HOMBRO DOLOROSO

* Dr. David Martinez Flores

INTRODUCION
El autor al revisar la bibliografa y algunos artculos sobre
la patologa del hombro ha encontrado datos muy importantes
para la revisin de este tema en particular sobre la lesin del
Manguito rotador como patologa predominante de dolor
del mismo y la evolucion con la edad ya que la misma
depender tanto del diagnostico desde el punto de vista cnica
como eco grfico para determinar el tratamiento a seguir.
Para introducirnos al tema referiremos algunos datos
anatmicos importantes como son las estructuras musculares
que componen el manguito rotador : cuyo conjunto de cuatro
msculos encuentra su nacimiento en la escpala y cuyos
tendones se fusionan con la cpsula subyacente al insertarse
al troquin y el troquiter ,este conjunto esta formado por: El
subescapular, el msculo supraespinoso, el infraespinoso y
el Redondo Menor: la insercin de los tendones mencionados
en la forma de un manguito continuo alrededor de la cabeza
del humero (Fig 1) permite a los msculos participantes
poseer una variedad infinita de momentos para rotar el humero
y oponerse a los componentes indeseables de las fuerzas del
deltoides y de los pectorales.
Cabe mencionar al tendn del fascculo porcin larga del
bceps, como parte funcional del manguito de los rotadores,
destaca el autor que el ligamento coracohumeral y el humeral
transverso conservan al tendn bicipital alineado en la
corredera. La tensin en la porcin larga del Bceps es til
para comprimir la cabeza humeral dentro de la cavidad
glenoidea.
Cabe considerar que los msculos del manguito poseen tres
funciones:
1.- Rotan el humero respecto a la escpala.
2.- Comprimen la cabeza humeral dentro de la cavidad
glenoidea, y as generan un mecanismo de estabilizacin
importantsimo para el hombro, conocido como
compresin de la cavidad, segn expertos, se hace a travs
de la compresin capital dentro de la cavidad glenoidea.
3.- Brindan equilibrio muscular, funcin crtica que se expone
en algn detalle en este articulo. En la rodilla los msculos
generan torques mas bien alrededor de un solo eje, que
es la flexo-extensin. Si la traccin del cuadriceps es
levemente excntrica, aun as, extiende la rodilla. En
cambio en el hombro no existe un eje fijo . En una posicin
*

Mdico de planta Hospital Juan XXIII La Paz - Bolivia

Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatologa

especfica la activacin de un msculo genera un conjunto

particular de momentos rotacionales. El momento y la
magnitud de estos efectos de equilibrio muscular deben
estar coordinados finamente, para evitar direcciones no
deseadas del movimiento humeral.

FRECUENCIA
Bursitis subacromial como patologa predominante, Tendinitis
del supraespinoso en un 60% de las causas de dolor de
hombro
Capsulitas adhesiva ( hombro congelado) en nuestro medio
despus de los viernes de soltero por consumo excesivo de
alcohol en un 12%.
Ruptura del manguito rotador, lesin del manguito Sndrome
de Pinzamiento es del 10% Fig 2
Artritis de la articulacin acromioclavicular y esternoclavicular
en un 7%.
Tendinitis bicipital en un 4% como relevancia.
Otras causas es del 7% : esto demuestra la prevaleca de esta
patologa con los valores de observacin que tienen los autores
de la revisin con los nuestros en un ao de consulta medica
especializada.
Para destacar en cuanto a la edad clasificaremos de la siguiente
manera:
De 15 a 35 aos de edad:
-Tendinitis/ bursitis
-Sndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I
-Inestabilidad de hombro.
-Patologas Traumticas articulacin Acromio-Clavicular.
De 35 a 50 aos de edad:
-Tendinitis/ Bursitis
-Sndrome de pinzamiento estadio II
-Capsulitis adhesiva
-Tendinitis Calcificada.
Sobre los 50 aos de edad:
-Sndrome de pinzamiento estadio II y III
-Osteoartritis articulacin Acromio-Clavicular.
-Capsulitis Adhesiva
-Otros.
La prevalencia anatmicamente observada de las lesiones
parciales del manguito ES EL PUNTO DE PARTIDA DE
LA SUGERENCIA DE CODMAN DE QUE LOS
TRANSTORNOS DIAGNOSTICADOS A MENUDO DE
DOLOR DE HOMBRO CONOCIDOS COMO
TENDINITIS DEL MANGUITO BURSITIS O
SINDROME DE COMPRESION, ya nos demuestra la
LESION PARCIAL DEL MANGUITO.

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El SINDROME DE PIZAMIENTO es un trastorno

caracterizado por la compresin de la Bursa supraespinosa,
el tendon del supreespinosoo el tendn del bceps entre la
tuberosidad mayor y el arco coracoacromial, existen tres
estadios:
Estadio I hay inflamacin, dolor local, hemorragia, edema
es reversible.
Estadio II Inflamacin, edema y fibrosis.
Estadio III degeneracin y ruptura del manguito rotador.
Las causas de dolor referido extraarticular son:
Hepatopatias
Cardiopatas
Radiculopatias cervicales
Tumores torxicos.

FACTORES DE RIESGO
Los deportes implicados como factores por orden de frecuencia
son: El tenis, raquet, volybol, wally en nuestro medio como
actividad ms frecuente ocasional por los pacientes, bsquet
ball, todos aquellos ejercicios y/o actividades que sean por
encima de la cabeza.

CAUSAS
Las causas Irn de acuerdo a todo proceso patolgico desde
la Inflamacin que ira de Agudo a Crnico con probable
desgarro del manguito rotador, Traumatismo por la actividad
deportiva, Desgaste por el uso y/o la edad, y lo frecuente por
la forma de irrigacin que se encuentra en esta zona Isquemia
de Abrasin Subacromial. Al parecer, los tendones jvenes
y sanos toleran sin problemas su situacin ponderal compleja,
pero el tejido en deficiencias estructurales o tendones
sometidos a menudo a cargas extraordinariamente grandes
pueden mostrar degeneracin e un entorno mecnico hostil.
Los factores adversos al Manguito rotador seran: Traccion,
Compresin, Contusin, Abrasin subacromial, Inflamacin,
Inyecciones las famosas infiltraciones, y degeneracin por
envejecimiento.

CUADRO CLINICO:

las radiografa del segmento afectado para observar

cuidadosamente las estructuras anatmicas en mencin al
inicio del recuerdo anatmico y el otro examen a solicitar es
la Ecografa con mencin ala manguito rotador el mismo que
debe ser realizado por un radilogo experto en ecografa y
mas aun para que sea confiable debe realizar el estudio en
forma dinmica, ya que son pocos que conocen este tipo de
patologa y el manejo del ultrasonido en el aparato locomotor,
se debe solicitar a una persona muy experimentada, ya que
el diagnostico ser definitivo para determinar la conducta del
mismo.

TRATAMIENTO Y DISCUSIN
Solo me limitare a mencionar las tcnicas que hoy en da
vemos en frecuencia en nuestro medio sin dejar de lado que
este tema de formas de tratamiento sigue siendo en la
actualidad de gran discusin y al lector de este articulo y el
inters en el tema considero que seria oportuno tener una
mesa redonda ya que sean visto tratamientos conservativos
y quirrgicos con ndices aceptables como inoportunos por
otros colegas a si que al lector de este mismo realice sus
consideraciones y luego en otro articulo tomaremos la
iniciativa de describir las tcnicas quirrgicas como el manejo
del post operado segn la tcnica.

BIBLIOGRAFIA
1.- Zuckerman JD, Kummer FJ, Cuomo F, et al: The influence
of coracoacromial arch anatomy on rotator cuff tears. J
Shoulder Elbow Surg 1:4-14, 1992
2.- Montgomery TJ, Yerger B, Savoie FH III: Management of
rotador cuff tears: a Comparation of arthroscopic debribement
and surgical repair. J Shoulder Elbow Surg 1994: 3: 70-78
3.- Rockwood. Matsen Hombro segunda edicion Vol II , Nov
2000 McGraw-hill Interamerica 15: 751-841.
4.- Paavolainen P, Ahovuo J: Ultrasonography and arthrography
in the diagnosis of tears of the rotador cuff. J.Bone Joint
Surg.1994: 76A:335-340
5.- James R. Kasser, Actualizaciones en cirugia Otopedica y
traumatologia # 5 , 1997:252-258.

Se caracterizara por rigidez, debilidad o dolor y debemos

aclarar que las luxaciones Glenohumerales en sujetos por
encima de los 40 aos aconsejan los expertos tiene un vinculo
neto con lesiones del Manguito de los rotadores, Inestabilidad,
abrasin con crepitacin evidente en la abduccin del brazo.
Los sntomas asociados sern dolor con el movimiento del
brazo, dolor en el brazo en las horas de la noche, especialmente
al acostarse sobre el hombro afectado, debilidad para elevar
el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades
realizadas por encima de la cabeza, como cepillarse el cabell,
alcanzar objetos de los armarios.

DIAGNOSTICO
Despus de realizar el Test de Apley y las maniobras para
cada msculo en la revisin clnica se debe solicitar de rutina

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Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatologa

CONSENTIMIENTO INFORMADO
* Dr. Humberto Zeballos Flores

ANTECEDENTES
El Consentimiento Informado es a la vez un acto medico y
un acto legal. Desde el punto de vista legal con el
Consentimiento Informado se obtiene una prueba importante
de la informacin adecuada que ha recibido el paciente sobre
la patologa que sufre, sobre la probabilidad de una
intervencin medica, los riesgos que implica aquello, y sobre
el derecho que le asiste, para decidir si esta de acuerdo o no.
Pero fundamentalmente es un acto medico, dentro de lo que
significa un comportamiento tico y una oportunidad para
los mdicos de recuperar aspectos humanos de la relacin
medico paciente.
En nuestro pas apenas estamos abriendo, infelizmente,
espacios de reflexin sobre este tema, mientras que en otros
mbitos, se ha discutido suficientemente en un contexto tico
moral y tambin se han elaborado disposiciones legales, lo
que ha beneficiado sustancialmente la relacin medico
paciente.
Histricamente los enfoques bioticos no son nuevos. Aunque
a Hipcrates, padre de la medicina, lo conocemos mas por
sus contribuciones valiosas con conocimientos sobre lo que
hoy es la Ortopedia, su enfoque ha sido siempre tico el
Juramento Hipocrtico es una clara muestra de ello- y sus
planteamientos siempre han sido ms que un simple cuerpo
de conocimientos tcnicos.
La medicina andina, milenaria por cierto, aun mas, ha dado
importancia al estado afectivo del enfermo. No solo el medico
nativo, sino el entorno del paciente adopta una conducta que
se puede resumir en la palabra quechua cuyay que significa
proteccin, pero en un contexto de orfandad para el afectado.
Hurfano de sus capacidades fsicas, pero tambin espiritual
y moralmente.
Con el tiempo, dentro de lo que significa la revolucin
industrial, el enfoque positivista y la perdida de referentes
como la religin, la medicina ha quedado envuelta en esa
vorgine pragmtica y despersonalizada. En estas
circunstancias, el medico ha adoptado una conducta o
demasiado tcnica, casi fra, o paternalista, en desmedro
de un enfoque holistico del hombre y de la relacin medico
paciente.
*

Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatologa Hospital Obrero Caja

Nacional de Salud
Docente de la Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrs.

Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatologa

La Declaracin de los Derechos Humanos en la Asamblea

de la Naciones Unidas en 1948, hacen clara referencia a los
derechos de las personas en cuanto a la salud como algo
inalienable.
As mismo, la Constitucin Poltica del Estado y otras
disposiciones legales del pas hacen referencia a la obligacin
del Estado en cuanto a la salud de la poblacin y de los
derechos individuales, no solo de recibir atencin medica,
sino que esta debe ser de calidad y con calidez.
As, a fines del siglo XX, debido a la explosin tecnolgica
en general y de la medicina en particular, como el desarrollo
de la gentica y su manipulacin, implante de rganos, etc.,
se hace necesario preservar ciertos valores y revalorizar las
conductas ticas y morales.
Por otra parte, la revolucin meditica hace que los individuos
conozcan ms sobre sus derechos y los pormenores de los
actos mdicos. Por ello, la sociedad exige ms de los mdicos
e inclusive son proclives de ser acusados legalmente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
En estas circunstancias es precisa la contricin de una nueva
y positiva relacin medico paciente y crear una legislacin
pertinente.
El Consentimiento Informado contribuye firmemente con
estos objetivos. Debe ser una acto medico al igual que realizar
una ciruga en si misma, donde el medico contribuye no solo
tcnicamente, sino que interpreta correctamente que la
principal fuente de sufrimiento no es tanto la enfermedad,
sino la vivencia que tiene de su enfermedad.
La Bibliografa coincide en que un documento de
Consentimiento Informado al menos debe tener los siguientes
puntos:

Informacin acerca de la enfermedad.

Alternativas de tratamiento
Los beneficios de cada uno de los procedimientos
Las probables complicaciones de cada una de ellos.
Oportunidad de decidir por si mismo.
Obtener el Consentimiento en ser sometido a un tratamiento
concreto.
El Derecho del paciente a la confidencialidad.

Volumen 13 N 1 Octubre 2003

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La informacin debe ser en forma escrita y oral en trminos

claros, completos, tomando en cuenta el nivel de educacin
del paciente.

DOCUMENTO
El Documento del Consentimiento Informado: debe tener los
siguientes datos:
Nombre completo del paciente y del medico
Nombre, naturaleza y caractersticas del procedimiento
teraputico
Alternativas de tratamiento, beneficios y probables
complicaciones de cada uno de ellos
Declaracin del paciente de haber recibido informacin.
Apartado para el rechazo a la intervencin.
Lugar, fecha y firmas del paciente, el familiar mas cercano
y del medico.

EXCEPCIONES
Pueden existir excepciones a un Consentimiento Informado
en las siguientes circunstancias:
Cuando el paciente es menor de edad. En este caso los
padres o los apoderados deben firmar le consentimiento.
Del mismo modo, cuando el paciente no este capacitado
mentalmente.
En caso de extrema urgencia en la que una espera puede
provocar lesiones irreversibles en el paciente e inclusive
correr riesgo de muerte.
Cuando la no intervencin suponga un riesgo para terceros
o la salud publica.
Renuncia voluntaria del paciente.

CONFLICTOS
Se debe tomar en cuenta que el medico puede afrontar algunas
dificultades con el paciente o su entorno familiar, y estas
generalmente se presentan en las siguientes circunstancias.
Cuando el paciente en la plenitud de sus facultades se
niega a firmar el documento
Cuando el paciente desea hacer valer sus derechos de
autonoma y confidencialidad y la enfermedad puede ser
causa de peligro para terceros o la salud publica.
Se han hecho estudios estadsticos y se ha demostrado que
en un tercio de los casos el conocimiento de la enfermedad

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Volumen 13 N 1 Octubre 2003

y sus consecuencias, por parte del paciente, puede provocar

un estado ansiedad en el mismo.
En estas situaciones el medico debe afrontar la circunstancia
con inteligencia y sabidura, as como con afecto y discrecin.
Debe explicar al paciente en forma ponderada, no solo sobre
la enfermedad y sus consecuencias, sino sobre la
responsabilidad que el mismo tiene sobre su cuerpo y que
debe tomar un papel activo en su proceso de curacin.
En el caso de que la enfermedad cursante sea de peligro para
la salud publica, debe primar el inters colectivo y se recurrir
a la ley si el caso amerita.
A fin de no provocar mayor ansiedad en el paciente, el medico
debe ser discreto en la comunicacin sobre la enfermedad,
tomando en cuenta la labilidad emocional, nivel de educacin,
procedencia cultural respetando su dignidad personal,
autoestima y creencias religiosas.

CONCLUSIONES
El arte de la medicina, hoy en da, requiere un enfoque global
y exige del medico no solo conocimientos y habilidad tcnica,
sino una disposicin de establecer una relacin humana con
el paciente para ayudarle a superar su sufrimiento.
El medico adems debe responder cada vez a mayores
exigencias de la sociedad, la opinin publica y, confrontar
muchas veces, juicios legales.
El Consentimiento Informado se ha convertido en un
documento no solo legal, como acuerdo de partes, sino
tambin en un espacio para mantener una relacin medicopaciente ms adecuada, respetando la autonoma y la dignidad
del paciente, integrndolo en la responsabilidad sobre su vida
y cuerpo.
En nuestro pas hacen falta mayores foros de reflexin sobre
el mismo. As mismo legislaciones adecuadas para que el
Consentimiento Informado se convierta en un instrumento
jurdico donde se reconozca los derechos y las
responsabilidades de los pacientes y el medico, tomando en
cuenta que el proceso salud-enfermedad no solo depende del
acto medico sino de las circunstancias en que se desarrolla.

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MISCELANEAS

Vida fugaz
* Dr. Carlos Torres Bellido

Tuya es la ruta de mi liturgia humana

pedregal de clulas escondidas
lrica odaica que en mi ser transitas
sensitiva prosaica donde emana
alhucema, romero y nardos encendidos.
Pulcritud grcil despejas en mis turbios quebrantos
de las sendas sin linderos: vida y muerte.
Mito silencioso en desvario enquistado.
Tu animas mi fatiga de oscuros laberintos,
fugaces ansias a mi espartana cabecera.
Yo...te cedo mi errante motriz patologa
mi faz marchita poliedrica silueta
abiertas a los vaivenes jeroglficos
del enjambre vacilante de tu mente queda;
mi galpago gemido, a tu retina quieta.
Mi desnuda febrl vigilia.
A ti...guerrero, gladiador galeno
de arma noble que no hiere
la mortal annima coyuntura,
corprea alma orgnica en homila.
Vierte hondamente clavado en plido temblor,
el sudor fro estigma lleno de roco,
transfusin exange en mi dolor;
de hacendosa alucinacin estertorosa
exhalacin inexorable en zumo del esto.
Balbuceo...escupo mi infantil travesa,
recuerdo fugaz la amniotica marea;
siento explorar en reto colosal marmreo,
el latido...presagio corazn en armona
agero silente de alma y mente en ambrosa.

Ortopedista Traumatlogo

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Veo la luz tililar en coluptuoso halago

idilio meditabundo, huracn vago
con avidez succionar el bagazo
de los turgentes senos, santuarios serenos,
soplo espreo marchito de los hurfanos.
Respiro la brisa peregrina
alegra del vivir repentina
ojos perseverantes sin perfidia ni acento.
Sin man mezquino de aliento,
tejiendo neuronas un solo pensamiento.
Deshoja el florido remanso de tus jornadas
sculos en triunfales crepsculos,
confesor escueto del cantar de los cantares:
lamo risueo, solsticio borrascoso,
surca el cosmos desnudo de mi laberinto rocoso.
Y al ocaso de mi cansino ignoto
sosegado evoco envuelto en mi penumbra
expresin bendita de luz que alumbra:
a Hipcrates, Esculapio, Ventemillas y Ariez Zapata,
perdurable a los siglos del vivir remoto

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