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abre del paciente Edad: Sexo: ESTIONARIO DE SCREENING DE ANSIEDAD (ANXIETY SCREENING QUESTIONNARAIRE, ASQ-) Bi NO ‘Calor Tn raat prancpal de esas aqui (mancar todas sl sou apropinds)? igjas de dolor ‘oblemas psicolégicos y emocionales ugjas fsicas enfermedad (especifique) sas rmanes (especisige) agree Te a ‘Drmafe Ins Wltims semanas, he padecido de um sentinsento de bistexs, depresion o perdida de exerzia Durante la mayor parte de! tiempo? 55 Tas Tdliias seuauas, [ba experimenindo stques de ansledad, canado de repent tenis miedo, euaba ‘ertioso 0 bastane intranguilo? Sizanie ls lias semauss Joa experimentado fueries lemares Eraciouales, eu sifusciones sociiles Gl Como Jablando con ots, haciendo cosas delante de ots, 0 siendo el centro de atencién?™ Oaranfe las 7 alfimas semanas ji estado molesto por fneres femoresiraCionales de usar el Bansporie Dublico, estar en tna tients, haciendo cola o estar en sitios piblicos? Sn los? Gime meses, [ha experimenindo scoufeciniento inusual o ciuscion texible o inguietante ola Jadecido de las secuelas de tl acontecimento? ‘Ssaaie as Witinss 4 semanas (ba estado molesto con un sentiniento de estar preocupado, aso © misiowo ‘a mayor pare del tiempo? LOSTTEMS TAT FUERON NEGATIVOS, FINALICE) Esnmvo ansioso, preocupada por cosas de su vids dria, al como taress pars casa, el wabgjo, la familia, 1 oe! (Coampaiere, 1s atiios? eravo preocupandose de su salad Gsca o enfermedad somatica? RO tO) Gy oH ay ‘GEstino preocupado por ous conse? {Se preocipe macho mar dele que ona geate harla en wu muacioa? o| af of of ‘Encusnir Giicl para de preocaparce, eunque lo Ta inteaado Reeremanre? Cand eave preocipade 6 msios6, [sao ERCenTERE anmquiliad temor los “pelos de punt”... cansanco 0 agotimienth ficilment.... que tenia ifcutad en concent ne Pees neste nervioso 0 imitible z : sstarteaso o molesto por dolores smsculares 2 nia difcultad para mantener el susio o quedarse dormido : ASE Dalpitaciones o taquicardias cs conblores osacudidas ate ari cern leremeietecermsncrroe aero Yue tenia cad ora TSP en Taieriiieron umicho el seatimieat de preocipacion o a ausiedad cou las acividades cofdias ex lusbajo | oF En casa en sus relaciones com on0s? Cuando expend este period de peocapecion? (echas) ONENTARIOS:

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