida o indivduo a tomar parte
na elaborao das regras de suas condutas, isto , a ter autonomia em seus atos, conferir a si
mesmo o poder de escolher. A tica relaciona-se com a liberdade do sujeito.
62
Mas, para agir de forma tica, com autonomia, necessrio ter prudncia. Para Aristteles, a
prudncia (phronesis) a primeira virtude que devemos ter, como sabedoria prtica, para a
execuo da ao. A prudncia est a servio dos fins que se espera alcanar e, para isso,
ocupa-se da escolha dos meios. A postura tica assim definida requer uma reflexo crtica dos
valores morais vigentes (CEMBRANELLI, 2010).
Nesse sentido, Foucault (2010) preconiza a teoria da tica de si, fundamentada na concepo
de que a constituio subjetiva do sujeito coletivo uma constituio tica, pelo fato de que o
ser humano um ser social, que necessita viver em sociedade e, ao mesmo tempo, necessita
de liberdade para agir no mundo, de autonomia para fazer suas escolhas. Mas como conciliar a
liberdade dos sujeitos com a vida em sociedade?
Foucault (2010) argumenta que essa aparente contradio pode ser minimizada a partir de
uma ontologia histrica de ns mesmos; necessrio que tenhamos uma crtica sobre ns
mesmos, sobre o que dizemos, pensamos e fazemos. importante que seja feita uma anlise
sobre os possveis limites de ao no mundo e uma reflexo sobre esses limites, juntamente
com uma prtica exercida com crtica.
Para Aristteles a tica se referia a um saber prtico; tratava-se de um conhecimento daquilo que
adquirimos em consequncia de nossa ao e, dessa forma, dependente de ns mesmos. Por
sua vez, esse saber prtico relacionado ao trabalho ou ao do homem pode ser compreendido
como prxis ou tcnica. Aristteles define o trabalho tico como uma prxis (CEMBRANELLI, 2010).
Segundo esse filsofo, na prxis o agente, a ao e a finalidade do agir so inseparveis. O ser
humano o que faz, e o que ele faz tem finalidade boa ou virtuosa. Dessa forma, sua ao o
enriquece ao mesmo tempo em que possibilita seu reconhecimento social e pessoal. Por meio do
trabalho, por exemplo, pode-se conhecer melhor quem executa a ao (CEMBRANELLI, 2010).
O trabalho ligado prxis passa a ter muito mais significado do que o puramente tcnico,
porque na simples tcnica, ao contrrio, o agente, a ao e a finalidade da ao encontram-se
separados, sem relao de dependncia. Na prxis de nossa ao no mundo, conseguimos
agir de acordo com a tica da solidariedade, em que sempre ser necessrio escutar o outro e
colocar-se em seu lugar, alcanando relaes mais dignas e humanas para todos os envolvidos.
63
UNIDADE 5 BIOTICA
5.1 tica no trabalho em sade

As diretrizes do HumanizaSUS, em especial a Clnica Ampliada e o Acolhimento, propiciam o
trabalho dos profissionais de sade sob a tica da responsabilidade. Como j vimos, essa forma
de relacionamento com os outros requer uma postura reflexiva e crtica sobre nossas posturas e
suas implicaes no cotidiano do trabalho.
Ayres (2004) analisa a tica no trabalho em sade a partir de um caso que atendeu num Centro
de Sade, onde atuava como mdico. Uma de suas pacientes, Violeta, chegou ao consultrio,
mais de uma vez, reclamando da longa espera e do desconforto de esperar tanto tempo.
O mdico sempre tentava compreender a situao e as queixas da paciente, buscando
responder de forma planejada e acolhedora. Mas, por algum motivo, naquele dia teve outro
sentimento. Por um instante, teve vontade de revidar aquelas reclamaes to repetidas, com
o mesmo tom agressivo de que sempre era alvo por parte daquela paciente. Decepcionado
com sua vontade de reagir com agressividade e, ao mesmo tempo, incomodado pelo
sentimento que aquela paciente lhe despertou, o mdico, invadido por uma inquietude,
resolveu adotar uma postura diferente da habitual.
Assim, aps a paciente entrar no consultrio e se sentar, ele fechou o pronturio que pouco
antes estivera consultando e pensou: Isto no vai ser muito til. Hoje farei com D. Violeta um
contato inteiramente diferente. Aquelas reclamaes sobre o longo tempo de espera para a
consulta se repetiram por vrias vezes e sempre com os mesmos desdobramentos. Do ponto de
vista teraputico, a paciente era hipertensa e sempre estava descompensada, com os mesmos
riscos cardacos, o mesmo mau humor e a mesma queixa sobre a longa espera. A diferena
naquele dia foi a perda do habitual autocontrole do mdico lamentvel por um lado, mas, por
outro, favorvel ao surgimento de uma relao diferente.
Assim, ele no comeou a conversa com o tradicional Como passou desde a ltima consulta?.
Em vez disso, olhou nos olhos da paciente e disse: Hoje eu quero que a senhora fale um pouco
de si mesma, da sua vida, das coisas de que gosta, ou de que no gosta... Enfim, do que estiver
com vontade de falar. A paciente olhou-o de uma forma diferente da habitual, e seu rosto se
iluminou. Logo ps-se a contar-lhe sua histria, as dificuldades que enfrentou na vida junto com
seu companheiro, ambos imigrantes. Ela salientou que, durante toda sua histria, ter uma casa
era o grande sonho dela e de seu companheiro. Juntos, eles lutaram durante muitos anos para
constru-la. Mas, quando essa casa finalmente ficou pronta, seu marido faleceu e, de repente,
sua vida se tornou vazia e intil.
64
O mdico, impressionado com a histria, perguntou, em tom de sugesto, se ela nunca havia
pensado em escrever sua histria, ainda que fosse apenas para si mesma. Ela entendeu sua
sugesto e prontamente respondeu que iria segui-la.
A partir da, nunca mais as consultas foram as mesmas e tornaram-se encontros de fato.
Receitas, recomendaes de dietas e exerccios continuaram presentes, mas ambos, a paciente
e o mdico, no eram mais os mesmos.
Ayres (2004), a partir desse relato, discute sua experincia clnica e a prioridade tica da noo de
humanizao em relao s demais condutas, procurando abordar o sentido amplo de propostas
norteadas pelo compromisso tico e poltico, que deve ser o compromisso das tecnocincias
da sade. Em seus meios e finalidades, elas devem estar voltadas para a realizao de valores
para a felicidade humana, democraticamente validados pelo bem comum.
Ayres (2004) defende a ideia de que a busca de felicidade escapa restrita definio de sade
de acordo com a tecnocincia e abstrao excessiva desse horizonte normativo, como a
definio de sade da Organizao Mundial de Sade como estado de completo bem-estar
fsico, mental e social. O autor considera essa definio excessivamente abstrata, uma vez que
a sade humana nunca completa e que, se for vista dessa forma, sua realizao se torna
impossvel. Ele defende ainda que a noo de felicidade remete vivncia de uma experincia
positiva que, frequentemente, independe de um estado de completo bem-estar ou de perfeita
normalidade. O que parece ser o mais novo e potente nas recentes propostas de humanizao
justamente essa referncia relao entre experincia vivida e valor, e entre os valores que
orientam positivamente a vida e a concepo de sade.
Ainda segundo esse autor, embora se considere a felicidade humana como uma experincia
singular e pessoal, os valores publicamente aceitos como propiciadores da experincia da
felicidade so os que devem fazer parte da discusso sobre a humanizao da ateno sade
como uma proposta poltica, envolvendo inclusive as instituies do Estado.
A busca de projetos de felicidade para aquele de quem se cuida possibilita, do ponto de vista
existencial, reconstrues de identidade no e pelo cuidado, para usurios e profissionais de
sade. E a esse aspecto que devemos estar atentos no trabalho tico de humanizar a ateno
sade (AYRES, 2004).
65
UNIDADE 5 BIOTICA
5.2 Biotica
Os estudos da tica no campo das cincias biolgicas e reas afins denominam-se biotica,
que significa tica da vida. O termo tem origem grega bios (vida) e tica (costumes, valores
de uma determinada sociedade, em algum momento histrico). O objetivo geral da biotica
alcanar benefcios e assegurar a integridade dos seres humanos, defendendo o princpio da
dignidade humana (OLIVEIRA, 2004).
Durand (2003) afirma que o surgimento da biotica deve-se s transformaes culturais
ocorridas no sculo XX e ressalta que quatro fatores esto em sua origem: o desenvolvimento
tcnico-cientfico, a emergncia dos direitos individuais, a modificao da relao mdicopaciente e o pluralismo social.
A biotica iniciou-se como um movimento social que buscava tica nas cincias biolgicas
e reas afins, mas hoje adquiriu dimenso mais ampla e tornou-se uma disciplina norteadora
para o biodireito e para a legislao, a fim de assegurar mais humanismo no cotidiano das
prticas mdicas e nas experimentaes cientficas que utilizam seres humanos. Dessa forma,
a biotica , ao mesmo tempo, reflexo sobre as questes sociais e ao para estabelecer
acordos entre sociedade, cientistas, profissionais de sade e governo sobre questes atuais
e perspectivas do futuro (OLIVEIRA, 2004).
A biotica foi organizada de forma lgica, compondo um sistema de conceitos, metas e
argumentos sobre a cincia e a vida. Quando se refere ao exerccio profissional pesquisas
e prticas ligadas sade humana , esperam-se princpios ticos, baseados na ideia de
boa prtica ou boa cincia, que regulem comportamentos e aes e protejam contra abusos,
iatrogenias, erros, isto , contra a m prtica. Outro polo da biotica relaciona-se constituio
da identidade do profissional da sade. Mais do que qualificao dos profissionais, a biotica
pode fornecer condies para que um trabalhador da sade se reconhea qualificado de forma
diferenciada (RAMOS; DO , 2009).
O breve histrico apresentado a seguir nos ajudar a compreender as dimenses e as principais
questes para a biotica no mundo contemporneo.
5.3 Breve histrico da biotica

Segundo Oliveira (2004), o termo biotica foi popularizado a partir de janeiro de 1971, quando o
bilogo e oncologista Rensselaer Potter, da Universidade de Wisconsin (Madison, EUA), publicou
o livro Biotica: a ponte para o futuro. Potter constatou que a cincia e a cultura das humanidades
66
eram incapazes de se comunicar e que isso poderia representar uma das causas de o futuro
estar em perigo, uma vez que, para o autor, a sobrevivncia humana precisa de novas formas
de agir, capazes de usar o conhecimento em benefcio do homem. Ele props, ento, uma
articulao entre o trabalho de cientistas e o de humanistas.
Mas quem estendeu a biotica medicina e s cincias biolgicas foi o obstetra, fisiologista fetal
e demgrafo holands Andre Hellegers, da Universidade de Georgetown. Ele fundou o Instituto
Joseph e Rose Kennedy para os estudos bioticos da reproduo humana (OLIVEIRA, 2004).
Nos primeiros trabalhos na rea da biotica, a grande preocupao era com os valores humanos,
a partir das contribuies da teologia. Num segundo momento, a filosofia tomou a frente dos
estudos e, entre 1985 e 2000, o carter multidisciplinar passou a predominar na biotica, com
contribuies das cincias sociais, do direito, da antropologia e da psicologia (KOVACS, 2003).
Nas cincias da sade, surgem preocupaes com relao a condutas mdicas e possibilidade
de o paciente escolher os tratamentos a que ser submetido. A partir desse momento, a
relao entre mdico e paciente e as questes relacionadas a autonomia e direitos humanos
ganham destaque. Num terceiro momento, a biotica comea a discutir questes envolvendo
a macropoltica da sade, a economia e a excluso social (ANJOS, 2002 apud KOVACS, 2003).
Na Segunda Guerra Mundial, alguns pases como Alemanha e Japo realizaram diversas
experincias com seres humanos prisioneiros. Aps a guerra, os pases vencedores EUA,
ex-URSS e Inglaterra resolveram analisar essas experincias. Para tanto, criaram, em 1945, o
Tribunal Nuremberg, que analisou os dados colhidos, os quais indicaram que se deveriam criar
novos princpios orientadores para experimentos em seres humanos (OLIVEIRA, 2004).
Dessa forma, as atrocidades cometidas pelo nazismo, na Segunda Guerra Mundial, fizeram
surgir a discusso sobre o sofrimento causado s pessoas submetidas a experimentos,
em nome da cincia. As anlises sobre essas atrocidades culminaram no Cdigo de
Nuremberg, que normatiza que pesquisas envolvendo seres humanos precisam de uma
autorizao prvia explcita (KOVACS, 2003).
O Cdigo de Nuremberg contm muitos pontos para definir a tica da pesquisa em seres
humanos e tem como pilares a utilidade, a inocuidade e a autodeciso da pessoa que participa
do experimento cientfico. Alm disso, afirma que nenhuma pesquisa deve ser realizada para
objetivos polticos ou blicos ou mediante condies de crueldade e tortura. Normatiza tambm
as condies para realizao das pesquisas, ressaltando que os interesses das pessoas devem
prevalecer sobre os interesses da cincia e da sociedade (OLIVEIRA, 2004).
67
UNIDADE 5 BIOTICA
Desde essa poca, a elaborao de cdigos, declaraes e procedimentos que orientam a

conduta profissional na rea da sade tem participao especial das corporaes mdicas.
Esses cdigos e declaraes so princpios universais e fundamentam as leis civis
e penais de cada pas.
Em 1982, a Organizao Mundial de Sade e o Conselho para as Organizaes Internacionais
de Cincias Mdicas elaboraram a Proposta de Diretrizes Internacionais para a Pesquisa
Biomdica com Seres Humanos e, em 1991, as Diretrizes Internacionais para a Reviso
tica dos Estudos Epidemiolgicos. Em 1993, foram elaboradas as Diretrizes Internacionais
para Pesquisas Biomdicas envolvendo Seres Humanos. Essas normas devem ser revistas
periodicamente para atender s novas questes que surgem com o desenvolvimento
cientfico e social (OLIVEIRA, 2004).
Apesar de a corporao mdica sempre participar e decidir de forma quase exclusiva sobre essas
normatizaes, a partir da biotica, ocorre mudana nesse cenrio, uma vez que instaurada
uma nova ordem social, que obriga a corporao mdica a delegar, para outros profissionais e
para a sociedade, seus antigos poderes de decidir sozinha sobre a vida e a morte.
5.4 Princpios da biotica

A biotica no deve fazer imposies, apesar de no ter escapado da tendncia humana a
normatizaes. Aps os escndalos de desrespeito envolvendo pacientes negros, crianas
e idosos em pesquisas cientficas, foi criada, em 1974, a National Commission for Protection
of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, com objetivo de realizar estudos
para identificar os princpios ticos bsicos da biomedicina. Somente quatro anos depois, essa
comisso concluiu um relatrio final conhecido como Belmont Report, que serviu de base para
a criao dos trs princpios ticos bsicos, a chamada trindade biotica:
1. respeito pelas pessoas (traduzido como autonomia);
2. beneficncia (prtica ou virtude de fazer o bem, de beneficiar);
3. justia (qualidade do que est em conformidade com o que justo ou equnime).
Segundo Ligiera (2005), esses trs princpios foram retrabalhados mais tarde por Beuchamp e
Childress (1979) criadores da chamada teoria principialista , que os redefiniram em quatro,
distinguindo beneficncia e no-maleficncia.
68
A beneficncia considerada o princpio mais antigo da tica mdica, uma vez que as cincias
mdicas desenvolveram-se com o objetivo principal de fazer o bem, como recuperar a sade
e preservar a vida. No entanto, na histria da medicina, a beneficncia foi predominantemente
paternalista, na medida em que o mdico quem decidia a teraputica para o paciente, que,
por sua vez, tinha restringida sua autonomia. Com a consolidao dos direitos humanos e a
valorizao da liberdade e da dignidade do ser humano, a autonomia dos sujeitos em relao
ao seu tratamento passa a ser fundamental. Para tanto, imprescindvel a informao e o
consentimento livre e esclarecido por parte dos sujeitos em tratamento.
Dessa forma, a beneficncia no deve ser confundida com atitudes paternalistas e muito menos
com tratamentos que prolonguem o sofrimento dos sujeitos em circunstncias em que no haja
possibilidades de cura (LIGIERA, 2005).
O princpio da no-maleficncia a obrigao de no provocar dano intencionalmente. A nomaleficncia similar beneficncia, mas consider-las como o mesmo princpio dificulta
distines importantes, como o fato de que as obrigaes de no-maleficncia so mais
rigorosas do que as de beneficncia e de que, em alguns casos, a no-maleficncia suplanta a
beneficncia (LIGIERA, 2005).
O princpio da autonomia foi amplamente enfatizado nas ltimas dcadas, nos Estados Unidos,
a fim de melhorar o relacionamento entre os usurios e os profissionais de sade e assim evitar
as crescentes demandas judiciais. A palavra autonomia provm do grego autos (por si mesmo)
e nmos (lei) e significa o sujeito conferir lei para si mesmo e expressa o direito de
os sujeitos fazerem suas escolhas, se autogovernarem. Mas, para fazerem escolhas com
relao ao tratamento, os sujeitos precisam ser informados sobre tudo que se refere
sua doena: as possibilidades de tratamento e as consequncias dessas possibilidades.
Esse direito do cidado conhecido como consentimento informado ou consentimento livre
e esclarecido (LIGIERA, 2005).
O princpio da justia visa assegurar a universal, justa e equitativa distribuio dos benefcios
de sade para todos os cidados. Nesse sentido, a justia distributiva visa distribuio dos
recursos para a sade de forma igualitria para todos que tm necessidades semelhantes.
Para os que tm necessidades diferenciadas no tratamento, a distribuio de recursos deve ser
tambm diferenciada (LIGIERA, 2005).
As principais teorias que especificam os princpios da justia so as utilitaristas, que enfocam os
critrios de maximizar a utilidade pblica para os cidados, as comunitaristas, com os princpios
de justia de acordo com as comunidades, e as igualitrias, que defendem a distribuio
69
UNIDADE 5 BIOTICA
igual dos benefcios para os cidados. Mas o tratamento igualitrio na aplicao da justia no
significa tratar todos os cidados da mesma forma, sem considerar as desigualdades sociais
e as diferentes necessidades, pois, se isso for desconsiderado, o tratamento deixa de ser
equnime e produz discriminao e injustia (LIGIERA, 2005).
Oliveira (2004) enfatiza que alguns tericos acrescentam aos princpios da biotica os princpios
da qualidade de vida e da alteridade, como critrios envolvidos na trindade da biotica. Nesse
sentido, o princpio da qualidade de vida defende que viver s tem sentido se a pessoa possuir
autonomia e dignidade, e o da alteridade (do latim alter, o outro) significa respeito ao outro,
pluralidade das culturas e valores, aprender a viver com as diferenas e divergncias.
A nfase nos princpios bioticos da teoria biotica principialista sofreu crticas oriundas
dos pases perifricos da metade Sul do planeta, que consideram essa teoria biotica
insuficiente e/ou impotente para analisar os macroproblemas ticos cotidianos
(GARRAFA; PORTO, 2003 apud GARRAFA, 2003).
A principal crtica nfase da teoria principialista biotica a de que os princpios divulgados tm
atribudo importncia secundria coletividade. Evidencia-se hiperdimensionamento da autonomia
na biotica de influncia estadunidense dos anos 1970 e 1980, com uma viso individualizada
dos conflitos, alm de uma grande indstria de consentimentos informados incorporada de
forma acrtica s pesquisas com seres humanos e aos atendimentos mdico-hospitalares, sem
considerar as desigualdades no nvel socioeconmico e cultural (GARRAFA, 2003).
Podemos analisar que a biotica foi criada, conforme citado anteriormente, a partir de abusos
histricos ou de denncias apresentadas em defesa de indivduos mais frgeis em suas
relaes com profissionais de sade ou com empresas e institutos de pesquisa e os cidados.
No entanto, com o passar dos anos, ela mostrou contradies, uma vez que universidades,
corporaes profissionais e indstrias comearam a treinar seus profissionais na construo de
termos de consentimento livre e esclarecido prprios para cada situao. Essa preocupao
com a proteo das organizaes e dos profissionais desviou-se, em parte, dos objetivos iniciais
da biotica: a proteo dos mais vulnerveis, pelo menos nos pases com grande populao
excluda socioeconomicamente. Ao mesmo tempo, tornava-se evidente que a teoria principialista
era incapaz de intervir nas desigualdades e iniquidades socioeconmicas e sanitrias dos pases
pobres do Hemisfrio Sul (GARRAFA, 2003).
A partir dessas crticas, a biotica, apoiada em trs referenciais bsicos, teve grande desenvolvimento
nas ltimas dcadas. O primeiro, sua estrutura multi/inter/transdisciplinar, que permite anlises
ampliadas entre vrios saberes e diferentes formas de ver as questes, considerando-se a
70
complexidade do conhecimento cientfico e tecnolgico, do conhecimento socialmente acumulado

e da realidade concreta. O segundo referencial bsico o respeito ao pluralismo moral construdo
nas sociedades democrticas ps-modernas, que norteia os referenciais societrios para uma
convivncia pacfica, sem imposies de padres morais de uns sobre os outros, e o terceiro
referencial a compreenso da necessidade da reestruturao do discurso biotico por meio da
comunicao, linguagem, coerncia, argumentao e outras (GARRAFA, 2003).
A caminhada evolutiva laica da biotica, independente de absolutos morais, pode ter trazido
contribuies evoluo das sociedades, a partir da anlise de situaes e conflitos oriundos de
diferentes moralidades, com ferramentas tericas e metodolgicas que provocam impactos nas
discusses e temas persistentes, como a excluso social, a discriminao, a vulnerabilidade, o
aborto, entre outros, e temas emergentes, como a genmica, os transplantes ou as tecnologias
reprodutivas, na sociedade local, nacional ou internacional (GARRAFA, 2003).
Alm disso, evidente a importncia da biotica na evoluo da sociedade na atualidade e no
futuro. Na atualidade, a biotica tem se transformado em um instrumento concreto a mais, para
discusso, aprimoramento e consolidao da democracia, da cidadania, dos direitos humanos
e da justia social (GARRAFA, 2003).
5.5 Desafios futuros para a biotica

Uma das novas situaes que nos desafiam refere-se ao progresso da biotecnologia e
bioengenharia. A partir da engenharia gentica, nos deparamos com acontecimentos
histricos com repercusses incalculveis em todos os setores da vida, pelos impactos e
modificaes que essa biotecnologia provocou na medicina, na pecuria, na agricultura e na
vida da sociedade (OLIVEIRA, 2004).
O Projeto Genoma Humano (PGH), com o objetivo de mapear e sequenciar os genes humanos e
o Projeto da Diversidade do Genoma Humano, que visa coletar amostras de genes de cerca de
setecentas populaes nativas para escrever a bio-histria humana com todas as polmicas
acerca das formas de obteno do consentimento livre e esclarecido da populao indgena e
do real sentido dessas pesquisas acenam para esperanas e ameaas futuras. Isso porque
podem viabilizar a cura de doenas genticas, podendo gerar medicamentos potentes e
alimentos mais nutritivos e em maior quantidade, porm ainda so desconhecidos os impactos
que essas manipulaes tero na natureza e no futuro da espcie humana (OLIVEIRA, 2004).
71
UNIDADE 5 BIOTICA
At 1998, momento em que a preocupao com indivduos isolados sufocou questes coletivas
e dificultou intervenes assertivas nas vulnerabilidades sociais, a biotica trilhou caminhos que
apontavam para temas e conflitos mais biomdicos que globais, mais individuais do que coletivos.
A partir da, comearam a ser incorporadas nas pesquisas bioeticistas latino-americanas as
categorias responsabilidade, cuidado, solidariedade, comprometimento, alteridade,
tolerncia e prudncia (em relao ao desenvolvimento tecnolgico), preveno (de
possveis danos e iatrogenias), precauo (frente ao desconhecido) e proteo (dos
excludos e socialmente vulnerveis) eixos principais da prtica biotica comprometida com o
social, com o equilbrio ambiental do nosso sculo e do futuro (GARRAFA, 2003).
No Brasil e em alguns pases da Amrica Latina e Caribe, o futuro da biotica aponta para
a negao de ditames ticos descontextualizados e acrticos sobre a vida da sociedade.
evidente que a teoria biotica principialista aplicada realidade insuficiente para proporcionar
transformaes nas sociedades excludas dos pases mais pobres. Dessa forma, necessrio
reforar a construo de novas bases terico-prticas para uma biotica compromissada com
a realidade concreta dos coletivos (GARRAFA, 2003).
Para refletir:
Com base no exposto, analise as questes bioticas envolvidas no Caso Ana,
apresentado na Unidade 4.
Nesta unidade estudamos as concepes sobre a tica, definindo a tica necessria no SUS
e seus desafios, e em seguida foram apresentados os pressupostos da biotica, seu histrico
e desafios futuros. Ela deve ser compreendida de forma articulada com a Poltica Nacional de
Humanizao (PNH), que se compromete com a incluso social e a cidadania.
72
REFERNCIAS
AYRES, Jos Ricardo de Carvalho Mesquita. O cuidado, os modos de ser (do) humano e
as prticas de sade. Sade e sociedade. So Paulo, v.13, n.3, dez. 2004. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902004000300003&lng=pt&nr
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CEMBRANELLI, F. Um projeto de humanizao: para que, para quem? Disponvel em: <www.
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FOUCAULT, M. O governo de si e dos outros. So Paulo: Martins Fontes, 2010.
GARRAFA, V. Biotica de princpios a uma Biotica interventiva crtica e socialmente
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KOVCS, M. J. Educao para a Morte. Temas e Reflexes. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003.
LIGIERA, W. R. Os princpios da biotica e os limites da atuao mdica. Revista IberoAmericana de Direito Pblico. Rio de Janeiro (Coord. MARTINS, I.G.S.), ano 5, n. 20,
p.410-27, 4 trim., 2005.
OLIVEIRA, F. Biotica, uma face da cidadania. 8 impresso. 2 ed. reformulada,
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RAMOS, F. R. S.; DO , J. R. Biotica e identidade profissional: a construo de uma experincia
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v. 13, n. 29. abr./ jun., 2009.
73

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